Biología, Botánica, Genética y Zoología


Reproducción asistida

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HIJOS DE LA CIENCIA

Índice

  • Introducción

  • Anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino

    • 2.1. Anatomía

    2.2. Fisiología

    3. Anatomía y fisiología del aparato reproductor masculino

    3.1. Anatomía

    3.2. Fisiología

    4. Esterilidad e infertilidad

    4.1. Diagnóstico en la mujer

    4.2. Causas de esterilidad en la mujer

    4.3. Diagnóstico en el hombre

    4.4. Causas de esterilidad en el hombre

    4.5. Causas mixtas

    5. Historia de la reproducción asistida

    6. Reproducción asistida

    6.1. Estimulación de la ovulación

    6.2. Inseminación artificial

    6.3. Fecundación in vitro

    6.4. Donación de gametos

    6.5. Criopreservación embrionaria

    7. Bioética

    8. Parte experimental

    8.1. Visita a centros de R.A.

    8.2. Encuesta

    8.3. Inseminación artificial en judías

    9. Conclusiones

    10. Bibliografía

  • Introducción

    • Hijos de la ciencia intenta abordar, de forma inteligible, el tema de la esterilidad humana y sus numerosas soluciones, sobretodo, las pertenecientes a la reproducción asistida.

    El motivo por el cual se ha decidido tratar dicho tema es tener un primer contacto con el campo de la sanidad en vista a futuros intereses profesionales. Además se considera muy interesante la ginecología, dentro de dicho ámbito y, más concretamente, el tema objeto de estudio por ser de actualidad y estar en continuo desarrollo.

    Dicho trabajo se ha realizado con el fin de conocer y comprender el mundo de la reproducción asistida, en la medida de lo posible, poder acceder a hablar con los especialistas en la materia y observar su trabajo. Así, Hijos de la ciencia está constituido por dos partes, una primera teórica que desarrolla el primer punto y una segunda experimental. Los objetivos de ésta última eran la inseminación artificial en plantas, la visita a un centro dedicado a la reproducción asistida en humanos y la realización de una encuesta a un determinado sector de la población. Se debe añadir que, dentro del trabajo, la reproducción asistida va introducida por su historia para conocer la evolución temporal que ha tenido la materia, en cuanto a seres humanos se refiere, desde el s. XVIII, sobretodo centrada en el s. XX, hasta la actualidad. Por otra parte, la cuestión ética se ha tratado de forma general, su extensión podría haber sido mucho mayor pero el objetivo del trabajo no era éste.

    Para encontrar la información necesaria se ha consultado una amplia bibliografía perteneciente a la Biblioteca de la Universidad Autónoma de Barcelona y, sobretodo, libros informativos del Hospital Clínico de Barcelona. Debido a que en las bibliotecas más accesibles la información es básica o prácticamente inexistente, sirvió para introducirse en el tema. Además, pese a la actualidad del mismo, muchas de las obras encontradas son antiguas, se entiende las de los años 70 y 80, la evolución es tan rápida que pronto quedan desfasadas. También se han encontrado explicaciones contradictorias que han tenido que ser contrastadas; finalmente, se ha optado por las más científicas y actuales. Otra dificultad surgida al inicio del trabajo ha sido la comprensión del argot médico, que se ha ido disipando a medida que se ahondaba en la materia.

    2. Anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino

    2.1. Anatomía

    El aparato reproductor femenino se encarga de producir hormonas y el óvulo: si éste es fecundado, en él se desarrolla el embrión. Está formado por los órganos genitales externos e internos.

    La partes más externa en el monte de Venus, situado en la zona pública: a continuación están los labios mayores, dos pliegues de la piel que recubren y protegen al resto de órganos, ambas partes se hallan recubiertas de vello. Debajo de éstos están los labios menores, también son dos pliegues de tejido epitelial pero desprovistos de pelo. En ellos desembocan las glándulas de Bartholin que segregan una sustancia lubricante para favorecer el coito. En la zona donde se unen los labios se encuentra el clítoris, órgano pequeño formado por tejido eréctil, como el pene. Al clítoris llegan un gran número de terminaciones nerviosas y capilares, razón por la que es muy sensible. Debajo de los labios menores está el meato urinario, orificio donde desemboca la uretra (conducto por el que se excreta la orina proveniente de la vejiga) y la entrada a la vagina. El conjunto formado por el monte de venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el meato urinario y la entrada a la vagina se denomina vulva.

    Las características de los órganos internos son comentadas a continuación, comenzando por los ovarios, donde se forman los óvulos, siguiendo el recorrido realizado por éstos y finalizando con la expulsión del mismo en la menstruación, en caso de que la haya.

    Los ovarios, las dos gónadas, son pequeños, tienen forma redondeada y segregan hormonas sexuales femeninas, alternativamente. En uno de ellos se forma el óvulo cada veintiocho días. Cuando éste se ha desarrollado el folículo que lo contiene se rompe, dejando que el gameto salga a la cavidad abdominal y se introduzca en la trompa de Falopio correspondiente.

    Las trompas de Falopio son dos conductos que comunican los ovarios con el útero, gracias al movimiento de sus cilios (prolongaciones en forma de pelo de su tejido interno) el óvulo llega a la cavidad uterina.

    Ésta, también denominada matriz, está constituida por el fondo, parte superior, donde desembocan las trompas, el cuerpo y el cuello o cerviz rodeado en su extremo inferior por la vagina. El endometrio es un tejido epitelial que contiene vasos sanguíneos y tapiza las paredes del útero, su función es acoger al embrión, pero si no se produce la fecundación del óvulo se desprende en la menstruación. El miometrio está recubierto por el endometrio, sus contracciones favorecen la salida de la regla y del feto en el parto. La última capa de la matriz es el perimetrio que forma parte del tejido abdominal.

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    FIG. Partes de que consta el útero: (1) trompa de Falopio; (2) ligamento útero-ovárico; (3) cavidad del útero; (4) capa muscular del útero; (5) orificio uterino de la trompa de Falopio; (6) ovario izquierdo; (7) cuerpo del útero; (8) istmo del útero; (9) cuello del útero; (10) orificio externo del útero; (11) ovario derecho; (12) vagina; (13) vulva.

    Finalmente, se encuentra la vagina, conducto que comunica al útero con el exterior, es por donde se introduce el pene en el acto sexual. En su interior y próximo a su entrada está el himen, membrana elástica que posee un orificio por donde sale el flujo y que se suele romper en el primer coito.

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    FIG. Órganos del aparato reproductor femenino: (1) ligamento suspensorio; (2) uréter; (3) ovario izquierdo; (4) vejiga de la orina; (5) recto; (6) vagina; (7) labio mayor de la vulva; (8) labio menor de la vulva; (9) vulva; (10) clítoris; (11) uretra; (12) sínfisis púbica; (13) útero; (14) ligamento redondo; (15) trompa de Falopio. 2

    2.2. Fisiología

    El funcionamiento del aparato reproductor femenino tiene como objetivo la ovulación, es decir, la formación del óvulo y su expulsión del ovario, y el correcto desarrollo de todos los órganos reproductores, mediante la acción hormonal, para que el gameto sea fecundado y, después, el embrión pueda crecer en el endometrio. Para ello es importante que el ciclo menstrual se desarrolle correctamente. Dicho ciclo está formado, a su vez, por otros tres: el hipofisario, el ovárico y el endometrial, que están relacionados entre sí y suceden simultáneamente. Además, el ciclo ovárico, que suele durar un mes, está formado por otros tres.

    Para que el ciclo menstrual comience es imprescindible que en las gónadas de la mujer, en el periodo fetal, haya tenido lugar el inicio de la ovogénesis, producción de ovocitos primarios. Al principio, los ovarios contienen ovogonias, células sexuales inmaduras que crecen transformándose en ovocitos primarios; y cada uno de ellos, se divide por meiosis dando lugar a dos ovocitos secundarios, que permanecen inactivos hasta la pubertad, etapa en la que el cuerpo sufre una serie de cambios, entre ellos el desarrollo de los genitales. En este momento, se retoma la división celular en la que el ovocito de segundo orden se divide en dos, una de estas células es menor y se le llama corpúsculo polar, que a su vez puede originar otros dos. Y la de mayor tamaño, vuelve a dividirse dando lugar a otro corpúsculo y a una ovótida que al nutrirse y agrandarse se transforma en el óvulo. Las otras tres células obtenidas mueren. Llegados a este punto, la joven tiene su primer ciclo.

    El hipotálamo, en el encéfalo, produce factores liberadores que provocan que la hipófisis, glándula situada debajo del cerebro, segregue dos hormonas, la FSH y la LH. Así comienza la primera etapa del ciclo, llamada fase folicular o preovulatoria. La FSH provoca el crecimiento del folículo en el ovario y del óvulo en su interior; y una mayor producción de estrógenos, hormonas sexuales segregadas por los ovarios. Éstas últimas, al llegar a cierta concentración en la sangre, hacen que la FSH disminuya (retroacción-negativa). En cambio, provocan el aumento de LH (retroacción-positiva).

    El incremento de hormona luteinizante es la causa de la ovulación (segundo periodo del ciclo) con la ruptura del folículo y el desprendimiento de un solo óvulo (en la mayoría de casos), a los catorce días del inicio del ciclo. A partir de aquí comienza la fase lútea.

    El folículo se transforma en el cuerpo lúteo o amarillo y segrega estrógenos y progesterona que provocan el desarrollo del endometrio; éste se prepara para recibir al posible óvulo fecundado. Al mismo tiempo, disminuye la cantidad de LH y FSH por acción de las hormonas segregadas. A continuación, debido a esta variación, el cuerpo amarillo deja de producir hormonas sexuales, motivo por el cual aumenta el volumen de las hipofisarias. Por una lado, el ciclo vuelve a iniciarse mientras que por otro, simultáneamente, el endometrio y el gameto no fecundado mueren. Así se produce la menstruación, es decir, una hemorragia en la que son expulsados el óvulo y el endometrio, a las dos semanas de la ovulación. En caso de haber fecundación, el cigoto se uniría al endometrio y empezaría a formarse la placenta. Ésta, al segregar gonadotropinas, impediría el aumento de FSH y LH; y, en consecuencia, el desprendimiento de la pared interna del útero.

