TEMA 9. PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA

CONCEPTO DE MEMORIA

Es una función compleja por la cual, la información almacenada en el cerebro es después recordada. Intervienen varios componentes:

• Fijación. Entrada y Registro de información.

• Conservación. Almacenamiento de la información.

• Evocación. Posibilidad de recuperar información almacenada.

• Reconocimiento. Es la sensación de familiaridad que acompaña a la información almacenada, cuando ésta es recuperada o presentada de nuevo ante nosotros.

Para su descripción clínica , podemos dividir la memoria en:

• Memoria inmediata.- Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado apenas unos segundos antes. Se relaciona con las funciones de percepción, atención y conciencia. Clínicamente nos indica si la función de entrada y registro está intacta.

• Memoria reciente.- Memoria de aquello que se ha presentado varios minutos u horas antes. Refleja la capacidad de adquirir y retener nueva información. Requiere un proceso de almacenamiento, además de registro.

• Memoria remota.- Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la vida del sujeto. Refleja la capacidad de recordar información sobre hechos sucedidos en un tiempo ya distante, y anteriores al inicio de los problemas de memoria. Interviene fundamentalmente la función evocativa.

TRASTORNOS DE LA MEMORIA

Los Trastornos de la memoria tienen gran importancia clínica, ya que con frecuencia es un signo clínico que nos indica la existencia de un trastorno cerebral subyacente.

Se encuentran diferenciados en tres apartados: Amnesia, Hipermnesia y Paramnesia.

I. AMNESIAS

Se definen como un trastorno que impide de una forma total o parcial memorizar (registro, retención y evocación) una información o un período de la vida del individuo. Existen diversos tipos de clasificaciones, según el período, la clase de material, y las causas. Siguiendo un criterio cronológico, se puede hablar de los siguientes tipos fundamentales de amnesias:

• Amnesia retrógrada: Incapacidad para recordar información previamente aprendida tras la aparición del trastorno (generalmente orgánico) que dio lugar a la amnesia. Se refiere a una pérdida de memoria que abarca el período previo a la aparición del trastorno que dio lugar a la amnesia. Es el caso del paciente que sufre un traumatismo craneal con pérdida de conciencia (no siempre necesario) y que luego no puede evocar lo sucedido, minutos, horas o incluso días antes del accidente. Estos recuerdos se perderían en orden inverso al momento de su adquisición. Es decir, primero desaparecerían los recuerdos más próximos en el tiempo, y en último lugar los más remotos (recuerdos de la infancia). En casos como la Demencia de Alzheimer la amnesia retrógrada puede llegar a ser tan masiva que la persona pierde incluso su identidad personal.

A menudo va acompañada de amnesia anterógrada.

• Amnesia anterógrada: También llamada amnesia de fijación. Se refiere a la incapacidad para aprender nueva información tras la aparición del trastorno (generalmente orgánico) que dio lugar a la amnesia. Se refiere a una pérdida de memoria que abarca el período consecutivo a la aparición del trastorno que dio lugar a la amnesia. Se le denomina también como “olvido sucesivo”, ya que el paciente parece ir olvidando casi al mismo ritmo en que se van sucediendo los acontecimientos. Afectará por definición a la memoria reciente.

Las características clínicas acompañantes, el pronóstico y los posibles patrones de recuperación dependerán de la causa del trastorno. A menudo esta alteración puede remitir en las amnesias postraumáticas y en algún síndrome de Korsakoff, por el contrario es irrecuperable en las demencias avanzadas.

• Amnesia lagunar: Llamada también amnesia localizada, se refiere a una pérdida parcial de la memoria que abarca un período concreto. Este término se utiliza específicamente para denominar la amnesia que el paciente guarda acerca de un período de trastorno de la conciencia, como obnubilación, estados confusionales o estado de coma. En este caso se trata de un trastorno que no estaría asociado a problemas en evocación, sino a la imposibilidad para establecer la fijación de la información.

II. FORMAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE AMNESIA

Siguiendo los criterios clínicos de la DSM-IV-TR, los trastornos amnésicos son clasificados en:

Trastorno amnésico debido a enfermedad médica,

Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias

Trastorno amnésico no especificado, siendo ésta una categoría residual utilizada cuando no es posible determinar la etiología específica causante del deterioro de la memoria.

