PSICOLOGÍA DINÁMICA

Psicología: conocimiento del funcionamiento humano por promover cambios.

Filosofía: Aristóteles, Sócrates, Plató... sin finalidad explícita de cambios de conducta. Externo: conducta social genética. Psicología social. Interno: ideas, emociones. Psicología relacional.

Tenemos los psicólogos experimentales (Wundt) que lo que hacen es estudiar aquello directamente observable y cuantificable del individuo, dejando de lado otros elementos observados por los teóricos de la personalidad (Allport), tienen en cuenta elementos objetivos y elementos más subjetivos. Los elementos intrapsíquicos, específicamente, son más estudiados por Freud, Breuer, Charcot... psicoanalistas.

Según la importancia que dan al inconsciente tenemos:

1. Psicoanálisis.

2. Psicologías dinámicas.

3. Humanismo.

4. Sistémica.

5. Cognitiva-constructivista.

6. Conductista.

No se niega la existencia del inconsciente en ninguna de ella, pero se le da una importancia diferente.

Vemos un proceso asistencial

Tenemos un paciente (sujeto, pareja, familia...) que pide una ayuda, hace una consulta por un sufrimiento, un conflicto, etc. Nosotros haremos un estudio de la demanda, donde tenemos que observar los síntomas a través de entrevistas exploratorias: tests, pruebas, etc.

A veces el paciente no es únicamente el paciente que viene a la consulta sino que también hay que tratar a la familia, o la pareja. Al hacer el estudio de la demanda decidimos si nos centramos en los síntomas, en la familia, etc. a partir de este estudio podemos dar una primera indicación, una propuesta de ayuda, tratamiento, etc., que será diferente según el tipo de conflicto que se nos plantee, la gravedad, la cronicidad, la situación personal, la situación familiar, el entorno y los recursos asistenciales. Tenemos que tener en cuenta estos indicadores y a continuación planteamos el tipo de ayuda. Si pensamos que prestar este tipo de ayuda no nos corresponde o no estamos capacitados para ello, entonces derivamos el caso, a este paciente le podemos hacer un seguimiento, que aunque no parezca algo relevante, es una ayuda que se le presta de manera puntual, para los momentos en los que se bloquea. Piden ayuda puntual reactivando los recursos de que dispone y no es nada despreciable ver este tipo de casos.

También tenemos tratamientos diversos y psicoterapias, que son tratamientos reglares que tienen una frecuencia y una duración marcada.

Dentro de la psicología dinámica tenemos diferentes modalidades de psicoterapia:

1. Psicoterapia de apoyo: pretende promover, apoyar las partes maduras, sanas del individuo, sus recursos para resolver situaciones.

2. Psicoterapia breve y focal: convierte el conflicto en el foco. El individuo no sólo tiene aquel conflicto, pero delimitamos y enfocamos un conflicto específico; establecemos una periodicidad de consulta breve.

3. Psicoterapia psicoanalítica: estamos abiertos a tratar diferentes conflictos con esta persona, trabajamos un conflicto y a partir de éste surgen otros conflictos, es decir otros núcleos. Hablamos de una terapia de más tiempo, es un tratamiento abierto sin tiempo prefijado.

4. Psicoanálisis: objetivos mucho más amplios que abarcan la totalidad del individuo, se intensificarán las sesiones y es un trabajo más profundo.

2. Relaciones interpersonales e intrapsíquicas.

2.1. Entrevista y relación asistencial.

Podemos hacer un estudio de la entrevista desde el punto de vista técnico, haciendo un uso consciente e intencionado de una serie de conocimientos teóricos, metodológicos, por parte del entrevistador. La entrevista puede ser directa o más dirigida.

Proceso:

Se dan diversas fases:

• La primera de ellas es la fase de recepción, en la que debemos tener en cuenta las condiciones previas, como por ejemplo el lugar en el que se desarrollará la entrevista, el tiempo disponible, la información previa del y sobre el paciente.

• La segunda fase es la fase exploratoria en la que introducimos preguntas con el objetivo de obtener información.

• La tercera fase es la del intercambio de información con la que podemos introducir matizaciones: dar nuestra opinión, “mi impresión es que...” y el paciente puede no estar de acuerdo.

• La fase cuatro es la de la despedida: es un momento especial y es importante mantener la misma actitud receptiva que cuando lo acogemos porque es frecuente que te comente alguna cosa que te haga cambiar tu opinión sobre él o que introduzca un nuevo tema. A veces introduce elementos sin importancia, cuya importancia reside en que nos está diciendo que le cuesta irse.

Relación entre dos personas o grupos humanos. Es una relación, no se trata de una comunicación unidireccional, sino que es bidireccional. La información y la comunicación deben ir en las dos direcciones. Hay comunicación aunque puedan haber espacios de silencio.

Puede ser también que no tan sólo estemos con una persona, sino que estemos con un grupo o que la entrevista se lleve acabo con dos entrevistados.

Es una relación asimétrica, nunca puede haber una relación de igual a igual, porque hay una persona que está en disposición de ayudar.

A partir de aquí la asimetría depende del método utilizado, el centro, la proximidad, etc.

Si es una relación entre dos humanos, toda la información será tratada desde la realidad, interna y externa de esta situación.

El esquema básico de toda entrevista sería:

1. ¿Qué le pasa?

2. ¿Cómo lo vive?

3. ¿Qué se puede hacer?

2.2 Sentimientos en el asistente y el asistido

Cuando hablamos de la entrevista como una relación, vemos el entrevistador: cómo es, cómo se siente, se implica, le interesa... En el entrevistado vemos qué le pasa, como se siente, qué piensa.

La entrevista es más que la suma de entrevistador y entrevistado, se debe añadir la “relación”.

Si hacemos un tratamiento de pareja, no trabajaremos a uno y a otro, trabajaremos el vínculo entre los dos, su relación, aunque la causa puede ser más de uno que de otro.

En la entrevista nos encontramos lo mismo, debemos conocer la relación, tenerla en cuenta.

La entrevista es un espacio determinado de tiempo de encuentro. Como relación comienza antes del encuentro, no en el momento de la presentación, ya que si una persona se plantea ir al psicólogo, a una entrevista, para ella ya comienza la relación aunque no lo conozca, pero ya ha empezado a relacionarse.

Esta relación por parte del profesional también se inicia antes, porque recibe una llamada y de ella se derivan sentimientos, impresiones, etc.

Aunque la entrevista finalice, sigue existiendo una relación entre el profesional y el paciente, ya que éste se queda procesando lo que ha pasado durante la entrevista (sentimientos de satisfacción, intranquilidad, etc.); es lo que se llama “matriz relacional”, un espacio en el cual se desarrollará, nacerá alguna cosa entre ambos. La unidad básica de la relación terapéutica es la relación entre entrevistador y entrevistado.

Para llevar a cabo una entrevista es importante que el profesional disponga de un “espacio mental”, también debe conectar con la realidad interna del paciente.

No debe estar ocupado por su situación personal, puede ser que opte por recoger un conjunto de datos externos que no le reclamen una implicación emocional.

Una vez que el profesional dispone de este espacio debería tener en cuenta dos aspectos básicos (frente a la situación de la entrevista):

1. La capacidad de observación y de escucha

2. Capacidad para vivenciar la entrevista, la relación. Vivenciar implica, no tan sólo observar, sino darse cuenta de como lo expresado por el entrevistador llega al paciente, puede provocar dolor, extrañeza, felicidad, etc.

El profesional en la situación de entrevista tiene una serie de esperanzas, expectativas y temores.

• Esperanzas:

1. Ser útil: poder hacer alguna cosa que pueda resultare le útil a la persona que viene. También deberá ser consciente de cuales son sus posibilidades reales y sus limitaciones, porque sino, el peligro es que nos “sintamos obligados” a demostrar al paciente y a nosotros mismos que podemos ser útiles en cualquier situación ( y eso no es así); puede llevarnos a la precipitación cuando todavía no tenemos una base segura.

2. Ser tolerante: con cualquier paciente que tenga cualquier tipo de problema. El riesgo es confundir tolerancia, empatía, con complicidad, con colusión-->[Author:AS] es decir fundir son el otro, una relación en la cual uno no puede crecer porque está confundido con el otro, y esto se da a nivel inconsciente.

3. Comprender al entrevistado, se debe tener claro qué es comprender a una persona, que es única, que tiene unos sentimientos que no comparte con nadie. Aunque dos personas tengan el mismo problema, el proceso, la manera en la que lo vive es diferente para cada individuo.

• Temores.

1. No comprender lo suficiente las cosas del paciente. Se puede vencer si siempre somos conscientes de que conocemos sólo una pequeña parte de aquella persona. Sino somos conscientes de ello, nos puede llevar a una situación de sobreexploración, el hecho de que cuantas más cosas sabemos del paciente, cuanta más información sepamos mejor, y esto no siempre es así.

2. De hacer daño, de hacer sufrir o perjudicar al paciente.

A veces el profesional no le pregunta algunas cosas al paciente por el temor a decir algo que pueda enfadarlo, o hacerlo sentir mal. Es bueno permitirle que sienta dolor cuando nos explica algo, no debemos evitarlo o introducir nuevas preguntas o interrumpirlo. Hay que dejarlo hablar, aunque se sienta mal, aunque salga peor de lo que entró, pero ha tenido la experiencia de sentir que le importa a alguien, que alguien se interesa por él.

El paciente también tiene esperanzas y temores.

• Esperanzas:

1. Librarse del dolor: El paciente busca a alguien que le quite de encima el problema, el malestar, la angustia. Nos pide de forma más o menos explícita que se lo resolvamos.

Esto hace que corramos el riesgo de trasladarnos el problema, esta esperanza viene de la parte más pasiva/ dependiente del paciente. Nos traslada su responsabilidad pero no debemos asumirla, no somos los responsables de ella.

2. Encontrar a alguien con quien compartir su dolor. Es una expectativa poco frecuente a pesar de ser la óptima. El paciente vendría con la idea de que siente un malestar y va al psicólogo a ver si entre los dos se puede resolver.

3. Ser valorado, apreciado por el profesional. Es la parte más infantil, más necesitada, con más carencias la que se nos presenta. Busca a alguien que lo acepte. En este caso se corre el riesgo (si esta esperanza es muy elevada) de que el paciente hagas algo para “seducir” al terapeuta, es decir ocultar la información que pueda causar una mala impresión. También puede idealizar al terapeuta como un modo de ganárselo.

• Temores:

1. Viene con autorreproches y teme que el profesional le confirme esa situación.

Hay que cambiar la culpa por la responsabilidad, es decir, la persona que sufre el problema tiene una corresponsabilidad pero no tiene la culpa de ello. Debe sentir que tiene mucho que hacer en su problema, pero para hacerlo debe sentir cual es su parte de responsabilidad.

2. Ser castigados: cuando hay autorreproches, sentimientos de culpa, etc. También hay una hipersensibilidad y el paciente puede sentir que lo estamos castigando, por ejemplo si nos quedamos callados, invitándolo a seguir hablando, puede interpretarlo como un castigo, como una falta de interés. Por ejemplo en un trastorno anoréxico: en la persona que lo sufre como en las que la rodean, el tema de la culpa está muy presente.

Si buscamos cómo se ha llegado hasta el punto en el que se está veremos qué parte de responsabilidad le corresponde a cada uno y así podremos hacerles entender qué es lo que debe hacer cada uno.

3. Ser abandonados: a partir del momento en que el paciente establece un vínculo con nosotros (es decir que nos explica algo con una carga afectiva muy intensa) debemos ser conscientes de que en un momento u otro aparecerá el temor a ser abandonado. Debemos tener claro el objetivo que pretendemos y el contexto en el que estamos. Por esto es mejor no propiciar el establecimiento de vínculos si no se está seguro de que vaya a haber una continuidad en la terapia.

2.3. La transferencia

Si un paciente llega con el temor de ser castigado e interpreta nuestro silencio como un castigo, está trasladando a la relación con nosotros algo que corresponde a otras relaciones, pautas o modelos de relación pasados o contemporáneos.

