1.CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO.

CLASIFICACIÓN.

El autismo es un espectro de desórdenes, donde algunos de los individuos manifiestan muchos de los síntomas y otros solo unos cuantos.

Los principales sistemas de clasificación reconocieron el autismo como un trastorno diferente que explicaba muchos de los casos de alteraciones graves en la infancia o muy al principio de la vida.

El trastorno autista se clasifica como un trastorno generalizado del desarrollo. La larga historia de confusiones y cambios en su clasificación, y en especial en los muchos años en que no se ha reconocido el autismo como un síndrome, crea problemas a la hora de interpretar la literatura clínica y de investigación sobre el autismo.

Los varones muestran mayores índices de autismo que las hembras, con una proprción de cinco niños por cada niña. No existen diferencias entre clases.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

Las personas con autismo presentan problemas en numerosas áreas: interacción social, comunicación y patrones de conducta o estereotipados.

El DSM-IV (APA, 1994) destaca un fuerte énfasis sobre las deficiencias en interacción social, requiriendo que, para ser diagnosticado como autista, una persona debe mostrar dos criterios de esta categoría y solo uno de las categorías de comunicación y repertorio restringido.

Las deficiencias en interacción social incluyen problemas;

-Conductas no verbales:

·Dificultad en el mantenimiento del contacto visual.

·Ausencia de expresión facial comunicativa.

·Fallo en el uso del gesto en las interacciones sociales.

Los autistas desvían su mirada de la cara de la persona con la que interacciona y presentan gran dificultad para desarrollar relaciones con sus compañeros.

Las deficiencias de la comunicación son un aspecto central del diagnóstico del autismo.

De a cuerdo con el DSM-IV, estas personas pueden mostrar retraso en el desarrollo del habla, o ausencia total del habla. Los autistas que hablan presentan una gran dificultad para mantener conversaciones y no comprenden el sentido de dar y recibir. Su lenguaje es estereotipado y repetitivo, con características como la ecolalia o inversión pronominal. Relacionado con la comunicación está la dificultad de desarrollar juegos de fantasía porque no disponen de la flexibilidad en el uso del lenguaje interno que acompaña a la fantasía.

El desorden autista se caracteriza por un repetitivo y limitado patrón de conductas de interés.

Algunos poseen conductas ritualizadas que repiten una y otra vez. Para otros, la conductas estereotipada se refleja en movimientos corporales repetitivos, tales como hacer movimientos ondulados con sus manos delante de sus ojos, balancearse o doblar sus dedos en posturas extrañas mientras miran fijamente sus manos.

Se ha hallado tanto hipersensibilidad como infrasensibilidad a la estimulación.

Leo Kanner señaló que los niños autistas se situaban en torno a la media de inteligencia o por encima de ella y que quizá tuvieran capacidades especiales .

Las capacidades eruditas se observan en un 6% y 10% más en casos de autismo o parecidos a autismo (O´Connor y Hermelin, 1988). Se encuentran casos espectaculares de memoria, de cálculos matemáticos y listas, de conocimientos de palabras y de talento musical y artístico.

2. VARIABLES ETIOLÓGICAS.

Aunque aún no se conocen las causas del autismo, existen numerosas explicaciones acerca de dicho trastorno.

Por una parte están la Teoría Psicodinámica, donde Kanner (1943) propone un tipo de padre de niño autista altamente inteligente, emocionalmente frío y maquinal, que reacciona ante las conductas naturales de su hijo de forma patológica, que conduce a la retirada del niño y al desarrollo de los síntomas propios del autismo.

Atendiendo a la Actividad Eléctrica y Estructura del Cerebro, los estudios basados en Electroencefalograma (EEG), se han comparado a niños con autismo con niños “normales”, revelando la existencia de más anormalidades del EEG en niños autistas que en el resto. Adicionalmente, los niños autistas presentan un mayor riesgo para el desarrollo de crisis de ataques.

Aunque estos estudios han demostrado una mayor incidencia de anormalidades, no se ha encontrado ningún tipo de anormalidad en el EEG o crisis específicas que parezcan ser únicas para este tipo de síndrome.

