El Seminoma

.- INTRODUCCIÓN:

El seminoma es el tumor testicular más frecuente, pero no es el único, ya que dentro de los tumores de células germinales podemos encontrarnos tumores de un solo tipo histológico (entre los que se encuentra el seminoma además de otros como el carcinoma embrionario, el tumor de saco vitelino, el coriocarcinoma, teratomas....) y tumores con más de un tipo histológico (carcinoma embrionario+ teratoma, corocarcinoma + cualquier otro tipo..). Desde un punto de vista clínico, podemos simplificar esta clasificación en dos grandes grupos: el seminoma por un lado y otros tumores distintos del seminoma por el otro. En este último grupo incluiríamos tumores de un único tipo histológico como el carcinoma embrionario, así como otros que muestran más de un patrón histológico. Además de características clínicas distintas ambos grupos tienen diferencias más importantes como son un pronóstico y un tratamiento diferentes como ya veremos.

Otro tema que vamos a tratar es el modo característico de diseminación de los tumores testiculares (en nuestro caso centrados en el seminoma) dada su importancia para un correcto tratamiento. La diseminación a través de los linfáticos es frecuente en todos los tipos de tumores testiculares y generalmente los ganglios que primero se ven afectados son los retroperitoneales paraaórticos. La diseminación hematógena afecta especialmente a los pulmones, aunque también puede alcanzar el hígado, cerebro y huesos. Aunque la histología de las metástasis en la mayoría de los casos es “genuina” en algunos casos puede diferir algo de la lesión testicular.

En base a todo esto, podemos remarcar las diferencias entre el seminoma y los otros tumores de células germinales. Los seminomas tienden a permanecer localizados en el testículo por un periodo prolongado, por lo que alrededor del setenta por cien se detecta en un estadio I. Por el contrario alrededor del sesenta por cien de los pacientes con otro tipo de tumores distintos al seminoma acude al médico con una enfermedad más avanzada (estadios II y III). Las metástasis de los seminomas afectan típicamente a los ganglios linfáticos (la diseminación hematógena se da en estadios tardíos de su evolución); mientras que los otros tumores no sólo dan metástasis antes, sino que utilizan la vía hematógena con más frecuencia. Además de estás características desde el punto de vista terapéutico hay que tener en cuenta que los seminomas son extraordinariamente radiosensibles, mientras que el resto de los tumores son relativamente radiorresistentes. En resumen, comparando el seminoma con el resto de estos tumores de células germinales, vemos que el primero es biológicamente menos agresivo y en general tiene un pronóstico mucho mejor dada su sensibilidad radiológica y su tendencia a permanecer localizado durante largo tiempo.

.- EPIDEMIOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Como ya hemos visto al comienzo de la introducción los seminomas son los más frecuentes dentro de los tumores germinales (alrededor del treinta por ciento), además de ser los que tienen mayor probabilidad de poseer una población celular uniforme. Casi nunca aparecen en lactantes y alcanzan su máxima incidencia en el cuarto decenio de la vida, algo más tarde que el resto de los tumores testiculares.

Se describen tres variedades histológicas de seminoma: típico (85 por cien), anaplásico (5-10 por cien) y espermatocítico (4-6 por cien) (aunque éste último en algunas clasificaciones es considerado una categoría aparte). Todos ellos forman masas voluminosas, a veces hasta diez veces el tamaño del testículo normal.

El seminoma típico presenta al corte una superficie homogénea, lobulada, grisácea, generalmente sin hemorragias ni necrosis. En más de la mitad de los casos, el tumor sustituye al testículo por completo. La variedad anaplásica posee un aspecto macroscópico similar, y el espermatocítico suele ser más grande que el clásico y presenta al corte una superficie blanda, friable, de color gris pálido.

Al microscopio, el seminoma típico, presumiblemente derivado de la proliferación de células germinales primarias, presenta capas de células uniformes denominadas “células de seminoma”, separadas en lobulillos mal delimitados por finos tabiques de tejido fibroso. La “célula de seminoma” clásica es grande, redondeada o poliédrica y con una membrana celular neta, un citoplasma claro o de aspecto acuoso y un gran núcleo central hipercromático con uno o dos nucleolos prominentes. Las mitosis son raras. El citoplasma contiene cantidades variables de glucógeno y, en raras ocasiones, vacuolas lipídicas. Puede haber células tumorales gigantes, así como células gigantes sincitiales. Estas últimas se parecen al sincitiotrofoblasto placentario, tanto morfológicamente como en su contenido en gonadotropina coriónica humana (HCG). En este tipo de pacientes los niveles séricos de HCG también están elevados. La cantidad de estroma en los seminomas típicos es muy variable. Unas veces es escaso y otras abundante. Generalmente existen bridas fibrosas bien definidas que forman lobulillos de células neoplásicas. Los tabiques presentan infiltración linfocitaria en un ochenta por cien de los casos. En el veinte por cien de los tumores, los septos también muestran llamativas reacciones granulomatosas, es decir, conglomerados de histiocitos rodeados por una corona de fibroblastos, linfocitos y alguna que otra célula gigante de cuerpo extraño.

El seminoma anaplásico, como su nombre indica, presenta mayor irregularidad celular y nuclear, con células tumorales gigantes más abundantes y numerosas mitosis. Para la identificación de este tipo es muy importante el tamaño de las células y la presencia de tres o más mitosis por campo de gran aumento. No es frecuente observar una reacción linfocitaria o granulomatosa bien constituida.

Los seminomas espermatocíticos poseen tres poblaciones celulares entremezcladas, por un lado células de tamaño medio (15-18 m), las más numerosas, que poseen un núcleo redondeado y un citoplasma eosinófilo; por otro lado células pequeñas (6-8 m) con un estrecho anillo de citoplasma eosinófilo parecidas a los espermatocitos secundarios y por último células gigantes (50-100 m) uni o multinucleadas dispersas. Por tanto, un rasgo microscópico importante es la notable diversidad de tamaño de las células tumorales.

A diferencia de los seminomas clásicos, en el espermatocítico no se observan linfocitos y las mitosis son más frecuentes. Con microscopia electrónica, las células tumorales muestran características nucleares y citoplásmaticas de maduración espermatocítica, lo que justifica el término de seminoma espermatocítico.

.-ETIOPATOGENIA :

Si bien se desconocen los factores etiológicos que intervienen en el origen de los tumores seminomatosos, se creen que son favorecedores de la aparición de un tumor germinal los siguientes:

• La disgenesia gonadal. Es la causa más probable. Un 10 % de los pacientes con estos tumores refieren el antecedente de un mal descenso testicular. Con una historia de criptorquidia se han demostrado lesiones histológicas en estos testículos al segundo y tercer año de vida; parece que la carga genética patológica es más importante que la propia ectopia. La localización inguinal de la criptorquidia se asocia a un incremento de la incidencia de tumor germinal en diez veces, mientras que la permanencia del testículo dentro del abdomen multiplica la anterior cifra por seis. Uno de cada cinco pacientes con criptorquidia unilateral y cáncer testicular desarrollará el tumor en el testículo contralateral. El 2-3 % de los testículos criptorquídicos tienen tumor germinal intratubular asociado.

La presencia de un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 (i12p) en más del 90 % de las diferentes histologías de los tumores germinales sugiere que la aparición de esta anormalidad citogenética está involucrada en el proceso de transformación neoplásico. La presencia de este isocromosoma ha permitido reconocer como tumores germinales a algunas neoplasias altamente indiferenciadas localizadas fuera de las gonadas. Estudios realizados con pacientes han permitido limitar la región de amplificación del cromosoma 12 y estudiar los genes que se encuentran en ella. Uno de estos genes, el DADR es muy interesante porque está presuntamente asociado con la apoptosis; incluso se parece al gen defensor (DAD). Si estos genes se introducen en una célula suprimen la apoptosis, por lo que pensamos que la sobreexposición del DADR confiere resistencia al proceso apoptósico. Esto lleva a las células de seminoma a una resistencia aumentada a la apoptosis, y por tanto a incrementar su grado de malignidad y de crecimiento. Este hallazgo puede tener valor diagnóstico cuando se desconoce el tumor primario y los hallazgos histológicos son ambiguos.

• Traumatismos. El antecedente de traumatismo testicular aparece en el 15% de los casos, sin embargo no existen evidencias que indiquen una relación de causalidad.

• Hormonas. Algunos estudios epidemiológicos demuestran un aumento del riesgo para el desarrollo de tumor testicular en los hijos de pacientes tratadas con dietilestilbestrol.

• Atrofia. Tanto la causa inespecífica como la secundaria a una orquitis urliana se han sugerido como factor causal, al parecer a través de un desequilibrio hormonal local.

• Infertilidad: aumenta la incidencia del carcinoma in situ y del carcinoma invasivo.

• Carcinoma in situ. Un 50% tiene un riesgo de desarrollar cáncer invasivo a los cinco años.

• Tumor testicular previo. Un 5% puede desarrollar un segundo tumor primario.

• Algunos estados intersexuales del cromosoma Y.

Las células de los tumores germinales muestran con frecuencia otras alteraciones en su genoma como son: trisomias, rotura y pérdida de material genéticos en el cromosoma 1, traslocación del cromosoma 17q, de lección y traslocación en el cromosoma 6q24... Los tumores germinales son generalmente hipediploides o hipertriploides.

