PRINCIPIOS TEÓRICOS Y MÉTODOS

PSICOPATOLOGÍA INFANTIL: Es el estudio científico de la conducta anormal o alteraciones conductuales del niño.

El estudio científico supone la explicación de esa conducta y las variables responsables de las alteraciones conductuales que se producen durante el periodo infantil (Luciano, 1989). Por tanto, como dice Ollendick (89) no podemos considerar al niño un adulto en pequeño. No se debe seguir considerando a los niños como una extensión hacia abajo del adulto. Es importante considerar a los niños como tales y no como adultos en miniatura. Debemos conocer la evolución del niño.

Tenemos que ver los problemas del niño teniendo en cuenta los temas de la psicología infantil y la evolución de su desarrollo. Ej.: el control de esfínteres es normal a determinada edad, pero luego es una patología (5 años).

Los padres tienen que tener también en cuenta los cambios que se han producido en la sociedad.

Precursores

La psiquiatría infantil considerada como ciencia médica es muy reciente, pero sin embargo cuenta con un pasado muy rico en experiencias pedagógicas y educativas.

• S. XVI, Ponce de León trató de educar a sordomudos.

• S. XIX, estos conocimientos se enriquecieron con las aportaciones de Pereire, que se dedicó a la educación de los sentidos, y sustituyó la palabra por la vista y el tacto; Pestalozzi fundó en Suiza un centro de educación pedagógica y utilizó el procedimiento intuitivo-natural; Seguin fundó en Francia la primera escuela de reeducación para niños y publicó “Tratamiento moral de los idiotas y de los niños abandonados”

Las primeras colaboraciones eran médico-pedagógicas. Podemos decir que los precursores, procedan o no de la medicina, lo que hacían eran sobre todo reeducación, son sobre todo reeducadores, sobretodo de deficientes sensoriales y retrasados mentales.

Seguin y Esquirol (educador y psiquiatra respectivamente) formaron el primer equipo medico-pedagógico.

• S. XIX, se funda un auténtico centro médico-pedagógico pero estaba reservado sólo para deficientes mentales.

• 1898, Claparéde introduce por primera vez en las enseñanzas públicas clases para la formación de niños retrasados que reciben el nombre de clases de educación especial.

Intereses principales hasta ahora: inteligencia y deficiencia sensorial.

• 1905, Binet y Simon publican en Francia el primer baremo de desarrollo intelectual.

• S. XX es considerado por Key el siglo del niño. Kanner nos habla de 4 décadas:

1. Se caracteriza por los trabajos psicométricos de Binet. También aparecen las tendencias dinámicas en psiquiatría con Freud. En esta década también destaca Brees por el valor que otorga a la “higiene mental”. Por último, los futuristas crean los primeros tribunales de menores.

2. Apertura de los primeros centros de reeducación para delincuentes infantiles. Surgieron hogares para niños.

3. Se fundan los primeros centros de orientación infantil, dirigidos por médicos, sociólogos y asistentes sociales, los cuales trabajaban en equipo. Aquí la educación no se centra tanto ya en el simple retraso intelectual, sino que empieza a preocuparse por los cambios de conducta infantil. Se organizan las primeras agrupaciones de padres de alumnos. Ya no sólo se preocupan por el niño, sino por su marco familiar y escolar.

4. Se establecen y se generalizan los métodos psicoterapéuticos. En esta década se utiliza especialmente la terapia de juego (basada en la teoría de Freud).

En resumen: en los primeros años se estudiaron los problemas del niño, y especialmente su instrucción escolar. En el segundo período se crearon organismos de tipo comunitario. En la tercera década se centra la atención en el marco escolar y familiar, y en la cuarta década se empieza a trabajar ya directamente con el niño.

Actualmente atravesamos una etapa que se caracteriza por la aplicación de métodos de examen, tratamientos basados no sólo en los conocimientos médicos (investigaciones bioquímicas y genéticas), psicológicos y psicoanalíticos clásicos, sino también en la observación directa y pluridimensional del niño. Tiene muchísima importancia la psicoterapia precoz, así como el estudio de los medios familiar y escolar del niño.

Actualmente se utilizan diversas terapias: procedimientos reeducativos (enuresis), psicoterapia de inspiración pedagógica (disgrafías o discalculias), psicoterapia psicoanalítica (a veces es necesario ahondar en el pasado), tratamientos logopédicos (dislalias), relajación (partes del cuerpo o tensión/distensión) y el psicodrama analítico (dramatizar alguna escena). Es importantísima la psicoterapia precoz.

• 1937: se celebró en París el Primer Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil. Antes se había considerado como una ciencia menor, ya que estaba oscurecida por la psicopatología de adultos. Se ha visto que ambas disciplinas están íntimamente ligadas. Es difícil concebir un adulto sin conocer la dinámica de su evolución (su pasado). También es difícil conocer la patología de un niño o incluso aplicarle una terapia determinada si desconocemos el ambiente lleno de conflictos en que el niño vive, la sociedad en que se desarrolla y ver cuáles son los problemas psicológicos que tienen los padres que éstos pueden contribuir tanto a la formación como a la deformación del niño.

La psicopatología genética se ocupa del desarrollo y sus perturbaciones, de conocer la génesis de las distintas funciones y su evolución en el tiempo, de valorar también las posibilidades del niño en cada etapa de su evolución y por último, de comprender las fases cronológicas, en función de las relaciones organismo-medio.

Podemos decir que el campo de desarrollo de la psicopatología infantil tiene un origen relativamente reciente. Anteriormente al s. XX, la psicopatología comprendía sólo los trastornos del adulto. Por tanto, no existía una psicología infantil, ni mucho menos una psicopatología.

El s. XX se ha caracterizado por distintas investigaciones sobre la infancia, con la aparición de monografías desde distintos campos. Aparece el nacimiento de la psicopatológica infantil como disciplina propia. Esto ha sido debido a un cambio en la mentalidad social con hechos tan relevantes como:

• el nacimiento del año internacional del niño (1979)

• la convención sobre los derechos del niño aprobada por la ONU y más tarde ratificada en nuestro país (1991): aquí se reconocen derechos civiles, políticos y sociales del niño.

• en enero de 1996 aparece en España la nueva ley del menor.

Aries dice que no había habido psicopatológica infantil por:

- la presencia del niño en el ámbito laboral, trabajaba desde los 6 años más de 14 horas diarias.

- había altas tasas de mortalidad infantil. Las 2/3 partes morían antes de alcanzar la edad adulta.

A finales del s. XVI y principios del XVII aparece un cambio en el enfoque general de la infancia sobre todo en familias de elevado nivel económico. Los padres empiezan a jugar con sus hijos, a demostrarle su cariño. Aparecen actividades, los juegos y libros infantiles (primeros cuentos). Esto por influencia de la iglesia y los filósofos (Locke y Rousseau. Todo esto obliga a la sociedad a introducir cambios en la educación de los niños así surgen la educación moral, la escolarización obligatoria y la mejora de las costumbres sanitarias. Más tarde aparecen el psicoanálisis y el conductismo.

Vamos a hacer referencia a un proceso cíclico y muy dependiente de las actitudes sociales del niño y de las teorías prevalentes de psicopatológica.

Podemos considerar que en el s.XVIII no existía la psicopatológica infantil sino que la consideraban igual a la del adulto. Los griegos y los romanos consideraban las alteraciones de la conducta basadas en desequilibrios biológicos y orgánicos, desde esta perspectiva de enfermedad orgánica consideraban a los niños como poco importantes y los trataban con desprecio, estos niños eran incluso perseguidos y los padres los tiraban al río Tibet para liberarlos y liberar a la sociedad. En otros casos como la enuresis llevaban brebajes: un gramo de enebro, ciprés y cerveza.

Con la cristiandad surgió una actitud más compasiva que pronto fue sustituida por la demonológica (niños poseídos). En los s. XVII y XVIII a pesar de la evolución se vuelve al énfasis orgánico.

A finales del s. XIX y principios del XX se unieron varias tendencias para formar la trayectoria de la psicopatología infantil:

• se identificaba y cuidaba a las personas con retraso

• aparecen las primeras pruebas de inteligencia

• se forman las escuelas/teorías psicoanalítica y conductista

• aparecen los primeros estudios y primeras investigaciones infantiles

• aparición de la clínica infantil.

Todas estas líneas coinciden con lo que en EE.UU. se ha llamado movimiento de orientado infantil. Este movimiento lo inició Hall, quien creó la batería “Baby biography”, que consistía en pasar pruebas a niños, padres y maestros. Los datos eran recogidos en diferentes áreas sobre la normalidad: habilidades motoras, miedos, sueños y emociones.