Respecto a los estudios de Bioquímica Cerebral se han relacionado tres neurotransmisores con autismo:

- Seretonina, que se considera la responsable de la regulación del sueño, el estado de humor, la temperatura corporal, el apetito y la liberación de hormonas, cuyos niveles se han encontrado elevados en la sangre de los individuos autistas.

- Dopamina, importante en el control del funcionamiento motor, la cognición y la regulación de la liberación de hormonas, se ha sugerido que puede estar sobreactivada en autistas.

- Norepinefrina, implicada en procesos relacionados con el arousal y la ansiedad, habiéndose hipotetizado que en niveles excesivos pueden ser los responsables de la sobreactivación encontrada en niños autistas.

A pesar de estos datos, no hay ningún marcador específico que haya sido identificado como propio de este síndrome.

Por último, teniendo en cuenta la Genética, parece claro que dicho factor juega un papel importante en la etiología de este tipo de problema, conclusión que se saca de los siguientes daos encontrados en los distintos estudios realizados:

-Existen cuatro veces más niños autistas que niñas (Rutter, 1985).

-La tasa de ocurrencia de autismo en hermanos de autistas es 50 veces superior a la tasa de la población general (Rutter, 1985).

-La tasa de concordancia entre gemelos idénticos es mayor que la tasa entre mellizos (Folstein y Rutter, 1977).

De igual forma, el autismo se asocia a menudo a otros desórdenes que afectan al SNC, como por ejemplo, el Síndrome del Cromosoma X Frágil (Smalley, 1991)

3. EL PROCESO DE EVALUACIÓN.

Para realizar una evaluación correcta del síndrome autista se utilizan los siguientes procedimientos:

-Historia completa del desarrollo del niño, donde también se recoge un informe de la madre sobre su estado de salud durante el embarazo, la salud del niño al nacer y el progreso durante su desarrollo.

-Cuestiones sobre la actividad del niño y, en particular, si al niño le gustaba ser tomado en brazos y recibir caricias y abrazos, cuándo comenzó a hablar, etc.

Aquí, el clínico debe observar al niño para identificar los déficits en habilidades y las conductas disruptivas.

-Escala de Evaluación del Autismo Infantil: debe ser aplicada por un clínico con experiencia y consta de 15 categorías que reflejan conductas tales como el lenguaje o la conciencia del propio cuerpo.

-Escala de Observación Conductual para Autismo: es un inventario de 67 conductas observadas durante una sesión de observación estructurada.

-E-2: es un tipo de instrumento que debe ser completado por los padres.

4. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.

El tratamiento de las personas con autismo ha ido evolucionando sobre todo en el último cuarto de siglo. En un principio, el tratamiento utilizado era el Psicoterapéutico tradicional, que fue debatido y rechazando , pasando a ser los padres, de causantes del trastorno a colaboradores vitales en el tratamiento lo cual ayudó al surgimiento de otros tipos de terapia eficaces.

·Tratamiento con medicación. Se han utilizado medicamentos tales como haloperidol, fenfluramina, naltrexona,anarpepsona, floctesina, ect, pero aunque reducen un serie de problemas como agitación, agresividad, esterotipias, etc, también producen una serie de efectos secundarios (anorexia leve, sedación, irritabilidad, discinesias...). Pero una baza importante en este campo son los estudios que se están realizando con naltrexona y ,especialmente, con el ACTH, que en un principio parece no tener efectos secundarios. De todas formas, es necesaria más investigación aunque, en todo caso, el tratamiento farmacológico se debe concebir como un elemento adicional a otros tipos de intervenciones.

·Tratamiento Global Educativo: TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicaped Children). Se trata de un programa desarrollado en Estados Unidos, donde las actividades en el aula están diseñadas a medida para satisfacer las necesidades de cada niño y los padres aplican un programa de enseñanza en el hogar, actuando como coterapeutas de sus hijos, así como el fortalecimiento de la participación de la comunidad. Se prodiga un enfoque estructurado y produce en los padres actitudes muy positivas hacia él.

