CASO PRÁCTICO R.C.P.

Nuestro caso practico esta basado en la preparación y realización de este tema para ser impartido a alumnos de 2º de Enfermería.

El trabajo consiste en: Índice, justificación, objetivos, evaluación, material y métodos, contenidos y bibliografía.

1-1 JUSTIFICACION: Vemos la necesidad implantar este tema para 2º de Enfermería para que este preparado ante una posible urgencias y R.C.P., ya que el ser humano esta expuesto a numerosos riesgos, algunos leves, es decir donde no se compromete la vida de quienes la padecen y otras que pueden producir situaciones serias que pueden llegar a tener gravedad como son los problemas cardiacos y respiratorios donde hay que saber actuar con rapidez y tranquilidad.

Para que la vida se desarrolle con normalidad es necesario un suficiente y constante aporte de oxigeno, que llega al cerebro y a otros órganos vitales mediante el sistema circulatorio, por lo que el corazón (que es la bomba que permite esta distribución del Oxigeno por todo el organismo, si este se detiene, se produce Parada Cardiaca y debe actuarse rápida y urgentemente para evitar la muerte y las posibles secuelas, pues es sabido que cuando la situación de emergencia se ha producido, hemos de ser capaces de reconocerla rápidamente, siendo bien conocido que a mayor celeridad en prestar auxilio, las posibilidades de recuperación van a ser mayores.

En la actualidad prácticamente el 50% de los fallecimientos de adultos, se deben a enfermedades cardiovasculares y de ellas al menos, el 40% de estas muertes podrían haber sobrevivido con una adecuada reanimación cardiopulmonar antes de los 4 minutos de producirse.

a) Cadena de Supervivencia: Se llama Cadena de supervivencia una sucesión de circunstancias favorables que de producirse hacen más probable que una persona sobreviva a una situación de emergencia medica y que incluyen la detención precoz de la situación y el inicio temprano del tratamiento básico y especializado. Al igual que los eslabones de una cadena, cada una de estas circunstancias favorables ocupan un lugar determinado en la secuencia, y puede incluso perder su valor si se produce de manera no relacionada con el resto de los eslabones.

El primer eslabón, acceso rápido, pedir ayuda.

El segundo usar técnicas de R.C.P. Básica hasta que llegue la ayuda de un experto.

El tercero Desfibrilar, hasta conseguir un ritmo del corazón normal.

El cuarto eslabón son cuidados Avanzados rápidos, tratamiento con drogas y estabilización rápida del paciente para ser trasladado a un centro sanitario.

b) Soporte vital básico: (S.V.B.) es el conjunto de actuaciones que incluyen el conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia médica.

En el SVB se engloban los dos primeros eslabones de cualquier cadena de supervivencia, este se realiza sin ningún tipo de equipamiento (aunque se aceptan accesorios llamados dispositivos de barrera para evitar el contacto directo boca a boca, o boca a nariz entre el reanimador y la victima).

c) Resucitación Cardiopulmonar Básica (RCP) es el acto de intentar mantener las funciones circulatorias y respiratorias en un paciente con PCR mediante el uso de compresiones torácicas externas y aire espirado desde los pulmones de un reanimador (O2 del 16 - 18 %, algo inferior al 21% atmosférico).

d) Desfibrilación: Es la técnica que convierte la Fibrilación ventricular (FV) o Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) en ritmo alternativo, La FV cursa siempre sin pulso. Desde el punto de vista pronóstico, la fibrilación ventricular es la forma menos grave de paro cardiaco, ya que si se logra instaurar un tratamiento en el primer minuto, la tasa de sobreviva puede ser mayor del 90%; por cada minuto de retraso en la Desfibrilación la sobrevida disminuye aproximadamente en 10%.

Un desfibrilador es un aparato que suministra un choque eléctrico en forma controlada, permitiendo al operador seleccionar una corriente variable en el momento oportuno, de acuerdo con la condición del paciente. Las paletas se colocan en el tórax del paciente, de modo que la línea imaginaria que las una atraviese el corazón y que la distancia entre las mismas sea al menos de 10 cm., con el objeto de optimizar la corriente de desfibrilación. 

La dosis inicial de desfibrilación en un adulto con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso es de 200 joules. La respuesta debe ser inmediata; de lo contrario, se aplica una segunda dosis con 200 ó 300. La tercera y subsiguientes descargas se deben hacer con 360 joules.

En la embarazada se utilizan los mismos protocolos de desfibrilación, ya que está demostrado que la energía que logra alcanzar al feto es insignificante y no ofrece ningún riesgo para el mismo; además, en estos casos es prioritario solucionar el problema de la madre.

Hay diferentes tipos de desfibriladores:

• El manual es el que debe ser utilizado por personas con conocimientos y habilidades en SVA, fundamentalmente médicos.

• Los desfibriladores automáticos implantables son pequeños aparatos que se colocan dentro del corazón, de forma similar a un marcapasos, en personas con propensión a tener arritmias malignas. Debe ser colocado por un cardiólogo especialista en arritmias.

