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TEMA 99. -

LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS.

ÍNDICE: ESTRUCTURA:

Definición De La Enfermedad Mental Crónica Y Desarrollo Histórico.

1. DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO:

Dadas las graves limitaciones, incapacidades y minusvalías de la mayor parte de personas con trastornos mentales crónicos, muy a menudo se requiere de un enfoque combinado para la rehabilitación psiquiátrica utilizando el adiestramiento en habilidades y estrategias de modificación ambiental. Para lograr la máxima adaptación posible paciente deben integrarse la medicación psicotrópica, la hospitalización plena o parcial, tratamiento de casos, el adiestramiento en habilidades, los clubes sociales de autoayuda, las actuaciones ambientales y las iniciativas de cambios sociales. El énfasis en cada uno de estos tipos de intervención variará según la naturaleza del trastorno, el nivel premórbido del paciente y la fase de la enfermedad.

Con el consenso emergente de que los trastornos psiquiátricos mayores son trastornos biomédicos vinculados con el estrés, los enfoques de la rehabilitación han surgido de tradiciones empíricas y eclécticas donde se enfatiza el desarrollo de las habilidades del paciente o de ambientes de apoyo para afrontar las incapacidades y minusvalías que comportan enfermedades como la esquizofrenia o los trastornos afectivos.

La práctica de la rehabilitación psiquiátrica emplea técnicas de evaluación e intervención basadas en orientaciones como el aprendizaje social y la terapia conductual (Liberman y Evans, 1985; Paul y Lentz, 1977; Liberman y Foy, 1983.. La terapia centrada en el cliente y la psicología desarrolló a lo largo de toda la vida (Strauss y Carpenter, 1981.)

La persona con incapacidad psiquiátrica debe comprometerse cuanto sea posible en el establecimiento de los objetivos de la rehabilitación; éste es un proceso que precisa desarrollar una relación de mutua confianza, respeto y empatía entre el paciente y los profesionales. El modo de intervención más deseable combina un tratamiento psicofarmacológico racional con un enfoque pedagógico que adiestra a los pacientes directamente en el conocimiento y en las habilidades que precisan para desenvolverse en la sociedad.

La evaluación de los niveles de los síntomas es tomada como la medida adecuada para afrontar los trastornos mentales crónicos:

Para conceptualizar la rehabilitación psiquiátrica, la analogía con «la llave y la cerradura” resulta muy adecuada. Es deseable mejorar al máximo el desenvolvimiento social e instrumental del sujeto por medio de procesos de adiestramiento y reeducación. Con todo, la persistencia de limitaciones y déficits puede desalentar al paciente, a la familia y al propio equipo de rehabilitación. Los esfuerzos para mejorar el repertorio de habilidades paciente constituyen «la llave. » Sin embargo, en ocasiones es necesario modificar «la cerradura, esto es, el entorno del paciente. Intervenciones recientes dirigidas a perseguir la modificación del entorno familiar han producido dramáticas reducciones en las recaídas, exacerbaciones y reingresas de pacientes con esquizofrenia (Strachan, 1986.). Otros ejemplos de actuaciones ambientales son el tratamiento protegido, el empleo transitorio y los clubes psicosociales.

Las directrices profesionales de la rehabilitación son:

Los principios de la rehabilitación pueden vincular a los profesionales e investigadores de la rehabilitación psiquiátrica en un campo cohesionado y de base empírica. La práctica de la rehabilitación tiene sus raíces en multitud de marcos: clínicas y centros de salud mental, hospitales psiquiátricos, hospitales generales, centros psicosociales y programas comunitarios de ayuda. Más que en cualquier otro momento, se concibe la rehabilitación psiquiátrica como un ámbito práctico, educativo y de investigación legítimo y creíble, complementario con los actuales ámbitos de prevención y tratamiento; y como un componente necesario sistema de salud mental, de su planificación y decisiones políticas.

DIAGNOSTICO FUNCIONAL O EVALUACIÓN FUNCIONAL.

