TEMAS : 3, 4, 5 y 6

SANDIN,B. y BERMUDEZ,J : "PROCESOS EMOCIONALES Y SALUD"

cap.2 :Estres,coping y alteraciones psicofisiologicas

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1º.-INTRODUCCION:

El estres psicologico esta implicado en el desarrollo de las denominadas alteraciones psicofisiologicas o psicosomaticas (alteraciones fisicas asociadas a etiologia psicologica).

Aunque nadie parece dudar de que el estres es un factor importante en la aparicion y mantenimiento de los desordenes psicofisiologicos,existe poco acuerdo y conocimiento sobre cuales son los mecanismos psicologicos y psicobiologicos que determinan o intervienen en los cambios fisiologicos asociados a esos trastornos.

Actualmente suele asumirse que el estres incluye tanto las facetas social y psicologica como la biologica.

2º.-MODELO DE ESTRES DE SELYE:

Se basa en dos teorias previas:

a)La teoria de BERNARD (1956):sobre la tendencia que tiene todo organismo a mantener constante su medio externo.

b)La teoria de CANNON (1932):sobre la homeostasis,es decir,la capacidad que posee el organismo para permanecer estable y mantener un adecuado equilibrio interno.

La idea fundamental que sostiene Selye es la que se refiere al concepto de "INESPECIFICIDAD":El agente desencadenador del estres(estresor)es un elemento que atenta contra la homeostasis del organismo.

Selye redefine el concepto de estres manifestando que se trata de respuestas inespecificas del organismo a las demandas hechas sobre el.

Generalmente,las demandas que se hacen al organismo son de tipo especifico,por ejemplo ante el frio el organismo se contrae involuntariamente (tiritar) para producir mas calor,pero ante el calor suda para conseguir el efecto opuesto.Sin embargo,ambos estimulos(frio y calor),al margen de sus propios efectos especificos,producen un efecto semejante(inespecifico)sobre el organismo,es decir una necesidad de reajuste homeostatico,y es mediante este efecto inespecifico que los estimulos adquieren la categoria de agentes estresores.

Por tanto,teoricamente:"cualquier estimulo puede ser estresor siempre que provoque en el organismo la respuesta inespecifica de necesidad de reajuste o estres".

Selye sostiene que esta respuesta implica una activacion del eje Hipotalamo-Hipofiso-Suprarrenal y del S.N.Autonomo.

Tal activacion si persiste,produce un sindrome de estres caracteristico y definido por:

1)Hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal.

2)Involucion del timo.

3)Desarrollo de ulceras estomacales.

Si un estresor produce un nivel de estres que supera el nivel normal de resistencia de un organismo determinado,su exposicion continuada induce una serie de cambios inespecificos a traves del tiempo,es lo que se llama Sindrome General de Adaptacion (SGA),y posee tres fases:

1)Reaccion de alarma: es la suma de todos los fenomenos no especificos producidos por la exposicion repentina del estresor a la que el organismo no estaba adaptado cualitativa o cuantitativamente.Dentro de esta fase hay dos mas:

a)Choque o shock: es una perturbacion intensa,de aparicion rapida y general.En esta fase se inicia la descarga de adrenalina,corticotrofina (ACTH) y corticoides,apareciendo efectos biologicos como: hipotermia,hipotension,depresion funcionesS.N.C,disminucion del tono muscular,fenomenos de desintegracion tisular,modificaciones de la permeabilidad capilar...

b)Contra-shock: se caracteriza por fenomenos de defensa contra el shock.Se produce un agrandamiento de la cortezsuprarrenal,asi como involucion del sistema timo-linfatico.Tambien se observan cambios opuestos a los que se dan en la fase del choque,tales como hipertermia,hipertension arterial,hiperglucemia,aumento del volumen sanguineo...

2)Fase de resistencia: representa la suma de todas las reacciones sistematicas no especificas producidas por la exposicion prolongada al estimulo,al que se ha adaptado el organismo.Muchos de los cambios biologicos producidos en la primera fase desaparecen o se invierten en esta segunda fase.Se produce una resistencia (adaptacion)aumentada al agente estresor a costa de una menor resistencia a otros estimulos.

3)Fase de agotamiento: ocurre cuando desaparece la adaptacion de la segunda fase.Conforme se desarrolla el periodo de agotamiento reaparecen muchas lesiones caracteristicas de la reaccion de alarma.La llegada de esta fase puede significar la muerte del organismo.

3º.-CRITICAS AL MODELO DE SELYE Y NUEVOS ENFOQUES:

Llama la atencion que Selye no incluyese explicitamente el poder de los Estimulos Psicologicos para actuar como posibles agentes estresores.

A este respecto MASON sugirio que,en lugar de una respuesta inespecifica para las distintas amenazas,lo que ocurre es una respuesta especifica para todos los estimulos emocionales,por lo cual la respuesta de estres podria interpretarse mas bien como una respuesta provocada por el factor psicologico que acompaña a los agentes que amenazan la homeostasis del sujeto.

Otro aspecto importante de la teoria de Selye es que la respuesta de estres consiste en activacion simultanea del eje hipofiso-corticosuprarrenal y del sistema nervioso simpatico. Sin embargo trabajos han sugerido que las respuestas neuroendocrinas a los estimulos estresores es mas una "respuesta totalitaria" que una "respuesta estereotipada" reducida al eje hipofiso-suprarrenal.A traves de las publicaciones al respecto se puede inferir que: la respuesta hormonal del organismo a los agentes estresores es muy compleja e incluye practicamente a todas las hormonas y neuropeptidos,lo cual significa que existe un proceso funcional global de respuestas neuroendocrina.

Otra critica que se le puede hacer al concepto de Inespecificidad de Selye parte de los resultados obtenidos por LUNDBERG y FRANKENHAEUSER(1980), postularon la existencia de cierta especificidad estimular en las respuestas neuroendocrinas a estimulos estresores.En concreto,constataron que:

--- las situaciones inductoras de malestar emocional producian activacion del sistema hipotalamo-hipofiso-corticosuprarrenal.

--- cuando las demandas de la situacion implicaban mas los factores de esfuerzo que el propio malestar emocional,entonces predominaba la activacion del sistema medulo-suprarrenal.

Estos dos autores evidenciaron que las hormonas corticosuprarrenales por una parte, y las medulo suprarrenales por otra,se agrupaban factorialmente de forma independiente

Por tanto: el organismo no parece funcionar de forma tan inespecifica y estereotipada como Selye suponia.En situaciones estresoras,puede existir mayor o menor grado de especificidad de respuesta y mayor o menor implicacion de los distintos mecanismos neuroendocrinos,incluidos los propios neuropeptidos.

4º.-CONCEPTO DE ESTRES:

El organismo,en condiciones de equilibrio,vive bajo la actividad normal de sus funciones biopsicosociales moduladas por los ritmos de sueño-vigilia.Bajo estas condiciones el funcionamiento fisiologico y psicologico esta sometido a niveles de activacion que se consideran normales.Esta activacion fluctua segun las vivencias diarias y ordinariamente esta asociada a emociones.

El estres se produce cuando ocurre una alteracion en este funcionamiento normal por la existencia de alguna amenaza externa o interna.

El organismo reacciona de forma extraordinaria, realizando un esfuerzo para contrarrestar el desequilibrio.La respuesta de estres es extraordinaria,implica esfuerzo y produce una sensacion subjetiva de tension.Esto suele suponer,un incremento de la activacion o inhibicion y por tanto un cambio en los estados emocionales.

El tipo de emociones que suele acompañar al estres es de "emociones de conflicto".Cuando predomina el factor psicologico,el estres suele estar acompañado por emociones de conflicto,cuando predomina el factor fisico el estres se acompaña de estados fisicos de malestar o dolor.

El estres,implica un proceso de reaccion especial(esfuerzo) del organismo para mantener el equilibrio psicobiologico(homeostasis) en circunstancias determinadas (de amenaza).

El componente central del estres es la respuesta del organismo en los terminos descritos.Las respuestas de estres implican tanto a los factores fisiologicos y conductuales como a los procesos cognitivos.

5º.-MODELO INTERACCIONAL DE ESTRES:

La conceptualizacion del estres desde el punto de vista del equilibrio homeostatico corre el riesgo de ser excesivamente mecanica.Ya LAZARUS puso de relieve la necesidad de considerar los procesos diferenciales de funcionamiento de los individuos.Sugirio que el estres es un proceso que primariamente depende de la evaluacion cognitiva que el sujeto hace de la situacion: "Identicas situaciones de amenaza son percibidas y evaluadas diferencialmente por los sujetos, y/o que bajo amenazas semejantes reaccionan fisiologicamente de manera diferente".

Junto a la percepcion y evaluacion cognitiva de la situacion Lazarus incluye los procesos de afrontamiento o recursos que usa el sujeto para controlar la situacion estresora o para manejar el estres.

Lazarus sugirio que existe una "evaluacion primaria" de la demanda y una "evaluacion secundaria" (evaluacion de las posibilidades del afrontamiento). Posteriormente el sujeto efectua nuevas evaluaciones (reevaluaciones) a medida que se ponen en marcha los recursos del sujeto (afrontamiento).Por lo tanto: la evaluacion cognitiva y el afrontamiento actuan como factores mediadores entre la situacion y las respuestas de estres inadaptadas.

Este modelo se ha llamado Modelo Interaccional o transaccional,ya que asume que en el estres existe interaccion entre la situacion,los factores mediadores y las respuestas.Lazarus definio estres: "El estres psicologico es una relacion particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por este como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar".

En el esquema de este modelo biopsicosocial se observa que entre el estimulo y las respuestas de adaptacion o inadaptacion median los factores de evaluacion y afrontamiento.El grado de amenaza no solo depende de la situacion como tal sino tambien de la evaluacion que el sujeto hace de tal amenaza.La evaluacion y/o percepcion de la situacion de amenaza trae consigo una serie de respuestas de estres.

Mediante las diferentes estrategias de afrontamiento el sujeto intenta manejar la situacion estresora y reducir las respuestas de estres.Segun la eficacia de estas estratgias se producira o no adaptacion a dicha situacion.La no adaptacion implica el mantenimiento de las respuestas de estres y/o de procesos de coping inadaptados.

6º.-EVALUACION COGNITIVA:

El individuo normalmente incluye multiples dimensiones de valoracion cognitiva.Al menos deberian considerarse las siguientes:

--- Anticipacion de la demanda.

--- Control.

--- Predictibilidad.

--- Grado de amenaza.

--- Cambio.

--- Significacion.

--- Novedad.

--- Temporalidad.

Con respecto al control y predictibilidad se han llevado a cabo muchas investigaciones experimentales, pero mientras que la evidencia empirica parece apoyar la hipotesis de que la perdida de control de la situacion es una fuente importante de estres,y el aumento de control es un factor reductor de la experiencia y las respuestas fisiologicas de estres, la bibliografia sobre la influencia de la predictibilidad es mas confusa, ya que aveces reduce y a veces incrementa tales fenomenos.

7º.-AFRONTAMIENTO (COPING):

LEVINE et al.(1978) basan su conceptualizacion del coping en la reduccion del arousal (activacion) fisiologico producido por algun tipo de amenaza o efecto nocivo.Es decir, existiria coping cuando el arousal fisiologico descendiera hasta alcanzar los niveles habituales, aun cuando la conducta pueda parecer inapropiada.

LAZARUS y FOLKMAN (1986) han criticado esta conceptualizacion,focalizada en las respuestas fisiologicas,por considerarla excesivamente reduccionista y por estimar que confunde el afrontamiento con el resultado.Para ellos el concepto de afrontamiento debe incluir los " esfuerzos" necesarios para manejar las demandas con independencia del resultado.

Definen el coping:"aquellos esfuerzos cognitivos y conductales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especificas internas y/o externas evaluadas como desbordantes de los recursos"

El sujeto pude adoptar distintas estrategias para enfrentarse a las situaciones estresoras (estrategias de coping). Existe evidencia de que las estrategias de afrontamiento pueden estar altamente determinadas por el contexto. Sin embargo,tambien parece que los sujetos suelen manifestar preferencias en los modos de coping,determinados por diversos factores individuales (apredizaje,constitucion...)

Las estrategias de coping deben diferenciarse de los estilos, los cuales mas que definir un modo particular de enfrentarse a la situacion estresora, implica una forma general de manejo de la situacion o experiencia de estres.

La forma mas habitual de operitivizar el coping ha sido a traves de autoinformes de estilos globales de afrontamiento.Los dos autores antes citados han aislado a partir de un cuestionario las siguientes estrategias:

1)confrontamiento.

2)distanciamiento.

3)autocontrol.

4)busqueda de apoyo social.

5)aceptacion de responsabilidad.

6)escape-evitacion.

7)planificacion de solucion del problema.

8)reevalucion positiva.

Para estos autores, los modos de afrontamiento pueden agruparse en torno a dos dimensiones generales:

a) Modos dirigidos a la solucion del problema.

b) Modos dirigidos a la emocion.

Teniendo en cuenta los tres aspectos basicos del coping (pensamientos, sentimientos y actos ),MOOS y BILLINGS han agrupado las estrategias de coping segun tres categorias:

A) Coping focalizado en la evaluacion cognitiva: este puede ser dirigido tanto a los aspectos instrumentales como a los afectivos.

B) Coping focalizado en el problema: puede ayudar al sujeto a reducir la emocion.

C) Coping focalizado en la emocion: puede facilitar el llevar a cabo planes de accion dirigidos al problema.

Dentro de estas tres categorias se distribuyen distintas estrategias:

a.1) Analisis logico: intentos por identificar la causa del problema,poniendo especial atencion en algun aspecto de la situacion,analizando experiencias pasadas relevantes y reevaluando posibles acciones y sus consecuencias.

a.2) Redefinicion cognitiva: el sujeto puede aceptar la situacion pero la reestructura para obtener algo favorable, concentrandose en algo favorable que pueda surgir de la situacion.

a.3) Evitacion cognitiva: incluye estrategias de evitacion como intentar olvidar la situacion, rechazar el problema, refugiandose en fantasias agradables, negar las respuestas desagradables...

b.1) Busqueda de informacion o consejo: estrategias dirigidas ha la busqueda de mayor informacion sobre la situacion acudiendo a personas de autoridad que puedan guiar al sujeto.

b.2) Acciones de solucion de problemas: llevar a cabo acciones especificas sobre la situacion, efectuando planes alternativos, aprendiendo nuevas habilidades dirigidas al problema, negociando y comprometiendose a intentar solucionar la situacion.

b.3) Desarrollo de refuerzos alternativos: intentos de tratar con el problema cambiando nuestras propias actividades y creando nuevas fuentes de satisfaccion.

c.1) Regulacion afectiva: esfuerzos directos para controlar la emocion.

c.2) Aceptacion resignada: estrategias que consisten en aceptar la situacion tal y como es, decidiendo que nada puede hacerse para cambiarla.

c.3) Descarga emocional: incluye diversas acciones que parecen sugerir un fracaso en la regulacion afectiva ( llanto, acciones impulsivas, fumar...).

Se ha supuesto que existen estilos o rasgos generales de coping que pueden predecir formas de afrontamiento y consecuencias a largo plazo.Los estilos de coping hacen referencia a constructos o dimensiones bipolares ( represion-sensibilizacion, reductor-incrementador, atenuacion vs accion directa, rechazo-atencion, vigilancia-no vigilancia...)

ROTH y COHEN piensan que estas y otras dimensiones parecen reflejar las dos orientaciones basicas de coping que un sujeto puede adoptar ante situaciones estresantes: la evitacion y la aproximacion.

Existen otras variables que pueden modular las respuestas de estres: las diferencias geneticas, las variables de personalidad y el apoyo social, como factores moduladores de la conexion entre sucesos vitales estresores y enfermedad.

Por lo tanto los estimulos estresores y las respuestas de estres interactuan con los diversos factores mediadores (evaluacion y afrontamiento) y moduladores (constitucion, personalidad, soporte social...) para en ultima instancia determinar el mayor o menor grado de adaptacion del sujeto.

8º.-MECANISMOS DE INADAPTACION Y ALTERACIONES PSICOSOMATICAS:

La finalidad del afrontamiento consiste en reducir o eliminar las respuestas o experiencias del estres.Sin embargo, las estrategias de coping no siempre son efectivas para lograr la suficiente reduccion del estres que permite una adaptacion adecuada.Cuando en condiciones de inadaptacion el estresor, se mantienen las respuestas de estres, estas pueden provocar o facilitar el desarrollo dediversas alteraciones.

El estres puede alterar la salud actuando a traves de cuatro vias no absolutamente independientes entre si:

1) Alteracion de los mecanismos fisiologicos: es la via fundamental a traves de la cual el estres psicologico influye sobre la salud. Merece la pena señalar que el sistema neuroendocrino es excepcionalmente sensible a la presencia de demandas psicologicas.

