SIDA

ÍNDICE

SIDA cultura y discurso jurídico	5
Futuro de la enfermedad del SIDA	8
El Compromiso Colectivo de los Hombres Homosexuales en la Lucha Contra el SIDA	14
Personal Sanitario y los Enfermos de SIDA	17
Participación Ciudadana	19
Presupuesto Anual en España destinado a la Lucha Contra el SIDA	21
Dos Leyes que se Relacionan Habitualmente con el VIH	22
Opinión Personal	26
Bibliografía	27

SIDA: CULTURA Y DISCURSO JURIDICO (DISCRIMINACION Y PREVENCION)

Se ha dicho -con acierto- que "el SIDA constituye la enfermedad bioética por antonomasia, modelo en patología de conjunción biológica y cultural, fraguado entre la más sofisticada tecnología punta y la nueva moral de las ciencias de la vida y la atención de la salud", señalándose que el acrónimo SIDA "ya es signo de los tiempos con diversas lecturas, entre ellas Síndrome, Infección... y así, "según el estado actual de la pandemia se distinguen tres epidemias entrelazadas: la de la infección del virus; la de la enfermedad SIDA y la de la reacción social (cultural, económica y política).

El aspecto cultural - en su amplia acepción sociológica- incide en la construcción social de la enfermedad, lo cual repercute en su abordaje ético y en el discurso jurídico. Creemos que, culturalmente enfocado el problema, lo viral se liga con lo sociocultural, y, por tanto, con el imaginario social y la moral, y, por ende, con lo jurídico, y así, otra lectura que puede darse a las siglas SIDA es: Sexo (en dichos tiempos), Ignorancia, Discriminación y Aislamiento.

Culturalmente, esta última lectura, consciente o inconscientemente, incide en las relaciones sociales ante el SIDA, y se concreta en determinados fenómenos indeseables. Consecuentemente, uno de ellos es la discriminación y el consiguiente aislamiento de las personas que viven con VIH/SIDA, fenómeno cuya etiología cultural radica en la ignorancia (desinformación) y en el temor que, muchas veces, la sola mención del SIDA provoca. El virus toma así un matiz ideológico, y las propias palabras que se emplean a diario a su respecto son hábiles para propiciar la marginación, de todo lo cual el discurso jurídico no está exento.

Si a ello se suma la trágicamente habitual falta de responsabilidad ante el VIH/SIDA, nos encontramos ante fenómenos, como poco, curiosos, algunos de los cuales pueden ser válidamente incluidos dentro de las llamadas "modalidades del comportamiento autodestructivo típico de nuestra sociedad", conductas traducidas en un "modus vivendi" peligroso para la salud, y que, crisis de valores mediante, comprometen a la existencia humana, cuestión que se agrava si se entiende que lo que está en jaque en nuestra cultura "posmoderna" vigente es la fundamentación misma de la ética.

Tomando como ejemplo el llamado "turismo sexual": compañías turísticas que ofrecen viajes -entre otros lugares "exóticos" del mundo- "a Sri Lanka o a Tailandia con una publicidad adjunta que alude indirecta o directamente a relaciones sexuales con (prostitutas) nativas" , "esnobismo" que requiere de una adecuada "infraestructura" funcional, pese al altísimo porcentaje de personas que, en Tailandia, son transmisoras del VIH, según estimaciones efectuadas por la O.M.S.

En las antípodas, algunos empresarios estadounidenses, capitalizando el miedo de la gente al SIDA, han organizado los denominados "grupos de personas solas libres de SIDA", los que, "por un honorario mensual o anual proporcionan pruebas de HIV y esperan que sus miembros sólo tengan contacto sexual con otros miembros del grupo así como también eviten el uso de drogas" (inyectables endovenosas). Por ello, se exige lealtad y fidelidad al grupo, entre y con cuyos miembros deberán limitar exclusivamente sus relaciones sexuales, bajo la idea de que así evitarán el contagio.

Volviendo al lenguaje referencial (muchas veces, condicionante ideológico del accionar humano) es común el empleo de ciertas "etiquetas" que en nada favorecen al problema de que tratamos, máxime cuando indican preconceptos propiciatorios de la discriminación, y, con ello, favorecen la difusión del VIH. Es así como determinados vocablos y expresiones convierten a la información en "desinformación", y propician la marginación y el contagio.

Como se sabe, ante la aparición de determinadas enfermedades, históricamente, se buscaron habitualmente determinados "chivos expiatorios". Basta con un ejemplo: la epidemia de cólera que brotó en Europa en 1832 fue culpada a los pobres y a las prostitutas por su "perversidad moral". Y lo mismo aconteció con el SIDA, del cual primero se responsabilizó a los varones homosexuales, y luego, a los usuarios de drogas inyectables endovenosas y a las prostitutas. En algunos países, también se aludió a los hemofílicos ("víctimas inocentes"', pues los anteriores eran "culpables"), e inclusive a personas procedentes de algunos países (haitianos) (suerte de racismo "sidófobo"). De allí el origen de la expresión "grupos de riesgo"

Craso error, tal como lo demuestra acabadamente la proliferación del VIH/SIDA, que estila afectar, sin "discriminación" alguna, a cualquier persona, vía las mas diversas formas de contagio.

La mentada expresión fue recogida, literalmente o con algunas variantes, por diversas normas legales.

Se habla actualmente de comportamientos o conductas de riesgo, y/o de "factores de riesgo", lo cual consideramos adecuado porque las expresiones "grupos de riesgo" y afines pueden "servir para estigmatizar a grupos que (guste o no) ya lo están socialmente", y porque pueden "crear la convicción de que los que no pertenecen a esos grupos no tienen riesgo de infectarse con el VIH" o bien, que cualquier persona que hubiese contraído el VIH sea apriorísticamente encasillada en alguna "categoría preestablecida", haya pertenecido y/o pertenezca o no a "grupos" tales, todo lo cual resulta socioculturalmente contraproducente, al inducir a error y favorecer la discriminación y el contagio.

Particularmente, el empleo de la expresión que reprobamos puede resultar maligna en cuestiones de derecho de familia, en las cuales, ante una situación conflictiva judicialmente planteada, la "etiqueta" indicada puede llegar a ser empleada como una perversa "estrategia procesal"; por ejemplo, para intentar impedir el logro de algún régimen de visitas del progenitor no conviviente y sus hijos menores, por ser seropositivo el primero, cuando es la situación familiar concreta y, en su caso, el estado psicofísico del enfermo de SIDA - recordemos que el SIDA es la forma tardía mas severa (la etapa final) de la infección causada por el VIH -, los referentes fácticos a considerar prudencialmente.

Por ello, cabe ser discreto con las "palabras" y "expresiones" que se empleen en la materia, por los contenidos que transmiten (o que se pretenda que transmitan), así como también por el "sentido" que se les asigne (o que se les pretenda asignar), lo cual resulta relevante en las campañas de prevención.

Consecuentemente nos resulta inadmisible que, en los discursos éticos y jurídicos (y en cualquier otro), se empleen las estigmatizantes palabras "plaga", "peste" (en sí estigmatizante) -"nueva peste", dicen algunos- o "flagelo" (que es sinónimo de castigo) - al que algunos tildan de "universal"-, y que se hable de "sidoso", "sidófilo" o "sidótico".

La cuestión terminológica no es, pues, baladí. El empleo de palabras y expresiones adecuadas puede resultar hábil para evitar falsas convicciones y consecuentes ideológicos y discriminatorios. Ello beneficiará a las personas que viven con VIH/SIDA, y en general, a la sociedad toda, tal vez evitándose así los prejuicios morales referentes a los afectados.

Por ello, parece prudente evitar que el discurso jurídico se "infecte" con expresiones tales como las aquí indicadas, las que resultan contrarias a los preceptos legales referentes a las prohibiciones de "afectar la dignidad de la persona" y de "producir cualquier efecto de marginación, estigmatización, degradación o humillación", en cuanto veda el ejercicio de actos discriminatorios que puedan causar daños materiales o morales; todo esto, dentro del marco normativo resultante de los documentos de fuente originariamente internacional sobre "derechos humanos" que actualmente gozan de jerarquía constitucional.