El terapeuta también puede hacer una transferencia que se llama: contratransferencia, diferentes autores matizan esta situación y dan diferentes definiciones; en esencia el fenómeno es el mismo pero se llama de forma diferente.

La transferencia aparece por un “error técnico”. J. Breuer trataba a Anna O, paciente con trastorno histérico con síntomas de conversión de ceguera, sin causa orgánica. Breuer se dio cuenta de que se había implicado mucho y Anna empezó a sentir y manifestar un “enamoramiento”. Breuer le derivó el caso a Freud quien observó que después de un tiempo el problema se había repetido con él. Anna volvía a estar “enamorada”. Freud quiso estudiar el proceso y vio que Anna tenía una pauta de relación con otra persona (su padre), que había sido reprimida. Ella se encuentra con otras personas que la tratan de un modo diferente, que le dan importancia a lo que dice, no la desvalorizan y entonces aparece la pauta de comportamiento que había sido reprimida.

Melanie Klein amplía esta concepción de la transferencia, dice que también transferimos pautas de relación actuales, contemporáneas. Con niños también se produce la transferencia. La relación que tienen con la madre, son transferidos a la profesora del presente.

La transferencia se da sobre todo por la relación con personas muy importantes y significativas de nuestra vida.

Pero puede ser que se dé por la relación de un conjunto de sujetos (madre, padre, abuela…) sobre todo en relación que han sido de autoridad. Es posible que la transferencia sea un conjunto de sujetos con los cuales ha tenido una pauta de comportamiento común.

Desde el punto de vista teórico la transferencia sí se da cuando los sentimientos han sido o son reprimidos. Pero la experiencia ha mostrado que al igual que la frontera entre consciente e inconsciente es muy permeable, podría ser que estuviéramos en la barrera o punto límite, hasta el punto que el paciente puede darse cuenta (y esto quiere decir que no estaba tan reprimido).

Cuando se empieza a describir la transferencia se dan tres fases:

1. Transferencia positiva: el paciente tiende a idealizar al profesional.

2. Transferencia negativa: toda idealización acaba desmoronándose, el profesional no le resuelve las cosas como él esperaba, se siente decepcionado, porque él no avanza.

3. Esto último lleva a la neurosis de transferencia, que hace que el paciente tenga una visión distorsionada de la relación con el profesional.

Es importante conocer y saber reconocer la transferencia en cualquier tratamiento. Se intenta entender e interpretar en el psicoanálisis.

En la psicología dinámica tan sólo se interpretará aquellos aspectos de la transferencia que tengan que ver con el focus, con el objetivo. En muchos otros tratamientos no se interpreta.

2.4. La contratransferencia.

Sería el conjunto de sentimientos, emociones, respuestas emocionales del profesional frente a la comunicación del paciente. La contratransferencia es el sentimiento del psicólogo.

Hay 5 concepciones diferentes de la contratransferencia:

1. Los sentimientos inconscientes del terapeuta hacia el paciente. (Estos sentimientos son desconocidos por el terapeuta).

2. La transferencia del terapeuta.

3. La proyección de los conflictos neuróticos, reprimidos y no lo suficientemente analizados, del terapeuta con respecto a su paciente.

4. La respuesta emocional consciente e inconsciente del terapeuta frente a la transferencia del paciente. No todo lo que nos comunica el paciente es transferencia, puede estar enojado con nosotros; esta es la dificultad, poder diferenciar lo que es y lo que no es transferencial.

5. La totalidad de las actitudes y sentimientos del terapeuta frente a su paciente. La contratransferencia puede darse por actitudes del paciente, por como entra en la consulta… no tiene porque ser algo que nos comunica conscientemente.

Mientras más consciente sea el terapeuta de la contratransferencia, más podrá decidir qué hace, si lo reprime o no, si responde con un silencio o una pregunta. Pero sino la conoce será muy difícil actuar para el psicólogo.

Porque haya contratransferencia no tiene porque haber transferencia. Es importante conservar en la entrevista la máxima neutralidad posible. Si no controlamos la transferencia y la contratransferencia, son variables que pueden interferir en la relación.

Si sumamos las definiciones 1 y 3 de contratransferencia el terapeuta no podría ser consciente de su propia contratransferencia y es por eso que muchos autores piensan que la contratransferencia interfiere en el tratamiento. Para controlar la transferencia y la contratransferencia hay una serie de pautas que se llaman “setting” (encuadre).

Caso 1.

‡ 81 55 49 Pacientes Aborto Hombre Mujer

‡ Muerto

Una pareja llega al despacho. Lo primero que capta el profesional es que la esposa parece estar muy triste, lo cual contrasta con la actitud del marido que está muy sonriente, de buen humor. Al inicio de la entrevista comienza el marido a explicar la situación en su casa, dice que es insostenible, que es un infierno. Él ha decidido marcharse de casa si su mujer no cambia. Ella se pasa el día llorando, no se arregla, no sale. Ella le contesta ¿no crees que tengo motivos para sentirme así? Y se pone a llorar. “Lo ve?” dice el marido. El psicólogo se encuentra en una situación incómoda (le da un kleenex a la mujer).

Explican que todo comenzó cuando el hijo mayor entró en el mundo de las drogas, comenzó a robar dinero, se va y desaparece.

El marido culpa a la mujer porque siempre le ha permitido todo al chico, que “s'hi va arrepenjar”. Se alegra y dice “ojalá no vuelva a casa!” Ella vuelve a llorar.

El psicólogo pregunta por los otros hijos, la mujer habla de un aborto, se ve que está afectada. Parece que coincide el problema de la droga con el aborto, al poco tiempo muere el padre de la mujer y la abuela se va a vivir con ellos.

El psicólogo concierta otra cita, pero el marido continua porque no quiere acabar “pero usted no cree que tengo motivos para irme de casa?” Pregunta que quiere hacer para que ella no está así y acaba diciendo “no cree que debe marchar de casa?”.

Demanda: en este caso no se produce al principio pero si hay una demanda hacia el profesional: ¿Cómo cambiar el estado de la mujer?

Necesidad: abordar o trabajar los conflictos que tienen como pareja, pero eso no quiere decir que desprecie la necesidad de trabajar los síntomas de la mujer (depresivos).

El modelo o pauta de relación es enfrentar el problema conjunto (esta es la parte inconsciente), pero la parte consciente es afrontar por separado y buscar soluciones al problema por separado, como inconscientemente quieren resolver el problema de manera conjunta, vienen juntos a la entrevista.

Transferencia: el modelo de relación que expresan es un modelo de -->[Author:AS] buscando soluciones separadas.

La mujer pide ayuda al marido, en cambio el marido le pide ayuda al psicólogo.

Contratransferencia: cuando la mujer llora, y el psicólogo le da el kleenex, le gustaría ser solidario con ella pero se abstiene, le da el pañuelo y no le dice nada para consolarla.

¿Qué propuesta terapéutica haremos?

Enfrentar los problemas de la pareja juntos. Ayudarlos a reformular la demanda y aquello que pedían por separado, que ahora lo pidan conjuntamente. Puede ser que se separen o continúen juntos, pero este no es nuestro objetivo.

2.5. El encuadre o “setting”

Hace falta un marco estable en el momento de realizar cualquier intervención asistencial.

Conjunto de elementos estables que permiten el desarrollo de una realidad terapéutica, son las condiciones de trabajo (materiales y -->[Author:AS]) que permiten, por un lado, la observación, y por otro, la intervención.

Existen dos tipos de setting:

1. Setting externo: elementos del espacio físico (donde se da la relación terapéutica), este elemento debe ser incorporado por el profesional, en la relación. El profesional debe saber cual es el mejor marco para desarrolla el tipo de terapia que quiere. No hay situación correcta o incorrecta, pero el espacio físico interferirá en el tipo de comunicación que se dará.

El tiempo: se debe tener muy en cuenta, en función del tiempo se propondrán unos objetivos determinados. Es importante que el paciente sepa si dispone de un tiempo determinado o no porque el paciente también marca un ritmo, un tiempo e introducirá unos elementos u otros de manera más o menos extensa. Este factor hace referencia a la duración, no tan sólo de esa intervención, sino también del tratamiento y de la frecuencia de los contactos.

El costo: no sólo en el sentido de los honorarios (consulta privada) sino el costo de ir al psicólogo y disponer de un tiempo, que se ha de pedir al trabajo, hacer que alguien cuide de sus hijos o los gastos de viaje. Siempre habrá un costo tanto emocional, de tiempo, de esfuerzo físico. Tiene la misma importancia que otros elementos.

El profesional debe velar por el mantenimiento de la estabilidad de estos elementos, no tan sólo por una cuestión ética, sino que no le podemos pedir que confíe si no le damos el tiempo, el espacio, el costo.

2. Setting interno: hay dos elementos básicos, aunque hayan más. La neutralidad: es importante que el profesional al abordar la situación lo haga con el mínimo de prejuicios, de contaminación. Hay autores que hablan de la neutralidad benevolente. El profesional debe sentir proximidad afectiva , ganas de ayudar. El profesional no debe decidir ni gobernar la vida del paciente. Siempre es mejor escuchar la primera entrevista con neutralidad. Por ejemplo un paciente que proviene del ámbito de la justicia por abuso o malos tratos puede ser mejor hacerle la entrevista antes de recibir su historial jurídico porque sino esa información nos influenciaría.

La atención flotante tiene que ver con la actitud abierta del profesional sobre todo en el momento actual del paciente, en el momento concreto en el que tenemos contacto con el paciente. Bion dice que lo óptimo es que el profesional se presente a cada nueva relación terapéutica sin memoria ni deseo. El profesional no debería tener deseos concretos hacia el paciente. Estos elementos hacen más fácil que el profesional se ponga en el lugar del paciente, que pueda captar como se siente.

¿Cómo establecer un encuadre adecuado?

1. Dejar de lado las ideas preconcebidas.

2. Mantener el interés por conocer e investigar cada paciente como único.

3. Capacidad del profesional de esperar y escuchar.

4. Tomarse en serio los sentimientos y las fantasías del paciente.

Nosotros como profesional podemos entender los sentimientos del paciente porque son humanos y por lo tanto nos podemos poner en su lugar utilizando la imaginación. Debemos imaginar lo que el otro siente, ponernos en su situación.

La neutralidad en el setting interno tiene que ver con la empatía, la identificación proyectiva y la capacidad de reverie.

En la psicología dinámica se emplea poco la empatía, aunque se usa mucho en diferentes ámbitos.

Identificación proyectiva (M. Klein) implica la empatía y da un paso más allá. Es un mecanismo según el cual intentamos colocarnos en la mente del otro. Consta de dos procesos:

- identificación: incorporamos características del otro.

- Proyección: proyectamos en el otro características propias, para después identificarnos con características del otro, para entender como se siente.

Existe el riesgo de que podemos comprender al otro en la medida en que añadimos características nuestras.

Cuando hablamos de identificación proyectiva, podemos hablar de:

- un sistema para entender al otro, conocerlo.

- un mecanismo de defensa frente a las ansiedades.

Ejemplos:

1. Una relación madre/padre con un niño pequeño antes de poder expresar lo que le pasa. ¿Cómo nos relacionamos? Mediante la identificación proyectiva. Escuchando el llanto, como es, el momento en el que se da, etc. La madre dice: tiene frío, hambre, gases, etc. Proyecta aspectos propios para satisfacer sus necesidades.

2. Padre/madre presenta alteraciones, la relación puede estar viciada si siempre que el niño llora, le dan de comer, al final termina con vómitos y dolor de estómago porque los padres proyectan en él un aspecto de ellos “que el niño no pase hambre”. Se produce una identificación proyectiva como mecanismo de defensa de las ansiedades, igual que un niño que ve a superman y se tira por la ventana creyendo que podrá volar. Un mecanismo de defensa puede ser muy despersonalizador.

La reverie, Bion cree que se le debe dar un nombre a la relación entre el recién nacido y la figura maternal. Concretamente en esta relación se debe potenciar el querer satisfacer las necesidades del recién nacido. La capacidad de reverie del adulto debe potenciarse (s'encourrager), y hacer que lo haga de manera espontánea, colocarse en el lugar del recién nacido para poder satisfacer sus necesidades.