• Los desfibriladores automáticos externos pueden ser totalmente automáticos: al conectarlos al paciente, si detectan un ritmo desfibrilable, hacen una descarga eléctrica inmediata; o bien semiautomáticos en los que el aparato se conecta al paciente, el operador debe mandar al aparato analizar el ritmo cardíaco del paciente y, si es desfibrilable, el aparato se carga automáticamente, pero no descarga la corriente hasta que el operador no aprieta un botón, tal y como le indica el aparato.

El DEA consta de dos palas adhesivas que se conectan al monitor y al pecho del pacien­te, una en borde esternal derecho infraclavicular y la otra a la altura del ápex cardia­co, con función de lectura de ritmo y descarga de energía.

Los Deas deben ser:

• Aparatos de bajo coste.

• Sencillos de utilizar.

• Necesitan pocas horas de entrenamiento

• Ligeros.

• Mínimo mantenimiento.

• Altamente específicos para reconocer ritmos cardíacos susceptibles de choque (no puede cometer errores y dar descargas en personas en las que no esté indicado).

• Posibilidad de registrar el ritmo del paciente para luego analizar las acciones realizadas.

Los Deas presentan una especificidad para la FV cercana al 100% con una sensibili­dad del 92%. En un estudio escocés entre 407 ambulancias dotadas de DEA y opera­das por técnicos de Transporte Sanitario se obtuvo una especificidad global para la FV de un 82% y una sensibilidad del 99,7%.

La esperanza depositada en el DEA, radica en el hecho de que casi el 85% de los pacientes en parada cardio-respiratoria extrahospitalaria desarrollan arritmias malig­nas (Fibrilación Ventricular) en los primeros minutos y su tratamiento de elección es la desfibrilación.

Los DEAS al disponer de un programa de interpretación de las FV de alta fiabilidad, abren la posibilidad de la desfibrilación a colectivos no médicos, con lo que se conse­guiría reducir el tiempo entre el momento del colapso y la primera desfibrilación, y de esta forma disminuir la mortalidad por MSC. Merece la pena recordar que cada minu­to de retraso en la desfibrilación significa una reducción de las posibilidades de super­vivencia en un 10%.

La simplicidad y seguridad de los DEAS permite programas de entrenamiento cortos.El operador sólo debe aplicar los electrodos del des­fibrilador a aquellos pacientes que identifica en Parada Cardio-respiratoria, activar el monitor, éste analizará el ritmo del paciente y si identifica una FV aconsejará una descarga, se preparará para descargar siendo el operador el que oprima el botón de descarga en los desfibriladores semiautomáticos. En los Automáticos el aparato aplica la descarga directamente. En las versiones actuales el mismo monitor permite varias con­figuraciones (manual, automática o semiautomática).

Existen dos tipos de ondas de desfibrilación: monofásicas y bifásicas. En las ondas bifásicas la corriente de desfibrilación pasa de una pala a la otra y después vuelve a la inicial. En el caso de las monofásicas la corriente viaja en una sola dirección.

En la actualidad la mayoría de los Deas emplean ondas monofásicas, no obstante trabajos recientes sugieren que las ondas bifásicas truncadas podrían ser mejores, aunque nin­gún estudio realizado en humanos ha demostrado que la supervivencia después de una MSC sea mayor con choques bifásicos truncados exponenciales que con otras formas de onda.

Figura 7.3. Desfibrilación. Colocar una paleta en la región superior derecha del esternón por debajo de la clavícula y la otra paleta sobre la mamila izquierda.

2 OBJETIVOS: los objetivos que nos hemos planteado son: generales y específicos.

2-1 Objetivo general:

• Identificar la sintomatología de una parada cardiorrespiratoria

• Enumerar los pasos a seguir como secuencia completa ante una parada cardiorrespiratoria.

2-2 Objetivos específicos:

• Enumerar los eslabones de la cadena de supervivencia y describir su importancia.

• Identificar indicaciones y contraindicaciones.

• Dar a conocer los desfibriladores DEAS.

• Detectar la correcta o incorrecta aplicación de los pasos a seguir durante la RCP.

• Conocer las principales drogas que se usan en una parada.

3 CRONOGRAMA Y EVALUACIÓN: Este tema para alumnos de Enfermería lo vamos a tratar como un curso de pre-grado, y lo vamos a impartir cuatro enfermeras dándole un enfoque eminentemente práctico durante 4 días a razón de 5 horas diarias, donde vayamos haciendo teoría y practica a la vez dividiendo a los alumnos en grupos de 6 de forma que todos los alumnos pasen por todos los profesores y realicen todas las practicas.

La forma de evaluarlos será:

El primer día pasaremos un pequeño cuestionario de 3 preguntas para comprobar que conocimientos poseen del tema.

Después desarrollaremos, cada una con un grupo diferentes partes , con sus practicas durante tres horas, para ello nos vamos a ayudar de transparencias, cañón de diapositivas, fotos y esquemas dando especial relevancia a los Algoritmos Universales de Soporte Vital Básico y Soporte Vital Avanzado.