A los fines arriba apuntados, así como también en lo que hace a las campañas de prevención, es menester recordar que debe tenerse muy presente que la problemática del VIH/SIDA, además de desafiar a los sistemas de salud (dejando al descubierto sus falencias, al igual que las de los sistemas penitenciarios) y de relacionarse con la drogadicción, se vincula intrínsecamente con dos temas que, socioculturalmente, revisten la categoría (por lo menos parcialmente) de cuestiones "tabú"; a saber, la sexualidad y la muerte, todo lo que complica el tratamiento de tal problemática, en particular, en la faz educacional.

En cuanto a la sexualidad, debe necesariamente aceptarse que ella se encuentra implicada en la temática del VIH/SIDA, lo cual "significa que debemos nombrarla en sus alternativas, mas allá del hecho de calificarlas o no y del reconocimiento de que no son novedosas", por lo cual la educación sexual deficiente (analfabetismo sexual) resulta ser un propulsor del contagio.

Y en lo que hace a la muerte, socioculturalmente "interdicta', esto último puede incidir desfavorablemente en las campañas de prevención, las que no pueden fundamentarse en la cantidad de afectados o de muertos.

Ello así, resulta obvio decir que, bioética y jurídicamente, el cuidadoso empleo de las palabras y expresiones en esta materia es conteste con los principios bioético-jurídicos de beneficencia, autonomía y justicia, a lo que cabe agregar que la ley, en tales condiciones, puede llegar a jugar un papel determinante en la respuesta a la pandemia del VIH/SIDA.

Por supuesto, la prevención y educación en materia de drogadicción y VIH/SIDA requiere de la elaboración de programas muy especiales, dadas las características propias del usuario de drogas; por lo común, jóvenes emergentes de un grupo familiar disfuncional, siendo el adicto síntoma y portavoz de alguna patología familiar, de forma tal que cuando participa, actuando su protesta paradójica y autodestructiva, de la "ceremonia" ritual y perversa del "pico" y el "picarse" recordemos que no es la droga la que transmite el VIH, sino la sangre que lo contiene, obrante en agujas hipodérmicas o jeringas sin esterilizar- "el cuidarse de una probable o segura enfermedad del eventual partenaire equivaldría a ser causante de una situación de desvalimiento de aquél, vivenciada en sí mismo como terrorífica", por lo que el "pacto de sangre" celebrado al compartir la jeringa (símbolo de comunidad y promesa de identidad con sus pares) hace que esta última no pueda ser descartada, a fin de no discriminar al otro. A este respecto, debe tenerse presente que, al saber criminalizadas sus conductas - la tenencia de estupefacientes para uso personal, resulta exacto que, por ello, se obstaculiza o impide el acercamiento de los usuarios de drogas a los centros de salud para obtener asesoramiento y, en su caso, asistencia profesional en materia de VIH/SIDA, potencializándose así a la epidemia, por lo que cabe discutir seriamente qué solución jurídica debe darse a esta cuestión.

Huelga decir que la calidad de la información que se brinde (erradicando argumentos basados en el miedo) es fundamental, y que la actitud adoptada por la sociedad respecto de las personas que viven con VIH/SIDA "reflejará no sólo sus valores fundamentales sino que determinará el éxito o el fracaso de las estrategias de lucha contra el SIDA". Y el discurso jurídico no es ajeno a ello.

El efecto, la ley puede y debe ser empleada para establecer un marco de protección a las personas afectadas, y también como un instrumento hábil para producir cambios en el comportamiento personal (definiendo, reforzando y promoviendo ciertos valores y prácticas), propiciando al efecto el acceso a la información y a medidas apropiadas de prevención, otorgando inclusive los medios para implementar estas últimas, pues sólo las personas que tengan acceso a todo ello serán capaces de proteger y protegerse del VIH; todo esto reconociendo que todos los individuos (que viven con VIH/SIDA o no), las comunidades, las instituciones intermedias y los Estados tienen un interés común en trabajar juntos a fin de detener la expansión de la epidemia.

A tal efecto, la instauración de programas y campañas de difusión y prevención serias deben contar con un marco legal adecuado, o, de existir, adecuadamente empleada, pues si bien la ley nunca fue apta para lograr soluciones "mágicas", bien puede ser empleada como una herramienta útil, destinada al logro de la toma de conciencia - basada en el valor solidaridad y en la ética de la responsabilidad- que esta temática requiere e impone.

Todo esto, teniendo presente que la indiferencia, la desinformación y la discriminación son los mas grandes aliados del SIDA.

FUTURO DE LA ENFERMEDAD DEL SIDA

Dos de las líneas fundamentales en las que creo que se va a situar la evolución del vih-sida en los próximos diez- quince años son las siguientes:

el paso del vih-sida de lo que podríamos llamar «la enfermedad «acontecimiento», tratamiento específico de los años 80 que singularizó el SIDA ante la opinión pública mundial y la dotó de una fuerte carga simbólica y metafórica, a un registro próximo a lo que podríamos denominar una enfermedad crónica englobada, a su vez, en un claro contexto de desigualdad social.

b) en paralelo a esta transformación simbólica cabe pensar que el actual conjunto de cambios sociales va a incidir directamente, en la modificación de algunas de las «prácticas de riesgo» dominantes en las distintas sociedades. En el caso de España, todo parece indicar que las prácticas de riesgo actualmente mayoritarias, la transmisión vía «jeringas», muy centrada en la actualidad en sectores sociales más «periféricos», van a pasar a un segundo plano relativo frente a la práctica sexual entre los jóvenes de las clases medias y medias bajas.

Doble proceso de evolución que, en el contexto del actual proceso de «globalización» económico social y de paralela y fuerte crisis social, parecería conllevar, en un futuro más o menos inmediato, la inscripción del vih- SIDA en un conjunto de escenarios sociales y médicos bastante distintos a los conocidos en la actualidad.

1. Del registro simbólico del estigma al registro de la desigualdad social

El primer cambio de escenario en el ámbito del vih-sida se va a producir, de hecho cada día es más evidente, en el terreno simbólico. El SIDA está perdiendo parte de su extremada carga metafórica de fuerte connotaciones morales (lo que es un aspecto muy positivo dado el carácter habitualmente estigmatizante de dicha dimensión) para inscribirse paulatinamente en el registro de la creciente desigualdad social entre países y en el seno de los mismos (lo que no deja de ser un aspecto negativo).

Registro de la desigualdad social en proceso de fuerte desarrollo en

estos últimos años 90. Inscripción progresiva del vih-sida en este registro de la desigualdad social agudizado, además, por varias situaciones positivas como pueda ser la mayor tasa de vida media de los afectados y negativas como, por ejemplo, las crisis de las prestaciones sociales y médicas asociadas al Estado del Bienestar, la progresiva carestía de los nuevos tratamientos, etc. Así el coste del tratamiento de un enfermo de SIDA hasta su muerte en Estados Unidos ha evolucionado de 57.000 dólares en 1988 a 85.000 en 1991 y a 102.000 en 1992. Por su parte en 1988 se estimaba que el coste médico directo del tratamiento de un enfermo de SIDA hasta su muerte se situaba entre 132 dólares y 158 dólares en el Zaire y entre 104 y 631 en Tanzania `. Es decir, entre un 0,2% y un 3% de lo que significa en Estados Unidos. Datos que suministran una ligera idea de la citada desigualdad entre países a la hora de abordar este tema. Todo hace pensar, pues, que el SIDA va a ser cada vez más una enfermedad de los países africanos, asiáticos, etc, y menos de los Estados Unidos y de países europeos occidentales, como ya avalan los actuales datos epidemiológicos. Así, frente a la geografía inicial del vih-sida concentrada en los Estados Unidos y Europa, en la actualidad un 90% de los afectados estarían viviendo ya en los países del Tercer Mundo, según recientes análisis de la OMS.