La creencia generalizada de que el sistema neuroendocrino reacciona de forma inespecifica ante los diversos estimulos estresores ha sido sustituida por la hipotesis de selectividad. Parece defendible la hipotesis de que la activacion de la liberacion de las catecolaminas se relaciona con cierto grado de especificidad al estres producido por la ejecucion y el esfuerzo, mientras que la liberacion de glucocorticoides se implicaria mas con el "distress" (estres acompañado de malestar emocional).

Se ha diferenciado incluso entre las respuestas de adrenalina y noradrenalina con relacion al tipo de estresor psicologico. Se ha puesto gran interes en la hipotesis que establece que el estres produce efectos negativos importantes sobre el sistema inmune, generalmente reduciendo la inmunocompetencia.

Existe evidencia indicativa de que el incremento de glucocorticoides, que ocurre durante las condiciones de estres, se asocia a efectos supresivos de la inmunocompetencia.

Si nos centramos en el sistema medulo suprarrenal, parece observarse un patron de afecciones fisiologicas diferenciables de las señaladas para el sistema corticosuprarrenal.

Los efectos fisiologicos de las catecolaminas estan directamente relacionados con la actividad cardiocirculaoria, los efectos de la adrenalina son la movilizacion de glucosa,como fuente de energia, y el incremento de la frecuencia y "output" cardiacos, mientras que la noradrenalina es un potente vasoconstrictor y es importante para el mantenimiento de la presion sanguinea.

Las respuestas neuroendocrinas de estres suelen consistir en hiperactivacion de los sistemas corticosuprarrenal y medulosuprarrenal. La predominancia de cada uno facilitara el desarrollo selectivo de ciertas alteraciones psicosomaticas:

a) Mayor predominio del eje medulosuprarrenal estara asociado a un incremento de la actividad cardiovascular y del uso de glucosa,preparando para la accion.

b)Mayor predominio del eje corticosuprarrenal se asociara a la metabolizacion de los lipidos con disminucion del output y frecuencia cardiacos, preparando al organismo para la renuncia-conservacion.

Ambos fenomenos implican procesos de coping distintos: mientras que en el a) el sujeto emplea recursos activos para afrontar la situacion estresora (coping activo), en el b) el afrontamiento se realiza a traves de estrategias pasivas (coping pasivo).

La estimulacion diferencial de los dos sistemas neuroendocrinos puede asociarse a variaciones en : las situaciones estresoras, en las estrategias de coping que usa el sujeto, o ambos a la vez.

2) Adopcion de estrategias nocivas de afrontamiento: A veces para evitar el estres se usan estrategias que incrementan la exposicion a los agentes nocivos como el uso del tabaco o del alcohol, siendo estos factores de riesgo para padecer alteraciones cardivasculares.

3) Establecimiento de alteraciones fisiologicas o psicologicas con funciones de coping : A veces, si un sujeto es incapaz de manejar el estres empleando estrategias efectivas, puede aprender a usar respuestas fisiologicas o psicologicas con funciones de coping, por ejemplo elevando la presion sanguinea hasta producir efectos sedativos...

4) Alteracion de procesos psicologicos : Con independencia de que posean funciones de coping. A traves de esta via las respuestas producidas durante el estres pueden alterar los patrones psicologicos normales.

TEMA:7

SANDIN, B. y BERMUDEZ, J :"PROCESOS EMOCIONALES Y SALUD"

cap.1:Factores psicologicos asociados al desarrollo de alteraciones cardiovasculares.

1º.- EL PATRON DE CONDUCTA TIPO A:

ROSENMAN y FRIEDMAN apuntaron una serie de caracteristicas de los pacientes con alteraciones cardiovasculares:

a) Son personas que tienden a percibir un amplio rango de situaciones como amenazantes y competitivas.

b) Son personas que parecen buscar activamente este tipo de situaciones que suponen un "reto personal".

c) Procuran destacar en cualquier actividad que emprenden.

d) Se quejan constantemente de que les falta tiempo para hacer todo lo que desarian hacer.

e) En su lucha constante por destacar, reaccionan con ira, agresividad y hostilidad, ante cualquier obstaculo que les impida alcanzar sus objetivos.

Se han diseñado instrumentos destinados a la evaluacion de esas caracteristicas, para identificar a aquellas personas potencialmente susceptibles de desarrollar alteraciones cardiovasculares. El analisis de los datos ha llevado ha identificar tres grandes factores o expresiones conductuales: Competitividad, Impaciencia y Hostilidad, como definitorios de un patron de conducta tipo A,(siendo tipo B cuando estos factores no esten presentes o lo esten minimamente).

Cuando se analizan las relaciones entre este tipo de comportamiento y el desarrollo de alteraciones cardiovasculares, encontramos que:

a) Los sujetos tipo A muestran una tasa de enfermedad coronaria 6 veces superior a los sujetos tipo B.

b) Los sujetos tipo A desarrollan mayores tasas de arterioesclerosis, medida en angiografia y autopsias.

c) Los sujetos tipo A presentan mayor numero de recaidas y una mas rapida progresion de los trastornos vasculares.

En 1978 se acepto, explicitamente, que el riesgo de que una persona tipo A desarrolle alteraciones cardiovasculares es mayor que el asociado a la edad, elevadas tasas de presion sanguinea sistolica y colesterol, y consumo de tabaco. Por lo tanto este conjunto de conductas han pasado a ser un factor de riesgo cardiovascular.

1.1.- Competitividad:

Una de las caracteristicas mas significativas de los sujetos tipo A es su permanente afan por destacar, por sobresalir, por rendir bien.

El analisis de la trayectoria personal y profesional de estos sujetos, tiende a indicar que:

a) Suelen participar en una gama amplia de actividades.

b) Desarrollan una fuerte preocupacion por su promocion personal y profesional

c) Suelen tener objetivos ambiciosos en la planificacion de sus vidas.

d) Desarrollan una notable movilidad profesional, en la busqueda constante de ascenso.

e) Se esfuerzan por asumir cada vez mayores responsabilidades.

KRANTZ realizo un estudio donde se contrasto el rendimiento de sujetos A y B, en una tarea de memoria, en funcion de la duracion del tiempo de presentacion de la estimlacion.Los datos conseguidos pusieron de manifiesto que:"los sujetos tipo A rinden mejor (recuerdan mayor numero de elementos) que los sujetos tipo B, en ambas condiciones(5 vs 8 segundos de presentacion de la estimulacion), aunque la diferencia es mayor cuando se incrementa la dificultad de la tarea".

MATTHEWS y VOLKIN tambien realizaron un estudio comparando los dos tipos de sujetos, y los datos conseguidos muestran de nuevo la superioridad de los sujetos tipo A.

Estos resultados sugieren que: "los sujetos tipo A se esfuerzan por destacar en todo momento, independientemente de los requerimientos de la tarea, mientras que los sujetos tipo B solo parecen incrementar su esfuerzo cuando la tarea lo requiere explicitamente".

A este objetivo por sobresalir, contribuye la focalizacion atencional que los sujetos tipo A efectuan sobre aquellos estimulos ambientales, que son relevantes para la tarea en la que desean destacar, ignorando aquella otra estimulacion periferica que pudiera resultar irrelevante y/o perjudicial para el desempeño de la tarea.Sobre esto hay dos tipos de conclusiones:

1) Los sujetos tipo A focalizan su atencion sobre aquellos aspectos que son relevantes para la tarea, atendiendo menos a la informacion periferica.

2) Los sujetos tipo A parecen inhibir activamente su atencion sobre aquellos elementos, presentes en la situacion, que puedan distraerles e interferir con el desarrollo adecuado de la tarea.

WEIDNER y MATTHEWS indican que: "los sujetos tipo A informan menos sintomas (taquicardia, sudoracion, rubor, vertigo), asi como menos fatiga, cuando esperan continuar la tarea, en comparacion a cuando se les informa que la tarea ha finalizado e, igualmente, en comparacion a la sintomatologia y fatiga informada por los tipo B en ambas condiciones".

El reconocimiento de las sensaciones de fatiga y otra sintomatologia, podria interferir con la adecuada realizacion de la tarea, pero la negacion de esas sensaciones en los sujetos tipo A puede interpretarse como un indice adicional del esfuerzo constante por rendir bien, por destacar, con independencia de la naturaleza especifica de la actividad.

1.2.- Impaciencia:

Esto hace referencia al matiz de "urgencia temporal" que los sujetos tipo A introducen en todos sus actos.Por lo tanto a la caracteristica constante de rendir mas y mejor, hay que añadir que tal objetivo se pretende alcanzar con el mejor aprovechamiento posible del tiempo.

Cabe esperar que el rendimiento de estos sujetos se deteriore a medida que la realizacion de la tarea exija mayores dosis de cautela y paciencia.

1.3.- Hostilidad:

Los sujetos tipo A tienden a reaccionar con ira, irritabilidad, resentimento y afectos negativos ante sucesos cotidianos, cuando estos suponen frustracion o amenazan la consecucion de los patrones de conducta fijados.

Los sujetos tipo A reaccionan ante la frustracion con mayor agresividad que los tipo B, y ademas esas reacciones no persiguen otra finalidad que la de atacar, agredir, a la fuente de frustracion.

2º.- MECANISMO EXPLICATIVO:NECESIDAD DE CONTROL.

¿Porque los sujetos tipo A desarrollan tales manifestaciones conductuales? la respuesta a esta cuestion viene a sugerir la presencia de una fuerte necesidad de control, como mecanismo subyacente desde que explicar tales manifestaciones, y cuya accion se insinua:

a) En la voluntad explicita por ejercer control.

b) En la naturaleza e intensidad de sus reacciones a las experiencias de incontrolabilidad.

c) Por la naturaleza de las atribuciones que realizan.

2.1.-Conducta controladora:

MILLER, LACK y ASROFF realizaron un estudio en el que se analiza el comportamiento de los sujetos tipo A y B en una situacion en la que se les amenaza con recibir estimulacion aversiva, que pueden evitar por si mismos, o delegando tal responsabilidad en otro sujeto mas competente.Los datos indican que los sujetos tipo A prefieren en mayor medida retener la posibilidad de control sobre la estimulacion aversiva.

STRUBE y WERNER llegaron a resultados parecidos, pero en su estudio se manipulo mas explicitamente el factor "competencia" (es decir, delegar o no la responsabilidad en otro sujeto mas competente),resulto que los sujetos tipo A tienden a delegar menos ensayos que los tipo B,para quienes el conocimiento de la competencia de su compañero parecio actuar como facilitador de la conducta de delegacion.Esto puede ser indicativo de la mayor susceptibilidad de los tipo A a percibir un amplio rango de situaciones, como amenzas al control que estiman poseer sobre el ambiente.

2.2.- Reacciones a la experiencia de incontrolabilidad:

Los supuestos que guian las investigaciones derivan de:

a) La hipotesis de Wortman y Brehm: acerca de las consecuencias de la experiencia de incontrolabilidad.

b) La supuesta diferencia entre tipo A y B en expectativas y necesidad de control.

La hipotesis viene a sugerir que cuando una persona cree disponer de ciertas libertades, confia poder controlar determinados acontecimientos, la invalidacion de tales expectativas producira un incremento en la motivacion por ejercer control (efecto de "reactancia psicologica"); sin embargo, si la experiencia inavilidante se prolonga y/o intensifica, el sujeto puede llegar a convencerse de que, realmente, no posee el control que pensaba, disminuyendo la motivacion por ejercer control, pudiendo llegar hasta la cesacion total de la conducta (reaccion de "indefension").

Siguiendo esta hipotesis se espera que:

a) Los tipo A reaccionen mas energicamente que los B, en aquellas situaciones que supongan una amenaza a sus expectativas de control; la reaccion iria dirigida a restablecer la sensacion de control amenazada.

b) Si la experiencia de incontrolabilidad se prolonga y/o intensifica, los tipo A, en mayor medida que los B, llegarian a convencerse de que la situacion es realmente incontrolable, desarrolllando signos de indefension.

2.3.- Necesidad de control y proceso atribucional:

Una ultima linea de investigacion se centra en el estudio del estilo atributivo que parece caracterizar a los tipo A y del papel que este estilo atributivo juega como mediador entre el patron de conducta tipo A y las reacciones a la experiencia de incontrolabilidad.

RHODEWALT y DAVISON realizaron un experimento en el que la hipotesis puesta a prueba fue la siguiente:

1) Solo los tipo A presentaran "efecto de reactancia".

2) La atribucion de la posibilidad de elegir a factores internos o externos condicionara las reacciones a la perdida de la libertad:

a) la autoatribucion incrementara la experiencia de reactancia.

b) la atribucion externa, situacional, suavizara la experiencia de reactancia

Los resultados muestran que: "los sujetos tipo A hacen atribuciones mas internas que los B, salvo cuando se introdujo atribucion situacional, en cuyo caso ambos grupos hacen atribuciones similares y consonantes con la manipulacion experimental.La asociacion entre autoatribucion y reactancia, y la mayor incidencia de aquella en los tipo A viene apoyada por el comportamiento de ambos en la condicion de autoatribucion ".Este peculiar estilo atributivo daria cuenta de la mayor reactividad de los tipo A ante cualquier sensacion de incontrolabilidad.

3º.- MECANISMO FISIOLOGICO:

Analisis de los mecanismos fisiologicos que serviran de puente entre el patron de conducta tipo A y el desarrollo de alteraciones cardiovasculares.Se caracterizan por:

--- Mayor reactividad simpatico-adrenomedular.

--- Elevada presion sanguinea.

--- Elevada tasa y variabilidad cardiaca.

--- Elevada secrecion de catecolaminas.

La hipotesis sostenida se basa en el desarrollo de arterioesclerosis como eslabon entre el patron de conducta tipo A y la alteracion cardiovascular.Asi se argumenta que en el tipo A se produce un autentico desequilibrio reactivo que progresivamente iria dañando la estructura morfologica del sistema circulatorio.¿Como se llega a esta situacion deteriorada ? la mayoria de los estudios apuntan al impacto de la elevada recatividad fisiologica a niveles absolutos de los tipo A, sin embargo hay estudios que sugieren que tal vez el efecto deteriorante se deba mas a la lenta recuperacion de los indices de reactividad fisiologica de los tipo A.

Resumiendo: persiste una notable ambiguedad acerca de la naturaleza precisa del patron de activacion neuroendocrina asociado a la conducta tipo A y cual es su contribucion al desarrollo de alteraciones cardiovasculares.A esa ambiguedad ha contribuido una serie de supuestos:

1) Homogeneidad de los correlatos fisiologicos de activacion: desde este supuesto no es inusual que solo se tomen dos o tres indices de activacion fisiologica (por ejemplo la tasa cardiaca y la presion sistolica), asumiendo que los restantes correlatos de activacion fisiologica se comportarian de igual manera que los analizados. Sin embargo existen datos que no fundamentan esta expectativa.

2) Unidimensionalidad predictiva del tipo A : resulta paradojica la aceptacion de la estructura dimensional del patron de conducta tipo A y su empleo como entidad predictiva unitaria. La evidencia disponible indica que los diversos componentes estructurales de ese patron de conducta no se comportan de la misma manera. Asi es el componente de "hostilidad", definitorio de las personas tipo A el que esta mas estrechamente asociado con las manifestaciones fisiologicas apuntadas, asi como con el desarrollo de disfunciones cardiovasculares.

3) Equivalencia de los sistemas de medida: se asume que los diversos instrumentos comunmente empleados para la evaluacion del tipo A, miden lo mismo y tienen identica utilidad predictiva. En consecuencia se intenta sacar conclusiones de contraste de estudios en los que se han empleado distintos sistemas de medida.

Limitandonos a los dos instrumentos de evaluacion aceptablemente estudiados psicometricamente: Inventario de Jenkins y la Entrevista Estructurada de Rosenman, son significativos los datos existentes que indican que el solapamiento entre los dos es minimo. Ya que el primero mide esencialmente "competitividad" e "impaciencia" y el segundo mide el componente de "hostilidad" no es sorprendente encontrar datos psicologicos mas ambiguos en aquellas investigaciones en las que el tipo A se midio con el Inventario que en aquellas en las que se uso la Entrevista puesto que este ultimo mide un componente de mayor relevancia.

TEMA: 7

REIG, A. : "COMPORTAMIENTO Y SALUD"

Cap.1 : La promocion de la salud cardivascular: Una perspectiva desde la psicologia de la salud.

1º.- EPIDEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR EN ESPAÑA:

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa principal de mortalidad en los paises economicamente avanzados. El termino cardiovascular comprende:

--- Cardiopatias: arterioesclerosis, angina de pecho, infarto de miocardio.

--- Cardiopatias reumaticas cronicas y reumatismo articular agudo.

--- Cardiopatias congenitas.

--- Enfermedades hipertensivas.

--- Enfermedades de las arterias y venas.

--- Vasculas cerebrales.

--- Anomalias congenitas del aparato circulatorio.