2.6. La contención.

La contención: en la relación asistencial la contención tiene tres pasos:

1. Tolerar: su parte más inmadura, más necesitada, la parte que en este momento está desorientada. Su demanda de ayuda será urgente, ansiosa... se deberá tolerar, como profesional este nivel de ansiedad. Así el profesional actúa como contenedor.

Con contención le damos al paciente un tiempo para poder evolucionar.

1. W. Bion habla de la capacidad de reverie: que es la capacidad de las figuras paternales de hacerse cargo del niño (empatía) y tratar las necesidades con deseo propio.

2. D. W. Winnicott habla del holding: capacidad de cuidar, de empatizar y de actuar en la función contenedora. Es la capacidad suficientemente buena de las figuras parentales. Winnicott era pediatra. Decía que la madre que contiene es una madre “suficientemente buena”, que puede realizar una función mínima para que el niño ponga en marcha la capacidad propia de contención.

3. M. Balint dice que cuando ha habido dificultades en la contención del recién nacido, se produce una falla, es la falla básica, que no implica necesariamente la catástrofe pero la falla existe y se puede activar si hay vivencias que las activen (situaciones estresantes, traumáticas, etc.) No es un planteamiento fatalista, no implica el fracaso sistemático.

4. E. Bick, autora muy en la línea de M. Klein, introduce el concepto de segunda piel: el niño tiene un exceso de ansiedad que le hace perder sus propios límites y él no puede hacer nada para evitarlo. Los padres le hacen una “segunda piel” que refuerza su piel frágil, que contiene esa ansiedad.

La contención proporciona tiempo, que el individuo siente que no tiene para hacer desaparecer esa ansiedad.

En el polo opuesto de la contención tenemos los mecanismos de defensa, para reducir la ansiedad.

Caso 2.

Chico de 19 años, hijo único.

Llega 30 min. Tarde a la entrevista, y no dice nada al respecto, llega tranquilo en ese aspecto, se sienta con una actitud de espera, a ver si el terapeuta empieza.

Terapeuta: “empezamos la entrevista con 30 min. De retraso, pero disponemos del resto del tiempo”.

Paciente: “quizás no valga la pena que hablemos, si le parece mejor me voy...”

El terapeuta insiste en que dispone de ese tiempo. El paciente le dice que discute mucho con su padre, y que lo hace por cualquier cosa. El padre le ha dicho que o va al psicólogo o que se va de casa, el paciente dice que quizás sería mejor que lo echara de casa de una vez, porque eso lleva demasiado tiempo así.

El paciente se va contrariado. El terapeuta tiene la sensación de que no volverá.

El día de la segunda visita no viene, pero se presenta otro día e insiste en que necesita hablar con el psicólogo. Le dice que viene a decirle que no quiere volver porque ir allí no le sirve de nada. El psicólogo le da otra hora y le dice que lo estará esperando.

A la tercera visita se presenta más de media hora tarde y está bebido, el psicólogo le va haciendo preguntas y él no responde. Hacia el final dice que le ha comunicado cosas, a pesar de no haber hablado: lo primero es que quiere que le ayuden y lo segundo es que tiene miedo de que lo rechacen.

En la cuarta entrevista, llega pocos minutos tarde y su actitud ya no es tan desafiante. Le explica que su madre murió cuando él tenía 6 años y su padre, que no lo podía cuidar, lo envió a vivir con unos tíos.

Pasa de una escuela a otra porque lo echan de todas, porque discute mucho, sobre todo con los profesores.

Comentario:

- Desplazamiento: problema con el padre ! problema con los profesores.

- El padre no ha podido ejercer la contención.

Demanda: no hay una demanda explícita, es una demanda del padre: cambiar la relación con el padre.

Necesidad: no sentirse rechazado.

Setting: externo: cambio de espacio (sala de espera). No respeta el setting externo, lo agrede. Frente a esto el terapeuta intenta estabilizar el setting lo máximo posible, espera, le plantea que a pesar del retraso se aproveche el tiempo, etc.

Contención: el chico pone a prueba al otro, antes de que el otro abandone sin motivo, prefiere dar motivos para que lo abandonen (al menos así hay motivos y no se siente tan mal). Prueba a ver si el otro es capaz de aceptar su parte más infantil, más rebelde, más hiriente, etc. Abre posibilidades de relación, porque para él una relación significa una amenaza.

La parte de contención implica aceptar al paciente, aceptar las transigencias al setting, tolerar y comprender. Luego hay que retornar diciéndole que tenemos un espacio para él.

Transferencia: traslada a la relación con el profesional una pauta que sería “aceptar las normas o ser rechazado”.

Actividad práctica (vídeo)

Entrevista hecha en un centro donde son tratadas personas con disminuciones.

El hermano de un chico que tiene un déficit va a consulta, a buscar una receta y comenta que una de las chicas hizo un intento de suicidio, lo comenta de pasada porque realmente viene por el hermano que vive en casa con ellos.

El profesional le dice que si quiere pueden tener una entrevista para ver que ha pasado con la chica, como ha ido todo y en que medida este hecho ha afectado las cosas.

Creen que el chico deficiente no se entera de nada y no sabe lo que pasa.

Demanda? Necesidad? Encuandre? Contención?

A la psicología dinámica le interesa saber que pasa en la interacción entre el profesional y el paciente, qué es lo que siente cada uno de ellos. En el paciente es la transferencia y el profesional es la contratransferencia . Hay que establecer un setting (interno y externo) cuya finalidad es que el paciente tome consciencia, lo más ampliamente posible, de lo que le pasa. Con la contención se pretende reducir la ansiedad durante un cierto tiempo/ ritmo, mientras el paciente puede poner en marcha recursos personales. Así el paciente tiene perspectivas diferentes que no tenia en cuenta. Lo ayudamos a que conozca aspectos, sentidos que él no tenía en cuenta (más inconscientes).

La psicología dinámica se da cuenta de que determinados pacientes, cuando se sienten contenido y ponen en marcha sus propios recursos, mejoran; otros lo hacen cuando toman consciencia de algún conflicto que habían reprimido, pero hay grupos/ pacientes que por más que sean conscientes del conflicto, no cambian su conducta, no presentan ninguna mejora.

2.7 “Insight”

El insight es la capacidad para conectas con uno mismo, tomar contacto con el propio mundo interno, sentimientos, emociones, fantasías.... es una mirada al interior. Tiene la característica de ser movible a lo largo de la vida. Autores catalanes como Folch y Esteve hablan del insight como “captar algo desconocido de su interior”.

El insight es una capacidad que todo individuo tiene (es innata) pero es una capacidad variable de un sujeto a otro. Esta variación se da a dos niveles:

1. Intensidad del insight: hay sujetos que tienen por sí mismos un buen/alto insight, con cierta facilidad se dan cuenta de contenidos propios conscientes e inconscientes en algún momento. Pero hay personas con muy poca capacidad, muchas veces se dice que son “primarias”, que tienen los pies sobre la tierra y son muy realistas. Esta diferencia no se corresponde con el hecho de hacer muchas o pocas preguntas.

2. Calidad de insight: cualitativamente lo podríamos dividir entre el más intelectual y el más sentimental. Son dos calidades de la capacidad y suelen coexistir, aunque predomine una de las dos.

El intelectual es un conocimiento en el cual el sujeto da respuestas más racionales. Este conocimiento racional no conduce necesariamente a cambios a nivel relacional, sintomático,... dice “yo soy así”.

El emocional es un conocimiento que produce un impacto que no puede dejar a la persona indiferente. Fruto de este conocimiento más amplio de sí mismo, se produce un impacto emocional que al principio deprime y es más bien negativo, pero este impacto no deja a la persona indiferente sino con más facilidad de que se produzcan cambios en el sujeto, también lo vivimos como un enriquecimiento, aunque se sienta dolor o contradicciones.

El insight intelectual puede producir cambio que serán más bien conductuales, a nivel emocional los cambios son más estructurales (tendencia a sentirme para poder cambiar y transformarlo en otro sentimiento). Es normal que primero pasemos por un conocimiento más racional y después por uno más emocional. No se trata de un concepto absoluto (existe o no existe), porque la capacidad intelectual la tiene todo el mundo.

La función del psicólogo sería ayudar a aumentar la capacidad de insight. En la mayoría de los casos nos interesa poder hacer cambios estructurales, aunque hay que pensar que en algunos casos puede ser más perjudicial hacer temblar la estructura del yo, en estos casos es más importante realizar cambios de conducta.

Insight y contratransferencia: la capacidad de insight del profesional puede ayudar a conocer la contratransferencia, a discriminar si se debe a lo que dice el paciente o a problemas personales. Es importante que el profesional se conozca mínimamente.

2.8. Acción, actuación, “Acting Out”.

Actuar fuera de uno mismo. No es un mecanismo de defensa, es una acción, una conducta.

En el acting out el sujeto traslada a la acción algo que no se puede pensar, mentalizar, tendencia a llevar a cabo una acción que no se puede pensar, esta acción se lleva fuera de uno mismo. El sujeto no es consciente de qué tipo de pensamientos, emociones, está evitando con la acción que realiza.

El acting out no es una capacidad sino una tendencia que tiene el sujeto a actuar para no sufrir, para no ponerse a pensar sobre lo que lo angustia.

En un extremo, correspondería a aquella persona a la que le es difícil aceptar características propias, entonces las traslada a una conducta.

Por ejemplo una persona que llora y no sabe porque: la actuación que substituye el ponerse a pensar le permite no hundirse.

El acting out es una tendencia dinámica en la vida del individuo, aunque hay algunas personas con más tendencia que otras.

Una persona con un alto nivel de acting out tiene un insight bajo y una persona con un nivel de acting out bajo tiene un nivel de insight alto.

El fenómeno de Acting out lo aplicaremos en la relación asistencial, pero hay autores que diferencian el acting out como la acción que se da fuera del espacio donde tiene lugar la relación asistencial, del acting in, que se da dentro de la sesión.

Durante muchos años se penso que el acting out era una forma de resistencia de la persona, un fenómeno extraño, que interfería en la comunicación. En la actualidad es visto como un punto más de la comunicación/ interacción.

ETCHEGOYEN dice que no siempre el acting out supone una resistencia por parte de la persona, sino que es una forma de comunicación, facilitadora para el profesional. Es una forma de comunicación al terapeuta algún contenido (de forma no verbal). Este autor lo considera facilitador por parte del profesional, ya que permite expresar, comunicar sin ser consciente de ello.

El acting out es comunicativo, defensivo (cuando es destructivo impide la comunicación y no aporta nada nuevo a la relación). Aunque siempre será una defensa para el individuo pero no para la relación asistencial. Por ejemplo los niños psicóticos tienen muy limitada la capacidad de expresar sus sentimientos, por eso nos debemos fijar en su actuación.

BION piensa que el acting out es un precursor del pensamiento, es un sistema primitivo para resolver conflictos. Es lo que se da antes de que el individuo “piense”, “mentalice” alguna cosa.

Por ejemplo los niños pequeños comunican cosas sin mentalización, se comunican a través del juego.

WINNICOTT a través de situaciones “como si” el individuo actúa como si fuera otro. Hay una parre del propio individuo y parte del personaje que representa.

Ejemplos de acting out:

- beber para olvidar

- llegar tarde sin justificación

- silencio desafiante en una primera sesión

- hablar sin pensar

- comunicación verbal sin sentido

El acting out es importante en le trabajo con niños y personas con deficiencias.

El acting out en el profesional: si tiene una tendencia alta al acting out, tendrá menos capacidad para poder hacer la función de contención y también tendrá un nivel de insight bajo.

El profesional buscará por la vía del consejo, propondrá acciones sin comprender, sin entender lo que le pasa al paciente.

Cuando el profesional tiene una elevada tendencia al acting out hace un mal uso de la contratransferencia, le llega una información a través de los sentimientos contratransferenciales y su reacción será traducirlo directamente a una acción. Por ejemplo si son de rechazo, el profesional actuará también con rechazo, lo cual provoca que no pueda comprender la situación y actuar de una forma más adecuada.