.-HISTORIA NATURAL:

A).Progresión:

Por sus características histológicas, comportamiento biológico y las implicaciones terapéuticas que implican las neoplasias de células germinales se diferencian en dos grandes grupos: seminomas y no seminomas.

Las células de los seminomas muestran una morfología uniforme mientras los no seminomas presentan rasgos de células embrionarias.

Aunque el origen histogénico de estas neoplasias no está aclarado se cree que los tumores germinales derivan de células germinales intratubulares premeióticas diferenciándose hacia un seminoma o un no seminoma. Aproximadamente un 15% de los tumores germinales contienen elementos seminomatosos y no seminomatosos.

Esto nos hace suponer que su vía de desarrollo es común.

Los tumores germinales testiculares (incluidos los seminomas) provienen de gonocitos malignos (lo que muchos denominan carcinoma in situ) que posteriormente desarrollan un carcinoma invasivo.

El carcinoma in situ (CIS) define aquella situación en la que se observan células germinales de aspecto maligno en una única fila a lo largo de la membrana tubular. El túbulo seminífero tiene un diámetro inferior al normal y contiene únicamente células de Sertoli y células neoplásicas.

Exceptuando el seminoma espermatocítico (dentro de los seminomas), los demás pasan la fase de CIS que es el precursor del carcinoma invasivo. Un 50% de los pacientes con CIS desarrollan una neoplasia invasiva en menos de cinco años. El único método diagnóstico capaz de detectarlo es la biopsia testicular que cuando un 5% de lo túbulos contiene CIS, tiene una sensibilidad del 85%. El CIS se encuentra en un 0,5-1% de las biopsias realizadas en estudios de infertilidad, en el 8% de las biopsias de testículos criptorquídicos y en un 5 o 6% de las biopsias del testículo contralateral al del tumor.

Dejado a su evolución natural y después de la transformación maligna la neoplasia intratubular sobrepasa la membrana basal y con el tiempo puede llegar a reemplazar la mayor parte del parénquima testicular. El seminoma a excepción de los demás tumores de células germinales no presenta una velocidad de crecimiento elevada.

Una vez que crece el tumor puede extenderse por tres vías:

La extensión directa (o crecimiento local) de un seminoma está firmemente limitada por la barrera que supone la túnica albuginea, por lo que la invasión de los tejidos escrotales y del cordón espermático deben considerarse un fenómeno raro. Un hidrocele con no demasiada tensión, puede hallarse asociado al seminoma en un 10% de los casos. Por todo ello el tumor se extiende más fácilmente por el epidídimo hacia el cordón espermático.

La diseminación de las células tumorales se produce preferentemente por vía linfática (metástasis ganglionares). La extensión ganglionar en el tumor testicular ocurre a través de los linfáticos que acompañan a los vasos espermáticos hasta alcanzar en el retroperitoneo los ganglios que se extienden desde la undécima vértebra torácica a la cuarta vértebra lumbar y se concentran alrededor de los pedículos renales. El drenaje del lado derecho se produce en los ganglios paracavos y/o interaortocavos, mientras que el izquierdo se sitúa en los ganglios paraaórticos a nivel del hilio renal.

Continua en dirección cefálica hacia el conducto torácico y a través de este a los ganglios mediastínicos y supraclaviculares (generalmente los izquierdos). Los ganglios inguinales drenan únicamente la linfa procedente de los tejidos superficiales de la bolsa escrotal y no reciben linfa del testículo. Es posible la diseminación retrógada a estos ganglios ilíacos comunes, externos e inguinales de forma que las metástasis ganglionares inguinales se producen por este mecanismo o como resultado del compromiso escrotal por el tumor primitivo, o que el sistema de drenaje este distorsionado por las cicatrices de operaciones previas, realizadas sobre el escroto y la ingle.

Los linfáticos del epidídimo drenan en la cadera ilíaca externa, permitiendo el acceso de los tumores testiculares localmente expandidos a los ganglios linfáticos pelvianos.

El punto de comunicación linfático-hematógeno más común es la unión del conducto torácico con la vena subclavia, aunque pueden originarse otras comunicaciones linfático-venosas a partir de metástasis linfáticas retroperitoneales masivas. En raras ocasiones, los linfáticos testiculares comunican directamente con el conducto torácico, evitando los ganglios retroperitoneales.

Las metástasis hematógenas se producen por invasión vascular directa o por émbolos tumorales desde metástasis linfáticas. La mayoría de las metástasis hematógenas, aunque no todas, ocurren tras compromiso ganglionar linfático. Las metástasis viscerales más frecuentes son las pulmonares, seguidas de las hepáticas, cerebrales y óseas.

Los tumores seminomatosos tienen una historia natural mejor que los no seminomatosos. Así presentan metástasis en el momento del diagnóstico un 20-30% de los seminomas frente a un 50-70% de los no seminomas.

Existen francas diferencias entre la historia natural de los tumores germinales (entre los que se encuentra el seminoma) en comparación con la de los no germinales. El seminoma se caracteriza por un comportamiento más lento, con diseminación exclusivamente linfática hasta momentos muy avanzados de la enfermedad, en que pueden aparecer metástasis viscerales. Por ello los seminomas puros raramente diseminan a otros órganos sin evidencia de enfermedad en retroperitoneo.

De acuerdo con la extensión de la enfermedad neoplásica, en los tumores testiculares se distinguen diferentes estadíos. A ellos nos referiremos en su correspondiente apartado.

B).Clínica y exploración física.

1.-Clínica:

En la mayoría de los casos la semiología de los tumores testiculares se manifiesta por un incremento del tamaño testicular que puede ser limitado o bien provocar un aumento de su volumen global. Esa tumoración suele ser indolora pero a veces duele, al palparla, circunstancia ésta que, de no ser tenida en cuenta, puede propiciar la confusión del tumor maligno con una epididimitis. El dolor en el tumor testicular parece ser debido a hemorragias en el interior de la masa neoplásica y suele ceder espontáneamente. Si se ha establecido el falso diagnóstico de epididimitis y se han administrado al paciente antibióticos, la desaparición espontánea del dolor da pie a que se interprete como consecuencia de la antibioterapia y el médico se ratifique en el error diagnóstico.

También es relativamente frecuente el descubrimiento en el interrogatorio de un accidente traumático sobre el testículo, lo que, en presencia de un tumor, se puede convertir en una falsa pista que conduzca a un diagnóstico erróneo.

El dolor lumbar es una forma de debut menos frecuente, que al no relacionarse directamente con una patología testicular produce diagnósticos más tardíos. Por tanto, un dolor dorso-lumbar en un joven debe obligar al facultativo a descartar un tumor germinal.

De todos modos el paciente puede consultar por múltiples motivos. Todos se recogen en la siguiente lista:

-Nódulo o masa dura en el testículo, no dolorosa, que deforma su superficie.

-Aumento de tamaño del contenido escrotal, sin distinción de las demás estructuras.

-En raros casos el tumor, se descubre en una consulta por infertilidad durante la exploración física o al realizar una biopsia testicular y encontrar un CIS.

-Síntomas provocados por las metástasis (10%) relacionados con los lugares donde éstas se asientan: aparición de una masa en el cuello (metástasis linfáticas supraclaviculares), síntomas respiratorios como tos o disnea (metástasis pulmonares), trastornos gastrointestinales, anorexia, náuseas, vómitos o hemorragias (metástasis retroduodenales), dolores óseos, manifestaciones del sistema nervioso...

-Ginecomastia (5% de los pacientes con tumor de células germinales). Relacionado con la secreción aumentada de hCG, que incrementa los niveles estrogénicos por aumento de la secreción testicular o por una conversión periférica a partir de la testosterona.

2.-Exploración física:

La exploración del testículo es fundamental para el diagnóstico precoz, por lo que todo médico debe estar entrenado en esta técnica que permite distinguir, digitalmente entre el testículo, dentro de su túnica albugínea, el epidídimo y el cordón. La importancia de esta exploración para el diagnóstico precoz ha propiciado el desarrollo de programas para la enseñanza de la autoexploración, tal como se realiza en la patología mamaria en la mujer. Así se debe elevar el escroto para poder observar la superficie posterior. El testículo debe ser palpado entre los primeros dos dedos y el pulgar. Si hay masa, tenemos que registrar su tamaño, forma, consistencia y sensibilidad. Hay que palpar los conductos espermáticos incluidos los conductos deferentes, entre el pulgar y los dedos, desde el epidídimo hasta el anillo inguinal superficial. La autoexploración testicular es una técnica especial que hay que inculcar a la población. Sigue unas premisas sencillas:

Revisar los testículos una vez al mes.

Rodar cada testículo entre el pulgar y el índice. Palpar en busca de masas duras.

Si se nota algún cambio, existe dolor o alguna masa, avisar al médico inmediatamente.

Aunque no se considera de manera formal una prueba para la detección del cáncer, puede ayudar a detectarlo precozmente con lo que se tiene un pronóstico excelente. Por ello debemos alentar a los hombres a realizarse autoexploraciones a intervalos regulares.

Ante la sospecha de un tumor testicular, el médico tiene que hacer;

-Palpación bimanual del contenido escrotal, comenzando por el lado sano. Se valora el contorno y la consistencia, palpando el teste de forma cuidadosa entre el pulgar y los dedos índice y corazón. El testículo normal es móvil, de consistencia homogénea y se diferencia fácilmente del epidídimo. El tumor se sospecha al palpar una zona de consistencia dura o fija dentro de la túnica albugínea. Hay que evaluar el compromiso del epidídimo, del cordón y del escroto. Aunque un hidrocele no suele plantear duda porque es poco tenso, en caso de duda con respecto a la tumoración palpada, la ecografía es eficaz para el diagnóstico diferencial.