    Este ciclo no es uniforme, por eso, la duración de las diferentes fases es aproximada. Además, no sólo depende de las hormonas, sino que también influyen los estímulos internos y externos que recibe el hipotálamo (variaciones en la temperatura, la presión...) y del estado de ánimo de la mujer.

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    FIG. Relación establecida entre la secreción hormonal y la maduración folicular.3

    3. Anatomía y fisiología del aparato reproductor masculino.

    3.1. Anatomía.

    El aparato reproductor masculino está compuesto por diferentes partes relacionadas entre sí, de tal modo que, el efecto de una influye sobre el funcionamiento normal de todo el sistema. Los diferentes elementos que lo forman son los siguientes: los genitales externos que son el pene, el escroto y los testículos; y los genitales internos que son los conductos deferentes, las vesículas seminales, la próstata, las glándulas de Cowper y la uretra.

    Los testículos son dos glándulas externas que se encuentran en la parte inferior del abdomen, tienen forma redondeada y están recubiertos por una bolsa epitelial, llamada escroto, que mantiene las gónadas a una temperatura constante inferior a la del abdomen. Los testículos, en el feto, son órganos internos y poco antes del nacimiento bajan al escroto. En su interior están formados por células intersticiales productoras de testosterona, hormona sexual masculina, células de Sertoli, que proporcionan nutrientes y muchos túbulos espermáticos rellenos de espermatogonias, es decir, células que, tras su desarrollo, llegan a ser espermatozoides. Los túbulos, en cada testículo, se agrupan formando el epidídimo y éste se una al conducto seminífero correspondiente. Éstos últimos canales ascienden por el interior del abdomen, comunicando las gónadas con la próstata (glándula interna), situada en la zona pélvica. Al final de cada conducto, está la proporción ampollar, espacio donde se almacenan los gametos y donde la vesícula seminal excreta fructosa, nutriente para los mismos. Este canal penetra en la próstata, glándula que rodea la uretra y que produce sustancias que contribuyen a formar el semen. Además, posibilitan el desplazamiento del esperma, le proporcionan nutrientes e inmunidad ante secreciones vaginales nocivas. Sobre la próstata está la vejiga de la orina, donde nace la uretra. En el momento de la eyaculación, un esfínter (músculo situado en la uretra) se cierra impidiendo la salida de la orina. A continuación, las glándulas de Cowper, situadas debajo de la próstata, aportan líquido lubricante que facilita el coito y que se mezcla con todas las sustancias procedentes de los testículos, las vesículas y la próstata, formando el semen. Éste es expulsado al exterior a través de la uretra que es un canal que recorre el pene de un extremo a otro. El pene o verga es un órgano cilíndrico externo situado sobre los testículos. Está recubierto de una piel elástica que en su extremo (glande) forma un pliegue llamado prepucio; el final del pene y la piel se unen en el frenillo. En algunas ocasiones, la abertura del prepucio es demasiado estrecha (fimosis), produciendo dolor en el pene durante la erección. Puede solucionarse mediante una sencilla intervención quirúrgica. El interior de la verga está constituido por tres estructuras alargadas que son el cuerpo esponjoso, que recubre la uretra que es la segunda, y los cuerpos cavernosos. Y está atravesada por venas y arterias. El pene está formado, como ya se ha mencionado, por tejido eréctil que se llena de sangre (gracias a las arterias) cuando el hombre se excita; en consecuencia, aumenta su presión interna y se produce su erección. De esta forma se posibilita la copulación.

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    FIG. Anatomía del aparato reproductor masculino.

    3.2. Fisiología

    El aparato reproductor masculino lleva a cabo tres funciones. La primera es la espermatogénesis, formación de espermatozoides, que tiene lugar en los túbulos seminíferos de los testículos. En el interior de los conductos están las espermatogonias (células diploides con cuarenta y seis cromosomas) que se dividen y algunas crecen formando los espermatocitos primarios. A continuación, se produce una segunda división, la primera de la meiosis, que da lugar a espermatocitos secundarios (células haploides con la mitad de cromosomas) que se vuelven a dividir, segunda división de la meiosis, dando espermátidas. Finalmente, éstas maduran produciendo espermatozoides. Se almacenan en el epidídimo y, si no se lleva a cabo el proceso de eyaculación, mueren.

    La segunda función del aparto, es permitir que el gameto fecunde un óvulo. A través de la erección del órgano masculino, es posible su penetración en la vagina de la mujer y por la eyaculación el semen es expulsado, a través de la uretra, al interior de la vagina. Así, un espermatozoide puede llegar a fecundar un gameto femenino.

    Y la tercera función, es la de producir testosterona. Esta hormona es fabricada por las células de Leydig que se encuentran entre los tubos seminíferos de los testículos. Tiene como función, entre otras cosas, estimular el desarrollo de los genitales masculinos en el embrión y de los caractéres sexuales secundarios, en el individuo, cuando se produce la madurez sexual. Para que ésta tenga lugar, el hipotálamo, parte del encéfalo, tiene que producir los factores liberadores que permitan la secreción de las hormonas hipofisarias FSH y LH. Éstas actúan sobre los testículos haciendo que fabriquen espermatozoides y segreguen testosterona. Por eso, las gónadas actúan, por un lado, como glándulas exocrinas, al secretar gametos al exterior y, por otro, como endocrinas al segregar una hormona al interior del organismo.

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    FIG. Espermatogénesis y ovogénesis.

    4. Esterilidad e infertilidad

    Estos dos términos, de significado distinto, suelen crear confusión; por eso se deben aclarar sus diferencias. Una pareja se considera estéril si a los dieciocho meses de mantener relaciones sexuales, con normalidad (dos o tres veces por semana), sin uso de anticonceptivos, no consigue el embarazo.

    La esterilidad se atribuye a las parejas que tienen problemas para la fecundación y la nidación del embrión, en el endometrio. Por lo tanto, son aquellas que no consiguen la gestación. Por otra parte, una pareja es infértil si se logra el embarazo, pero, debido a diversos problemas, sobreviene el aborto (pérdida del embrión) natural. De cada una de ellas hay dos tipos. La primaria se produce cuando la pareja no ha tenido nunca hijos. En cambio, la secundaria tiene lugar después de haberse producido uno o más embarazos y haber tenido al bebé. Estos trastornos, considerados enfermedades, en algunos casos son irreversibles, es decir, no tienen solución con ningún tratamiento.

    Por otra parte, se tiende a creer que infertilidad y esterilidad son lo mismo que impotencia. Ésta última se refiere a la imposibilidad de que el hombre tenga una erección; en este caso, el coito es imposible, pero no implica una de las otras dos. Cabe comentar, también, que el ser impotente no conlleva la falta de eyaculación, ya que, un hombre puede eyacular sin tener una erección. Y tampoco se deben asociar tales términos a la falta de virilidad. “Para la mayoría de los hombres, la infertilidad es un problema que pone en entredicho su virilidad. Sin embargo, ni la virilidad es sinónimo de fertilidad ni la esterilidad de impotencia”.

    Según las estadísticas, una pareja en edad fértil, que mantenga relaciones sexuales regulares, tiene un 20% de posibilidades de embarazo con éxito, durante el primer mes de mantenerlas, y un 90% pasado un año. La infertilidad afecta al 10% de la población comprendida en esa edad. En cuanto a las causas de ambos sexos “La esterilidad se tiene que considerar un problema de pareja ya que la mujer es causa en el 35% de los casos, el hombre es el único responsable en el 30%, en un 25% las causas son mixtas y queda un 10% sin causa apariente”.

    LOS ABORTOS DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO:

    El hecho de que se haya producido un solo aborto carece de importancia, pero si la tiene cuando se han producido varios. La causa más corriente de los abortos en la primera fase, suele ser la mala preparación del endometrio (membrana mucosa que reviste el interior de la cavidad uterina); otras veces se debe a la eliminación natural de un embrión defectuoso.

    Si el aborto se repite dos o más veces durante el primer trimestre, se debería pensar en un problema cromosómico (alteración hereditaria de alguno de los cónjugues). Esta alteración hace que los embriones de la pareja sean inviables. Aunque son poco frecuentes, las alteraciones cromosómicas son perfectamente diagnosticables.

    LOS ABORTOS DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE:

    En los casos de abortos producidos en el segundo trimestre, tendremos que pensar en la existencia de una malformación en la cavidad uterina, o en la presencia de adherencias (las llamadas sinequias) en su interior.

    Otras veces, la causa puede radicarse en el cuello del útero, que no cierra adecuadamente y deja escapar el fruto de la concepción, que ya ha adquirido cierto volumen. Esta característica (conocida como incompetencia cervical, en la jerga de los médicos), se manifiesta cuando el feto se expulsa con gran facilidad y, aunque nace vivo, muere a los pocos instantes a causa de su inmadurez.

    Todas estas causas se pueden diagnosticar mediante radiografías de la matriz.

    PARTO PREMATURO CON FETO MUERTO O QUE MUERE AL POCO TIEMPO:

    A parte de la incompetencia cervical ya mencionada, otras causas de aborto en esta fase puede ser: la diabetes materna, la toxemia gravídica, la intoxicación de la madre producida por el propio embarazo que le ocasiona presencia de albúmina, inflamación o edema de las piernas y de los pies, y aumento de la presión arterial: la toxiplasmosis i listeriosis, enfermedades infecciosas de origen animal que afectan a la madre (muchas veces, sin producirle síntomas) y, que pueden ocasionar la muerte del feto; la sífilis, que como toda enfermedad de transmisión sexual está experimentando un alarmante crecimiento; la incompatibilidad de Rh, que tantas muertes de fetos causó anteriormente y que ha disminuido notablemente con el descubrimiento, a finales de la década de los 60, de la gammaglobulina anti-D (vacuna-Rh).