En el tiempo dedicado a las practicas de los pasos explicados en la teoría (ver, oír y sentir, valorar el nivel de conciencia, respiración, pulso carotideo, posición de seguridad, maneras de abrir la vía aérea, masaje cardiaco, manipulación de vías venosas, administración de drogas etc.; todas las practicas las harán sobre muñecos y los propios compañeros…

A la vez que los alumnos realizan las prácticas nosotros iremos evaluándolos, también pasaremos un sencillo cuestionario de 3 preguntas que previamente hemos preparado para la ejecución de este curso con una plantilla de respuestas.

Durante el desarrollo del tema estaremos abiertos para explicar cualquier tipo de pregunta que los alumnos deseen formular, y si no surgen durante la clase se dará un tiempo al final de la misma como Ruegos y Preguntas.

4 Material y Método: Contamos con:

• 4 Aulas amplias, donde podemos desarrollar la parte práctica con suficiente espacio.

• Transparencias, y Proyector de transparencias y diapositivas.

• Pantalla blanca para los proyectores.

• Pizarra y tiza.

• Cuestionarios.

• Muñecos.

• Colchonetas.

• Gasas, alcohol, jeringas agujas sistemas de suero.

• Medicación: Adrenalina, miodarona, digoxina etc.

• Desfibrilador: DEA.

• Tubos de guedel de diferentes tamaños.

• Diversas palas y laringes.

• Mascarillas ventura, gafas nasales, caudalimetros de oxigeno.

• Tubos (de diversos tamaños) endotraqueales.

• Fonendoscopios.

• Ventiladores portátiles.

• Sedo analgesia.

• Mascarillas con reservorio.

• Combitube.

• Mascarillas laringeas.

• Pinzas de Maguill, fiadores.

• Aspirador, sondas naso gástrico, sondas de aspiración, etc.

5 CONTENIDOS:

5-1 Introducción: La Parada Cardio Respiratoria la podemos definir como Interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y circulación espontáneas.

Debido a esta interrupción, el aire no es capaz de llegar a los pulmones, de modo que, en pocos minutos deja de haber intercambio gaseoso vital (oxígeno y CO2), por lo que la sangre que pasa por el alvéolo no se oxigena, lo que implica que no llegue oxígeno a nivel celular.

Esta situación significa sin duda la muerte clínica de no ser rápidamente revertida, llevara en pocos minutos a la muerte biológica irreversible por anoxia tisular.

No debemos confundir como PCR aquella detección de las funciones vitales que se produce de forma inesperada como consecuencias del envejecimiento biológico es decir, por muerte natural.

5-2 Causas: Una parada cardiorrespiratoria puede estar producida, por una parada cardiaca o bien por una parada respiratoria.

La parada cardiaca puede estar ocasionada por un fallo primario del corazón originado en él mismo originado en un fallo secundario de otros órganos y sistemas y que afecta al corazón como un órgano más.

Causas de la parada cardio- respiratoria

• Ataque cardíaco.

• Hipotermia profunda.

• Shock.

• Traumatismo cráneo encefálico.

• Electrocución.

• Hemorragias severas.

• Deshidratación.

• Parada respiratoria.

Manifestaciones de la parada cardio-respiratoria

• Ausencia de pulso y respiración.

• Piel pálida, a veces cianótica, especialmente en labios y uñas.

• Pérdida de conocimiento

• Pupila dilatada parcialmente, a los 2 ó 3 minutos la dilatación es total y no reacciona a la luz.

• La parada respiratoria se puede producir por:

• Ahogamiento.

• Cuerpos extraños en vías respiratorias (trozos de alimentos, vómitos, mucosidades, sangre etc.).

• Inhalación de vapores o gases irritantes.

• Estrangulamiento.

• Intoxicación por alcohol.

• Dosis excesiva de medicamentos.

• Quemadura eléctrica.

• Traumatismos.

• Shock.

• Insolación o congelamiento.

• Quemaduras.

• Inflamación de garganta.

• Obstrucción de la garganta por caída de la lengua.

• Falta de oxígeno (minas, pozos, armarios)

• Ataque cardíaco.

La parada respiratoria se manifiesta por:

• Ausencia de respiración.

• Cianosis en labios y uñas.

• Pérdida de conocimiento.

• Pulso rápido y débil.

5-3 Fisiopatología: para que la vida continúe el cuerpo necesita un buen aporte de Oxigeno, que entre en los pulmones y a través de la corriente sanguínea se transfiera a todas las células del cuerpo. En el caso que el cerebro no reciba el suficiente Oxigeno, la persona perderá el conocimiento, dejara de latirle el corazón y de respirar y se producirá la muerte.

En el proceso de enviar Oxigeno al cerebro intervienen tres factores:

A) La vía respiratoria tiene que estar abierta para que el oxigeno pueda entrar en el cuerpo.