Al mismo tiempo Witnemer establece la primera clínica psicológica para niños en Pensylvania, con un fuerte interés por lo psicoeducativo. El método usado era la estimulación sensorial temprano. Esta clínica tubo mucho éxito y fue seguida por más clínicas: su equipo estaba formado por un asistente social (trataba a la familia), un psicólogo (se encargaba de evaluar al niño) y un director-psiquiatra (hacía el tratamiento). La orientación de este centro es psicoanalítica, por lo que se centra más en el autoconocimiento del niño más que en su adaptación, después surge el conductismo y se comienza a tratar la adaptación del niño. (aprox. años 60)

Marcos teóricos

Psicoanálisis:

Subraya lo fundamental de las experiencias de la primera infancia sobre el posterior desarrollo de la personalidad, tanto normal como anormal. Técnicamente es el psicoanálisis y Freud los que inician la psicoterapia en niños. Aunque se demostró que los niños podían responder a interpretaciones pero era más importante potenciar el estudio del niño a través de la fantasía y el juego como sustitutivos de la asociación libre practicada en el análisis de adultos, pero siempre tendremos que tener en cuenta el nivel madurativo tanto biológico como afectivo y social del niño.

M. Klein (escuela inglesa) y A. Freud (escuela vienesa) son las figuras más importantes en el trabajo con niños.

M. Klein postula la existencia de fases anormales en todos los niños, defiende el psicoanálisis en todos los niños. Consideran en juego como algo parecido a la asociación libre y lo interpretaba.

A. Freud recomienda el tratamiento a un grupo restringido de niños, los que realmente tienen problemas. Da gran importancia a la familia y al papel educador del terapeuta. Es más prudente que Klein en la interpretación del juego y de los conflictos inconscientes. Da también mucha importancia a las aportaciones del entorno del niño, a la parte social y afectiva del niño, al colegio y especialmente al la relación con la figura materna, a la díada madre-hijo, especialmente en los dos primeros años de vida del niño.

El psicoanálisis se extendió ampliamente durante los años 30 y se usaba para la delincuencia juvenil y otras conductas alteradas. El método era la psicoterapia.

Conductismo:

Se extendió a partir de los años 60 y se formó como un rechazo y crítica a las orientaciones psíquicas pasadas, ponía en tela de juicio las técnicas tradicionales. Está basado en la aplicación de los principios del aprendizaje a la modificación de los problemas de la conducta infantil.

M. Cover Jones (1924) ayuda a extinguir el miedo a los animales peludos (conejos) a un niño, uniendo un E+ al E aversivo.

Modelo médico:

Son de interés sus condiciones biológicas: como evoluciona el niño biológicamente. Habla de psiquiatría infantil.

Factores específicos/inespecíficos de la conducta infantil

A la hora de definir lo anormal en la conducta infantil, los criterios básicos están basados esencialmente en las mismas características que los criterios de los adultos: “La conducta que es infrecuente en la población y molesta a nivel social”.

Tenemos que ver que la diferencia se encuentra en el contenido conductual de cada población (adulta e infantil).

Algo importante a tener en cuenta es la participación tanto familiar como escolar, como eje fundamental de la vida infantil. Esto hay que verlo en relación a patrones sociales aceptados y adecuados a la sociedad. También es fundamental tener en cuenta la frecuencia, la intensidad y la duración (es distinta la conducta perturbada breve que la dilatada en el tiempo).

Según Ross, en 1980, una conducta perturbada es aquella que realiza el niño que se desvía de unas normas sociales discretas y que ocurre con una frecuencia e intensidad tales, que los adultos que rodean al niño consideran como excesiva o insuficiente. Nos habla de dos criterios básicos:

- Criterio del desarrollo: cómo se espera que un niño se comporte a lo largo de los años

- Criterio de las situaciones: unas conductas se consideran desviadas en una situación y no en otra (Ej. depende de la cultura).

Según (1998) estos criterios pueden ser culturales, subculturales e individuales.

Piaget establece diferentes estadíos:

I: estadio sensoriomotriz

II: preoperatorio o del pensamiento

III: operaciones concretas

IV: operaciones formales

Wallan clasifica estadíos también similares, pero diferentes. Nos habla de:

- Estadio impulsivo: al nacer, la principal característica del recién nacido es la actividad motora refleja (R a alimentos, limpieza...). Hasta los 6 meses.

- Estadio emocional: aparecen emociones como la alegría o la angustia. 7-12.

- Estadio sensoriomotriz: aparece al final del primer año y comienzo del segundo. Descubre el mundo de los objetos.

Hay unos factores específicos desde la perspectiva evolutiva que tenemos que tener en cuenta a la hora de definir una conducta anormal o patológica:

- valoración de la conducta en el contexto del desarrollo

- edad cronológica del niño

- nivel de desarrollo cognitivo

En cuanto al sistema de clasificación: DSM-IV y CIE-10.

El etiquetamiento de los trastornos: factores

Positivos: las etiquetas resumen y ordenan las observaciones, indican el tratamiento, facilitan la comunicación y la revisión y son positivas en cuanto a los estudios de investigación.

Negativos: consecuencias negativas de la percepción social y de la autoper-cepción.

TRASTORNOS ATENCIONALES Y DE CONDUCTA

En el campo de los TT de conducta, tenemos que prestar atención especial a los criterios sociales, porque son los que establecen los niveles de normalidad/anormalidad o estabilidad/no estabilidad del comportamiento humano. Además de a las posibles consecuencias negativas que estos trastornos pueden tener en el desarrollo del niño. Cuando se trata de personas en evolución, las referencias a lo anormal o normalidad complican más el tema debido a que no hay clara diferencia entre las características de los niños normales y los que no lo son.

Dentro de un niño podemos decir que los problemas de conducta, los signos de anormalidad psicológica, son en general exageraciones, déficit o combinaciones desventajosas de pautas de conducta comunes en todos los niños.

La delimitación conceptual de estos trastornos no deja de ser problemática, desde una visión amplia de estos trastornos, si consideramos comportamiento a toda manifestación externa, el trastorno de conducta abarcaría prácticamente toda la psicología infantil. Algunos autores sólo dejan fuera de los trastornos de conducta 2 grandes síndromes: psicosis y neurosis.

El término se hace tan amplio que aparecen clasificaciones de los trastornos de conducta que incluyen subgrupos: TT del sueño, de la alimentación, de la afectividad, del lenguaje, del aprendizaje escolar, etc.

Desde la perspectiva operativa y clínica decimos que son TT de conducta aquellos comportamientos que interfieren negativamente en el desarrollo del sujeto y en su relación con el entorno, dificultando de esta manera el proceso de adaptación social. Estos trastornos generalmente conllevan la trasgresión de normas, afectan de un modo muy importante a las relaciones con los demás y por tanto no debemos de olvidar la relación entre exceso y déficit de conducta.

Debemos diferenciar entre exceso y déficit de conducta:

Por exceso son más frecuentes y notorios (roba, miente, etc.). Por déficit es importante la escasa adaptación social que ha demostrado ser predictiva de desadaptación posterior; en exceso el retraimiento y la timidez son trastornos del comportamiento aunque se preste más atención a los trastornos de conducta por exceso.

En el campo de los trastornos atencionales y de conducta hay 2 grandes temas: hiperactividad y trastorno de conducta de conducta. Existe un gran solapamiento entre ambas categorías, apareciendo otra categoría mixta: hiperactividad-T. conducta.

Las dificultades de diferenciación abarcan incluso al dominio etiológico ya que las causas neurológicas para la hiperactividad y las psicosociales del trastorno de conducta no están suficientemente demostradas.

El síndrome hipercinético se acompaña de trastorno de conducta en un porcentaje alto de casos. Se plantea la hipótesis de que se trate de una misma entidad, o de 2 manifestaciones de un trastorno básico común o de 2 trastornos diferentes.

Desde el punto de vista clínico, existe un solapamiento marcado de los síntomas entre el trastorno hipercinético y el trastorno de conducta, de tal modo que resulta muy difícil la distinción entre ambos.