EL MODELO DE PERSONALIDAD DE LA PSICOLOGÍA DINÁMICA

3.1 De la realidad externa a la realidad interna.

Teóricos de la personalidad: Catell, Eysenck y Allport; intentan integrar las diferentes actitudes/ conceptos del individuo en una teoría sobre la persona.

Personalidad: viene de la palabra griega PROSOPON que quiere decir máscara, careta. El término de personalidad en la época griega y romana era estático y se mantenía a lo largo de la vida, igual que las máscaras que utilizaban en las obras de teatro, así un personaje con una máscara sonriente no cambiaba de expresión en toda la obra. En Roma encontramos la diferenciación entre personalidad individual (gente normal de los pueblos) y la personalidad colectiva (los esclavos).

ALLPORT: fue uno de los primeros en definir el término personalidad. Personalidad es “la organización dinámica dentro del individuo de aquellos sistemas psicológicos que determinan sus conductas y pensamientos característicos”.

Introduce el concepto “pero no es una cosa estática, es una organización dinámica en constante evolución”.

Integra lo emocional, lo psicológico con lo más orgánico y fisiológico.

Conecta lo que seria más externo (conductas) con lo más interno (pensamientos). También intenta describir dos términos más, dos conceptos utilizados normalmente como sinónimos y que Allport intenta matizar:

1. Carácter: personalidad evaluada, es la valoración moral de la personalidad, es más cultural (valoración de aspectos de la personalidad)

2. Temperamento: parte de la personalidad vinculada a la biología, tendencia innata a…

Según Allport los primeros años de vida son los menos importantes en a constitución de la personalidad, a no ser que haya un hecho traumático. El recién nacido nace sin personalidad, aunque tiene una potencialidad, la persona se irá construyendo a lo largo de los años. En contraposición a esta idea, el psicoanálisis, resalta la gran importancia de la infancia. La personalidad nace con el individuo y se va trasformando sobre todo en los primeros años de vida, después se mantendrá en una misma línea sin grandes cambios.

La personalidad tendrá tres factores constitutivos.

A. Biológicos (aspectos genéticos, somáticos,..., herencia).

B. Sociales (ambientales, el entorno en el que nace y crece)

C. Psicológicos (relacionales,...)

Estos factores están relacionados entre sí, el niño, desde los primeros momentos está construyendo una identidad. Dentro de los factores psicológicos, encontramos la gran importancia de que la función materna sea estable y permanente, constante.

De la interrelación de los tres factores se obtiene una estructura de la personalidad de donde se deriva una serie de conductas. Cuando el individuo realiza una conducta, esta influye en la formación de la personalidad. (Circuito en el cual la conducta es retroalimentaria y transformadora de la personalidad). Este conjunto de factores intervienen desde el momento de la concepción hasta el momento de la muerte.

La mayor parte de las preguntas que se plantean padres y educadores sobre el niño hacen intervenir diversos factores y cada profesional, época, escuela, etc., da su opinión sobre lo que cree que es mejor para el niño.

Con el tiempo, se irá dando una identidad al sujeto, hace la diferencia entre lo mío, el yo, los otros... identidad como el núcleo de su personalidad. La estabilidad en los factores A, B, y C, lo facilita.

Diferenciación entre Realidad interna y Realidad Externa: diferenciación de mío, tuyo, “yo” es un criterio para diferenciarse de la realidad interna.

La mayoría de los investigadores tendrán en cuenta esta realidad, ya sea desde un punto de vista más cualitativo o más cuantitativo.

Entre sujeto y objeto hay una relación bidimensional que el sujeto incorpora pasivamente, incorpora aquello que lo rodea: es la introyección.

Más tarde se consideró que al mismo tiempo que se hace la incorporación y sumamos factores subjetivos se hace una proyección.

El objeto incorporado puede serlo de manera gratificante o frustrante.

La forma en que vamos configurando la realidad interna es a partir del proceso de proyección e identificación respecto a lo que le rodea.

Relación objetal: relación con objetos emocionalmente muy significativos para nosotros. Éstos son introyectados en el interior con características que no tienen porque coincidir con las de la realidad externa.

Lo que buscamos en nuestro interior no es el objeto real en sí, sino su representación interna. Gracias a la introyección introducimos un objeto de la realidad fruto de un impacto emocional, de esta forma se va configurando dentro nuestro una red de relación de objetos, creando a la vez un sustrato psicológico de las relaciones con objetos.

Es importante saber como es la relación con los objetos con los que la persona se relaciona y como se puede llegar al contacto con estos objetos. Muchas veces esta relación está cargada de irracionalidad y se ha reprimido y actúa desde el inconsciente, entonces para poder trabajarla se debe hacer consciente.

El concepto de fantasía está en el cruce entre realidad interna y realidad externa, serían ideas, sentimientos, emociones, pensamientos, que incorporamos respecto un objeto de la realidad externa.

La fantasía creada alrededor de un hecho es la fantasía de un sentimiento que no corresponde con la realidad externa. Un psicótico en una situación delirante está invadido por sus fantasías que no corresponden con la realidad externa, pero él las siente realmente y cree lo que dice. Ésta es su realidad, vive su realidad interna como externa.

Muchas veces, las fantasías condicionan el estado de ánimo y necesitamos contrastar constantemente su contenido con la información que recibimos de la realidad exterior. Desde el punto de vista dinámico la fantasía no parte sólo del mundo interno, sino que se le da categoría de realidad, aunque sólo lo sea dentro de la realidad interna. Las fantasías (positivas y negativas) pueden determinar un estado de ánimo y es por este motivo que siempre las estamos comparando con la realidad externa.

Desde el punto de vista asistencial en un diagnóstico es importante poder distinguir y contrastar lo que sería una fantasía, lo que sería una evidencia/realidad externa.

A la hora de tratar a la persona debemos trabajar tanto la realidad interna como la externa. Por lo tanto como psicólogo es necesario saber qué origen tiene su fantasía, cual es la unión con la realidad externa. Cuando se trabaje la ansiedad no es imprescindible conocer los elementos de la realidad externa pero sí la fantasía, porque es la causante de la angustia.

Vídeo: entrevista a una mujer:

Demanda: pastillas/ “algo” para dormir

Necesidad: solucionar temas relacionados con el insomnio

Setting: despacho

Contratransferencia: con afirmaciones con la cabeza y cuestiones da pie a seguir la conversación, intenta hacerle ver que el insomnio está relacionado con la ansiedad producida por las relaciones.

Desconfiaza en el psicólogo (en la psicología), que está generalizada hacia el otro, sobre todo hombres.

Ella trabaja bien (cumple, es responsable) los problemas vienen por los demás.

El psicólogo propone 4/5 entrevistas para hablar de sus relaciones y de como las lleva a cabo.

Paciente: cuestiona la propuesta porque no cree que hablando pueda solucionar su problema de insomnio. Le sorprende la propuesta.

El psicólogo debe hacerse más cargo de sus sentimientos, tiene una forma de expresarse aparentemente desconectada. Plantea que se lo piense y que si quiere pida hora en secretaria. Intenta convencer pero en ningún momento la presiona.

• Las explicaciones que ella da de sus relaciones son posiblemente muy superficiales, no profundiza en sus sentimientos ya que ella tampoco ve la función que eso puede tener, no le ve el sentido.

• Está un poco a la defensiva por las preguntas sobre su vida personal (sentimientos hacia las personas) aunque el psicólogo ha intentado contenerla, ella se ha defendido.

No hay contención.

El paciente plantea un síntoma, el insomnio, y el psicólogo pregunta por las características y desde cuando.

La fantasía puede ser mínima, como una pequeña sensación corporal, por ejemplo una hipocondría tiene la sensación de un dolor de cabeza y realiza su fantasía como un temor. Los estímulos pueden ser poco o muy intensos. La mayoría de las fantasías que tenemos son inconscientes, no sabemos como están configuradas, pero de forma real nos afecta cuando nos enfrentamos a una situación nueva, vamos llenos de fantasías, unas conscientes otras no, que condicionan nuestro estado de ánimo. Todos los hombres tienen fantasías, la diferencia estriba en la naturaleza y en la frecuencia de las mismas.

• naturaleza: positiva/ negativa.

• frecuencia: - mucha influencia de la realidad interna (pintor/artista)

- realista, funciona con estímulos de la realidad interna.

En la expresión artística la capacidad de fantasear, de imaginar con la realidad interna y no la externa, es muy valorada. Esta capacidad es muy importante en los niños. La evolución del niño viene dada por el proceso de entrar y salir de la fantasía, en la maduración el proceso simbólico es imprescindible.

Winnicott dice que no sólo encontramos a personas que huyen de su realidad, a través de la fantasía, sino que también encontramos personas que huyen de su incapacidad para fantasear a través de su realidad externa.

El terreno de transición entre la realidad externa y la interna, Winnicott lo llama “ espacio transicional”. La mayor parte del tiempo nos movemos en este espacio compartiendo ambas realidades. Este concepto tiene más trascendencia de la que parece, una persona sana, por ejemplo, un niño que está jugando cuando se cae un vaso al suelo, es capaz de desviar su fantasía, pero las personas con determinadas patologías, no pueden. Según el autor, cuando uno vive una realidad externa desagradable, se refugia en una fantasía idealizada. También existe el efecto contrario, sujetos que sin capacidad de fantasear se refugian en la realidad externa.

Winnicott también describe los objetos intermediarios, por ejemplo el recién nacido se relaciona con su entorno por la boca, por lo que el chupete sirve para calmarse en aquellos momentos que sea necesario. La persona se relaciona en aquel momento en la realidad externa, hace una representación y por eso se calma. El objeto tiene unas características propias (que en su realidad interna) que le recuerdan a otro objeto.

Winnicott dice que no tan sólo es suficiente con imaginar el objeto sino que se necesita tenerlo para “forrarlo” con sus características, ej: los amuletos.

Relacionado con el concepto de fantasía, toda persona sana sabe distinguir que es la realidad externa y la fantasía. Una buena parte de las fantasías que influyen en nuestro estado de ánimo son inconscientes y no conocemos muy bien de cual se trata.

Melanie Klein da tres características:

1. Cada actividad, sensación o impulso tiene una representación en la fantasía.

2. Estas fantasías se experimentan como acontecimientos concretos, es decir, que en nuestra fantasía aparecen imágenes muy concretas.

3. Muchas de estas fantasías son de tipo primitivo: entran en desacuerdo con la parte más adulta del sujeto.

Freud dice que la personalidad está dividida en:

Primer tópico

• Consciente

• Inconsciente

• Pre-Consciente

Segundo tópico

• Yo

• Superyo

• Ello

Consciente: ahí está todo aquello que podríamos considerar nuestro, contenidos que fácilmente reconocemos como propios (recuerdos, razonamientos, etc.) Está regido por el principio de realidad, ligado a la lógica.

Pre-Consciente: están las ideas inconscientes pero que con cierta facilidad se pueden hacer conscientes, mediante un esfuerzo de memoria, recuerdos... la frontera entre lo que conocemos y lo que no, está en el pre-consciente, donde los contenidos pueden ser reprimidos y pasar al inconsciente o al consciente, a nuestra propia realidad.

Inconsciente: los contenidos más inconscientes es más difícil que aparezcan en la memoria por un esfuerzo propio, no están organizados categóricamente ni cronológicamente, no hay contradicciones en ellos. Se expresan mediante los símbolos.

Se rige por el principio de placer, busca una satisfacción inmediata. Existen métodos para provocar que el inconsciente se haga presente (transferencia, hipnosis, sueños, etc.) Es muy fácil que mediante el sueño aparezcan contenidos inconscientes, más apartados de la consciencia, sea porque nunca han sido conscientes o porque se han reprimido.

En los sueños no hay contradicciones, pueden aparecer contenidos recientes, anteriores o mezclados, son atemporales, podemos revivir una situación pasada como reciente o al contrario. El contenido inconsciente no tienen capacidad de esperar, debe manifestarse de una forma u otra, nosotros intentamos reprimirlo para no provocar conflictos.

Otro contenido es aquel que pasa desde la realidad externa al inconsciente, sin pasar por la consciencia. Es necesario que exista una frontera entre el consciente y el inconsciente, sino pudiéramos reprimir las situaciones muy dolorosas no podríamos vivir. El individuo ha de tener una cierta capacidad de insight para que cuando aparezcan en nuestra consciencia contenidos inconscientes, reprimidos, tengamos la capacidad de entenderlos y aceptarlos.