La primera actuación en la reanimación será averiguar si la persona esta consciente; para ello le hablaremos con voz alta y clara, cerca del oído, haciéndole preguntas sencillas como ¿Que le ha ocurrido?, si la victima no responde sacudiremos suavemente sus hombros, de esta manera si la persona esta inconsciente no dará ninguna respuesta, si esta semi-inconsciente puede murmurar, gemir o hacer algún movimiento suave por lo que estaremos atentos para comprobar:

• Si mueve o mantiene cerrados los ojos.

• Si habla y responde a las preguntas que se le hacen.

• Si realiza algún movimiento o responde a estímulos dolorosos.

Si tras esta comprobación descubrimos que la victima esta consciente, nos mantendremos a su lado y activaremos el servicio 112.

Si está inconsciente procederemos a valorar si respira.

B) debe producirse la respiración para que el oxigeno pueda entrar en el cuerpo; para comprobar que respira, nos arrodillaremos junto a la persona, acercaremos nuestra cara a su boca-nariz, intentando observar, escuchar y sentir su respiración; observaremos si el pecho se eleva y desciende, lo cual, nos va a indicar que respira; escucharemos sonidos que nos indiquen la respiración y sentiremos su respiración sobre nuestra cara.

Si tras esta valoración, comprobamos que la persona esta consciente y respira o esta inconsciente y respira, la colocaremos en posición lateral de seguridad, con lo que evitaremos que la lengua se valla hacia atrás y bloquee la garganta, además si hay vómitos la victima podría hacer una aspiración.

Esta maniobra se hace así: colocada la victima en decúbito supino, con la cabeza, nuca y espalda alineada, nos arrodillaremos junto a ella, y le hacemos rodar hacia nosotros, con cuidado de no lesionar brazos y piernas, apartamos el brazo del herido que esta entre nosotros y él y lo ponemos lo mas cerca posible de su cabeza, con la finalidad de dejarle libre el lado al que va a girar; flexionamos la pierna del lado contrario y acercamos nuestra mano hacia su rodilla; hacemos girar al herido desde la rodilla y el hombro hasta que descanse sobre la rodilla flexionada colocando el brazo de la rodilla flexionada debajo de su cara y así conseguiremos dos puntos de apoyo para el paciente.

Si después de esta valoración vemos que el paciente no respira, colocaremos a la victima en una posición que nos proporcione un buen acceso a la vía aérea, como por ejemplo de cubito supino.

Exploraremos dentro de la boca para buscar cuerpos extraños (como prótesis dentales, chicles, etc.)

Abriremos la vía aérea, para esto utilizaremos la maniobra frente- mentón, esta se realiza colocando los dedos índice y medio de una mano bajo el mentón, empujándolo hacia arriba, a la vez que la otra mano se coloca en la frente empujándola haciaabajop, y así conseguiremos el desplazamiento de la base de la lengua lo que permitirá el paso del aire.

C) Valoración del funcionamiento cardiaco: la sangre circula por todo el cuerpo de modo que pueda llevar el Oxigeno a todos los órganos y tejidos del cuerpo., en este caso tenemos que comprobar el latido del pulso, con la palpación en la arteria carótida, pues es donde mas fácil tenemos el acceso y donde mejor se puede comprobar, por estar cerca del corazón

Si tiene pulso y no respira se le hará la respiración artificial, que puede ser: boca a boca, boca a nariz, o boca a estoma.

La técnica boca a boca se utiliza de forma general en adultos y niños mayores de 10 años, es la mas habitual, se hará con barreras por el peligro de contagios, aunque durante la maniobra de RCP el contagio suele ser mínimos siempre esta ligado al contacto de sangre contaminada a través de heridas, pues el riesgo de contagio de hepatitis y VIH es mínimo pues no se transmite por la saliva.

La técnica de la respiración boca a boca seria:

1º -abrir la vía aérea utilizando la maniobra frente mentón.

2º -volvemos a comprobar que no respira.

3º -Se tapa la nariz con los dedos índice y pulgar de la mano que hemos situado en la frente.

4º -hacemos una inspiración y colocamos nuestros labios alrededor de los del herido espiramos fuertemente durante mas o menos 2 segundos, comprobando que el tórax del paciente se eleva, lo que nos indica que ha entrado aire en sus pulmones.

5º -Apartamos nuestra boca para permitir que salga el aire del enfermo, pero seguimos manteniendo la mano en la frente; volvemos a inspirar y 6º repetiremos la insuflación intentando conseguir de 12 a 15 insuflaciones por minuto.

Si la victima no tiene pulso comenzaremos la maniobra de masaje cardiaco externo, la técnica es:

1º mantener a la victima en posición de reanimación, en decúbito supino, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, nos colocaremos de rodillas a un lado del enfermo, a la altura de su pecho, buscaremos el punto de ,masaje, siguiendo el recorrido de las costillas del lado donde esta situado el reanimador, hasta llegar al apéndice xifoides, dos dedos hacia arriba será el lugar indicado; se colocan los dedos índice y medio en este punto, ponemos el talón de la otra mano a continuación de estos dedos, colocamos el talón de la otra mano encima entrelazando los dedos para que estos no toquen el tórax.