En el síndrome hipercinético predominan cómo síntomas asociados:

- déficits cognitivos

- trastornos en el desarrollo

- CI inferior a la media

- la R al tratamiento con estimulantes es buena

En el T. de conducta son más frecuentes los antecedentes de deprivación, maltrato, conductas violentas... todo esto dentro del medio familiar. La R a estimulantes es peor y el pronóstico es menos favorable. Suelen observarse alcohólicos, personas antisociales, histéricos... Ambiente bastante irregular. La hiperactividad se manifiesta a una edad más temprana que los trastornos de conducta.

Una observación interesante es que la asociación entre hiperactividad y trastorno de conducta es muy frecuente en las niñas, hasta tal punto que no se sabe si en las niñas es un trastorno de hiperactividad o es una forma precoz de trastorno de conducta.

Diferencias:

Hiperactividad, a una edad más temprana que TT de conducta. Se precede frecuentemente de retrasos en el desarrollo. Los factores familiares y sociales son mucho más favorables.

Analogías y similitudes:

- predominan más en varones

- etiologías similares

- cuentan con TT psicopatológicos en la historia familiar

- suelen derivar en conductas violentas en la adolescencia

- suelen tener fracaso escolar, problemas de adaptación y problemas de alcoholismo.

Clasificación según DSM-IV

• El DSM-IV habla de trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador:

tipo combinado

- TDAH tipo con dominio de DA

tipo con dominio de hiperactividad/impulsividad

- TDAH no especificado

- T. disocial con inicio en la infancia

con inicio en la adolescencia

- T. negativista desafiante

- T. comportamiento perturbador no especificado

El TND ahora se ve menos porque todos contestamos. No sólo se enfrentan sino que además dicen: ¡A ver! Pégame si te atreves... Continúan desafiando. Cuanto más implantes autoridad, más se rebelan.

Clasificación CIE-10

• Trastorno del comportamiento y de las emociones del comportamiento habitual en la infancia:

-trastorno de la actividad y de la atención.

-Trastorno hipercinético -trastorno hipercinético disocial.

-otros trastornos hipercinético.

-trastorno hipercinético sin especificar.

-limitado al contexto familiar.

-Trastorno disocial -no socializados.

-en niños socializados.

-desafiantes y oposicionistas.

-Otros trastornos disóciales.

-Trastornos disocial sin especificar.

LA HIPERACTIVIDAD

En 1957-1960 se hacen 31 publicación, entre 1960-1965 se hicieron 2000 publicaciones, 1977-1980 se hicieron 7000 estudios y en la actualidad el ritmo se mantiene.

En España (Valencia) se ha descubierto que con la Amotoietina mejora la capacidad de atención y reduce sus movimientos inadecuados pero como todos los medicamentos tienen efectos secundarios: pierden apetito y duermen peor.

La observación de un niño hiperactivo nos permitirá descubrirlo a lo largo de una lista de errores que puede cometer cualquier niño a lo largo de su desarrollo (No son errores distintos a los de cualquier niño, pero sí en cuanto al grado, la generalización y la persistencia a lo largo del tiempo):

- se distrae con facilidad

- dificultad de concentración

- no suelen resolver eficaz y organizadamente sus problemas

- muy impulsivos

- poco hábiles en las relaciones sociales.

Este trastorno es uno de los más frecuentes en la edad escolar, y se caracteriza por una actividad motriz excesiva, déficit de atención y falta de autocontrol. No es que no sepa lo que hace, es que no hace lo que sabe. Afecta al funcionamiento adaptativo, al conjunto de conductas autorreguladoras que debemos de organizar para responder a las exigencias de la vida diaria (tanto sociales como académicas) y todo de acuerdo con el proceso evolutivo normal. Aparece una discrepancia entre potencial y ejecución. No alcanza el nivel deseado.

En los años 60 se consideró como característica esencial la excesiva actividad motriz. En la actualidad se le da mucha importancia al aspecto cognitivo.

La falta de atención sería el eje principal del trastorno. Los principales problemas con que se encuentran se refieren a centrar la atención, control de implusos y a inhibir las conductas inadecuadas.

Las denominaciones pueden ser: TDAH según DSM-IV o T. Hipercinético según CIE-10. Reciban un nombre u otro están de acuerdo en establecer 3 características centrales:

• déficit de atención

• impulsividad

• actividad motriz excesiva

Estas 3 características (dificultades) llevan a los niños a múltiples problemas en el contexto escolar:

• dificultades de atención que no les va a permitir terminar la tarea en su asiento: se levanta, ¿esto está bien?, no quietos a terminar sus tareas.

• afecta a las instrucciones de las tareas.

• Presentan malos resultados en pruebas y ejercicios

• tiene deficientes técnicas de estudio: “No para ni 5 segundos”. Toda la tarde para que haga los deberes que se tarda media hora en hacer.

• Cuadernos desordenados.

• no presta atención al profesor ni a los compañeros: trabajos en equipo mal. Esto les lleva tener dificultades se comunicación con ellos.

• conducta molesta que entorpece a sus compañeros.

• hablan sin parar y sin permiso, se levantan.

• se enfadan cuando les regáñanle profesor.

• Abandonan sus tareas en numerosas ocasiones.

Ollendick nos habla de un nuevo diagnostico por déficit de atención con hiperactividad: debe aparecer antes de los 7 años y persiste más de 6 meses. Al menos 8 de estos 14 síntomas deben ser observados con mayor frecuencia que en niños normales:

Inquietud frecuente (movimientos de manos y pies).

Dificultad para permanecer sentado cuando la situación lo requiere.

Fácil distraibilidad por EE ajenos a la situación.

Dificultad para aguardar su turno

Frecuencia de RR precipitadas

Dificultad para seguir las instrucciones de los demás

Dificultad para mantener la atención en actividades lúdicas

Dificultad para jugar con tranquilidad

Hablan excesivamente (como verborrea)

Interrumpen o se implican en actividades de otros niños

No escuchan lo que se les dice

Suelen perder cosas que son necesarias

Practican actividades físicas peligrosas, sin ver el peligro

Frecuentes cambios de una actividad incompleta a otra

La medicación puede tener efectos negativos en la conducta de los niños, pero eso no se suele tener en cuenta. Ej.: niños asmáticos que les daban teofilina... los profesores observaron efectos negativos tanto en atención como en conducta.

La sintomatología puede variar en algunos aspectos en función de la edad. En los estudios realizados, las madres recuerdan que sus hijos daban problemas desde el primer año: niños irritables, lloran, TT del sueño, dificultades en la alimentación... lo que implica una mala relación con los padres. Son padres insatisfechos, el niño se siente menos querido y se crea un círculo vicioso.

En la edad preescolar se puede dar hiperactividad: no prestan atención, no escuchan, no responden de modo normal a premios y castigos y la sintomatología persiste en los años siguientes. En niños con conductas agresivas, el problema es peor, es decir la aparición de conductas agresivas es un dato de importancia relacionado con la severidad del trastorno. El problema puede disminuir al llegar a la adolescencia, pero en la mayoría suelen persistir los problemas de disciplina, dificultad de relaciones, conductas antisociales, el bajo rendimiento escolar y la baja autoestima.

El diagnostico depende de cada país.

Weiss y Hekhman resumen la evolución en la vida adulta:

- 1/3 logran una buena adaptación personal, profesional y social

- 2/3 con síntomas propios del cuadro. Su intensidad variará de ligera a moderada, y suele asociarse a otros trastornos

- Alrededor del 23% mostrarán problemas de adaptación social (trastorno antisocial)

- 10% trastornos severos o conductas delictivas que requieren hospitalización o cárcel.

- Tienen una imagen personal deficiente, dificultades de socialización, sentimientos de soledad y de aislamiento, aparecen más intentos de suicidio y más trastornos psicopatológicos. Tienen un menor nivel educativo y menor estabilidad laboral.

- No hay riesgo para esquizofrenia, bipolar ni depresión mayor.

Factores de buen pronóstico

- Buen nivel socioeconómico de los padres

- Estabilidad emocional de la familia

- Ausencia de patologías en la familia

- Un nivel intelectual normal (ausencia de déficit cognitivo)

Factores de mal pronóstico

- Conductas agresivas

- Inestabilidad emocional

- Baja tolerancia a la frustración

- Dificultades de aprendizaje

Es mucho más frecuente en varones que en mujeres (3-1). Es lo que más se diagnostica en la infancia, mientras que el trastorno de conducta es el más diagnosticado en la adolescencia.

La prevalencia es mayor en áreas rurales y medios sociales desfavorecidos.

Una cuarta parte de los trastornos hipercinéticos van acompañados de TT conducta.

En los estudios se ha comprobado que se asocia a retrasos en campos como la lectura, cosa que no sucede en niños con una hiperactividad situacional.