Asimismo, este sistema clasificatorio especifica la amnesia disociativa (anteriormente amnesia psicógena) como una disfunción comprensible en el contexto de otros trastornos disociativos. Se situaría dentro de las amnesias de causa afectiva.

Trastorno amnésico debido a enfermedad médica

Los criterios para el diagnóstico de este trastorno son los siguientes.

A) El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva o por la incapacidad para recordar información aprendida previamente.

B) La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad

C) La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia

D) Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto directo de la enfermedad médica (incluyendo un traumatismo físico)

Para el diagnóstico de este trastorno, debe especificarse si se trata de una alteración transitoria, (si el deterioro de la memoria dura menos de 1 mes), o crónica (el deterioro de la memoria dura más de 1 mes).

Con frecuencia, el trastorno amnésico se presenta como resultado de diversos procesos patológicos (traumatismo craneal cerrado, heridas penetrantes, intervención quirúrgica, hipoxia, infarto de la arteria cerebral posterior, etc.) que provocan lesiones en estructuras específicas diencefálicas y de la zona medial del lóbulo temporal. Por lo general, este tipo de alteraciones junto a otras de distinta naturaleza como el “síndrome de korsakoff”, han sido concebidas en sistemas clasificatorios previos, dentro de la amplia categoría de “síndrome amnésico”.

Respecto al trastorno amnésico transitorio, cuando se acompaña de “amnesia global transitoria”, es típico de enfermedades cerebrovasculares y de patología vertebro-basilar.

Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias

Los criterios para el diagnóstico de trastorno amnésico persistente inducido por sustancias son los siguientes:

A) El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva, o incapacidad para recordar información aprendida previamente.

B) La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad.

C) La alteración de memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene más allá de la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias.

D) Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración de memoria está relacionada etiológicamente con los efectos persistentes de la sustancia.

El trastorno amnésico persistente inducido por sustancias puede presentarse fundamentalmente asociado a los siguientes tipos de sustancias: alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.

El trastorno amnésico persistente inducido por alcohol aparentemente es debido a la deficiencia de vitaminas y se asocia al consumo prolongado de grandes cantidades de alcohol. Entre los síntomas asociados se encuentran alteraciones neurológicas como neuropatía periférica, ataxia (dificultad para la coordinación de movimientos voluntarios) y miopatía. El trastorno amnésico persistente inducido por alcohol debido a la deficiencia de tiamina (vitamina B), es conocido como Síndrome de Korsakoff, este síndrome, debido a una degeneración de los cuerpos mamilares - próximos al hipocampo -, se caracteriza clínicamente por desorientación temporoespacial, apatía comportamental, falsos reconocimientos de personas, confabulaciones compensatorias y principalmente, por problemas mnésicos de tipo anterógrado, aunque también se suele encontrar una afectación retrógrada de variable intensidad. El sujeto puede retener la experiencia inmediata si no es muy extensa - dado que no existe una alteración de la memoria a corto plazo-, pero al cambiar la situación se olvida el contenido de la experiencia anterior. De esta forma el individuo afectado por este síndrome puede saludar como desconocida a la misma persona que entra repetidas veces en su habitación, o reír reiteradamente con motivo de una misma broma. Igualmente, y dependiendo del grado de afectación retrógrada, el paciente puede recordar acontecimientos aislados del pasado, pero, relatarlos sin tener en cuenta los intervalos temporales que los separan. Este efecto de “memoria telescópica” es debido a una alteración episódica, no así a una afectación propiamente semántica de la memoria.

Trastorno amnésico no especificado

Esta categoría se emplea para el diagnóstico de un trastorno amnésico que no cumple los criterios para ninguno de los tipos específicos señalados con anterioridad. Un ejemplo es el cuadro clínico de amnesia para el que no hay pruebas de su etiología específica.

Amnesia disociativa (antes amnesia psicógena)

La característica esencial de la amnesia disociativa consiste en:

Criterio A. Incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario En este trastorno se produce una alteración reversible de la memoria que impide al paciente recordar verbalmente experiencias previas.

Criterio B. La alteración no se presenta exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple), de fuga disociativa, el trastorno por estrés postraumático o el trastorno por estrés agudo, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a otra enfermedad neurológica o médica.