-Exploración física del abdomen (buscando masas generalmente retroperitoneales)

-Evaluación de ganglios linfáticos supraclaviculares.

-Examen del tórax, valorando la existencia de ginecomastia o el compromiso de las vías aéreas.

Cualquier lesión ocupante de espacio intratesticular, de contorno sólido o firme, sugiere un tumor de testículo mientras no demostremos lo contrario, siendo imperativa la realización de una ecografía. Desde el momento en que se asume el diagnóstico de sospecha de tumor testicular, al paciente se le debe informar acerca de que, muy probablemente, si la exploración manual en el campo operatorio confirma la situación testicular de la tumoración, este testículo tendrá que ser extirpado para realizar un cuidadoso estudio histopatológico.

.-DIAGNÓSTICO DEL SEMINOMA :

A lo largo de los años el diagnóstico de los procesos expansivos intraescrotales se basó en una correcta historia clínica y exploración física. En la actualidad , si bien estos dos apartados mantienen cierto peso diagnóstico , podemos apoyarnos en varias nuevas técnicas complementarias que nos permiten afinar al máximo el diagnóstico final , así como un diagnóstico precoz ,de lo que dependerá la evolución de la gónada , sus funciones y el paciente.

Estas técnicas complementarias se dividen en dos categorías:

A) Tecnicas De Imagen :

B ) Marcadores Tumorales Séricos :

A).Diagnóstico Con Técnicas De Imagen :

1- ECOGRAFÍA ABDOMINAL :

Las mayores ventajas de este método es que es una técnica bastante barata y carente de efectos secundarios. Su utilidad en el diagnóstico del seminoma se basa en la posibilidad de :

• Detectar adenopatías > 2cm de diámetro ( mediante la visualización del espacio comprendido entre la mesentérica inferior y los pilares del diafragma ). Su precisión alcanza el 75-80%. Las adenopatías se ven como imágenes hipogénicas de contornos nítidos.

• Ofrecernos información acerca del estado del hígado y de los riñones.

• Realizar biopsias guiadas ( sustituyendo así a la TAC en los casos de adenopatías de dudosa etiología .

• Para verificar o excluír recidivas retroperitoneales si tenemos sospechas.

Tiene también sus limitaciones , por otro lado propias de los ultrasonidos :

• Interferencias con el gas abdominal.

• Pacientes obesos.

• Intervenciones quirúrgicas previas.

• Capacidad del explorador.

• Resolución inferior a la TAC.

2- LINFOGRAFÍA :

A pesar de que algunos autores la utilizan en el estadiaje de los pacientes que van a ser sometidos a vigilancia tras orquidectomía , en la actualidad es una técnica histórica.

Consiste en la cateterización de un vaso linfático a nivel de la piel del pie para posteriormente inyectar a través del mismo un material de contraste que irá progresando por los vasos línfáticos hasta el peritoneo.

Se estudia :

&Vasos linfáticos : mediante la realización de placas tras la inyección del contraste. Da signos indirectos de afectación metastásica como :

• Desviación anormal de los vasos alrededor de ganglios linfáticos afectados

• Desorganización de dichos vasos ante la imposibilidad de progresar por obstáculo distal.

• Alteraciones en el calibre de los vasos.

&Fase de llenado ganglionar ( 24 horas tras inyección del contraste ) : nos da signos directos de afectación tumoral :

• Persistencia de contraste en los vasos.

• Aumento del tamaño ganglionar.

• Alargamiento de los ganglios.

• Defectos de captación de contraste. Es típico y patognomónico el signo de la llamarada o de la luna creciente que consiste en la captación marginal de contraste por el ganglio permaneciendo radiotransparente el seno.

Sus ventajas se reducen en realidad a sólo un par :

• proporciona información exacta sobre ganglios linfáticos retroperitoneales

• incluso tiene mayor sensibilidad que la TAC para detectar metástasis ganglionares.

Pero sus contras son bastante numerosos e importantes :

• Riesgos asociados al procedimiento :- fibrosis ganglionar

- embolismo pulmonar

- rección febril

- alergias al contraste

• Es una exploración invasiva.

• Su resultado es difícil de interpretar.

3TAC ABDOMINAL :

Es la técnica de imagen más adecuada para el diagnóstico precoz de las metástasis retroperitoneales. En los estadíos I se recomienda realizar TAC abdominal cada 2 o 3 meses el primer año , y cada 4 o 6 meses del segundo al cuarto año.

Sus ventajas :

• Adecuada visualización de las adenopatías retroperitoneales , con una precisón que oscila sobre 70-89%. Las muestra como zonas de baja atenuación *.

• Identifica adenopatías altas que no logra ver la linfografía , así como el espacio retrocural.

• Evalúa el estado del higado , riñones y hueso , con lo que no permite observar la realización de otras pruebas como pudiera ser la urografía.

• Identifica adenopatías < 2 cm de diámetro.

• Permite la reconstrucción tridimensional de la imagen del tumor proporcionando así información de la posible infiltración de estructuras retroperitoneales y abdominales.

Inconvenientes :

• Eficacia ligeramente inferior a la linfografía para el diagnóstico de metástasis retroperitoneales.

• Supone irradiación del paciente.

• Necesita un contraste.

• Es bastante cara.

• No distingue entre fibrosis , teratoma o carcinoma en las masas residuales postquimioterapia.

Criterios de afectación metastásica de los linfáticos retroperitoneales : 1.- Un ganglio linfático es patológico cuando su diámetro es > 1´5cm. Para ganglios de localización tóraco lumbar el límite se establece en 6 mm. 2.- El diagnóstico de metástasis puede ser establecido cuando se detecta una masa de ganglios. 3.- O cuando los vasos o el intestino están desplazados. 4.- El diagnóstico debe sospecharse cuando no puede ser reconocida ninguna de las estructuras normales del retroperitoneo.

4-RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR ( RNM ) :

Su gran ventaja se basa en la buena diferenciación entre los ganglios y las estructuras vasculares , ya que la sangre circulante no emite señal y aparece como una imagen negra que nos permite localizar adenopatías de cualquier tamaño sin confundirnos con arterias dilatadas o tortuosas.

Su gran inconveniente es que no detecta cambios estructurales en los linfáticos no aumentados de tamaño , con lo cual no consigue destacarse sobre otras técnicas como la TAC.

5Rx DE TÓRAX :

Han de ser A-P y LATERALES para localizar posible afectación de pulmón y mediastino. Hasta un 10% de Rx normales puede tener afectación subpleural , con lo que podría pensarse en completar el estudio torácico con una TAC , pero no es viable debido a la gran cantidad de falsos positivos que nos daría esta prueba.

6TAC CEREBRAL :

Sólo ante el riesgo de posible afectación neurológica central está indicada esta prueba.

7RASTREO ÓSEO :

Existe un bajo porcentaje de metástasis óseas , con lo que este procedimiento no debe ser una técnica rutinaria.

B ).Marcadores Tumorales Séricos :

Los marcadores tumorales son sustancias producidas normalmente por los tejidos fetales , y su detección significativa en el adulto sugiere la presencia de tejido indiferenciado. Los tumores testiculares de células germinales producen una serie de proteínas con una relativa especificidad y fácilmente medibles. Gracias a estos marcadores podemos detectar tumores de muy poca carga celular que no sería posible detectarlos con las técnicas de imagen que disponemos hoy en la actualidad. La determinación de estas proteínas es también muy útil para el estadiaje tumoral y para la monitorización de la respuesta terapéutica de estos pacientes , así como para el pronóstico de la enfermedad.

UTILIDAD EN EL DIACNOSTICO Y ESTADIAJE :

La utilización de la dosificación de -FETOPROTEÍNA y de -hCG combinada con los métodos de imagen nos proporcionan una alta precisión diagnóstica. Pero es quizá en el estudio de extensión de estos tumores donde estos marcadores se desmarcan como imprescindibles para diferenciar a los pacientes con enfermedad diseminada de aquellos que pudiesen parecernos estadío inicial.

Es en estos pacientes dónde se deben realizar varias observaciones :

1.- Marcadores elevados de forma mantenida tras la orquidectomía indican invariablemente la existencia de un estadío II o III.

2.- La presencia de marcadores elevados tras una linfadenectomía positiva generalmente sugieren un estadío III de la enfermedad.

3.- La persistencia de marcadores tumorales elevados tras una linfadenectomía negativa invariablemente sugieren un estadío III de la enfermedad.

Las impurezas en los antisueros , así como defectos de la técnica de análisis pueden producir reacciones cruzadas y por consiguiente FALSOS POSITIVOS que han de ser correctamente valorados.

UTILIDAD EN LA MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO :

Es necesaria la utilización tanto de -FP como de -hCG simultáneamente , puesto que durante el tratamiento es frecuente que uno de los dos se negativice mientras el otro persiste.

La elevación de uno o ambos marcadores tras cirugía , radiación o quimioterapia indica una recurrencia tumoral , a menos que se desarrolle una hepatopatía intercurrente u otro tipo de cánceres.