  

Una vez localizado el punto de masaje si estamos dos personas, una se dedicara a ventilar boca a boca o con ambú. si disponemos de él (el ambu Si tiene reservorio alcanza una concentración de 100%)

Y la otra persona sin soltar el punto dará el masaje, comprimiendo el esternón entre 4º 5 cm., cargando el peso de nuestro cuerpo verticalmente sobre los brazos rígidos, sin doblar los codos ni hacer fuerza y siempre soltar para la descompresión, igual de importante es comprimir para que el corazón se vacíe como descomprimir para que se llene otra vez de sangre.

Si el herido es una mujer embarazada o persona obesa colocaremos la palma de la mano dos dedos más arriba del punto de compresión habitual.

El desarrollo fisiopatológico de una parada cardiorrespiratoria viene marcada por los daños que origina la anoxia, que como se sabe desarrolla una acidosis mixta, pues por

Un lado el metabolismo anaerobio genera ácido láctico (acidosis metabólica); por otro lado se acumula gran cantidad de CO2 (acidosis respiratoria).

Además, esto va a favorecer la aparición de arritmias postparada y dificultará la acción de los fármacos.

Las repercusiones orgánicas vienen marcadas por el edema, con posibles lesiones irreversibles en el cerebro; por la dificultad para recuperar una normal contractibilidad del corazón; por las lesiones tubulares que se han podido producir en el riñón y por las alteraciones metabólicas y necrosis centrolobulilllar en el hígado.

Puesto que en una parada cardio respiratoria hay alteraciones

importantes de órganos vitales, será necesario que el paciente al que se

le revierte requiera necesariamente cuidados intensivos.

5-4 Complicaciones, una de las complicaciones mas frecuentes durante la respiración artificial es la entrada de aire en el estomago lo que provocaria vómitos, dificultando así el proceso de reanimación, esto podemos evitarlo haciendo las insuflaciones de aire lentamente entre 1,5 o 2 segundos hasta que el pecho de la victima comienza a elevarse, o bien realizando la técnica boca-nariz.

Otra de las complicaciones puede ser también la hiperventilación del socorrista, que se produce cuando la persona que esta realizando el soporte vital inicia una inspiración forzada, con el objeto de insuflar mas aire dentro de la victima, aunque esto resulta contraproducente pues lo que se consigue es que a los pocos minutos el reanimador, por mala oxigenación propia, se agote rápidamente, por tanto el reanimador debe respirar sin esfuerzo, de forma natural.

Si la vía aérea no la hemos abierto correctamente podemos tener la sensación de obstrucción, entonces habrá que corregir la posición del cuello (técnica frente-mentón).

También puede ocurrir que al comenzar las insuflaciones, observemos que el aire no entra en los pulmones de la victima aun teniendola vía aérea correctamente abierta, en este caso miraremos dentro de la boca y si algún objeto (como prótesis dentales, chicles etc.) esta obstruyendo y siempre que veamos que produce la obstrucción haremos un barrido con nuestro dedo o incluso se le hará la maniobra de Heimlich.

Si la nariz no esta bien tapada en el momento de la insuflación del aire vamos a tener perdida no entrando suficiente aire en los pulmones de la victima, aumentando el cansancio del reanimador y no siendo efectiva la ventilación, igual pude pasar si no sellamos correctamente nuestra boca con la de la victima dando lugar a fugas de aire.

5-5 El éxito de que las maniobras de reanimación sean efectivas dependerá;

1.    De la formación del personal: La primera persona que constate un paro cardiorrespiratorio debe de avisar y ser capaz de ventilar y realizar la RCP esperando la llegada de un segundo reanimador.

2.     De la existencia de un material rápidamente accesible (carro de paradas) si estamos en un centro sanitario.

3. La rápida intervención del equipo de urgencias 112.

4.     De la coordinación de las actuaciones de las distintas personas que componen el equipo de reanimación.

5-6 Valoración:

5-7 Secuencia completa de RCP en adultos:

Paso 1º

A) ver el área antes de actuar, y colocarse en sitio seguro para el paciente y reanimador.

B) comprobar estado de conciencia para ello preguntamos si esta bien ¿que ha ocurrido?...

No se debe realizar una RCP si la persona esta conciente o respirando.

Si la victima responde a estímulos se le colocara en posición de seguridad, nosotros vigilaremos su evolución y activaremos el servicio de urgencias.

Si no responde implicaremos a alguien como “usted el señor de la camiseta roja” llame al 112 y diga que en esta calle hay una persona en el suelo, que no responde; mientras otra personase acerca, dice que es enfermera y se coloca a la cabecera del señor que esta en el suelo le pide al señor que estaba con la victima que le ayude y que haga lo que ella le va diciendo, porque es enfermera y sabe como actuar en estos casos.

Una vez que han comprobado que no hay traumatismo se coloca al paciente de cubito supino; se hace la maniobra frente-mentón, limpiamos con un barrido la boca, si es necesario y mantenemos la vía respiratoria abierta.