Criterio C. Los síntomas deben provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otro tipo

El inicio del cuadro suele ser brusco y de breve duración, con una terminación abrupta en horas o dias. Con frecuencia existen acontecimientos biográficos traumáticos, precipitantes del cuadro amnésico, como situaciones de amenaza física o muerte (accidente, guerra, etc.) o sucesos inaceptables (duelo inesperado, abandono de la pareja, etc.)

En la amnesia disociativa se han descrito varios tipos de alteración de la memoria:

· Amnesia localizada: El individuo no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo circunscrito.

· Amnesia selectiva: El individuo puede recordar algunos, pero no todos los acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo circunscrito. Incluiría los lapsus de la vida cotidiana y amnesias selectivas secundarias al estado de ánimo, p.ej. el depresivo tendría más dificultad en recordar sucesos alegres de su vida, y al contrario en la manía.

· Amnesia generalizada: Es un tipo muy infrecuente de amnesia disociativa, en el que la incapacidad para recordar se extiende a toda la vida del individuo.

· Amnesia continua: Se define como la incapacidad para recordar desde un momento determinado hasta la actualidad.

· Amnesia sistemática: Consiste en una pérdida selectiva de memoria para determinados tipos de información.

Amnesia por ansiedad: Estados de ansiedad excesiva, pánico o tensión afectan la capacidad de fijación de la memoria (dificultad para aprender nueva información) p. Ej. víctimas de robos y secuestros son a menudo incapaces de identificar la cara de los delincuentes. La ansiedad también puede producir una dificultad en la capacidad de evocar un recuerdo almacenado en la memoria. Es típico el caso del estudiante que por un nivel excesivo de ansiedad sufre un “bloqueo mental” ante un examen, siendo incapaz de recordar lo que había aprendido.

III. PARAMNESIAS

Este término fue introducido por Kraepelin, en 1886, para definir las distorsiones de memoria en grado patológico, debido a la inclusión de detalles, significados o emociones falsos o bien de relaciones espacio-temporales erróneas.

Paramnesias de recuerdo

En las distorsiones del recuerdo cabe incluir las trnsformaciones ideativas que la persona hace de situaciones o experiencias pasadas. Dentro de este grupo de paramnesias, se contemplan anomalías tales como “tu cara me suena”, (pero soy incapaz en este momento de recordar de qué); “conozco la cara, pero no el nombre”; “sensación de conocer”, (estoy seguro de conocer determinada información, pero en este momento no puedo recuperarla); “punta de la lengua” (normalmente ocurre cuando las conexiones entre los nodos léxicos y fonológicos se debilitan por uso infrecuente); “laguna temporal”, (cuando se tienen tan automatizados determinados comportamientos , que prestamos muy escasa atención al realizarlos, de forma que después nos sorprende haberlos finalizado); “verificación de tareas”, (tenemos que verificar haber hecho determinadas tareas, porque las hemos llevado a cabo de forma automátiaca).

Confabulación

Hace referencia a aquellas “falsificaciones” que se dan en un síndrome amnésico con estado de conciencia lúcida, en las que el paciente puede inventarse recuerdos, sin intención de mentir, al intentar dar respuesta a cosas que no recuerda, para tener así continuidad mnésica. Parece creer lo que dice sin ser consciente de sus errores y no se observa intención de engañar al interlocutor, sino más bien de rellenar el hueco producido por su amnesia.

La confabulación aparece de forma típica en el Síndrome de Korsakof y en las demencias. Cuando aparece es más común en las etapas iniciales que en la fase crónica de la enfermedad.

Paramnesias de reduplicación (recuerdo).

Los fenómenos más estudiados de este género son déjà vu (ya visto), déjà vécu (ya vivido), o déjà entendu (ya entendido), o sus opuestos jamais vu, jamais vécu, o jamais entendu. El paciente tiene la impresión equivocada de haber visto, oído o vivido una situación con anterioridad, cuando en realidad se trata de una experiencia nueva.

Este tipo de paramnesias se muestran asociadas a:

un recuerdo deficitario (tal vez en muchos casos el registro ya se codificó de forma anómala).

una rememoración o identificación distorsionada.