En esta misma línea de desarrollo, y en el propio «interior» de nuestras sociedades europeo occidentales, si hasta ahora los enfermos de SIDA estaban estigmatizados (dimensión simbólico-cultural negativa) pero, al menos en «teoría», todos (dimensión simbólica de la igualdad positiva asociada a la universalización de los «derechos» en el Estado del Bienestar) podían acceder a cuidados y tratamientos, en el futuro todo hace temer que, en estos mismos países europeos, unos afectados vivirán relativamente más integrados y bien cuidados mientras que otros estarán marginados cuando no directamente excluidos de la sociedad, pero no sólo por su condición de seropositivos o enfermos sino también por su condición social y por su desigual posibilidad de acceso al sistema sanitario ya sea público y/o privado. Así, por ejemplo, en los Estados Unidos, de las 325 compañías de seguros más importantes, el 9 1% de ellas se niegan a asegurar a las personas con vih lo que ha llevado a que en la actualidad en Estados Unidos sólo un 10% de los enfermos puedan pagar el tratamiento `. En España parece ocurrir algo similar ya que las principales aseguradoras privadas no admiten a los enfermos de SIDA y seropositivos. Ni Sanitas, ni Adeslas, ni Igualatorio Médico, ni Asisa, ni Previasa, ni Asistencia Sanitaria Colegial. Conjunto de aseguradoras que controlan el 68,13% del total de asegurados. Lo que en el actual contexto de crisis y de políticas de restricciones en gastos sociales profundiza en el citado horizonte de la desigualdad. De este modo y pese a la citada mayor «normalización» simbólica general del SIDA, el incremento de desigualdades sociales generales y entre los propios afectados podría conducir a una mayor segmentación y fragmentación interna entre los diferentes colectivos de individuos seropositivos y enfermos provocando por caminos distintos a los más conocidos y clásicos de los años 80 e inicios de los 90, un renovado proceso de exclusión social, no tanto ya por razones morales sino por razones más directamente económico-sociales. De este modo, mientras afectados de las clases medias y medias - altas podrán acceder a los distintos tratamientos y cuidados paliativos que mejorarán su calidad de vida, otros menos afortunados quizás vean recortadas incluso, parte de las prestaciones que hoy existen o, quizás, no podrán acceder a las nuevas «generaciones» de tratamientos y cuidados. Asimismo y en otro orden de cosas que, en cualquier caso, tienen mucha relación con las estrategias de intervención social en el ámbito del SIDA, este incremento de la desigualdad y la fragmentación social va a conllevar fuertes procesos de redefinición de las identidades sociales generales y de los propios colectivos de afectados y de enfermos, en el sentido de tener menos importancia la común característica de ser portador del vih, como hasta ahora, para pasar a tener más importancia otro tipo de características más sociales. En este sentido cabe pensar que este proceso, más desarrollado en otros países occidentales, va a tomar cada vez más cuerpo en el nuestro afectando de lleno, entre otros aspectos, al actual entramado asociativo en torno al SIDA. De hecho, una parte de los debates que se están desarrollando en la actualidad sobre la composición de las asociaciones, el papel de unas y otras, la necesidad de formar un frente común o no entre sí y/o con otras entidades y asociaciones ciudadanas, sindicatos, etc, guarda una estrecha relación con este hecho.

2. La situación en España. El cambio en los «USOS» de las drogas

La «precariedad» como forma y estilo de vida juvenil.

La forma concreta en que en España y en el ámbito del vih-sida se va a condensar el actual conjunto de transformaciones sociales asociadas a los denominados procesos de «globalización económica» va a ser el cambio en los estilos de vida juveniles y en las pautas de consumo de drogas. En efecto, en el caso concreto de nuestro país, tanto los actuales datos epidemiológicos como el conjunto de transformaciones sociales en curso, parecen indicar que el vih (expresado en términos relativos) va a perder presencia e incidencia en los usuarios de drogas inyectables (UDIs) para crecer, sobre todo, en las generaciones jóvenes de 16 a 29 años quienes lo adquirirán por vía sexual, en función de los cambios que se están operando y que se van a seguir produciendo en los citados «estilos de vida» juveniles y del consumo de drogas. Riesgos de transmisión sexual entre estas nuevas generaciones que se verán incrementados, pese a la mayor información actualmente disponible, por el tipo de valores y tendencias socioculturales, por el «no future» dominante en estos sectores afectados gravemente por el paro y la precariedad laboral, transformada en «estilo de vida» juvenil, como he tenido ocasión de desarrollar en otro lugar.

Generaciones jóvenes que pertenecen, en lo fundamental, al conjunto de las clases medias y medias bajas, es decir, a la denominada zona de vulnerabilidad social y que, por tanto, se distinguen de los actuales UDIs de situación social más periférica y marginal. Cambio progresivo en las vías de transmisión, en las personas afectadas y en los sectores sociales de referencia que va a incidir en la misma dirección que lo apuntado en el epígrafe anterior, en el sentido de ayudar a producir una transformación en las representaciones sociales sobre el vih/SIDA de modo que el

SIDA de ser una enfermedad fuertemente asociada a los procesos de marginación y exclusión moral social, y de tener una gran capacidad de estigmatización simbólica, va a perder parte de dicho carácter y capacidad para pasar a integrarse en las citadas zonas de vulnerabilidad más centrales y desgraciadamente más «normales» por habituales, en nuestras sociedades occidentales.

De los usos de drogas centrados en las sensaciones a los usos centrados en la búsqueda de relaciones.

Todo hace pensar que la posible evolución futura del vih/SIDA en nuestro país va a seguir estando condicionada por el consumo de drogas, sólo que hacia el futuro en lugar de estar asociada, como en el pasado, al compartir la jeringa» va a estarlo con las nuevas formas de uso y consumo de alcohol y de las denominadas drogas químicas. Conviene resaltar este aspecto de los «USOS y prácticas» sociales con las drogas porque la cuestión no reside principalmente en las «sustancias», por más que unas u otras se acoplen y adapten mejor a unos u otros usos, sino en el campo de prácticas sociales y simbólicas, de las «formas de uso» en las que se inscriben las mismas. En este sentido, cabría apuntar que se va a producir una importante transformación en este ámbito de las formas de consumo desde los usos y, en parte, desde las sustancias como la heroína en vena, que ayudaban a la búsqueda de «nuevas sensaciones», a otro tipo de usos y de drogas, como el alcohol y las drogas químicas que «marketinianamente» ayudan a la búsqueda de «nuevas relaciones». De hecho, en algunos círculos de los Estados Unidos se resalta cómo los efectos del «éxtasis» se relacionan con las denominadas “experiencias mórficas”, término acuñado por R. Sheldrake, en la medida que facilita las experiencias colectivas. Mientras en el pasado más o menos inmediato, es decir, desde los años 60 a los 90, años de fuertes procesos de «integración social», los diferentes usos de drogas trataban de resaltar la dimensión transgresora de dichos consumos, reforzando al mismo tiempo la dimensión «experiencial» de búsqueda de sensaciones de los distintos usos y sustancias más allá, «fuera» de la «normalidad» y de la «integración» social en una especie de búsqueda orientada hacia «afuera» de uno mismo y de su propio grupo social, en la actualidad, en estos años de fuertes procesos de «desintegración social», los usos juveniles de las drogas, los propios efectos «empatógenos» de algunas de las drogas químicas, en lugar de buscar la anterior transgresión de la sociedad tratan, por el contrario, de reforzar simbólicamente los simulacros de «integración», ya sea «interior» ya sea colectiva», los ritos de búsqueda de relaciones entre los propios jóvenes (fiestas, rutas musicales, etc) en un momento en el que la sociedad tiende a la desagregación, a la pérdida de referencias e identidades, a la promoción de la máxima competitividad entre sus miembros y a la «anomia» social más absoluta. En este sentido, los nuevos «estilos de vida» juveniles y los nuevos usos de drogas parecerían apuntar, al menos una doble y capital dimensión simbólica de fuerte transcendencia en el tema que nos ocupa: la creación de un mundo fuertemente sensual y relaciona «dentro» y «entre» los jóvenes y «entre» los propios usuarios, mundo generador de «identidad» y en el que la música y el baile tienen una importancia decisiva y un paralelo proceso de ruptura y, sobre todo, de olvido, de no memoria, tanto de lo que se produce fuera de ese mundo como, incluso y a veces, de lo que ocurre, de lo que se siente, de lo que se hace durante el citado uso de las drogas como si los usos de las mismas ayudaran a organizar una perfecta esquizofrenia entre las dos vidas juveniles: la explotada, precaria y anómica vida laboral sin consumo de «este tipo» de drogas (hago hincapié en «este tipo» de drogas ya que durante la semana cada vez es más abundante el uso de «estimulantes» para poder hacer frente a los trabajos con los que les toca «lidiar» a jóvenes y a los no tan jóvenes) y la sensual, relación y más intensa y deseada vida del fin de semana (con consumo y fuerte ingesta de alcohol y otras drogas).