La gráfica habitual es un aumento importante de estos marcadores al inicio del tratamiento con poliquimioterapia ( debido a un aaumento de la lisis tumoral con la consiguiente liberación de mediadores a la circulación sistémica ) para luego disminuír.

VALOR PRONOSTICO DE LOS NIVELES SERICOS DE MARCADORES :

El hallazgo de niveles elevados de estos marcadores sugiere un pronóstico desfavorable importante.

La presencia de elevaciones de AFP en el seminoma debe sugerirnos siempre la existencia de elementos no seminomatosos bien en el tumor testicular o en sus metástasis.

UTILIDAD DE LOS MARCADORES BIOLÓGICOS EN LOS TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES:

- Diagnóstico de masa testicular.

- Sugieren el tipo histológico.

- Precisan el estadío clínico.

- Informan acerca de los ganglios retroperitoneales.

- Pueden seleccionar la terapéutica.

- Son utilizados como factor pronóstico.

- Monitorizan la respuesta al tratamiento.

- Detecta la resistencia al tratamiento.

1-ALFAFETOPROTEÍNA (-FP ) :

Es una glicoproteína de un peso molecular de 70K.Da , secretada por el saco vitelino , hígado y tracto gastrointestinal de los fetos humanos , desapareciendo generalmente del suero en el período neonatal. Se metaboliza en el hígado y su vida media en sujetos normales es de aproximadamente 4-6 días.

Después de las seis primeras semanas de vida la AFP ha sido detectada con niveles anormales en múltiples patologías neoplásicas y no neoplásicas :

- Teratoma testicular 75%

- Hepatocarcinoma 72%

- Carcinoma pancreático 23%

- Carcinoma gástrico 18%

- Carcinoma broncogénico 7%

- Carcinoma colon 5%

- Hepatitis vírica 27%

- Cirrosis post-necrótica 24%

- Cirrosis de Laennec 15%

- Cirrosis biliar primaria 5%

- Ataxia telangiectásica 0.3%

- Tirosinemia hereditaria 0.3%

La AFP es producida por las células mononucleares del trofoblasto del carcinoma embrionario y del tumor del seno endodérmico. Las concentraciones séricas de AFP están elevadas en el 50-70% de los tumores germinales , pero NO SUELEN SER DETECTADA EN EL CORIOCARCINOMA O SEMINOMA PURO , por lo que su presencia en estos tipos histológicos sugiere la existencia de elementos embrionarios o del seno endodérmico asociados .

2-GONADOTROFINA CORIÓNICA HUMANA ( -hCG ) :

Es una glicoproteína secretada por las células del sincitiotrofoblasto de la placenta normal. Su peso molecular es de 38kDa ; está constituída por dos subunidades polipeptídicas :  y . La subunidad  tiene como función la de transportar a la subunidad , y es estructuralmente igual a la subunidad  de otras hormonas tróficas como : LH , FSH y TSH. La subunidad  es el componente activo y específico que la diferencia de las demás hormonas hipofisarias. Gracias a los anticuerpos preparados contyra la cadena  nos evitamos reacciones cruzadas con LH , FSH o TSH y podemos determinar específicamente su presencia y niveles séricos. La fracción  presenta una vida media de 16-24 horas y sus niveles en individuos normales son < 1ng/ml. ( Nota: se han detectado niveles elevados de hCG en aquellos individuos que utilizan de forma asidua MARIHUANA ).

Se producen elevaciones de la -hCG en pacientes con otras neoplaias ( si bien los niveles no suelen superar los 20ng/ml ) :

• Carcinoma hepatocelular

• Carcinoma pancreático

• Carcinoma gastrointestinal

• Melanoma

• Carcinoma broncogénico

• Leucemias

• Linfomas

• Cáncer de vegiga

• Carcinoma renal

• Carcinoma de mama

• Mieloma múltipe

• Orquidectomizados que reciven quimioterapia debido a un hipogonadismo secundario con cifras elevads de LH.

Este marcador se produce en las células gigantes multinucleadas del sincitiotrofoblasto. Están elevados en un 10-25% de los seminomas ( 100% de Coriocarcinomas , 80% de carcinomas embrionarios y 25% de los tumores del seno endodérmico ).

3-GLICOPROTEÍNA ESPECÍFICA DEL EMBARAZO ( SP1 ) :

Este marcador se ha localizado en componentes sincitiotrofoblásticos de la placenta humana , en el coriocarcinoma y en las células gigantes sincitiotrofoblásticas , asociadas en los tumores testiculares de células germinales.

Se detecta mediante la técnica de la inmunoperoxidasa , se han descrito su elevación en seminomas generalmente de forma paralela a la -hCG aunque no siempre ocurre así.

4-FOSFATASA ALACALINA PLACENTARIA ( PLAP ) :

Isoenzima fetal producida en las células sincitiotrofoblásticas de la placenta y en alguna neoplasia. Es distinta estructuralmente de la fosfatas alcalina del adulto. Se encuentra elevada en un 50% de los seminomas en estadío I y practicamente en todos con estadíos avanzados. Con menios frecuencia se eleva en los tumores de células germinales no seminomatosos.

Otras neoplasias en las que puede aparecer alterado son :

• ovario

• pulmón

• gastrointestinales

• mama

También en :

• endometriosis

• hepatitis B

• disfunciones tiroideas

• FUMADORES

5-LACTATO DESHIDROGENASA (LDH ) :

La LDH es una enzima glicolítica encontrada en los fluídos y tejidos humanos. Está elevada de forma genérica en procesos inflamatorios , degenerativos , tóxicos y tumorales. Elevaciones séricas de la LDH se reflejan de distinta forma según el estadío de la enfermedad : estadío III muy frecuente.

Es un poco específica por lo que pierde valor diagnóstico , pero es útil para el seguimiento del tratamiento.

.-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Debe incluir:

• Epididimitis.

• Orquiepididimitis.

• Hidrocele.

• Hernia inguinal.

• Hematocele.

• Espermatocele.

• Varicocele

• Torsión testicular

.-CLASIFICACIÓN:

CLASIFICACIÓN EMBRIOLÓGICA:

• CLASIFICACIÓN DE FRIEDMAN Y MOORE, 1946.

I- Teratoma.

II- Teratocarcinoma.

III- Carcinoma de células embrionarias.

IV- Coriocarcinoma.

• CLASIFICACIÓN DE DIXON Y MOORE, 1952

I- Seminoma puro.

II- Carcinoma embrionario, solo o con seminoma.

III- Teratoma, solo o con seminoma.

IV- Teratoma con carcinoma embrionario o coriocarcinoma, o ambos, y con o sin seminoma.

V- Coriocarcinoma solo o con carcinoma embrionario o seminoma o ambos.

• CLASIFICACIÓN DE MOSTOFI, 1973.

• Tumores con un solo patrón histológico

• Seminoma.

• Seminoma típico.

• Seminoma anaplásico.

• Seminoma espermatocítico.

• Carcinoma embrionario

• Carcinoma emrionario del adulto.

• Poliembrioma.

• Carcinoma embrionario infantil

• Teratoma.

• Maduro.

• Inmaduro.

• Tumores con más de un patrón histológico.

1.Carcinoma embrionario y teratoma ( teratocarcinoma).

2. Otros.

• CLASIFICACIÓN DE LA OMS, 1977.

• Tumores con un solo patrón histológico.

• Seminoma.

• Seminoma espermatocítico.

• Carcinoma embrionario.

• Tumor del saco de Yolk (carcinoma embrionario , tipo infantil, tumor de senos endodérmicos).

• Poliembrioma.

• Coriocarcinoma.

• Teratomas: maduro, inmaduro, con transformación maligna.

• Tumores con más de un tipo histológico

• Carcinoma embrionario y teratoma (teratocarcinoma).

• Coriocarcinoma.

• Otros.

5. CLASIFICACIÓN DE PUGH, 1976.

• Teratoma diferenciado.

• Teratoma maligno intermedio.

• Teratoma maligno indiferenciado.

• Teratoma maligno trofoblástico.

6. CLASIFICACIÓN DEL MD ANDERSON.

1.Seminoma puro

• Clásico.

• Anaplásico.

• Espermatocítico.

2. Carcinoma embrionario, puro o con seminoma.

a Tipo adulto.

• Variante juvenil.

3. Teratoma , puro o con seminoma.

• Maduro.

• Inmaduro.

4.-Teratocarcinoma (teratoma con carcinoma embrionario o coriocarcinoma o ambos, con o sin seminoma).

5.-Coriocarcinoma (puro, o con carcinoma embrionario o seminoma o ambos).

CLASIFICACIÓN CLÍNICA:

• CLASIFICACIÓN TNM.

T= Tumor primario.

Tx - No existen aún elementos para la clasificación (pacientes aún sin orquidectomía).

To - No evidencia de tumor primario.

T1 - Tumor limitado al parénquima testicular.

T2 - Extensión a la túnica albugínea.

T3 - Extensión a la rete testis o epidídimo.

T4a - Invasión a cordón espermático.

T4b - Invasión a pared escrotal.

N= Ganglios linfáticos.

Nx - No existen aún elementos para la clasificación.

No - No evidencia de tumor en ganglios.

N1 - Metástasis de ganglios regionales contralaterales o bilaterales. Si es inguinal, es móvil.

N2 - Metátasis de ganglios regionales contralaterales o bilaterales. Si es inguinal, es móvil.

