Ahora bien, tomemos el mercado de la salud, (pues nos parece muy importante), y hablemos de los derechos específicos que tienen todos los usuarios de éste.

El derecho a la salud hace parte de los derechos que conforman el derecho a la seguridad social. Es, por lo tanto, un servicio público de carácter obligatorio que debe prestarse siguiendo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La atención de la salud de las personas y del saneamiento ambiental, están a cargo del Estado, el cual debe garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud y ejercer el control y la vigilancia sobre las entidades privadas que prestan el servicio público de la salud.

Este derecho, por mandato constitucional, tiene un carácter fundamental y prevalente en los niños. En las personas adultas, el derecho a la salud adquiere un carácter fundamental cuando se relaciona con otros factores, como cuando la vulneración al derecho a la salud amenaza el derecho fundamental a la vida, a la integridad física o mental. Todos los niños menores de un año que no estén cubiertos por algún tipo de protección o de seguridad social tienen derecho a recibir atención gratuita en todas las instituciones de salud que tengan aportes del Estado.

El derecho a la salud está compuesto por cuatro elementos esenciales: disponibilidad de establecimientos, bienes y servicios, acceso a dicha infraestructura, aceptabilidad (respeto por el paciente, reconocimiento de la diversidad) y calidad. Así mismo, este derecho tiene una dimensión colectiva, relacionada con la salubridad pública, y una dimensión individual, circunscrita a la promoción del bienestar y la prevención, tratamiento y lucha contra las enfermedades.

Plan Materno Infantil

La cobertura de consultas, estudios y medicamentos corresponde al 100% a la madre y al niño desde el momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. El recién nacido mantiene la cobertura integra durante el primer año de vida. Las leches maternizadas deben ser cubiertas únicamente con prescripción médica.

El programa brinda protección a embarazos logrados mediante tratamientos de fertilidad asistida, incluso embarazos múltiples y neonatología. Deben ser cubiertos en forma obligatoria.

Paciente Oncológico

La cobertura de los medicamentos oncológicos corresponde al 100%. Los medicamentos no oncológicos usados en protocolos oncológicos tienen cobertura al 40%, salvo el Ondasentron para el tratamiento de vómitos agudos que tendrá cobertura al 100%. Los pacientes oncológicos están exceptuados al pago de coseguros. El programa de prevención de cánceres femeninos garantiza la cobertura al 100% del diagnóstico y tratamiento de todas las enfermedades malignas.

Diabetes

La cobertura de la insulina corresponde al 100%, de los antidiabéticos orales al 70% y la entrega de 400 tirillas por año. En caso de pacientes hábiles corresponden 800 tirillas reactivas al año.

Enfermedad del Parkinson

La cobertura de los medicamentos corresponde al 40%. En casos de enfermedad avanzada, cuando se ha otorgado certificado de discapacidad, corresponde la cobertura del 100% de los medicamentos. Del mismo modo para casos que no se responde a la terapia farmacológica y el médico prescribe la colocación de neuroestimulador cerebral corresponde su cobertura al 100%.

Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal

La cobertura corresponde al 100%. El paciente debe inscribirse en el INCUCAI.

Internación

La cobertura en internación corresponde sin límite de tiempo y al 100% en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). No corresponde que le cobren al paciente cargos por medicamentos o materiales descartables.

Prótesis y Ortesis

La cobertura corresponde al 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas. La obra social o empresa de medicina prepaga se encuentra obligada a dar cobertura a prótesis importadas en caso que no exista una similar nacional. Generalmente las prótesis de niños (ej. columna), personas activas (ej. cadera) o si el material es titanio (las nacionales son de acero), la prótesis es importada, y corresponde su cobertura con prescripción médica.

Protección Integral de la Persona Discapacitada

La persona discapacitada tiene derecho a recibir atención integral de sus necesidades y requerimientos.