    Más rara es la interrupción de la gestación a causa de una enfermedad infecciosa aguda (hepatitis vírica grave, tifoidea, etc.) o de una anemia leve. Y, no hemos de olvidar, que puede ser causa de aborto el hábito de fumar, sobretodo si se trata de grandes fumadores que, durante el embarazo, no dejan de fumar o no reducen suficientemente el número de cigarros.

    NIÑOS QUE NACEN MUERTOS O MUEREN EN SUS LAS PRIMERAS HORAS:

    En el caso de los niños que nacen muertos, o que mueren a las pocas horas de nacer (a parte de los casos debidos a una mala asistencia a la hora del parto), podemos considerar las mismas causas señaladas en el apartado anterior. Si el feto presenta malformaciones, o aunque llegue a nacer, pesa poco después de hacerlo, sería necesario hacer un estudio genético, además de las oportunas pruebas de laboratorio.

    4.1. Diagnóstico en la mujer

    Para determinar el factor que impide a la mujer quedar en estado, se le deben hacer una serie de pruebas por un especialista. En primer lugar, mediante un interrogatorio, se determinan los antecedentes personales de la paciente y las características de su menstruación, es decir, el periodo, la duración y si produce dolor. También se anota la frecuencia de las relaciones sexuales y todos los anticonceptivos utilizados. Además, son importantes los antecedentes familiares para encontrar un posible problema hereditario.

    En segundo lugar, se realiza un estudio general del organismo de la mujer para encontrar alguna posible enfermedad que pueda influir de forma indirecta.

    Finalmente, se practica a la paciente una exploración ginecológica en la que el médico observa y palpa los pechos y reconoce la vagina a la vez que palpa el abdomen, para comprobar la posición y el tamaño de los órganos reproductores internos. A continuación, se lleva a cabo un amplio estudio consistente en las siguientes pruebas (normalmente, no se realizan todas):

    - La mujer, al levantarse cada mañana, debe tomarse la temperatura (introduciéndose el termómetro en el ano, para una mayor precisión), durante tres meses. A este dato se le llama temperatura basal corporal. Deberá anotar las temperaturas en las fichas menotérmicas que tendrá que entregar al médico. Se comienza el primer día del ciclo, y debe cambiar de curva cuando llegue la regla siguiente. Se han de ir uniendo las cruces entre sí para que la curva de temperatura se pueda leer con más facilidad (como cuando se representa una función matemática). Sirve para hacer un seguimiento del funcionamiento de los ovarios. Informa sobre la duración de los ciclos, sobre la existencia y la fecha de ovulación, y también sobre la cantidad y la duración del cuerpo amarillo. Muchas veces, es más útil que las dosificaciones hormonales, que sólo reflejan un instante dado. Si se trata de un ciclo ovulatorio “ideal” de 28 días, la curva de temperatura presenta dos fases: una parte baja inferior a los 37º y una alta de 37º o más. La primera fase es la de antes de la ovulación, donde sólo se segregan estrógenos. En la segunda fase, llamada meseta térmica, el cuerpo amarillo ha segregado la progesterona, la cual hace subir la temperatura. La meseta indica el tiempo de vida del cuerpo amarillo, el cual ha de ser de 12 días. Cuando el huevo no es fecundado, el cuerpo amarillo desaparece, la temperatura baja al faltar la progesterona y se produce la menstruación. Cuando ha tenido lugar la fecundación, el cuerpo amarillo se mantiene y la temperatura continua elevada. No siempre las curvas son bifásicas, cuando ésta es plana, significa que no ha habido ovulación. La ovulación tiene lugar el día en el que la temperatura se encuentra en el punto más bajo, inmediatamente antes de la subida térmica. Pero solo se trata de una fecha aproximada. En realidad, el periodo de fecundidad abarca los tres días previos a la subida térmica.

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    FIG. Temperatura corporal en las tres etapas del ciclo menstrual.

    • El test post-coital consiste en analizar la mucosa del cuello uterino, en el periodo ovulatorio, pocas horas después de haber mantenido relaciones sexuales. La muestra se toma por medio de aspiración o de una pinza larga. Así se observa la interacción de los espermatozoides con el moco, se pueden detectar infecciones del mismo y también un posible problema masculino. Consta de dos fases:

  • Estudio del moco a simple vista: durante los pocos días que preceden a la ovulación, el cuello se va abriendo progresivamente para que fluya el moco, el cual tiene la función de primerísima importancia en la fecundación; sirve a los espermatozoides como guía hacia el cuello, el útero y las trompas, como elemento nutritivo que les permite sobrevivir durante unos cuantos días a la espera de la ovulación y, finalmente, como filtro protector contra las bacterias. Si hay poco moco, los espermatozoides permanecen en la vagina y mueren.

  • Examen del moco cervical: permite apreciar su capacidad para escoger a los espermatozoides y comprobar el número y la movilidad de estos. La prueba es positiva cuando al menos hay entre 5 y 10 móviles progresivos por campo. En tal caso, el esperma del hombre tiene todas las posibilidades de ser bueno. La prueba es negativa cuando no hay espermatozoides o están inmóviles. Se puede deber a una anomalía de los espermatozoides, del como, o de los dos. El médico pedirá la repetición de la prueba y, en caso necesario, se hará un tratamiento para mejorar el moco.

    • Se realiza un análisis hormonal para detectar posibles problemas de secreción de LH, FSH, estradiol y progesterona.

    • La biopsia de endometrio consiste en la obtención de una muestra de tejido interno del útero, a través de un aparato que aspira (durante la fase premenstrual) para poder estudiar su composición celular. El endometrio está estrechamente relacionado con las hormonas, como se ha comentado anteriormente, ya que, la acción de la progesterona estimula su desarrollo. Por eso, gracias a la muestra obtenida, no sólo se conoce el estado de la pared interna de la matriz, sino que, también se comprueba una correcta secreción hormonal.

    • Mediante una ecografía, técnica similar a una radiografía, se obtiene la imagen del contorno uterino y tubárico. Permite analizar su morfología, su posición y las posibles anomalías; así como seguir la maduración del óvulo y determinar el momento de ovulación.

    • La histerosalpingografía (HSG) es una radiografía de los órganos sexuales internos, que se hace en la fase postovulatoria. Antes de realizarla, se debe introducir un líquido de contraste que se extiende por el útero y las trompas. Así se observa la permeabilidad de las mismas, posibles malformaciones o tumores.

    • La laparoscopia se suele hacer después de haber encontrado alguna anomalía con la HSG. Consiste en introducir un laparoscopio (aparato que tiene un láser y una cámara) a través de una abertura realizada cerca del ombligo, para poder visualizar la superficie de los órganos. También se puede ver la permeabilidad de las trompas de la misma forma que en la prueba anterior.

    Una vez realizadas todas las pruebas, generalmente, se puede determinar la causa del problema y, en algunas ocasiones, solucionarlo con medicación o a través de una intervención quirúrgica, como se explica seguidamente.

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    4.2. Causas de esterilidad en la mujer

    Existe un gran número de causas que producen la esterilidad y más de una puede afectar a la misma mujer. Los avances científicos han proporcionado muchos tratamientos para combatirla, teniendo en cuenta siempre las características de cada mujer. La esterilidad puede estar producida por los siguientes factores:

    - Ovárico: “Productor de un 15 a un 38% de los casos de esterilidad.”

    Puede ser debido a la ausencia de ovarios, congénita (de nacimiento) o adquirida, por su extirpación por tumores o infecciones.

    También causada por anomalías de la ovulación, que suelen ser producidas por desajustes hormonales o quistes en los ovarios. Se puede solucionar induciendo la ovulación, como se explicará en el apartado de las técnicas de reproducción asistida. Otra causa es la menopausia precoz. La menopausia es el periodo en el que los ovarios dejan de funcionar, se suele producir alrededor de los cincuenta años. Pero la menopausia precoz aparece en edades más tempranas.

    - Tubárico: “Representa el 20-35% del total de los casos de esterilidad.”

    Como consecuencia de la obstrucción de las trompas, que se puede corregir mediante una operación para abrir la parte perjudicada.

    Por salpingitis, es decir, la inflamación de los conductos por una infección, que cesa con antibióticos.

    O por alteraciones en la movilidad de las mismas, producidas por adherencias, que son tejidos que unen las trompas con los ovarios o con el interior del abdomen impidiendo el movimiento de los conductos y de sus fimbrias y, en consecuencia, no permiten que el óvulo penetre en ellas. Con una intervención quirúrgica se pueden eliminar las adherencias.

    - Cervical: “Produce el 3-30% de esterilidades.”

    Puede ser causa de la presencia de tumores en el cuello del útero.

    El problema también recae sobre el moco cervical. “En los días inmediatos a la ovulación, el moco cervical es abundante, viscoso, elástico (...). Estas características facilitan la movilidad de los espermatozoides (...).” . Las hormonas actúan favoreciendo el estado del moco, por eso, un problema hormonal (falta de estrógenos, hormonas femeninas) hace que el moco sea inexistente o muy escaso, o bien un problema infeccioso hace que el moco sea espeso y difícilmente penetrable por los espermatozoides.

    El pronóstico suele ser bueno. En los casos de origen hormonal, se realiza un tratamiento con estrógenos sintéticos. En los casos de infección del moco, éste también responde bien a los antibióticos.

    - Uterino: “Oscila entre el 5 y el 10% de todas las causas de la esterilidad.”

    Existen anomalías de nacimiento, malformaciones como el útero tabicado con salida al exterior o útero unicorne sin salida al exterior. En algunos casos, se recurre a la cirugía.

    También aparecen tumores y adherencias que son extirpados, pero pueden volver a aparecer.

    Y la endometriosis, que es la inflamación del endometrio, que se soluciona con medicación, o tejido endometrial que se encuentra fuera de la matriz, por ejemplo, en las trompas o la cavidad abdominal, pudiendo degenerar en tumores y, por eso, se han de extraer.