Sin embargo los tres grupos responsables del 75% de los problemas cardiovasculares son: Cardiopatias arteriales, Lesiones valvulares reumaticas y las Lesiones hipertensivas.

La mas importante desde el pùnto de visat de la Psicologia de la salud es la Cardiopatia Isquemica.

Con el objetivo de averiguar los determinantes de las tendencias de la mortalidad por cardiopatias isquemicas se esta llevando a cabo el denominado proyecto MONICA patrocinado por la OMS, su objetivo global consiste en medir las tendencias y determinantes de la mortalidad y morbilidad cardiovascular, de cardiopatia isquemica, y de enfermedad cerebro-vascular, asi como evaluar si aquellas tendencias se asocian a cambios en los factores conocidos de riesgo, a los habitos a modos de vida cotidianos, a los servicios para el cuidado de la salud o a los factores socioeconomicos, todo ello medido durante el mismo tiempo en comunidades concretas y en distintos paises.

1.1.- Tasas de mortalidad cardiovascular en España:

Las enfermedades del aparato circulatorio representan un 46.5% de todas las causas de defuncion en España, siendo dentro de este apartado las principales causas las enfermedades cardiovasculares seguidas de la cardiopatia isquemica.

Encontramos un aumento gradual cada año de la morbilidad y mortalidad coronaria aproximandonos a mas de 18000 casos nuevos de ingresos hospitalarios anuales por infarto.

1.2.- Factores de riesgo cardiovascular y epidemiologia psicosocial.Situacion en España :

La situacion de epidemia cardiovascular se debe principalmente a un estilo de vida aterogenico producido por la industralizacion y urbanizacion. Este estilo de vida se caracteriza por:

--- Alimentacion excesivamente rica en calorias, sal y acidos saturados.

--- Sedentarismo.

--- Sobrepeso.

--- Fumar.

--- Sobredesarrollada sensacion de urgencia de tiempo.

Los denominados factores de riesgo coronario (aquellos factores personales y ambientales que se asocian o predisponen a la cardiopatia isquemica) han sido:

a) Hiperlipidemia.

b) Hipercolesterolemia.

c) Hipertension.

d) Tabaquismo.

e) Diabetes.

f) Obesidad.

g) Anomalias en el ECG.

h) Edad (mayor riesgo a mayor edad).

i) Sexo (hombres).

j) Herencia familiar...

Existe por lo tanto una etiologia multifactorial que incluye numerosas causas minimas suficientes.Sin embargo, los psicologos de la salud subrayan como protagonistas que como el patron tipo A o el tabaquismo presentan elementos comportamentales aterogenicos y que son susceptibles de intervencion y cambio. De todos los factores de riesgo aparecen como susceptibles de intervencion prioritaria el: consumo de cigarrillos, la hipertension y la hipercolesterolemia.

En general se puede decir que los factores psicologicos y comportamentales estan fuertemente implicados en los factores de riesgo cardiovascular mas importantes por lo que una intervencion psicologica tanto a nivel de prevencion primaria y secundaria como terciaria aparece como componente basico en todo programa preventivo.

Conclusiones: puesto que la mitad de las tasas de mortalidad coronaria se producen repentinamente y a menudo inesperadamente, fuera del hospital y sin aviso previo, las tareas preventivas son evidentes.Los determinantes principales de la incidencia cardiovascular se pueden prevenir mediante la promocion de un estilo de vida mas sano y con un analisis de coste-eficacia claramente positivo.

2º.- FACTORES PSICOLOGICOS Y COMPORTAMENTALES IMPLICADOS EN LA PROMOCION Y PREVENCION CARDIOVASCULAR De interes prioritario para la Psicologia de la salud es el estudio de como los habitos y costumbres, adquiridos, influenciados, modificados o promocionados a traves del proceso de socializacion, que todo sujeto muestra, determinan su estado de salud. Nuestro estilo de vida (modos de pensar, sentir, reaccionar y actuar) se asocia a patrones de salud y enfermedad.

La realizacion de practicas de salud ( no fumar, consumo moderado de alcohol, peso controlado, actividad fisica moderada y dormir 7 y 8 horas), la disponibilidad de apoyo social, la estimacion del estado de salud (salud percibida como excelente, buena, regular o mala), el estatus socioeconomico (nivel de estudios e ingresos), y un indice de indefension (items de un cuestionario de desamparo o incertidumbre personal) se asocian directa y significativamente con mortalidad isquemica.

3º.- CUESTIONES CLINICAS EN LA APLICACION DE LOS PRINCIPIOS COMPORTAMENTALES DE LA PSICOLOGIA DE LA SALUD EN LA MODIFICACION DE COMPORTAMIENTOS DE RIESGO:

Uno de los trabajos fundamentales del psicologo en el area de la salud cardiovascular consiste en la aplicacion sistematica de los principios y tecnicas de evaluacion y de la terapia del comportamiento para la modificacion de conductas de riesgo y su sustitucion por conductas de salud, a los que se promueven y planifican para su mantenimiento.

La mayoria de los comportamientos de riesgo cardiovascular que el psicologo de la salud y sus pacientes desean cambiar presentan un mismo patron comun: "El paciente percibe las consecuencias inmediatas de sus comportamientos de riesgo como positivas aunque reconozca que las consecuencias a largo plazo pueden ser negativas. Por el contrario, las consecuencias inmediatas de los comportamientos de salud a promocionar tienden a ser aversivas mientras que a largo plazo son positivas"

El ASESORAMIENTO COMPORTAMENTAL es un tipo especializado de asesoramiento psicologico diseñado para ayudar a los pacientes a adquirir, mantener y promocionar comportamientos de salud y a modificar sensiblemente comportamientos de riesgo para la salud. El proceso consta de los pasos siguientes

1) Identificacion del problema.

2) Seleccion de objetivos.

3) Recogida de informacion.

4) Desarrollo de un diagnostico comportamental a traves de un analisis funcional del , o de los comportamientos-problema.

5) Seleccion de un programa de intervencion.

6) Intervencion.

7) Revision de los progresos o limitaciones del programa de intervencion.

8) Reimplantacion del programa revisado.

9) Intervencion.

10)Programas de estrategias de mantenimiento.

11)Revision del proceso de cambio comportamental.

Nuestra focalizacion basica en este proceso de asesoramiento radica en los comportamientos de riesgo y en su consideracion como tales para su modificacion, y no en el cambio de personalidad del paciente.Hay que señalar que los programas sin exito tienden a promocionar en el paciente la creencia erronea de que el comportamiento-problema es parte de su personalidad.

Para el analisis de la conductas problematicas se debe examinar los acontecimientos que ordinariamente preceden al comportamiento de riesgo (actividad, interaccion social, pensamientos...)asi como los efectos del hecho de incorporar una nueva conducta de salud. Una vez identificado el comportamiento de riesgo y analizado su asociacion a otras actividades realizaremos el perfil de ese comportamiento indicando su frecuencia, duracion e intensidad.

El registro de esta informacion posibilita que el problema a tratar se entienda, y a que el paciente sea consciente continuamente del problema durante un periodo de tiempo determinado. Esta autoconciencia hace que muchas veces aparezca un cambio significativo en el problema.

En el asesoramiento comportamental cardiovascular se usan varias tecnicas de terapia de conducta en las que los principios basicos son:

1) El control estimular.

2) El moldeamiento.

3) La sustitucion del comportamiento incompatible.

4) El control de las consecuencias (refuerzo positivo, negativo y aversivo).

Es fundamental para el exito del programa su estructuracion e incorporacion a las actividades habituales del paciente.

En cuanto al tema del mantenimiento a largo plazo de los comportamientos de salud suele situarse alrededor de 25% de los pacientes que lo logran, los principales responsables de esta situacion son:

--- La gravedad psicologica frente a la gravedad medica del problema.

--- El poco esfuerzo clinico dedicado a la fase de mantenimiento.

Por lo tanto debemos establecer una serie de objetivos a conseguir:

1) Retirada gradual de las ayudas artificiales que se introdujeron para ayudar al paciente a conseguir los cambios deseados.

2) Adquisicion por parte del paciente de las habilidades apropiadas para responder con eficacia a los problemas de mantenimiento que aparezcan en el futuro 3) Establecimiento de la independencia del paciente del mantenimiento continuo del clinico.

La provision de un programa flexible y con estrategias de afrontamiento del estres resuelven muchas veces este problema.

4º.- PROMOCION DE LA SALUD CARDIOVASCULAR:

4.1.- Promocion/ prevencion primaria cardiovascular:

El objetivo de la prevencion primaria es el mantenimiento y potenciacion de la salud eliminando las causas y determinantes de sus desviaciones.

La prevencion primaria procura el mantenimiento de habitos de salud mediante la identificacion de agentes de enfermedad y comportamientos inadaptados que puedan estar implicados en el proceso de enfermar.Desde la psicologia de la salud deberiamos hablar de promocion primaria en el sentido de que la mejor manera de reducir la incidencia futura de comportamientos de riesgo cardiovascular es a traves de la promocion de comportamientos sanos incompatibles con aquellos.

Cada vez mas se insiste en la conveniencia de usar sistematicamente las tecnicas del "marketing" social en la promocion de estilos de vida sanos.El proceso de "marketing" se resume en cuatro elementos fundamentales: Producto, promocion, lugar y precio.Usando esto hay un programa bastante conocido "Estudio de las tres comunidades de Stanford".

4.2.- Promocion/prevencion secundaria cardiovascular:

La prevencion secundaria significa la deteccion temprana de los signos y sintomas del problema de salud antes de que esta aparezca, progrese y cause daños irreversibles.

Tanto en la prevencion primaria como la secundaria cardiovascular aparecen unas variables comunes que son los objetivos a promocionar (comportamientos de salud) o a cambiar (comportamientos de riesgo), que tienen que ver con la alimentacion, peso, fumar, actividad fisica o control de estres, sin embargo en la prevencion secundaria aparecen dos nuevos comportamientos de riesgo:

--- El incumplimiento de las prescripciones o indicaciones terapeuticas.

--- El patron de conducta tipo A.

4.3.- El patron A de comportamiento (PAC) como estilo de vida aterogenico. Estudios de modificacion del PAC en prevencion secundaria:

El sujeto tipo A muestra todos los rasgos de una personalidad fuerte, agresiva, ambiciosa y luchadora, pero la manifestacion de los comportamientos tipo A dependera no solo de la personalidad del sujeto sino tambien del fomento de retos y otras circunstancias ambientales que desencadenan este conjunto de respuestas en sujetos susceptibles.

El PAC es un estilo de afrontamiento comportamental ante situaciones, generalmente autoimpuestas de estres, derivadas de la perdida de control, que se manifiesta en sujetos predispuestos a valorar determinadas situaciones como retos a superar.

Numerosos estudios concluyeron que el PAc era un factor de riesgo etiologico coronario independiente, de la misma magnitud patogenica que otros factores de riesgo aceptados, pero sin embargo, han aparecido tambien resultados negativos que no avalan esta asociacion. Uno de los puntos basicos de esta inconsistencia radica en la validez de constructo y predictiva de los instrumentos de medicion del PAC usados.

Los unicos 5 instrumentos que poseen validez son : Entrevista estructurada, Inventario de actividades, Escala tipo A de Framingham, Escala de estimacion de Bortner, y la Entrevista estructurada grabada en video.

Se han realizado algunos estudios de prevencion secundaria para la modificacion del PAC, la logica interna de todos ellos consiste en que reduciendo las manifestaciones de este sindrome emocional y comportamental se puede reducir la prevalencia de las cardiopatias isquemicas. El problema reside en "que cambiar" del PAC: si todas las manifestaciones exhibidas como tipo A, o solo los comportamientos que sean mas toxicos o aterogenicos.

Una revision exhaustiva muestra que en el caso de realizar algun programa de prevencion secundaria del PAC, se deberia seleccionar para la terapia:

1) Solo a aquellos sujetos tipo A con alto riesgo coronario que lo deseen voluntariamente.

2) Solo tratar aquellas emociones o comportamientos considerados aterogenicos es decir: la ira, hostilidad y las sensaciones de urgencia temporal e impaciencia...

4.4.- Promocion / prevencion terciaria cardiovascular:

Su objetivo basico consiste, una vez que el problema de salud cardiovascular se ha diagnosticado o establecido, en prevenir su empeoramiento o complicaciones posteriores, promocionando comportamientos de salud alternativos que incrementan la calidad y cantidad de vida del sujeto.

Los programas de rehabilitacion de estos pacientes se focalizaron en el restablecimiento y mantenimiento de un nivel de funcion optimo (fisiologico, psicologico, vocacional, recreativo y social) y su reincorporacion a una vida activa.Las tareas psicologicas al respecto son:

1) Reducir los factores de riesgo que dependen del comportamiento.

2) Entrenar a los pacientes a afrontar el estres psicosocial sin desarrollar respuestas cardiovasculares elevadas.

3) Asesorar a los sujetos en como superar los acontecimientos traumaticos de la enfermedad, reduciendo la probabilidad de aparicion de ansiedad y depresion.

4) Asesoramiento comportamental en diversas areas de la vida cotidiana del sujeto que puedan afectar su calidad de vida.

En definitiva, el asesoramiento comportamental incrementa significativamente la calidad de vida de los sujetos.

El trabajo mas completo y mejor diseñado es el Proyecto de prevencion de recurrencia coronaria, cuyo diseño respondia a dos objetivos:

1)Si se podia modificar el PAC en sujetos que habian sufrido uno o varios infartos de miocardio.

2)Si, en el caso de que se consiguieran reducciones en la intensidad de las manifestaciones del PAC, estas tenian una repercusion significativa en una menor morbilidad y mortalidad coronaria.

Este proyecto se llevo a cabo por cardiologos (asesoramiento cardiologico) y por psicologos o psiquiatras (asesoramiento comportamental).Los resultados conseguidos indican los beneficios adicionales del asesoramiento comportamental frente al cardiologico durante 5 años.

Se podria concluir que: "La intervencion psicologica es sumamente importante e imprescindible como tratamiento adjunto al cardiologico ya que, no solo reduce significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad cardiacas, sino que como se desprende de los trabajos realizados parece aumentar la calidad de vida (relaciones laborales, sociales, familiares y personales) de los sujetos coronarios".

TEMA:7

FUENTENEBRO y VAZQUEZ : "PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA".

Cap.37: Alcoholismo y toxicomanias.

1º.- ALCOHOLISMO:

1.1.- Epidemiologia:

Segun GRAU, se considera alcoholicos entre el 4 y el 12 por cien de las personas, segun distintas poblaciones y metodos de estudio.EDWARDS distingue tres metodos de estudio:

1) Entrevista a domicilio.

2) Recogida de datos en hospitales y ambulatorios.

3) Recogida de datos indirectos( numero de muertos por cirrosis, media anual de consumo de alcohol...).

En cuanto al predominio por sexos: aunque se considera que es bastante mayor en varones, hay que tener en cuenta que esta aumentando en mujeres en las cuales adquiere rasgos particulares, derivados tanto de las caracteristicas socio-culturales del sexo femenino como de otras individuales( embarazo, menopausia...).

1.2.- Definiciones:

Los tres criterios diagnosticos para el abuso de alcohol son:

1) Patron patologico de uso de alcohol.

2) Deterioro de la actividad laboral o social.

3) Duracion de la alteracion de un mes como minimo.

Para el diagnostico de dependencia de alcohol, a los criterios anteriores hay que añadir la presencia de una de estas dos condiciones:

a) Tolerancia: necesidad de aumentar la cantidad de alcohol con el tiempo, para conseguir un mismo efecto, o disminucion notable del efecto usando de forma regular la misma cantidad de alcohol.

b) Abstinencia: sintomas de abstinencia (temblor matutino), al suprimir o disminuir la ingesta de alcohol.

En el DSM-III-R la definicion de "dependencia" es: "sindrome de caracteristicas cognitivas, conductuales, y otros sintomas que indican la perdida de control en el uso de la sustancia y consumo continuado de la misma a pesar de las circunstancias adversas ".La categoria de "abuso" es considerada como residual para los casos en los que el trastorno no reune los criterios para la dependencia, habiendo, un patron anomalo de consumo.

JELLINEK hace una tipologia del alcoholismo:

1) Alpha: bebedores de excesivas cantidades de alcohol, que no han desarrollado una dependencia fisica. Hay una dependencia psiquica, sustentada sobre un desequilibrio psiquico subyacente( ansiedad, tristeza...) que el alcohol vendria a reparar.

2) Beta: bebedor excesivo que ha llegado a presentar lesiones tisulares o somaticas( gastritis, polineuropatia...). No hay dependencia.

3) Gamma: bebedor "adicto" con perdida de control frente a la bebida. Rasgos distintivos:

--- Adaptacion del metabolismo tisular al alcohol.

--- Adquisicion de una tolerancia progresiva.

--- Dependencia fisica, con aparicion de sintomas de abstinencia tras la supresion del alcohol.

--- Perdida de control ante la bebida.