La barrera del pre-consciente es muy necesaria, pero es muy importante que sea permeable y sea transitable de un lado a otro fácilmente.

En el tratamiento psicológico desde un punto de vista psicoanalítico, el síntoma es producto de una serie de contenidos reprimidos, por los mecanismos de defensa, en el inconsciente.

Síntoma: contenido inconsciente que aparece a la consciencia mediante algún signo (depresión, somatización, etc.)

El individuo viene a la consulta por el síntoma y nosotros, para poder ayudarlo, debemos ser conscientes de los contenidos dolorosos.

Freud en el año 20 (aprox.) plantea una nueva forma de entender el funcionamiento de la personalidad del individuo: actúan tres sistemas conjuntamente, rara vez actúan por separado y cada uno de ellos tiene unas características propias. Cuando los describe intenta integrarlos en los tres espacios descritos en la primera tópica.

Yo: la mayor parte de los contenidos son conscientes, pero también tiene una parte inconsciente.

Superyo: se encuentra mayoritariamente en el inconsciente, aunque hay una parte consciente.

Ello: todos los contenidos son inconscientes.

Esta tópica describe más la personalidad del individuo.

El ello sería el representante psíquico de las pulsiones, de aquella parte de la personalidad más ligada a lo biológico pero que nos lleva a interactuar con los demás, tiene dos pulsiones básicas:

- Pulsión sexual: entendida en el sentido de pulsión de vida, de vinculación, de integración, lo que Platón llamaba eros. Son impulsos que nos llevan a la sexualidad, a la relación con el otro, a la estimación, al amor.

- Pulsión agresiva: entendida en el sentido de destrucción, impulso de hostilidad, rencor, odio, envidia, destructividad. Se llama también pulsión de muerte, llamada por la mitología griega thanatos.

Estas dos pulsiones coexisten siempre. La idea de salud está ligada a la idea de que la pulsión agresiva esté al servicio de la pulsión sexual y potencie sus elementos, incluso en aquellas relaciones donde predomina eros. Por ejemplo en la relación madre-hijo cuando se hace una negación de los sentimientos de thanatos hay una idealización y cuando los sentimientos negados son de eros, hay una desvalorización.

Hay autores que estudian mucho los temas de pareja y aseguran que lo contrario al amor no es el odio sino la indiferencia, porque cuando discutimos con alguien es porque nos importa.

Ex. Biología: todo organismo vivo comparte la vida y la muerte (reproducción celular, unas mueren para formarse otras). La muerte de una parte es en favor del nacimiento, pero cuando muere más de lo que nace, se produce la muerte.

Ex. Psicología: en una relación puede ser que en un momento determinado tengamos un conflicto que nos provoque rencor, envidia… si domina la pulsión de vida, este será un conflicto a favor de la relación, si no, provocará la indiferencia: la muerte de la relación entre las personas.

Ex. Clínica: cómo entendemos cuando un sujeto nos describe la forma de relacionarse con los demás. Es diferente una conducta que lo lleve a una situación de autodestrucción (anorexia, adicciones…) o si lo que mueve las conductas le provoca conflictos que tienen una finalidad de mejorar las relaciones.

Otro concepto ligado al de pulsión es el de instinto ( a veces se utilizan como sinónimos). La pulsión puede llevarnos a la interacción con el otro y el instinto no tiene una finalidad relacional, es algo más personal, satisfacer más la propia persona. Cuando utilizamos el término instinto para definir thanatos es diferente de la pulsión de agresión. En este caso el sujeto utiliza la agresión sin necesidad de interactuar con el otro, no hay una finalidad agresiva hacia aquella persona en concreto.

Cuando utilizamos el concepto de “instinto maternal”, nos referimos a una característica de la persona como algo innato del propio ser vivo.

El concepto de libido tiene que ver con la pulsión amorosa, sexual cuando tiene la finalidad de enrollarse con el otro, no tan sólo con el enamoramiento.

La latexia sería cuando hay una cantidad de energía funcional colocada en el sujeto, por lo tanto de pulsión sexual como agresiva. En cambio en el caso de la libido tan solo hablamos de energía funcional de creación sexual.

Freud nos habla de tres momentos o estadios en relación a las pulsiones:

• primera teoría: - pulsión sexual a'= pulsión de relación.

- pulsión egótica b'= pulsión de autoprotección, supervivencia.

Pero ve que a' y b' no son pulsiones diferenciadas sino dos caras de la misma moneda.

• Segunda teoría: - pulsión sexual, incluye la egótica.

- pulsión de muerte.

• Tercera teoría: - pulsión sexual

- pulsión agresiva (actualmente en debate).

Melanie Klein, de acuerdo con esta teoría funcional, formula un tercer tipo de pulsión: pulsión epistomofílica, pulsión de la curiosidad, crecimiento y conocimiento. Es el impulso que lleva a explorar nuevos espacios. De todas formas, ella misma plantea que esta pulsión la encontramos conectada con las dos anteriores, o estaría al servicio de la vida o de la muerte y la podemos encontrar en dos tipos de respuesta:

- inhibición: cuando el sujeto siente que la curiosidad es una intrusión, una agresión al otro.

- curiosidad patológica: conocer al otro no con una finalidad amorosa, sino de control, de agresión. Mientras más conozca al otro, más conoceré sus puntos débiles.

Últimas referencias al ello:

- Está regido por un proceso primario, es decir no admite ni espera, ni tiene capacidad de espera de los propios deseos.

- Está regido por el principio de placer, tiende a buscar situaciones placenteras, antes que dolorosas, por lo tanto siempre entrará en conflicto con el yo y el superyo.

Tres características del inconsciente:

A. Los contenidos son atemporales, no están organizados cronológicamente (no podemos decir en el inconsciente, esto es anterior a, posterior a, etc.)

B. No hay contradicciones entre los contenidos, pueden convivir sentimientos opuestos hacia un mismo objeto sin que eso suponga una contradicción no se da cuenta de la contradicción hasta que no se hace consciente.

C. Su lenguaje de expresión es a través de símbolos e imágenes.

Vídeo: Caso

El médico de cabecera dice que tiene mucho dolor de cabeza, muy cansada, toma medicación (lleva informe médico).

La paciente lleva tres meses de baja. Se le cae la casa encima, no puede organizar el día, a días parece que con la medicación mejora, pero después no.

Motivo de inicio dolor de cabeza: cambio en el trabajo (en una escuela) pasa de 5 de EGB a pre-escolar, le cuesta la adaptación, no se siente apoyada y el trabajo no la satisface.

Otras preocupaciones, hace un año murió el padre, de repente, tuvo que llevarlo todo -momento de tirantez- la madre es débil, el padre tenía un carácter fuerte. El día del entierro estaba apática, no conseguía llorar.

Desde entonces su madre dice que el dolor de cabeza son manías, tienen poca relación.

Persona casada y con un hijo, su marido viaja constantemente, está fuera durante bastante tiempo, sobre el dolor de cabeza le dice que vaya al médico.

El dolor de cabeza tiene que ver con eso que le ha pasado, le ha costado digerirlo.

Propuesta: entrevista con un médico del equipo para que controle la medicación y también unas sesiones con el psicólogo para hablar sobre las relaciones.

Ella se conforma diciendo “si mejoro...” (Vuelve).

El yo, se rige por un proceso secundario y por el principio de realidad. Funciona según un pensamiento más realista y es capaz de establecer planes de acción. Sabe cuando debe realizar una acción para conseguir una satisfacción. Es el mediador entre la realidad externa y la interna.

P. Folch: lo define como un conjunto estructurado de funciones de la personalidad que tiene la finalidad de mediatizar e integrar la realidad interna con la realidad externa.

Al mismo tiempo el yo está presionado por las pulsiones que exigen una satisfacción inmediata y por los contenidos morales que provienen del superyo. El yo es el encargado de elaborar la función sintética entre las condiciones de la realidad externa, las presiones del ID y las normas del superyo.

A veces en ese intento de lidiar en tres frentes, el yo fracasa lo cual le crea un conflicto y hay un aumento de la ansiedad. Para poder reducirla o eliminarla, el yo pone en marcha los mecanismos de defensa. Todo mecanismo de defensa puede resultar “sano” o patológico”, en función de lo que lo motiva, su puesta en marcha, y de su intensidad y persistencia.

El funcionamiento de los mecanismos de defensa es inconsciente y su puesta en marcha es automática, sin pasar por la consciencia o por la voluntad.

Mientras más insight tenga la persona, más fácilmente pasará a ser consciente.

La persona no es consciente del mecanismo de defensa en el momento de utilizarlo, hay dos tipo:

1. Mecanismos de defensa más evolucionados (menos radicales, menos rígidos)

2. Mecanismos de defensa más primitivos (más radicales y estrictos).

• Represión: apartar de la consciencia determinados contenidos que si fueran conscientes, crearían ansiedad (culpa, vergüenza, etc.) “amnesias selectivas” (ð! No confundir con los problemas neurológicos). Está en la base de otros mecanismos de defensa.

• Disociación: (o escisión) es una de las defensas más primitivas, aparecen en el recién nacido. Diferentes contenidos que relacionados entre sí provocarían ansiedad, se ven separados.

• Proyección: ( es uno de los más usados), una característica propia es rechazada y colocada o vista en otra persona como si fuera un característica de ella. Puede presentarse el paciente como víctima, en los trastornos paranoides es uno de los que más aparecen.

• Negación: tendría un primer componente de represión pero después los expresa por otras vías. La persona nos da dos mensajes al mismo tiempo. Verbalmente dice “no me importa” pero insiste en ese tema.

• Desplazamiento: muchas veces lo confundimos con la proyección. Una característica conflictiva de la relación con un objeto es reprimida y en cambio es vivida en la relación con otro objeto, que despierta menos ansiedad. Sería el mecanismo de defensa que entraría en juego en los procesos fóbicos.

• Racionalización: el sujeto intenta dar una explicación racional a contenidos que son más conflictivo emocionalmente.

• Somatización: expresa a través del cuerpo conflictos que no pueden ser experimentados/ expresados emocionalmente. Se encuentra con más frecuencia en personas con un nivel de insight más bajo.

• Identificación proyectiva.

• Idealización.

• Defensas maníacas: negación del conflicto por miedo a vivir una situación dolorosa. Por ejemplo después de un fracaso sentirse como la persona más feliz.

Utilizamos varios mecanismos de defensa a la vez y no sabemos porque se escogen.

En la clínica lo importante es identificar cuales se usan y que persistencia tienen ya que el mecanismo de defensa aleja del insight.

Un objetivo puede ser que emplee menos mecanismos de defensa primitivos, que sean menos perjudiciales para él y para los demás, teniendo siempre en cuenta la situación del paciente, a veces es mejor no desmantelar la defensa.

Hay que tener cuidado con la manera en la que se desmonta el mecanismo de defensa, para no desestructurar al paciente.

Siempre encontramos varios mecanismos juntos, pero siempre hay uno que se utiliza con más intensidad, con más frecuencia y también hay uno que es más primario, el cual será el más difícil de cambiar, pero hay que detectarlo.

Uno de los objetivos es ayudar al paciente a cambiar/ disminuir la utilización de mecanismos de defensa, sobre todo los primarios para que poco a poco pueda hacer más insight y enfrentar el problema. No tan sólo hay que ayudarlo a disminuir el uso del mecanismo de defensa, sino que hay que ayudarlo para que elabore los recursos que le permitirán enfrentarse al problema.

El superyo es el resultado de introyectar una serie de normas/ reglas que actúan sobre el objeto durante su desarrollo y a lo largo de su vida se va configurando. Los padres del niño actúan como un superyo, ya que el niño no lo ha desarrollado (lo desarrollará a partir de la actuación de los padres). El niño actúa más por pulsiones, por el ello. Pero en la evolución hay un momento en el que el niño cuando va a hacer algo y ya sabe si esa conducta es correcta o no, de acuerdo con aquello que le han enseñado, irá aplicando las normas que ha incorporado.