La tasa de prevalencia es de un 9% en muestras clínicas. Y de 15,6% en otra con niños de 1-16 años.

En cuanto a las investigaciones sobre la etiología, son básicamente correlaciones y solamente permiten hacer inferencias sobre el peso de distintos factores: neurológicos, hereditarios, intoxicaciones...Los más investigados son los intrasujetos. También se han estudiado las variables ambientales que parecen modular la severidad del trastorno pero no juegan un papel causal claro.

Los factores explicativos más frecuentes han sido los neurológicos. Se habla de una posible disfunción cerebral mínima. También de una baja actividad en las regiones corticales y subcorticales específicas, así como la deficiencia de neurotransmisores de dopamina y norepinefrina.

TRASTORNOS DE CONDUCTA

Se refiere a la presencia de conductas distorsionadas, destructivas y de carácter negativo. Además, también de transgresión de normas sociales en el comportamiento del sujeto.

Esto supone un problema clínico importante por sus características intrínsecas, ya que implica un desajuste social con una serie de consecuencias. Estos niños además, van a mostrar algún tipo de desajuste en la vida adulta. Suele ser el trastorno más diagnosticado en la adolescencia.

Incluye una amplia gama de comportamientos: desobediencia, mentiras, robos... llegando incluso hasta el homicidio.

Tienen un cierto carácter antisocial y una gran dimensión agresiva.

Para diagnosticarlo han de cumplirse varios criterios: frecuencia, intensidad y adecuación a la edad. Debido a las consecuencias que esto puede tener en el niño (debido al mal pronóstico y al carácter negativo del niño), debe estar basado en criterios estrictos.

Estos trastornos a menudo se van a presentar asociados a rupturas familiares, que van a provocar desajustes en los niños, lo que producirá grandes costos tanto en el sistema jurídico como de salud mental.

En el DSM-IV nos lo vamos a encontrar como T. de conducta, mientras que en la CIE-10 aparece como T. disocial del comportamiento. Estos términos son los que sustituyen a lo que antes se llamaba psicópata o sociópata.

Se encuentran en psicopatológica, psicología forense y la delincuencia. Se refiere a los sujetos que desarrollan una conducta social desadaptada. Tienen agresividad y manipulan las relaciones personales.

Los trastornos de conducta se caracterizan porque preocupan mucho más a las personas que rodean al sujeto problemático que a él mismo.

Incluye un gran número de comportamientos: mienten, se fugan,roban, crueldad con los animales, provocación de fuegos, novillos, amenazas, violaciones, homicidios... La conducta es siempre inapropiada a la edad y a las normas sociales aceptadas. Se repite una y otra vez y es altamente perturbadora para los demás.

La simple aparición de estas conductas no es criterio suficiente para el diagnóstico, sino que ha de existir un desajuste significativo en el sujeto. También es muy importante considerar el entorno en el que se dan estas conductas.

Hay ciertos ambientes en los que es menos grave: Ej.: carcelario, en las guerras, las pandillas... Se da más en varones y en medios sociales desfavorecidos, aunque no de forma exclusiva, y se acompaña normalmente de mal rendimiento escolar.

Algunos casos evolucionan hacia un trastorno disocial de la personalidad y es también frecuente su asociación en la infancia con hiperactividad. Puede presentarse como una entidad aislada o asociado a otros cuadros como por ejemplo TT psicóticos, cuadros delirantes, TEA, lesiones cerebrales..., y se ha comprobado que los trastornos de conducta más severos son los que forman parte de estos otros cuadros.

Hay que tener en cuenta que no hay que confundir “Trastorno de conducta” con “Delincuente”, pero podemos encontrar cierto solapamiento entre ambos grupos.

Etiología

Se barajan tanto factores genéticos como ambientales, pero lo que más se contempla es una interacción entre ambos.

Los factores hereditarios predisponen al sujeto a manifestar conductas infantiles aversivas, déficits de aprendizaje y una inadecuación conductual a los intentos de disciplina.

La conducta paterna incoherente colocaría al niño en una situación estresante. Esto entra en interacción con la herencia y produce la aparición de problemas de conducta social. La conducta asocial de estos niños estresa a los padres y aparecen más incoherencias por parte de los padres en las prácticas educativas. Esto hace que entren en un círculo vicioso y provoque más problemas de conducta en el niño. Esto llega a desestructurar el ambiente familiar.

Core, Dodge y Wright defienden la existencia en muchos de los niños con trastornos de conducta de un patrón desviado del procesamiento de la información social, que mediaría en el desarrollo y la manifestación de conductas agresivas. Este patrón llevaría a los sujetos a atribuir en situaciones de ambigüedad intenciones agresivas en el otro sin existir realmente un motivo objetivo para ello. De esta forma el niño con trastorno de conducta responde de una manera que subjetivamente considera razonable y justificada.

Se han hecho estudios sobre adopciones que han evaluado a adultos que fueron adoptados incluso desde muy pequeñitos, que apoyan la participación de la genética en estos casos.

Aunque el inicio del trastorno puede ser a partir de los 5-6 años, suele presentarse al final de la infancia o principio de la adolescencia y suele haber muy pocos casos que se presenten más allá de los 16 años.

Un inicio temprano (<8) con gran frecuencia e intensidad se asocia a un peor pronóstico y mayor riesgo de padecer un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta.

Es más frecuente a los varones hasta la pubertad. En este momento tiende a igualarse. Hay que destacar el Trastorno Negativista Desafiante (TND), que se define como un patrón persistente de conducta negativa, hostil y desafiante excesivo para el contexto sociocultural y el nivel de desarrollo del niño y que le causa un deterioro significativo en su funcionamiento social (rechazo).

La influencia social es muy grande y las investigaciones han hallado patologías paternas, desacuerdos matrimoniales, relaciones difíciles entre padres e hijos y deficientes estrategias disciplinarias. El riesgo para los hijos es mayor si los padres están diagnosticados de trastorno de personalidad. En el ambiente familiar de estos chicos se ha encontrado: rechazos paternos, permisividad ante la agresión, falta de supervisón…Suelen tener padres sin estrategias de solución de problemas. Hay una comunicación insatisfactoria.

La evaluación de estos niños debe hacerse tanto a nivel familiar, escolar y en la clínica. Cuestionarios más usados:

- RBPC: 89 ítems, escala de 3 puntos en función de la gravedad.

- CBCL: 118 ítems, para padres, escala de 3 puntos en función de la intensidad de ctas.

TRASTORNOS MOTORES Y DE TRASTORNOS DE TICS

Podemos decir que el concepto de TT motores puede ser entendido en sentido amplio como todos los trastornos psicopatológicos en los que se ve afectado de manera significativa el componente motor de la conducta.

En sentido restringido podríamos hablar de trastorno de las habilidades motoras, según el DSM-IV del Trastorno del Desarrollo de la Coordinación y, según la CIE-10, del Trastorno Específico del Desarrollo de la Coordinación.

Vamos a ver también las estereotipias motoras o Trastorno de Movimientos Estereotipados, así como los TT de tics nerviosos y el Trastorno de la Tourette. Este último es muy incapacitante e incluye tics motores y verbales a la vez.

TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN

Se encuentra dentro de los trastornos de habilidades motoras y su característica esencial es una alteración significativa del desarrollo de la coordinación motora que interfiere gravemente en el rendimiento académico o en las actividades de la vida cotidiana.

No es debido a enfermedad médica, por ejemplo parálisis cerebral o distrofia muscular, y tampoco son sujetos con trastorno generalizado del desarrollo.

Sus manifestaciones son diferentes dependiendo de la edad y de la etapa de desarrollo. Por ejemplo: los niños pequeños son torpes y según van creciendo pueden tener retraso en el desarrollo motor como caminar, gatear, sentarse, anudarse los zapatos, abrocharse la camisa, subir escaleras. Para evaluarlo:

- GUESSEL: escala de desarrollo para niños pequeños. Se va preguntando a los padres. (Antiguo)

- WPPSI: Weschler para preescolares.

Si avanzamos en la edad, los niños mayores tendrían dificultades motoras como hacer rompecabezas, construir modelos, jugar a la pelota o escribir.

Hay que tener en cuenta que los déficits en estas edades tempranas van a dificultar otras adquisiciones y habilidades motoras más complejas, con lo que esto podría entrar en un proceso de cronificación.

Habitualmente va asociado a trastornos en otras áreas del desarrollo, como trastornos fonológicos, del lenguaje expresivo y del lenguaje receptivo.