Un ligero ejercicio semántico evidenciará claramente esta diferencia entre los «USOS sociales y

simbólicos» de las drogas entre una y otra época. Mientras que en años atrás, los campos

semánticos de las drogas, evidenciados en su argot, manifestaban este ansia de evasión, de

transgresión, de huida de lo social cotidiano, etc, con términos como «volar», «alucinar», «caballo» y otros términos asociados, el marketing de las nuevas drogas, más allá de los tópicos

efectos desinhibidores del alcohol, tratan de acentuar sobre todo su vinculación (ya sea real o

no) a las dimensiones de integración personal y colectiva, sensuales-relacionales, incluidas las propias relaciones sexuales, desde el ya celebre «éxtasis» (significativamente el primer nombre propuesto para esta droga fue el de «empatía») a «Eva» pasando por la «píldora del amor», «especial K» o «droga desmemoriada» etc. Las distintas denominaciones propuestas, así como el marketing de las nuevas sustancias, con su hincapié en sus usos colectivos en fiestas, rutas y demás, no hace sino acentuar estas dimensiones relacionales de las mismas. En cualquier caso, conviene una vez más recordarlo, la clave de estos fenómenos no son los efectos de las sustancias en sí, ya sea el alcohol o cualquier otra, sino los usos y las practicas sociales que se desarrollan.

Nuevas prácticas de riesgo

Las transformaciones que acabamos de apuntar parece que se están empezando a desarrollar ya en nuestro país en el mundo del consumo de drogas y en el del vih-sida. En efecto, por debajo de los datos más globales y agregados que nos siguen hablando del patrón de los UDIs (Usuarios Drogas Inyectadas) como los mayoritarios en nuestro país, los datos epidemiológicos más recientes correspondientes a 1994 y 1995 nos indican que los patrones epidemiológicos más clásicos parecerían estar empezando a cambiar. Así, desde hace un tiempo a esta parte, se observa una caída de UDIs entre los nuevos casos, especialmente entre los menores de 30 años. Y lo que es más importante, todo hace pensar que, pese a la prudencia con la que siempre hay que analizar los datos epidemiológicos, esta situación tiene una dimensión estratégica en el entorno de cambios sociales, debido fundamentalmente a varios tipos de razones:

• Los UDI, van muy asociados a una cierta generación. La fuerte asociación del SIDA a «unas determinadas cohortes de nacimiento», precisamente los nacidos en tomo a 1962 en el caso de los hombres y a 1964 en el caso de las mujeres. Generaciones que se incorporaron a la adolescencia y a la juventud durante la transición política y que, desgraciadamente, al vivir el desencanto y la desarticulación de la conciencia de lucha democrática y de la «conciencia de clase» obrera creyeron que el camino de las drogas, inyectables o no, les suponía una forma de mantenimiento del «malditismo», de la «contracultura», de la «transgresión social», etc, con los negativos efectos vividos por todos.

• Las modificaciones en las pautas de consumo de los heroinómanos desde las jeringas a la inhalación, como revelan las últimas memorias del Plan Nacional de drogas.

• El desarrollo de programas de reducción de riesgo entre los UDI que continúan inyectándose en vena. Programas de metadona, de intercambio de jeringas, de out-reach, etc., que van a conseguir ir disminuyendo las tasas de transmisión del vih entre estos colectivos.

• Los nuevos comportamientos en las generaciones más jóvenes socializados no ya en el proceso de transición sino en la amplia crisis del empleo, del incremento de la precariedad y de la «vulnerabilidad social» y de la dificultad de desarrollar la emancipación personal y la integración social.

Generaciones que, como recientes investigaciones han evidenciado, tienen en el alcohol y en las denominadas drogas químicas o sintéticas, sus nuevas drogas «modales» bien lejos del malditismo y la marginalidad de la heroína y de los «picos». De hecho, los propios consumidores de las nuevas drogas químicas tratan de excluir a los UDIs de su espacio social y simbólico al mismo tiempo que tratan de construir socialmente una imagen de este tipo de drogas como pertenecientes al terreno de la «normalidad» de los que trabajan «habitualmente», que no «normalmente», de forma «precaria». Nuevas formas de consumo alejadas del más clásico intercambio de jeringas y más cercano de los riesgos asociados a las prácticas sexuales sin preservativos. Por todo ello, en un horizonte de unos diez años cabe pensar que mientras la mayoría de los nuevos casos vayan asociados a estas renovadas prácticas de riesgo, los casos debidos al intercambio de jeringas sean más residuales y, en cualquier caso, mucho más minoritarios que en la actualidad.

Por último, otro de los posibles cambios hacia el futuro como resultado de todo este conjunto de

transformaciones es la previsible modificación en el perfil de las enfermedades e infecciones

más habitualmente asociadas a los enfermos de SIDA. Para poder pensar este cambio de perfil de

las «enfermedades asociadas» al vih/SIDA nos puede ser de gran ayuda el concepto de «patoce-

nosis» acuñado por el historiador de la medicina M. Grmek. Este autor en su obra «La Historia

del SIDA» apunta la importancia de la patocenosis o «equilibrio en la frecuencia de todas las

enfermedades que afectan a una población determinada» en el desarrollo del SIDA y de otras mu

chas epidemias. En el caso del SIDA, M. Grmek señala cómo además de lo que ocurre con cual-

quier enfermedad que siempre «es tributaria de la historia de todas las demás enfermedades», en el caso del vih/SIDA, dada la gran capacidad de adaptación del virus a su entorno, dicha interacción con el medio es todavía mucho más elevada.

Las propias características del vih, como es sabido por todos, y especialmente su gran capa-

cidad de adaptación al entorno humano y social en el que opera, hace pensar que con el posible

cambio de pautas sociales y personales entre las personas afectadas por el virus, se va a producir

una importante modificación de las propias características del proceso infeccioso y de las en-

fermedades asociadas más características. Como subraya el citado Grmek «una de las particulari-

dades biológicas de los retrovirus es su gran variabilidad genética. Los retrovirus evolucionan

más rápidamente que los virus de DNA. Tienen un poder de adaptación inmenso», por ello todo

hace pensar que de la misma forma que cuando las personas más frecuentemente afectadas eran

homosexuales o usuarios de drogas inyectables las enfermedades más usuales eran el sarcoma de

Kaposi u otras, de la misma forma que en Africa, en relación a Europa, las manifestaciones clí-

nicas se centran principalmente más en manifestaciones digestivas y nerviosas que pulmonares y

cutáneas y en la presencia de menos gérmenes oportunistas, etc, en el futuro y en la medida

que el SIDA pueda crecer entre los jóvenes de las clases medias y medias - bajas, las enfermedades

asociadas y sus síntomas también pueden variar y presentar otras características diferenciadas y

distintas a las más conocidas hasta ahora. A este respecto cabe pensar en un incremento impor-

tante de las enfermedades de transmisión sexual.

Conjunto de transformaciones hacia el futuro que, caso de realizarse, van a necesitar de reno-

vados esfuerzos de adaptación de las instituciones sanitarias y de forma muy particular del

sistema de atención primaria sobre el que necesariamente va a recaer una gran parte del segui-

miento y control de las personas seropositivas. Y conjunto de cambios que exigirían abordar desde ahora mismo una importante tarea de información, formación y educación entre las generaciones más jóvenes.

EL COMPROMISO COLECTIVO DE LOS HOMBRES HOMOSEXUALES EN LA LUCHA CONTRA EL SIDA

En España, la evolución de la epidemia del SIDA, así como la progresiva introducción de intervenciones preventivas que tienen como objetivo la modificación de los comportamientos de riesgo de infección por el HIV, justifican la necesidad de profundizar en el conocimiento de la evolución local de esta epidemia, mediante la creación y monitorización de indicadores de prevalencia del HIV y de los comportamientos epidemiológicamente asociados a su transmisión.