4) Delta: bebedor que presenta adiccion y las restantes caracteristicas del Gamma, con incapacidad para abstenerse de la bebida en lugar de la perdida de control.

5) Epsilon: dipsomania o alcoholismo periodico. Puede haber temporadas mas o menos largas de abstinencia hasta que un dia se entrega compulsivamente a la bebida.

1.3.- Sindrome de dependencia al alcohol:

Las razones para inducir una relacion de dependencia respecto al alcohol pueden ser diversas, pero el estado mismo de dependencia, una vez constituido, crea la necesidad para continuar bebiendo, por lo tanto: La dependencia resulta en si misma un modo de conducta autoperpetuante.

El alcohol es una sustancia para la cual el Sistema Nervioso Central desarrolla una tolerancia creciente la cual varia de unos sujetos a otros. Tambien es variable el grado de aparicion de los sintomas de abstinencia en los sujetos dependientes, al interrumpir o disminuir la ingesta de alcohol.

GOODWIN señala que el alcoholismo se acompaña inicialmente de una preocupacion por obtener el alcohol, posteriormente surgen sentimientos de culpa y remordimientos, los que a su vez, pueden favorecer una mayor ingesta para mejorar transitoriamente el malestar que ocasionan, pero a la larga a todo eso van añadiendosele insomnio, irritabilidad, crisis de ansiedad... lo cual es momentaneamente resuelto por el alcohol, apareciendo asi un circulo vicioso.

EDWARDS señala que algunos pacientes refieren que ellos mismos conocen la cantidad exacta de alcohol requerido para mejorar sus sintomas, y el intervalo de tiempo preciso para que la ingesta surta efecto.

1.4.- Etiologia del alcoholismo:

La etiologia del alcoholismo es multidimensional, algunos de los factores que pueden intervenir en la genesis del alcoholismo son:

1) Factores individuales:

a)Formulaciones fisiologicas o biologicas:

--- Hipotesis de un factor hereditario.

--- Hipotesis de un factor de deficit nutricional.

--- Teoria de los alcaloides opiaceos.

b)Aspectos psicologicos:

No se ha podido delinear una personalidad alcoholica, pero una variedad de rasgos de personalidad pueden predisponer a la bebida.

2) Factores socio-ambientales:

--- Importancia del precio y accesibilidad de la bebida.

--- Valoracion socio-cultural del consumo de la bebida.

--- Influencias familiares, tanto en la genesis del alcoholismo( factores hereditarios vs educativos) como en la contribucion a su mantenimiento.

EDWARDS considera que: el alcohol es una droga con la potencialidad transitoria de cambiar o aliviar distintas vivencias afectivas desagradables o dolorosas.

1.5.- Trastornos mentales organicos inducidos por el alcohol:

El alcohol es la causa actual de trastornos mentales previamente inexistentes o inapreciables:

1) Intoxicacion alcoholica: trastorno organico transitorio, delimitado en el tiempo, precipitado por una variable cantidad de alcohol. El grado de intoxicacion puede variar desde una ligera sensacion de ebriedad hasta el coma, depresion respiratoria y raramente muerte.

A bajas cantidades, el alcohol( depresor del SNC ) deshinibe la actividad cortical por depresion de las funcion de territorios mas bajos, produciendo un estado de excitacion. A cantidades mayores aparece la accion depresora sobre las neuronas corticales, con la sedacion como efecto.La presencia de intoxicacion depende:

--- De los niveles plasmaticos de alcohol.

--- De la velocidad a la que se han alcanzado esas tasas.

--- De la duracion del consumo.

--- De la tolerancia del consumidor.

La intoxicacion severa conlleva: labilidad emocional, perdida del control de los impulsos y cambios en la personalidad.El tratamiento de la intoxicacion aguda se reduce a medidas de mantenimiento general, con interrupcion de la ingesta de alcohol, y a veces medidas protectoras para auto o heterolesiones.

2) Episodios de amnesia transitoria ( Blackouts ): GOODWIN señala que estos episodios los puede sufrir igualmente los no alcoholicos cuando beben, pero con menor frecuencia que los alcoholicos.

3) Intoxicacion idiosincratica o embriaguez patologica: episodio de importante agitacion, auto o heteroagresividad, y que no es propio del sujeto cuando esta sobrio. Un rasgo esencial es la desproporcion que hay entre la cantidad de alcohol ingerida y la gravedad de las alteraciones conductuales.Despues del episodio, el sujeto entra en un periodo de sueño prolongado, tras el cual hay amnesia sobre lo ocurrido.El tratamiento contempla medidas de mantenimiento y de contencion para evitar lesiones

4) Sintomas de abstinencia alcoholica: Podemos hablar de dos sintomas importantes:

a) Convulsiones: surgen entre las 7 y 8 horas tras la ultima ingesta con un pico de maxima frecuencia hacia las 24 horas.Como factores patogenicos estan la alcalosis respiratoria, hipoglucemia, hipomagnesemia e incremento de sodio intracelular

b) Delirium alcoholico (delirium tremens): lo mas frecuente es su comienzo gradual, aunque a veces sea abrupto, a los 2 o 3 dias de la disminucion o supresion de la ingesta, alcanzando su maxima intensidad en el 4 o 5 dias. Con antelacion suelen aparecer otros sintomas de abstinencia: temblor distal, inquietud, insomnio.Para FRANCES y FRANKLIN la severidad del delirium guarda relacion con la cantidad de alcohol que se consuma, la intensidad del insomnio, la de los trastornos gastrointestinales...

Por lo tanto el cuadro se caracteriza:

---- Nivel de conciencia con amplias fluctuaciones, con frecuentes estados confusionales y desorientacion.

---- Trastornos perceptivos: ilusiones y alucinaciones (sobre todo visuales).

Para su tratamiento, ademas de la atencion a los factores desencadenantes del cuadro incluye medidas generales como una buena hidratacion, situarlo en una habitacion tranquila bajo observacion permanente, control de las constantes vitales e inograma. Los farmacos usados son: Clormetiazol, benzodiazepinas, vitamina B1 y acido folico.

5) Alucinosis alcoholica: el sintoma que predomina es el de las alucinaciones, preferentemente auditivas. No hay alteraciones en el nivel de conciencia y el sujeto permanece bien orientado.El tratamiento conlleva la supresion del alcohol, y la atencion a los sintomas de abstinencia, posteriormente, si persisten las alucinaciones, hay que realizar un tratamiento con neurolepticos.

6) Sindrome de Wernicke- Korsakoff : se atribuye a la deficiencia de tiamina (vitamina B1).

a) Encefalopatia de Gayet- Wernicke:Su comienzo es subagudo o agudo y se caracteriza por:

---- Trastornos de los musculos oculomotores.

---- Trastornos de la marcha.

---- Polineuritis periferica.

---- Estado confusional.

Su evolucion puede ser favorable, pero a veces conduce a la demencia y muerte. Su tratamiento es con administracion de tiamina añadiendo magnesio.

b) Enfermedad de Korsakoff: Es una encelopatia cronica caracterizada por:

---- Incapacidad para adquirir nueva informacion, por la interferencia de material previamente aprendido.

---- Amnesia anterograda y retrograda.

---- Confabulaciones ( las lagunas amnesicas son rellenadas con material falso).

---- Falsos reconocimientos.

Para su tratamiento se usa la Clonidina, con efecto inhibidor de la norepinefrina, y tambien el Propanol.

1.6.- Trastornos sociales por el excesivo consumo de alcohol:

Los trastornos pueden interferir en las distintas esferas de la vida social: pareja, familia, mundo laboral... Y a su vez el medio social que rodea al sujeto influye en el consumo de alcohol por parte de este, en su respuesta al tratamiento...

1.7.- Complicaciones somaticas del alcoholismo:

El alcohol tiene un efecto toxico directo sobre el higado, demostrado incluso en condiciones optimas de una buena dieta y un suplemento vitaminico, que no protegen del desarrollo de una Cirrosis. Algunos trastornos cerebrales son debidos a un deficit vitaminico asociado a la ingesta de alcohol. EDWARDS señala que los trastornos organicos mas habituales son:

1) Accidentes: el consumo de alcohol conlleva un mayor riesgo a padecer accidentes.

2) Trastornos hematologicos: es frecuente que el alcoholismo se asocie a una Anemia megaloblastica.

3) Aparato respiratorio y digestivo: la disminucion de las defensas inmunes del organismo, el riesgo de aspiracion de vomitos con un nivel de conciencia obnubilado, entre otros factores, facilitan la infeccion de las vias respiratorias. Tambien padecen Carcinomas de boca, laringe, faringe, esofago e higado.

4) Huesos y articulaciones: el alcoholismo se asocia con una mayor incidencia de Hiperuricemia y Gota.

5) Trastornos nerviosos: podemos encontrar los siguientes:

a) Polineuritis periferica.

b) Degeneracion cerebelosa (incoordinacion motora y trastornos de la marcha).

c) Sindromes cerebrales infrecuentes:

---- Enfermedad de Marchiafava- Bignami: consecuencia de la degeneracion del cuerpo calloso.

---- ESclerosis laminar de Morel: esclerosis de la 3ª capa de la corteza cerebral

d) Demencia alcoholica.

e) Encefalopatia hepatica (encefalopatia metabolica, secundaria a la insuficiencia hepatica).

6) Sindrome cushingoide o pseudo- Cushing: secundario a una hiperproduccion de cortisol.

7) Epilepsia: puede ocurrir que el alcohol disminuya el umbral convulsivamente, la ingesta puede hacer olvidar al epileptico la toma de los medicamentos...

8) Trastornos circulatorios y cardiacos: podemos encontrar los siguientes:

a) Arritmias cardiacas.

b) Cardiopatia alcoholica.

c) Hipertension arterial.

9) Hipoglucemia: los efectos de la hipoglucemia se suman a los de la intoxicacion etilica, con riesgo de daño cerebral.

10) Cetoacidosis o cetosis: se trata de una acidosis metabolica.

11) Alteraciones sexuales: impotencia funcional y disminucion del deso sexual en varones.

12) Pancreatitis:

13) Miopatia

14) Enfermedades hepaticas: entre las que encontramos:

a) Hepatitis alcoholica.

b) Higado graso.

c) Cirrosis hepatica: las mujeres son mas vulnerables a padecerla.

d) Carcinoma hepatico.

2º.- TOXICOMANIAS:

2.1.- Introduccion:

BOUDREAU y otros reunen los siguientes motivos individuales para el consumo de las drogas alucinogenas:

1) Curiosidad.

2) Deseo de conocerse a si mismo.

3) Anhelo de vida comunitaria y de comunicacion.

4) Busqueda de espiritualidad.

5) Forma de protesta.

6) Medio de aliviar la tension.

7) Personalidad neurotica subyacente.

2.2.- Generalidades:

Hay algunas sustancias como la morfina, anfetamina, barbituricos... que generan una dependencia fisica (con la supresion de la droga aparece el sindrome de abstinencia), mientras que otras producen una dependencia psiquica (necesidad de nuevas administraciones de la droga para obtener un efecto agradable o evitar el malestar).

D´ORBAN establece que la dependencia a las drogas es globalmente un fenomeno mas psicologico que fisiologico, lo cual tiene una gran trascendencia a la hora de entender el problema y en relacion a las distintas aproximaciones terapeuticas.

JAFFE enfatiza que el concepto de dependencia significa esencialmente dependencia fisica, farmacologica. En nuestra opinion hay que hacer una categorizacion dualista soma- psique.

Desde el punto de vista del individuo, un hecho importante para la compresion del desarrollo de la dependencia es que las sustancias connsumidas como drogas reducen la ansiedad o procuran una modificacion agradable o placentera en el estado de animo. Aunque hay variaciones entre los efectos que una misma sustancia produce de unos sujetos a otros, esto puede atribuirse en parte a la influencia de los propios factores psicologicos del sujeto y a los factores ambientales.

Parece una hipotesis consistente que las familias en cuyo seno hay un drogadicto, apenas difieren, en cuanto a su dinamica interna de relaciones interpersonales, con respecto a las que tienen un miembro alcoholico.

CAMPBELL señala que la familia "tipica" del heroinomano masculino es descrita como:

--- Madre protectora y permisiva.

--- Padre escasamente implicado o ausente, con problemas alcoholicos.

--- Adicto con baja autoestima y dependiente respecto de la madre.

2.3.- Trastornos mentales organicos inducidos por sustancias psicoactivas:

El diagnostico incumbe a la presentacion de signos o sintomas conductuales o psicologicos causados por el efecto directo de alguna sustancia psicoactiva sobre el SNC. Algunas de estas sustancias son:

1) Alucinogenos: se incluyen en este apartado la Mescalina, Peyote, Psilobicina, LSD, Fenilciclidina, Ketamina...Los efectos producidos por estas varian con la personalidad, las expectativas mantenidas, el marco ambiental en el que tiene lugar la experiencia... Entre los efectos psicologicos estan:

a) Ansiedad.

b) Euforia o cambios impredecibles en el estado de animo.

c) Impulsividad.

d) Trastornos en la percepcion corporal.

e) Ilusiones y alucinaciones visuales.

f) Hiperactividad.

g) Auto o heteroagresividad y depresion.

h) Aumento de salivacion y sudoracion.

i) Disminucion de la sensibilidad al dolor.

j) Vomitos...

El Diazepan es util tanto para la agitacion como para las posibles convulsiones que se puedan producir bajo los efectos de la droga, tambien pueden usarse otras benzodiazepinas y neurolepticos.

2) Inhalantes: su consumo no presenta sintomas de abstinencia. En el caso de que prosiga el abuso de estas sustancias los efectos toxicos sobre el pulmon, higado, riñon... adquieren impotancia. Como dato caracteristico de su consumo pueden aparecer alrededor de la boca y nariz una pigmentacion, en casos extremos pueden aparecer alucinaciones y delirium con riesgo de muerte por arritmias cardiacas, asfixia o depresion respiratoria.Su tratamiento es sintomatico: neurolepticos, benzodiazepinas y en caso necesario antirritmicos.

3) Cocaina y otros estimulantes del SNC: PERRY considera que los rasgos asociados al consumo cronico de cocaina son:

a) Cambios de personalidad.

b) Conductas impulsivas y agresivas.

c) Suspicacia.

d) Hipervigilancia.

e) Creencias delirantes.

f) Negacion del abuso de la sustancia.

g) Trastornos emocionales.

h) Insomnio.

i) Anorexia con perdida de peso.

j) Irritabilidad.

k) Taquicardia e hipertension arterial.

l) Dilatacion pupilar.

m) Inflamacion de mucosa nasal.

n) Erosion dental por bruxismo...

Puede llevar consigo tambien sindrome paranoide, alucinaciones auditivas, visuales, olfativas y especialmente tactiles.El gran potencial adictivo de la cocaina tiene mucho que ver con los sentimientos de confidencialidad y euforia que aparecen tras su administracion.Parece ser que subyace un mecanismo bioquimico de bloqueo de recaptacion de Dopamina, lo que lleva a un aumento de la concentracion de este neurotransmisor en el espacio sinaotico, a este efecto "positivo" se añade, como reforzante, el estado depresivo que surge al interrumpir su administracion .

La Bromocriptina ha resultado efectiva tanto en el tratamiento de la intoxicacion, como en los estados de abstinencia.

4) Cannabis y derivados: su principio activo es el Tetrahidrocannabinol (THC), proporciona una serie de cosas:

a) Euforia mas o menos leve.

b) Distorsiones sensoriales del tipo ilusorio.

c) Cambios en la vivencia del transcurso temporal.

d) Sensacion de apatia.

e) En casos severos: alucinaciones diversas, despersonalizacion y sindrome paranoide.

Las consecuencias del consumo cronico parece que son: Disminucion de los niveles sericos de tetosterona y un incremento en las bronquitis y lesiones precancerosas pulmonares.

5) Opio y derivados: sobre estas sustancias hay que tener en cuenta una serie de problemas derivados de su uso medico como analgesicos:

a) La sobredosis: puede cursar con depresion respiratoria, hasta llegar a la apnea en los casos mas graves, riesgo de edema pulmonar secundario a la modificacion de la permeabilidad capilar, pupilas mioticas...Tratamiento con un antagonista.

b) El sindrome de abstinencia: puede ser desencadenado por antagonistas como la Naloxona. Se caracteriza por nauseas, vomitos, diarreas, fiebre, inquietud y temblor, insomnio, algias diversas, "carne de gallina".... Alcanzando la mayor intensidad entre las 36 y 72 horas tras la ultima administracion.

c) La dependencia: una vez se va desarrollando, el curso que seguira esta en funcion de factores ambientales, de las caracteristicas individuales del sujeto, el tipo de opiaceo consumido, la via de administracion del mismo...

6) Cafeina:GREDEN señala que la cafeina actua sobre receptores a los que tambien se unen las benzodiazepinas y unas purinas endogenas. Su efecto seria el contrario al de los ansioliticos. Los sintomas de abstinencia incluyen: Cefaleas, depresion leve o moderada, irritabilidad, inquietud...

