Nociones básicas

Psicopatología descriptiva: es el estudio de los trastornos en los procesos psicológicos básicos, como base para establecer un diagnóstico clínico.

En ocasiones, la presencia de síntomas aislados que afectan a alguno de los procesos psicológicos básicos, puede no ser relevante para establecer un diagnóstico psicopatológico por tener carácter transitorio o no llegar a perturbar significativamente su funcionamiento cotidiano y capacidad de adaptación. De manera que lo relevante y clínicamente significativo es la intensidad y la persistencia de los síntomas.

Síntomas: son experiencias subjetivas por lo que no suelen ser observados directamente, sino que son referidos por la persona.

Por ej.,

• Ámbito somático: el dolor, la pérdida de apetito o el vértigo.

• Ámbito psicológico: la ansiedad, las alucinaciones o el pensamiento paranoide.

Signos: son experiencias observables por lo que son normalmente susceptibles de medida o de objetivación.

Por ej., la pérdida de peso, la palidez, la inquietud…

Frecuentemente es posible inferir la presencia de síntomas a partir de algunas conductas observables, íntimamente conectadas con ellos; de ahí la tendencia a asociar ambos tipos de fenómenos.

Tanto los síntomas como los signos pueden asemejarse o diferenciarse en la forma y en el contenido:

La diferencia en la forma de las experiencias anómalas puede tener un gran significado clínico.

Trastornos de la percepción

Percepción: supone el procesamiento y reconocimiento de la información que llega a la corteza cerebral a través de los sentidos.

Las percepciones pueden verse alteradas de dos maneras:

• Cuantitativamente (diferencias de intensidad): suelen observarse ante idénticos estímulos según sean los estados de ánimo de las personas que los perciben. Por ej., el timbre del teléfono o el sonido de una puerta suelen ser percibidos con mayor intensidad por las personas ansiosas; la intensidad de los colores puede parecer menor o mayor dependiendo de que el estado de ánimo sea depresivo o maníaco.

• Cualitativamente: ocurre cuando la persona experimenta distorsiones graves en la percepción e interpretación de los estímulos, por lo que tiene un significado clínico más importante. Por ej., un paciente puede afirmar que cuando prueba el azúcar le sabe amargo.

Imaginación: es una experiencia subjetiva en la que no existe conciencia de la realidad, localizada en el espacio interno, con detalles y elementos indefinidos, incompletos, acabados, neutros y que dependen de la voluntad del observador.

Imaginación eidética: supone tener imágenes mentales tan vívidas, detalladas e intensas que casi adquieren cualidades fotográficas.

Las personas que lo experimentan parecen capaces de evocar o poner fin a dichos estados voluntariamente o desviando la atención hacia otro estímulos visuales o auditivos.

Experiencias pareidolias: se produce cuando la imaginación vívida persiste aún cuando la persona desvía la atención hacia estímulos poco estructurados, como pueden ser las nubes o una pared con la pintura desconchada, mezclándose los estímulos reales con otros irreales.
Estas experiencias pueden ser inducidas voluntariamente o provocadas por estados anormales orgánicos (delirium por fiebre alta)

Ilusiones: son percepciones erróneas de los estímulos externos, y representan un primer nivel de distorsión d la realidad. Suelen ser el resultado de varias causas:

Reducción de la estimulación sensorial: cuando, en la penumbra, una persona confunde el perchero cargado de ropa con otra persona.

Descenso del nivel de conciencia: cuando existe un síndrome orgánico cerebral o un estado tóxico por abuso de sustancias.

Descenso del nivel de atención: cuando la persona está distraída o centrada en otros asuntos o estímulos.

Estados de ánimo intensos: un acusado temor o suspicacia pueden inducir a una persona a ver posibles atacantes en otras que pasan por su lado.

Alucinaciones

Son percepciones de algo inexistente, que adquieren para el que lo experimenta las mismas cualidades que la percepción real, por lo que son concretas, tangibles, objetivas, reales, se localiza en el espacio objetivo, tiene límites definidos, nitidez, claridad e independencia de la voluntad del observador.

Características:

• No es distinguible de la percepción

• Es independiente de la voluntad

• Tiene relevancia conductual.

Pseudo-alucinaciones: se producen cuando las experiencias no son claras y nítidas, sino que pueden variar en el grado de realidad atribuido a los estímulos percibidos, llegando la persona que las experimenta a reconocer a veces que dichas percepciones no tienen un correlato real.

Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas: son experiencias alucinatorias que están presentes en personas sanas durante el tránsito de los estados de vigilia a sueño o bien al despertarse o al salir de la anestesia. En estos casos revisten formas o contenidos muy simples, como figuras geométricas y abstractas, paisajes de la naturaleza, ruidos de animales, música o voces (nombres o frases sin sentido), las cuales normalmente son representaciones del sueño REM.

Según su grado de complejidad, las alucinaciones pueden ser de dos tipos:

• Elementales: destellos de luz, silbidos, pitidos, estallidos…

• Complejas: voces, melodías musicales, caras, personas, escenas…

Según la modalidad sensorial pueden ser de varios tipos:

Auditivas: suelen expresarse en forma de ruidos, música o voces, y pueden percibirse de dos maneras:

• En segunda persona: a modo de órdenes o voces imperativas que se dirigen al individuo

• En tercera persona: como conversaciones que aluden al sujeto en forma de “él” o “ella”

Y a su vez pueden ser de dos tipos:

• Locución o sonorización del pensamiento: cuando las voces refieren contenidos del pensamiento que poco antes ha tenido la persona.