Tanto los clínicos como los investigadores han centrado su atención en los síntomas esquizofrénicos llamados positivos: alucinaciones, delirios y trastorno del pensamiento. Los síntomas negativos son déficits en áreas tales como: Actividad y esfuerzo (no-motivación), capacidad para experimentar alegría (anhedonia), necesidad de contacto social (asocialización), curso y proceso de pensamiento (logicidad), expresión y experiencia afectivas (afecto embotado), y energía. Los primeros teóricos, como Bleuer, consideraban los síntomas negativos como el primer trazo de la esquizofrenia. Durante los últimos cincuenta años se ignoraban, puesto que son difíciles de recoger fiablemente y no contribuían a establecer diagnósticos. Recientemente, los síntomas negativos han atraído de nuevo la atención de los clínicos e investigadores. Se han desarrollado instrumentos que permiten valorar fiablemente estos síntomas, por ejemplo el Schedule for the Assessment of Negative Symptoms (Andreasen, 1982.) Los hallazgos de la investigación establecen que la sintomatología negativa tiene un mayor impacto sobre el desenvolvimiento social y ocupacional durante la fase pospsicótica y también en otros trastornos. De cómo afecten los síntomas negativos al desarrollo de las actividades cotidianas, dependerá en gran medida el « marco para la evaluación funcional que se establezca. »

Pese a que la mayoría de pacientes mentales poseen ya un diagnóstico, evaluaciones diagnósticas minuciosas pueden contribuir significativamente en la calidad de la atención que reciben. Los diagnósticos de un paciente pueden variar con el tiempo o pueden acumularse. Supone una gran ayuda tanto para tratamientos farmacológicos como psicosociales, un diagnóstico esmerado. Registrar correctamente los síntomas facilita una apropiada prescripción farmacológica, la decisión sobre tratamientos y ubicación paciente, la elección de actividades terapéuticas y mejorar las estrategias paciente para afrontar y dominar la psicopatología.

EVALUACIÓN FUNCIONAL:

antecedentes, conductas consecuentes, mediadores, mantenedores de conductas problema, excesos y déficits, capacidades residuales, atención a sintomatología positiva y negativa.

La valoración de los síntomas de los trastornos mentales severos y crónicos, nos ofrece un diagnóstico fiable. Ello constituye el primer paso necesario en el tratamiento y rehabilitación del paciente mental crónico. Un diagnóstico adecuado posibilita la selección adecuada del tratamiento farmacológico del trastorno del paciente. La selección y utilización apropiadas de los tratamientos psicofarmacológicos es un elemento clave situado a la base del proceso rehabilitador.

Complementando a la evaluación sintomatológica, existe la evaluación funcional que se convierte en prerrequisito a la hora de proporcionar actuaciones adecuadas para los severamente incapacitados desde el punto de vista psiquiátrico. La evaluación funcional ayuda a identificar los excesos, déficits y logros conductuales que facilitan o perjudican el desarrollo de las funciones sociales y ocupacionales.

Como se ha planteado previamente, el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes mentales crónicos deben iniciarse con un cuidadoso inventario de las capacidades del paciente o, lo que es lo mismo, qué es capaz de hacer en su vida diaria y qué acostumbra a hacer.

La utilización de la evaluación funcional es clave para identificar las necesidades terapéuticas, determinar los objetivos de rehabilitación y registrar los progresos y el resultado de los esfuerzos de rehabilitación (como lo son también las orientaciones de adiestramiento en habilidades sociales, tratamiento familiar y rehabilitación ocupacional.)

Una concepción general para la evaluación funcional operativiza los problemas en términos conductuales valiéndose de las dimensiones de frecuencia, intensidad, latencia y forma o calidad de las acciones y verbalizaciones del paciente. Esta conceptualización se sirve de un enfoque multimodal en el que se examinan, en su totalidad, los niveles de expresión conductual y la experiencia subjetiva, poniendo especial atención en la fiabilidad, validez y utilidad del proceso de evaluación. Las dimensiones multimodales incluyen el pensamiento y el afecto, las habilidades sociales e interpersonales y las capacidades para la vida autónoma.