Le corresponde la cobertura al 100% de medicamentos, tratamiento de rehabilitación (fisioterapia - kinesiología - fonoaudiología - terapia ocupacional - psicología - psicopedagogía etc.), educación especial o común (jardín de infantes - centro educativo terapéutico - maestra integradora - etc.), prestaciones asistenciales (pañales - andador - etc.), prótesis y órtesis (ej. neuroestimulador cerebral - valvas - prótesis de cadera - audífono) y transporte (pasaje de bus - vehículo especial, etc.).

Los prestadores pueden ser ajenos al plantel de profesionales de la empresa de medicina prepaga u obra social, cuando la misma no tenga prestadores o los profesionales que figuren en cartilla no tengan la especialidad requerida.
Para gozar de la protección es necesario tener certificado de discapacidad otorgado por el Servicio Nacional de Rehabilitación de la Persona Discapacitada.

Rehabilitación

Atención ambulatoria. Deben ser cubiertas 25 sesiones de kinesiología y 25 sesiones de fonoaudiología.

Salud Mental

Atención ambulatoria. Deben ser cubiertas treinta sesiones por año calendario, no pudiendo exceder de 4 sesiones mensuales. Las modalidades de consulta son: entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja y psicodiagnóstico.
Internación. Se cubren patologías agudas en la modalidad institucional u hospital de día, hasta 30 días por año calendario.

Negación de un tratamiento por parte de la EPS porque la persona no cumple el periodo mínimo de semanas cotizadas

No se puede exigir el pago por parte del usuario cuando no cumple con el período mínimo de semanas cotizadas y se debe suministrar el tratamiento médico prescrito cuando:

• No hacer un tratamiento que depende de un mínimo de semanas cotizadas al sistema vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de la persona que lo necesita.

• El tratamiento formulado no pueda ser reemplazado por otro tratamiento que sí está incluido dentro de las semanas mínimas de cotización.

• El interesado no tiene la capacidad económica para cubrir el porcentaje que la EPS le exige que pague, con fundamento en la normatividad legal, y no puede acceder al tratamiento médico prescrito mediante otro plan de salud que lo beneficie; por ejemplo, no posee un plan complementario de salud o prepago.

• El tratamiento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS a la cual se le está solicitando la atención del mismo.

Ejemplo:
- Un niño de tres años se encuentra afiliado a una EPS en calidad de beneficiario de su padre, quien, como trabajador dependiente de una empresa empezó a cotizar para salud hace cuatro meses y recibe como asignación mensual dos salarios mínimos, suma que apenas le permite cubrir los gastos esenciales para el sostenimiento de su familia. El médico tratante adscrito a la EPS le prescribe una cirugía cardiovascular, intervención de alto costo, como único tratamiento para solucionar una malformación congénita cardiaca que le está ocasionando un progresivo deterioro de su salud física y mental. La reglamentación impone un período mínimo de cotización al Sistema de Salud de cien semanas para acceder a las atenciones clasificadas como de alto costo, argumento en el cual se ampara la EPS para negar la prestación de este servicio.
En este ejemplo se cumplen las condiciones para que la EPS no deba aplicar la reglamentación de períodos mínimos de cotización, preste el servicio requerido y cobre el costo faltante de esta atención al Fondo de Solidaridad y Garantía.

Injustificada negación de medicamentos

En algunos casos las entidades de salud pueden negarse a suministrar un medicamento. Ello ocurre cuando un paciente requiere un medicamento que no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud. La entidad de salud no se encuentra obligada a suministrar el medicamento y éste debe ser asumido por el paciente. Se exceptúan los casos en los cuales se compromete el derecho a la vida o la dignidad de la persona. Si el paciente tiene un fuerte dolor o si su salud corre grave riesgo, no debe aplicarse la normatividad que restringe la entrega de la droga. Tampoco se justifica la negación de medicamentos cuando se aluden razones económicas o porque lo requerido es de difícil consecución.