• Eco del pensamiento: cuando las voces repiten inmediatamente después los pensamientos habidos.

Visuales: pueden ser elementales o complejas, y variar en el tamaño de lo percibido.

• Alucinaciones liliputienses: se producen cuando los objetos se ven en escala muy pequeña.

• Alucinaciones extracampinas o extracampales: se producen cuando la persona ve cosas, no ya inexistentes, sino enmarcadas fuera de su espacio visual normal. Por ej., detrás de la cabeza o de una pared.

• Alucinación autoscópica: se produce cuando la persona ve su propio cuerpo proyectado en el espacio externo, generalmente frente a uno mismo, pudiéndole hacer creer que tiene un doble.

Somáticas: pueden presentarse en forma de experiencias táctiles o hápticas, o bien a modo de sensaciones corporales internas y subcutáneas.

Gustativas

Olfativas

Alucinaciones reflejas: son fenómenos alucinatorios en una modalidad sensorial, que están determinados por estímulos que inciden sobre un sentido diferente al que resulta alterado. Por ej., cuando una melodía provoca la aparición de experiencias alucinatorias visuales.

Estas tienen lugar ocasionalmente en consumidores de LSD u otras sustancias alucinógenas.

Sinestesia: estado en el que una experiencia sensorial estimula otra modalidad de experiencia sensorial. Este fenómeno no llega a alcanzar el nivel de experiencia alucinatoria compleja. Por ej., cuando un sonido provoca la sensación de un color particular.

Alucinaciones funcionales: son experiencias perceptivas anormales que guardan una relación funcional con determinados estímulos ambientales, aunque no están causadas por ellos; son percepciones sin objeto. Por ej., una alucinación auditiva que coincide con las campanadas del reloj, o una alucinación visual que se produce cuando la persona entra en un determinado lugar.

Explicación de los fenómenos alucinatorios

Las alucinaciones son experiencias que frecuentemente pueden ser explicadas por diversos factores:

Estrés psicológico: experiencias potencialmente amenazadoras y estados emocionales intensos. Por ej., se han descrito alucinaciones después de haber sufrido accidentes, durante operaciones militares prolongadas, después de ataques terroristas o en estados depresivos graves.

Sugestión: inducida por el experimentador o por otras personas del entorno. Por ej., hay trastornos disociativos cuyos contenidos concuerdan con fantasías del individuo o creencias culturales.

Deprivación sensorial o aislamiento social: sobre todo si existe estrés asociado. Las alucinaciones son más frecuentes cuando, en estas circunstancias, la persona está sometida además a “ruido blanco” o sonidos desprovistos de significado.

Algunos trastornos del SNC: lesiones corticales, epilepsia, tumores…

Mecanismos de reforzamiento y factores motivacionales: son contingencias naturales que pueden gobernar algunas experiencias alucinatorias.

Modelos explicativos:

Brentall (1990): parte del supuesto de que la capacidad de clasificar los sucesos como reales o imaginarios es una habilidad metacognitiva que consiste en la discriminación de las percepciones como provenientes de fuentes de estimulación externas o internas y la clasificación correcta de la fuente de estimulación. De manera que las personas propensas a alucinar experimentarían un sesgo cognitivo en la discriminación de la realidad que les haría juzgar los estímulos autogenerados como emanados por fuentes externas y un fallo en la monitorización central, que conduciría a experimentarlos como externos.

Teorías de condicionamiento: aunque no existe clara evidencia de que las alucinaciones puedan mantenerse por condicionamiento operante, varios autores han propuesto que podrían establecerse por condicionamiento clásico.

Teorías imaginativas: sugieren que las alucinaciones son el resultado de una imaginación mental anormalmente vívida; aunque la investigación señala la posible influencia de otras variables, como la sugestión.

Teorías de la subvocalización: parten del supuesto de que existe relación entre las alucinaciones y el lenguaje interno, como consecuencia de algún trastorno en la organización hemisférica que daría lugar a que se percibiese el lenguaje como no intencionado y, por tanto, ajeno a sí mismos.

Tipos de alucinaciones de origen orgánico

Tipos	Posibles causas
Visuales	Trastornos oftalmológicos Trastornos del SNC: enfermedad del nervio óptico, lesiones en el tallo cerebral, narcolepsia, migraña, lesiones hemisféricas, epilepsia. Estados confusionales agudos Causas tóxicas: alucinógenos, antiparkinsonianos, antibióticos, hormonas, antidepresivos
Auditivas	Lesiones auditivas periféricas, trastornos del SNC, lesiones vasculares epilépticas, neoplasmas (en lóbulos frontales y temporales) Estados confusionales agudos. Alucinosis alcohólica
Táctiles	Confusión tóxica/metabólica (cocaína) Síndromes de abstinencia Neoplasmas en el SNC (raras)
Olfativas	Epilepsia del lóbulo temporal Tumor en vías o bulbo olfatorio Migraña Demencia (raras)
Gustativas	Ataque epiléptico parcial complejo

Trastornos del pensamiento

Las asociaciones de ideas observadas tanto en el discurso verbal como escrito y la conducta de una persona expresan indirectamente los procesos lógicos subyacentes.

Trastornos del flujo de pensamiento

Hacen referencia al grado de rapidez y precisión o de lentitud de los procesos mentales:

• Taquipsiquia: se produce cuando la forma de hablar de una persona traduce una infrecuente variedad y abundancia de ideas que pasan por su mente con suma rapidez.

• Bradipsiquia: se produce cuando la forma de hablar de una persona traduce una pobreza de ideas y lentitud mental.