N3 - Masa abdominal palpable o inguinales fijos.

N4 - Metástasis a ganglios yuxtarregionales.

M= Metástasis distantes.

Mx - No existen elementos para su identificación.

Mo - No metástasis a distancia.

M1 - Metástasis a distancia presentes.

S= Marcadores séricos tumorales.

Sx - Estudio de marcadores no valorable.

S0 - Niveles de marcadores dentro de los límites normales.

S1 - LDH < 1,5 * N

HCG (mIu/ml) <5000

AFP (ng/mg) <1000

S2 - LDH 1,5-10 * N ó

HCG (mIu/ml) 5000-50000 ó

AFP (ng/ml) 1000-10000

S3 - LDH >10 * N ó

HCG (mIu/ml) > 50000

AFP (ng/ml) >10000

( N indica el límite superior normal de LDH ).

ESTADÍOS:

Estadio 0: Tis N0 M0 S0

Estadio I: T1-4 N0 M0 S0

IA T1 N0 M0 S0

IB T2-3 N0 M0 S0

IC cqT/Tx N0 M0 S1-3

Estadio II: cq T/Tx N1-3 M0 Sx

IIA cq T/Tx N1 M0 S0-1

IIB cqT/Tx N2 M0 S0-1

IIC cq T/Tx N3 M0 S0-1

Estadio III: cq T/Tx cqN M1 Sx

IIIA cq T/Tx cqN M1 S0-1

IIIB cqT/Tx N1-3 M0 S0-1

CqT/Tx cqN M1 S2

IIIC cqT/Tx N1-3 M0 S3

CqT/Tx cqN M1 S3

CqT/Tx cqN M1 cqS

• CLASIFICACIÓN DEL HOSPITAL WALTER REED.

Estadio IA: Tumor confinado a un testículo. No evidencias de tumor en otro sitio por exámenes de gabinete.

Estadio IB: El mismo que el anterior pero por linfadenectomía retroperitoneal. Metástasis a ganglios ilíacos o paraaórticos.

Estadio II: Enfermedada infradiafragmática sin involucrar órganos parenquimatosos. Evidencia radiológica de metástasis a paraaórticos, inguinales o ilíacos.

Estadio III: Evidencia clínica o radiológica de metástasis infradiafragmáticas o a órganos parenquimatosos.

• CLASIFICACIÓN MD ANDERSON.

• Tumor confinado al testículo.

IIA. Estudios radiológicos negativos pero positivos a la linfadenectomía.

IIB. Estudios radiológicos positivos.

IIIA. Tumor confinado a nódulos supraclaviculares.

IIIB1. Ginecomastia uni o bilateral con o sin elevación de biomarcadores. No tumor detectable.

IIIB2. Enfermedad pulmonar mínima. Hasta cinco lesiones en cada pulmón con diámetro mayor inferior a 2 cm en las lesiones.

IIIB3. Enfermedad pulmonar avanzada. Masa mediastínica o hiliar, neoplasia pleural o parenquimatosa mayor de 2 cm.

IIIB4. Enfermedad abdominal avanzada. Masa palpable en abdomen, desplazamiento ureteral o uropatía obstructiva.

IIIB5. Enfermedad visceral.

• CLASIFICACIÓN DEL MEMORIAL SLOAN KETTERING CENTER.

A - Tumor confinado al testículo.

B1 - Metástasis retroperitoneal entre 2 y 5 cm.

B2 - Metástasis retroperitoneal mayor de 5 cm.

B3 - Metástasis retroperitoneal mayor de 10 cm.

C - Metástasis más allá de ganglios regionales o a vísceras.

• CLASIFICACIÓN DEL ROYAL MERSDEN HOSPITAL.

Estadio I : Sin metástasis.

Estadio II : Metástasis en ganglios abdominales.

A: <2 cm.

B: 2-5 cm.

C: >5 cm.

Estadio III : Metástasis ganglionar supra e infradiafragmática.

A: <2 cm.

B: 2-5 cm.

C: >5cm.

Sin metástasis extralinfáticas.

Estadio IV : Metástasis extralinfática .

Enfermedad abdominal : A, B, C.

Metástasis pulmonares.

Metástasis hepáticas.

Metástasis cerebrales.

.-TRATAMIENTO:

Dentro de los tumores de células germinales de testículo, los seminomas son el tipo histológico con mejor respuesta a los diversos tratamientos que se le aplican, si los comparamos con los tumores de células germinales no seminomatosos. En general, la respuesta del seminoma al tratamiento es mejor cuanto menor sea el estadío evolutivo del tumor, según la clasificación clínico patológica relatada. Por la misma razón, la terapéutica aplicada es más agresiva cuanto más extenso e indiferenciado sea el tumor, ya que se procura obtener el mismo porcentaje de curaciones aún a consta de una mayor morbilidad post-tratamiento.

Desde este punto de vista, el diagnóstico precoz del seminoma es una pieza clave en el tratamiento y curación del mismo, ya que a partir de su estadiaje clínico-histológico, se aplicarán diferentes tipos de estrategias terapéuticas.

Tomando como referencia la clasificación clínico-patológica del tumores testiculares del American Joint Committee on Cancer, aceptados por la Intenational Union against Cancer, se puede resumir las estrategias terapéuticas frente al seminoma como sigue.




Los seminomas que permanecen dentro del testículo, sin sobrepasar la túnica albugínea ni invadir estructuras adyacentes (estadíos 0 y Ia), son tratados quirúrgicamente mediante orquiectomía radical simple unilateral. A veces se completa con linfadenectomía retroperitoneal (LRP), para excluir posibles metástasis hacia ganglios linfáticos paraaórticos o paracava, pero la elevada morbilidad asociada a esta operación desaconsejan esta medida profiláctica, teniendo en cuenta que las recidivas son excepcionales en estos estadios tan tempranos.

Cuando el tumor ha sobrepasado los límites de la túnica albugínea, llegando a epidídimo y diseminándose vía linfática a ganglios retroperitoneales (estadíos Ib, Is, IIa y IIb), el tratamiento quirúrgico debe ir seguido de radioterapia. A este respecto cabe destacar la gran sensibilidad del seminoma a la radiación, que se traduce en una mejor respuesta a este tratamiento respecto a los tumores testiculares no seminomatosos.

En los estadíos más avanzados, cuando el tumor alcanza una diseminación máxima y las adenopatías metastásicas son superiores a los 5 cm. de diámetro (estadíos IIc y sucesivos), la única alternativa terapéutica es la quimioterapia, que se puede acompañar de resección quirúrgica de la masa tumoral (cirugía citorreductora) y otros tratamientos complementarios para paliar los efectos secundarios de la quimioterapia.

En apartados sucesivos, se describirán con más detalle las diferentes opciones terapéuticas.

A) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SEMINOMA:

Dentro de los tumores de células germinales de testículo, el seminoma es un tipo de tumor de lento crecimiento, poco invasivo en sus estadíos iniciales y relativamente fácil de diagnosticar en fases precoces, bien por la clínica, bien por los factores de riesgo que predisponen a padecer esta enfermedad. En los países más desarrollados, donde la asistencia sanitaria está al alcance de un mayor porcentaje de la población, los seminomas suelen ser diagnosticados en fases precoces de su evolución lo que posibilita tratamientos menos agresivos y más exitosos. Para aquellos casos menos evolucionados, en los que el tumor no sobrepasa la túnica albuginea testicular, la resección quirúrgica del tumor (orquiectomía radical inguinal) es el tratamiento de elección. Si el estadiaje del tumor es el correcto, no serán precisas medidas coadyuvantes como radioterapia o vaciamiento ganglionar retroperitoneal, y el porcentaje de curaciones será muy elevado.

Anatomía regional en la cirugía del seminoma:

Dentro del amplio grupo de tumores testiculares, el seminoma deriva de células germinales anormales en los túbulos seminíferos. Mediante el sistema de estadiaje TNM se clasifica el tumor según su expansión local, regional y a distancia.

Los vasos linfáticos testiculares se relacionan con el desarrollo embriológico del testículo. La gónada masculina se forma en las proximidades de los riñones y posteriormente descienden hacia el saco escrotal a través del canal inguinal. La vena testicular derecha deriva de de la cava inferior, mientras que la izquierda procede de la vena renal del mismo lado. El aporte sanguíneo del testículo deriva de las arterias cremastéricas. Los linfáticos testiculares siguen los vasos de los cordones espermáticos hacia el retroperitoneo a través del canal inguinal. De esta forma, la diseminación de las células tumorales del seminoma seguirán las correspondientes rutas linfáticas: en la gónada derecha, el asentamiento primario de las metástasis es en la zona comprendida entre la aorta y la vena cava inferior, mientras que en la gónada izquierda sigue el trayecto ascendente de los ganglios paraaórticos.

Sin embargo, los vasos linfáticos de la piel escrotal siguen una vía de drenaje diferente y desembocan en los ganglios inguinales. Por eso, cuando el seminoma a invadido la pared escrotal, es preciso completar la orquiectomía con hemiescrotectomía y radioterapia de los ganglios linfáticos inguinales.

En aquellos pacientes con antecedentes de herniorrafia inguinal, orquiopexia o cualquier maniobra quirúrgica que suponga una alteración en el drenaje linfático, debemos extender el campo de radiación de forma que incluya la región inguinal contralateral (con protección radiológica de la gónada sana).