Paso 2º, mirando hacia el tórax del paciente, vemos si éste se mueve, que nos indicaría que respira, si se eleva algo el tórax colocaremos al paciente en posición de seguridad y esperaremos a que llegue la ambulancia para el posterior traslado a un centro sanitario.

¡No respira!, se comprueba el pulso en la carótida (mas accesible y mas audible por estar mas cerca del corazón).y de esta manera comienza el paso 3, o el C (ABC de la RCP).

Si tiene pulso, se le dan respiraciones boca a boca, o boca a nariz si tiene vómitos a razón de 12 respiraciones por minuto.

Si al insuflar el aire vemos que el paciente comienza a respirar lo colocaremos en posición de seguridad, y nos quedaremos a su lado hasta que venga el 112.

Si no tiene pulso y no respira, le diremos a la persona que nos esta ayudando que él realice la ventilación y usted como mas experto (es enfermero) buscara el punto de masaje cardiaco y comenzara las compresiones a un ritmo de 80/100 por minuto.

Si el enfermero estuviera solo en la reanimación daría 2 ventilaciones y 15 compresiones; pero al estar dos reanimadores uno da una ventilación y el otro 5 compresiones, cada 4 ciclos se comprueba si hay pulso en la carótida y respiración.

¡Tiene pulso y respira! Se coloca en posición de seguridad y nos quedaremos con el hasta que llegue la ambulancia.

Si no tiene pulso y no respira se continua con las ventilaciones boca a boca o boca a nariz a 12 respiraciones por minuto y como sigue en parada continuaremos el masaje cardiaco este procedimiento se realiza de 12 a 15 veces mientras que la persona que lo hace esta cuenta: mil uno, mil dos, mil tres, mil cuatro y da una insuflación y así repitiendo cada 4 ciclos; si no tiene pulso y respira se continuara hasta que llegue la ambulancia, continuando con el mismo ritmo 1 insuflación por 15 compresiones.

5-8 Actuación de enfermería en una RCP

ð       Monitorización del paciente.

ð       Coger una vía venosa lo antes posible.

ð       Tener preparado el material de intubación endotraqueal y ayudar en el proceso.

ð       Tener preparado el material preciso para la oxigenación y procurar que el paciente tenga una buena oxigenación.

ð       Preparar la sonda de aspiración y procurar que el paciente no tenga secreciones, ni líquidos aspirados.

ð       Cubrir las palas del desfibrilador con gel.

ð       Estar preparados para poner en funcionamiento el desfibrilador y seleccionar la carga.

ð       Preparar la medicación mas utilizada (adrenalina, atropina, lidocaina.)Una vez preparada anotar el nombre del medicamento en la jeringuilla correspondiente.

ð       Administrar la medicación, pero antes comprobarlo.

ð       Registrar: Hora de inicio y finalización de la RCP, medicación, valoraciones, procedimientos utilizados.

ð       Control de los signos vitales: Verificar si hay signos de funcionamiento cardiaco, comprobando el monitor o palpando pulsos carotídeo o femoral.

5-9 Decisión de continuar con la RCP

• Edad del paciente.

• Estado del paciente antes del paro cardiorrespiratorio

•  El plazo transcurrido entre el paro y el principio de la RCP

• El tiempo transcurrido de RCP.

• Etiología

• Temperatura central

5-10 Cuando no realizar la RCP

Cuando la muerte sea evidente. Por ejemplo: fractura craneal con salida de masa encefálica.

Evolución terminal del paciente (medio hospitalario).

Cuando se sepa que han pasado más de diez minutos desde la parada cardiaca, a excepción de niños, ahogados, electrocutados y accidentados hipotérmicos.

Cuando se esta lejos del centro sanitario sin posibilidad de traslado.

Si supone un riesgo para el socorrista.

6 ANEXOS:

6-1 Evaluación inicial: test de evaluación y plantilla de resultados

1- Si nos encontramos una persona tumbada en el suelo, ¿qué valoraremos primero?

Su respiración

Su pulso

Su conciencia

La movilidad de sus extremidades

2- ¿Cuándo colocaremos al paciente en posición lateral de seguridad (PLS)?

Cuando tiene pulso

Para realizarle la técnica de compresión.

Cuando está inconsciente pero tiene pulso y respiración.

Al finalizar la RCP si no ha tenido éxito

3- En caso de que el herido sea una mujer embarazada, d¿qué técnica de respiración utilizaremos?

Boca a boca

Boca a boca-nariz.

Boca a nariz.

Cualquier técnica es válida

6-2 Plantilla de resultados:

1-c

2-c

3-d

6-3 Test de evaluación final y plantilla de resultados.

1- ¿Para qué realizaremos la maniobra frente-mentón?

Para inspeccionarle la boca

Por comodidad del socorrista.

Para facilitar la palpación del pulso carotídeo.