Las áreas de intervención se definen en términos de déficits, excesos y logros conductuales en orden a determinar y fijar prioridades en los objetivos de la intervención. Una vez que se hayan definido claramente los problemas existentes, el proceso de evaluación se centra en la identificación de los determinantes biológicos y ambientales de los problemas.

Se llama análisis funcional al proceso de obtención de información de las condiciones ambientales que se suelen dar con anterioridad a la aparición de la conducta problemática y de las consecuencias que acostumbran a seguir.

Un análisis funcional explicita los antecedentes y las consecuencias de las conductas problema, tanto en el ambiente actual como en el pasado, cuya aparición contribuye a iniciar y mantener el patrón multimodal de problemas conductuales. El clínico puede valerse de múltiples métodos e instrumentos para recoger la información de la evaluación funcional. Uno de estos métodos es la entrevista conductual. El segundo es la observación directa de la conducta. La autoobservación constituye un tercer modo para obtener una imagen fiable de la frecuencia y contexto de los problemas del paciente. Un cuarto método sería el empleo de escalas, cuestionarios y exámenes relativos a habilidades y capacidades específicas. Todos estos métodos deben desarrollarse a lo largo del programa de rehabilitación para supervisar y evaluar la evolución del paciente. Las informaciones obtenidas a través de las sucesivas y periódicas reevaluaciones pueden utilizarse en la toma de decisiones clínicas sobre los objetivos, las intervenciones y el ritmo de la rehabilitación.

El Módulo para el manejo de la medicación se puede conseguir en el Psychiatric Rehabilita Consultants, Camarillo-UCLA Research Center, Box A, Camarillo, CA 9301 1. USA.

3. PSICOFARMACOLOGÍA PRÁCTICA

Los fármacos psiquiátricos ayudan a mejorar los problemas y síntomas que una persona padece en su pensamiento, sus sentimientos, su socialización, en el trabajo y el ocio y en el cuidado sí mismo.

En psiquiatría se utilizan seis tipos principales de fármacos y cada uno de ellos se dirige a enfermedades o problemas específicos. Estos tipos son:

Las medicaciones antipsicóticas son útiles en el tratamiento de algunos de los síntomas de la esquizofrenia. No existe diferencia en la eficacia o acción terapéutica de un tipo de antipsicótico frente otro.

Los efectos secundarios constituyen la principal causa de no-seguimiento de las pautas de medicación. Los efectos secundarios más comunes de los fármacos neurolépticos son: la discinesia tardía, hipotensión, síntomas extrapiramidales, sedación, trastornos endocrinos y síntomas anticolinérgicos. Los programas de enseñanza y los grupos de manejo de la medicación son útiles para proporcionar a los pacientes información acerca de los medicamentos y los efectos secundarios

Siempre que sea posible, habrá un período sin medicación para la evaluación y el análisis previo al tratamiento con fármacos antipsicóticos. Cuando se inicie un tratamiento farmacológico antipsicótico, es importante recordar que su acción y efectos llevan tiempo. Las diferencias individuales en la absorción, transporte y eliminación fármaco; peso corporal y metabolismo provocan una gran variación interindividual en cuando a dosis, inicio de la acción y eficacia final del medicamento. La dosis óptima vendrá determinada por el aumento de dosis de medicación sólo cuando el paciente deje de presentar mejoras en el nivel de dosis previo. Utilice la más baja dosis posible para que proporcione la máxima cantidad de mejoría en el pensamiento, sentimiento, socialización ocio y autocuidado paciente.

4. ADIESTRAMIENTO EN HABILIDADES SOICIALES.

Tabla 25. Ventajas adiestramiento en habilidades sociales en grupo.

• Proporciona oportunidades naturales y espontáneas para practicar las habilidades.

• Proporciona un marco para la evolución de las habilidades exhibidas de modo infernal.

• El reforzamiento de las habilidades aprendidas se amplía por medio de la retroalimentación de los pacientes.

• Se multiplican las opciones de mejoramiento y resultan más creíbles si las llevan a cabo los compañeros. Los compañeros pueden ayudar en la realización de las tareas para hacer en casa.

• La motivación para seguir el adiestramiento surge a partir de los pacientes -veteranos, más avanzados.