Su prevalencia es de aproximadamente el 6% en niños entre 5-11 años. El reconocimiento del trastorno ocurre en los primeros intentos del niño por correr, usar tenedores y cuchillos, jugar a la pelota. En algunos casos la falta de coordinación se prolonga durante la adolescencia y la vida adulta.

Hay que tener en cuenta que hay algunos niños hiperactivos que se caen o golpean, pero es debido a su distraibilidad y no a un problema de coordinación. Si se cumplen ambos criterios hay que diagnosticar los 2.

TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS

Su característica principal es que es un comportamiento motor repetitivo, que suele ser impulsivo y no funcional. Interfiere en las actividades normales o da lugar a lesiones corporales autoinfringidas, que tiene que ser suficientemente significativas como para tener que acudir al médico: comportamiento autolesivo.

Si hay comportamientos autolesivos pueden observarse signos de lesiones crónicas en los tejidos: magulladuras, mordeduras, cortes, arañazos, fisuras dérmicas, cuerpos extraños en los orificios corporales; y en caso menos graves: irritación crónica de la piel o callos por mordiscos.

El sujeto puede recurrir a algún método para controlarlo, por ejemplo: meterse las manos en los bolsillos, con el fin de controlar los comportamientos autolesivos. Pero en el momento que desaparece la autoconcentración vuelve a aparecer el comportamiento autolesivo. En algunos casos los comportamientos son tan extremos que son repulsivos para otras personas que provocan complicaciones psicosociales y rechazo social.

El trastorno puede aparecer asociado a retraso mental, de forma que cuando más grave es el retraso mental mayor es el riesgo de comportamiento autolesivo. En algunos casos está asociado a déficit sensorial grave (ceguera, sordera) y se va a dar con mayor frecuencia en ambientes institucionales donde la estimulación es insuficiente.

Se producen en sujetos de cualquier edad, y los cabezazos son más característicos de los varones. Sin embargo, el automorderse más característico de las niñas.

Hay muy poca información sobre la prevalencia y los estudios realizados dicen que la prevalencia en sujetos con retraso mental es de 2-3% en niños y adolescentes que viven en la comunidad familiar y del 25% en adultos con retraso mental grave o profundo que viven en instituciones. En cuanto al curso, no hay una edad típica de inicio. Puede aparecer tras un acontecimiento ambiental estresante.

Tenemos el caso de los sujetos no verbales y con retraso mental grave en los que los movimientos estereotipados pueden ser provocados por una enfermedad médica dolorosa (para decir que le duele).

Suelen ser máximos en la adolescencia (hay más) y a partir de este momento pueden ir desapareciendo poco a poco; pero en sujetos con retraso mental grave o profundo pueden persistir los movimientos durante años o no desapareces. Este comportamiento cambia con frecuencia: a veces se muerden las manos, otras se dan cabezazos. El objetivo de este tratamiento no siempre es el mismo (morderse, pellizcos…)

Diagnóstico diferencial

• Los movimientos estereotipados pueden asociarse a retraso mental pero sólo se diagnostica el TME en los casos en que le movimiento estereotipado o autolesivo requiera asistencia médica.

• No diagnosticarlo en el contexto de un trastorno generalizado del desarrollo, en el que estos movimientos son característicos.

No confundir con:

• Las compulsiones del TOC, que son más complejas, ritualistas y se realizan como R a una obsesión.

• Los tics motores complejos, que son más involuntarios y no son rítmicos.

• La tricotilomanía, en la que el comportamiento repetitivo se limita a tirarse del pelo.

• Trastorno facticio, con predominio de signos y síntomas físicos: aquí la motivación de la autolesión es asumir el papel del enfermo.

• Automutilación asociada a otros trastornos (psicóticos) de personalidad: suele ser premeditada, compleja y esporádica.

• Movimientos estereotipados asociados a enfermedades neurológicas.

• Comportamientos autolestimulantes de los niños pequeños propios del desarrollo. Ej.: chuparse el dedo, acunarse.

• Comportamientos autoestimulantes en sujetos con déficit sensorial.

TRASTORNOS POR TICS

El origen de la palabra es onomatopéyico. Un tic es un movimiento o fonación involuntaria, rápida, súbita, recurrente, arrítmica y estereotipada que afecta a un grupo circunscrito de músculos. Carece de finalidad y se experimenta como irreprimible, aunque puede controlarse durante un período mínimo de tiempo si el sujeto se lo propone.

La duración del tic es muy breve (± 1seg) y puede darse de forma aislada o formar parte de un conjunto de síntomas.

Bakwin y Bakwin encontraron un fondo de tensión emocional en los niños con tics, y también encontraron la ocurrencia de conflictos graves en el ámbito familiar (lo consideran el factor precipitante más frecuente).

Los tics motores, tics verbales y fonatorios que a su vez se clasifican en simples y complejos aunque los límites entre ellos no están muy bien definidos.

• Tics motores simples más frecuentes

- parpadeo

- muecas faciales

- sacudidas de cuello

-encogimiento de hombros

• Tics fonatorios simples más frecuentes

- carraspeo

- ruidos guturales

- inspiraciones nasales

-siseos

• Tics motores complejos más habituales

- gestos faciales complejos (más exagerados)

- conductas cuidado personal no exageradas (tocarse el pelo, estirarse el vestido)

- saltos

- tocar

- pisotear

- ecocinesis: imitar los movimientos de otras personas

-autoagredirse (morderse)

-olfatear

• Tics fonatorios complejos más habituales

- palabras (frases que se repiten fuera de contexto)

- coprolalia: palabras socialmente inaceptables

- palilalia: repetición de las propias palabras o del propio sonido.

- ecolalia: repetición del último sonido emitido por otra persona

Suelen acompañarse de deficiente imagen personal y corporal muy pobres; y de dificultades de adaptación familiar, social y/o escolar.

También son síntomas frecuentes la impulsividad, distraibilidad, obsesiones y compulsiones (contribuye a la mala adaptación social).

Los tics suelen aumentar en situaciones de estrés y disminuir cuando se entregan a una actividad observante (lectura). En un porcentaje muy alto desaparecen durante el sueño.

La gravedad del trastorno es variable. En un extremo están los tics transitorios (más leves: desaparecen) y en el otro el Síndrome de la Tourette (que tiende a una evolución crónica y suele tener un carácter incapacitante). No se sabe si son categorías diferentes o son extremos de un mismo trastorno

Las clasificaciones internacionales incluyen 4 tipos de trastornos por tics:

1) T. por tic transitorio

• Muy frecuente en la infancia

• Guiños, parpadeos o muecas faciales.

• Tics motores o vocales (pero no ambos) simples o múltiples. Puede tener un tic único o varios.

• Varias veces al día durante por lo menos 4 semanas, pero no más de 12 meses consecutivos.

• Causa un deterioro clínicamente significativo.

• Inicio antes de los 18 años.

• Sin causa fisiológica.

• Fundamentalmente guiños de ojos, sacudidas de cuello que aumentan o desaparecen espontánea o transitoriamente.

• Afectan por el siguiente orden: cara, cabeza, tronco, extremidades. Algunos autores dicen que siguen una progresión céfalo-caudal.

• Edad más frecuente: 3-10 años.

• En un principio suele ser tan leve que pasa inadvertido y otras veces los padres piensan que son problemas oftalmológicos o alérgicos.

• Transitorio: cuando no se prolongan más de un año

• Suelen presentarse como episodio único que o bien desaparecen o bien se prolonga a lo largo de meses/años con fases de remisión, las recaídas suelen coincidir con acontecimientos estresantes.

2) T. por tics crónicos motores o fonatorios

• Tics motores o verbales (pero no ambos al mismo tiempo)

• Pueden ser simples o complejos

• Los tics motores simples y complejos son mas frecuentes y su curso es fluctuante. Los tics verbales son poco frecuentes.

• Varias veces al día durante más de 1 año, sin un período libre de más de 3 meses consecutivos.

• Causa un deterioro clínicamente significativo.

• Inicio antes de los 18 años.

• Sin causa fisiológica.

• Cuadro clínico similar al S. Tourette, pero se diferencia en:

- menor gravedad de los síntomas

- menos incapacitantes

- no coincidencia en el tiempo los tics motores y verbales

3) T. de tics sin especificar

4) T. por tics múltiples motores o fonatorios combinados o S. de la Tourette

• Tics motores o vocales (no necesariamente simultáneos) a lo largo de la vida del sujeto. Tics motores múltiples y presencia de uno o más tics verbales.