7) Tabaco: los sintomas mas frecuentes de abstinencia son irritabilidad, inquietud, trastornos del sueño, cefaleas, alteraciones en los rendimientos cognitivos y a veces aumento del apetito.

2.4.- Trastornos mentales organicos inducidos por el uso de medicamentos:

PERRY considera que las manifestaciones neuropsiquiatricas inducidas por sustancias muchas veces son pasadas por alto o mal diagnosticadas, por lo cual señal diversas razones:

1) Los cambios mentales pueden o no mostrarse desde el inicio del tratamiento con el farmaco, sino tiempo despues.

2) Los cambios mentales ocurren en una persona que de hecho esta ya organicamente o psicologicamente enferma, por lo que pueden ser consideradas parte del proceso y no resultado del tratamiento.

3) Los cambios pueden afectar al estado de animo, a la personalidad...y pasar desapercibidos para el clinico.

4) Los cambios detectados pueden ser interpretados como "funcionales"

5) Muchas reacciones adversas a los medicamentos son atipicas

6) Los cambios pueden aparecer con dosis pequeñas e incluso unicas de un medicamento, por lo que la hipotesis de su posible relacion con este es desechable.

7) Muchos pacientes niegan o minimizan la cantidad y el tipo de farmacos que consumen.

8) Razones personales dificultan al clinico reconocer y aceptar los efectos de un tratamiento por el instaurado.

Las sustancias que pueden inducir esos trastornos mentales son:

1) Anticolinergicos y antidepresivos: los farmacos involucrados son: antidepresivos triciclicos, colirios midiatricos, antiemeticos, farmacos que se administran para disminuir secreciones de vias respiratorias, antiparkinsonianos...

El sindrome mental que puede aparecer es el siguiente:

a) Hipotension postural.

b) Deficit de memoria reciente.

c) Inquietud y agitacion.

d) Trastornos sensoperceptivos...

2) Depresores del SNC: el sindrome de dependencia a Benzodiazepinas ocurre tras unos pocos meses de ingesta diaria del farmaco, y los sintomas pueden ser atribuidos al trastorno de ansiedad subyacente(insomnio, inquietud, disforia). Un sindrome parecido se da tambien con los barbituricos y con el alcohol. Otros sintomas añadidos son:

a) Temblor distal mas evidente con movimientos voluntarios.

b) Hipotension postural.

c) Insomnio con pesadillas y terrores nocturnos.

d) En casos graves: alucinaciones, delirium y convulsiones, hasta un grado maximo de status epileptico.

Como tratamiento puede recurrirse a la administracion de la propia sustancia en dosis progresivamente decrecientes o bien sustituirla por un preparado parecido.

3) Litio: Puede originar una disminucion de la capacidad de concentracion, de la memoria... El tratamiento incluye:

a) Lavado gastrico si el sujeto esta consciente.

b) 1500 a 3000 mEq de cloruro sodico en 6 horas.

c) Como ultimo recurso Hemodialisis.

4) Neurolepticos: los efectos son:

a) Elentecimiento subjetivo de la actividad mental.

b) Sedacion.

c) Inquietud y acatisia.

d) Disforia.

e) Impulsividad.

f) Distonias agudas,diskinesias tardias.

g) Sindrome neuroleptico maligno.

2.5.- Politoxicomanias:

El alcohol es uno de los productos mas frecuentes implicados en las politoxicomanias (consumir simultaneamente varias sustancias).Para su tratamiento es importante establecer el concepto global de "dependencia quimica".

TEMA: 8

VALLEJO, J. : "INTRODUCCION A LA PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA"

cap.43: Prevencion y asistencia psiquiatrica.

1º.- PREVENCION Y ASISTENCIA. INTEGRALIDAD EN MEDICINA Y EN PSIQUIATRIA:

Dos valores pueden ser considerados representativos de nuestra epoca: la democracia y "lo social", la dimension social se ha ido introduciendo en todas las actividades humanas y entre ellas en la Medicina.

Hablar de prevencion y asistencia en medicina y en psiquiatria es hablar necesariamente de Medicina Integral, y por tanto de la integracion de aspectos que como, los biologicos y los psicosociales, deben sobrepasar los problemas de incomunicacion entre clinicos y sanitarios.

Los tres grandes planos de integralidad en Medicina y en Psiquiatria son los que atienden a una sintesis de lo individual y lo social, de lo fisico y lo psiquico, y de lo curativo y lo preventivo. Por lo tanto: Salud y enfermedad, prevencion y asistencia, clinica y sanidad son elementos interdependientes de un mismo continuo.

2º.- PSIQUIATRIA PREVENTIVA Y SALUD MENTAL:

Tres lineas de pensamiento contribuyeron a la aparicion de la Medicina preventiva:

1) La busqueda sistematica de los origenes y causas de la enfermedad.

2) La consideracion de la dimension social de enfermar.

3) La validacion practica de las medidas preventivas.

El concepto de Prevencion se puede definir: "el conjunto de medidas encaminadas a evitar, en el sujeto, la familia y la colectividad, la aparicion, desarrollo y propagacion de las enfermedades, manteniendo y promoviendo la salud y limitando las invalideces que aquellas pueden ocasionar".

Esta definicion abarca los dos fines de la Medicina: curar la enfermedad y proteger la salud, señalando los tres tipos de esfuerzos preventivos ante el enfermar:

1) Su no aparicion (prevencion primaria).

2) Su desaparicion (prevencion secundaria).

3) El desarrollo de capacidades compensadoras (prevencion terciaria).

CAPLAN definio Psiquiatria preventiva: "el cuerpo de conocimientos profesionales, tanto teoricos como practicos, que pueden utilizarse para planear y llevar a cabo programas para reducir: la frecuencia, duracion (de los trastornos mentales) y el deterioro que puede ocasionar esos trastornos mentales"

W. JAMES, A. MEYER y C. BEERS fundaron el movimiento de Higiene mental norteamericano.BEERS propuso el concepto de Higiene Mental en relacion a "la influencia de los factores psicologicos y sociales sobre la maduracion del niño y sobre la salud mental del adulto".

Es imposible concebir salud mental y salud fisica separadamente. La OMS (organizacion mundial de la salud) define Salud Mental como: "capacidad de establecer relaciones armoniosas con los demas y la contribucion constructiva a las modificaciones del ambiente fisico y social".

Clinica, prevencion y asistencia psiquiatrica son elementos inseparables de una vision integral de la psiquiatria, cuyos objetivos, metodos y resultados en favor de la salud mental dependen no solo de los progresos de la ciencia medica, sino tambien de las condiciones sociales y economicas que determinan el nivel de higiene mental y preventiva de un pais.

3º.- ASISTENCIA PSIQUIATRICA Y SANIDAD PUBLICA:

3.1.- Dimensiones de la asistencia psiquiatrica:

La asistencia psiquiatrica puede ser definida como:" el conjunto de comportamientos y de instituciones con los que una sociedad intenta resolver el problema que para ella representa la existencia de personas consideradas como psiquicamente anormales", y en funcion de estos contenidos tambien se puede definir como: "el conjunto de acciones encaminadas a lograr la prevencion de las enfermedades mentales, su tratamiento una vez se hayan manifestado y la rehabilitacion y reinsercion social de los afectados".

Las tres dimensiones que caracterizan un modelo de asistencia son:

1) El tipo de ayuda.

2) Las estructuras que prestan la ayuda.

3) La organizacion, financiacion y direccion de las estructuras.

3.2.- La reforma de la asistencia psiquiatrica:

El final de la 2ª Guerra Mundial marca la aparicion de transformaciones tecnicas y sociopoliticas que constituyen la base de lo que se ha dado en llamar la tercera revolucion psiquiatrica: La psiquiatria comunitaria.

Existen dos hitos fundamentales en la planificacion y ordenacion de los servicios de salud mental:

a) La modificacion de la legislacion en EEUU: lo que promovio la creacion de los centros de salud comunitarios.

b) La politica de sector en FRANCIA.

El tema de los recursos es fundamental en toda reforma por ser la base pragmatica que la condiciona. Estos recursos se pueden agrupar en tres grupos:

1) Recursos humanos: numero y cualificacion de los profesionales que pueden atender a la colectividad.

2) Recursos institucionales: equipamientos existentes o necesarios en los que se pueda apoyar una politica asistencial coherente, congruente y con dimension de futuro.

3) Recursos economicos: fuentes de financiacion y organos de gerencia que permitan la creacion y el mantenimiento de una red asistencial racionalizada y completa.

En la reforma asistencial realizada en BARCELONA se procedio al diseño e implantacion de una red asistencial basada en los principios de territorializacion y continuidad asistencial y dotada de distintos dispositivos:

A) Centro de asistencia primaria en salud mental (CAP):situado en el seno de la comunidad y estrechamente vinculado a ella, atiende en regimen ambulatorio y de visita a domicilio las demandas asistenciales procedentes de la poblacion. Ademas de su funcion asistencial, el CAP realiza tareas encaminadas a la prevencion y potenciacion de la salud, colaborando con los promotores de salud de su area y articulando y coordinando otros recursos, en programas de accion comunitaria a partir de los casos atendidos.

B) Centro de dia (CD): es un dispositivo de hospitalizacion parcial que se situa a medio camino entre el CAP y la unidad hospitalaria, contribuyendo a evitar o acortar los ingresos y facilitando la articulacion del paciente en su medio sociofamiliar. El acceso a CD se realiza a traves del CAP.

C) Unidad terapeutica de hospitalizacion (UTH): situada en el hospital general o psiquiatrico es la encargada de garantizar la hospitalizacion breve que exige unos niveles de intervencion tecnica y terapeutica elevados, es decir atiende aquellos casos que no pueden ser contenidos en los dispositivos anteriores. El acceso a UTH se realiza a traves del CAP, excepto en situaciones de urgencia.

D) Unidad rehabilitadora residencial (URR): es la encargada de proseguir el tratamiento y la rehabiltacion de aquellos pacientes que no han podido ser reinsertados socialmente tras haber recibido la ayuda terapeutica correspondiente. EL URR debe mantenerse en contacto con el CAP, y con los otros centros de servicios sociales de su zona para movilizar los recursos que posibiliten la rehabilitacion y reinsercion.

3.3.- Integracion de la asistencia psiquiatrica en la sanidad:

El informe de la comision ministerial para la reforma psiquiatrica señala que en la reforma de la sanidad, el modelo de accion sanitaria debe considerar:

1) La inclusion de las acciones psiquiatricas y de salud mental en la practica sanitaria, incorporando el conjunto de factores psicologicos presentes en el proceso de salud y enfermedad.

2) La modernizacion y reordenacion del sistema de salud de forma que permita superar los elementos de segregacion sanitaria, cultural y social hacia el enfermo mental.

3) La integracion de la psiquiatria dentro de la sanidad, en su vertiente asistencial, presupuestaria, administrativa y territorial.

4) La mayor descentralizacion posible en cuanto a la gestion de los servicios de salud.

Como funciones en salud mental y atencion psiquiatrica de los equipos basicos, especifica los siguientes:

1) Identificar el trastorno psicoemocional y los componentes emocionales de los trastornos en general.

2) Discriminar y llevar a cabo el tipo de intervencion necesaria, que puede ser:

a) Atencion y seguimiento propio.

b) Atencion con asesoramiento del equipo especializado een salud mental.

c) Derivacion a este equipo.

3) Colaborar con los equipos especializados, en cuanto al asesoramiento, seguimiento, derivacion y rehabilitacion de los pacientes.

4) Participar en la elaboracion y desarrollo de programas de proteccion de la salud mental para la poblacion en riesgo.

La integracion de la asistencia psiquiatrica en la sanidad es un paso necesario para la consecucion de una medicina integrada que permita un enfoque total de la salud, en la que los equipos de salud puedan pasar con soltura del sujeto a la familia, al grupo y a la comunidad, pudiendose centrar, segun las circunstancias e indistintamente, en lo preventivo, lo curativo y la rehabilitacion y enfrentar ademas de lo somatico, lo afectivo y las interrelaciones.

TEMA: 8 (Tambien sirve para los temas 9 y 13)

PELECHANO, V. : "PSICOLOGIA Y REHABILITACION. UN PRIMER ACERCAMIENTO"

1º.- DEFINICIONES PSICOLOGICAS:

El concepto de "Rehabilitacion" posee muchas definiciones, en una primera aproximacion a su significacion psicologica parece apuntar a un concepto funcional: "recuperacion de posibilidades operativas en todos los sentidos.

Ello llama a la existencia de un estado anterior de funcionamiento pleno, a la existencia de una disminucion de operatividad en un momento posterior para, en un tercer momento, a traves del proceso de rehabilitacion, retornar al momento y estadio primitivo.Todas las definiciones se refieren a "impedidos", con ello debe incluirse a los aspectos fisicos, a los emocionales, cognitivos y sociales en su mas amplia acepcion. Esta amplitud es lo que hace que la Rehabilitacion sea considerada como una tarea multidisciplinar.

Despues de los años 70 en algunos autores va cambiando la terminologia y se comienza a usar el termino " cliente"; BOLTON define la Rehabilitacion como: "planificacion y disposicion de los servicios necesarios que prepararan al cliente para un emplazamiento laboral con exito y un subsecuente ajuste vocacional".

1.2.- Algunas implicaciones: prevencion, tratamiento y rehabilitacion.

Prevencion y rehabilitacion parecen terminos antonimos. Prevencion deberia entenderse como algo que antecede a la alteracion y, por lo mismo, una prevencion adecuada elimina la posibilidad de que exista Rehabilitacion. Prevencion y Rehabilitacion poseen relaciones sutiles y ello, sin contar con la tarea preventiva que puede desempeñar el terapeuta rehabilitador.

Tratamiento y Rehabilitacion se aplican a problemas que existen en un momento dado, en ambos casos el objetivo se ha confundido muchas veces y, sin embargo, no necesariamente son terminos sinonimos. El Tratamiento posee un ambito de aplicacion mas amplio que la Rehabilitacion y, por otra parte, mas restringido:

a) Mas amplio: por cuanto que, para que se pueda hablar de rehabilitacion, se exige que haya existido, anteriormente, un estado "normal" y, en este sentido, la mayoria de tratamientos que se aplican poseen el objetivo de insertar, "normalizar" o "integrar" a las personas que se trate al mundo de los "normales" pero, de ninguna manera, podria hablarse de rehabilitacion reinsercion puesto que en ningun momento anterior han estado insertados, integrados o habilitados.

b) Mas restringido: que la rehabilitacion, en la medida en que el Tratamiento se refiere a una primera fase del programa total y la Rehabilitacion se entiende como la reinsercion de pleno derecho de estas personas dentro del sistema social.

Por todo ello , la Rehabilitacion posee al menos 3 tipos de ejes de referencia: fisico, clinico y social, en funcion tanto de las tecnicas y modelos concretos usados como de los criterios valorativos. La rehabilitacion total, suponiendo incluso un exito en todas las dimensiones es inalcanzable, por varias razones:

1) El mundo psicologico personal se encuentra ordenado temporalmente, y el tiempo, hoy por hoy, es irreversible.

2) Con el fin de valorar el resultado de la rehabilitacion, deberian existir datos empiricos completos respecto al funcionamiento anterior de la persona "rehabilitada", lo que exigiria la existencia de un banco de datos para cada sujeto (conocer el entramado de relaciones funcionales fisico-biologicas, psicologicas y sociales de cada persona).

3) Muchas veces un sujeto ha sido sometido o ha participado en procesos de rehabilitacion porque el estilo de vida que llevaba ha provocado su separacion del cuerpo social y familiar.

4) En otras ocasiones la necesidad de rehabilitacion se produce en personas que han sufrido un daño irreparable en alguna parte de su cuerpo, con lo que no puede esperarse un exito total.

Por todas estas razones, el criterio de exito (objetivo) en rehabilitacion es parcial y relativo.

2º.- UN PRIMER MOMENTO: LA EVALUACION.

Para el establecimiento de un Centro de Rehabilitacion hay una serie de servicios que funcionan coordinadamente aunque con cierta autonomia funcional: Evaluacion, Tratamiento medico, Entrenamiento fisico, Terapia psicologica y Colocacion laboral.

Mc GOWAN y PORTER defendieron unos criterios acerca de "cuando si y cuando no" llevar a cabo una evaluacion psicologica previa al comienzo de la rehabilitacion; Se debe realizar una evaluacion psicologica en las siguientes situaciones:

a) Si hay que determinar deterioro o deficiencia mental.

b) Si se sospecha la existencia de alteraciones psiquiatricas.

c) Si la persona va a ser sometida o participar en un programa costoso o de larga duracion.

d) Si el consejero necesita o bien informacion o bien confirmacion de las aptitudes, logros, intereses, habilidades y patrones de personalidad de la persona a rehabilitar.

e) Si los datos existentes al respecto no existen o, aun existiendo, son ambiguos o contradictorios.

f) Si se sospecha la existencia de posibilidades y/o potencialidades en la persona a rehabilitar.

g) Si se sospecha la existencia de alteraciones que requieren una evaluacion especial.