    4.3. Diagnóstico en el hombre

    Se debe estudiar a los dos componentes de la pareja afectada por problemas de reproducción. Por eso, aunque se haya encontrado alguna causa de esterilidad en la mujer, no se puede descartar la presencia de otra en el hombre. El estudio masculino se basa en un interrogatorio, una exploración física y un análisis del semen.

    En el primero, el paciente debe dar todo tipo de detalles sobre cuestiones generales de su vida cotidiana, referidas a la alimentación, al trabajo, si está expuesto a radiaciones, el consumo de sustancias tóxicas... Además debe indicar antecedentes familiares y personales, como las enfermedades padecidas. Y cuestiones sexuales, es decir, el uso de anticonceptivos, la frecuencia de los coitos y si su pareja se ha quedado en estado o ha abortado. También se tiene que especificar las características de la erección, la eyaculación, el coito y los orgasmos. Estos factores pueden tener una relación directa o indirecta con la esterilidad.

    En segundo lugar, se procede a la exploración física, de pie y tumbado. El médico observa tanto los genitales, como los caracteres sexuales secundarios. En el primer caso se estudia el tamaño, la posición, la consistencia y la sensibilidad testicular, el estado del epidídimo y los conductos deferentes, mediante palpación; la próstata, a través de un tacto real (a través del ano) y el pene, se observa su tamaño, consistencia, la abertura de la uretra y el glande. En el segundo, se consideran los caracteres secundarios, es decir, el pelo corporal, el desarrollo de las mamas y la voz.

    Y en tercer lugar, se efectúa el seminograma que es un análisis del semen. Para ello se recoge una muestra del mismo, después de tres o cinco días de abstinencia. En menos tiempo el número de espermatozoides en menor y cuanto más tiempo permanece el hombre sin tener una eyaculación, más “viejos” son los gametos, de forma que la prueba puede ser errónea. Se recomienda recoger el semen mediante masturbación, ya que, si se hace después del coitus interruptus (interrupción del coito justo antes de que se produzca la eyaculación) se puede perder parte del semen inicial y además éste se mezcla con sustancias vaginales, lo que hace que el resultado del análisis sea impreciso y confuso. Se debe repetir para obtener unos resultados completos, porque las mismas características del semen varían de una muestra a otra. A continuación, se examina la muestra. Las características a estudiar y las que hacen que el estado del semen sea normal y apto para la fecundación son: al eyacularse el semen debe ser líquido pero que rápidamente se coagule y unos minutos después vuela al estado líquido inicial; su color debe ser blanco grisáceo, translúcido; el volumen ha de ser de 2 a 8 ml. (mililitros); la sustancia debe fluir , no puede ser muy viscoso; no deben aparecer espermatozoides móviles aglutinados (unidos entre sí); el pH debe variar entre 7.2 y 8.2 y el número de espermatozoides ser superior a los 20 millones por mililitro, de los que más de un 60% sean móviles, se desplacen hacia delante y tengan una morfología normal, es decir, posean una sola cabeza oval y una cola, además deberá aparecer fructosa en el semen.

    El semen también se somete al test de capacitación espermática que se utiliza en reproducción asistida. Éste consiste en separar (recuperar) los espermatozoides móviles de las sustancias seminales, por eso también se llama REM. La técnica más empleada es el swim-up. Consiste en introducir el semen en un tubo, que contiene una sustancia nutritiva y centrifugarlo; a continuación, por decantación, se separa la parte líquida de la sólida y a ésta se le añade un medio de cultivo. La mezcla se incuba durante 45 minutos a 37º y se mantiene el recipiente inclinado de manera que los espermatozoides móviles asciendan por él. Y así se obtienen los gametos deseados.

    Otra prueba es la biopsia testicular, que se realiza si se ha encontrado una azoospermia (número bajo de espermatozoides en le semen) o una astenozoospermia (mala movilidad de los espermatozoides) también denominada oligoastenospermia. La biopsia consiste en hacer una incisión en ambos testículos para extraer una pequeña muestra de tejido interno y observarla a través de un microscopio. Puede hallarse, por ejemplo, una falta de maduración espermática (las células no llegan a ser espermatozoides), atrofia de los túbulos seminíferos y poca cantidad de espermatocitos.

    4.4. Causas de esterilidad en el hombre

    Una vez realizadas las pruebas correspondientes se puede determinar a qué es debida la esterilidad. Son muchas las causas que producen azoospermia, astenozoospermia/oligoastenospermia y teratozoospermia (gametos con forma anormal). Las causas más comunes son:

    - Testiculares:

    El varicocele. Se denomina así a la dilatación de las venas espermáticas. La astenozoospermia que produce, se puede resolver mediante una operación en la que se extirpa parte de dichas venas.

    Otro motivo es la criptorquidia, es decir, uno o ambos testículos no han descendido al escroto y permanecen en el interior del abdomen. Mediante una intervención realizada en la infancia, antes de los cinco años, en la que introduce el testículo en el escroto, se impide la aparición de problemas de esterilidad en la madurez. En cambio, si los testículos permanecen en el abdomen la esterilidad es irreversible, porque la elevada temperatura de ésta zona impide la espermatogénesis e incluso la correcta secreción hormonal de los testículos.

    La epididimitis que es la inflamación del epidídimo, puede impedir la salida de los espermatozoides, pero se soluciona fácilmente con medicación.

    La orquitis es la inflamación testicular producid por el endurecimiento de los túbulos. Suele provocar esterilidad definitiva.

    - Por obstrucción del epidídimo o conductos deferentes. En unas ocasiones se corrige con tratamiento médico y en otras con una operación.

    - Hormonal: Debido al mal funcionamiento de las glándulas 8la próstata o las vesículas seminales).

    - Problemas en la eyaculación: Como son la eyaculación retrógrada, en lugar de expulsarse el semen al exterior se vierte a la vejiga, debido a que el esfínter que debería cerrar su entrada permanece abierto y el semen tiende a subir. O la precoz, es decir, la eyaculación se produce antes del coito. El hombre puede solucionarlo controlando y retardando al máximo la expulsión del semen.

    - Dificultades de erección: La impotencia, imposibilidad de conseguir la erección del pene, impide la realización del acto sexual.

    - Defectos de los espermatozoides y el semen: Gametos con más de una cabeza, o con

    una pero no oval, dos colas, la falta de desarrollo de los espermatozoides, un semen

    demasiado viscoso que impide la movilidad de éstos, etc.

    4.5. Causas mixtas

    Además de todas las anomalías masculinas y femeninas descritas anteriormente, existen causas generales que pueden afectar indistintamente a ambos sexos. Trastornos alimentarios, como la obesidad o la anorexia nerviosa, algunas enfermedades, el consumo de sustancias nocivas, como los estupefacientes, la falta de vitaminas, la exposición a rayos X o la quimioterapia, pueden alterar el funcionamiento del organismo de tal forma que no se puedan llevar a cabo algunos procesos como la ovulación, la fecundación y la nidación del embrión, en la mujer, y la espermatogénesis, en el hombre.

    Las técnicas sexuales utilizadas por la pareja pueden impedir el coito o resultar dolorosas, en esta caso el hombre no conseguiría eyacular y, por lo tanto, la fecundación natural sería imposible.

    Otro de los factores que intervienen es el inmunitario. “Afecta al 48% de mujeres.” . Tiene lugar, cuando el semen es considerado una sustancia extraña por la mucosa cervical y, en consecuencia, el organismo femenino fabrica anticuerpos contra él.

    También influyen causas de tipo psíquico, aunque son poco corrientes, como las preocupaciones, el estrés o los “xocs”, que actúan a través del hipotálamo.

    Pero, en ocasiones, las causas de la esterilidad no se llegan a conocer pese haber efectuado todos los exámenes a la pareja. Se dice que la esterilidad no tiene causa aparente cuando no se encuentran anomalías físicas ni funcionales pero, aún así, no tiene lugar la fecundación.

    Datos recogidos en el Hospital Clínic de Barcelona, durante el año 2001, hasta los inicios del 2002 son los siguientes:

    'Reproducción asistida'

    Los datos reflejan que en la mayoría de los casos de esterilidad son parte del hombre con un 41%, después, viene seguido del factor mixto con un 20%, i finalmente, con un 14%, se encuentran el factor tubárico y el EOD (esterilidad de origen desconocido), con un 11% se sitúa, por último, el factor endométrico.

    Así, estos datos, indican que la mayoría de los casos de esterilidad en Barcelona son por culpa del hombre, ya sea por causas como el nivel testicular o alteraciones a la eyaculación anteriormente explicadas.

    5. Historia de la reproducción asistida

    La ginecología se dice que empezó hace cinco millones de años en el valle del Indus. Se tiene constancia de ello por las pinturas y estatuas encontradas, de dicha época, que representan mujeres embarazadas, el parto o diosas de la ferilidad. Pese a la gran antigüedad que se adjudica a dicha rama de la medicina, los grandes avances que ha experimentado han tenido lugar a lo largo del siglo XX. Ya que, hasta entonces, los estudios se centraban en la descripción anatómica y fisiológica de los aparatos reproductores masculino y femenino. Y ha sido, a partir de finales del siglo pasado, cuando han aparecido las técnicas de reproducción asistida en humanos y el estudio ha evolucionado hacia su perfeccionamiento y el descubrimiento de otras nuevas.

    La experimentación con animales ha sido muy importante en el desarrollo de dichas técnicas. Por eso, existen documentos árabes del siglo XIV que explican como inseminaban a los caballos para mejorar la raza. Y fue en el sigo XVIII, concretamente en 1785, cuando se publicó la primera inseminación artificial en humanos que se dice que fue realizada introduciendo semen conyugal, con una pluma de ave, en el útero de una mujer, pero este hecho no se puede certificar. A partir de aquí se produce un gran salto a 1884, y ya se puede verificar que el doctor estadounidense Pancoast consiguió realizar la primera inseminación artificial. Se debe señalar que exiten pocas publicaciones sobre los inicios de la experimentación y los descubrimientos de la misma época porque no eran bien vistos y generaban muchas cuestiones éticas.