• Las orientaciones y expectativas favorables sobre el adiestramiento pueden brindarse tanto por los compañeros como por los terapeutas.

Puesto que los síntomas e incapacidades de los trastornos psiquiátricos severos se encuentran relacionados con el afrontamiento y la competencia de un individuo vulnerable, el adiestramiento en habilidades sociales puede mejorar el dominio de una persona ante el estrés, reducir la probabilidad de recaídas y elevar su adaptación social.

En el adiestramiento en habilidades sociales para pacientes psiquiátricos crónicos, mientras que los medios para el adiestramiento en habilidades sociales han mejorado y ha aumentado su validación empírica durante los últimos diez años, su uso se limita, todavía, a una pequeña proporción de profesionales de orientación conductual. Muchos servicios y clínicas ofrecen grupos de socialización para los pacientes mentales crónicos, pero muy pocos ofrecen adiestramiento sistemático y estructurado en habilidades sociales. Uno de los grandes retos se centra en conseguir una vasta difusión y una fiel replicación del adiestramiento en habilidades sociales.

La importancia de la selección cuidadosa del modo de adiestramiento para satisfacer las individuales de los pacientes resulta clara. Muchos pacientes pueden beneficiarse del adiestramiento básico en habilidades sociales por medio de la representación de papeles. la obstante, para aquellos pacientes que tienen un nivel superior de funcionamiento social puede ser más beneficioso un enfoque donde se enfaticen las estrategias cognitivas de resolución de problemas. Y al contrario, con aquellos pacientes más retraídos y distractibles se puede precisar un tipo de adiestramiento más estructurado basado en los procedimientos de mantenimiento de la atención.

La generalización y el mantenimiento son cuestiones claves para el éxito de cualquier programa de adiestramiento en habilidades sociales. Una de las estrategias a tener en cuenta para mantener las habilidades sociales en los ambientes naturales es continuar el adiestramiento intensivo de la clínica o el hospital con sesiones de repaso tras el período de tratamiento.

Otra de las estrategias para promover la generalización y la durabilidad de las habilidades sociales es la asignación de tareas para hacer en casa. Esta asignación de tareas o la instrucción al paciente de que emplee sus recién adquiridas habilidades en su vida cotidiana pueden ser un medio eficaz de facilitar la generalización de las habilidades. Un adiestramiento mínimo, bajo el formato de instrucciones verbales intermitentes y reforzamiento de las respuestas trabajadas en el ambiente natural, puede también producir el traslado del aprendizaje. Una vez que estén establecidas las respuestas entrenadas en el ambiente natural, la eliminación gradual de las instrucciones y del reforzamiento elevarán la probabilidad de que permanezcan las nuevas respuestas.

La aplicación del adiestramiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos es un campo relativamente nuevo. Su desarrollo se inició tras la llegada de la medicación antipsicótica. Hasta la fecha, los procedimientos de adiestramiento en habilidades sociales han tenido un relativo éxito a la hora de enseñar a los pacientes conductas situacionales específicas en los marcos clínico y académico.

A medida que avanza la investigación, es necesario desarrollar otras áreas del programa, especialmente por lo que se refiere a la generalización. Estudios recientes demuestran que los pacientes que han seguido un adiestramiento en habilidades sociales son percibidos por las personas de la comunidad como más adaptados socialmente.

No obstante, estamos al comienzo, únicamente, para documentar el grado en que el adiestramiento en habilidades sociales conduce a un mejor y duradero funcionamiento social, a una calidad de vida y a las remisiones clínicas. La utilidad final del adiestramiento en habilidades sociales puede depender de la solución de tales aspectos. Sin embargo, basándonos en la actual investigación, evaluación y revisiones del adiestramiento en habilidades sociales, no existe razón alguna para asumir que tales retos pendientes no se lograrán.

5. ABORDAJE CONDUCTUAL DE LA FAMILIA,

autoayuda, apoyos, estrés, habilidades resolución de problemas, técnicas conductuales, habilidades de comunicación, técnicas asertivas.