Orquiectomía radical inguinal:

a) Detalles del preoperatorio:

En general, la mayoría de los pacientes con seminoma son jóvenes y gozan de un aceptable estado de salud, por lo que no precisan cuidados de preoperatorio especiales que se aparten de la rutina habitual.

Antes de iniciar la orquiectomía, es conveniente analizar y establecer el perfil de marcadores serológicos del tumor (como niveles de bHCG, etc...) ya que estos caerán rápidamente después de la resección del tumor. Otros parámetros de estadiaje pueden realizarse de forma postoperatoria al no verse afectados por la intervención.

Aunque la mayoría de los autores consideran suficiente la orquiectomía unilateral conservando la gónada sana (siempre que el tumor no invada estructuras adyacentes), los protocolos de algunos hospitales recomiendan la resección bilateral de ambos testículos para prevenir recidivas en el testículo sana (afecto de micrometástasis en el 5%), lo que equivale a la esterilización del sujeto. Además, algunos tratamientos adyuvantes, como la radioterapia, pueden afectar a la fertilidad del individuo, aspecto especialmente crítico en aquellos que todavía no tienen descendencia. Por eso, antes de iniciar la intervención hay que sugerir al paciente la posibilidad de extraer y guardar una cantidad de semen para futuras fertilizaciones.

Desde el punto de vista estético, se disponen de algunos tipos de prótesis que suplen el órgano resecado, aspecto que contribuye a aliviar el efecto psicológico de la intervención sobre el paciente. Sin embargo, la preocupación generada por los supuestos efectos perniciosos de los implantes de silicona han limitado la gama de prótesis disponible, pero ya se están comenzando a fabricar modelos basados en suero salino.

b) Descripción de la intervención:

El tipo de anestesia empleado suele ser espinal o general, si bien se han descrito algunas intervenciones con anestesia local, lo cual no es muy frecuente.

La vía de abordaje es inguinal. Después de preparar el campo operatorio (limpieza, rasurado y pintado con betadine), se realiza una incisión que permita exponer el canal inguinal externo

Se abre la fascia externa del canal, exponiendo el cordón espermático y el canal inguinal interno. Acto seguido, se liga el cordón espermático mediante un torniquete con un drenaje tipo Penrose, para detener el drenaje venoso y linfático que pueda vehicular células tumorales hacia el retroperitoneo.

A continuación, se reseca el testículo del escroto, ligando por separado los vasos deferentes y las arterias espermáticas.

Se aconseja dejar un cabo largo de sutura no reabsorbible marcando el cordón espermático por si es preciso practicar una eventual linfadenectomía retroperitoneal y es necesario resecar estructuras residuales del cordón espermático.

Por último, se reaproxima la fascia externa oblicua, cerrando el canal inguinal, y se procede al cierre cutáneo de la incisión de forma convencional.

c) Detalles del Postoperatorio:

La orquiectomía radical es realizada frecuentemente dentro de las 24 horas de ingreso del paciente en el centro, previo estadiaje del tumor. Pese al crecimiento lento del seminoma respecto a otros tumores testiculares, la demora en el tratamiento favorece su diseminación y complica el pronóstico.

Es muy importante asegurarse de que el paciente se someterá a un control periódico de su enfermedad después de la cirugía. Incluso en los casos más benignos, un 5% de los casos tiene micrometástasis o carcinomas in situ primitivos en el testículo sano contralateral, que serán causa de recidiva con el paso del tiempo. El seguimiento y la detección precoz es fundamental en estos casos. De igual modo, descubrimientos posteriores acerca de la enfermedad pueden hacer al paciente candidato a nuevos tratamientos coadyuvantes.

d) Complicaciones:

Al margen de los riesgos sobre la fertilidad señalados con anterioridad, la orquiectomía inguinal unilateral no suele presentar complicaciones serias. Entre ellas podemos destacar: infección de la herida quirúrgica, pérdida de sensibilidad cutánea inguinal por lesión del nervio genitofemoral, hematoma y los riesgos habituales derivados de la anestesia.

B) TRATAMIENTO DEL SEMINOMA MEDIANTE QUIMIOTERAPIA:

Indicaciones del tratamiento con quimioterapia:

La alternativa terapéutica para los casos seminoma más diseminados es la quimioterapia. Dada la elevada morbilidad derivada del empleo de citostaticos, los seminomas tratados mediante quimioterapia son aquellos con una invasión franca de los ganglios linfáticos del retoperitoneo (estadios superiores al IIc según la clasificación expuesta). Sin embargo, hay algunos casos excepcionales de seminomas en estadios evolutivos inferiores a IIc que también son candidatos a tratamiento quimioterápico, fundamentalmente por imposibilidad de seguir una pauta de radioterapia. Tal es el caso de los pacientes con riñón en herradura o aquellos diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal.

En los seminomas IIc, pese a estar limitados al retroperitoneo, el tratamiento mediante radioterapia fracasa en el 45-50% de los casos. Sin embargo la combinación con citostáticos logran una curación del 75-85 %.

En los seminomas de estadio III o superior, el tratamiento de elección es la quimioterapia acompañada de cirugía citorreductora de las masas tumorales. A veces es preciso completar estos tratamientos con otras medidas, como el transplante autólogo de médula ósea, debido a la elevada toxicidad de los fármacos citostáticos empleados.

Tipos de citostáticos empleados en la actualidad:

Agente citotóxico	Bleomicina
Descripción	Antibiótico glicopéptido citotóxico, que parece inhibir la síntesis del DNA (y del RNA y proteínas en menor grado). Usado en el tratamiento de neoplasias como medida paliativa
Dosis de adulto	30 U (0.25-0.5 U/Kg), IV. Días 1, 9, 16
Dosis pediatrica	No establecida.
Contraindicaciones	Hipersensibilidad. Función renal comprometida. Alteración de la función pulmonar (discutido)
Interacciones	Puede disminuir los niveles plasmáticos de digoxina y fenitoína. Administrada con cisplatino aumenta su toxicidad.
Uso en embarazo.	Peligroso.
Precauciones de uso	Precaución en disfunción renal. Posible secreción en leche materna. Mutagénesis y toxicidad pulmonar (10%) Reacciones anafilácticas (1 %)

Agente citotóxico	Etoposido (VP-16)
Descripción	Obliga a las células a permanecer en la fase G2 del ciclo celular e induce roturas de la cadena de DNA interaccionando con la DNA topoisomerasa II y formando radicales libres.
Dosis de adulto	100 mg/m², IV. Días 1-5.
Dosis pediátrica	No establecida.
Contraindicaciones	Hipersensibilidad. La administración intratecal es mortal.
Interacciones	Puede prologar los efectos de la warfarina e incrementar el metabolismo del metotrexate. Acción citotóxica sinérgica con las ciclosporinas.
Uso en embarazo.	Peligroso.

Agente citotóxico	Cisplatino (Platinol, Platinol-AQ)
Descripción	Complejo metálico inorgánico que se cree que actúa de forma análoga a los agentes alquilantes. Inhibe la síntesis de DNA mediante entrecruzamientos y desnaturalización de la doble hélice de la molécula.
Dosis de adulto	20 mg/m² IV. Días 1-5. Repetir al cabo de 3-4 semanas.
Dosis pediátrica	No establecida.
Contraindicaciones	Hipersensibilidad. Función renal comprometida. Mielosupresión. Pérdida de audición.
Interacciones	Aumenta la toxicidad de la bleomicina y del ácido etacrínico.
Uso en embarazo.	Peligroso.
Precauciones de uso	Administrar hidratación adecuada en las 24 h. anteriores y posteriores a la administración para reducir el riesgo de nefrotoxicidad. Puede ocasionar mielosupresión, ototoxicidad, nauseas y vómitos.

Agente citotóxico	Ifosfamida (Ifex)
Descripción	Relacionado con las mostazas nitrogenadas y un análogo sintético de las ciclofosfamidas. Inhibe la síntesis de proteínas y de DNA, mediante entrecruzamientos y desnaturalización de la doble hélice de DNA.
Dosis de adulto	1.2 mg/m² IV Días 1-5.
Dosis pediátrica	No establecida.
Contraindicaciones	Hipersensibilidad. Depresión de la médula ósea.
Interacciones	Ciertas drogas que se metabolizan a través del citocromo p-450 (fenobarbital, fenitoina, etc...) alteran los efectos de la ifosfamida.
Uso en embarazo.	Peligroso.
Precauciones de uso	Puede causar cistitis hemorrágica y mielosupresión severa. Precaución en pacientes con disfunción renal o reserva de la médula ósea comprometida.

Agente citotóxico	Vinblastina (Alkaban-AQ, Velban)
Descripción	Inhibe la formación de microtúbulos, interfiriendo con la formación del uso mitótico, deteniendo la división celular en el periodo de metafase.
Dosis de adulto	4-20 mg/m² (0.1-0.5 mg/kg) cada 7-10 días. ó infusión continua de 1.4 - 1.8 mg/m²/d ó 0.1 - 0.5 mg/kg/sem.
Dosis pediátrica	No establecida.
Contraindicaciones	Hipersensibilidad. Mielosupresión severa. Granulocitopenia. Infecciones bacterianas.
Interacciones	Puede disminuir los niveles plasmáticos de fenitoína. Administrada con mitomicina aumenta su toxicidad.
Uso en embarazo.	Peligroso.
Precauciones de uso	Precaución en disfunción hepática y neurotoxicidad. Cuando el paciente está recibiendo mitomicina, debe someterse a vigilancia estrecha ante la posibilidad de broncoespasmo y bradipnea.