No es necesaria la realizacion de una evaluacion psicologica en los casos siguientes

a) La persona ha tenido exito en su empleo mas reciente e intenta volver a ese puesto cuando hayan terminado las tareas rehabilitadoras.

b) La persona ha tenido exito en su empleo y ahora es incapaz de encontrar un trabajo similar debido a perjuicios de los empresarios y no por su nivel de competencia.

c) La persona ha tenido exito en su empleo mas reciente y se prevee tan solo un cambio accidental en el tipo de trabajo que desempeñara en el futuro.

d) La persona posee informacion y buena preparacion para el desempeño del puesto de trabajo anterior, puesto que no va a desempeñar despues por razones que no se derivan ni de su voluntad, ni de las capacidades que posee sino del deseo de los responsables de la empresa.

e) La persona posee un curriculum escolar claro y notable al menos, en el que se relata con toda claridad las calificaciones alcanzadas y los profesores son socialmente conocidos y reconocidos.

f) La persona no tiene buena cooperacion y expresa su deseo de no realizar las pruebas y test de evaluacion, en cuyo caso, no debe exigirsele realizarlas.

Acerca de la Evaluacion Psicologica hay que tener en cuenta que:

1) Que en todos los casos es preferible el empleo de mas de un procedimiento.

2) Que las tecnicas a utilizar deberian poseer indices satisfactorios de bondad (Fiabilidad, consistencia, validez) y no usar aquellas sobre las que no se tienen datos.

3) Que se deben distinguir en el proceso de evaluacion los datos y resultados objetivos de las estimaciones subjetivas del evaluador.

4) Que no se deben empezar las evaluaciones sin el establecimiento de un rapport adecuado.

5) Que los datos y resultados provinientes de la evaluacion deben reflejarse en un informe util cuyo contenido, estilo y formato debe ser distinto en funcion de los objetivos y/o personas a los que se dirija, siendo escueto, preciso y con recomendaciones para el futuro del cliente, evitando expresiones placebo, redundantes e inutiles.

6) Que este informe debe estar orientado siempre en beneficio del cliente.

7) Que debe incorporar informacion tanto respecto a la estructura como a la dinamica comportamental del cliente.

8) Que deben adecuarse pruebas y procedimientos a las necesidades del cliente.

9) Que los tipos de problemas posibles son muchos aunque en todos los casos las evaluaciones deben ser individualizadas y cubrir los problemas relevantes que cada cliente presente.

3º.- REHABILITACION EN SU SIGNIFICACION FISICA:

Una de las significaciones que posee "rehabilitacion" es la que se refiere a los problemas estrictamente fisicos que pueden o no ir acompañados de alteraciones psicologicas.

Mc DONALD especifica los principios generales de actuacion para la Rehabilitacion Fisica, modos e instrumentos de evaluacion y procedimientos concretos para rehabilitacion especializada de miembros superiores e inferiores, procesos neurologicos y para distintas enfermedades:(reumatismo, lumbalgia, trastornos cardiacos, diabetes...)

Por lo que se refiere a la rehabilitacion de la Afasia traumatica se recomienda como un acercamiento la monografia de LURIA en la que los procedimientos terapeuticos son expuestos a partir del material clinico y se derivan de un modelo teorico concreto sobre el funcionamiento cerebral lo que permite, la aplicacion de un aparato diagnostico complejo y la aplicacion terapeutica y la contrastacion del modelo neurologico de base.

Una area mas reciente lo representan los distintos acercamientos denominados "medicina comportamental".

3.1.- Rehabilitacion fisica post-infarto:

El pronostico de posibles problemas recurrentes en el futuro es lo que determina, en gran medida, la vuelta del paciente a su ritmo de vida cotidiano.

Este pronostico se realizaba sobre una "valoracion clinica" consistente en el estudio del curso hospitalario, historia posthospitalaria, examen fisico, rayos x y ECG... pruebas que reflejan la funcion cardiovascular en desacnso o durante un actividad escasa y ninguna de ellas ofrece informacion clara respecto a presencia o ausencia de alteraciones que podrian detectarse durante las actividades cotidianas del paciente.

Actualmente se han desarrollado otros tipos de tecnicas( electrocardiografia telemetrica- tecnica de Holler- y el test de la cinta sin fin) que han mostrado un considerable poder predictivo en cuanto a tasa de mortalidad:

1) Electrocardiografia telemetrica: el paciente lleva consigo un dispositivo que opera con baterias, el cual permite un registro ECG de 24 horas.

2) Test de la cinta sin fin: el paciente camina sobre una cinta sin fin a distinta velocidad e intensidad mientras se registra un ECG y presion sanguinea.

Estas nuevas lineas de trabajo en las que se trata de poner a prueba la restauracion de la capacidad funcional del paciente lo mas pronto posible despues del infarto, posee una serie de implicaciones para la rehabilitacion del postinfarto:

1) Facilita el pronostico puesto que, en la actualidad, dado que la tasa de mortalidad postinfarto es mayor en los primeros meses siguientes al accidente que despues, resulta importante realizar la valoracion en epoca temprana, lo que permitira, llevar a cabo un analisis en profundidad que posibilite una disminucion de la tasa de mortalidad (al descubrir los disparadores de la crisis).

2) El acceso a la actividad fisica representa una estrategia terapeutica poderosa contra la depresion y ansiedad que sigue al infarto de miocardio.

3) Una determinacion temprana del potencial para la vuelta al mundo laboral, puede promover la capacidad de trabajo de la mayoria de los pacientes, permitiendoles un retorno rapido a su mundo y disminuyendo desplazamientos laborales y/o retiros anticipados.

3.2.- Tratamientos comportamentales en la rehabilitacion de ataques fulminantes o accidentes cardiovasculares:

En el ultimo decenio, la incorporacion de Retroalimentacion Mioelectrica (EMG) ha representado un definitivo paso hacia delante en la incorporacion de estos acercamientos comportamentales al equipo de tecnicas.

Se trata de pacientes que despues de la fase aguda sufren de perdida motora cuya intensidad varia de area a area dentro del mismo brazo, la mayoria de estos pacientes presentan alteraciones del tono muscular pasando de un primer estadio flacido a otro espastico, coincidiendo con el comienzo de la rehabilitacion: Esta espasticidad tiende a disminuir lentamente, aunque persiste durante meses e incluso años. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan:

a) Problemas de apraxias y afasias.

b) Disminucion de eficacia intelectual.

c) Su estado emocional suele ser el resultado de una mezcla de desesperacion y cambios patologicos en la funcion cortical.

d) Alteraciones visuales.

e) Problemas cardiovasculares que anteceden o provocan el ataque.

f) Dificultades en la ingesta.

g) Perdidas sensoriales notorias...

Para el exito de su tratamiento se requiere un apoyo social fuerte al paciente por parte de todas las personas que interactuan con el, apoyo social que tiene como objeto la estimulacion de los mecanismos y procesos cognitivos y motores que estaban activados antes de la crisis y que pueden haber sobrevivido o no haber sido afectados por el daño cerebral.

La utilizacion de las tecnicas de retroalimentacion estan apoyadas por el supuesto de que la coordinacion de la conducta motriz se logra mediante un proceso de ensayo y error de las unidades musculares motoras que depende de la inhibicion: La inhibicion progresiva de las respuestas masivas ineficaces que son los reflejos motores basicos representa una capacidad innata del SNC normal. Si aparecen lesiones corticales graves durante el periodo neonatal, esta capacidad va disminuyendo notablemente, aunque es posible un reentrenamiento de vias y mecanismos neuronales secundarios que permita el logro de las distintas posiciones y de la movilidad.

En el caso de ataques fulminantes es posible enseñar al paciente un control consciente del funcionamiento neuronal de los centros motores

La investigacion y la practica se han realizado sobre tres problemas: Pie caido (con y sin elasticidad), Subluxacion del hombro y Funcion disminuida de mano.

En suma, el uso masivo de tecnicas de relajacion general junto a retroalimentacion EMG para grupos musculares paralizados y entrenamiento en relajacion para musculos espasticos, son eficaces para este tipo de casos si bien, las tecnicas no permiten el abaratamiento de los aparatos para su uso masivo, ni la investigacion y realizacion de estudios controlados ha llegado a un estado satisfactorio.

4º.- UNA CONSIDERACION CLINICO-INDIVIDUAL DE LA REHABILITACION:

4.1.- Criterios de exito terapeutico y tecnicas de valoracion:

Un primer punto de analisis se refiere a los criterios usados para la evaluacion del resultado de los tratamientos. El establecimiento, eleccion y defensa de uno u otro criterio se encuentra determinado por el modelo terapeutico sobre el que se apoyan las tecnicas.

Este problema seria menos grave si todos los metodos y criterios tuvieran la misma significacion funcional (que signifiquen lo mismo los resultados alcanzados con uno u otro procedimiento de evaluacion) o que, aun no significando lo mismo, existiesen unas tablas de conversion claras para los resultados alcanzados en las distintas tecnicas.

En el caso de que lo anterior no existiera, lo que si existe son muchos resultados que apuntan a lo contrario: La existencia de una independencia entre la mayoria de los resultados alcanzados con tecnicas de evaluacion distintas, por lo que no puede predecirse lo que ocurre a partir de datos provinientes tan solo de uno u otro procedimiento.

Este problema se agrava con otros aspectos ,la polemica central entre:

a) Cuantitativistas: para los que todo es susceptible de ser estudiado mediante procedimientos de cuantificacion.

b) Cualitativistas: para los que toda cuantificacion representa una traicion esencial a lo que debe ser un estudio cientifico del ser humano.

Estas razones y problemas promueven la existencia de una disparidad de criterios y tecnicas de valoracion que pueden agruparse en:

1) Cuestionarios e inventarios de personalidad.

2) Autoinformes por parte del cliente.

Ambos presentan los peligros debidos a los sesgos propios de las respuestas verbales (deseabilidad social, tendencia a dar respuestas extremas, aquiescencia)

3) Pruebas proyectivas: su validez sigue siendo un misterio, no cumplen los minimos requisitos cientificos para su uso masivo, los supuestos sobre los que se asientan son discutibles y los pasos e inferencias desde la respuesta a la "dinamica personal" del cliente representan saltos en el vacio con escaso apoyo empirico.

4) Estimaciones y juicios del terapeuta: existen una serie de sesgos perceptuales incluso en el profesional que no deben ignorarse. Se recomienda la emision de juicios valorativos sobre aspectos funcionales concretos, procedimiento que es adecuado para el desarrollo de descripciones individualizadas y multivariadas del resultado terapeutico que ha mostrado cierta utilidad. Este procedimiento incluye:

a) recogida de informacion sobre el cliente, informacion que puede ser ordenada y convertida en escalas de logro.

b) especificacion de las areas mas globales en las que el cambio seria factible.

c) formulacion de predicciones especificas para cada area.

d) puntuacion de los resultados al final de la terapia.

5) Calificaciones realizadas por parte de otras personas: este criterio se ha defendido desde presupuestos de objetividad en las estimaciones, asi como procedimientos de validacion social de los resultados terapeuticos.Desgraciadamente estos supuestos han mostrado su inviabilidad: el "observador", sea interno o externo, surge de sus sesgos, del impacto de lo situacional frente a lo mas invariante, de intereses y expectativas distorsionantes y, en definitiva,"objetividad" no significa reflejo de la realidad sino construccion-elaboracion contrastable, lo que implicaria la aceptacion de distintas objetividades acerca de un mismo fenomeno, con lo que lo unico "objetivo-absoluto" seria su negacion.

6) Test objetivos y de laboratorio: la realizacion de test de laboratorio y el analisis de sus puntuaciones normativas resulta importantisimo. Uno de los indicadores de inmadurez de la psicopatologia y clinica experimentales es la carencia de test objetivos, fiables y con gran valor predictivo acerca de reacciones tanto normales como sus contrapartidas anormales.

Conclusiones:

A) No existe ningun procedimiento que pueda dar, por si mismo, una respuesta satisfactoria a la cuestion sobre la eficacia y valor diferencial de las tecnicas y modelos terapeuticos.

B) No existe ningun procedimiento que no tenga problemas en su aplicacion.

C) El objetivo terapeutico a lograr determina el criterio de valoracion asi como los procedimientos de medida mas adecuados.

D) Cada tipo de procedimientos se dirige a areas de funcionamiento especificas, por lo que la evaluacion de los objetivos y efectos principales y de los secundarios exigirian la gestacion de instrumentacion adecuada.

E) En ausencia de un procedimiento perfecto, es mejor la utilizacion de dos tipos de procedimientos y criterios.

4.2.- Algunos topicos y flecos relevantes:

1) La importancia de factores diferenciales dentro de la valoracion de la eficacia terapeutica: ha sido denunciada por KIESLER bajo el nombre de "mitos de la psicoterapia", y son los siguientes:

a) La uniformidad de los clientes.

b) La uniformidad del terapeuta.

c) La monolinealidad de los resultados teraputicos.

La adscripcion a estos tres mitos ha dificultado el desarrollo y realizacion de estudios cientificamente adecuados. Pese a la importancia que teoricamente posee la personalidad para la comprension de la psicopatologia y de la recuperacion terapeutica, empiricamente la evidencia encontrada va de escasa a nula por lo que se refiere a Personalidad y Eficacia terapeutica.

2) El estudio de la eficacia terapeutica y de los efectos indeseables: de las terapias psicologicas no se han hecho de modo sistematico, sin embargo se han observado algunos fenomenos:

a) Empeoramiento de los sintomas del cliente.

b) Aparicion de nuevos problemas que no existian antes de comenzar el tratamiento.

c) Mala utilizacion o abuso terapeutico por parte del cliente y perdida de confianza en el terapeuta o en el proceso terapeutico.

Algunos de estos efectos son esperables aunque no existe un conocimiento sistematico de ellos. HADLEY y STRUPP realizaron un estudio en el que algunos terapeutas de USA expresaron su opinion acerca de los factores que eran responsables de la aparicion de efectos negativos:

a) Evaluacion previa inadecuada o deficiente.

b) Juicio clinico pobre por parte del terapeuta.

c) Aplicacion incorrecta de los principios terapeuticos.

d) Problemas en la relacion cliente-terapeuta.

e) Expectativas falsas y muy altas respecto a la eficacia de la terapia.

f) Terapia intensa y frecuenta.

g) Fomento de una hiperdependencia en la terapia para el logro del exito.

3) Los abandonos tempranos de la terapia por parte de los clientes: BAEKELAND y LUNDWALL aislaron tres tipos de predictores del abandono temprano:

a) Clientes socialmente aislados o no afiliados a sociedades o grupos.

b) Terapeutas etnocentricos que no eran partidarios del uso de medicacion, introvertidos y que se conducen de modo poco profesional con los clientes.

c) Existencia de disparidad notoria entre cliente y terapeuta sobre expectativa de exito terapeutico.

Tan solo en la mitad de los estudios revisados tenian poder predictivo de abandono temprano las variables: Edad, Sexo, Estabilidad social y Nivel socioeconomico del cliente.

4) La terminacion de la terapia: la terminacion de las sesiones, pese al exito terapeutico, puede ir acompañada de sentimientos contrapuestos de miedo y rabia por parte del cliente. Se le debe pedir al cliente, que anticipe en estas sesiones finales alguno de los problemas con los que se va encontrar en el futuro y plantear modos alternativos de solucion para estos.

5) Deberiamos tener datos claros respecto al curso "natural" de los problemas a tratar: datos epidemiologicos fiables y modelos claros, contrastables y diferenciados para cada poblacion de los procesos de generalizacion y consolidacion de los logros terapeuticos.

5º.- CONSIDERACION PSICOSOCIAL DE LA REHABILITACION:

Rehabilitar significa recuperar los signos y distintivos sociales que existian en un momento anterior, tales como papel, estatus, nivel socioeconomico, consideracion por parte de los demas, aspectos sociolaborales...

5.1.- La psicologia comunitaria como una alternativa sin compromiso de escuelas:

Frente a la insistencia de la psicologia clinica en el estudio del caso individual y frente al movimiento de salud mental en el que se defiende un unico patron de intervencion y de integracion social, la Psicologia Comunitaria defiende la promocion y desarrollo de una pluralidad de sistemas sociales alternativos, de una promocion de distintos modos de "ser normal" y, por lo mismo, de una diversidad cultural.

En todos los analisis y propuestas realizadas se encuentran una serie de caracteristicas comunes:

1) Orientacion al problema a resolver, mas que a una adscripcion de escuela. Los psicologos comunitarios estarian caracterizados, a nivel profesional, no por su adscripcion a uno u otro modelo, sino por su compromiso de actuacion en una u otra parcela ( delincuencia, tercera edad, drogodependencia...).

