PSICOSIS.

Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave, cuya aparición implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biográfica del paciente. Sin embargo, el concepto de psicosis no responde a una realidad homogénea. Con frecuencia se define por oposición al concepto de neurosis. En tal caso, lo más coherente sería considerar que el enfermo psicótico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efectúa una crítica de ella, en tanto que el neurótico reconoce sus síntomas.

La ausencia de marcadores biológicos o procesos psicológicos distintivos para el diagnóstico de las psicosis funcionales ha dado lugar a problemas para la definición de estas alteraciones clínicas, basándose la decisión diagnóstica, en la mayoría de los casos, en los signos y síntomas manifiestos. Lo que ha dado como resultado un desacuerdo en aquellos cuya sintomatología resulta fronteriza y no ajusta a los criterios especificados para cada trastorno.

La psicosis es la pérdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto, para definir el diagnóstico es necesario analizar otros parámetros de examen psicopatológico (conciencia, psicomotricidad, afecto, atención, concentración y memoria, inteligencia curso del pensamiento, sensopercepción), como así mismo la evolución y formas del curso del cuadro clínico.

Dentro de los síntomas característicos se implican una amplia gama de disfunciones cognitivas y emocionales incluidas la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación y la atención. Estos síntomas pueden clasificarse en positivos y negativos.

• Los síntomas positivos (exceso o distorsión de las funciones normales) incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepción (alucinaciones), el lenguaje y la comunicación (lenguaje desorganizado) y la organización comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatónico). Estos síntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensión "psicótica" que incluye ideas delirantes y alucinaciones, y la dimensión "de desorganización" que incluye el comportamiento y lenguaje desorganizados.(DSM-IV, 1994).

• Dimensión psicótica:

• Ideas delirantes: creencias erróneas que implican una mala interpretación de las percepciones o experiencias. Su contenido más común corresponde a ideas de persecución, también son comunes las autorreferenciales, somáticas, religiosas o grandiosidad.

• Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las más comunes en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces, extrañas o conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las que ocurren mientras se concilia el sueño (hipnagógicas) y las ocurridas al despertar (hipnopómpicas) se consideran normales.

• Dimensión desorganización:

• Pensamiento desorganizado: es descrito como una de las características esenciales de la esquizofrenia, como es difícil definir objetivamente un trastorno del pensamiento, se ha optado por el concepto de lenguaje desorganizado, que en sujetos esquizofrenia comúnmente se observa tangencialidad y laxitud en el discurso. Puede manifestarse en diversas formas que van desde las más infantiles hasta la agitación impredecible. Existen problemas en todas las acciones orientadas hacia un fin, ocasionando dificultades en la realización de actividades de la vida cotidiana. El sujeto puede descuidar su higiene y apariencia personal, presentar un comportamiento sexual inapropiado, o una agitación impredecible y sin motivo alguno.

• Los síntomas negativos (disminución o pérdida de las funciones normales) de la esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el trastorno, son difíciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad, son inespecíficos y pueden ser debido a diferentes factores. Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.

• Aplanamiento afectivo: frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto (hipomimia), contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal. Para determinar si éste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es útil observar al sujeto interactuando con los otros.

• Alogia (pobreza del habla): se manifiesta por las respuestas breves, lacónicas y vacías. El sujeto parece tener una disminución de los pensamientos que se refleja en un descenso en la fluidez y la productividad del habla.

• Abulia: caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco interés en participar en el trabajo o las actividades sociales.

Para dar una definicion más clara sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden dar dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicóticos con y sin compromiso de conciencia:

• Psicosis con compromiso de conciencia.

• Delirium: Corresponde a la manifestación externa de un cuadro (trastorno secundario). Entre sus características se encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales, alteraciones del ritmo sueño-vigilia, y presencia de una enfermedad médica que se relacione con la aparición de este cuadro.

• Psicosis sin compromiso de conciencia

• Esquizofrenia: se caracteriza por múltiples alteraciones entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la sensopercepción. Generalmente su curso es en brotes y genera un deterioro del funcionamiento premórbido del individuo.