• Bloqueo del pensamiento: se produce cuando las interrupciones en el discurso mental van asociadas a una sensación de absoluto vacío, expresándose con mayor gravedad en la súbita interrupción de la conversación. Esta interrupción no es causada por distracción pero la persona tampoco sabe cuál es su causa.

En ocasiones la explicación ofrecida por algunos pacientes puede ser delirante, como es el robo del pensamiento.

Otras veces el flujo del pensamiento resulta súbitamente interrumpido, dando lugar a la experiencia subjetiva de quedarse con la mente en blanco; pero suele producirse como consecuencia de la momentánea elevación del nivel de ansiedad o por agotamiento.

Trastornos formales del pensamiento

Indican anomalías en la manera de conectar unas ideas con otras. Generalmente se expresan en tres grupos de fenómenos:

Fuga de ideas: tiene lugar cuando los pensamientos y el lenguaje se mueven rápidamente de un tema a otro, imposibilitando completar la idea a expresar. Este fenómeno guarda una estrecha relación con estados de humor de tipo maníaco.

Perseveración: es la constante repetición de los mismos pensamientos y se expresa en el discurso espontáneo, en la respuesta a preguntas o en la ejecución de determinadas acciones.

Prolijidad o circunstancialidad: es la respuesta a preguntas con excesivos detalles, explorando exhaustivamente todo tipo de asociaciones innecesarias antes de volver al tema, por lo que el discurso está lleno de paréntesis y frases subordinadas. La persona suele ser consciente de ello, pero no acaba de dirigirse al objetivo final.

Disgregación (pérdida de las asociaciones): es la pérdida de la estructura normal del pensamiento, siendo imposible clarificarla mediante nuevas preguntas. Esto no guarda relación con la pobreza intelectual ni con la pérdida de coherencia que momentáneamente pueda tener bajo estados de elevada ansiedad, ya que en ambos casos las preguntas podrían aclarar los pensamientos del interlocutor.

Puede tener diversas manifestaciones:

• Pensamiento inconexo (descarrilamiento): es el salto de un tema a otro sin relación aparente entre las oraciones.

• Ensalada de palabras (incoherencia): se produce cuando al discurso inconexo se añade la ausencia de una estructura gramatical dentro de las oraciones.

• Pararrespuestas: se produce cuando la persona contesta con temas completamente ajenos al sentido de las preguntas.

• Neologismos: es la invención de palabras no existentes en el entorno cultural.

Ideas delirantes

Expresan alteraciones en la lógica del pensamiento, y son ideas generalmente falsas.

Características:

• Están basadas en una inferencia incorrecta de la realidad externa.

• Se mantiene con una convicción inusual, siendo irrebatible por la argumentación lógica (presentación de evidencia en contra)

• La persona se muestra emocionalmente preocupada por la creencia y encuentra difícil no pensar ni hablar de ella, convirtiéndose así ésta en una fuente de malestar objetivo o pudiendo interferir en el funcionamiento profesional o social.

• Sin embargo, no manifiesta tener que hacer esfuerzos subjetivos para resistirla (en contraposición con lo que sucede con las ideas obsesivas).

• Se establece por vía patológica y tiene una exclusiva referencia personal, diferenciándose así de creencias ancestrales, mágicas y religiosas en las que influyen factores socio-culturales (se refieren a personas o cosas que guardan relación con el delirante)

• Esta absurdidad y carácter erróneo del contenido de la idea delirante resulta evidente para las demás personas, por lo que la creencia no es compartida por los demás.

Según Oltmanns (1988), cualquiera de estas características por sí sola no es necesaria ni suficiente par su definición.

Evolución de las ideas delirantes:

Ideas primarias: son ideas que aparecen gratuitamente y de forma súbita, con plena convicción y sin aparente relación con los sucesos de la vida del individuo, lo cual suele ser la expresión directa de un proceso psicopatológico subyacente.

Ideas secundarias: son ideas que provienen de la necesidad subjetiva de dar explicación a fenómenos o experiencias que tienen lugar en el propio individuo. Por ej., una alucinación auditiva o un bloqueo del pensamiento pueden explicarse por la convicción de que el vecino de arriba intenta molestarle con la radio, o que su ordenador le quita los pensamientos de la cabeza.

Delirio: es la acumulación de ideas delirantes en un complicado sistema delirante dónde resultan interconectadas. En función del grado de solidez de este sistema suele calificarse como sistematizado o no sistematizado.

Cuando comienzan las primeras ideas delirantes, éstas suelen dar lugar a reacciones emocionales y a la interpretación del entorno bajo una nueva perspectiva.

La investigación empírica ha demostrado que los delirios son experiencias multidimensionales, por lo que la recuperación puede venir determinada por cambios en una de las diversas dimensiones: convicción, preocupación, malestar y acción.

Además, no siempre son tan inmodificables y refractarios a la evidencia o a la razón.

~ T i p o s d e i d e a s d e l i r a n t e s ~

Humor delirante: se produce cuando se da el proceso inverso, es decir, cuando las primeras experiencias son un cambio injustificado en el estado de ánimo, como es la preocupación por alguna desgracia que la persona cree que va a tener lugar.

Percepción delirante: se produce cuando la primera experiencia delirante puede guardar relación con la interpretación injustificada y con un nuevo significado de una percepción familiar. Por ej., la carpeta roja que el compañero ha puesto sobre la mesa significa que le van a matar.