    Pero, como ya se ha comentado, el mayor desarrollo de la reproducción asistida tuvo lugar a finales del siglo XX. Así, en 1954 se consiguió el primer embarazo gracias al uso de espermatozoides congelados (con glicerol) y se crearon los bancos de semen. Aunque, diez años más tarde, el glicerol fue sustituido por el nitrógeno líquido. Otro de los intentos para mejorar la reprodución tuvo lugar en el 53. se intentó inducir la ovulación aplicando radiaciones en la cabeza y el abdomen, para influir sobre la hipófisis y los ovarios, pero no se obtuvieron buenos resultados. Cinco años más tarde, un equipo de científicos consiguió extraer gonadotropinas de la hipófisis de personas fallecidas y utilizarlas para inducir el crecimiento folicular. Éstas fueron sustituidas por otras (gonadotropina menopáusica humana, HMG) obtenidas de la orina de mujeres menopáusicas y del citrato de clomifeno. En el 67 se añadió la gonadotropina coriónica humana para inducir la ovulación una vez los folículos ya habían madurado. Dichas sustancias siguen siendo utilizadas en la actualidad.

    En cuanto a la fecundación in vitro, los primeros experimentos realizados con conejos tuvieron éxito en 1934, pero hasta el 78 no nació Louise Brown, fruto de la unión de un óvulo y un espermatozoide de forma artificial, en un laboratorio. Éste ha sido uno de los mayores logros del campo de la reproducción asistida y fue conseguido gracias a los esfuerzos de los doctores londinenses Steptoe y Edwards.

    A partir de aquí, la investigación se ha encaminado a mejorar éstos tratamientos. Así, en 1980, se empezó a tratar el semen en el laboratorio para incrementar las posibilidades de fecundación. Y se comenzó a utilizar el ecógrafo, en lugar del laparoscopio, para recuperar los ovocitos procedentes de la estimulación de la ovulación. Tres años después, aparecieron los análogos de la hormona FSH, como otra posibilidad para inducirla.

    En 1986, se realizó la primera GIFT (transferencia intratubárica de gametos), una variante de la inseminación artificial. Y, poco después, se inició el uso de óvulos procedentes de donantes. Además, durante esta época se descubrió que los espermatozoides donados podían transmitir el SIDA, así, en el 88, la American Fertility Society impuso que hasta pasados seis meses no se podría usar los gametos, ya que es el tiempo necesario para determinar si poseen dicho virus. Y en el mismo año, tuvo lugar el primer embarazo con éxito procedente de embriones congelados.

    En conclusión:

    “Todos estos descubrimientos han sido posibles gracias a la investigación científica en los campos de embriología, fisiología y patología celular. En el siglo XX, la endocrinología 15 ginecológica, la laparoscopia, la ecografía y las técnicas de laboratorio evolucionaron y contribuyeron a aclarar las causas y el manejo de la esterilidad.” 16

    6. Reproducción asistida

    Después de haberse efectuado los exámenes necesarios para determinar la causa de la esterilidad, se intenta solucionarla mediante tratamiento médico o quirúrgico. En caso contrario, o en esterilidades sin causa aparente, se puede recurrir a la reproducción asistida.

    La reproducción asistida (R.A) forma parte del campo de la medicina de la reproducción humana. Las técnicas utilizadas son son la inseminación artificial, con semen de la propia pareja o de donante, la microinseminación espermática, la fecundación in vitro y la GIFT (Transferencia de Gametos en las Trompas de Falopio). Todas ellas están destinadas a facilitar y permitir la fecundación y el embarajo a parejas que, de forma natural, no pueden o les supone una gran dificultad conseguirlo. En los últimos años esta parte de la medicina se ha desarrollado mucho gracias a los nuevos avances tecnológicos.

    Cada una de las tres técnicas está indicada para un tipo de esterilidad, pero se aplican según el estado de la paciente y las posibilidades de éxito. Muchas suelen someterse a un mismo tratamiento más de una vez e incluso a varias técnicas, porque la primera no ha dado resultado. No obstante, no todos los tipos de esterilidad tienen solución.

    6.1. Estimulación de la ovulación

    Antes de aplicar cualquiera de las técnicas de R.A, actualmente, se induce la ovulación, con el fin de obtener más de un ovocito apto para la fecundación y una mayor posibilidad de que ésta se produzca. En la época inicial de los tratamientos de R.A se seguía el ciclo menstrual natural de la mujer, pero el porcentaje de embarazo era menor que en la actualidad. “Una de las desventajas del ciclo natural es que la tasa de gestación oscila alrededor del 12%.” 17 En cambio, ahora los resultados son mejores, como muestra la tabla siguiente:

    % Gestación

    IAC 18

    FIV 19

    ICSI 20

    IAD 21

    Donación ovocitos

    Por ciclo

    14%

    25%

    40%

    30-40%

    50-60%

    Por paciente

    30-50%

    60%

    FIG. Porcentajes de gestación de las diferentes técnicas de reproducción asistida. 22

    Para inducir la ovulación existen varios protocolos a seguir. Su uso depende de la paciente, pero todos ellos siguen unas pautas. El tratamiento se inicia el segundo o tercer día del ciclo menstrual; durante su aplicación se controlan los niveles hormonales, mediante análisis de sangre y orina, y el tamaño de los folículos a través de ecografías. Algunos fármacos utilizados en los diferentes tratamientos son los mismos y las dosis que se administran están preestablecidas, pero se pueden variar en función de la paciente.

  • La administración de citrato de clomifeno (C.C) favorece la respuesta de la hipófisis a la Ngr., factor regulador producido en el cerebro por el hipotálamo que estimula la secreción de las hormonas hipofisarias FSH y LH. Así, aumenta el nivel de éstas induciéndose el desarrollo folicular. El tratamiento se inicia el segundo o tercer día del ciclo menstrual, administrándose dos comprimidos de C.C. diariamente, durante cinco días, aproximadamente. Mediante los análisis se observa la variación de estrógenos, que aumenta considerablemente justo antes de la ovulación. A través de las ecografías se ve el estado de los folículos; cuando su diámetro es mayor a 21mm significa que ya han madurado y, por lo tanto, se tiene que provocar su ruptura, gracias a la HCG (hormona gonadotropina coriónica). Ésta se obtiene de la orina de mujeres embarazadas y del tejido de la placenta. Se inyecta por vía intramuscular. “Se sabe que la ovulación ocurre 37 horas después de la administración de hCG, por lo que los folículos deben ser aspirados entre las 32-35 horas.” 23 Los folículos son aspirados, solamente, en caso de que se vaya a realizar una fecundación in vitro, una ICSI o una GIFT.

  • La inyección intramuscular de HMG, gonadotropina menopáusica humana, que se obtiene purificando la orina de mujeres menopáusicas, ya que es rica en FSH y LH. Gracias a ello los niveles en sangre de estas hormonas aumentan y producen el desarrollo folicular. A partir de aquí, el resto del tratamiento es idéntico al anterior, aunque, como ya se ha dicho, puede variar en función de la mujer.

  • Otra opción, es inyectar directamente FSH, que también se obtiene de la orina de mujeres con la menopausia. Una curiosidad, es que esta hormona ha conseguido sintetizarse por ingeniería genética a partir de células del ovario de hámsters. La FSH obtenida es muy similar a la humana. Este tratamiento es igual que el anterior pero con el uso directo de esta hormona, se consigue una mayor esteroidogénesis (secreción ovárica de esteroides). Se puede combinar con HMG.

  • El uso de hormonas muy similares a la Ngr. Pero de acción antagónica. Así, como esta hormona estimula la secreción de gonadotropinas hipofisarias, las utilizadas (inyectadas) la inhiben. De esta forma, la FSH y la LH se han de administrar y controlar por los especialistas para asegurar su actuación directa sobre los ovarios. A continuación, como ya se ha comentado anteriormente, cuando llega el momento adecuado, se provoca la ovulación mediante HCG.

    • La inducción de la ovulación, puede ocasionar el denominado síndrome de hiperestimulación ovárica, que produce la ruptura de muchos folículos, por acción de la HCG y aumenta la permeabilidad de los capilares sanguíneos que implica la salida de líquido a la cavidad abdominal. Éste puede ser reabsorbido rápidamente cuando los niveles de HCG disminuyen o bien, originar muchos problemas como quistes, hemorragias internas o problemas respiratorios por la presión ejercida por el líquido. Pero si el tratamiento se desarrolla y controla adecuadamente, es muy difícil que se presenten dichos problemas.

    Normalmente, una mujer, después de someterse a una estimulación ovárica, continua con el tratamiento de reproducción asistida. Pero, a veces, si la pareja es joven y no hay ninguna causa que justifique sus dificultades para la fecundación, deben intentar conseguir el embarazo, practicando relaciones sexuales programadas por el especialista. En cualquier caso, se corre el riesgo de embarazo múltiple, porque al inducirse la ovulación, maduran varios ovocitos que pueden ser fecundados cuando se realiza el acto sexual. Por eso, no se permite la existencia de más de tres gametos.

    Llegados a este punto, la pareja estéril ya puede iniciar uno de los tratamientos de reproducción asistida desarrollados a continuación.

    6.2. Inseminación artificial

    La inseminación artificial es la técnica más sencilla y barata utilizada en reproducción asistida. En líneas generales, consiste en introducir el semen en el aparato reproductor femenino sin que tenga lugar el coito. Se suele realizar en el periodo ovulatorio para aumentar las posibilidades de fecundación. La técnica es utilizada, generalmente, cuando la dificultad para producirse el embarazo natural es debida a causas de origen masculino, por ello el semen puede pertenecer a la pareja (inseminación artificial intraconyugal) o a un donante anónimo. En ambos casos es indispensable que se de una normalidad anatómica de las trompas de Falopio, la ovulación y unos espermatozoides con buena movilidad. Se recurre a donantes en los casos en que los testículos del cónyuge no produzcan espermatozoides, por alteraciones genéticas, si tiene SIDA o bien si la mujer no tiene pareja.