La construcción y el análisis de estos indicadores, así como el estudio de sus variaciones en el tiempo, permiten realizar un diagnóstico conductual de situación, imprescindible para el establecimiento de objetivos educativos específicos en los que fundamentar el diseño de las intervenciones preventivas. Estos indicadores también permiten iniciar y evaluar la estrategia global adoptada de prevención del SIDA, así como incorporar elementos técnicos en el proceso de toma de decisiones para la ejecución de políticas sanitarias, relacionadas con la planificación y programación de las actuaciones de salud pública en relación a la infección por HIV.

Aunque en la mayoría de las Comunidades Autónomas (CCAA) del estado español la principal vía de transmisión del HIV ha sido la parenteral, la transmisión sexual del HIV entre hombres homosexuales representa, en el conjunto de la epidemia, un relativamente alto porcentaje de casos de SIDA (14%), constituyendo en algunas CCAA, como Canarias, la vía principal de contagio (36% del total de casos)`. Sin embrago, a pesar de la importancia epidemiológica de la transmisión del HIV entre los hombres homosexuales, los estudios realizados hasta el momento en España sobre la prevalencia del HIV y de los comportamientos relacionados con su transmisión en este colectivo han sido escasos y, en general, limitados a estudios de series clínicas de hombres homosexuales que acuden a los servicios sanitarios (centros de diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual o centros hospitalarios). En la mayor parte de países desarrollados, la importancia de la infección por HIV como problema de salud pública, de especial relevancia en el colectivo de hombres homosexuales, ha tenido como resultado la articulación de distintos esfuerzos preventivos desarrollados por organizaciones comunitarias de hombres homosexuales y por las instituciones de salud pública. Estos esfuerzos preventivos de la comunidad homosexual han dado resultados en la mayor parte de estos países (Estados Unidos, Canadá, Australia, Reino Unido, Suiza etcétera), habiéndose observado la mayor adopción de comportamientos sexuales más seguros en este grupo poblacional en comparación con otros grupos de población.

Los estudios descriptivos de los comportamientos de los hombres que forman parte de la comunidad homosexual son aproximaciones útiles para evaluar y monitorizar el nivel de prevención de la infección por el HIV en dicha población.

La existencia de una asociación estructurada de hombres homosexuales no sólo es esencial para la organización de las actividades de prevención del HIV en su comunidad, sino que también lo es para evaluarlas y monitorizarlas.

En general, los resultados de estudios realizados en la Comunidad Europea (CE), muestran cómo un número importante de homosexuales valoran el riesgo de infección por HIV y adoptan prácticas sexuales más seguras.

Las diferencias en las prácticas sexuales, según las relaciones sean con una pareja estable u ocasional, muestran la complejidad del comportamiento sexual en este colectivo y cómo los comportamientos de riesgo están fuertemente influenciados por la naturaleza de la relación establecida con la pareja sexual. Así, se observa cómo en las relaciones sexuales con las parejas ocasionales, los hombres homosexuales practican menos la penetración anal y cuando la practican con este tipo de pareja, el nivel de protección que adoptan es relativamente alto. Sin embargo, es posible que los hombres homosexuales con pareja estable subestimen su grado de exposición al HIV ya que, a pesar de observarse una prevalencia de infección por HIV muy alta, una proporción importante de homosexuales no utiliza siempre preservativos cuando practica la penetración anal con su pareja estable. El abandono del uso del preservativo entre los miembros de la pareja estable puede que permita un mejor desarrollo de la sexualidad pero no esta exento de riesgos, ya que una parte importante de las parejas estables puede desconocer su estado serológico respecto al VIH.

Además, las relaciones estables a menudo no son exclusivas, debiéndose alcanzar acuerdos con la pareja estable respecto a las precauciones que deben tomarse en las relaciones sexuales fuera de la pareja. Todo ello muestra la necesidad de diversificar las intervenciones preventivas en función del tipo de relación con la pareja masculina (estable u ocasional).

En el contexto de la relación estable, la estrategia de dejar de utilizar el preservativo cuando se practica la penetración anal sólo puede ser adecuada en tres situaciones:

• Delante de un resultado negativo del test del HIV de los dos miembros de la pareja después de que ambos hayan utilizado siempre el preservativo durante los 3 meses anteriores a la realización del test.

• En el caso de que los dos miembros de la pareja estable sean HIV negativos y acuerden fidelidad mutua o utilizar siempre el preservativo cuando practiquen la penetración anal con parejas ocasionales.

• Por último, en caso de tener relaciones sexuales de penetración anal no protegida con una pareja ocasional, estar de acuerdo en informar inmediatamente a la pareja estable y utilizar de nuevo el preservativo con ella.

Por todo ello, mejorar la comunicación con la pareja estable es un objetivo conductual especialmente relevante en la prevención de la infección por VIH. Aunque la fidelidad sea deseable por los dos miembros de la pareja estable, es recomendable recordar la importancia de alcanzar acuerdos claros con respecto a la prevención del HIV desde el inicio de la relación. Tanto en las parejas estables exclusivas (o cerradas) como en las no exclusivas (o abiertas), es también importante mejorar su habilidad en el establecimiento de reglas sobre cómo comunicar a la pareja la existencia de relaciones sexuales exteriores a la relación estable, así como los posibles olvidos o accidentes en la utilización de preservativos que puedan ocurrir durante estas relaciones.

Los accidentes en el manejo de los preservativos son muy frecuentes y relacionados no sólo con la frecuencia de la actividad sexual, sino también con una correcta utilización de los mismos, debiéndose realizar mayores esfuerzos para mejorar sus habilidades y el uso y acceso a lubricantes y preservativos adecuados para la práctica de la penetración anal.

La proporción de hombres que se han realizado la prueba serológica de detección de anticuerpos anti-HIV es alta, lo que sugiere que, en nuestro medio, el acceso a la prueba de detección de anticuerpos anti-HIV y el clima social existente favorecen la realización voluntaria de esta prueba.

Globalmente, los resultados muestran que la práctica del sexo seguro se está extendiendo ampliamente en la comunidad homosexual. Sin embargo, la alta prevalencia de infección por el HIV observada indica que el riesgo de transmisión del HIV en la comunidad homosexual continúa siendo importante. Así mismo, estos resultados deben ser interpretados con precaución. Distintos problemas relacionados con la selección de la muestra de hombres estudiada, la definición de «homosexualidad», «bisexualidad», «contacto sexual», etcétera, así como la validez y fiabilidad del cuestionario utilizado, deben ser tenidos en cuenta.

Entre hombres homosexuales que por distintas razones no pertenecen a una organización, hombres con nivel educativo inferior, hombres que intercambian dinero por relaciones sexuales con otros hombres, la situación conductual puede variar, aunque probablemente la prevalencia de infección siga siendo tan elevada .

Los hombres homosexuales continúan siendo, por tanto, una población prioritaria en la prevención de la infección por HIV en nuestro país. Los esfuerzos dirigidos a los hombres homosexuales de todas las edades, que tengan como objetivo la promoción de comportamientos sexuales seguros, deben ser intensificados y mantenidos.

Finalmente, la introducción en el año 1996 de las nuevas terapias antivirales combinadas y en 1997 de las nuevas posibilidades de profilaxis post-exposición sexual al HIV pueden haber modificado las circunstancias en las que ocurre la infección por HIV. El aumento de la supervivencia y la mejora de la calidad de vida de las personas infectadas hacen esperar que la prevalencia sea alta, al ser ésta un parámetro afectado por la duración de la infección. No obstante, estos avances terapéuticos pueden tener efectos negativos al hacer temer que puedan incitar a determinadas personas a protegerse menos que antes. Por ello, el análisis de las características socio-demográficas y conductuales de este colectivo y su monitorización en el tiempo, junto con el análisis de la información proporcionada por los sistemas de vigilancia epidemiológica del HIV establecidos en nuestro medio, permitirán ampliar el conocimiento local sobre la evolución de la epidemia y mejorar la organización de los servicios sanitarios y las actividades de salud pública que deben llevarse a cabo en relación al SIDA y la infección por HIV entre hombres homosexuales.