La clasificación en el Sistema de Beneficiarios de Programas de Inversión Social del Estado SISBEN no corresponde al nivel socioeconómico real del núcleo familiar o de la persona encuestada

La clasificación que resulta de la aplicación de la encuesta SISBEN da como resultado un nivel socioeconómico que no corresponde a las condiciones reales del núcleo familiar o de la persona, quienes, en consecuencia, reciben un menor subsidio del Estado por la atención de su salud y deben cubrir un costo mayor al que les permiten sus recursos económicos.

Ejemplo:
- Una persona y su grupo familiar fueron clasificados mediante la aplicación de la encuesta SISBEN en nivel II y, como tal, se afiliaron a la Administradora del Régimen Subsidiado de su elección. Su vecino, con idénticas condiciones socioeconómicas, fue clasificado en nivel I. Sin embargo, el mismo vecino les aconsejó no solicitar una nueva visita para reclasificación, porque les podían retirar la afiliación a la ARS. Un miembro de la familia tiene pendiente una cirugía urgente de vesícula. Cuando le informan el valor del porcentaje que debe pagar por la cirugía, de acuerdo con el nivel del SISBEN, se da cuenta de que sus recursos económicos no le permiten asumirlo, ni siquiera con la financiación que le propone la administradora de salud.

Violación del derecho a escoger libremente el médico de su preferencia, la institución prestadora y el asegurador

Uno de los principios que rige el Sistema de Seguridad Social en Salud es la libre escogencia de la empresa promotora de salud (EPS) y, dentro de ésta, la libre escogencia de la institución prestadora de servicios (IPS).
Quienes obliguen o traten de inducir a una persona o núcleo familiar para que se afilie a una determinada entidad promotora de salud o, dentro de ésta, para que se inscriba en una determinada institución prestadora de servicios o para que acuda a un determinado profesional de la salud, se harán acreedores a que la Superintendencia Nacional de Salud les imponga las sanciones previstas en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993.

Ejemplo:
- Una paciente con un embarazo de alto riesgo desea seguir siendo atendida durante el control prenatal por su médico obstetra de confianza, pero éste ha sido trasladado a otra institución prestadora de servicios de la misma EPS. La paciente solicita el traslado a esta última IPS, para continuar siendo atendida por el médico tratante de su confianza y se le niega dicho traslado.

Demora en la autorización o la práctica de intervenciones quirúrgicas

La demora o negación de la autorización o la realización de procedimientos quirúrgicos prescritos a los afiliados a una administradora de salud, especialmente cuando se trata de casos de urgencia, vulnera el derecho a la salud del afectado y amenaza sus derechos a la vida y a la integridad. Esta vulneración no sólo ocurre cuando el paciente se encuentre en riesgo de morir o de perder un miembro de su cuerpo a causa de la demora de la cirugía, sino también cuando hay demora injustificada para practicar exámenes, atender consulta de urgencias u otro procedimiento.

Ejemplo:
- Una persona con una enfermedad terminal requiere, por prescripción de su médico tratante de la EPS, una derivación gastro-duodenal que mejorará su calidad de vida. La EPS dilata la autorización del procedimiento y la IPS, aun con la autorización, no programa la cirugía diciendo que ésta no contribuye al restablecimiento de la salud del paciente.

Retención de pacientes y de cadáveres

La práctica de retener a los pacientes en los centros asistenciales, como mecanismo de presión para asegurar el pago de servicios de salud vulnera la dignidad de la persona retenida porque la convierte en objeto que se puede cambiar por la cancelación de un dinero; además, vulnera su derecho a la libertad. Dicha práctica también ocurre cuando se retienen los cadáveres de pacientes fallecidos.