• Varias veces al día durante más de un año, sin un período libre de más de 3 meses consecutivos.

• Causa un deterioro clínicamente significativo.

• Inicio antes de los 18 años.

• Sin causa fisiológica.

• Característicos:

- sacudidas musculares

- sonidos inarticulados

- coprolalia

- ecolalia

• Muy incapacitantes

• Comienzo: 2-15 años, con una incidencia máxima en torno a los 7 años.

• Síntomas iniciales: tics motores en cara y cabeza y más tarde en tronco y extremidades en progresión cefalo-caudal (no se cumple en todos los casos)

• Al principio es tan leve que es difícil distinguirlo de los tics transitorios

• El paciente hace cosas como tocar, agacharse, dar palmadas, volver sobre sus pasos (variedad de tics)

• La aparición de los tics fonatorios es después de un período de tics motores, sin que estos desaparezcan

• Los tics fonatorios suelen aparecer después de 2-3 años de tics motores (la coprolalia aparece más en la adolescencia)

• La sintomatología obsesivo-compulsiva es frecuente: 55-90% de los casos reciben asociado el TOC.

- Obsesiones: pensamientos extremos relacionados con la muerte, el sexo o aprensiones personales, con fuerte componente emocional.

• Otra patología fuertemente asociada es la hiperactividad, la distraibilidad o falta de atención. Aproximadamente la mitad de los casos. Normalmente aparece primero la inquietud y después los tics.

• También pueden aparecer trastornos de aprendizaje, ansiedad o depresión

• La sintomatología suele mejorar con la edad. En algunos casos disminuye o desaparecen los tics fonatorios y motores en los últimos años de la adolescencia, aunque no sucede en todos los casos.

• Etiología: confluyen varios factores ! vulnerabilidad para padecer el trastorno; expresión variable del trastorno en función de la edad y el sexo (más frecuente en varones); la fluctuación de la sintomatología depende de factores de estrés y ambientales.

• Técnicas de evaluación: es muy importante la observación por parte de padres, maestros, pareja, para un estudio de la situación del sujeto y de su trastorno. También son muy importantes los autorregistros.

• Terapia: terapia multifacética en la que se trabaja con el niño, la familia y el colegio.

TRASTORNOS DE FUNCIONES BÁSICAS:

ENURESIS Y ENCOPRESIS

Son problemas relacionados con el control de esfínteres, pero hay muchas diferencias entre ambos.

Por un lado, la mayoría de encopréticos sufren algún tipo de problema retentivo, por lo que la meta del tratamiento es incrementar la frecuencia de vaciado. Por otro lado, la meta del tratamiento de los enuréticos es ayudarles a poder retener durante períodos más prolongados.

Las complicaciones médicas nacidas de la encopresis retentiva son más significativas que las provocadas por la enuresis. La más frecuente es el megacolon o colon aumentado de tamaño. Si se mantiene sin tratamiento largo tiempo puede ser irreversible. Además, los encopréticos causan más problemas en la familia en cuanto a aceptación.

La encopresis (especialmente la funcional) suele ser diurna, mientras que la enuresis es mayormente nocturna.

Se han realizado menos investigaciones en encopresis que en enuresis, quizás porque la incidencia es menor.

ENURESIS

Significa “hacer agua”. Es un problema relativamente frecuente en los niños. Se continúa debatiendo la edad en que el niño se considera enurético, porque la edad varía con las culturas. A pesar de esto, hay acuerdo en que entre los 3-5 años el niño debe controlar los esfínteres.

Hay que observar que el porcentaje de enuréticos disminuye con la edad y por esto algunos profesionales han sido reacios a tratar a los niños pronto. Sin embargo, no hay criterios para ver qué niños continuarán en la adolescencia y cuáles no. Es más fácil el tratamiento pronto.

Diagnóstico y clasificación:

La enuresis puede clasificarse en incontinencia diurna y nocturna. También se divide en continua o primaria (no ha habido control de esfínteres) y discontinua o secundaria (ha habido control más de 6 meses). Otra división es entre enuresis orgánica y funcional (en ausencia de patología urológica o neurológica).

El 90% de los casos es funcional y el 80% es de tipo primario o continuo. También se ha comprobado que es mayor el número de enuréticos nocturnos que el de diurnos.

Teorías explicativas:

Hay polémica y desacuerdo en cuanto a los factores etiológicos. El sueño se ha indicado como uno de los factores principales en la enuresis nocturna, pero se han hecho estudios en los que no se ha visto relación sistemática entre enuresis y fases del sueño.

También se ha prestado atención a los factores genéticos: hay mayor incidencia en familias en que ambos padres han sido enuréticos (77%); si sólo un padre lo ha sido la incidencia es del 44%; si no lo ha sido ninguno es de 15%.

Los modelos dinámico y psicoanalítico sugieren que es el resultado de un conflicto subyacente (ansiedad o estrés emocional).

También se ha prestado atención a la capacidad de la vejiga, que parece que puede influir ! terapias basadas en la expansión de la vejiga (capacidad funcional).

También se ha descrito la enuresis como una deficiencia de un hábito resultante de experiencias de aprendizaje inadecuadas o de reforzamientos inadecuados.

Evaluación:

Primero se descarta que sea orgánico con el pediatra. Después, una vez descartado, la evaluación incluye una entrevista a los padres donde se abre una historia del problema (descripción, cuándo comenzó, si ha habido control...), una historia familiar y médica, preguntas sobre si hay otro tipo de problemas (muerte de algún familiar...), preguntas sobre el ambiente familiar (cómo lo llevan los padres) y sobre cualquier intento previo de tratamiento.

También se exploran los patrones de comportamiento enurético. Se recogen datos relevantes acerca de las pautas nocturnas (qué han intentado los padres para el control nocturno...), las pautas diurnas y la frecuencia y cantidad de episodios enuréticos.

Tratamiento:

- El más usado es el fármaco antidepresivo Imipramina. No se conocen bien sus mecanismos específicos, pero los efectos son aumento del estado de ánimo del niño y mayor superficialización del sueño.

- Entrenamiento en cama seca.

- Pipi-stop.

ENCOPRESIS

El término aparece alrededor de 1920.

La encopresis funcional es el paso de materia fecal a las ropas o a cualquier terreno generalmente inaceptable en ausencia de patología orgánica y una vez cumplidos los 3 años de edad.

Para diagnosticarlo tiene que ocurrir mínimo una vez al mes durante 6 meses.

Diferentes términos: incontinencia fecal, magacolon psicógeno (se usa con mayor propiedad en los casos en que son diagnosticados aumento del tamaño del colon).

Diagnóstico y clasificación:

Funcional VS orgánica. Muchas veces se considera orgánica por factores dietéticos, problemas de alimentación o por medicación.

También hay una subclasificación como en la enuresis: primaria o continua y secundaria o discontinua. También se diferencia entre retentiva y no retentiva.

Doleys, 1981, describe un sistema de clasificación y su correspondiente enfoque de evaluación. Este sistema reconoce 2 factores principales:

1. grado de incontinencia: desde muy infrecuente a muy grave o frecuente

2. retención: desde un par de días (deposiciones duras y el niño tiene que hacer mucha fuerza para expulsarlas) a 14 días (características de distensión abdominal y colon agrandado de tamaño de tamaño aunque sólo sea de manera difusa).

- Encopresis retentiva: historial de laxantes, retenciones... Hay que distinguir entre los niños que tienen miedo a defecar (incluso fobia) de los que tienen miedo o rechazo al orinal.

- Incontinencia por rebosamiento: especial atención. Niños que retienen mucho tiempo y después gotean (se van manchando). Es “diarrea paradójica”.

Epidemiología

Incidencia de la encopresis funcional: 1,7 - 7,5% de los niños. Disminuye con la edad. Es más frecuente en varones, sobre todo si hay retraso en otras áreas.

Teorías explicativas

Se han desarrollado 3 orientaciones y se pueden usar en conjunto o por separado:

1) Enfoque psicoanalítico: la considera como síntoma de conflicto inconsciente (falta de amor por parte de los padres o que no perciben este amor... lo hace para llamar la atención, ansiedad de separación, separación dramática, lucha por el poder...)

2) Enfoque médico-constitucional: implica el modelo neuro-evolutivo. Habla de falta de integridad neurológica. Prestan atención a factores dietéticos y constitucionales. Este enfoque no puede ser descartado nunca.