Tal es el caso de la “Asociación Gautena”, en Guipúzcoa, que ha adaptado tal programa, ofreciendo una programación positiva, realizando actividades que le den satisfacción al niño y sirviéndole como tarea reforzante; utilizando un entorno menos restrictivo aplicándolo en la vida cotidiana y desarrollando habilidades domésticas en su propio hogar, en el puesto de trabajo, etc; y un desarrollo comunitario, dándoles un trabajo más integrado dentro de la comunidad, sensibilizando a la comunidad para que los acepten como tal, es decir, utilizar los recursos públicos. En concreto, el tratamiento se basa en el apoyo familiar, consejos prácticos (control de esfínteres, estereotipias...) e integración preescolar, donde el psicólogo se desplaza al colegio facilitándole al profesor una serie de pautas para que pueda trabajar con él . Lo que se pretende con esto es no crear una separación entre el sujeto y su entorno.

·Intervención Conductual. Se basa en dos principios que son: un ambiente estructurado y el poder del reforzamiento contingente, que implica ajustar consecuencias poderosamente reforzantes a la conducta del niño para incrementar la probabilidad de la ocurrencia futura de dicha conducta. Además suelen utilizarse procedimientos tales como extinción, time-out, moldeamiento y encadenamiento y reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO).En concreto, los tratamientos conductuales que han demostrado ser más eficaces son aquellos que se centran en encontrar los reforzadores más eficaces y promover conductas adaptativas en el entorno natural.

-Conductas deseables: lenguaje y comunicación. Recientemente se ha producido un énfasis en enseñar habilidades específicas para mejorar las habilidades de comunicación. Utilizándose también formas alternativas(ejemplos: tableros de lenguaje o tarjetas o fotos de intercambio verbal).

Un ejemplo de intervención sería el “Programa de Comunicación Total de Besón Schaeffer”.Se trata de un programa que actualmente se está desarrollando en el C.P. Las Boqueras (Málaga), donde una de las intervenciones vá dirigida a un sistema alternativo de comunicación, cuyo objetivo es la comunicación por la comunicación y donde se usan códigos simbólicos para el desarrollo a nivel cognitivo y una futura adquisición del lenguaje oral. Sirve para llevar a cabo actos de comunicación funcional y que debe llevar a una comunicación espontánea y generalizable, pero cuya finalidad varía en función del sujeto. La técnica esencial empleada es el moldeamiento con guía física junto con reforzamiento positivo., además de enseñanza sin errores y encadenamiento hacia atrás. Algunas de las tareas que se realizan son: contacto ocular, que responda a su nombre correctamente, aprender a pedir algo con palabras sencillas (o señalando como forma de signo), aproximación a los demás, etc.

-Enseñanza de habilidades sociales, con una cuidadosa modificación del ambiente que pueden capacitarles para llegar a ser más observadores de sus compañeros y , con ello, poder aprender vicariamente algunas conductas, a través de la integración (combinar grupos de niños con problemas con grupos de niños normales en una misma clase con metas educativas especiales) o asimilación (colocación de un niño autista en un aula para niños con desarrollo normal) en los años preescolares. Un ejemplo de intervención de este tipo sería colocar al niño fuera de la situación reforzante y hacerles permanecer sentados observando como sus compañeros se comportan adecuadamente en una actividad deseable. Un ejemplo de programa sería el Entrenamiento en Comunicación Funcional (Durand) donde se hipotetiza que estos tipos de conductas desadaptativas serían un tipo de comunicación intencional que le resulta útil al sujeto, por lo que habría que hacer un análisis funcional de este comportamiento y adiestrarlos en un tipo de comunicación más adaptativa que pueda sustituir a las autolesivas.

-Reducción de las conductas desadaptativas: conductas autolesivas. Un procedimiento para reducir totalmente las probabilidades de que se de dicha conducta sería reforzar otras conductas incompatibles con ella. Centrarse en las condiciones del entorno puede servir para mejorarlo.

-Tratamiento conductual intensivo: el proyecto para jóvenes autistas.(Lovaas, 1970). Es un programa comprensivo para maximizar los beneficios de la modificación de conducta ofreciendo un tratamiento a tiempo completo basado en técnicas operantes y ampliando el entrenamiento dentro de la familia. Aunque ha recibido una serie de críticas, dicho proyecto aporta la esperanza de que los tratamientos conductuales intensivos puedan hacer que las cosas mejoren en algunos casos de autismo y empuja a nuevos estudios en esa línea.