PERSONAL SANITARIO Y LOS ENFERMOS DE SIDA

Papel de la atención especializada

Desde el comienzo de la epidemia, el SNS (Sistema Nacional de Salud) ha desarrollado una intensa y eficaz labor asistencial, afrontando el reto de la atención de los pacientes con VIH/SIDA con plena aplicación de los principios de universalidad, equidad y calidad, y con el esfuerzo y la dedicación de sus profesionales.

Según un estudio realizado por el INSALUD en 57 hospitales, la estancia media se ha reducido de 17,28 a 14,04 entre 1995 y 1998 y el número de ingresos se ha reducido de forma radical.

Dado que afortunadamente el pronóstico de la infección ha mejorado de forma notable y

que sigue habiendo nuevas infecciones, el número de enfermos que requieren asistencia

continuada aumenta.

Uno de los recursos asistenciales que a lo largo de esta década se han desarrollado más

para la atención de pacientes con infección de VIH/SIDA ha sido el hospital de día, que

debe adaptarse a las necesidades cambiantes de estos pacientes, como es el caso de las

consultas de toxicidad, las urgencias diurnas, los ensayos clínicos etc.

La provisión de la atención médica de los pacientes con infección por VIH/SIDA ha

recaído en gran medida en la atención especializada. Para conocer las características de los pacientes atendidos y la intensidad con la que se utilizan los recursos de atención

especializada, la SPNS (Secretaria del Plan Nacional contra el SIDA) realiza anualmente una encuesta hospitalaria con la participación del INSALUD y de algunas comunidades autónomas. Los resultados de la última encuesta reflejan importantes cambios en la situación clínica y en las consecuencias discapacitantes de la enfermedad. Entre 1995 y 1998 la capacidad para deambular sin ayuda asciende un 33%, reflejándose la misma tendencia en otras áreas de los autocuidados.

Las mejoras progresivas en al apoyo psicológico a pacientes y familiares afectados por el VIH en colaboración con las ONG y el voluntariado debería ser un objetivo a desarrollar en los próximos años.

Papel de la atención primaria

Aunque el peso de la atención médica a los pacientes de VIH/SIDA recaiga principalmente sobre la atención especializada, hay aspectos que los profesionales sanitarios de atención primaria deben manejar, como los efectos secundarios y las interacciones medicamentosas de los tratamientos antirretrovirales y, sobre todo, las estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento. También es necesaria la formación sobre las indicaciones y el momento de aplicación de la profilaxis postexposición no ocupacional, todo ello en el contexto del binomio asistencia-prevención.

La colaboración de las instituciones con las compañías farmacéuticas y con las ONG

especializadas tienen como objetivo un mayor acercamiento a una información más asequible e inteligible sobre los tratamientos, de modo que facilite la adherencia y una mayor efectividad.

Calidad asistencial

Dentro del SNS se llevan a cabo diversas actividades encaminadas a ofrecer la máxima calidad en cuanto a asistencia se refiere. Algunas de estas actividades son:

=> Guías de práctica clínica y protocolos asistenciales

=> Implantación de los tests de resistencias a los antirretrovirales

=> Programa de control de calidad de resistencias a los antirretrovirales

Objetivos

El SNS Y la SPNS persiguen conseguir los objetivos que a continuación se exponen:

=> Garantizar una red de servicios que proporcionen una asistencia médica integral y de

calidad a las personas con infección por VIH/SIDA y a las que tienen prácticas de riesgo que puedan conllevar a su adquisición.

=> Concebir la asistencia desde el “continuo” de la atención y mediada a través de la

máxima coordinación de las redes sanitarias: atención primaria, atención hospitalaria,

red de drogodependientes, clínicas de ETS, centros de planificación familiar y

asistencia en prisiones.

=> Integrar la asistencia sanitaria con las estrategias de prevención, tanto del

drogodependiente como de los que tienen prácticas sexuales de riesgo, estén unos u

otros infectados o no por el VIH.

=> Mantener la labor de asesoría de la SPNS sobre la tarea asistencial, mediante la

elaboración de guías de práctica clínica y documentos de recomendaciones, con la

colaboración de expertos y sociedades científicas.

=> Continuar el programa de control de calidad de la carga viral y desarrollar el de

resistencias a los antirretrovirales.

=>Desarrollar una base de datos nacional de resistencias del VIH a los antivirales.

=>Optimizar los programas de control de la tuberculosis de las comunidades autónomas

e instituciones penitenciarias, especialmente en sus aspectos asociados a la infección

por VIH.

=> Optimizar los programas de control de las hepatitis víricas de las comunidades

autónomas, especialmente en sus aspectos relacionados con la infección por VIH.

PARTICIPACIÓN CIUDADANA

La movilización de las organizaciones ciudadanas es una clara manifestación de la

respuesta de la sociedad ante un problema que, desde su inicio, rebasó ampliamente el

ámbito estrictamente sanitario para pasar a convertirse en un problema de salud pública

con un componente social muy importante.

La participación de la sociedad civil ha resultado particularmente importante en el campo del VIH/SIDA. En muchos contextos, las personas afectadas por el VIH han influido activamente en su propio tratamiento y en su acceso a los servicios de atención de salud.

Las organizaciones no gubernamentales (ONG) y los grupos de personas afectadas han

ayudado a forjar ideas sobre los derechos humanos en relación con esta epidemia y han

contribuido a configurar las respuestas de la salud pública internacional a futuras

epidemias del siglo XXI en la era de la globalización.

Las organizaciones juveniles, grupos de mujeres, organizaciones de homosexuales, grupos de personas que viven con el VIH, redes que trabajan en la reducción del daño, etc., por su capacidad de identificación con los individuos y grupos sobre los que se pretende actuar, así como la credibilidad que les inspiran poseen la capacidad de hacer de interlocutores válidos entre éstos y los servicios públicos. Además, poseen mayores

posibilidades de acceso y facultad de intervención directa sobre los individuos y

poblaciones con mayor riesgo de infección, que en muchas ocasiones por sus

características sociales o estilos de vida son inaccesibles a través de los programas y

servicios convencionales.

El trabajo de las ONG complementa pues, inestimablemente, las acciones de

instituciones y profesionales. Es vital para promover conductas saludables entre la

población, proporcionar apoyo psicológico y cuidados a las personas afectadas y a sus

allegados y crear un ambiente social propicio que permita una normalización de la

enfermedad y luchar contra cualquier tipo de exclusión. Contribuyen también a detectar

precozmente las variaciones en las prácticas de riesgo y en las necesidades de los

afectados y, a través del Consejo Asesor de ONG, informan y orientan las estrategias del Plan Nacional sobre el SIDA.

La atención psicológica (asistencia individualizada, grupos de autoapoyo y de ayuda mutua) y social (asistencia y ayuda a pacientes en su propio domicilio, creación y mantenimiento de pisos y casas de acogida para enfermos sin recursos) a las personas afectadas y familiares o allegados son necesidades por satisfacer, para las cuales las instituciones o administraciones muchas veces no tienen la flexibilidad suficiente para adaptarse en periodos cortos de tiempo y proporcionar estos servicios con suficiente cobertura, siendo fundamental la labor de las ONG también en estas áreas. La lucha contra la exclusión y discriminación de las personas infectadas y enfermas, tanto en el medio laboral, escolar, legal, sanitario u otros es otro de los ámbitos en los que la labor de las asociaciones ciudadanas es más intensa.

Sin embargo, si bien es preciso reconocer su enorme contribución a la lucha contra el

SIDA, es necesario también hacer referencia a algunas áreas que cabría mejorar. En los

últimos años se ha producido un incremento importante de estas asociaciones, que no

guarda equilibrio entre las diferentes áreas geográficas ni en cuanto a su número ni al tipo de programas que llevan a cabo y, en algunos casos, sin la formación técnica suficiente. A esto habría que añadir la insuficiente coordinación entre las administraciones públicas y estas organizaciones. Todo ello conlleva una dispersión de los recursos y una menor eficiencia de los esfuerzos llevados a cabo. Se hace indispensable mejorar la formación técnica de los miembros de estas asociaciones y el establecimiento de redes que les permitan el intercambio de información y experiencias, así como una mayor coordinación de sus actividades.

La fuente principal de financiación de estas asociaciones es la administración pública.

El Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales subvenciona proyectos de ayuda a domicilio y casas de acogida para enfermos de SIDA, mientras que el de Sanidad y Consumo dedica sus ayudas a la puesta en marcha y mantenimiento de programas de prevención dirigidos a población general y a colectivos específicos de mayor riesgo (sobre todo usuarios de drogas, personas que ejercen la prostitución, jóvenes, gays) y al apoyo psicológico de los afectados. En cuanto a la Administración autonómica, en los últimos años han aumentado notablemente los recursos económicos destinados a las ONG.

Entre 1997 y 2000 el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales destinó a la financiación

de programas de apoyo social más de dos mil millones de pesetas y el Ministerio de

Sanidad y Consumo, casi setecientos, a los que hay que añadir aproximadamente dos mil millones aportados por las comunidades autónomas. No obstante, las crecientes

necesidades de tipo social y laboral de estos pacientes, generadas por el aumento de la

supervivencia observado desde la introducción de las nuevas terapias antirretrovirales, así como la diseminación de la infección por VIH en la población, requieren un incremento de los recursos destinados a apoyar a estas asociaciones en la realización de programas de prevención y apoyo social a los afectados.

PRESUPUESTO ANUAL DEL PLAN NACIONAL SOBRE SIDA (SPNS Y CAA) PARA PREVENCION DE LA INFECCION POR VIH (EN MILLONES DE PESETAS Y MILES DE EUROS).

Fuentes y observaciones

Estas cifras son solamente una estimación, y su interpretación presenta numerosas dificultades. En el presupuesto anual de la SPNS (Secretaría Plan Nacional sobre el SIDA, Ministerio de Sanidad y Consumo) no se ha contabilizado el personal.

En 1998 y 1999 se transfirieron a las CCAA (excepto País Vasco y Navarra) 770 millones de pesetas respectivamente, en 2000, 785 millones, y en 2001, 800 millones. Estos fondos se contabilizan en los presupuestos de la SPNS y no en el presupuesto de las CCAA, aunque el gasto lo realicen éstas. Separadamente se recogen las subvenciones de la MSC a ONG que trabajan en prevención.

Las cifras correspondientes a las comunidades autónomas han sido elaboradas por la SPNS a partir de la información facilitada por los planes autonómicos de SIDA en los cuestionarios sobre actividades de prevención de ese año. Esta información se complementa mediante comunicación directa con los coordinadores de los planes autonómicos de SIDA con el fin de asegurar la homogeneidad de las definiciones y conceptos.

En 1996, 1997 y 1999, 3 comunidades autónomas y las 2 ciudades autónomas no dispusieron de datos sobre el presupuesto para prevención de su plan autonómico de SIDA, y en el año 2000 ya son sólo una CCAA y una ciudad autónoma. El gran aumento que se aprecia en 1997 puede atribuirse a que en ese año se incluyeron por primera vez los gastos de personal de 9 planes autonómicos de SIDA que no lo habían hecho hasta entonces. Los datos correspondientes a 1998 para las CCAA no figuran en esta tabla debido a que fue el primer año en el que se transfirieron fondos del presupuesto de la SPNS a los planes autonómicos de SIDA para el desarrollo del plan multisectorial, su cuantía se contabilizó en algunos casos por duplicado, tanto en el presupuesto de la SPNS como en el de las CCAA, lo que invalidó las cifras correspondientes a ese año.

DOS LEYES QUE SE RELACIONAN HABITUALMENTE CON EL VIH

OMISION DEL DEBER DE SOCORRO SANITARIO

Tipificado por primera vez, con severas penas, y sometido a jurado. Artículo 196. El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente (en general, multa de tres a doce meses; prisión de seis meses a un año y multa de seis a doce meses si la víctima lo fuere por accidente ocasionado fortuitamente por el que omitió el auxilio; y prisión de seis meses a dos años y multa de seis a veinticuatro meses, si el accidente se debiere a imprudencia) en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de seis meses a tres años.

La omisión del deber de socorro del profesional sanitario

El Código Penal (CP) vigente de 1995 ha consagrado al delito de omisión del deber de socorro el Título IX del Libro II, y en él, novedosa y específicamente, los artículos 195 y 196 a las omisiones de tal carácter en que pudiese incurrir el profesional sanitario: siempre que, obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, derivándose de dicha denegación o abandono riesgo grave para la salud de las personas. La solidaridad humana campea en la raíz motivadora e impulsora del advenido tipo. Pero aquí sube de grado la estimación complementaria de la vida e integridad corporal, la salud, en suma, de determinadas personas, propiciándose con la omisión el surgimiento de un grave riesgo para aquel inestimable bien del ser humano. Un deber de cuño ético se modela y transforma, adquiriendo tintes de objetividad jurídica. En las omisiones sanitarias el significado de la obligación a que alude el precepto trasciende del mero compromiso genérico que secunda a una profesional de la medicina más índole ética o deontológica que legal o reglamentaria. En todo caso la normativa administrativa nos dará la pauta y medida en que el profesional se halle vinculado a una demanda de asistencia sanitaria.

Un marco realmente nuevo

Notable ha sido la innovación representada por la tipificación autónoma de la denegación de asistencia sanitaria y del abandono del servicios sanitario por el profesional de tal carácter. No es que la responsabilidad por fuer del desentendimiento de sus deberes asistenciales por parte de un facultativo estuviese ausente de toda punibilidad. La jurisprudencia se halla salpicada de supuestos omisivos relacionados con profesionales sanitarios, pero su discurrir motivador se desenvolvía dentro de los márgenes del tipo genérico del delito de omisión de socorro. La especial cualificación de tales personas y su imprescindibilidad atencional en muchos supuestos justifican la reacción legislativa incluyendo en un marco sancionador específico tan reprobables conductas de inhibición o abstención.

Una de las características más acusadas de los delitos a que provee el artículo 196 del CP es que, merced a la pasividad o deserción de sus deberes por el facultativo obligado, se crea una situación de peligro concreto, un "riesgo grave" para la salud de una persona que a aquél tocaba evitar. Se trata en todos los casos de una actitud omisiva, denegar la asistencia sanitaria o abandonar los servicios sanitarios, sobre la base de concurrencia del doble requisito de índole normativa: que el médico o profesional sanitario esté obligado a prestar la asistencia requerida o a desempeñar el servicio del que hace dejación, y que tales vacíos atencionales comporten un riesgo grave para la salud de las personas. Si este riesgo ya existía por la índole del padecimiento o enfermedad que aquejaba al necesitado de ayuda, el hecho de su perduración sin intento o predisposición de auxilio, a su vez genera riesgo, potenciándose su significado y ominosa amenaza. Con ello se consuma dicha infracción penal, como delito de actividad o riesgo que es.

Matices muy importantes

Más, de ordinario, a su través y con significación causal, advienen resultados lesivos para la salud, vida e integridad corporal, consecuencialidad tangible de índole personal que merece una valoración propia y que podrá enjuiciarse como delito de homicidio o de lesiones. La imputación a un profesional de la medicina de un delito de omisión que entrañe conculcación tan grave de sus cardinales deberes asistenciales es, de por sí, aflictivo y deshonroso. Pero esa progresiva atribución de autoría de un delito contra las personas supone una crecida e inquietante imposición penológica y, desde luego, una inherente carga de responsabilidad civil susceptible, en ocasiones, de alcanzar cifras millonarias de gravosa atendibilidad.

Los delitos de omisión de socorro afectantes al profesional sanitario son de absoluto carácter doloso. Presuponen que el mismo conozca la apremiante situación del enfermo que demanda asistencia o que eventualmente requerirá el servicio y, pese a ello, se niegue a prestar ayuda o se desentienda de sus deberes, dando de lado a la obligación legal de actuar asistencialmente. Tal encomienda le sitúa en indiscutible posición de garante, lo que supone la concurrencia de una serie de exigencias de las que deriva el deber de intervenir frente a situaciones peligrosas para determinados bienes jurídicos o procedentes de ciertas fuentes de peligro, en evitación de un resultado lesivo. Consciente el médico de ese riesgo grave, y sumiéndolo, el desencadenamiento de un segundo resultado, muerte o lesiones del desasistido, es efecto de la progresión natural del peligro generado y de la pasividad en que aquel se sume. La responsabilidad por el delito de homicidio o de lesiones - comisiones por omisión- aparece dentro de una lógica estructural. Y el título de imputación, dolo eventual, se impone ante la omisión sanitaria consciente y advertida del riesgo grave que para una persona se desata, de probable y próxima cristalización.