Las técnicas de adiestramiento en habilidades sociales, son frecuentemente utilizadas por los profesionales durante el curso del abordaje familiar para mejorar la adaptación Social y las habilidades de un miembro concreto de la familia.

Las familias de pacientes con trastornos mentales crónicos están destinadas a asumir las responsabilidades primarias de atención que les han sobrevenido a causa de la desinstitucionalización.

Los profesionales de la salud mental de hospitales y otros centros de atención a los enfermos psiquiátricos crónicos graves están iniciando la educación de las familias sobre la naturaleza de enfermedades como la esquizofrenia, su adiestramiento en habilidades específicas útiles para afrontar el manejo a largo plazo enfermo mental, y empezando a proporcionar apoyo a las familias afectadas por el estrés y la tensión de la enfermedad crónica.

Para aquellos enfermos mentales con minusvalías que viven con sus familias, la importancia de éstas puede apenas exagerarse. Los familiares representan, a menudo, la fuente primordial de compañerismo, de participación en actividades y de ayuda para afrontar los problemas cotidianos.

Las responsabilidades de abordar el caso de los familiares enfermos mentales frecuentemente ocasionan estrés y conflictos en la unidad familiar. Los familiares pueden verse sobreimplicados con un familiar enfermo a cuyos ojos puede aparecer incapaz de defenderse por sí mismo. Sin una labor de apoyo y educativa por parte de los profesionales, los familiares pueden no comprender la naturaleza de la esquizofrenia crónica, en cuyo caso no disminuirán las expectativas acerca del paciente hasta un nivel más realista. La esquizofrenia puede considerarse una enfermedad relacionada con el estrés. La tensión en el hogar con la frustración, la desilusión, el criticismo, la intrusividad y la desmoralización pueden contribuir a que exista un clima emocional que favorezca la recaída. Una reaparición o incremento de los síntomas psicóticos en una persona con predisposición biológica a la esquizofrenia puede interpretarse como el resultado de un equilibrio precario entre el estrés ambiental y las habilidades de resolución de problemas individuo y su familia. Un exceso de estrés o unas habilidades de resolución de problemas deficientes y un afrontamiento deficitario pueden conducir a exacerbaciones sintomáticas. Los objetivos tratamiento conductual familiar son: reducir la tensión en el sistema familiar transmitiendo al paciente y a su familia una información clara sobre la esquizofrenia u otros tras- tornos mentales graves en términos sencillos, enseñar habilidades de comunicación y de resolución de problemas, y aumentar el seguimiento de la medicación y de los programas de rehabilitación social. Otra de las finalidades tratamiento es mejorar la adaptación social y la calidad de vida paciente y sus familiares a través de la enseñanza de habilidades funcionales con tal que puedan satisfacer sus necesidades y los servicios sociales y sanitarios precisos. La terapia conductual familiar está altamente estructurado y es sistemática. Se basa en los principios aprendizaje y en el cambio conductual. Sin embargo, se desarrolla de forma alentadora y cálida por parte de los terapeutas con el fin de procurar un ambiente de aprendizaje para el paciente y su familia.

El terapeuta es firme y directivo, aunque amable y favorecedor. Su estilo hace que la familia consiga los distintos objetivos pedagógicos de la terapia. En la fase inicial tratamiento se presenta la información en forma didáctica empleando folletos y soporte visual sobre la naturaleza, evolución y tratamiento de la esquizofrenia. Se solicita a los familiares que expresen sus percepciones y experiencias y al paciente se le anima a comentar los síntomas como «experto» en esta área. El terapeuta presenta la esquizofrenia como un trastorno que produce serios problemas en distintos aspectos de la vida: el trabajo, el autocuidado, la socialización, el pensamiento y el ánimo.

La explicación acerca de la etiología y el tratamiento trastorno se ajusta al nivel de sofisticación de cada familia. El proceso pedagógico ayuda a aligerar el peso de culpabilidad, de hiperresponsabilidad, de confusión y de indefensión de las familias. Los familiares llegan a ser menos críticos, castigadores e intrusivos sobre la conducta del sujeto y aprenden a proponer objetivos más realistas para ellos y su pariente enfermo.