Pautas de tratamiento quimioterápico en el seminoma:

Existen diversas estrategias terapéuticas con citostáticos con diferente éxito y efectos secundarios. En general, se sigue buscando un tratamiento que obtenga los mejores resultados terapéuticos con la menos morbilidad asociada.

De todas las pautas aplicadas en la actualidad, fuera del ámbito de la investigación, el tratamiento farmacológico estándar de elección consta de 4 ciclos que se repiten a lo largo de tres semanas. Cada ciclo consta de la combinación de cisplatino (20 mg/m², días 1 al 5), etopósido (100 mg/m², días 1 al 5) y bleomicina (30 unidades una vez a la semana, empezando el día dos del primer ciclo y hasta un total de nueve dosis, es decir, un total de 270 dosis).

El tratamiento se repite cada tres semanas, realizando previamente un análisis sanguíneo que debe ofrecer un recuento celular de 100.000 plaquetas/mm³ y 1000 neutrófilos/mm³ como mínimo.

Respuesta al tratamiento:

La estrategia del tratamiento está orientada a lograr la remisión completa de la enfermedad. Esto es más probable mientras menor sea el volumen tumoral a tratar.

Un buen indicador de la respuesta definitiva al tratamiento es la rapidez con que ésta se obtenga. Para evaluar la respuesta al tratamiento podemos valorar los marcadores séricos del seminoma. Dentro de éstos, la gonadotrofina coriónica humana (bHCG) segregada por las células tumorales tiene un valor predictivo importante ya que por su vida media, de tan solo 16 horas, la cantidad de esta oncoproteína fetal se debe reducir en 50% cada 24 horas, lo que indicaría que la respuesta al tratamiento es la correcta. Así, en los pacientes en quienes se negativiza la bHCG desde el primer ciclo de quimioterapia, la probabilidad de remisión completa superior a cinco años (que equivale prácticamente a la curación de la enfermedad) es superior al 95%. Sin embargo, cuando se alcanza la negativización de la bHCG después de este primer ciclo, o mucho después del segundo, no se va a poder obtener la remisión completa de la enfermedad solo con quimioterapia. En este caso se requerirá practicar cirugía citorreductora postquimioterapia, y aun así la probabilidad de curación definitiva será únicamente entre 50 y 65 %.

Enfermedad residual y quimioterapia de segunda linea:

El término enfermedad residual se refiere al volumen tumoral que persiste después de obtener el máximo resultado de la pauta quimioterápica aplicada.

Cuando el volumen tumoral, visto mediante TAC, se ha reducido en más del 90 % en relación al existente con anterioridad a la pauta de quimioterapia, con negativización de marcadores tumorales como la bHCG, no se encontrarán células tumorales sino solo fibrosis, necrosis o tumor benigno. En estos casos, la posibilidad de recidiva se estima en el 5-10 %.

Sin embargo, los informes que ofrece la literatura al respecto mencionan que entre el 20 y el 30 % de los pacientes no obtienen una remisión completa de la enfermedad con la pauta de quimioterapia estándar, y son candidatos a recibir un nuevo tratamiento de quimioterapia “de rescate” o de segunda linea. Pese a ser pautas de citostáticos más agresivas que la anterior, la eficacia es menor y la morbilidad mayor que en la quimioterapia convencional de primera linea.

En los casos de tumor residual de seminoma con un calibre inferior o igual a los 3 cm., la pauta a seguir será expectante, pues el porcentaje de recidivas es muy bajo (solo de 3 %) y el crecimiento tan lento que puede ser detectado a tiempo mediante controles por TAC. Sin embargo, cuando el tumor residual del seminoma se aloja en el mediastino, en lugar de en el retoperitoneo, el riesgo de recidivas es mayor.

En general, el empleo de quimioterapia de segunda linea se aplica cuando:

- No ha habido remisión de la enfermedad con el tratamiento de elección.

- Si hubo remisión completa de la enfermedad pero hay recaída de la misma poco tiempo después de la quimioterapia inicial.

- De forma excepcional, en pacientes con pronóstico desfavorable por el gran volumen de la masa tumoral.

Las combinaciones de antineoplásicos más utilizadas como segunda linea son:

a) cisplatino + etopósido + ifosfamida

b) cisplatino + vinblastina + ifosfamida

Estas dos combinaciones son más tóxicas que la pauta convencional de primera linea y cuando se han empleado en lugar de ésta como tratamiento de primera elección, los resultados obtenidos no han sido mejores aunque si la morbilidad derivada.

Toxicidad a largo plazo de la quimioterapia del seminoma:

Uno de los aspectos más discutidos en el tratamiento farmacológico del seminoma, y de todos los tumores en general, son los efectos adversos asociados a las drogas empleadas. Aunque los efectos a corto plazo de los citostaticos sean más espectaculares (caída del pelo, nauseas, vómitos, fatiga...), los efectos más deletéreos sobre la salud del individuo son los que suceden a largo plazo.

Entenderemos por toxicidad tardía toda morbilidad que persiste o aparece tras un periodo superior o igual a un año después de finalizado el tratamiento quimioterapico. Esta definición está condicionada por la distinción entre la morbilidad asociada exclusivamente al tratamiento farmacológico y aquella achacable al individuo y su respuesta particular al seminoma.

La mayor parte de las investigaciones realizadas sobre la toxicidad tardía están realizados sobre pacientes sometidos a un régimen de quimioterapia basado en el cisplatino, droga incluida en los protocolos quimioterápicos estándar y de segunda linea.

a) Nefrotoxicidad:

Diversos estudios han evidenciado los efectos deletéreos del cisplatino sobre la función tubular y glomerular renal. Pese a las precauciones tomadas durante la aplicación de los ciclos de citotóxicos (hidratación, control de la diuresis...), el cisplatino produce una disfunción renal crónica que permanece subclínica durante años. Es frecuente que se manifieste cuando los pacientes supervivientes alcanzan edades avanzadas.

De igual modo se ha constatado una hipomagnesemia persistente en relación a este citostático, pero sin efectos clínicos conocidos.

b) Neurotoxicidad:

Tanto el cisplatino como la vinblastina se asocian a una neuropatía periférica sensitiva de largo tiempo de evolución. Se observa clínicamente en el 17-45 % de los pacientes sometidos a estos fármacos, pero estudios neurográficos del potencial de acción nerviosa revelan porcentajes de afectación más amplios. Desde que el etoposido (VP-16) ha sustituido a la vinblastina, el porcentaje de afectados ha disminuido.

Además de la neuropatía periférica sensitiva, algunos estudios también señalan disfunciones motoras periféricas y neuropatías vegetativas.

c) Ototoxicidad:

Se ha demostrado que el empleo de cisplatino causa pérdida de audición en un 30-40 % de los pacientes con cáncer testicular.

d) Toxicidad cardiovascular:

Entre el 25 y el 50 % de los pacientes sometidos a quimioterapia para el seminoma padecen una alteración vasomotora periférica similar al fenómeno de Raynaud. Se ha señalado a la bleomicina como principal agente responsable de este efecto, ya que al parecer causa daños en el endotelio vascular y altera la función hemostática y plaquetaria sanguínea. También se cree que produce espasmo vascular, hipomagnesemia e incrementos anormales de renina en plasma.

e) Neoplasias secundarias:

Independientemente del tipo de tratamiento, un 5 % de los pacientes con seminoma desarrollan una recidiva en el testículo “sano” contralateral en algún momento de su vida. Se cree que esto es debido a microfocos de carcinoma in situ indetectables en el primer diagnóstico más que a un efecto secundario del propio tratamiento. De hecho, la quimioterapia basada en el cisplatino parece reducir y/o retrasar la aparición de estas recidivas, aunque no consigue erradicar por completo este riesgo.

No obstante, ciertos estudios epidemiológicos han señalado un elevado riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer no testicular (fundamentalmente melanoma y leucemia aguda) cuando se combinan el tratamiento de quimioterapia y radioterapia en la lucha contra el seminoma. De esta forma, se recomienda evitar la combinación de ambos tratamientos en la medida de lo posible.

Respecto a la leucemia aguda postquimioterapia, un grupo de investigación danés que se ha dedicado a su estudio refiere un riesgo del 11´3 % de mielodisplasia o leucemia aguda asociado al empleo de etopisido (VP-16) en dosis superiores o iguales a los 2000 mg/m².

Por otra parte, otro grupo de investigación descarta esta asociación y considera que la leucemia postquimioterapia forma parte de la evolución natural de los tumores de células germinales, en especial de los asentados en el mediastino.

f) Infertilidad y paternidad:

La posibilidad de infertilidad permanente secundaria al tratamiento debe ser considerada antes de iniciar cualquier tipo de terapia en el seminoma. Cerca de un 30 % de los pacientes sometidos a orquiectomía inguinal unilateral son diagnosticados de azoospermia u oligospermia de alto grado antes de ser sometidos a tratamientos posteriores. Si no es preciso someterlos a nuevas terapias más agresivas, la espermatogénesis en el testículo contralateral puede recuperarse en un periodo de 3 años.