Ejemplo:
- Una persona ingresó al servicio de urgencias de un centro asistencial por una herida abdominal y anemia aguda, luego de ser víctima de un atraco. Se le suministró el tratamiento médico-quirúrgico adecuado y se le autorizó la salida tres semanas más tarde. Dicho paciente se encontraba afiliado en el nivel II del Régimen Subsidiado. La institución prestadora de servicios le solicitó el pago de los valores no subsidiados por la atención recibida. El paciente manifiesta carecer de recursos para pagar esos dineros y las directivas del hospital deciden retenerlo hasta tanto cubra por lo menos el 70% de la cuenta.

Ausencia de información o información insuficiente por parte de los profesionales de la salud para que el paciente pueda decidir sobre su situación

El paciente que ha recibido información clara, oportuna y suficiente acerca de los riesgos-beneficios y consecuencias de las diferentes alternativas mediante las cuales se puede afrontar su enfermedad o su situación de salud puede decidir en forma responsable y autónoma la alternativa que mejor se ajuste a su proyecto de vida. Esto es lo que se conoce como el consentimiento informado. El equipo de salud, seguro de haber dado al paciente todos los elementos para que tome la decisión, debe respetarla y actuar en consecuencia. Se exceptúan los casos de urgencias, en los que el equipo de salud debe actuar en forma inmediata porque peligra la vida o la integridad física del paciente.

Ejemplo:
- Una paciente de 25 años está embarazada y tiene además una artritis juvenil bien controlada. El reumatólogo y el gineco-obstetra tratantes le han informado sobre los riesgos que conlleva la artritis para su embarazo y le han aconsejado no tener más hijos y practicarse una ligadura de trompas uterinas para esterilizarse definitivamente. La paciente y su esposo desean más hijos y están dispuestos a asumir los riesgos, tanto de los próximos embarazos como de la enfermedad de ella. El gineco-obstetra tratante le anuncia que, como su parto es por cesárea, él aprovechará para hacerle dentro del mismo acto quirúrgico la ligadura de trompas, porque su deber como médico es actuar para prevenir otros embarazos que podrían complicarse y hasta causarle la muerte.

O esto:

LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS EN SALUD 
 

Dos de los objetivos del  Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- son regular el servicio público esencial en salud y crear condiciones que garanticen a la  población el acceso a los servicios de salud requeridos.  A estos servicios  se accede a través de diferentes formas,  de acuerdo al tipo de relación que cada individuo tiene con el SGSSS, ya sea, subsidiado, contributivo, vinculado o particular, situación que garantiza a cada usuario un paquete específico de servicios.  

Independiente del tipo de afiliación y de la capacidad de pago, el usuario posee los siguientes derechos y deberes, los cuales estamos obligados tanto a  exigir como a respetar: 

• Recibir trato humano

• Acceder a servicios con calidad y oportunidad.

• Escoger libremente la Empresa Promotora de Salud -EPS- o la Administradora del Régimen Subsidiado -ARS- a la cual afiliarse y a cambiarse después de un año de estar en ella, por razones de mala atención, irrespeto a sus derechos o cambio de domicilio.

• Escoger libremente la Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPS- a la cual quiere asistir y los profesionales de la salud para que lo atiendan, según las posibilidades de la entidad.

• Libertad para cambiarse de IPS por razones de mala atención o cambio de domicilio.

• Ser escuchado y obtener respuesta a las quejas e inquietudes.

• Capacitarse sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud, los deberes y derechos de los usuarios.

• Informar sobre inquietudes en la prestación de los servicios de salud.

• Presentar sugerencias para mejorar la prestación de los servicios.

• Participar en la Asociación de Usuarios de la EPS, ARS, O IPS.

El acceso a los servicios de salud a los que el usuario tiene derecho, con calidad, oportunidad y trato digno, no solo dependen de las Administradoras de los regímenes subsidiado o contributivo (EPS,ARS,ESS), o de  los prestadores de servicios como las ESE hospitales, sino que también son responsabilidad de los usuarios.  