Los contenidos son:

- la consciencia moral, el bien y el mal, tiene que ver con la capacidad de autocrítica de autoobservación del individuo, de los ideales que tenemos sobre nosotros mismos, por lo tanto, con el concepto de ideal de yo, es decir aquello que el individuo siente que debería ser para poder satisfacer las exigencias del superyo.

Las funciones del superyo son:

1. Inhibir y reprimir impulsos, pulsiones del id.

2. Convencer al yo de que busque objetivos más irreales/ ideales.

3. Buscar la perfección (ideal de yo)

El superyo es más inconsciente pero envía información de como debería ser. No se resuelve nunca, pero tendemos hacia él.

El momento más importante en la configuración del superyo se encontraría entre los 3 y los 7 años (fase fálica) y muy especialmente a partir de la resolución del complejo de edipo.

La resolución de este conflicto tiene una fuerte incidencia en la configuración del superyo.

La importancia del triángulo edípico sería la aparición de “la figura del tercero”, hasta ahora habría una forma de relacionarse muy dual, exclusiva entre madre e hijo, cuando por primera vez el niño se da cuenta de que el objeto con el que él se relaciona, la madre, no tiene una relación exclusiva con él, sino que tiene relaciones con otros, con un tercero (padre, hermanos, etc.) que rompe la exclusividad de la relación, esto hará que en el niño se despierten sentimientos de celos y envidia hacia el que le roba el amor de la madre. A partir de estos sentimientos de envidia, hacia el tercero, nacerá el sentimiento de culpa.

Existe una alta contradicción externa en el mundo del niño “como puedo sentir hostilidad por una persona que es amada por la figura que yo más valoro” esto le provoca el sentimiento de culpa.

Si el conflicto edípico no está bien resuelto, puede repercutir y aparecer de nuevo pasada la adolescencia (ex. Celos en la pareja) aún así, aunque el conflicto se haya resuelto bien, si aparece un tercero no podemos evitar sentir algo de celos ya que nuestro ideal sería una relación de exclusividad.

El entorno del sujeto condiciona la configuración del superyo. El individuo va incorporando las reglas de su sociedad, pudiendo tener como realidad un superyo muy rígido, muy estricto que puede dar lugar a dos personalidades o maneras de ser:

1. Autoritaria: con los demás y con él mismo, aplica las normas rígidamente, tiene poca tolerancia.

2. Sumiso: una de las formas de no sentirse vulnerables es someterse a las normas dictadas por los demás (sectas, pareja, familia, etc.)

En el otro extremo encontraríamos superyos muy débiles, frágiles, con personalidades como por ejemplo antisocial, con falta de límites y sin sentimientos de culpa.

El superyo no tan sólo incorpora prohibiciones y reglas que dan lugar al sentimiento de culpa, sino también tiene aquellas normas y reglas de gratificación que nos aproximan al ideal de yo, “mensajes de premio”. El superyo se irá trasformando a lo largo de la vida.

Tanto el yo como el superyo tienen una configuración común de contenidos externos y los dos se crean bajo la influencia de impulsos primitivos.

• Caso.

Primera entrevista: chica de 26 años, visita con carácter de urgencia con un gran nivel de ansiedad, se le da una hora de urgencia y no se presenta. Se excusa cuando vuelve a llamar a pedir otra entrevista donde se presenta con un informe médico (diagnóstico: neumotórax espontáneo) también tiene mareos, la boca seca, nerviosismo, pinchazos en el corazón. Desde entonces presenta una sintomatología de ansiedad generalizada. Se ha hacho exploraciones médicas y los resultados aparecen dentro de la normalidad. Ella insiste en que sus males son físicos, que no se los inventa. También dice que dependiendo de los días, los síntomas cambian de localización, se mueven por el cuerpo. Cuando está en casa de sus padres, la sintomatología disminuye y a veces desaparece.

Entrevista posterior: durante 7-8 años fue a un psicólogo por la muerte de su abuelo, su abuela se volvió a casar y ella nunca lo ha aceptado.

Se casó, por primera vez, por presión familiar (madre), al cabo de un año se separó, actualmente él está casado y tiene un hijo.

Poco tiempo después (un año) se volvió a casar, sufrió un aborto espontáneo, más tarde tuvo a sus dos hijos, muy seguidos, dice que el nacimiento de sus hijos la dejó muy floja. Los quiere mucho pero no puede con ellos. Desde el ingreso el niño de dos año está con sus padres (lo ve a menudo) y el pequeño está con los suegros (lo ve una vez a la semana). Cuando estaba embarazada del pequeño pensaba que lo perdería y dice que el primero es como ella (tiene dos hermanas gemelas, tiene una cierta envidia de ellas por la libertad/ independencia que han mostrado siempre).

Describe a su marido comunicación una piedra frente a todo, sus relaciones sexuales son insatisfactorias, se siente incomprendida, su marido no parece ocuparse de ella.

Fantasías: 1. Ella muere y su marido se vuelve a casar con una mujer que se vuelve la madre de sus hijos.

2. Muere su marido y el hijo pequeño, ella se queda con el hijo mayor viviendo con sus padres.

Explicita el hecho de que recibe el apoyo de toda su familia, pero le aconsejan que no tenga a sus hijos hasta que no se cure.

Demanda: sintomatología física.

Necesidad: reducir la angustia y modificar la relación con las personas que la rodean.

“Ámbito de crecimiento” en ella se encuentran: sus hijos, su madre y su pareja. Como mujer tiene muchas dificultades para hacerse cargo de su propia vida, ya que parece ser muy dependiente. Ser capaz de asumir responsabilidades que ella debe asumir y que en el momento de la consulta no puede hacer. Conectar los síntomas físicos y los emocionales.

Mecanismos de defensa:

• Negación: sus relaciones sexuales con el marido son insatisfactorias “da igual, ya estoy acostumbrada” (poca intensidad).

• Disociación: somatización, disociación mente-cuerpo.

• Regresión no como mecanismo de defensa sino como forma de funcionamiento general. (Delegación de la responsabilidad en otro).

Insight escaso, hay que ayudarla a hacerlo.

Fantasías muy destructivas, pueden llevar a un primer trabajo.

- La nueva mujer adopta la función que ella no quiere o no puede asumir: mujer y madre.

- Impulsos dirigidos al marido y a su hijo pequeño: no conectan bien. Ella y su hijo mayor viviendo en la casa de sus padres, como si fueran hermanos, más que madre e hijo, delega la responsabilidad de madre a la abuela, y así ella continúa siendo sólo hija (fantasía regresiva).

Hipótesis de trabajo: - duelo

- celos

Las cosas han ido pasando sin que ella haya decidido o sea la protagonista (dificultad para crecer).

Setting: se tambalea - hora que tenía (verla en situación de urgencia) y no se presenta, por resistencia o para generar expectativas en el profesional.

Posible diagnóstico (provisional): trastorno histriónico de la personalidad / trastorno de conversión por ansiedad.

Posiciones como estructuras de relación.

Erikson.

Las fases (Erikson) son la evolución como una sucesión cronológica. Dependiendo de la edad hay unas características predominantes. Cada fase incluye a la anterior.

Las posiciones: no plantea una sucesión cronológica, sólo en la primera vez que el sujeto vive la posición esquizo-paranoide al cabo de medio año comienza a vivir las cosas en posición depresiva. A partir de ahí se irán sucediendo las posiciones sin determinar, depende de la vivencia de las circunstancias, el modo en que el sujeto se enfrenta a un problema.

No entran en contradicción, no son excluyentes y son útiles en el primer momento del conflicto para ver como lo vive el paciente.

4.1 Las fases de Erikson

Serie de fases evolutivas psicosociales. Los mecanismos de defensa más importantes son la fijación y la regresión.

Sensorio-oral: confianza vs desconfianza

Muscul-anal: autonomía vs duda y vergüenza

Fálica-locomotora: iniciativa vs culpa

Periodo de latencia: industrialidad vs inferioridad

Genital-generativa.

Erickson plantea una evolución siguiendo unos parámetros cronológicos: las fases. Este concepto tiene que ver, primero, con unas características biológicas concretas y unas características psíquicas que se interrelacionan con el grupo familiar en un primer momento y en el marco psicosocial después. Propone una comprensión biopsicosocial del individuo.

Desde la psicología, cada fase tendría una característica dominante, una estructura de conjunto y significaría la forma de resolver un conflicto. En cada fase hay un conflicto con el que el individuo se debe enfrentar, con unas características biológicas concretas que determinan el momento evolutivo.

La estructura de conjunto es necesaria para marcar la propiedad dominante en cada fase, esta característica dominante tiene que estar rodeada de otras secundarias para saber en qué fase se encuentra, porque a veces, la propiedad dominante se puede dar en una fase distinta de la que está viviendo.

Dependiendo de la resolución del conflicto, se determinará una modalidad social, es decir, unas características en la forma de relacionarse con su entorno.

Si hay una fijación en una fase concreta es que el conflicto no se ha resuelto, se puede avanzar de fase, pero no se resolverá el problema.

En la regresión es importante valorar cuanto tiempo ha durado.

La trascendencia de esto en la clínica desde el punto de vista diagnóstico es que es más difícil enfrentarse a una fijación (no evolución de la fase conflictiva) que a una regresión (evolución mínima).

Dentro de la regresión, se habla de la sana o al servicio de la salud, ya que frente a determinados conflictos, una regresión parcial es favorable.

Cuando hablamos de fijación o regresión casi nunca se habla de la totalidad del individuo, sino en algunas características, alguna área o aspecto concreto.

Cuando pasamos de una fase a otra no se produce un corte, sino que cada fase incluye las características de la fase anterior e incorpora características de la fase posterior.

FASES:

• 1. Sensorio-oral: va desde el nacimiento hasta el primer año de vida. El niño conoce el mundo chupando, la boca es el medio para conocer al mundo, primero de forma pasiva y más tarde, más activa.

El conflicto es confianza vs desconfianza con el mismo y con su entorno. La confianza y la desconfianza no son dos polos sino un continuo, si predomina la confianza será una característica de salud mental sobre la que construirá el resto de sus características fundamentales. Si predomina la desconfianza básica, podrían aparecer los primeros trastornos infantiles. La confianza es sentirse suficientemente atendido, para que en el sujeto predomine la confianza en sí mismo.

• 2. Muscul-anal: se da el control e esfínteres, funciones gástricas, etc. El niño comienza a ser consciente de su cuerpo, va desde el año y medio hasta los dos años y medio. Hay un avance importante en la movilidad. Conflicto: autonomía vs duda y vergüenza. La autonomía consiste en que el niño puede ir a buscar al otro, puede moverse, se hace más autónomo, lo cual lo enfrenta a la duda, el hacer algo o no... la duda y la vergüenza están más relacionadas con conductas de tipo obsesivo (duda) y la vergüenza con fobias sociales, vergüenza patológica.

• 3. Fálica-locomotora: se da desde los 5 años, aumenta la capacidad relacional y corporal del individuo, el niño quiere hacerse con los demás, mide sus fuerzas, lo que comporta un índice de autonomía muy alto (iniciativa) o sentimientos de culpa, sentimientos de inferioridad, sentimientos posteriores como los celos, la envidia, la competitividad extrema, etc. Tienen mucho que ver con este momento evolutivo.

Conflicto: iniciativa vs culpa.

• 4. Periodo de latencia: se da en la pre-adolescencia, a los 11/12 años, momento que desde el punto de vista biológico no se producen grandes cambios. En esta fase se produce un cambio fuerte en materia intelectual. El conflicto es industrialidad vs inferioridad. El conflicto se encuentra en la industrialidad (conocer a través de los instrumentos, habilidades manuales, etc.) y el riesgo es el sentimiento de inferioridad, cuando el niño no consigue sus objetivos.

De las fases 1 hasta la 4 encontramos funcionamientos más primitivos, Son las fases pre-genitales (Piaget). Si se superan con éxito las cuatro fases se llega a la quinta.