Recuerdos delirantes: son ideas delirantes sobre recuerdos pasados que la persona reinterpreta bajo una nueva óptica. Por ej., la creencia de que le quieren envenenar suele llevar al delirante a interpretar experiencias pasadas bajo este prisma.

Delirios de control: es la creencia de que las propias acciones, impulsos o pensamientos están controlados por alguna agencia externa y no por la propia voluntad.

Inserción del pensamiento: es la creencia de que alguna persona u organización le quita los pensamientos.

Difusión del pensamiento: es la creencia de que los pensamientos no expresados verbalmente son conocidos por los demás, a través de la telepatía, de la radio o los medios de comunicación.

Tipos de contenidos sobre los que versan los delirios:

• Sobre celos: por supuesta infidelidad de la pareja.

• Persecutorios: relativos a conspiraciones o intentos de perjudicar, dañar, envenenar o hacer enfermar al individuo por parte de personas concretas u organizaciones.

• De referencia: es la convicción de que objetos o sucesos guardan relación o significado particular con la persona. Por ej., artículos de periódicos.

• De grandeza: atribuyéndose el sujeto un origen ilustre o la posesión de habilidades inusuales o de grandes recursos materiales.

• Nihilistas: relativos a la percepción apocalíptica del mundo, de condena o fracaso personal o social.

• Hipocondríacos: convicción de tener enfermedades incurables.

• Sexuales: creencia de que la persona es estimulada sexualmente.

• Somáticos: relativos a la propia apariencia física o al funcionamiento del propio cuerpo.

~ P o s i b l e s c a u s a s ~

Necesidad de explicar determinadas experiencias anormales: según Maher el delirante utiliza procesos normales de razonamiento para explicar experiencias inusuales, lo cual reduce la ansiedad, y sostiene que el delirio se mantiene de la misma forma que otras arraigadas creencias. Éste fundamenta su punto de vista en dos fuentes:

• Los delirios aparecen en un gran nº de alteraciones médicas y psicológicas, lo que haría pensar que tienen una función adaptativa.

• Pueden inducirse creencias irracionales en la población bajo ciertas condiciones ambientales anómalas (por ej., ideas paranoides en personas con hipoacusia)

Pero la explicación de Maher es un modelo explicativo de factor único, por lo que es probable que no pueda explicar todos los delirios.

Déficit en la metarrepresentación: Frith propuso que los delirios de referencia y persecutorios surgen como consecuencia de la incapacidad para representar las creencias, los pensamientos y las intenciones de los demás, es decir, de un déficit en la “teoría de la mente”.

Las investigaciones demuestran que los déficit en la “teoría de la mente” son más importantes en pacientes con mayor gravedad sintomática, particularmente los que presentan síntomas negativos y/o trastornos del lenguaje.

Sesgo en el razonamiento probabilístico: Garety sugiere que los delirios no tienen una única causa, sino que son varios los factores los que contribuyen a su formación y mantenimiento:

• Experiencia pasada, afectividad, autoestima y motivación

• Sesgos en la percepción y en el razonamiento: atención selectiva y sesgo confirmatorio.

Así Garety y Hemsley predicen que, ante una tarea de inferencia bayesiana, los delirantes hacen juicios más rápidos y excesivamente más confiados que la gente normal, demostrando así una tendencia a “saltar hacia conclusiones”, lo cual no depende del déficit mnésico o de impulsividad.

Esto se debe a que los delirantes tienden a buscar menos información que las personas normales para tomar una decisión; además son propensos a abandonar hipótesis anteriores y formar otras nuevas sobre bases muy débiles.

Estos errores los cometen con mayor frecuencia ante materiales con carga emocional que ante estímulos neutros.

Los delirios como defensa psicológica: según Bentall los delirios persecutorios se construyen para mantener la autoestima, evitando así lleguen a la conciencia las discrepancias entre la percepción de cómo es uno mismo y cómo le gustaría ser. Estas atribuciones causales externalizantes son provocadas por sucesos negativos cuyo reconocimiento incrementaría la autoimagen negativa. Generalmente tienden a hacerse hacia personas más que a situaciones.

~ I d e a s n o d e l i r a n t e s ~

Ideas sobrevaloradas: son convicciones firmes aunque determinadas por deducciones lógicas erróneas o por fuertes influencias culturales, pero que normalmente la persona suele modificar cuando obtiene información más precisa, siendo capaz de aceptar que su creencia puede no ser cierta.

Estas ideas suelen ser frecuentes en trastornos como la hipocondriasis, dismorfofobia, anorexia o los celos.

Según el grado de convicción que la persona tiene sobre determinadas creencias, se constatan a veces ideas frecuentes pero que no llegan a sostenerse de forma delirante:

• Ideación paranoide: creencia de estar siendo perseguido, atormentado o tratado injustamente.

• Ideas de referencia: sensaciones de que determinados acontecimientos tienen un significado particular para el individuo o de que las demás personas se fijan de una manera especial en él.

Ideas obsesivas

Son pensamientos, imágenes o impulsos persistentes, que se introducen en la mente a pesar del esfuerzo que la persona hace para eliminarlos y que generan gran ansiedad y lucha interior.

Suelen considerarse ideas sin sentido, absurdas e innecesarias a diferencia de las ideas delirantes, aunque más frecuentes que éstas y con un significado clínico menos relevante.

Pueden presentarse de distintas formas:

• Pensamientos: frases intrusivas que perturban por su contenido al individuo.

• Rumiaciones: preocupaciones sobre temas generalmente más complejos.

• Dudas: respecto a acciones llevadas a cabo

• Impulsos: a llevar a cabo actos agresivos, peligrosos o socialmente comprometedores.