3) Modelo de condicionamiento o de aprendizaje conductual: subrayan experiencias de aprendizaje inadecuadas y consideran el aprendizaje como factor etiológico fundamental. También hablan de encopresis primaria y secundaria.

La evaluación debería incluir: exploración médica, entrevista clínica (como en enuresis) y después registros conductuales y/o dinámicos.

PSICOSIS INFANTIL Y AUTISMO

El autismo fue definido por Kanner en 1943. Es el mejor definido y más conocido de los trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Este trastorno, junto con la esquizofrenia infantil, han sustituido al término “psicosis infantil”.

El intento de clasificación cuenta con dificultades importantes debido a la baja incidencia de estos trastornos y a la falta de acuerdo respecto a los criterios diagnósticos.

El autismo infantil y los TGD son procesos complejos desde el punto de vista de la etiología, la clínica y el tratamiento.

Tradicionalmente, la clasificación se hace en función de la etiología y, si ésta no es clara, en función de la respuesta al tratamiento.

Si nos fijamos en el autismo, la referencia al cuadro clínico también es problemática porque los síntomas considerados fundamentales se dan, por una parte, en niños con una afección cerebral clara u objetivable y, por otra, en niños que o no la tienen o no se detecta claramente.

Los autores que defienden un concepto estrictamente clínico y conductual del autismo consideran que deben diagnosticarse de autismo todos los niños con los síntomas específicos: niños con afección orgánica cerebral evidente, niños en los que no se evidencia lesión cerebral evidente pero aparece más tarde, y niños en los que no se aprecia ni se objetiva más tarde lesión cerebral.

El autismo infantil se considera una entidad propia dentro de los TGD, y tiene unas características distintivas respecto al retraso mental, la esquizofrenia y los TT del desarrollo del lenguaje. Diferencias con:

• Retraso mental: en cuanto a los déficits cognitivos, en el trastorno de la comunicación y en la interacción social

• Esquizofrenia: en la edad de comienzo, en el cuadro clínico, en el CI y en la historia familiar

• T. del desarrollo del lenguaje: en las pautas de desarrollo de la comunicación y en la interacción social.

Cobo Medina (psicoanalista): “En él (autismo) se da una vivencia ática de la realidad, consecuencia de una forma peculiar de percepción y de interacción, de modo que el niño autista no establece una relación objetal, sino que manipula pre-objetos, precisamente para defenderse de la angustia de separación que le dejaría indefenso a merced de un mundo vivido probablemente como extraordinariamente inconsistente”.

La palabra autismo significa, etimológicamente, tendencia a alejarse del mundo exterior y dirigir el interés y la atención al propio interior. Fue usada por primera vez por Bleuler en 1911 para denominar uno de los síntomas de la esquizofrenia. Decía que los niños esquizofrénicos se introducían en un mundo interior y perdían el contacto con el mundo exterior.

En 1943 fu usado por Kanner para describir las características de un grupo de once niños que iban a su consulta. Lo que en principio era un adjetivo, luego se convirtió en el nombre del síndrome descrito por él. Características de estos niños:

- incapacidad para desarrollar interacciones con las demás personas

- retraso en la adquisición del lenguaje

- naturaleza no comunicativa del habla si ésta se desarrollaba

- inversión de pronominales (sustituir yo por tú)

- actividades de juegos repetidos y estereotipados

- deseo compulsivo de mantener la invariabilidad del entorno

- carencia de imaginación

- apariencia física normal

Kanner consideró 2 síntomas esenciales: aislamiento externo y preocupación por la invariabilidad del entorno.

Otros autores consideran que el énfasis en estas dos características oscurece la importancia de algunos otros síntomas, como xej el déficit del lenguaje.

Rutter, en 1978, señala 3 grandes características:

1. Incapacidad profunda y generalizada para desarrollar relaciones sociales

2. Retraso en la adquisición del lenguaje, acompañado de escasa comprensión, ecolalias e inversión pronominal

3. Conductas ritualistas y compulsivas.

Los TGD se caracterizan por el retraso y las alteraciones específicas del desarrollo social, del desarrollo cognitivo y de la comunicación con el medio ambiente, que suelen comenzar en el primer año de vida. Hay otros trastornos con características similares al autismo. La delimitación del resto de los TGD que no son el autismo es aún más complicada.

• T. Desintegrativo del desarrollo: es similar en su sintomatología al autismo, pero difiere en la forma de comienzo (brusca), en la evolución y el pronóstico, que aparentemente es peor.

• S. Asperger: difiere en que tiene una menor afectación del CI, no se detecta alteración del SNC, la comunicación con el medio está menos afectada y son rasgos típicos el acusado egocentrismo, las preocupaciones inusuales y se observan características similares en algunos miembros de la familia.

• T. Generalizado atípico del desarrollo (T. atípico de personalidad): síntomas típicos del autismo infantil, pero sin embargo no cumplen todos los criterios diagnósticos. Suelen estar incluidos los que tienen un menor afectación de las HHSS.

AUTISMO

Los síntomas clínicos del autismo infantil abarcan 4 áreas fundamentales: 1) interacción social, 2) mecanismos de expresión y comunicación, 3) desarrollo cognitivo, 4) presencia de conductas con carácter estereotipado.

La forma de presentación del cuadro va a depender de la edad del niño, pero también del grado de afectación del desarrollo de la conducta y de la asociación o no con otros síntomas.

Sintomatología asociada a la edad

Durante los dos primeros años de vida los síntomas más frecuentes suelen afectar a la alimentación alteraciones del sueño, y al modo en que el niño se relaciona con los padres. Los padres refieren problemas hasta el punto de la anorexia, rechazo de alimentos y, muy importante, irritabilidad, llanto frecuente, pocas miradas (escaso contacto ocular) sin intención comunicativa, no echan los brazos, no entran a recibir a los padres cuando vienen de la calle, no siguen a los padres por la casa. Pueden presentar retrasos ligeros del desarrollo motor. Ausencia de lenguaje.

A partir de los 3 años y durante la etapa preescolar continúa el T. de la comunicación. Los padres observan la preferencia del niño por los objetos frente a las personas, la observación de los juguetes es muy estereotipada, incluso imprimen movimientos circulares. También es típico que recorran la habitación de punta a punta sin noción de peligro. Aparece la hiperactividad, no atienden a órdenes ni requerimientos de al familia.

En cuanto al lenguaje, el 50% aproximadamente son no-verbales, y cuando se presenta tiene un carácter muy peculiar con ecolalias e inversiones pronominales.

Son también frecuentes las anomalías posturales y las alteraciones de la conducta. Ej: andan de puntillas aleteando, dan palmadas, estiran mucho los dedos y se observan las manos. En algunos casos hay tendencia a oler sistemáticamente todo e, incluso, chuparlo. En la mayoría de los casos la coordinación motriz es pobre.

Las RR a EE sensoriales pueden tener un carácter discrepante, de forma que el niño no muestra molestias ante situaciones de frío o calor, y sin embargo se muestran hipersensibles ante determinados ruidos o ante el contacto físico.

En cuanto a las reacciones emocionales, suelen ser inadecuadas: aparecen llantos inmotivados, temores ante situaciones u objetos inofensivos y sin embargo tienen una falta de percepción ante peligros reales. Hay labilidad del humor y ansiedad generalizada.

Aproximadamente a los 4-5 años suelen presentar los síntomas más clásicos del síndrome: déficits cognitivos, intenso retraimiento, trastorno del lenguaje y marcado desinterés por las relaciones interpersonales.

A partir de los 6-7 años puede mejorar la interacción social y puede haber mayor apego a los padres. Es posible también cierto progreso en el lenguaje, aunque con un marcado carácter patológico. Aparecen o se incrementan las conductas de auto-estimulación y auto-agresión.

En la adolescencia suele darse una mejoría en cuanto a la hiperactividad, pero es una edad muy vulnerable para padecer crisis epilépticas (sobre todo si hay RM moderado o severo). Si no mejoran, empeoran. Puede haber etapas de apatía y los adolescentes con mejor CI pueden sufrir sintomatología depresiva (se dan cuenta de sus limitaciones y de la falta de relación con los compañeros).

En cuanto a la vida adulta, un elevado porcentaje de casos continúa con problemas graves, y aquellos que tienen mejor CI y menos afectado el lenguaje pueden llegar incluso a encontrar un trabajo y ser, en cierta forma, autosuficientes.

Edad de reconocimiento del autismo

Abarca los 2 primeros años de vida. Nos sirve como punto de referencia para el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia y otros TGD.