    Existen cinco tipos de inseminación dependiendo del lugar en que se deposita el semen. El más utilizado es el intrauterino porque las posibilidades de embarazo que proporciona son mayores y porque el acceso es más fácil. En este caso, la muestra del semen debe ser tratada previamente para obtener los espermatozoides con mayor movilidad, esto se realiza mediante la técnica denominada REM (recuperación de espermatozoides móviles), ya comentada en el apartado del diagnóstico masculino de esterilidad. Una vez efectuada la recogida del semen, se introduce, mediante una cánula (tubo de plástico) conectada a una jeringa de insulina, en el útero.

    El segundo método es la inseminación cervical, en la que el semen se coloca en el cuello uterino, gracias a un instrumento llamado cazoleta cervical, como muestra la figura. El semen se obtiene en el momento de la inseminación y, a diferencia del caso anterior, no es tratado en el laboratorio.

    Un tercer método es el intraperitoneal. En este caso, se realiza una punción en la vagina y en el peritoneo (espacio interior del abdomen), se depositan los espermatozoides para después ser captados por las trompas de Falopio. El semen ha de ser preparado, como se ha comentado anteriormente.

    Otra técnica es la inseminación intratubárica que también se realiza con la ayuda de una cánula, conectada a una jeringa, que introduce los espermatozoides en las trompas de Falopio.

    Y por último, en la intrafolicular los gametos masculinos se inyectan directamente en el ovario, a través del cérvix. Ésta técnica se utiliza en pocas ocasiones.

    'Reproducción asistida'

    FIG. Esquema del procedimiento de Inseminación Artificial intrauterina.24

    Cabe destacar que el semen del donante utilizado está criopreservado, es decir, se mantiene congelado hasta que se utiliza. Nunca se usa fresco porque primero se ha de estudiar y comprobar que es valido para la fecundación y que el donante no tiene ninguna enfermedad que se pueda transmitir al bebé o a la madre. Además, está establecido que el hombre donante de semen debe tener características físicas semejantes a las del futuro padre para que parezca que éste es el padre biológico.

    6.3. Fecundación in vitro

    La técnica de la fecundación in vitro (FIV) se puede definir, a grandes rasgos, como la unión de un ovocito y un espermatozoide en el laboratorio. Las fases de que consta son las siguientes.

    En primer lugar, la mujer debe someterse a la estimulación de la ovulación. Se ha de analizar el semen de la propia pareja con el fin de determinar si es válido para la fecundación, sino, se debe recurrir al de donante. También puede ocurrir que en los testículos tenga lugar la espermatogénesis, pero que el semen no sea eyaculado por obstrucción de los conductos deferentes, u otras causas, entonces, para obtener los espermatozoides, se utiliza la microaspiración espermática.

    El segundo paso q realizar es la obtención de los ovocitos, mediante punción folicular, que se realiza treinta y seis horas después de la administración de HCG (gonadotropina coriónica humana) y tiene lugar durante la estimulación ovárica. Si se lleva a cabo más tarde, puede producirse la ovulación y, entonces, la recuperación de los ovocitos no es tan precisa. Para ello, se prepara a la mujer mediante sedación, anestesia epidural o general. Se desinfecta la zona genital con Topiónic y se hace un lavado vaginal porque dicha sustancia es tóxica para los ovocitos. La punción se realiza con una aguja muy precisa a través del fondo vaginal, por el que se accede a uno de los ovarios. Ésta va unida al ecógrafo por una guía y gracias a dicho aparato se visualizan los ovarios. Una vez efectuada la punción, se aspira el líquido folicular que contiene los ovocitos. En el laboratorio, se procesan las sustancias obtenidas, se separan los ovocitos del líquido y de los coágulos que se suelen adherir a ellos y se clasifican según su maduración y calidad. Un ovocito se considera maduro cuando llega a la metafase de la segunda división meiótica y ha eliminado el primer corpúsculo polar, este estado se corresponde con el ovocito de segundo orden. El objetivo de la punción es lograr el mayor número de ovocitos posible, por eso, se efectúa en ambos ovarios. Este procedimiento comporta riesgos de hemorragia y lesiones internas (debido a las punciones), de infección y de dolor, pero son problemas poco frecuentes; el uso de antibióticos, de sedantes y la especialización de la técnica los reducen. El empleo del laparoscopio, en lugar del ecógrafo, para la obtención de los ovocitos es menos común pero posee la misma eficacia. Introduciendo el primero, por una incisión realizada en el ombligo, se observan los ovarios y a continuación se realiza la punción. La paciente debe permanecer, como mínimo, un día en el hospital. En cambio, con el segundo, el interior del abdomen se aprecia en una pantalla, sin necesidad de abrir un orificio y no requiere la hospitalización de la mujer.

    'Reproducción asistida'

    FIG. Esquema de una laparoscopia.

    Una vez clasificados los óvulos inmaduros y transferidos a un medio de cultivo, se introducen en un incubador en unas condiciones de “temperatura a 37º, el 5% de dióxido de carbono y el 95% de humedad ” 26 que favorecen su maduración. Hay que señalar que toda manipulación de gametos se realiza con la ayuda de microscopios.

    Al mismo tiempo que se desarrollan los pasos anteriores, si se utiliza semen fresco del cónyuge, se obtiene una segunda muestra que es manipulada mediante la técnica del swim-up (ya descrita), con la que se obtienen los espermatozoides móviles. Una vez que dichos gametos son clasificados por su morfología, también se mantienen en un medio de cultivo.

    Pasadas de cuatro a seis horas, los ovocitos suelen haber madurado, de lo contrario, aun no son válidos para fecundar y deben permanecer más tiempo en la incubadora. Si ha llegado el momento de la inseminación, se introducen los óvulos junto con los espermatozoides en placas de Petri. “Se suelen emplear cien mil espermatozoides por óvulo.” 27 El conjunto debe permanecer un día en el incubador para que se produzca la fecundación y se pueda asegurar que ésta tenga lugar.

    Cuando la cabeza del espermatozoide penetra al ovocito, éste finaliza la ovogénesis transformándose en el óvulo y extrayendo dos corpúsculos polares (CP). Además, la membrana del gameto femenino impide la entrada de otros espermatozoides. Seguidamente, se forman los pronúcleos de ambos gametos que contienen el material genético que poseerá el embrión. La fusión de estos últimos y la aparición de dos CP indican que se ha producido la fecundación correctamente. Al óvulo fecundado se le denomina zigoto. Éste debe permanecer uno o dos días más en el medio de cultivo. Dicho periodo de tiempo sirve para valorar su desarrollo que puede variar, pero teóricamente pasadas “36-40 horas de la inseminación aparecen dos células o blastómeros, a las 40-44 horas cuatro y después de 44-48 horas ocho células.” 28 La fecundación tiene lugar en un 65% de los casos. Si no se produce, la pareja puede recurrir a otro método, la microinseminación espermática.

    El camino a seguir para realizarla es el mismo que el de la FIV. Pero la diferencia está en el método de inseminar los gametos, dentro del cual hay variantes. Una de ellas consiste en diseccionar la capa externa de los ovocitos para facilitar la entrada de los espermatozoides y, a continuación, se retoma el proceso ya descrito añadiendo los gametos a las cápsulas de Petri.

    Una segunda técnica, más compleja que la anterior, es la microinyección espermática (ICSI). Se realiza con un microscopio especial. Consiste en inyectar directamente un espermatozoide en el interior del óvulo inmaduro. Para ello se aspira un gameto masculino con una aguja especial, denominada pipeta de ICSI, con la que previamente se rompe el flagelo del gameto para que posteriormente pueda fecundar al ovocito. A continuación, se lleva a cabo la punción del gameto femenino, sujeto con un tipo de pinza llamada pipeta de sujeción y situado en una placa de Petri, y la inyección del gameto masculino en el citoplasma del mismo. Este proceso requiere una gran precisión, sobretodo, porque se debe pinchar el ovocito de tal manera que no se dañe su material genético y a la hora de extraer la aguja del óvulo inmaduro para impedir arrastrar sustancias de su interior. El conjunto de gametos debe permanecer en un medio de cultivo y en el incubador igual que en los casos anteriores.

    Uno o varios días después de la inseminación, dependiendo de la evolución de la misma, se realiza la transferencia embrionaria, para la que no es necesario sedar a la mujer. Los embriones (se considera embrión desde el momento en que el cigoto inicia las divisiones o mitosis) a implantar suelen ser tres, nunca más de cuatro, para aumentar las posibilidades de embarazo pero impedir uno múltiple. En el caso más sencillo, son aspirados e introducidos en el útero materno, con la ayuda de un catéter, a través de la vagina y el cerviz. Éste proceso dura pocos minutos. La mujer debe guardar reposo durante una hora. En otros casos menos comunes, que si requieren anestesiar a la paciente, los embriones pueden introducirse en la cavidad uterina a través del miometrio o bien en las trompas de Falopio. Después de la intervención, la mujer debe someterse a tratamiento hormonal, para frenar su menstruación.

    Tanto la FIV como la ICSI son técnicas destinadas a posibilitar el embarazo a parejas que, de otra forma, no pueden llevarlo a cabo. Pese a que ambas están indicadas en los casos en que la esterilidad es por causas masculinas, inmunológicas o por causas desconocidas, la primera también se utiliza si existen problemas de origen femenino relacionados con las trompas de Falopio, el cuello uterino o la endometriosis. Por ello es más utilizada que la ICSI y ésta, en cambio, se suele practicar como último recurso, cuando la inseminación artificial y la FIV no han dado resultado. Además existe una variante de dichas técnicas, la GIFT. Consiste en mezclar los gametos femeninos con semen e introducir el conjunto en el útero de la mujer para que la fecundación se produzca en él.