Para facilitar la entrada del aire

2- Si la RCP la realizan dos personas, se deberá realizar:

Una insuflación y cinco compresiones

Dos insuflaciones y cinco compresiones.

Una insuflación y quince compresiones.

Dos insuflaciones y quince compresiones

3- Cuando realizamos la técnica de compresión ¿cuál será la posición adecuada de los brazos?

Brazos flexionados sin entrelazar los dedos

Brazos rígidos sin doblar los codos al ejercer la presión.

Brazos rígidos doblando los codos al presionar.

No importa la posición.

6-4 Plantilla de resultados:

1-d

2-a

3-b

• El alumno demostrará competencia en el algoritmo combinado de RCP y aplicación del DEAS

• Evaluación de sus habilidades prácticas.

• Se hará un compromiso entre el alumnado y docentes de repetir el curso pasado unos 6 meses para aclarar conceptos y exponer casos prácticos.

6-5 Transparencias:

• -Cadena de supervivencia.

• - Desfibrilación y modelos de desfibriladores.

• - Algoritmo universal.

Las 4 H:

Hipoxia.

Hipovolemia.

Hiper/hipocalcemia.

Hipotermia

Las 4 T:

Neumotórax a tensión.

Taponamiento cardiaco.

Obstrucción trombo embolica.

Sobredosis de sustancias toxicas o terapéuticas.

• -Actuación RCP.

• -Vía venosa periférica: durante la RCP avanzada es preciso conseguir un acceso vascular adecuado para la infusión de drogas y fluidos, así como para la obtención de muestras de laboratorio. La vía venosa obtenida por punción es de elección, aunque en ocasiones no es posible de forma inmediata, debiendo recurrirse a otras vías alternativas.

• Es la primera en intentar canalizarse durante la RCP. Los accesos más comunes son la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie y en lactantes en cuero cabelludo. Tiene las ventajas de la sencillez en su inserción con escasas complicaciones y la accesibilidad, que permite no interrumpir las maniobras de RCP mientras se obtiene.

• Si se canaliza con catéter corto y grueso permite una buena perfusión de líquidos y drogas.

Algoritmo universal:

Esquematización de RCP en adultos.

Valoración inicial: Valorar (siempre por este orden y periódicamente): Nivel de conciencia, respiración y pulso carotídeo.

1 - PACIENTE INCONSCIENTE, RESPIRA Y TIENE PULSO: Permeabilizar la vía aérea, colocar al paciente en PLS (para evitar aspiraciones si vómitos) e iniciar valoración secundaria (descartando traumatismos, heridas, etc.

Comprobar mantenimiento de constantes cada 2 min.

2 - PACIENTE INCONSCIENTE, EN APNEA Y CON PULSO CAROTÍDEO palpable: Retirar cuerpos extraños, permeabilización de vía aérea, cánula orofaríngea y:
1) Ventilación asistida con ambú y reservorio conectado a un flujo de oxígeno de 15 l/min, y a un ritmo de 15 ventilaciones/min.
2) Intubación Endo Traqueal (con tubo de 8-8.5mm). Comprobar constantes cada 2 min.

3 - PACIENTE INCONSCIENTE, EN APNEA Y CON AUSENCIA DE PULSO CAROTÍDEO: Ésta es la definición de PCR. Iniciaremos maniobras de RCP avanzada.
Resucitación Cardiopulmonar Avanzada:
Indicaciones: SIEMPRE salvo: PCR>10 min. de duración, paciente con enfermedad terminal irreversible, orden NO RCP y/o signos evidentes de muerte biológica.
Indicaciones de cese de maniobras de RCP: recuperación del paciente, riesgo o extenuación del resucitador, confirmación de inicio de las maniobras con más de 10 min. de retraso y/o si tras 30 min. del inicio de la RCP no hay signos de actividad eléctrica cardiaca.

Protocolo de RCP
- Anotar hora de inicio de la RCP. Una vez iniciada, no se debe interrumpir salvo para intubar.
- Retirar cuerpos extraños (manualmente o con aspirador).
- Permeabilización de vía aérea: Maniobra frente-mentón (si sospecha de traumatismo cervical: tracción mandibular). Si sospecha de obstrucción de vía aérea baja: realizar maniobra de Heimlich.
- Cánula orofaríngea (Guedel o Mayo).
- Ventilación asistida con balón-mascarilla y reservorio conectado a un flujo de oxígeno de 15 l/min. y a un ritmo de 15 ventilaciones/min.

- La medicación, si se administra por vía endotraqueal, debe darse a dosis doble o triple de la habitual y diluida en 10ml de suero fisiológico.
- Masaje cardíaco externo manual (relación: 15 masajes/2 ventilaciones). Cada 2-3 min. Revisar respiración y pulso carotídeo.
- Canalización de vía venosa periférica (mejor que la vía central), de elección ante cubital o yugular externa e iniciar perfusión con suero fisiológico a 7 gotas/min. Bicarbonato 1M (indicado cuando la PCR sea por hiperpotasemia).

DROGAS MAS UTILIZADAS EN PCR DE ADULTOS.