• 5. Genital-generativa:

5.1 Adolescencia: cambios, tanto a nivel físico, como psíquico (roles, estructuras, identidad...) Erikson define la identidad como “la confianza, acumulada por el sujeto, en él mismo y en su entorno más próximo a partir de repetidas experiencias gratificantes acumuladas de su entorno”. La contrapartida sería la confusión de rol, es frecuente que el individuo pase por situaciones de confusión de rol (no sentirse con una identidad suficientemente configurada) y que reaccione con comportamientos parecidos a los de la psicosis o trastorno antisocial, sin que podamos hablar de un trastorno antisocial o de una estructura de la personalidad psicótica.

Encontramos conductas cuya finalidad es diferenciarse de los demás como criterio para encontrar la propia identidad, siendo muchas veces una imitación de su mito (fenómeno fan), por lo tanto hay que ir con cuidado a la hora de diagnosticar trastornos estructurales, hay que ver en que fase está.

La persona tiene una pseudoidentidad (def de Winnicott), una apariencia de identidad sin llegar a la auténtica, también llamada “falso self”. Si el individuo ha conseguido una identidad estructurada podrá experimentar la identidad.

5.2 Adulto joven: como característica principal está la capacidad de la persona para colocarse en situaciones (desde el punto de vista psicológico) que lo hacen abandonar temporalmente la identidad por el bien de la relación o del otro. Esto tiene que ver con la solidaridad y con la intimidad, en el sentido de entregarse al otro. Si hubiera una identidad frágil, el individuo no sería capaz de darse al otro y tendería al aislamiento, definido como que el individuo marca un territorio propio fuera del cual se siente muy inseguro teniendo miedo a la confusión de rol.

Este aislamiento también se puede dar en una pareja, o grupo donde el vínculo es muy frágil y por lo tanto se aíslan para protegerlo como si su identidad propia y la de la pareja estuviera en peligro fuera de ese territorio (identidad basada en el aislamiento). Aparentemente están protegidos de los conflictos asociados a los nuevos acontecimientos.

• 5.3 Adulto: es muy importante la necesidad del adulto de sentirse necesitado por las personas más jóvenes, sería la generatividad como necesidad para sentirse valorado, reconocido en sus habilidades y valores. Si esta generatividad no se consigue, nos encontramos con conductas relacionadas con el estancamiento, es decir, el empobrecimiento de la persona al no experimentar la generatividad que supone que otras generaciones más jóvenes necesiten de ellos. Entonces el individuo puede, a todos los niveles quedarse estancado en una especie de cuidado, de atención a él mismo y a sus propias necesidades.

La generatividad hace que el individuo siga evolucionando.

5.4 Madurez: es la última etapa de la vida (de los 65 en adelante), la integridad del yo y del self vs desesperación. Tan sólo el individuo en el que ha predominado la confianza, la autonomía, la intimidad, etc., es capaz de llegar a la vejez con lo que conocemos como integridad, la serenidad del “anciano”, consciencia de las propias limitaciones y capacidades. Si no está aparece la desesperación, actitudes de inutilidad y más persecutorias, las carencias y limitaciones se han de negar porque son perseguidores infalibles, no se puede hacer nada con o en contra de ellas.

La relación abuelo-nieto es sumamente positiva, sobre todo el abuelo puede transmitir, al niño, la serenidad que tiene frente a la muerte.

Es importante poder ver en la clínica si el individuo es más cercano a la desconfianza, duda, culpa, inferioridad, confusió, aislamiento, estancamiento y/o desesperación, donde hay más fijación, son más destructoras de la persona y también indican qué grado de desarrollo se ha producido.

El pronóstico es peor en la fijación que en la regresión.

Caso.

Dos hermanos (A y B) van a pedir una residencia para los padres, el entrevistador el un trabajador social.

Son seis hermanos (dos mujeres). El padre está enfermo, la madre hace 8 meses que pierde la memoria, está desorientada (demencia senil) la trata un médico, que no interviene en la demanda.

Se encarga de ellos una de las hijas (A), esto afecta a la familia, que está muy nerviosa y no acepta ayuda.

Demanda: ingreso de los padres en una residencia pública o asistida. A hace explícita la demanda, decidida, pero B no explicita la demanda y no la formula ni la desmiente, acompaña a la demandante y tiene dudas. Como demanda presenta una cierta ambivalencia.

A presenta un elevado nivel de ansiedad y el profesional hace acto de contención con ella.

Necesidad: a. Contener el exceso de ansiedad, ya que una decisión de estas características genera mucha ansiedad.

b. La decisión ha de ser compartida por toda la familia, necesidad de comunicación familiar.

La situación de los padres no es tan graves como para que no se puedan valer, el ingreso está motivado por otras cosas, por el empeoramiento de la situación familiar A no puede cargar sola con la responsabilidad, siente culpabilidad por tener que ingresarlos.

c. Tema de la separación familiar (ingreso vivido comunicación una separación) es difícil para todos.

Transferencia: modelo familiar es que ella se delega el peso o los demás se lo delegan, entonces ella lo delega en un profesional (ingreso).

Vienen los dos, no tan sólo para tramitar los papeles, sino para delegarlo en un profesional.

MD: - disociación: dos situaciones problemáticas, una consecuencia de la otra. Conflicto a nivel familiar (padres) y conflicto en la familia de una de las hermanas por su relación exclusiva con los padres.

- racionalización.

Intervención del psicólogo frente a la disociación profesional mover la integración en diferentes niveles:

- Que todos participen en la decisión

- Que consideren si hay otras alternativas menos drásticas.

- Ayudarlos a que sean conscientes de las consecuencias a nivel emocional, de una separación. Mientras más ambivalencia haya en la decisión, habrá más sentimiento de culpa y de abandono.

Melanie Klein

Se internaliza mediante la introyección. En un primer momento evolutivo los objetos se incluyen de forma estratificada o parcializada, no de forma global (cuando podemos unir aspectos frustrantes y placenteros de una misma relación de objeto, por ejemplo el recién nacido incorpora toda una serie de sensaciones, agradables o desagradables, por lo tanto incorpora aspectos frustrantes y placenteros, por esto se habla en términos psicoanalíticos, la persona parcializa su realidad externa y las relaciones de objeto de los recién nacidos se basan en los pechos, en la madre).

Una posición consiste en un conjunto de ansiedades (van desde la inquietud hasta el miedo) y defensas (en función del nivel de ansiedad se ponen en marcha los mecanismos de defensa), fantasías y emociones básicas que dominan la vida mental y relacional, la realidad interna y la realidad externa, en diferentes momentos de nuestra vida.

El concepto de posición no implicaría una cronología sino que depende de los hecho que un individuo viva, en una posición o en otra.

Hay dos posiciones: esquizo-paranoide y depresiva.

La alternancia entre las dos posiciones dependerá de la situación. Por eso se llaman posiciones, porque varían. No tienen ninguna cronología excepto en los 4 o 5 primeros meses de vida, donde se encuentra la posición esquizo-paranoide, y a partir del año y medio, se pasa a la posición depresiva, desde ahí la cronología se rompe.

Klein habla también de la posición confusional donde predominan las ansiedades persecutorias, pero también es un estado primitivo. El paciente expresa que se siente mal, no sabe que le pasa, está relacionado con la desorganización, la desorientación, no puede identificar la ansiedad ligada a un hecho. Esto pasa con los pacientes que nos explican cosas incoherentes, inconexas, desordenadas... nosotros debemos intentar organizar la información, yendo por partes. Se corresponde con momentos de impactos emocionales fuertes (situación de catástrofe).

CARACTERÍSTICAS	Posición esquizo -paranoide		Posición depresiva
Relaciones de objeto dominante	Parcial		Total
Ansiedades dominantes	Persecutorias		Depresivas
Defensas predominantes	Mec. Def. psicóticos	Defensas maníacas	Mec. Def. neuróticos
Sentimientos característicos	Envidia, miedo, rabia, ira, culpa persecutoria		Pena, nostalgia, añoranza, celos, “procesos de duelo”, culpa reparatoria
Fantasías incon-scientes básicas	Desconfianza		Confianza
trastornos estru-cturales relacionales	Trastorno psicótico		Trastorno neurótico

Posición esquizo-paranoide:

El objeto recibe la forma parcial, es decir, se ven sólo los objetos gratificantes (G) o los frustrantes (F), no todos al tiempo.

En la posición depresiva el objeto se recibe de manera total, se reciben al tiempo G y F, no se pueden concebir de forma separada.

La “confianza” de la posición depresiva se da a dos niveles: 1. La fortaleza del objeto de confianza al que podemos dirigir nuestra ira, pero el objeto debe ser lo suficientemente fuerte para resistir. La confianza básica nos lleva a sentir pena frente a esto pero si pensamos que el objeto no será fuerte y nos devolverá el mal, encontramos ansiedades persecutorias de desconfianza.

2. La confianza en nuestra capacidad de reparación, buscar la forma de reparar el mal o la hostilidad hecha.

Habitualmente en cualquier persona “sana” encontramos una alternancia entre las dos posiciones pero con una predominancia de las características propias de la posición depresiva, lo que quiere decir que habrán vivencias que incluso en personas sanas en las que habrá ansiedades persecutorias. Pero este no será el patrón predominante en su vida. Nunca encontraremos correspondencia entre las características de una y otra posición. Incluso pueden haber cosas en las que se dan sentimientos primitivos o más emocionales, a veces se pueden dar mezclados, para saber más es importante saber a qué posición pertenecen la mayoría de los sentimientos.

Si predominan las experiencias contenedoras (gratificantes), predominaran características de la posición depresiva; elaborar suficientemente la posición depresiva significaría que el individuo consigue un nivel de confianza básica en los objetos y en sí mismo. Si se producen pérdidas importantes prematuras, se dificultará el paso de la posición esquizo-paranoide a la depresiva. Esto quiere decir que desde esta perspectiva evolutiva las roturas, separaciones, cambios, etc. pueden introducir dificultades en el paso de una posición a otra. Obviamente hay diferentes niveles de contención. Son hechos de la realidad externa que vendrían a justificar fantasías temores de la realidad interna.

Hanna Segal dice que en toda experiencia de importancia vital, normalmente, se produce una alternancia entre las dos posiciones, excepto en patologías graves y primarias en las que nos encontramos las características mezcladas.

La idea sería que si se elabora la primera posición esquizo-paranoide y suficientemente la posición depresiva, el individuo difícilmente desarrollo trastornos de tipo psicótico, como estructura de personalidad. Nunca acabamos de elaborar del todo la posición depresiva, por eso se dice “elaborar suficientemente”.

Esquemáticamente hay dos tipos de factores:

1. Facilitan a elaboración de las ansiedades depresivas: las relaciones gratificantes y estables, tolerar la ambivalencia de sentimientos, capacidad de reparación. Experimentación de la etapa de interés (según Winnicott). El individuo ya no se relaciona con su entorno sólo por interés y por necesidad sino que comienza a sentir un interés real, dotación suficientemente buena del individuo (equipamiento biológico heredado).

2. Dificultan la creación de ansiedades depresivas: externos (realidad externa):

- pérdida temprana (muerte padre, etc.)

- Figuras parentales (funciones) vulnerables/ frágiles, experiencias primarias con figuras poco contenedoras, de poca expresión afectiva, de enfermedad.

Internos (realidad interna):

- Alto nivel de incapacidad para tolerar el sufrimiento.

- Superyo muy rígido, estricto e inflexible.

Envidia vs celos: la envidia y los celos tienen muchas cosas en común, pero desde un punto de vista psicodinámico están colocadas en dos posiciones diferentes, por lo tanto, con características diferentes.

La envidia es un sentimiento más primitivo que el de los celos, pues éstos implican una relación con el objeto total.

Celos: pretende recuperar la relación, intentando potenciar actitudes y conductas, para que el objeto pierda la relación que tiene con otros objetos.

Envidia: pretende destruir, si la persona no puede tener relación con ese objeto, nadie más la tendrá. Es más destructivo. Por ejemplo: crimen pasional.

Muchas veces cuesta diferenciarlos porque aparecen “mixtificadas”, es decir características de los dos. Lo importante es detectar cual de los dos sentimientos predomina.

