Síndrome de malabsorción.

Septiembre 22, 1999

Se llama también síndrome de mala asimilación, corresponde a un trastorno de todos los procesos finales de la absorción de los productos de la digestión.

Etiopatogenia:

1.- Menor capacidad absortiva de la mucosa intestinal.

2.- Alteración en los procesos de transporte de la membrana intestinal, que pude ser sin alteración morfológica (Síndrome de mala absorción primario); o con cambios morfológicos o Síndrome de mala absorción secundario.

3.- Deterioro en el drenaje linfático.

En conjunto los 3 van a dar origen al Sd. de Mala Absorción. La más frecuente corresponde a la Intolerancia a la Lactosa cuya frecuencia depende del lugar, así en Europa es de 10-15% de la población, Afroamericanos 75%.

Existe la Mala Absorción General causada por:

1.- Resección intestinal.

2.- Enfermedades vasculares como vasculitis, isquemia y otros.

3.- Enfermedades intestinales como: 1.- Enfermedad Celíaca. 2.- Sprue tropical. 3.- Enfermedad de Whipple. 4.- Enfermedad de Crohn (enteritis regional). 5.- Linfoma. 6.- Amiloidosis. 7.- Enteritis eosinofílica. 8.- Disgammaglobulinemia. 9.- Drogas (Citostáticos). 10.- Diabetes mellitus. 11.- Parásitos como amebas y Giardia lamblia.

Además existe la Mala Absorción Selectiva causada por:

1.- Déficit congénito de Lipasa Pancreática

2.- Déficit congénito de Enteroquinasa

3.- Déficit congénito de Dipeptidasa

4.- Déficit congénito de Lactasa

5.- Déficit congénito de Sucrasa-Isomaltasa.

Causas generales de Mala absorción.

Pancreática: Pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, enfermedad fibroquística (1ª ó 2ª a pancreatitis crónica, Síndrome de Zollinger-Ellison, déficit congénito de lipasa.

Hepatobiliar: Obstrucción Biliar (absorción de grasas interferida), enfermedad hepática (Cirrosis, hepatitis crónica), fístula bilio-intestinal.

Intestinal: Alteración de la circulación enterohepática por resección lineal y drogas como la colesteramina.

Sobrepoblación Bacteriana: Por íleo o cuadro séptico.

Cirugía Gástrica: Síndrome de asa aferente (En reconstitución de tránsito con cirugía de Billroth I); Síndrome de vaciamiento rápido, gastroileoanastomosis, fístula Gastro-yeyuno-cólica.

Clínica.

Los síntomas iniciales son vagos e inespecíficos Luego tiende a representar el déficit de lo mal absorbido. Hay síntomas muy importantes como indicadores de sospecha en el diagnóstico, dentro de los cuales se incluye: 1.- Se presentan heces voluminosas, de mal olor y grasosas. 2.- Perdida de peso variable que depende de la persona y del tipo de mala absorción. 3.- compromiso del estado general con astenia y adinamia. 4.- Flatulencia y meteorismo. 5.- Hipoproteinemia. 6.- El dolor abdominal es infrecuente en las características clínicas del síndrome de malabsorción.

Laboratorio.

1.- Exámenes Generales.

2.- Exámenes Específicos.

a) Estudio de la esteatorrea: En la práctica todo cuadro de malabsorción cursa con esteatorrea por la dificultad en la absorción de las grasas, ya que es raro que sólo se afecte a los carbohidratos o a proteínas; por eso toda esteatorrea debe ser estudiada: En estos casos se debe valorar la presencia de grasa en las deposiciones. Dicha valoración puede ser mediante: 1.- Método cualitativo: Tinción de Sudán III. 2.-Método semicualitativo: Esteatocrito en deposición. 3.- Método cuantitativo: El método más usado es el de Van der Kamer.

La absorción de grasa por el organismo es muy eficiente, siendo mayor al 95% de lo ingerido y dicha absorción ocurre en el intestino proximal (yeyuno). Por lo tanto, se asume que el yeyuno esta indemne cuando no falla esta absorción. Todos ellos son métodos sencillos, confiables y diagnósticos.

Secuencia de Estudio Diagnóstico de esteatorrea.