    Como se ha explicado, una de las cosas que tienen en común las técnicas de reproducción asistida es el uso de ovocitos fecundados artificialmente. Normalmente, no todos los embriones que se consiguen son utilizados, igual que el semen y los óvulos que proceden de donaciones. Para conservarlos, se recurre a la criopreservación, congelación.

    'Reproducción asistida'

    FIG. Etapas de la Fecundación in vitro.

    29

    6.4. Donación de gametos

    Primeramente, cabe destacar que los donantes, tanto hombres como mujeres, son anónimos, ni la pareja que recibe sus gametos puede saber su identidad, ni el donante la de la pareja. Además, tienen que ser mayores de edad y menores de cuarenta años. Hay diferentes tipos de donantes, algunos lo hacen de forma altruista, ya que no buscan obtener nada a cambio, simplemente, el hecho de ayudar a alguien; otras, en el caso de las mujeres que están sometidas a una estimulación ovárica, deciden donar parte de los ovocitos que no van a necesitar y, por otra parte, están las parejas que no tienen suficiente dinero para someterse a un tratamiento de reproducción asistida y gracias a la donación el coste se reduce, porque es pagado por la persona que recibe los gametos; además, si una mujer quiere que se la intervenga para hacerle una ligadura de trompas y antes se le practica una estimulación ovárica y dona sus ovositos, la otra intervención es gratuita.

    El donante debe someterse, previamente, a numerosas pruebas, además de todas las comentadas en el apartado diagnóstico de la esterilidad (las que se efectúan a la pareja); también se realizan pruebas psicológicas y del VIH. Para saber si una persona tiene SIDA deben pasar seis meses, aquí es donde interviene la congelación de los gametos, ya que, de otra forma no podrían conservarse durante este periodo de tiempo.

    La obtención del semen por masturbación y su posterior análisis, ya han sido comentados, igual que la obtención de ovocitos por punción folicular.

    6.5. Criopreservación embrionaria

    La técnica para congelar embriones no presenta grandes dificultades salvo que es un proceso que se ha de desarrollar de manera minuciosa ya que cualquier cambio puede afectar a las células y matarlas.

    En primer lugar, se prepara el recipiente en cuyo interior permanecerán los embriones congelados durante un máximo de cinco años. Se trata de una pajuela. Primero se le introduce una sustancia crioprotectora y se deja una capa de aire para introducir de nuevo la sustancia que protege a las células del hielo, pero ésta, a diferencia de la anterior, contiene los embriones, un máximo de cinco, que poseen características similares entre sí para facilitar su clasificación y uso. A continuación, se vuelve a dejar una capa de aire y se acaba por rellenar el resto del recipiente con crioprotector. Finalmente, se tapa y sella la pajuela, previamente etiquetada especificando su contenido.

    En segundo lugar, se procede a la congelación de dicho recipiente. La temperatura inicial del aparato donde se introduce la pajuela es de 20ºC, éste está conectado a un ordenador que va disminuyendo las temperaturas del “congelador”. Así, el primer descenso se produce hasta -7º a una “velocidad de -2ºC/min” 30, a este proceso se le denomina primera rampa. Después, se realiza el seeding que consiste en extraer la pajuela y ponerla en contacto con unas pinzas previamente sumergidas en nitrógeno líquido, ésta operación desencadena la formación de cristales de hielo y, por lo tanto, el inicio de la congelación. Seguidamente, tiene lugar la segunda rampa en la que la temperatura disminuye hasta -30º a una “velocidad de -0.3ºC/min” 31. Antes de finalizar la congelación, la temperatura disminuye hasta -100º y, finalmente, se sumerge por completo la pajuela en el nitrógeno líquido hasta alcanzar los -196ºC.

    El crioprotector juega un papel vital, tanto en la congelación como en la descongelación de los embriones. El citoplasma de las células embrionarias contiene una gran cantidad de agua que, al congelarse, forma cristales que matarían a los embriones de no ser por la acción del crioprotector que al principio los rodea. Se trata de una sustancia hipertónica, es decir, consigue deshidratar a las células y, además, sustituir dicha agua de su citoplasma. Esto se realiza de forma que el agua interna de cada embrión se filtra hacia el medio que lo rodea y el crioprotector hacia su interior. También se consigue retrasar la congelación, así que la célula tiene más tiempo para deshidratarse. Dicha sustancia, con las bajas temperaturas a las que se ve sometida, no forma cristales, sino que adopta un estado viscoso que no daña al embrión.

    Otro factor importante es la velocidad del proceso. Si la congelación se realiza demasiado rápidamente las células corren un gran riesgo de morir porque no se deshidratan completamente y pueden formarse cristales en su interior. En cambio, la descongelación debe realizarse lo más rápido posible para no dar tiempo a la formación de cristales. Ésta consiste en sacar la pajuela del aparato donde se mantiene congelada y dejarla a temperatura ambiente. De forma que el crioprotector debe salir de los embriones y el agua que formaba parte de sus citoplasmas debe volver a entrar. Una vez se han descongelado dichas células, se debe analizar su estado para comprobar que no han sufrido daños y que son viables.

    7. Bioética

    La experimentación con animales y los avances tecnológicos han contribuido y, lo siguen haciendo, en el progreso de todos los ámbitos de la medicina y, concretamente, en el que aquí se trata, la ginecología, permitiendo, día a día, el descubrimiento, desarrollo y perfeccionamiento de nuevas técnicas médicas.

    Pero, cuanto más se evoluciona, más interrogantes morales surgen. Aquí es donde aparece la bioética. En el campo de la sanidad interviene la bioética clínica, creada para dar respuesta a cuestiones de tipo moral relacionadas con el ámbito sociosanitario. Por ello, las personas que participan en la resolución de dichos interrogantes, o deberían hacerlo, están involucradas en dicho campo; como son profesionales de la sanidad, pacientes e instituciones. Las dudas surgen, principalmente, a partir de temas relacionados con el principio y final de la vida, como pueden ser la clonación y la eutanasia, pero la bioética abarca muchos más campos. Por ejemplo, la relación que se establece entre un médico y su paciente. Se ha de añadir que dichas cuestiones morales han aparecido en el mundo occidental, es decir, donde el desarrollo, a nivel sanitario y la exigencia de calidad, son mayores.

    Por otra parte, en los centros de investigación suele haber comités formados por un número reducido de personas que analizan los protocolos de investigación para que no se realice nada ilegal y éticamente incorrecto. Que surja el debate en estos grupos es positivo porque así se analiza minuciosamente qué es correcto y qué no lo es, en cuanto a los derechos de los pacientes, los deberes de los profesionales, la experimentación... Pero, por el hecho de existir diferentes opiniones, debe haber unos criterios básicos de donde deriven los demás, como opina Antoni Nello en una conversación entre tres profesores publicada por La revista de Blanquerna “(...) alguns grans criteris hi ha de ser: el del Server a la persona, una millor humanització en la societat en l'àmbit de la salut i la malaltia , no fer mal a l'altre sinó ajudar-lo a viure (...)” 32.

    Cabe destacar, ya para finalizar, que la ética se ha de plasmar legalmente. De esta forma se asegura su cumplimiento en todo momento, aunque se corre el peligro de que los gobiernos cambien dichas leyes según su conveniencia. Además, el progreso va muy por delante a la legislación, se tarda mucho tiempo en aprobar una ley. En algunas ocasiones ésta existe pero es incompleta y, entonces, surgen los conflictos. Como ocurre con la cuestión planteada sobre qué hacer con los embriones que llevan más de cinco años congelados o como sucedió en el año 2002, con el debate que se inició después de que una clínica catalana utilizara óvulos congelados, cuando la ley, aprobada en 1988, no permitía la experimentación con los mismos, ni mucho menos, su uso en técnicas de reproducción asistida porque no había suficientes garantías de viabilidad. Dicha ley no se ha revisado hasta que no ha surgido la polémica, a pesar de que en otros países la técnica está legalizada desde finales de los 90 y, en España, el uso de espermatozoides y embriones criopreservados lo está desde el 88. Así, se deduce que si nadie hubiera experimentado, la ley hubiera permanecido intacta y hubiera seguido afirmando que una técnica era viable a pesar de que esta no lo fuera.

    8. Parte experimental

    8.1. Visita a un centro de R.A

    La primera parte experimental que se ha realizado, ha sido la visita al centro de reproducción asistida del Hospital Clínico y la Clínica Eugín dedicada a la ginecología y la reproducción humana; ya que antes de entrar en materia quería tener el mayor conocimiento posible sobre el tema a tratar en el trabajo.

    Así, al acceder a dicho centro de R.A y al departamento de ginecología, un ginecólogo resolvió las dudas que se le plantearon referidas a dicho tema. Se trataba de cuestiones específicas que no habían podido ser resueltas o que no habían quedado claras en el previo estudio teórico. Así, por ejemplo, cuando se le preguntó acerca de los inconvenientes que comporta la FIV, planteó dos. En primer lugar, el síndrome de hiperestimulación ovárico porque, pese a que el porcentaje de riesgo es de un 1 a 2%, los problemas que ocasiona son graves. Y, en segundo lugar, el embarazo múltiple. Añadió que éste último se da, sobretodo, en IA porque maduran un gran número de folículos; pero en el caso de que sea muy elevado se decide posponer la intervención, para evitar la fecundación de varios gametos. Además el riesgo aumenta con la edad, porque, para que una mujer de más de 39 años se quede embarazada de forma artificial, es conveniente transferirle más embriones que a una de menor edad.

    También señaló que, actualmente, hay más parejas que recurren a las técnicas de reproducción asistida porque cada vez se accede más tarde a ser padre. Así, un 15% de la población acude a centros especializados porque tienen problemas para conseguir un embarazo y sobretodo en Cataluña que es la ciudad europea con uno de los índices de natalidad más bajos. Por eso, el 3% de los recién nacidos proceden de la R.A.