IV. HIPERMNESIAS

Se definen como un anormal incremento total o parcial de la capacidad de memorizar (registrar, retener, evocar). Aunque es esencial una excelente capacidad evocadora, también es preciso considerar la forma en que se ha codificado la información. Entre los distintos tipos de hipermnesias se encuentra:

• “Idiots savants”,normalmente se observa en niños con autismo o deficiencia mental que presentan una habilidad extraordinaria en memorizar listas de datos (p.ej. listados de teléfonos o calendarios de años completos...)

• hipermnesias ideativas, vendrían a ser fenómenos obsesivoides en los que el sujeto rememora continuamente melodías, frases, o palabras de las que le resulta difícil desprenderse hasta las propias ideas obsesivas.

• Visiones panorámicas: actualización momentánea con gran plasticidad y detalle de la totalidad o trozos de la propia biografía. Suelen aparecer en estados crepusculares, hipnóticos, o situaciones de gran riesgo vital.

V. ALTERACIONES DE LA MEMORIA EN OTROS CUADROS CLÍNICOS

V.1. DEPRESIÓN

Con cierta frecuencia los pacientes deprimidos se quejan de su memoria, y a veces de modo prominente. Esto se ha atribuido a la acentuación de rasgos hipocondríacos y a efectos de la terapéutica. Sin embargo, aunque ambas explicaciones son posibles, lo cierto es que la propia depresión produce alteraciones variadas en la memoria, que incluso pueden llegar a una gravedad suficiente para complicar el diagnóstico diferencial respecto de las demencias (pseudodemencia depresiva). Por otra parte, las quejas referidas por los pacientes depresivos respecto a la memoria, pueden deberse tanto por distorsiones debidas a la recuperación selectiva de información (el paciente depresivo presenta una tendencia a rememorar en mayor medida episodios tristes de su pasado, en detrimento de sucesos agradables), como a una merma auténtica en la capacidad mnésica debido a dificultades generales en el aprendizaje relacionadas con estados depresivos (falta de motivación, enlentecimiento de la ejecución, etc.).

V.2. ANSIEDAD

Por lo general, los estados de ansiedad excesiva, pánico o tensión presentan un efecto negativo sobre la capacidad de fijación. En este sentido, cabría señalar como un buen ejemplo, la dificultad para el registro y la conservación del material de un examen, cuando existe una excesiva ansiedad ligada al mismo. Por otra parte, si bien la elevación brusca del nivel de activación, puede dificultar el registro de nueva información, también puede dificultar la evocación al interferir en la recuperación de huellas ya fijadas.

V.3. DELIRIUM, DEMENCIA, Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

La memoria en los pacientes afectados por estos trastornos está siempre alterada y constituye un valioso dato para el diagnóstico. En cuanto al grado y características de los problemas mnésicos, estos dependerán tanto del tipo de trastorno como de las peculiaridades específicas, nivel de afectación, curso del mismo, etc.

V.4. ESQUIZOFRENIA

Hay bastante acuerdo en afirmar que los pacientes con esquizofrenia tienen problemas para filtrar y seleccionar la información irrelevante de la que no lo es, por lo que se produciría una sobrecarga de información que tendría repercusiones en otras operaciones cognitivas, incluida la memoria.

En cuanto al procesamiento de la información, a nivel de memoria icónica se han encontrado diversos déficits, que llevan a plantear la hipótesis de que estos pacientes realizan un análisis poco eficiente de la información entrante. Respecto a la memoria a corto plazo, aunque los sujetos esquizofrénicos presentan unos límites normales, se ha encontrado que presentan mayores proporciones de olvido y más susceptibilidad a la interferencia. Finalmente, en relación con la memoria a largo plazo, parece que las dimensiones semánticas se encuentran intactas en la red de significados. Sin embargo, si se les fuerza a que analicen el material en función de diversas categorías o dimensiones, su ejecución se deteriora notablemente.

BIBLIOGRAFÍA

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Vallejo, J (Ed.) (1998) Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Barcelona: Masson.

Cuadro de desorientación de escasa duración - por lo general menos de un día -, asociado a amnesia anterógrada y retrógrada, en el que la amnesia retrógrada abarca por lo general varias horas antes del inicio del trastorno, que es seguido de amnesia lagunar.

Se caracteriza por viajes repentinos e inesperados, acompañados de incapacidad para recordar el propio pasado, de confusión acerca de la propia identidad y asunción de otra identidad nueva

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PSICOPATOLOGÍA GENERAL - CURSO 2006-2007