Esteatorrea Van der Kamer (Medición cuantitativa de grasa)

Normal Anormal

Estudio de Disacaridasas Tránsito Intestinal

Normal Íleon anormal Yeyuno anormal

Test de Triglicéridos Test de Schilling Estudio de contaminación bacteriana Biopsia Yeyunal

Test de tolerancia Normal Diagnóstico de certeza

a la glucosa orientación confiable

Examen D-Xilosa

* Van der Kamer: Se recogen durante 3 días las heces del enfermo. Se mide en ácidos grasos por 24 horas; se considera esteatorrea más de 10 gr.

* Transito Intestinal: Útil en patología visible morfológica, se observan floculaciones de Bario, exagerada delimitación de asas, segmentación de la columna de bario.

* Test de Schilling: Ve la absorción de la vitamina B12, permite diferenciar 4 etapas en la absorción de la vitamina B12: 1.-mucosa gástrica : Producción de Factor intrínseco; 1 ug de vitamina B12 marcado con Co57, se inyecta 100 ug de vitamina B12, se recolecta la orina de 24 horas y se mide la vitamina B12 marcada, si la excreción es < 8% es Malaabsorción debido a factor intrínseco. 2.- Se asocia el factor intrínseco. 3.- Lo mismo que en la primera, pero se asocian enzimas pancreáticas ( observar el déficit ) 4.- Ver si hay proliferación bacteriana importante que disminuye la absorción ( tto. antibiótico enterico 7 días, evalúa la excreción de vitamina B12.

* Test de tolerancia a la glucosa: La glucosa se absorbe activamente a nivel proximal, este test depende de variables: como vaciamiento gástrico, fx hepática, fx renal. La curva de glucemia se observa plana.

* Prueba de la D - Xilosa: Monosacárido que se administra vía oral 25 gr/ 250 cc de agua y se absorbe casi completamente en el yeyuno por difusión pasiva, por lo tanto su eliminación urinaria está en directa relación a la cantidad administrada y absorbida, en recolección de orina de 24 horas: 5 gr o más (sin 3º espacio, sin deshidratación y con buena recolección de orina)

* Biopsia yeyunal: Cápsula de Crosby o duodenoscopio.

En la anamnesis se deben clarificar algunos puntos como, por ejemplo, en aquellos pacientes que han sido sometidos a cirugía es muy importante determinar la cirugía realizada, especialmente en cirugía gástrica. Se debe determinar el consumo de fármacos como citostáticos, colchicina, neomicina y toda patología concomitante, pero en especial la diabetes mellitus y algunas mesenquimopatías.

Cuando hay déficit de absorción de alguna vitamina, se manifiesta como una avitaminosis A (ceguera nocturna, queilosis, hiperqueratosis), Avitaminosis K (fenómenos hemorragíparos), Avitaminosis del complejo B (glositis, neuropatía periférica), anemia por déficit de Vitamina B12 (también por folatos o déficit de absorción de hierro).

b) Pruebas Especializadas de Absorción Deficiente:

• Determinación cuantitativa de grasa fecal (también cualitativa ).

• Prueba de Absorción de D-Xilosa.

• Prueba de Absorción de vitamina B12 (Test de Schilling). Si resulta normal en sus 4 etapas significa que el problema es por una resección intestinal o por una enfermedad del Íleon.

• Prueba de Aliento de ácido biliar: para ver absorción de sales biliares. Se marcan con C14 y se mide a través del aliento exhalado.

• Determinación de proteínas marcadas en las deposiciones.

Prueba de Grasa fecal

Normal Anormal Rx del intestino delgado

Pruebas selectivas Prueba de la D-Xilosa Yeyuno Íleon anormal ó

según indicación anormal divertículo

normal anormal

Pruebas de función Biopsia Yeyunal normal Prueba del aliento

pancreática Prueba de Absor-

ción de vit. B12

El síndrome de malabsorción supone la existencia de un proceso digestivo normal y sólo hay alteración de las membranas mucosas intestinales en cuanto a su función, aunque también hay alteraciones enzimáticas (pancreáticas) que impiden específicamente la absorción (por ejemplo, lipasa pancreática).

El tratamiento depende de la causa en particular, sin que existan indicaciones generales.