• Trastornos afectivos (manía-depresión): en este tipo de cuadros existe una alteración fundamental del afecto, que puede presentarse expansivo o depresivo, además aparece una alteración de la psicomotricidad que puede variar entre el estupor (depresión) y la agitación excesiva (manía). También el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea como sucede en la manía, o lentitud acompañada de latencia entre las respuestas en el caso de la depresión. Además se produce una alteración del contacto, pudiendo encontrarse facilitado (manía) o disminuido (depresión). Otra importante alteración se presenta en el pensamiento, donde en la manía puede presentarse hasta la ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la depresión, apareciendo en el pensamiento contenidos delirantes de grandiosidad (manía) o de ruina, muerte y destrucción (depresión). Por último también se observan alteraciones en la sensopercepción, donde se pueden llegar a presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones catatímicas.

• Trastorno delirante: se produce una alteración fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente no se presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el curso del pensamiento o en la sensopercepción. Su curso es crónico progresivo.

• Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las manifestaciones psicóticas son más atípicas. Su curso es agudo y de buen pronóstico.

Existe un criterio en el cual se han dado a conocer un tipo de psicosis que se basan en las alteraciones graves que van asociada a un curso clínico más benigno que las principales psicosis nombradas anteriormente, son las llamadas psicosis atípicas las cuales coinciden en que describen un síndrome psicótico benigno, de corta duración y tendencia a remitir, frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premórbida, comienzo brusco a continuación de un estresante externo y un patrón a largo plazo con recaídas

Los criterios diagnósticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, & Remington en 1989 para estas psicosis son los siguientes:

• Un episodio patológico (incluyendo las fases prodrómica, activa y residual) que dura menos de seis meses.

• Presencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas:

• incoherencia y marcada pérdida de las asociaciones.

• Delirios.

• Alucinaciones.

• Conducta catatónica o desorganizada.

• Afectividad lábil.

• Fácil respuesta afectiva

• Confusión, desorientación o perplejidad.

• No es posible establecer que un factor orgánico sea la causa del comienzo o mantenimiento del trastorno. (Lemos, 1995).

LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.

A medida que trascurren los años y desde sus inicios las clasificaciones psiquiátricas han ido evolucionado en las definiciones de los cuadros psicóticos tanto en los nombres que se le han dado como en los síntomas asociados para dar a conocer su evolución, una de ellas es la que se dará a conocer a continuación.

Kraepelin y la demencia precoz

Al examinar los aspectos del cuadro clínico de la fenomenología psicótica, los investigadores han resuelto sus interrogantes sobre la identificación y definición de los trastornos mentales.

Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar "demencia precoz" a la presencia de delirios y vacío afectivo en una temprana edad, lo que llevaba a deterioro. Diferenció la esquizofrenia de las "psicosis orgánicas", llamando a la demencia precoz como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis funcionales distinguió demencia precoz de la psicosis maníaco depresiva, la cual presentaba un curso intermitente y síntomas afectivos claros. Hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia, donde se incluía:

• Alteraciones del pensamiento: incoherencia, pérdida asociativa, creencias delirantes.

• Alteraciones de la atención: distraibilidad por estímulos irrelevantes.

• Alteraciones emocionales: deterioro de la expresión emocional, embotamiento.

• Negativismo: reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad

• Conductas estereotipadas

• Presencia de alucinaciones

La constatación de heterogeneidad de los pacientes llevó a Kraepelin a distinguir subtipos, dependiendo de los síntomas:

• Paranoide

• Catatónica

• Emocional

• Hebefrénica

Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre había un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Además, los subtipos eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnóstico se veía como poco fiable y sólo descriptivo.

Kraepelin evolucionó en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que su comienzo no era precoz en todos los casos, pero nunca dejó de sostener que correspondía a una disfunción cerebral. (Belloch y cols, 1995)

El grupo de las esquizofrenias.

Eugen Bleuler (1857- 1939) cambió la denominación de demencia precoz a la de "esquizofrenia". Él consideró más importante el estudio transversal de los síntomas, que su curso y desenlace. Recalcó que lo unificador de esta anormalidad era la "división o fragmentación del proceso del pensamiento". (Squizo- frenia: fragmentación de la capacidad mental). El resto de los síntomas eran de la misma importancia: aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, ambivalencia. A estos síntomas los denominó "Síntomas fundamentales ", mientras que a los delirios y alucinaciones los consideró "accesorios", ya que también podían aparecer en trastornos como la psicosis maníaca- depresiva.

Consideró que la esquizofrenia era un heterogéneo grupo de trastornos a los que se refirió como "el grupo de las esquizofrenias". Luego aparecen trastornos que ampliaron las fronteras de la esquizofrenia, lo que llevó a la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) a formular el DSM I (1952), que facilitó la comunicación ente psiquiatras y le dio consistencia a los diagnósticos. (Belloch y cols