• Fobias obsesivas: son conductas de evitación que se producen cuando los impulsos obsesivos inducen a la persona a huir de las situaciones en las que aparecen.

Tipos de contenidos sobre los que suelen versar las ideas obsesivas:

• Suciedad y contaminación: ideas de poder contaminar a otros o de ser contaminado por alguna enfermedad.

• Agresión: pensamientos relativos a la expresión verbal o física de la agresividad

• Orden: sobre la manera en que están colocados los objetos.

• Sexo: generalmente conductas que la persona puede considerar vergonzantes.

• Religión: debates internos sobre los fundamentos de la fe o escrúpulos de conciencia.

Las obsesiones con frecuencia se acompañan de conductas repetitivas, innecesarias y sin sentido, que la persona ejecuta de forma estereotipada y con la imposibilidad de resistirse a su puesta en práctica, denominadas compulsiones o rituales obsesivos. Pueden ser de diverso tipo:

Comprobación: asociados a la búsqueda de seguridad de que algo se ha realizado bien.

Limpieza: en forma de lavado de manos o limpieza doméstica

Recuento: conteo mental o en voz alta de la conducta llevada a cabo, que se repite hasta alcanzar un determinado número mágico.

Vestimenta: obligan a la persona a vestirse o desvestirse de modo ritualizado, con un determinado orden.

Uno de los resultados más evidentes de las compulsiones es el acusado enlentecimiento que producen en la conducta.

Trastornos del lenguaje

El lenguaje puede resultar alterado por trastornos en los procesos del pensamiento, por cambios emocionales o por otras razones de naturaleza orgánico-cerebral.

Los cambios emocionales dan lugar a cambios en el volumen y en la entonación del lenguaje (por ej., casos de manía o depresión).

Los cambios en el nivel de ansiedad repercuten en la expresión verbal:

• Tartamudeo: fenómeno en el que participan sentimientos subjetivos de tensión, ansiedad, inseguridad o vergüenza, y componentes cognitivos que suelen expresar cierto grado de autoevaluación negativa. Suele ser más frecuente en los niños que en las personas adultas.

• Mutismo: suele estar relacionado con estados de ansiedad y conflicto psicológico, aunque en algunos casos puede deberse a deficiencia mental, daño orgánico cerebral o psicosis (por ej., catatonía).

• Afonía: puede tener un origen psicógeno.

Las causas orgánicas que dan lugar a trastornos en el lenguaje son diversas:

• Disartria: dificultad articulatoria o motora en la emisión de palabras.

• Afasia: dificultad articulatoria o motora en la emisión de palabras, donde el lenguaje puede llegar a ser inteligible.

• Paragrammatismo: alteraciones en la construcción gramatical.

• Logoclonia: es la repetición de sílabas o atasco en alguna palabra (por ej., esto tiene lugar en la enfermedad de parkinson).

Fenómenos observados en algunas alteraciones psicopatológicas:

• Ecolalia: repetición literal de lo que el interlocutor dice, generalmente sin comprensión del significado de las palabras (guarda relación con síndromes orgánicos, como las demencias o afasias).

• Alogia: pobreza del habla espontánea y del contenido del lenguaje.

• Habla apremiante: es habla excesiva en cantidad y aceleración, que surge de forma espontánea a pesar de la falta de atención del interlocutor o de reforzamiento social.

Trastornos del estado de ánimo y de las emociones

Los estados de ánimo pueden verse alterados por causas psicopatológicas de tres maneras:

Cambios en la naturaleza de las emociones

Los estados de ánimo suelen clasificarse en función del tono más sobresaliente:

• Disforico: estado de ánimo desagradable, del tipo de tristeza, ansiedad o irritabilidad.

• Elevado: sentimiento exagerado de bienestar o alegría.

• Eutímico: estado de ánimo normal y adecuado.

• Expansivo: es la ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos.

• Irritable: fácilmente propenso al enfado o a la cólera.

Fluctuación injustificada

• Apatía: es la ausencia de toda capacidad de respuesta afectiva.

• Afectividad embotada: es la ausencia de la capacidad para expresar emociones

• Afectividad aplanada: es la reducción de la capacidad para expresar emociones.

• Labilidad afectiva: se produce cuando los estados de ánimo son muy marcados y la persona demuestra una acusada sensibilidad ante los sucesos. Esta característica es normal durante los años infantiles y vuelve a presentarse en muchos ancianos.

• Incontinencia afectiva: es la total incontrolabilidad de las propias emociones

• Anhedonia: incapacidad para experimentar placer.

• Alexitimia: es la incapacidad para reconocer y calificar adecuadamente los propios estados de ánimo.

La anhedonia y la alexitimia son considerados marcadores de riesgo para el desarrollo de trastornos del espectro esquizofrénico y trastornos psicofisiológicos respectivamente.

Inconsistencia de los pensamientos, acciones o sucesos

Generalmente los estados emocionales guardan relación con las circunstancias personales y con los sucesos que tienen lugar en el ambiente. Sin embargo, en ocasiones se aprecia una incongruencia afectiva, es decir, una grave inconsistencia en estas relaciones. Por ej., mostrarse alegre mientras se describen hechos luctuosos.

Los síntomas psicóticos pueden manifestarse de dos maneras:

• De forma congruente con el estado de ánimo: ideas delirantes de ruina, culpa… en estados depresivos mayores.

• De forma no congruente con el estado de ánimo.