La envidia implica un grado de dificultad para el crecimiento del individuo, ya que no permite que se identifique, fuera de él, objetos con características que pueden ser beneficios y por lo tanto no puede incorporar objetos contenedores. De esto nace la idea de que la envidia hace que sea incapaz de sentir gratitud hacia otros objetos, pues se vive como una amenaza.

En la clínica, transferencialmente, es muy visible en aquel paciente que experimenta una mejora desde el comienzo del tratamiento hasta ahora, pero él es incapaz de verlo, ya que no lo puede aceptar, pero si acepta una pseudomejora, nunca será gracias a otra persona, sino por él mismo (causas propias).

La envidia es un sentimiento profundamente inconsciente. Frente a una clara mejora, el paciente toma actitudes que empeoran sus situación, para no tener que reconocer que es el exterior, que fuera hay un objeto que lo ayuda. Mientras que el sentimiento de envidia sea predominante, las cosas no cambiarán mucho.

En el aspecto evolutivo, de una forma instintiva, los padres detectan cuando un hijo está respondiendo a sentimientos básicamente celosos o envidiosos, con respecto a su hermano, por ejemplo. Si el sentimiento comporta conductas o sentimientos asociados, destructivos, agresivos...hablamos de envidia.

Características	Envidia	Celos
GENÉTICAMENTE	Primaria (domina en los primeros meses de vida)	Secundaria (sólo después de la elaboración de la primera posición esquizo-paranoide)
ESTRUCTURALMENTE	Posición esquizo-paranoide	Posición depresiva
Pulsión dominante	Agresiva (***) De vinculación (*)	Agresiva (*) De vinculación (***)
Objeto	Parciales	Totales ( más parcializados, mientras más se fijen en medio de la envidia)
Relación de objeto	Dual	Triangular
Repercusión de su no elaboración	Trastornos psicóticos	Trastornos neuróticos
DEFENSAS	Psicóticas: disociación, negación, proyección, control omnipotente del objeto, identificación proyectiva o introyectiva	Neuróticas: represión, desplazamiento, racionalización, somatización

En los celos hay poca dificultad para la elaboración engenal (en particular del duelo). En la envidia hay más dificultad.

Características valiosas se convierten en persecutoria y yo lo tengo que destruir.

Dos situaciones que fomentan la envidia:

- El niño crece con privaciones (afectivas, económicas, materiales)

- El niño crece en el exceso de gratificación de las necesidades, el sujeto puede adquirir alguna cosa antes de pedirla.

Caso 3.

Madre e hija (16 años) única. La madre tiene miedo de que la niña padezca anorexia y con la obligación de estar siempre encima de la niña que quiere más independencia, piensa que su madre exagera. La madre la sobreprotege.

La niña va sola a la segunda entrevista, en la tercera van los padres y la hija.

Demanda: hacha por la madre: que el psicólogo determine si su hija tiene algún tipo de trastorno alimentario.

Necesidad: - madre preocupada por su hija adolescente que hace cosas propias de su edad. Hay un conflicto generacional.

- La niña no tiene anorexia física, pero puede tener indicios a nivel psíquico.

- La niña puede tener dificultades/necesidades diferentes de las comentadas por la madre.

Modelo de relación: se espera que el psicólogo sea juez, que determine quien tiene razón, la madre o la hija.

Modelo de transferencia: psicólogo como árbitro frente a los problemas alimentarios, de relación.

Es el problema de comunicación, el vínculo entre madre e hija que sino se soluciona, el conflicto empeorará. La alimentación es la relación más primitiva, entre el individuo y su entorno, es el primer contacto entre la madre y su hijo.

Contratransferencia: la forma de hablar de la hija es muy rápida, verborrea, se come palabras.

La chica se siente agobiada por la madre.

Los procesos de duelo.

Dos conceptos:

- proceso de duelo: todas aquellas reacciones emocionales de los sujetos a partir de la pérdida de un objeto. Tan en la realidad externa como en la realidad interna.

- elaboración del duelo: contenidos internos que se inician a partir de la pérdida y que acaban con la reincorporación del objeto en la realidad interna.

El proceso existirá siempre si el individuo puede verlo tanto en una posición esquizo-paranoide, como en la posición depresiva.

Mecanismo de defensa:

- negación: el individuo que a pesar de la pérdida actúa como si no pasara nada, posición esquizo-paranoide.

- proyección: individuo que proyecta la culpa en los demás, el proceso está plagado de reivindicación más que de elaboración. (Retroyección del objeto).

Toda pérdida implica la elaboración de un duelo, el proceso de duelo tiene características muy similares a las de la depresión reactiva.

Para poder diagnosticar una depresión mayor debemos ver que el individuo tiene problemas para elaborar el duelo, se encuentra todavía en la posición esquizo-paranoide. Si se diagnostica una depresión reactiva, no hay elaboración del duelo, pero hay alternancia de las dos posiciones. Si el individuo elabora el proceso, podemos afirmar que se encuentra en posición depresiva. Es importante poder diferenciar la depresión del proceso de elaboración del duelo.

A través del proceso de duelo observamos la elaboración. El primer sentimiento que sufre la persona es el de vacío, asociado a una gama amplia de sentimientos (pena, rabia, etc.) hay una ambivalencia de sentimientos. Si el individuo se defiende de forma drástica (negación, proyección, etc.) dificultará el poder elaborar, después el duelo, ya que se siente responsable y culpable. Esto aplaza el inicio de la elaboración.

Si el individuo entra en una predisposición de elaboración en estas condiciones, encontraremos una cierta idealización, pues necesitamos preservar el objeto perdido de cualquier tipo de sentimiento hostil.

En la medida en que protegemos al objeto, nos protegemos a nosotros mismos. Relación de objeto parcializada.

La idealización da paso a un recuerdo más realista que admite cualidades y defectos. A través del recuerdo podemos tener una visión más realista, más global y relación de objeto total. Intento de llenar el vacío con la idealización.

La posibilidad de hablar del objeto perdido es favorable por el paso del recuerdo.

Por último, en el tercer momento crece en el individuo la confianza en los demás objetos y en su capacidad de reparación (característica exclusiva de la posición depresiva.

El individuo sale de la desesperanza y puede dar y recuperar el valor hacia los demás objetos ya que después de un pérdida, el individuo pasa un tiempo sin confianza y sin ganas de saber nada de los otros objetos, hasta que no vuelve a introyectar el objeto perdido, pues de este modo no lo volverá a perder.

La elaboración no es del todo completa porque en otro momento de la vida podemos sufrir otra pérdida, que reactive sentimientos superados. Esto no quiere decir que sea una fijación/ regresión, sino que el duelo no se acaba de cerrar nunca.

El entorno familiar es uno de los factores más importantes, de los que influyen o no, en la evolución del duelo, y no es lo mismo una pérdida inesperada, que una que ya esperas.

El sentimiento de vacío y la ambivalencia predominante hasta ahora, se convierten en sentimientos de gratitud, principalmente, y de afecto hacia el objeto.

La confianza básica se refuerza frente al objeto que no está, este es un momento muy creativo en el sujeto, se produce algo que tan sólo aparece con la elaboración del duelo:

- el individuo encuentra recursos en sí mismo para cambiar su actitud.

Cuando la pérdida se produce de forma anunciada el individuo prevé la pérdida del objeto de la realidad externa antes de que se produzca y el proceso de duelo se inicia antes.

El individuo puede anticipar buena para del proceso de duelo (pena, nostalgia, vacío) pero hasta que no se de realmente la pérdida en la realidad externa no se podrá completar la elaboración del duelo.

Determinados duelos en la vida del individuo son inevitables, pero su elaboración a partir de una confianza básica, aumenta su capacidad de insight.

La elaboración del duelo implica que durante un tiempo la persona conviva con una ambivalencia de sentimientos, esta experiencia es la que aumenta su propio autoconocimiento (insight). Reconocimiento y aceptación de la ambivalencia de sentimientos, los mecanismos de defensa usados serán cada vez menos rígidos y más evolucionados.

Bowlby dice que en el proceso de duelo el sujeto pasa por tres momentos:

- 1. Sentimiento de protesta

- 2. Desesperanza y desesperación

- 3. Desafección/ desapego. Est último sólo aparece si no se ha elaborado bien la posición depresiva.

Bowlby observa que una situación de pérdida habitual, como la pérdida de visión de la madre, el niño empieza con un llanto que se va intensificando, si aparece la madre, se calma, si tarda mucho, será ,muy difícil calmarlo. Pasada la desesperanza el niño entra en un estado de aparente indiferencia frente a la realidad externa, puede parecer tranquilo y si vuelve la figura materna, no le hará caso. La indiferencia se convierte en una defensa.

M. Klein dice que la elaboración del duelo sólo es posible desde la posición depresiva.

La persona que está en posición depresiva debe tener la capacidad de tolerar la frustración y los sentimientos de ambivalencia. Para convivir con ellos sin la necesidad de llevar a cabo acciones para evitarlos.

Progresivamente los sentimientos serán sustituidos por los sentimientos de amor, gratitud y nostalgia.

En paciente deberemos ver COMO lo está viviendo.

5.2 Reacciones patológicas

Dificultan mucho la elaboración del duelo:

- Reacción maníaca: el vacío que queda, se intenta llenar con sentimientos contrarios como la euforia, la alegría, realización de muchas actividades, todo se plantea de forma poco realista. El sujeto es consciencia del objeto de pérdida pero no es consciente de la necesidad de la elaboración del duelo.

- Reacción melancólica: gran cantidad de autorreproches (de culpa). Existe una sensación de pérdida pero no hay consciencia de lo que se ha perdido. Está invadido por los sentimientos pero no se pueden organiza hacia lo que se ha perdido. Muchas veces no encontramos una pérdida que desencadene la reacción, no es necesario que sea exterior, puede ser interior: rotura del yo, pero no sabe porque.

Caso:

Enviada al psicólogo por profesionales de una casa de acogida.

Tiene muchos conflictos con las trabajadoras y otras madres con las que convive. Explica que le hacen reproches de que no está con y para sus hijas, la critica.

Informe: poco tolerante con las niñas, impaciente, a menudo se comporta como una niña, tiene reacciones muy regresivas, no muestra afecto hacia las niñas.

Ella se centra en criticar a las trabajadoras y madres, ella siente enfadada y nerviosa, pero es por culpa de ellas y lo acaban pagando sus hijas. Le cuesta mucho expresar lo que piensa y a veces explota.

Le han ido proporcionando trabajos pero las ha ido perdiendo por pequeñas negligencias (llegar tarde...)

Sus padres se separaron cuando era pequeña (hacia los 7 años). La madre no le oculta a ella y su hermanan, que va con otros hombres y coquetea. Cuando le al padre, se separa y se va a vivir a su pueblo de origen.

Ella se casa joven pero no dura mucho tiempo, el marido es alcohólico, maltrata a las hijas (de palabra) pero ella pide la separación cuando a él lo encarcelan por pequeños delitos. Después de la ayuda del psicólogo y del asistente, mejoran las relaciones con las hijas y trabajadoras. Le dan un piso y un trabajo.

Cuando habla del trabajo, habla de los efectos emotivos y afectivos de la relación de los padres con el niño.

Mejor también la relación con la madre y su hermana, en verano va a buscar a su padre y lo lleva durante las vacaciones, a su casa. Un día invita a la madre y a la hermana.

• Gran dificultad de contención (es difícil que alguien que se ha sentido poco contenido, sepa contener)

• Caso con un proceso, al principio utiliza mucho la proyección, le falta contención, actitudes muy regresivas que disminuyen con el tiempo.

• Proyecta en las otras madres la culpa y la responsabilidad, transfiere la forma de relacionarse.

• El trabajo del psicólogo y del asistente social es el de contención (dos ámbitos diferentes trabajan conjuntamente). Por primera vez, después de la separación, se siente contenida, se siente más capaz de contener a sus hijas, y también de reunir a la familia, y a partir de aquí comienza a elaborar los duelos.

Desde su punto de vista, ella era la culpable de la separación y ahora lo podía “reparar”. Los procesos de elaboración de duelo de la separación de su padre, de la separación de la hermana y la madre y la separación del marido, que no se habían hecho, pueden empezar a elaborarse al pasar de la posición esquizo-paranoide a la posición depresiva.

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