    Por otra parte, el ginecólogo me explicó como se realiza una punción folicular de un donante de ovocitos. En primer lugar, se observaron las medidas higiénicas utilizadas en quirófano y, además, se conoció el estricto protocolo de esterilización de las máquinas y el material utilizado. Para ello se embolsa todo el instrumental y, si éste ha sido esterilizado, unos marcadores que contienen las bolsas cambian de color. También se comprobó que los especialistas que intervienen en éstas técnicas son: ginecólogos, enfermeras, auxiliares y anestesistas en quirófano; biólogos en el laboratorio y el personal de limpieza que se encarga de desinfectar la sala de intervenciones después de cada una de ellas.

    En dicho hospital, también se accedió al laboratorio de reproducción asistida. Concretamente, dicho laboratorio está dividido en cuatro partes. Antes de acceder a ellas es muy importante seguir unas medidas higiénicas estrictas. Es obligatorio colocarse un gorro, unas fundas en los zuecos o zapatos, una mascarilla, un uniforme verde y guantes; todo fabricado con materiales no embriotóxicos ( así los guantes no pueden contener talco).

    Después de realizar una punción folicular, los ovocitos depositados en unos tubos se transportan al laboratorio en un recipiente que se mantiene a 37º, simulando la temperatura corporal. Una vez en el laboratorio, el contenido de los recipientes se vierte

    Sobre las denominadas placas de Petri, se lava y se observa a la lupa para obtener los gametos, que se pasan a otros recipientes que contienen sustancias nutritivas. Cabe destacar que la mayor parte del material utilizado, así como las mesas sobre las que se trabaja, son metálicas, se mantienen a 37º para la mejor conservación de los ovocitos y, además, siempre que se trabaja con ellos se hace a oscuras por la misma razón. Una vez obtenidos, los gametos, pueden utilizarse de diferentes maneras.

    Si se han de someter a FIV se les añade directamente el semen que contiene los espermatozoides y que ha permanecido en un incubador hasta este momento. Y, a continuación, se vuelve a introducir en el mismo para que se produzca la fecundación.

    Por otra parte, si los ovocitos son destinados a ICSI, primero permanecerán en el incubador y, después, se pasarán a unas pequeñas placas. En ellas dichos gametos están contenidos en gotas (una gota-un ovocito) y de la misma manera los espermatozoides. A continuación, se coloca el recipiente sobre el microscopio y se procede a la realización de la técnica. El aparato se controla mediante un mando que mueve las finas pipetas y, así, se consigue una gran precisión; la imagen puede ser vista en una pantalla. Una vez acabada la ICSI, las placas se guardan en el incubador.

    Otra de las partes del laboratorio, separada de la anterior, es la destinada a procesar el semen; es mucho más sencilla. El aparato más importante que se encuentra es la centrifugadora, máquina en la que se introducen los tubos que contienen el semen y que consigue hacer que los espermatozoides se depositen en el fondo del recipiente. Seguidamente, éste se introduce en el incubador para que se lleve a cabo el swim-up y, así, obtener los gametos más aptos para la fecundación.

    La tercera parte es la que contiene las máquinas de criopreservación. Dos de ellas, conectadas a un ordenador, son las dedicadas a disminuir, progresivamente, la temperatura de las pajuelas. Después, éstas se pasan a los contenedores; ambas utilizan nitrógeno líquido para congelar; las primeras están conectadas a un depósito de dicha sustancia y los segundos se llenan cuando se utilizan.

    Y finalmente, la cuarta sala es la que contiene la mayor parte del material del laboratorio y donde se encuentra la nevera que mantiene los medios de cultivo utilizados en las condiciones adecuadas.

    'Reproducción asistida'

    FIG. The Bourn Hall guide to clinical and laboratory practise.

    INFERTILIDAD, ESTERILIDAD Y REPRODUCCIÓN ASISTIDA

    1. Se dice que una pareja es infértil cuando:

  • la mujer no se puede quedar embarazada.

  • la mujer se queda embarazada pero sufre un aborto.

  • la mujer ha pasado la menopausia.

    • 2. Se dice que una pareja es estéril cuando:

    a) la mujer ha sufrido uno o varios abortos.

    b) el embrión se desarrolla fuera del útero materno.

    c) no consigue llevar a cabo la fecundación por métodos naturales.

    3. La impotencia es:

    a) la imposibilidad de que el hombre tenga una erección.

    b) el tamaño anormal de pene.

    c) lo mismo que la esterilidad.

    4. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a una de las causas de la esterilidad?

    a) Falta de vitaminas en el organismo.

    b) Tratamientos de quimioterapia.

    c) Causas psíquicas como las depresiones.

    d) Todas las anteriores son válidas.

    5. La esterilidad la padecen:

    a) los hombres.

    b) las mujeres.

    c) ambos.

    6. ¿La esterilidad tiene solución?

    a) Sí.

    b) No.

    c) A veces.

    7. ¿Crees que la esterilidad y la infertilidad se dan con frecuencia?

    a) Sí.

    b) No.

    8. Desde el punto de vista de la medicina, crees que los avances tecnológicos en reproducción asistida son:

    a) positivos.

    b) negativos.

    9. Señala una noticia relativamente reciente sobre la esterilidad:

    a) Aprobación de la microinyección espermática.

    b) El uso del laparoscopio ha revolucionado, actualmente, la reproducción asistida.

    c) Aprobación del uso de óvulos congelados.

    d) Ninguna de las anteriores es correcta.

    • SEXO:

    % Hombre % Mujer

    • EDAD:

    % 15-20 % 35-45 % más de 55

    % 20-35 % 45-55

    8.2. Encuesta

    Se ha realizado una encuesta a cien personas para valorar los conocimientos que tiene, sobre esterilidad y reproducción asistida, una parte de la población de Barcelona, de clase y nivel de estudios medio. Se ha encuestado a diez hombres y diez mujeres de cada bloque de edad, es decir, de 15 a 20 años, de 20 a 35, de 35 a 45, de 45 a 55 y a personas de más de 55 años.

    Las respuestas correctas a las preguntas aparecen marcadas en el cuestionario. Se debe aclarar que todas las preguntas son objetivas, excepto la séptima y la octava en las que cada persona puede contestar en función de su experiencia y convicciones personales, respectivamente, pero aún así se han considerado más correctas las opciones señaladas.

    Todos los resultados obtenidos de los test se muestran en la tabla de la página (), en función de las variables estudiadas, es decir, la edad y el sexo. Así, se indica el número de veces que cada grupo ha contestado una misma opción (A-D) de cada pregunta (1-9).

    A partir de estos datos, se han podido realizar la tabla y el gráfico que aparecen a continuación. La primera, muestra el porcentaje de aciertos, de mayor a menor, de cada grupo y el valor numérico a que corresponden, basándose en todas las preguntas, excepto en la séptima y la octava por el hecho de ser subjetivas, como ya se ha comentado. El gráfico, muestra la relación entre los porcentajes de cada grupo.

    Sexo

    Edad

    Nº de aciertos sobre 70 preguntas

    % aciertos

    Hombres

    + 55

    53

    75.7

    Hombres

    20-35

    52

    74.3

    Mujeres

    15-20

    52

    74.3

    Mujeres

    35-45

    52

    74.3

    Mujeres

    45-55

    52

    74.3

    Hombres

    35-45

    51

    72.8

    Hombres

    45-55

    48

    68.6

    Mujeres

    + 55

    48

    68.6

    Hombres

    15-20

    46

    65.7

    Mujeres

    20-35

    40

    57.1

    RESPUESTAS CORRECTAS POR EDADES:

    'Reproducción asistida'

    Gran enciclopedia catalana. Volumen 23, pág. 298.

    2 La esterilidad. Algunas respuestas a sus dudas. Dr. Pedro Caballero Peregrín.

    3 Servicio de Medicina de la Reproducción. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Institut Universitari Dexeus. Fecundación In Vitro, pág. 5.

    Dr. J. M. Tresánchez. Infertilidad en el varón, pág. 16.

    E. Panadero y otros. Ciencias nivel III, pág. 300.

    C. Kraan, Cuando los hijos no llegan, pág. 68.

    B. Coroleu, Esterilidad/Infertilidad (Màsters & Postgraus), pág. 1.

    H. Rozenbaum, La pareja estéril, diagnóstico y tratamiento, pág. 5.

    Dr. P. Caballero y Dra. R. Núñez, Esterilidad: Guía para pacientes, pág. 28.

    Ibid, pág. 28.

    Dr. P. Caballero y Dra. R. Núñez, op. cit, pág. 28.

    C. Kraan, op. cit, pág. 64.

    Dr. P. Caballero y Dra. R. Núñez, op. cit, pág. 29.

    Dr. P. Caballero y Dra. R. Núñez, op.cit, pág. 29.

    15 Endocrinología: parte de la medicina que estudia las glándulas de secreción interna.

    16 J. O'DOWD y E. PHILIPP, Historia de la ginecología y obstetricia 4, pág. 293.

    17 J. Remohi y otros, Manual práctico de esterilidad y reproducción humana, pág. 66.

    18 IAC: Inseminación artificial conyugal.

    19 FIV: Fecundación in vitro.

    20 ICSI: Microinyección espermática.

    21 IAD: Inseminación artificial con semen de donante.

    22 Dr. Caballero y Dra. R. Núñez, pág. 41

    23 J. Remohi y otros, pág. 73.

    24 J. Remohi y otros, pág. 88.

    26 B. Coroleu, Reproducció asistida (Màsters & Postgraus), pág. 6.

    27 Servicio de Medicina de la Reproducción, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Institut Universitari Dexeus, pág. 13.

    28 B. Coroleu, pág. 7.

    29 J. REMOHI y otros, pág. 245.

    30 Ibid, pág. 246.

    31 J. REMOHI y otros, pág. 246.

    32 La revista de la Blanquerna nº 8, pág. 16.




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    Enviado por:Sho Hai
    Idioma: castellano
    País: España

    Palabras clave:
    BiologíaGenéticaAnatomíaFisiologíaAparato reproductor femeninoAparato reproductor masculinoEsterilidadInfertilidadReproducción asistidaInseminación artificialFecundación in vitroDonación de gametosCriopreservación embrionaria
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