2) Utilizacion predominante de modos de analisis e intervencion contextuales, en los que son las interacciones entre contextos (fisicos y sociales) y personas marginadas, las que explican la existencia de los problemas y, por tanto, sobre las que hay que actuar para encontrar su solucion.

3) Distincion de niveles de analisis(individual, de grupo, organizacional o institucional) para cada tipo de problemas.

4) Aceptacion de la diversidad y la tolerancia dentro de esta diversidad.

5) Busqueda de propuestas distintas de funcionamiento personal y social a las actualmente existentes.

La Psicologia Comunitaria representa mas bien una sensibilidad para pensar e intervenir, que una escuela de pensamiento psicologico.

5.2.- Un apunte acerca de posibles valores a fomentar en programas psicosociales de rehabilitacion:

Existen cuatro lineas generales de promocion de valores:

1) La competencia individual:la idea de promocion personal se encuentra presente en acercamientos distintos: WHITE (competencia y adaptacion), KRASNER (especificacion del objetivo basico en la ayuda personal), ALBEE (modelo de competencia), LEHMAN (concepto positivo de salud mental). Todos estos autores tienen en comun una consideracion positiva y no negativa del bienestar personal, el cual no es tan solo la ausencia de enfermedad, malestar o sufrimiento sino que lleva consigo una promocion de elementos positivos:

a) Potenciar las habilidades de dominio de la situaciones.

b) La capacidad para resolver de modo satisfactorio los problemas que se vayan presentando.

c) Generar personas con recursos psicologicos que les permitan no estar a la merced de las contingencias ambientales.

Esta eficacia individual debe articularse con una consideracion colectiva, debe insertarse dentro de una red significativa mas general que el ambito de actuacion individual: "Los objetivos y valores de la comunidad".

2) El sentido psicologico de comunidad: fue definido por SARASON como un posible modo de articulacion entre el individuo y la sociedad. Este sentido no es un estado fijado ni un rasgo personal invariante, se trata de una experiencia dinamica en la que existen tensiones y amenazas entre las que hay que contar las siguientes:

a) Muchas veces los acuerdos sobre los valores de los programas no se traducen en acciones concretas debido a la falta de mecanismos encargados de eliminar los desacuerdos.

b) Muchos contextos diseñados para ofrecer servicios de ayuda resultan devoradores por una especie de "etica de produccion" (reclutar mas clientes como indice de exito y satisfaccion sociopolitica, hasta el punto que los indices de productividad se aplican como argumento justificado de la existencia de servicios asistenciales).

c) El "profesionalismo" o tendencia presente en la mayoria de los centros jovenes a definir los problemas humanos en terminos exclusivamente profesionales, lo que acarrea un desajuste entre un nuevo servicio y los ya existentes.

d) Falta de coordinacion entre los servicios existentes o entre estos y el resto de la comunidad de la que forman parte.

e) Hipervaloracion de los objetivos individuales o de la comunidad a expensas, unos de otros, sin reconocer su complementaridad.

El internamiento, aislamiento y la localizacion de las personas, en clases especiales, llevan consigo un deterioro del sentido psicologico de la comunidad, tanto para los internos como para los cuidadores.

3) El desarrollo de la comunidad competente: la impotencia de las personas a rehabilitar en conseguir sus objetivos, no se debe tan solo a la pobreza de recursos a nivel individual, sino tambien se debe a una estructura empobrecida de oportunidades. El desarrollo de comunidades competentes para ISCOE exige que las comunidades promuevan la participacion de los ciudadanos en la toma de decisiones. Tan solo mediante la participacion es posible influir sobre los servicios que ofrece esta comunidad, y sobre la dinamica y la estructura social.

4) Mantenimiento de la diversidad cultural: A nivel de analisis individual, la diversidad cultural deberia mantenerse ya que lleva consigo una mayor oferta de posibilidades de enriquecimiento personal y, a nivel comunitario, la oferta de una variedad de culturas representa la oferta de un rango de ambientes con distinta facilidad para integrar a individuos y se ofrece una mayor cantidad de oportunidades.

El mantenimiento de una diversidad cultural, supone aceptar el hecho de que existen diferencias individuales y culturales, y que estas diferencias son no solamente tolerables sino deseables.

TEMA : 9 ( Sirve tambien para el tema 10 ).

FERNANDEZ, M. et al. : " LA REHABILITACION PSICOSOCIAL: UN MODELO DE INTERVENCION".

1º.- INTRODUCCION:

El Informe de la Comision Ministerial para la Reforma Psiquiatrica de 1985 establecio las bases de lo que debia llegar a ser la asistencia y rehabilitacion de las personas con problemas psiquiatricos cronicos.

Un aspecto importante del Informe es la consideracion de la necesidad de "potenciar las acciones de la salud mental y atencion psiquiatrica dentro del entorno social propio de la poblacion en riesgo". Tambien establece la necesidad de "reducir las hospitalizaciones y crear los recursos alternativos precisos para la atencion en su propio entorno de los pacientes con problematica de larga evolucion".

La Rehabilitacion Psicosocial aparece como un tipo de atencion adecuado y necesario para la poblacion con problemas mentales cronicos, siendo este un concepto complejo que engloba aspectos diferentes:

a) La R.P no puede ser entendida solo como "asistencia en el entorno comunitario". Debe ser definida por los metodos que usa no por donde se hace.La vuelta a la vida en comunidad de una persona, no es una intervencion en si misma, es mejorar su calidad de vida.

b) La R.P no es sinonimo de "disminucion del control sobre el usuario". Lo restrictivo de un ambiente debe estar en funcion, tanto de las caracteristicas de ese ambiente como de las del cliente.

c) La R.P no es la simple eliminacion de sintomas o de conductas "problematicas" de una persona. La reduccion de la incomodidad del cliente y de su ambiente, no lleva automaticamente a una mejora de sus habilidades.

d) La R.P no puede ser solo definida como "entrenamiento de habilidades". Esta definicion es muy restrictiva y puede dar lugar a equivocos:

d.1.- El pensar que hacemos R.P, cuando lo que hacemos es entrenar a las personas en las habilidades que el profesional conoce, y no en las que cada usuario necesita.

d.2.- El pensar que hacemos R.P al entrenar habilidades segun las normas sociales y entorno del propio profesional, y no en funcion de las caracteristicas del entorno de cada usuario.

d.3.- El pensar que entrenamos las habilidades y que luego la generalizacion que el sujeto hace de estas a su entorno es "algo" que se lleva a cabo por si mismo.

ANTHONY define R.P como: " dotar a las personas con incapacidades de las habilidades fisicas, intelectuales y emocionales necesarias para vivir, aprender y trabajar en la comunidad con los menor apoyo de servicios y profesionales posibles".

Para llevar a cabo la Rehabilitacion Psicosocial de acuerdo con esta definicion, es necesario:

1) La adaptacion de los servicios de R.P al contexto socioeconomico y cultural, donde van a ser desarrollados.

2) La evaluacion funcional en relacion a las demandas ambientales y a las del propio sujeto.

3) La elaboracion de objetivos a corto, medio y largo plazo y la planificacion individualizada de todas las fases de intervencion.

4) El compromiso del cliente y de su grupo de apoyo en todas estas fases.

5) El entrenamiento de habilidades especificas al usuario y la situacion, con una unica forma de intervencion basada en los principios del aprendizaje y una metodologia experimental.

6) El entrenamiento y seguimiento en el propio ambiente del usuario.

7) La utilizacion de los apoyos necesarios segun las capacidades del usuario respecto a las demandas de su ambiente, usando, en la medida de lo posible, recursos naturales.

8) La modificacion del ambiente especifico del cliente y la actuacion sobre la comunidad donde se integra el servicio.

9) El trabajo enfocado en equipo, con delimitacion de funciones y canales de informacion adecuados.

10) La coordinacion de los diferentes equipos que intervienen.

11) La evaluacion de resultados observables y uso de esos resultados para el ajuste de objetivos e intervenciones.

2º.- UN EJEMPLO DE CENTRO DE REHABILITACION PSICOSOCIAL:

Es el Centro de Rehabilitacion Psicosocial de Alcala de Henares que atiende a lo que se ha denominado como "nuevos cronicos", personas con edades comprendidas entre 20 y 45 años y con periodos variables de hospitalizacion. Caracteristicas:

a) Media de edad: 28 años.

b) Distribucion por sexos: 75% hombres y 25% mujeres.

c) Nivel socioeconomico familiar: 60% medio-bajo, 33% bajo

d) Trabajo: 43% desempleados, 36% pensionistas o con paga por incapacidad, 3% trabaja.

e) Tipo de diagnostico: 20% esquizofrenia paranoide, 15% trastorno esquizofrenico, 10% trastornos paranoide.

f) Equipo: 1 director, 3 psicologos, 1 trabajador social, 3 monitores y 1 auxiliar administrativo.

2.1.- Objetivos y funciones del centro:

El trabajo que se lleva a cabo en el centro tiene como objetivo: el que las personas con esta problematica recuperen o adquieran, en la medida de lo posible, aquellas habilidades que se consideran necesarias para llevar una vida lo mas autonoma posible en su medio familiar y social.Por eso el centro realiza una serie de funciones:

1) La evaluacion, diseño de intervencion y actuaciones precisas para la rehabilitacion psicosocial de cada uno de sus usuarios.

2) Se encarga del apoyo y asesoramiento a las familias de los enfermos, promoviendo la participacion de estas en grupos de autoayuda y asociaciones de apoyo a esta poblacion.

3) Realiza el seguimiento de los usuarios que han cumplido sus objetivos de rehabilitacion en el centro.

4) Lleva a cabo una labor de concienciacion sobre este tipo de problematica en la comunidad, informando y promoviendo la participacion activa de asociaciones, entidades y personas en este proceso de reinsercion.

2.2.- Organizacion de la atencion en el centro:

El trabajo de R.P que el centro realiza se sustenta en dos bases:

1) Rigurosidad conceptual y metodologica: que implica una planificacion pormenorizada de cada una de las intervenciones que se realizan y una evaluacion y medicion precisa de los resultados de dicha actuacion, y por otra parte, implica la evaluacion continuada del funcionamiento general del centro y de como este funcionamiento traduce a la practica los fundamentos de la R.P y los objetivos que el Centro tiene dentro de la red de atencion a esta poblacion.

2) Consenso de todos los profesionales del servicio: respecto a los objetivos para cada usuario y a las actuaciones que se han de realizar para la consecucion de tales objetivos.

En el Centro se han establecido una serie de mecanismos (reuniones de coordinacion, reuniones diarias y semanales de todo el equipo, juntas deevaluacion, registros, memorias e informes), que garantizan una coordinacion efectiva entre todos los profesionales del equipo.

2.3.- Fases de la atencion:

A) Evaluacion y Diseño de la Intervencion: la actuacion del Centro comienza con una Evaluacion de cada usuario, llevada a cabo por un Psicologo y la Trabajadora Social. En la evaluacion se exploran las siguientes areas:

---- Capacidades en la relacion interpersonal.

---- Capacidad en el manejo de las situaciones estresantes.

---- Problemas en la autonomia personal, tanto en su propio entorno como en la comunidad.

---- Caracteristicas clinicas( historia de hospitalizaciones, medicacion...).

---- Caracteristicas del entorno del usuario y su familia, situacion economica, relaciones familiares.

---- Capacidades motoras.

---- Historia laboral y escolar.

---- Utilizacion del tiempo libre y actividades gratificantes.

---- La demanda y motivacion que, hacia la intervencion, presenta tanto el usuario como sus familiares.

Esta evaluacion se extiende a lo largo dela primera semana de asistencia al Centro.En la evaluacion se incluye una visita a su domicilio llevada a cabo por la trabajadora social.Una vez finalizada la evaluacion se realiza un Diseño Individualizado de Actuacion donde se especifican las areas con sus objetivos a corto, medio y largo plazo y las formas de intervencion en cada area, ademas de especificar los recursos comunitarios necesarios como apoyo a la intervencion.

B) La Intervencion: puede ser llevada a cabo a traves de entrenamientos individuales y a traves de la asistencia del sujeto a grupos de entrenamiento, completandose con la gestion de recursos sociales:

b.1.- La intervencion individual: una vez realizado el diseño de intervencion, se desigana un TUTOR para el usuario, esta labor es llevada a cabo por un psicologo y sus funciones son :

---- Profundizar en la evaluacion realizada en la 1ª semana.

---- El diseño y realizacion de las intervenciones individuales que precise el usuario.

---- El entrenamiento y asesoramiento a la familia.

---- La supervision del trabajo llevado a cabo con el usuario en los programas en grupo.

---- Mantener continuamente informado al resto del equipo sobre los cambios en la intervencion y los progresos o problemas que se produzacan con el ususario o su familia.

---- Realiza el seguimiento del usuario una vez este abandona el centro.

Otra modalidad de intervencion individual son los Entrenamientos Individuales, llevados a cabo por los MONITORES y el tutor que son los encargados de realizar:

---- La evaluacion de linea base.

---- Los entrenamientos generalmente en el medio natural.

---- La recogida de los datos sobre los resultados de la intervencion.

---- La evaluacion de la intervencion.

b.2.- La intervencion en los programas en grupo: los usuarios, segun su problematica, son asiganados a programas en grupo, para los cuales se han diseñado previamente ejercicios, material de entrenamiento y videos, tareas que los sujetos deben realizar fuera del centro y pruebas para la evaluacion de su eficacia.

En estos entrenamientos se busca la homogeneidad de sus participantes en cuanto a los niveles de deficits y habilidades en el area que se trata y se entrena sobre los problemas concretos de cada usuario. Los programas son:

---- PRERREQUISITOS: este programa esta designado a aquellas personas cuyas habilidades basicas (atencion, memoria, comprension...) son tan deficientes que les impiden aprovechar un entrenamiento en el resto de los programas. Funciona con caracter motivacional para aquellas personas que llegan con poco interes hacia su rehabilitacion o con problemas para enfrentarse a entrenamiento en grupos. Los grupos son generalmente de 2 o 3 personas y son llevados a cabo por Monitores supervisados por los Tutores.

---- EJERCICIOS MOTORICOS: esta destinado a mejorar las capacidades motoras y crear habitos de ejercicio fisico en los participantes. Se divide en dos niveles, segun el grado de dificultad de los ejercicios y las habilidades que requiera. Los grupos son de 7 a 10 sujetos.

---- AUTOMEDICACION: destinado a dotar a los usuarios del conocimiento necesario sobre la medicacion que esta tomando, las razones por las que lo toman, sus efectos secundarios y los beneficios que les aportan. El objetivo es que el sujeto se responsabilice de la toma adecuada de su medicacion.

---- HABILIDADES SOCIALES: su objetivo es dotar al usuario de las habilidades necesarias para aumentar y mejorar sus redes sociales. Se centra en tres aspectos:

1) La mejora de topografias problematicas que dificultan las relaciones sociales del usuario.

2) El entrenamiento de situaciones sociales problematicas especificas de cada usuario.

3) El entrenamiento en el medio de situaciones sociales.

---- ANSIEDAD: destinados a preparar al sujeto para enfrentar las situaciones que le generen ansiedad, dotandoles de los conocimientos y habilidades para discriminarlas y afrontarlas. Este programa incluye entrenamientos para mejorar la autoestima y para la organizacion del tiempo e incremento de actividades placenteras.

---- INTEGRACION COMUNITARIA: su objetivo es hacer al sujeto mas competente en el conocimiento y uso de los recursos comunitarios (medios de transporte, telefono, gestiones administrativas...). Esta dividido en seminarios, y la mayoria requiere la realizacion de entrenamientos en el medio rural.

---- AUTOCUIDADOS: engloba todos los temas relacionados con el cuidado personal y del entorno propio. Esta dividido en tres modulos:

1) Aseo: cuidado de la higiene y vestido.

2) Habitos saludables: mejora del sueño, alimentacion y salud.

3) Vivienda: cuidado de la casa, cocina y prevencion de accidentes.

El objetivo no es solo el aprendizaje de estas conductas sino tambien la implantacion de habitos adecuados, para los cuales se realizan diseños individuales complementarios a la participacion en grupo.

---- ESCUELA DE FAMILIAS: la rehabilitacion y reinsercion de los cronicos depende en gran medida de la participacion de su familia en ellas. Este programa tiene como objetivos:

1) Dar a conocer a los familiares los diversos aspectos de esta problematica (medicacion, prevencion de crisis, aspectos implicados en el desarrollo de la esquizofrenia y la cronicidad...).

2) Enseñar a los familiares como relacionarse con el usuario, como enfrentarse con las situaciones problematicas, como apoyar al usuario en el proceso de rehabilitacion...

3) Promover la participacion activa de los familiares, tanto en el centro como en su comunidad.

El programa esta dirigido por un Psicologo, el numero de asistentes es de 10 normalmente 2 participantes por cada usuario. La realizacion de las tareas que se asiganan es un aspecto fundamental para el aprendizaje.