Respecto a la quimioterapia basada en el cisplatino, después de los cuatro ciclos habituales de citostáticos, los apacientes experimentan un decremento de la espermatogénesis que alcanza sus niveles más bajos en los 10-14 meses posteriores. Sin embargo, al cabo de 3 años, la mayor parte de los pacientes recuperan los niveles de espermatogénesis que tenían antes del tratamiento. Incluso en cerca de la mitad de los pacientes con oligospermia severa pretratamiento, el nivel de espermatogénesis alcanzado al cabo de este periodo es incluso superior a su situación anterior. Esto se explica en base a una normalización en los niveles de la hormona FSH secundaria a la eliminación del seminoma. Sin embargo, se ha constatado que dosis acumulativas de cisplatino superiores a los 600 mg/m², combinadas con otros citostáticos, pueden causar daños permanentes en la gónada masculina que afecten a su fertilidad.

Respecto a los niveles séricos de testosterona, un 15 % de los pacientes sometidos a quimioterapia convencional presentan unos niveles post-tratamiento inferiores a lo normal. Esto es especialmente frecuente entre los pacientes que superan los cuarenta años de edad.

Cerca de la mitad de los pacientes sometidos a quimioterapia que intentan tener hijos, logran su objetivo. Por otra parte, el riesgo de malformaciones congénitas asociadas a las pautas de quimioterapia actuales no es significativo.

En los casos más extremos, se le puede sugerir a los pacientes la cryopreservación de muestras de semen propio para futuras fertilizaciones antes de iniciar el tratamiento del seminoma.

g) Conducta psicosocial y sexual:

Las repercusiones psicológicas de los tratamientos del seminoma dependen en gran medida de la personalidad del paciente y su nivel sociocultural. No se han descrito graves trastornos psicosociales o de conducta sexual en relación al tratamiento quimioterápico del seminoma. Sin embargo, entre un 20 y un 50 % de los pacientes refieren disfunciones eréctiles. Algunos autores relacionan el origen de este hecho con el trastorno vasomotor Raynaud-like descrito en apartados anteriores.

En el aspecto psicosocial, el tratamiento del seminoma y su eventual curación, parecen influir positivamente en las relaciones familiares, laborales y sociales de los pacientes.

C)TRATAMIENTO DEL SEMINOMA MEDIANTE RADIOTERAPIA:

En las etapas iniciales de esta neoplasia la Radioterapia adyuvante ha sido la forma tradicional de tratamiento. La explicación para esta conducta es debida a:

1.- La gran radiosensibilidad del seminoma, está estimado un control entre el 92-98% de los casos.

2.- Hasta en un 15% de los casos existe un error de estadificación, se encuentran metástasis microscópicas no detectables con los métodos radiodiagnósticos disponibles actualmente. La esterilización de estos primeros relevos ganglionares prevé esta posibilidad.

3.- Las recidivas raramente ocurren en el campo de radiación.

TRATAMIENTO DEL ESTADIO I

Después de la Orquiectomía se realiza irradiación profiláctica del retroperitoneo (cadena iliaca homolateral y lumboAórtica). El campo abarca los ganglios desde el diafragma, a nivel de la vértebra D10 hasta el borde inferior del cuerpo de L4, así como la cadena iliaca común y externa homolateral hasta el anillo inguinal externo. En los casos de violación franca del escroto es recomendable ampliar el campo hasta abarcar la región iliaca, inguinal y el hemiescroto homolateral (con protección del testículo contralateral).

La dosis de radiación es de 26-30 Gy, en fracciones diarias de 2 Gy o menos.

La curación con este protocolo es de aproximadamente 96-99%. Y la mayor parte de las muertes que ocurren son debidas a enfermedades intercurrentes.

El control posterior a la irradiación es cómodo con visitas cada seis meses el primer año y posteriormente anuales, esto según el protocolo españól. Sin embargo nos hemos encontrado con publicaciones de otros hospitales internacionales en los que el seguimiento es mucho más riguroso, un ejemplo sería el de un hospital de Méjico en el que se realizan controles cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el segundo y tercer año, cada 6 meses el cuarto año, y anuales a partir de los cinco años.

Las recurrencias ocurren entre los 3 y 5 años, y los lugares más frecuentes son el mediastino, pulmón, ganglios linfáticos supraclaviculares o hueso. Una pequeña proporción de pacientes, normalmente con factores predisponentes, recurren en ganglios linfáticos inguinales. Existen datos de metástasis homolaterales en cerebro y amigdalas pero son muy raras.

Los efectos colaterales de la Radioterapia son variables. Se dan náuseas en el 50% de los casos y vómitos en el 6% ambos son fácilmente tratados con antieméticos. Se ha observado dispepsia (6%) y úlcera péptica (3-6%) con dosis de 35 a 40 Gy.También se dan casos de diarrea.

La infertilidad postradioterapia ha sido difícil de evaluar ya que el 40% de los pacientes tienen problemas de fertilidad al momento del inicio de la terapia; sin embargo en pacientes con espermatobioscopias normales pretratamiento, el 23% tendrán infertilidad a pesar de la protección durante el mismo. Se ha observado azoospermia en el 15-20% de los casos, oligoespermia en aproximadamente 1/3 y deterioro de la motilidad espermática en ½ de éstos.

Existe información de riesgo para una segunda neoplasia que se incrementa al doble cuando se ha utilizado Radioterapia como tratamiento, específicamente en el cáncer de células transicionales, en cáncer de tracto gastrointestinal y leucemias. Esto llevó a cuestionar este tipo de terapéutica. Se iniciaron estudios prospectivos utilizando únicamente vigilancia después de la orquiectomía radical en el estadío I de los tumores tipo seminoma. Al final del estudio se llegó a la conclusión de que las posibilidades de supervivencia en el grupo de recurrencia son bajas porque los pacientes avandonan la vigilancia estricta y regresan con grandes masas abdominales que no permiten su rescate, por este motivo la vigilancia se reservará para personas muy seleccionadas que comprendan su problema y se comprometan a la vigilancia estrecha (en función de los medios sanitarios de que se dispongan).

Los casos de Seminoma Anaplásico, con involucración de epidídimo o violación del escroto, no son candidatos a protocolos de vigilancia y deberán ser enviados a Radioterapia. En caso de involucración de escroto por biopsia o cirugía transescroral, se incluirá el escroto en el campo de Radioterapia.

En enfermos con factores de mal pronóstico en el tumor primario, con cifras de recidiva cercanas al 50% se está ensayando con cierto éxito diferentes esquemas de Quimioterapia.




TRATAMIENTO DEL ESTADIO IIA Y IIB

El tratamiento del Seminoma con metástasis retroperitoneales utilizando Radioterapia, gira sobre la evidencia de que la respuesta y el riesgo de recurrencia se encuentran relacionadas al volumen de la enfermedad, cuando el volumen es mayor de 10 cm existe riesgo de que, al limitar el campo de radiación, exista persistencia o recurrencia en las zonas limitrofes como el hilio renal; por otro lado, al ampliar el campo existe el riesgo de daño a órganos parenquimatosos como el riñón cuya tolerancia se encuentra en el rango de los 15 a 20 Gy. Se ha demostrado que la recurrencia es del 8% cuando las masas abdominales se encuentran entre 5 y 10 cm; sin embargo esta recurrencia se eleva hasta 35% cuando las masas abdominales son mayores de 10 cm de diámetro.

Por todo lo anterior el tratamiento de elección de este estadio es la Radioterapia sobre el retroperitoneo a dosis de 36-40 Gy.

El límite superior del campo se halla entre D10 y D11, el límite inferior, por debajo del agujero obturador. La anchura del campo lumboAortico (8-9 cm en piel) deberá abarcar bien las cadenas para-Aorticas y el hilio renal del lado afecto. El campo iliaco inguinal tiene como límite interno el Borde interno del agujero obturador. El límite externo está 2-3 cm por fuera de la pelvis verdadera. se ha abandonado la irradiación profiláctica del mediastino y fosa supraclavicular izquierda por su escasa eficacia y posterior aumento de la morbilidad sobre la médula ósea.

Se consiguen tasas de curaciones cercanas al 80% de los casos.

El seguimiento es similar al descrito en la Etapa I.




TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS IIC, III, IV

El tratamiento es con QuImioterapia pero a veces se da Radioterapia adyuvante:

etopósidos + platino+ ciclofosfamida, tres ciclos, y posteriormente 20 Gy a todo el abdomen y 15 Gy en Y invertida.




.-FACTORES PRONÓSTICO:

Se consideran factores pronóstico:

• Invasión vascular.

• Invasión linfática.

• Presencia de carcinoma embrionario.

• Tumor del saco de Yolk.

Pacientes con al menos 3 de los factores : 46% de riesgo de recaída.

Pacientes con 2 factores : 21% de riesgo de recaída.

Pacientes con 1 factor : 16% de riesgo de recaída.

• Edad:

Pacientes <= 34 años tienen 26% de riesgo de progresión a 5 años.

Pacientes > 34 años tienen 10% de riesgo de progresión a 5 años.

• Tamaño del tumor testicular:

• Tumor < 3 cm : supervivencia 95% a los 4 años.

• Tumor >3 cm y < 6 cm : 82% supervivencia a 4 años.

• Tumor >= 6 cm : 64% supervivencia a 4 años.

El mayor riesgo de recaída en pacientes con tumores > 6 cm no ha podido ser confirmado en un estudio por Warde, que no encontró diferencias entre la progresión observada en pacientes con tumores > ó < de 6 cm.

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