La persona que como usuario de cualquier  servicio de  salud,  sienta que no se le ha tratado dignamente, que se le han violentado sus derechos o que requiera mayor información sobre sus derechos, deberes y las formas de acceder a los servicios, deberá dirigirse a las oficinas de Atención al Usuario ó  quejas y reclamos de la Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPS- que lo atendió, la  Administradora del Régimen Subsidiado -ARS- ó la Empresa Promotora de Salud -EPS- a la que está afiliado y manifestar en forma respetuosa y preferiblemente por escrito su inconformidad o solicitud.  En los casos donde no exista esta dependencia, podrá dirigirse a la gerencia o dirección. 

Igualmente, la institución tendrá un plazo no mayor de quince días hábiles posteriores a la fecha de su recibo, para tramitar y responder adecuadamente la solicitud o queja  correspondiente, de manera clara, completa y precisa, dando solución  o aclaración a lo reclamado y con los fundamentos legales, estatutarios o reglamentarios que lo soporten.  La Asociación de Usuarios de la institución deberá hacer seguimiento al proceso y verificar que se ha dado respuesta oportuna.

O esto:

¿Cuáles son los derechos del cotizante y de sus beneficiarios?

•Elegir libremente la EPS y la IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud)
•Afiliar a todo el grupo familiar.
•Recibir atención en salud contemplada en el POS.
•Recibir información y orientación cuando lo requiera.
•Trasladarse de EPS después de transcurridos dos años de cotización continua.
•Recibir su carné de afiliación.
•Formar parte de las asociaciones de usuarios, con el fin de velar porque los servicios de salud contenidos en el POS se presten con calidad.
•Recibir buen trato y atención humanizada por parte de los profesionales y demás personal de las IPS y las EPS.

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O esto:

La EPS deberá informar al trabajador su posible desafiliación del Sistema General de

Seguridad Social en Salud, por cuanto han transcurrido 6 meses de suspensión de la

afiliación por no pago de aportes.

• Esta comunicación deberá enviarse de manera previa a la ocurrencia de la

desafiliación.

• A través de correo certificado.

• Al último domicilio del trabajador registrado en la EPS.

El Derecho a la Atención de urgencias en todo el territorio Nacional.

Los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen derecho a la atención

de urgencias en cualquier parte del territorio nacional, sin que para obtener esta atención

sea necesario autorización previa de la Entidad Promotora de Salud o remisión, como

tampoco el pago de cuotas moderadoras. ( Art. 10 Resol. 5162 de 1994 expedida por el

Ministerio de Salud ).

Los afiliados tienen derecho a escoger libremente la EPS a la cual desean afiliarse y

al traslado entre EPS.

Se garantiza a los afiliados la libre escogencia y traslado de EPS, sea la modalidad de

afiliación individual o colectiva, de conformidad con los procedimientos, tiempos, y efectos

que para el caso fije la ley. La afiliación colectiva en ningún caso podrá coartar la libertad

de elección del trabajador.

(Art. 156 literal g. Ley 100 de 1993)

Derecho a la participación de los Afiliados en la organización y control de las

Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema en su

conjunto.

Esta participación puede ser individual o a través de las respectivas asociaciones. "Los

afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarán ante

las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud." (

(Artículo 156 literal h) ley 100 de 1993)

Cuáles son las garantías que reporta el Sistema General de Seguridad Social en

Salud para los afiliados y sus beneficiarios?

1. La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) por parte de la Entidad

Promotora de Salud.

2. La atención de urgencias en todo el Territorio Nacional

3. La libre escogencia y traslado entre Entidades Promotoras de Salud

4. La escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre

las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios

5. La participación de los afiliados, individualmente o en sus organizaciones, en todas las

instancias de asociación, representación, veeduría de las entidades rectoras, promotoras

y prestadoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

6. Derecho a una protección laboral una vez finalice para el trabajador su relación laboral.

(Art. 159 ley 100 de 1993. )