Despersonalización: son cambios en la autoconciencia y autopercepción, de modo que la persona tiene la sensación de carecer de existencia real, de estar fuera de tiempo y del espacio, como flotando y sin cuerpo, o como si el cuerpo se separase de la persona.

Desrealización: es un cambio respecto al ambiente que la persona expresa con la sensación de que los objetos son irreales, inanimados, como figuras en dos dimensiones.

Estos fenómenos suelen aparecer juntos, y son descritos por las personas como experiencias desagradables.

Trastornos motores

Son anomalías en la conducta social, en la expresión facial y en el lenguaje no verbal o postural.

Conducta social

• Manierismos: son movimientos repetitivos que normalmente tienen un significado social, pero que se realizan injustificadamente o fuera del marco apropiado. Por ej., saludo militar.

• Estereotipias: se produce cuando los movimientos repetitivos carecen de significado. Por ej., el balanceo observado en algunos deficientes mentales o psicóticos graves.

Expresión facial

• Tics: son movimientos irregularmente repetidos que afectan a un grupo de músculos de la cabeza, cuello, hombros u otras partes muy visibles del cuerpo. Los tics nerviosos expresan niveles de ansiedad, inseguridad y conflictos psicológicos.

La psicología del aprendizaje pone en relación los tics con situaciones muy traumáticas o fóbicas, de las que resultaría un movimiento de huida y de agresión. Si este movimiento se asocia con la finalización del estímulo fóbico, tenderá a repetirse en situaciones semejantes por reforzamiento negativo.

• Coprolalia: vocalización de palabras obscenas.

• Onicofagia: morderse las uñas.

• Tricotilomanía: arrancarse el cabello.

• Bruxismo: es la ejecución de movimientos no funcionales con la mandíbula. A diferencia del bruxismo nocturno, el cual es involuntario y suele tener lugar en fases ligeras del sueño o durante las fases REM, el bruxismo suele asociarse con situaciones de estrés, no ocasiona dolor y normalmente no interfiere en el funcionamiento cotidiano.

Lenguaje postural

• Trastornos posturales: es la adopción de actitudes corporales extrañas durante periodos prolongados de tiempo. Por ej., mantenerse sobre una sola pierna.

• Negativismo: se produce cuando la persona ejecuta la acción contraria a la que se le pide y se resiste activamente a todo intento de persuadirle.

• Ecopraxia: es la repetición en el espejo de los movimientos realizados por el interlocutor, a pesar de que se le pida que no lo haga. De manera que la acción no es controlada, sino que tiene un carácter semiautomático e incontrolable.

Normalmente se presenta a la vez que la ecolalia.

• Ambitendencia: se produce cuando la persona alterna entre dos movimientos de signo opuesto. Por ej., aproximar el brazo para dar la mano y retirarlo al tratar de corresponder el interlocutor.

• Flexibilidad cérea: es la adopción prolongada de posturas, generalmente en alguna extremidad, antigravitatorias o muy forzadas con incremento progresivo del tono muscular.

• Comportamiento catatónico: es la adopción simultánea de alguno de estos trastornos posturales.

Algunos trastornos motores están asociados a síndromes orgánicos:

• Apraxias: dificultades en la organización del esquema corporal y en la representación espacial.

• Aquinesia: estados en los que no existen movimientos voluntarios, generalmente acompañados de mutismo, expresión de una alteración neurológica.

• Acatisia: estado de inquietud motora (incapacidad para permanecer sentado, necesidad de moverse, de estirar las piernas, de dar pisadas fuertes…)

• Discinesia: son movimientos repetitivos y sin sentido en los músculos faciales, boca y lengua.

En torno a un 40% de los pacientes que han sido tratados ininterrumpidamente durante tres años con neurolépticos presentan estos síntomas.

• Agitación psicomotora: es la excesiva actividad física no productiva y repetitiva, que es producida por sensación de tensión interna.
  Normalmente se manifiesta mediante conductas como caminar velozmente, retorcer las manos, manosear la ropa o la incapacidad para mantenerse sentado.

Trastornos de hábitos y control de impulsos

Clasificaciones CIE-10 y DSM-IV de los trastornos del control de impulsos

Trastornos de los hábitos y del control de impulsos (CIE-10)	Trastornos del control de impulsos no clasificados en otro lugar (DSM-IV)
Categorías principales	Categorías principales
F63 Ludopatía	312. Juego patológico
F63.1 Piromanía	312.33 Piromanía
F63.2 Cleptomanía	312.32 Cleptomanía
F63.3 Tricotilomanía	312 Tricotilomanía
	312 Trastorno explosivo intermitente
F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del control de impulsos
F63.9 Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación	312.30 Trastorno del control de impulsos no especificado.

Trastornos del esquema corporal

Esquema corporal: es la autoconciencia o representación subjetiva del cuerpo.

Las alteraciones en la percepción del propio cuerpo se presentan en algunas psicosis bajo la forma de alucinaciones somáticas (táctiles y cinestéticas), aunque en la mayoría de las ocasiones están determinadas por enfermedades neurológicas:

Miembro fantasma: se produce cuando la pérdida de una parte del cuerpo produce en el paciente la conciencia de poseerla todavía, pudiendo experimentar dolor localizable en dicho miembro fantasma. Suele ocurrir cuando una persona ha sufrido una amputación brusca de una extremidad, tras la pérdida de los pechos, los genitales o los ojos.

Este fenómeno se va desvaneciendo con el paso del tiempo, aunque en algunos casos puede persistir durante años.