Pudiera, excepcionalmente, concluirse que el médico "obligado" ha obrado de forma descuidada o negligente, sin calar en la hondura y trascendencia de su proceder denegatorio o de abandono, en la confianza de que ningún riesgo de gravedad circundaba la persona del paciente. El delito de comisión por omisión puede cometerse también a título culposo. Ello reportaría que el homicidio o lesividad acusables habría de castigarse como hechos imprudentes y no como infracciones dolosas. Aceptado esto, difícil será la simultánea imputación de un delito de omisión de socorro del artículo 196, estrictamente ligado a formas dolosas.

Si sólo es riesgo, no hay daño

No puede, en puridad, hablarse de una responsabilidad civil derivada del delito de omisión de socorro atribuible al profesional sanitario. Como delito de actividad o peligro su consumación acaba con la originación del grave riesgo. La producción de un resultado dañoso para las personas corre parejas con la originación, en un segundo estadio, de un delito de lesiones o de homicidio. Constatada la presencia de un dolo eventual, la condena indemnizatoria que pudiera recaer se sustrae del ámbito objetivo del contrato de seguro de responsabilidad civil médica. El proceder doloso - aun con dolo eventual- del asegurado abre paso a una responsabilidad civil personal y directa no transferible a una entidad aseguradora. Otra cosa es el juego derivado de la aplicación del artículo 76 de la Ley del Contrato de Seguro según la interpretación que se acepte. Si se definiese la responsabilidad penal del sanitario respecto de los daños personales como imprudente, ante la responsabilidad civil derivada de la condena por homicidio o lesiones culposos la cobertura del asegurador, asumiendo la indemnizaciones correspondientes, operará a tenor de las previsiones básicas del concierto.

Sentencias del Tribunal Supremo: Acción u omisión incumpliendo el deber de cuidado exigible en la concreta actividad que se trate.

• S.T.S. de 15 de Enero de 1986

"..la responsabilidad médica, como ya declaró la Sent. de 26 de Junio de 1980 y ratificaron otras posteriores, ha de ser, en principio proclamada, cuando en el tratamiento médico, terapéutico o quirúrgico se incida en conductas descuidadas, que olvidando la , provoquen resultados lesivos".

• S.T.S. de 5 de Julio de 1989

"..que la imprudencia nace cuando el tratamiento médico o quirúrgico incide en comportamientos descuidados, de abandono y de omisión del cuidado exigible, atendidas las circunstancias del lugar, tiempo personas, naturaleza de la lesión o enfermedad, que olvidando la conduzcan a resultados lesivos para las personas".

• S.T.S. de 12 de Marzo de 1990

"..la imprudencia sanitaria consiste en el comportamiento específico del profesional que, pudiendo evitar con una diligencia exigible a un médico normal, la diligencia medida por sus conocimientos y preparación, el resultado lesivo o mortal para una persona, no pone a su contribución una actuación impulsada a contrarrestar las patologías existentes con mayor o menor acierto, si este arco de posibilidades está abierto a la actuación ordinaria de un profesional de la medicina" .

• S.T.S. de 18 de Noviembre de 1991

"...que la responsabilidad médica o de los técnicos sanitarios procederá cuando en el tratamiento efectuado al paciente se incida en conductas descuidadas de las que resulte un proceder irreflexivo, la falta de adopción de cautelas de generalizado uso o la ausencia de pruebas, investigaciones o verificaciones precisas como imprescindibles para seguir el curso en el estado del paciente, aunque entonces el reproche de culpabilidad viene dado en estos casos no tanto por el error, si lo hubiere, sino por la dejación, el abandono, la negligencia y el descuido de la atención que aquel requiere".

• S.T.S. de 13 de Noviembre de 1992

"...sólo hay delito o falta de imprudencia en estos casos cuando la actuación profesional revela un descuido o una impericia en la que otro profesional de la misma clase no habría incurrido encontrándose en similares circunstancias".

VIOLACION DEL SECRETO PROFESIONAL

El simple acceso a la historia clínica sin autorización es un delito grave, castigado con no menos de dos años de prisión. Artículo 197. (...) 2. Las mismas penas (prisión de uno a cuatro años y multa de doce a veinticuatro meses) se impondrán al que, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modifique, en perjuicio de tercero, datos reservados de carácter personal o familiar de otro que se hallen registrados en ficheros o soportes informáticos, electrónicos o telemáticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro público o privado. Iguales penas se impondrán a quien, sin estar autorizado, acceda por cualquier medio a los mismos y a quien los altere o utilice en perjuicio del titular de los datos o de un tercero. (...) 5. Igualmente, cuando los hechos descritos en los apartados anteriores afecten a datos de carácter personal que revelen la ideología, religión, creencias, salud, origen racial o vida sexual, o la víctima fuere un menor de edad o un incapaz, se impondrán las penas previstas en su mitad superior. Artículo 199. 1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses. 2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años.

OPINION PERSONAL

El SIDA se presenta como una de las enfermedades mas extendidas de nuestros tiempos.

No es solo una enfermedad con síntomas biológicos, sino que también tiene una gran repercusión a nivel social. Es una asignatura pendiente para todos nosotros que tenemos la obligación de trabajar en conjunto para superarla.

Como futuro enfermero soy consciente de que en un corto periodo de tiempo me veré afrontando casos de VIH desde un plano ya no solo personal si no también desde un plano profesional y es importante tener una conciencia clara de lo que supone este problema.

Hoy en día la curación total o la vacuna de la enfermedad es utópica y los cuidados y tratamientos están sobre todo encaminados a paliar los síntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la esperanza de vida de las personas afectadas intentando enmarcar todas estas acciones desde la dignidad que la persona merece, ya que un enfermo de SIDA debe ser tratado como cualquier otro enfermo.

Los grupos de riesgo establecidos en la sociedad llevan consigo connotaciones peyorativas lo que significa que un enfermo de SIDA además de aguantar el peso de la enfermedad arrastra el rechazo social que hoy por hoy es innegable. Estableciendo como grupos de riesgo a homosexuales, prostitutas, drogadictos... colocamos el SIDA como la enfermedad del rechazo, un doble rechazo social, por estar contagiado y por pertenecer a alguno de estos grupos. No se cuanto tiempo se tardara en corregir este grave problema, pero debemos intentar que sea cuanto antes no solo para conseguir una mayor aceptación de los afectados por la enfermedad si no también para evitar el error de creer que el no pertenecer a un grupo de riesgo nos libra de poder padecer la enfermedad y por tanto de tener alguna responsabilidad sobre la misma dejando de lado a los enfermos que necesitan mas que nunca toda la ayuda y apoyo posible.

Con el SIDA surgen verdaderos problemas discriminatorios. Tratar una enfermedad siempre es gravoso para el individuo, si encima hablamos de una enfermedad para la que no existe un tratamiento estándar totalmente eficaz y se debe confiar en nuevos tratamientos experimentales con el alto costo que esto conlleva parece vergonzoso que las compañías aseguradoras nieguen la suscripción de enfermos de SIDA en sus listas ya que no les saldría rentable, sin embargo teniendo en cuenta que existen países en los que la sanidad es completamente privada ¿Cómo se supone que la sociedad va a reducir los casos de SIDA si se niega el acceso al tratamiento de la enfermedad a los afectados? Es una pregunta de difícil solución, ya que en todos los asuntos en que el mayor beneficio es considerado el económico y no el social, es "la pescadilla que se muerde la cola”. Pero no este el único problema que se plantea, la negativa a contratar personas afectadas por el virus debido al miedo y la desinformación que existe sobre el tema, los despidos improcedentes o la negativa de auxilio de algunos profesionales sanitarios a enfermos afectados por miedo al contagio son algunos de los muchos problemas que rodean al VIH.

Aunque no todo es negativo, ya que no podemos negar los avances sociales que se han conseguido a lo largo de los años al respecto aun nos queda mucho camino por recorrer y la educación de los mas jóvenes en un ambiente de tolerancia, comprensión y ayuda es una de nuestras mas poderosas armas en lo que lucha social contra el SIDA se refiere.

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