1) Fibrilación ventricular/TVSP:
· Golpe precordial.
· Desfibrilación con 200 J:
a) Si se revierte, lidocaína en bolo iv de 50-100mg .Luego perfusión de lidocaína a dosis de 4mg/min. (Se diluyen 40 ml de lidocaína al 5% en 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde a 10 gotas/min.).
b) Si persiste la FV: nueva desfibrilación con 200 J y (si persiste) una última de 360J. Si sigue sin existir ritmo eficaz: Intubación endo traqueal + canalización de vía venosa, adrenalina 1 mg. iv al 1/1000, 2 min. de compresiones (15/2) y 3 descargas de 360 J. Estos ciclos se repetirán mientras persista la FV. Si no responde tras 3 ciclos: se considerarán antiarrítmicos (lidocaína, amiodarona,) o dosis altas de adrenalina.

2) Asistolia:
Intubación endo traqueal + canalización de vía venosa, 1 mg iv de adrenalina, 2 min. de compresiones (15/2) y 3 mg. iv de atropina en dosis única.
Si persiste: repetir los ciclos (a partir del tercer ciclo: bicarbonato 1M, 1mEq/Kg.), aumentando la adrenalina a partir del tercer ciclo: 1-3-5mg progresivamente en cada ciclo.

3) Disociación Electro-Mecánica: Aplicar el tratamiento específico de las posibles causas: hipovolemia, embolismo pulmonar masivo, intoxicación por fármacos, hipoxia, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, hipoxia, hipotermia. Si este tratamiento fracasa: Igual tratamiento que la asistolia (salvo que aquí no se utiliza la atropina). Sólo se utilizará cloruro cálcico (2-4mg/Kg. cada 10 min.) en hiperpotasemia, hipocalcemia o intoxicación por calcio antagonistas, y no se debe mezclar con bicarbonato sódico, pues precipita.
- Una vez estabilizado el paciente, se realizará la valoración secundaria (traumatismos, exploraciones neurológica, oftalmológica, y su traslado a UCI.

DROGAS MÁS HABITUALES EMPLEADAS EN RCP

Disociación electromecánica   1 PASO   Valorar si esta indicado hacer tratamiento para     2 PASO ð       Hipovolemia. ð       Neumotórax a tensión. ð       Taponamiento cardiaco. ð       Embolia pulmonar. ð       Intoxicación. ð       Hipotermia. ð       Alteración electrolítica.   3 PASO Si todavía no se ha hecho. ð       Intubar. ð       Acceso venoso.   4 PASO Adrenalina 1mg intravenoso.   5 PASO 10 secuencias de 5:1 compresión ventilación.   VOLVER AL PASO 3   6 PASO Considerar. ð       Agentes percusores. ð       Calcio. ð       Agentes alcalizantes. ð       Dosis altas de adrenalina (5mg intravenosos)

Fibrilación ventricular. Taquicardia ventricular sin Pulso.   1 PASO Golpe precordial.   2 PASO Descarga de 200 J (1)   3 PASO Descarga de 200 J (2). Descarga de 360J (3).   4 PASO Si todavía no se ha hecho ð       Intubar. ð       Acceso venoso.   5 PASO Adrenalina 1mg intravenoso.   6 PASO 10 secuencias de 5:1 comprensión/ ventilación.   7 PASO Descarga de 360 J (4)   8 PASO Descarga de 360 J (4)   9 PASO Descarga de 360 J (4)   10 PASO Descarga de 360 J (4)   considerar VOLVER AL PASO 4

no

Asistolia.   1 PASO Golpe precordial.   2 PASO Se ha excluido una fibrilación ventricular. SI (IR AL PASO 6) NO (CONTINUAR PASO3) NO 3 PASO Descarga de 200 J.   4 PASO Descarga de 200 J.   5 PASO Descarga de 360 J.   6 PASO Si todavía no se ha hecho. ð       Intubar. ð       Acceso venoso.   7 PASO Adrenalina 1mg intravenoso.   8 PASO 10 secuencias de 5:1 compresión/ventilación.   9 PASO Atropina a 3mg i.v una sola vez.   10 PASO Actividad eléctrica evidente. NO (VOLVER AL PASO6)   11 PASO Marcapasos.

No debemos olvidar que enfermería debe estar bien preparada para poder actuar en una parada, que debe conocer la preparación y administración de las drogas más habituales, pero será el médico el que nos indique la pauta a administrar.

7. BIBLIOGRAFÍA:

Ruano M., Perales N., Manual de soporte vital avanzado. Comité español de RCP. Masson. 1996.

Revista ROL, nº 22. Enero 1999.

Peñalver C. Manual práctico de enfermería en urgencias. Servicio de urgencias del Complejo Hospitalario de Albacete. Aula médica ediciones. 1999.

Cruz Roja Española. Socorros y emergencias. Encarta 99.

Medline plus.

González Cisneros, José: Medicina de emergencia prehospitalaria. Fundación Post-grado de medicina de emergencia 1990.

28