Negligencia o falta de conciencia unilateral: se produce cuando el paciente descuida la mitad de su cuerpo, por ej, en actividades cotidianas como vestirse, afeitarse o arreglarse. Este síntoma suele presentarse en el lado izquierdo y suele ser provocado por ictus vasculares que afectan al lóbulo parietal derecho.

Hemisomatognosia: es la sensación de que falta uno de los miembros del cuerpo, generalmente también del lado izquierdo.

Es un fenómeno infrecuente.

Anosognosia: es el no reconocimiento de una minusvalía motora.

Por ej., la parálisis de una parte del cuerpo como consecuencia de la hemiplejia.

Trastornos del esquema presentes en trastornos psicopatológicos graves:

Distorsiones en la forma y el tamaño: de una parte del cuerpo, presentes bajo los efectos de algunas sustancias alucinógenas (LSD)

Reduplicación: es la percepción duplicada de un miembro.

Cenestopáticos: son distorsiones en la conciencia corporal, generalmente descritas como si una parte del cuerpo tuviera la textura del algodón o de la lana.

Trastornos de la memoria

Según los modelos experimentales del procesamiento de la información, en la memoria se distinguen:

• Procesos funcionales: atención, codificación, almacenamiento y recuperación.

• Elementos estructurales: memoria sensorial, memoria a corto y a largo plazo.

El recuerdo se ve afectado tanto por influencias del material a memorizar como por factores propios del individuo.

Atendiendo a las características del material

• Familiaridad: las palabras más frecuentes se retienen mejor que las poco habituales

• Organización: el material organizado en un todo significativo se recuerda mejor (los procedimientos nemotécnicos se basan en este principio).

Atendiendo a las características del individuo

Las actitudes, motivación y la tonalidad afectiva mediatizan las posibilidades de memorización:

Actitudes: la memorización puede ser resultado de un esfuerzo intencional del sujeto (aprendizaje intencional) o resultado de la mera exposición de dicho material (aprendizaje incidental). Se ha comprobado que el aprendizaje intencional origina mejor retención, ya que se supone que los elementos que son memorizados han sido seleccionados en función de las actitudes e intereses de la persona.

De manera que este proceso de filtrado se asemeja al que sucede con la percepción y determina que recordemos mejor las cosas que consideramos importantes.

Motivación: el aprendizaje se facilita y la retención mejora cuando las personas están más intensamente motivadas en el momento del aprendizaje, debido a que el nivel de activación del organismo aumenta con la motivación (efecto Zeigarnik).

Tonalidad afectiva: los acontecimientos que la persona considera que son agradables tiende a retenerlos mejor que los desagradables o neutros.

Amnesias

Son alteraciones de los procesos de memoria a largo plazo.

Causas del olvido:

Bajos niveles de atención, provocados por ansiedad u otras alteraciones psicológicas graves.

Falta de codificación

Déficit en la capacidad de almacenamiento

Fallos en la recuperación

Los estados amnésicos pueden ser clasificados atendiendo a dos dimensiones:

• Orgánicos - psicógenos: las amnesias psicógenas están determinadas por supuestas motivaciones psicológicas y revistan las diversas formas clínicas que conforman la psicopatología disociativa.

• Temporales - persistentes: el diagnóstico de las amnesias temporales suele apoyarse en características como la frecuencia, las circunstancias de aparición, la pérdida de identidad personal o la posible afectación del nuevo aprendizaje; el diagnóstico de las amnesias persistentes se apoya en la historia previa, los antecedentes familiares, los resultados de las exploraciones físicas, el patrón de déficit presente y la respuesta del paciente al mismo.

Por ej., las lesiones cerebrales y la hipoglucemia pueden producir tanto lagunas amnésicas temporales como deterioro persistente de la memoria.

~ A m n e s i a s p s i c ó g e n a s ~

Pseudodemencia (inhibición depresiva grave): pérdida de memoria que guarda cierto parecido con los estados demenciales, ya que el paciente obtiene rendimientos pobres en los tests de memoria, pero cuya ejecución no suele ajustarse a patrones del deterioro orgánico de la memoria.

En esta se observa un deterioro persistente de la memoria de origen psicológico, aunque éste aún no está claro: se han sugerido que el trastorno tiene que ver con los procesos de la memoria controlados y que requieren mayor esfuerzo, estando relacionada con déficit en la atención, motivación e impulso. El humor también da lugar a fenómenos dependientes del estado, de modo que las depresiones presentan una relativa facilidad para recordar sucesos desagradables.

~ A m n e s i a s o r g á n i c a s ~

Los orígenes neuropatológicos de las amnesias orgánicas guardan relación con lesiones hipocampales y diencefálicas de diversa etiología.

• Deficiencias de Tiamina (vitamina B1): debidas a excesivo consumo de alcohol, malnutrición o mala absorción de la misma.

• Traumatismo craneal

• Postencefalitis: por ej., por herpes simple.

• Anoxia: por ej., por envenenamiento con CO

• Lesiones talámicas: por ej., infartos talámicos o hemorragias subaracnoideas.

• Tumores en el tercer ventrículo

• Meningitis tuberculosa

• Lobectomía temporal bilateral

Ley de Ribot: en las amnesias orgánicas, particularmente en las demencias, la pérdida progresiva de la memoria afecta en mayor medida a las huellas más inestables (información reciente) que a las estables (información remota).

En los traumas craneales, la amnesia suele sobrevenir a la pérdida de conocimiento y tiene una duración mayor que ésta. Podemos distinguir dos tipos de amnesias:

• Retrógrada (de evocación): es la dificultad para recordar sucesos inmediatamente anteriores a la pérdida de conciencia y guarda relación con la gravedad del daño cerebral, variando desde minutos en casos leves a varias semanas en casos graves.