Según diversos autores, la distribución de la psicosis a lo largo de la infancia y de acuerdo con la edad de comienzo tiene la incidencia máxima en 2 etapas de la vida:

- antes de los 2 ½ años: autismo

- en la pubertad y adolescencia: esquizofrenia

Las psicosis que comienzan durante los 2 primeros años de vida presentan características similares a las descritas por Kanner (autismo). Aunque la mayoría de casos de autismo infantil comienzan en el primer año de vida, destaca algún caso en el cual ha habido algún período previo de normalidad. Estos casos son los menos frecuentes.

Trastorno del lenguaje

Mecanismos de expresión y comunicación alterados. El lenguaje no se adquiere o está retrasado y cuando se adquiere tiene importantes alteraciones. Estos niños tienen ecolalias, inversiones pronominales y una serie de características diferenciales del retraso mental, como es la dificultad para utilizar el lenguaje de acuerdo con el contexto social.

El trastorno del lenguaje representa para algunos autores uno de los aspectos fundamentales del síndrome. Se ha observado que el trastorno del lenguaje se precede de los trastornos de conducta imitativa y social. Estos niños no imitan, no participan en los juegos de forma imaginativa. No imitan a los padres/hermanos y tampoco se comunican mediante gestos.

La entonación es inadecuada, con voz monótona. Es frecuente que usen expresiones que sólo conocen los que les rodean.

El trastorno de la expresión y de la comunicación persiste en la vida adulta. También tienen dificultades de comprensión y pueden desarrollar lagos monólogos ajenos a los intereses de las personas que están con ellos.

Desarrollo cognitivo

La mayoría de los niños con autismo presentan retraso mental y el CI se mantiene bastante estable a lo largo de la vida. Con retraso más profundo tendrán más retraso en el lenguaje y pueden padecer crisis epilépticas (con peor pronóstico). En términos generales el 75% tiene retraso mental.

Los niños con mejor CI dan mejores resultados en los tests psicométricos, en las pruebas de memoria, en función visual y espacial. Dan peores resultados en las que se refieren al lenguaje.

La distinción entre autismo infantil y retraso mental moderado o profundo con rasgos autistas sigue siendo motivo de polémica, puesto que su distinción está aún por ver. Razones para distinguirlos:

- un porcentaje de los niños autistas no tiene retraso mental estrictamente, aunque sufren déficits cognitivos.

- el retraso mental se da independientemente del autismo y hay muchos niños con retraso mental severo que no son autistas.

- el pronóstico en el autismo es peor que en retraso mental

- en retraso mental no se dan en los tests psicométricos los resultados discrepantes del autismo.

Patologías asociadas

Lo más frecuentemente asociado son las enfermedades infecciosas pre y postnatales, síndromes malformativos y enfermedades metabólicas y cromosómicas. Una de las primeras enfermedades infecciosas en las que se detectó asociación fue en la rubéola.

Epidemiología

Tasa de prevalencia en la población general: de 2 a 5 casos de cada 10.000. Cuando se incluye retraso mental con síntomas autistas, las cifras se elevan a 20/10.000. Es más frecuente en varones, pero cuando se da en niñas es más grave.

Etiología

Se desconoce, aunque se defiende una alteración del SNC. Algunos autores dicen que puede estar causado por factores congénitos unidos a interacción ambiental. Otros autores hablan de la evidencia de la influencia de virus pre y perinatal.

Curso y pronóstico

La evolución es problemática y el pronóstico es generalmente malo. Todos los estudios hechos con adolescentes son bastante pesimistas:

- 2/3 partes permanecen con afectación severa del nivel de conducta

- 1/6 logra un puesto de trabajo

- 1/6 logra adaptación social aceptable

- la mitad no llega a adquirir el lenguaje

- la otra mitad lo adquiere pero con un trastorno importante del mismo.

SÍNDROME DE ASPERGER

Fue descrito por Asperger en 1944, con el nombre de Psicopatía Autista.

Se caracteriza por un trastorno de interacción social, por la presencia de intereses y actividades de ámbito restringido con carácter repetitivo y estereotipado y por pobreza en la comunicación (verbal y no verbal). Se diferencia del autismo en que no hay retrasos en el lenguaje ni dificultades de tipo cognitivo y los niños con este síndrome tienen un CI normal, pero tienen sin embargo una torpeza motriz muy acusada.

En principio se encontró sólo en varones, más tarde también en algunas mujeres. La sintomatología suele persistir en la adolescencia y la vida adulta y se modifica poco por factores ambientales.

Presentan trastornos en la comunicación y el contacto visual, lo que implica que tengan grandes problemas en las relaciones sociales. Aunque el CI es normal, tienen algunas características bastante peculiares: les cuesta mucho iniciar una conversación y mantenerla.

Los síntomas suelen manifestarse después de los 2 primeros años de vida, y Asperger refiere rasgos similares en algunos miembros de la familia. Parece que el pronóstico es mejor que el del autismo.

TRASTORNO DESINTEGRATIVO

También se le conoce como Psicosis Desintegrativa de la infancia. Estos dos son los nombres actuales de la Demencia Infantil Clásica.

Se caracteriza por un profundo deterioro en el desarrollo después de unos años de vida normal en el niño. El comienzo suele ser brusco, con intensa afectación del lenguaje (incluso hasta desaparecer). También hay deterioro cognitivo y en cuanto a la interacción social. Se instauran actividades estereotipadas o conductas extrañas.

Este cuadro clínico puede darse en enfermedades del SNC como encefalitis y enfermedades degenerativas. Tiene un pronóstico peor que el autismo y casi siempre evoluciona a un retraso mental grave.

SÍNDROME DE RETT

Fue descrito por Rett en 1976 y se desconocen sus mecanismos etiopatogénicos.

Se caracteriza por presentar un cuadro clínico con un comienzo y un curso bien definidos. Hasta el momento sólo se ha observado en niñas, que aparentemente tienen un desarrollo normal en los primeros años de vida, aunque en algunos casos es posible detectar una hipotonía y un cerito retraso en el desarrollo de la conducta.

Hay pérdida parcial o completa de las HH manuales adquiridas También hay perdida del lenguaje, retraso en el crecimiento craneal, que se traduce en microcefalia, y el síntoma más típico son los movimientos estereotipados de las manos (movimientos de torsión y las salivan, como si las estuviesen lavando). En algunos casos es tan intenso quedan lugar a lesiones en las manos y la cara. También se observa apraxia respiratoria, alternando períodos de apnea con otros de hiperventilación.

Las niñas difícilmente adquieren la deambulación independiente (no andan solas. Son muy frecuentes las crisis epilépticas. Se detiene el desarrollo de la conducta social, aunque tienen mucho interés en relacionarse.

ESQUIZOFRENIA

La definición actual en niños se adhiere a los mismos criterios que en adultos: requiere la presencia de síntomas psicóticos y la no adquisición del nivel de desarrollo social correspondiente a la edad, o bien el deterioro del nivel adquirido.

Los síntomas psicóticos son trastornos del contenido del pensamiento (especial-mente ideas delirantes), trastorno del curso del pensamiento (sobre todo pérdida de la capacidad asociativa), alucinaciones, afectividad inapropiada o aplanada, trastorno de la identidad personal con extrema perplejidad hacia uno mismo, dificultades para concluir actividades habituales y dificultades en las relaciones interpersonales y trastornos de la psicomotricidad.

La definición actual no siempre es fácil de aplicar porque:

• es difícil establecer si hay un trastorno de pensamiento, especialmente si el niño no ha adquirido el lenguaje

• el niño adquiere el concepto de realidad a lo largo del desarrollo y no es equiparable al del adulto hasta la adolescencia

• la baja prevalencia y la ausencia de criterios uniformes dificultan el estudio del trastorno

Algunos autores que consideran el carácter común de la esquizofrenia en niños y adultos, basan el concepto de psicosis infantil en las siguientes características:

• trastorno evidente y mantenido de las relaciones emocionales con marcada tendencia a la reserva y las conductas inapropiadas en el contacto interpersonal

• falta de conciencia aparente de la identidad personal

• preocupación excesiva por determinados objetos

• resistencia e intolerancia a los cambos en el medio ambiente

• anomalías en la percepción, que se manifiestan en RR excesivas, escasas o impredecibles a los EE sensoriales

• ansiedad excesiva por cambios en la rutina diaria

• trastorno del lenguaje o éste no se adquiere

• a veces, retraso mental

• algunos síntomas similares a la esquizofrenia en adultos