El estrés asociado a los trastornos mentales crónicos continuamente plantea necesidades de resolver problemas. Los pacientes y sus familiares aprenden juntos cómo comunicarse eficazmente entre ellos y con el mundo que les rodea. Comunicarse, afrontar y resolver eficazmente los problemas conjuntamente posibilitan reducir el deterioro y las incapacidades de los trastornos mentales graves, permiten reducir la carga familiar y aumentar al máximo la adaptación social e instrumental. Las habilidades de comunicación y de resolución de problemas se imparten sistemáticamente a través de una explicación de cada habilidad, instrucciones graduales para el empleo de la habilidad, demostraciones y práctica por medio ensayo conductual y tareas para hacer en casa destinadas a lograr la generalización. El elogio y el reconocimiento de los pasos hacia la adquisición de la habilidad refuerzan el proceso de aprendizaje. Los resultados de los estudios controlados sobre el tratamiento conductual familiar y otras orientaciones análogas sugieren que estas terapias pueden reducir el estrés y la carga familiar y las recaídas. Las mejoras en la adaptación social pueden obtenerse tanto en el caso de los pacientes como en los familiares. Podemos ser optimistas ante el impacto de las orientaciones de tratamiento familiar basadas en los principios aprendizaje y en métodos facilitadores de las habilidades de relación interpersonal. Cabe esperar claros progresos si se extiende la participación familiar en EL abordaje de la esquizofrenia y otros trastornos. Es obvio que los familiares, cuyo contacto con el paciente es máximo, pueden magnificar el impacto de los servicios de salud mental. Proporcionando a los pacientes y familiares un conocimiento objetivo y conceptual de la enfermedad mental y cómo afrontarla, cómo comunicarse y resolver problemas, los profesionales de la salud mental pueden mejorar su eficacia de forma rentable.

EJEMPLO DE UN CASO Paul estaba estabilizado con flufenazina y asistía con sus padres al tratamiento familiar, cuando expuso su dificultad para relacionarse con los compañeros centro académico en que se había matriculado. Como quiera que progresaba adecuadamente en el aprendizaje de las habilidades de comunicación en las sesiones familiares, el terapeuta decidió dedicar algún tiempo a ofrecer adiestramiento en habilidades sociales para relacionarse con sus compañeros de estudio. Paul: dispuso a representar una escena en la cual se acercaba a una compañera tras la clase. Recibió m, amiento e instrucciones terapeuta sobre cómo iniciar una conversación e invitarla a estudiar juntos en la cafetería. Tras repetir dos veces la representación, Paul se sintió capaz de llevar a casa la tarea al día siguiente. El terapeuta le proporcionó una tarjeta a modo de recordatorio donde aparecían acciones tales como realizar contacto ocular, hablar con tono de voz firme y gesticular.

REHABILITACIÓN OCUPACIONAL. O LABORTERAPIA.

Es evidente que la rehabilitación ocupacional es un esfuerzo integral y dinámico que representa mucho más que meramente encontrar trabajo para los pacientes mentales recuperados. En este capítulo se ha presentado toda una serie de servicios que son un modo para la recuperación laboral total. Si bien los profesionales solos o los centros de salud mental no pueden ofrecer todos los servicios necesarios, es posible acceder a un amplio índice de rehabilitación si se trabaja juntamente con otros profesionales, otros servicios de rehabilitación y se combinan elementos para facilitar la total recuperación laboral.

Las disciplinas dirigidas a la rehabilitación de los individuos con deterioros y minusvalías están expandiéndose y cada vez son más especializadas. Muchas universidades ofrecen cursos de doctorado y masters para consejeros en rehabilitación. Además, se instruye a personas en técnicas de evaluación ocupacional. La subespecialización de este tipo de profesionales viene refrendada por más de media docena de organizaciones profesionales y más de diez publicaciones especializadas. Por desgracia, los canales de relación y comunicación entre la rehabilitación y los profesionales de la salud mental son difíciles y llenos de incomprensión de las filosofías, objetivos y métodos de unos y otros.