En forma de resumen , para que una intervención sea lo más eficaz posible en este tipo de problemas, se aconseja:

1) Detección y diagnóstico del problema lo antes posible, lo cual facilitará el tratamiento posterior.

2) Dicho tratamiento debe ser natural, funcional y no intrusivo.

3) Ajustado a las circunstancias, tanto del niño, como del entorno en el que se desenvuelve como también de los recursos disponibles.

4) Con vistas a la integración del individuo.

5) Fijar unos objetivos funcionales:

• Aumentar la susceptibilidad a lo social.

• Disminuir el nivel de estimulación.

• Establecer el resto de los objetivos según el déficit, siguiendo unos criterios de selección que confluyan con la intervención en retraso en el desarrollo, que son: funcionales, constructivos y normativos.

6) Entrenamiento de las familias y criterios para la adherencia.

7) Mantenimiento, generalización y derivación.

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS.

- Luciano, M.C. (1667). Manual de Psicología Clínica. Infancia y Adolescencia. Valencia: Promolibro.

- Wicks -Nelson, R. e Israel, A.C. (1997). Psicopatología del niño y del adolescentes. Madrid: Prentice Hall.

- I Encuentro Nacional de Modelos Prácticos de Intervención en Educación Especial (Marzo, 1999).

ESTRATAGIAS DE INTERVENCIÓN

*Psicoterapeútico tradicional Rechazado Padres como colaboradores vitales.

-Psicóticos.

*Tratamiento Farmacológico -Antidepresivos. Efectos

-Estimulantes. Secundarios

-Anticonvulsivantes

ACTH

Utilizar adicionalmente a otras intervenciones.

*Tratamiento Global Educativo: TEACCH.

-Programación Positiva.

Postulados -Entorno menos restrictivo.

“ASOCIACIÓN -Desarrollo Comunitario.

GAUTENA” -Apoyo familiar.

Tratamiento -Consejos prácticos(control esfínteres, estereotipias...)

-Integración preescolar.

*Intervención Conductual.

-Extinción.

-Ambiente estructurado. -Time-out.

Principios Procedimientos -Moldeamiento.

-Reforzamiento contingente. -Encadenamiento.

-RDO.

-CONDUCTAS DESEABLES: LENGUAJE Y COMUNICACIÓN.

·Sistema alternativo comunicación

“Programa de Comunicación ·Objetivo: comunicación por la comunicación!funcional.

Total de Besón Schaeffer” ·Técnicas: Modelamiento con guía física+Sr.

·Tareas: contacto ocular, responder al nombre, aprender a pedir

algo, aproximación a los demás...

-ENSEÑANZA DE HABILIDADES SOCIALES: Modificación del ambiente.

“Entrenamiento en Comunicación Funcional” Análisis funcional del comportamiento desadaptativo y

adiestramiento en comunicación más adptativa para

sustituir las autolesivas.

-REDUCCIÓN DE CONDUCTAS DESADAPTATIVAS: CONDUCTAS AUTOLESIVAS.

Sr conductas incompatibles y centrarse en las condiciones del entorno.

-TRATAMIENTO CONDUCTUAL INTENSIVO: PROYECTO PARA JÓVENES AUTISTAS.

Tratamiento a tiempo completo, basado en técnicas operantes y ampliando el entrenamiento

dentro de la familia.

INTERVENCIÓN EFICAZ EN SÍNDROMES AUTISTAS

1.Detección y diagnóstico lo antes posible.

2.Tratamiento natural, funcional y no intrusivo.

3.Ajustado a las circunstancias.

4. Integración del individuo.

5.Objetivos funcionales:

-Aumentar la susceptibilidad a lo social.

-Disminuir nivel de estimulación.

-Establecer resto de objetivos según el déficit.

6.Entrenamiento familias y criterios adherencia.

7.Mantenimiento, generalización y derivación.

SÍNDROMES AUTISTAS