• Anterógrada (de fijación): es la dificultad para hacer aprendizajes tras la pérdida de conocimiento.

Otras alteraciones de la memoria

Deja vu: afecta a la memoria de reconocimiento, y consiste en creer reconocer una situación o suceso desconocidos como si previamente se hubiera vivido (fenómeno del “ya visto”).

Jamais vu: consiste en no reconocer situaciones o sucesos familiares (fenómeno del “nunca visto”)

Paramnesias: son falsificaciones retrospectivas, delirios retrospectivos o recuerdos deliroides.

Confabulación: se produce en pacientes que presentan graves alteraciones en el recuerdo de sucesos presentes y pasados, y es la referencia a acontecimientos que no han tenido lugar durante el periodo de tiempo descrito.

Trastornos de la conciencia

Conciencia: es el reconocimiento de uno mismo y del ambiente circundante. Desde el punto de vista clínico se define como la capacidad para reconocer experiencias, para reaccionar intencionadamente a determinados estímulos y de autocomprensión.

Se pueden establecer 3 dimensiones en el significado de conciencia - inconsciente:

Vigilancia: tiene que ver con el nivel de alerta cortical, y es la capacidad para mantenerse deliberadamente atento o despierto, lo cual contrasta con los estados de somnolencia o de sueño profundo. Dentro de esta se pueden observar:

• Diferencias cuantitativas: determinadas por estados emocionales de alegría o temor o motivacionales. Puede resultar alterada por muchas alteraciones psicopatológicas.

• Diferencias cualitativas: determinadas por la naturaleza de las actividades que realiza la persona. Por ej., no es igual la vigilancia demostrada por un controlador aéreo que la del espectador que disfruta del momento álgido de una sinfonía.

Lucidez: tiene que ver con la claridad del pensamiento, y es la capacidad para reconocer y procesar la información que llega a través de los sentidos. Dentro de esta existen estadios intermedios:

• Confusión mental: es cierta dificultad para pensar con claridad y es un fenómeno característico de trastornos orgánicos, aunque también puede observarse en otras alteraciones funcionales. En los trastornos orgánicos se presenta conjuntamente con otros síntomas (ilusiones, alucinaciones, delirios y cambios de humor.

Dentro de la confusión, dependiendo del grado de afectación se pueden observar cuadros clínicos de diferente intensidad:

• Estados confusionales: presenta síntomas demenciales aunque reversibles.

• Delirium

• Oniroides: en este el paciente describe las experiencias como imágenes parecidas a los sueños, con desorientación y tendencia a experimentar alucinaciones auditivas y visuales.

• Estado crepuscular: se produce cuando la duración del oniroides es prolongada, y va seguido de amnesia.

• Torpor: es la apariencia de somnolencia, aletargamiento y facilidad para quedarse dormido si desaparece la estimulación sensorial, aunque manteniendo un tipo de pensamiento lento, estrechamiento de la percepción y lenguaje confuso.

• Sopor: estado de somnolencia en el que la persona sólo puede ser activada mediante estímulos fuertes.

• Obnubilación: estado de ligero deterioro en el pensamiento, la atención, la percepción y la memoria, en donde existe una escasa toma de conciencia respecto al ambiente. Este fenómeno puede apreciarse en multitud de trastornos orgánicos agudos (intoxicación por alcohol o drogas, traumas craneales, meningitis…)

• Estupor: condición en la que el paciente permanece en un estado de inmovilidad, mutismo y falta de respuesta ante estímulos, aunque con la apariencia de estar despierto al tener los ojos abiertos y seguir objetos externos; pero cuando cierra los ojos se resiste a volver a abrirlos.

• Coma: es el nivel más grave de alteración de la lucidez mental y en este el paciente no da muestras de actividad mental o motora, salvo la presencia de respiración, ni responde a estímulos fuertes. La profundidad del estado de coma viene determinada por dos factores:

• Grado de intensidad de los reflejos que se mantienen

• Tipo de actividad observada en el EEG.

Autoconciencia: capacidad introspectiva, que se puede manifestar desde una adecuada metacognición o insight hasta los estados y comportamientos inconscientes.

Algunas de las alteraciones psicopatológicas de la autoconciencia han sido descritas como mecanismos de defensa freudianos, que afectan al reconocimiento de la propia identidad o a la memoria, y que incluyen fenómenos de represión, negación, desplazamiento, sublimación… en los que estaría mermada la capacidad para reconocer y valorar adecuadamente las propias motivaciones, intenciones y conductas.

Disociación: es la alteración de las funciones integradas en esta dimensión de la autoconciencia, la identidad, la memoria o la percepción del ambiente. Este fenómeno está en la base de los trastornos disociativos.

Oír voces inexistentes que le insultan o increpan con temas sexuales.

Oír voces amenazantes que le dicen que le van a matar

Experimentar la involuntaria imposición de pensamientos sexuales.

Síntomas diferentes en forma pero iguales en contenido.

Síntomas diferentes en contenido pero iguales en forma.

Temporal

Persistente

Psicógena

Orgánica

Estado de fuga

Situaciones específicas

(por ej., tras un delito)

Estado confusional tóxico

Daño cerebral

Epilepsia

Laguna (black-out) alcohólica

Post-terapia electroconvulsiva (TEC)

Hipoglucemia

Amnesia global transitoria

Pseudodemencia

Toxicidad por sustancias

Por ej., Korsakov

Síndrome amnésico específico

Demencia tipo Alzheimer