En los años venideros, será esencial para las disciplinas de la salud mental familiarizarse con las bases conceptuales y las técnicas específicas empleadas por los profesionales de la rehabilitación, y viceversa. Si no existe una cercana colaboración de los psiquiatras y terapeutas de los pacientes psiquiátricos crónicos, la atención y rehabilitación de los pacientes se resentirá.

Como en cualquier proceso dinámico, el curso de la rehabilitación no será el mismo para todo el mundo. Algunos pacientes seguirán todos y cada uno de los pasos expuestos y se asegurarán un empleo competitivo. Otros, debido a múltiples limitaciones, sólo podrán acceder a los talleres protegidos. Y otros precisarán de muy escaso adiestramiento y podrán lograr directamente un trabajo. Finalmente, algunos pacientes irán yendo de uno a otro nivel, a medida que desarrollen nuevas habilidades o que aparezcan nuevas necesidades.

se presenta el proceso de rehabilitación ocupacional como un procedimiento racional con un orden secuencias de fases en el que la mayoría de individuos obtienen trabajos u otras salidas laborales más adecuadas. El trabajo puede aparecer inesperadamente y entonces ser aceptado, muchas veces sin que el individuo esté preparado para hacer frente a sus rigores. En ocasiones, el profesional de la salud mental puede elevar su nivel de intervención y puede integrarse y apoyar con mayor ímpetu al paciente y al empresario.

El trabajo en sí mismo puede convertirse en el punto de encuentro de los elementos olvidados de la adaptación y la «dureza» laboral. Las oportunidades, así como las habilidades, son vitales para el desarrollo de una trayectoria laboral, siendo importante mantener un sistema flexible y adaptativo. El distintivo de un sistema eficiente y efectivo consiste en cómo se adapta a las necesidades paciente para una ejecución productiva, y no en cómo se adaptan a él las personas.

Para finalizar, un éxito ocupacional trasciende a las habilidades laborales abarcando a la competencia social global paciente restablecido.

Encontrar y mantener un trabajo requiere de habilidades sociales eficaces, estrategias para afrontar los extrusores diarios, una terapia farmacológica prudente, apoyo comunitario, educación familiar, capacidad de resolución de problemas, manejo efectivo de la sintomatología y una facultad para integrar estos factores de protección en un tono eficaz (Liberman y col.) , 1986.). Deficiencias en cualquiera de los registros anteriores pueden provocar la pérdida trabajo o el fracaso ocupacional. Por todo ello, quizá más que en cualquier otra área, se pone de manifiesto la importancia de integrar los múltiples elementos de la rehabilitación psiquiátrica integral en la rehabilitación ocupacional.

En adelante se exponen los factores de protección para una rehabilitación total y eficaz de los enfermos mentales recuperados en sus trabajos y en la comunidad.

7. APOYOS COMUNITARIOS..

La responsabilidad de la atención continuada y a largo plazo de los enfermos mentales crónicos se ha trasladado de los hospitales públicos a las comunidades donde han sido abocados desde los primeros. El Instituto Nacional de Salud Mental inició el programa de apoyo comunitario para ayudar a estados y ciudades a desarrollar una serie de servicios asistenciales comunitarios. Estos servicios esenciales son el tratamiento del caso, alternativas residenciales e intervención en las crisis.

El tratamiento del caso posibilita al paciente mental crónico la máxima utilización de los recursos existentes. La actuación residencial incluye las siguientes alternativas: hospital, viviendas grupales, vivienda intermedia, centros y hogares asistenciales, viviendas supervisadas y viviendas satélite. Los servicios de actuación en las crisis intervienen a corto plazo y con frecuencia poseen una orientación médica y una intervención múltiple.

El Programa de tratamiento asertivo comunitario (PTAC) es un tratamiento global, extensivo y comunitario dirigido a los enfermos mentales crónicos. El modelo facilita apoyo social in vivo, adiestramiento para la vida independiente, provisión asertiva de servicios; provisión coordinada, extensiva y longitudinal de tratamiento, y servicios individualizados. Los estudios sobre el programa PTAC han demostrado su eficacia en la reducción de costes y los índices de hospitalización.