Al inicio de cada grupo, se dedican las primeras sesiones a establecer la linea base de cada usuario, la cual sirve de punto de referencia para, en las proximas evaluaciones, determinar los progresos obtenidos.

C) Intervencion en el area social: ademas de las intervenciones individuales y de los entrenamientos en grupo, el apoyo social es un requisito imprescindible para lograr la integracion del cronico en la comunidad. Por ello se colabora con los SERVICIOS SOCIALES en la gestion:

---- Recursos de ocio (gimnasios, clubs culturales, campamentos...).

---- Recursos laborales (talleres ocupacionales, empleos protegidos...).

---- Ayudas economicas y sanitarias (pensiones, ayuda a domicilio...).

Realizando un seguimiento de todas estas actividades, normalmente llevado a cabo por el Tutor.

D) Otras actividades del centro: estas actividades (fiestas, salidas a museos, piscinas, campeonatos deportivos...) pretender alcanzar una serie de objetivos:

---- Que lo usuarios, deficitarios en la planificacion y ocupacion del ocio y tiempo libre, realicen alguna actividad recreativa.

---- Que las actividades programadas y puestas en marcha desde el centro sean el punto de partida para la recuperacion o adquisicion de las habilidades de planificacion y organizacion de actividades para un uso y disfrute del tiempo libre mas autonomo.

---- Fomentar las relaciones de amistad y apoyo mutuo entre los usuarios y los familiares, con el objetivo ultimo de crear grupos de autoayuda.

En todas las intervenciones que el centro realiza, se enfatiza el entrenamiento de aquellas habilidades que cada sujeto precisa para reincorporarse a un determinado medio, el centro pretende adecuarse a las necesidades de los usuarios y no al reves.

Es por ello, que es importante la evaluacion funcional tanto del sujeto como del medio concreto al que se reincorpora, asi como la realizacion de un diseño individualizado de intervencion en cada caso.

TEMA: 10

HERRUZO et al. : " ATENCION PRIMARIA EN PSICOPATOLOGIA DE LA DISCAPACIDAD E INVALIDEZ. UNA EXPERIENCIA EN LA SEGURIDAD SOCIAL ".

1º.- LA PSICOLOGIA Y LA PSICOPATOLOGIA DE LA DISCAPACIDAD E INVALIDEZ:

La OMS establece una diferencia entre los terminos "Deficiencia", "Discapacidad" y "Minusvalia" para referirse a los colectivos que precisan una intervencion rehabilitadora:

a) Deficiencia: se refiere a toda perdida o anormalidad de una estructura o funcion psicologica, anatomica o fisiologica.

b) Discapacidad: se refiere a toda ausencia o restriccion (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano.

c) Minusvalia: seria una situacion desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempleo de un rol que es normal en funcion de su sexo, edad, factores sociales y culturales.

La Psicologia de la discapacidad haria referencia a cambios en la personalidad o caracter de los sujetos con discapacidades fisicas, es decir, cambios en sus formas globales de comportamiento sin que llegen a ser patologicos (estaria relacionada con la psicologia de la rehabilitacion en un sentido amplio que abarque tanto su aspecto fisico, clinico y social).

La Psicopatologia de la discapacidad haria referencia a aquellos problemas psicologicos que son definidos como patologicos que surgen en los sujetos, subita o paulatinamente, tras la aparicion de una deficiencia, discapacidad o minusvalia (estaria relacionada con la psicopatologia general).

Las diferentes minusvalias y discapacidades fisicas pueden ser congenitas o perinatales o bien pueden adquirirse en algun momento a lo largo de la vida. Estas pueden producirse de manera subita o bien de forma gradual, ademas pueden ser reversibles o irreversibles. Las caracteristicas de la lesion van a repercutir en el grado de impacto psicologico que se va a producir en el sujeto, y en este la informacion o grado de conciencia de dichas caracteristicas que el sujeto posea en tales circunstancias.

El efecto psicologico estara claramente ligado al repertorio conductual o psicologico normal que el sujeto tenia antes de la alteracion.

La capacidad funcional (lo que significa para cada sujeto la lesion) hace posible la existencia de alternativas psicologicas claras o no que suplan la perdida conductual ocasionada por la lesion o, al menos, de conductas prerrequisitas que faciliten la adquisicion de otros nuevos repertorios.

KRUEGER señala que la inmunidad a los trastornos emocionales por una perdida fisica sera mayor cuanto mas edad tenga el sujeto y mayor estabilidad y madurez del desarrollo.

El conocimiento, por parte del enfermo, de la reversibilidad o no de la perdida suele ser uno de los factores mas importantes que determinan la motivacion personal para iniciar la rehabilitacion.

Los que padecen estas perdidas o lesiones se caracterizan por que en ellos se producen una serie de alteraciones:

a) Depresion: el proceso depresivo tendra mucho que ver con el tipo de repertorio en el que el sujeto basa sus actividades y la perdida. El grado de cambio desde un patron conductual normal a uno depresivo depende de las habilidades y motivaciones previas de cada persona, producto de sus interacciones ontogenicas.

b) Las estrategias de resolucion de problemas: la carencia de estas habilidades es uno de los deficits mas comunes que los sujetos muestran al acudir a la consulta de reabilitacion y psicologica. Estas habilidades son necesarias a la hora de afrontar la nueva situacion, planificar objetivos alcanzables a corto, medio y largo plazo, y especificar las actividades y pasos necesarios para alcanzarlos.

c) La conducta verbal: tiende a girar en torno a aspectos negativos de la situacion, es decir, el contenido verbal es especialmente negativo, de baja autoestima. Este tipo de verbalizacion resulta potenciada por las personas de su alrededor mediante atencion social, con verbalizaciones que denotan "sentimiento de lastima".

d) Ansiedad y miedos: pasado el traumatismo, durante el inicio del tiempo de espera para conocer la reversibilidad o no de la lesion, los niveles de ansiedad aumentan, pudiendo dar lugar a la aparicion o incremento de conductas agresivas hacia el personal sanitario o hacia los familiares, asi como miedos o fobias a reincorporarse a la vida social extrahospitalaria, dependencia funcional de los familiares por encima de las limitaciones reales impuestas por la lesion...

2º.- ATENCION PRIMARIA DE LAS PSICOPATOLOGIAS DE LA DISCAPACIDAD:

La OMS afirma que la Atencion Primaria de la salud consiste en: "dar asistencia sanitaria esencial basada en metodos y tecnologias sencillas, cientificamente fundados y socialmente aceptables, a un coste que la comunidad y el pais puedan soportar". En la actualidad la extension de esta reforma de la Salud Mental es desigual, y existe aun un vacio atencional en los servicios de salud de nivel primario, el cual lo cubre el medico de cabecera.

Como experiencia se desarrollo un servicio clinico de atencion psicologica ubicado en un departamento de Rehabilitacion de la Seguridad Social, su objetivo era atender a las demandas de casos que debian recibir tratamiento psicologico, en funcion de una valoracion inicial efectuada por los medicos del departamento. En este servicio: (a partir del punto c) son pasos y objetivos)

a) No existian unas formas de intervencion generalizadas.

b) La atencion a los pacientes se realizaba de manera individualizada, interviniendo directamente sobre el paciente, y en caso necesario tambien sobre los familiares, asi como dandoles instrucciones concretas al personal sanitario.

c) Con cada nuevo caso se comienza evaluando el problema y las condiciones contextuales hospitalarias y/o familiares.

d) Se analizan las conductas mas problematicas a traves de un analisis funcional de las mismas.

e) Se evalua el repertorio general de esa persona en sus condiciones actuales, y se pide informacion del repertorio psicologico o forma de funcionamiento adaptativo que tenia antes del traumatismo.

f) Se marcan los objetivos terapeuticos, definidos operacionalmente y ordenados por prioridad de intervencion.

g) Se valora la posibilidad de enseñar algun conjunto de habilidades nuevas y alternativas en las nuevas circunstancias, tambien enseñar estrategias para la eliminacion de todas aquellas conductas desadaptativas en ese momento.

h) Se planifica mas especificamente en los objetivos anteriores el tratamiento, en orden a incrementar comportamientos adaptativos, adquiriendo nuevos y eliminando los que no son funcionales.

i) Planificar el mantenimiento y la generalizacion de los objetivos anteriores, que en los casos de personas hospitalizadas incluye el objetivo de favorecer la reinsercion en el contexto familiar y social.

Como objetivo general se pretende no tanto dar un diagnostico formal, sino intervenir de la manera mas natural y rapida posible, partiendo de las habilidades del sujeto y de su familia, y de sus condiciones biologicas y contextuales, ya que son ellos los que pasan la mayor parte del tiempo con el paciente y pueden modificar sus interacciones conductuales, dando lugar a cambios psicologicos.

El tipo de trastorno conductual mostrado por los pacientes atendidos en este servicio ha sido variado:

a) Las alteraciones mas frecuentes son los trastornos relacionados con el "estado de animo", formando el 33% del total de casos atendidos, dentro de los cuales se encuentran pacientes:

---- Con verbalizaciones de pensamiento negativos.

---- Con alta tasa de comportamiento emocional (llantos).

---- Con un nivel de actividad bajo.

---- Con un nivel de ansiedad generalizada alto...

b) Problemas de tipo psicosomatico: esta formado por el 18%.

c) Comportamientos agresivos: tanto verbales como fisicos, dirigidos al personal hospitalario o a los familiares, forman el 11%.

d) Problemas de adherencia al tratamiento: son sujetos que no siguen las prescripciones medicas y forman el 11%.

e) Problemas escolares: problemas a nivel academico surgidos con posterioridad a la discapacidad, forman el 9%.

f) Problemas de autonomia funcional: seria control de esfinteres, aseo personal, habilidades sociales... forman el 7%.

g) Retraso en el desarrollo: forman el 9%.

h) Otros problemas: problemas generalizados a nivel verbal y perceptual (7%), amnesias (4%), demencia senil (4%), trastornos especificos de la ansiedad (4%).

Entre los datos obtenidos tras un año de experiencia se puede destacar, que ha resultado:

1) Eficaz: en los casos de

---- Depresion no cronificada

---- Problemas psicosomaticos.

---- Comportamiento agresivos.

---- Trastornos de la autonomia.

---- Trastornos de la ansiedad que no precisaran un entrenamiento especifico fuera del contexto de la consulta.

---- Problemas de adherencia al tratamiento.

2) Ineficaz:en los casos de

---- Trastornos ya cronificados.

---- En sujetos que mostraban un cuadro de demencia senil.

---- Conducta verbal alterada.

3) Limitada:en el tratamiento de problemas que requieren el entrenamiento explicito de nuevas habilidades, que no pueden llevar a efecto ni los familiares ni el paciente por si mismos, sino que necesitaria personal especializado que pudiera dar esa atencion mas continuada.

En definitiva se mejoraria la efectividad de estos sevicios:

1) Centrandose en la intervencion sobre los casos de reciente aparicion, en vez de a los problemas ya cronificados, puesto que estos necesitan una atencion mas especializada y continuada.

2) Aumentando la duracion y frecuencia de la consulta.

3) Estableciendo una relacion oficialmente mas institucional, lo que supondria mayor numero de horas de dedicacion, con personal ayudante especializado que llevase a cabo la supervision de las actividades diarias que el paciente ha de realizar en el hospital en sus ratos de ocio.

TEMA: 10

AMC, 1987, vol. 13, nº 35

1º.- INTRODUCCION:

Uno de los objetivos actuales para los profesionales que trabajan con Deficientes psiquicos medios y severos en ambientes educativos y profesionales, consiste en desarrollar metodos de entrenamiento que reduzcan el costo economico y social de la inclusion de deficientes severos en ambientes vocacionales protegidos.

La adquisicion de habilidades vocacionales por deficientes severos resultara economicamente practica en la medida en que esas habilidades se adquieran y practiquen con un minimo grado de supervision.

En esta investigacion empleamos como entrenadores a personal auxiliar no especializado, el cual se encargaria despues de mantener las adquisiciones del sujeto con una minima supervision.

Para implantar y mantener las conductas se usaron: Modelado, Reforzamiento y Ayudas Visuales.

2º.- METODO:

2.1.- Sujeto experimental:

El sujeto pertenece al servicio de limpieza y cocina de un centro de deficientes mentales, con 24 años de edad y un nivel de deficiencia mental severa.

Su trabajo consistia en limpieza de vajilla y servicios del centro, por lo que recibia remuneracion economica.

2.2.- Diseño experimental:

Se uso un diseño de Linea Base Multiple a traves de Conductas. La experimentacion consistio en tres condiciones distintas:

---- Linea Base.

---- Entrenamiento.

---- Mantenimiento.

Los datos fueron recogidos por dos observadores sobre cada objeto o parte de el previamente especificado. En cada sesion se obtuvo el porcentaje total de conducta correcta e incorrecta sobre la totalidad de ensayos realizados por el sujeto.

A) Experimento 1: limpieza de vasos:

a.1.- Procedimiento: en intervenciones anteriores se habia tratado de enseñar a la sujeto la conducta global de limpieza de vasos, acentuando las instrucciones verbales como tecnica de entrenamiento, siendo los resultados negativos. Por ello, se planteo eliminar las instrucciones y usar el Modelado, y las instigaciones fisicas y gestuales. Posteriormente, una vez adquirida la conducta correcta, se uso la ayuda verbal que gradualmente se desvanecio hasta que el sujeto mostro independencia funcional en la realizacion de la conducta.

Durante la sesion de modelado se daba al sujeto refuerzos positivos verbales cada vez que la conducta era realizada correctamente, y al termino de la sesion se le daba refuerzo material, estando la cantidad correspondida al numero total de respuestas correctas.

Una vez conseguidas las conductas, se vario el refuerzo continuo por el intermitente y se colocaron Ayudas Visuales que consistian en 4 fotos que presentaban de forma secuencial las conductas entrenadas.

B) Experimento 2 : Limpieza del servicio

b.1.- Procedimiento: las conductas de extender el detergente, aclarar y secar se entrenaron individualmente, pero secuenciadas. Las tecnicas usadas fueron Modelado, Imitacion e Instigacion fisica y verbal. El reforzamiento fue verbal e inmediato a lo largo de la sesion y material al termino de la misma.

Una vez adquiridas las conductas, se procedio al mantenimiento en un primer momento se establecieron tres controles para la observacion y dispensacion del refuerzo, tras una semana se paso a dos controles y despues se integro la conducta en las contingencias ambientales habituales (ESTA FASE SE REALIZA TAMBIEN EN EL EXPERIMENTO 1).

2.3.- Resultados: (SI INTERESA MIRAR pag. 163 y 164)

A) Experimento 1:

B) Experimento 2:

2.4.- Conclusiones:

La adquisicion de las habilidades vocacionales precisadas por el sujeto para mantener su puesto de trabajo fue rapida, su eficacia alcanzo el 100% y el seguimiento tras un año mostro el mantenimiento total de las conductas.

La elevada estructuracion del programa vocacional ( definicion de conductas, descomposicion en partes, diseño experimental, secuencia de entrenamiento...) junto a la utilizacion de tecnicas de modificacion de conducta fueron los factores determinantes del exito.

A menor nivel intelectual corresponde menor nivel de comprension verbal, por ello cuanto mas grave es la deficiencia mayor debe ser el enfasis en metodos de entrenamiento no verbales.El Modelado y las Ayudas Visuales facilitaron el aprendizaje y mantenimiento de las conductas.

TEMA : 13

RICHART, M. y CABRERO, J. : "LA PSICOLOGIA EN LOS CENTROS DE SALUD COMUNITARIA".

cap. 5 : Programa antialcoholico

1º.- EPIDEMIOLOGIA DEL ALCOHOL Y OTROS DATOS DE INTERES:

Una de cada 10 familias españolas estaria de una u otra forma relacionada con problemas causados por algun miembro consumidor de alcohol, es decir, que entre 4 y 5 millones de personas se verian afectados de forma indirecta por el problema.

1.1.- Lesiones y enfermedades causadas por el alcohol:

La ingesta de alcohol puede producir:

---- Encefalopatias.

---- Lesiones en el SNC.

---- Lesiones en el aparato digestivo, en el pancreas, sistema cardiovascular, circulatorio, endocrino, genito-urinario, muscular y oftalmologico.

---- Tiene relacion con el cancer y con una mayor predisponibilidad a padecer enfermedades infecciosas.

La morbilidad española por efectos del alcohol es de un 7.3%, encontrando las siguientes cifras ( FREIXA et al.):

a) Cirrosis hepatica: 3750, produciendose la mitad por la ingesta de alcohol.

b) Accidentes de trafico: 1600, siendo un 35% debido al alcohol.

c) Suicidios: 360, siendo mas frecuentes en alcoholicos.

d) Accidentes laborales: 300, siendo un 15% debidos al alcohol.

e) Homicidios: 2200.

El 40% de los sujetos que requieren asistencia psiquiatrica son alcoholicos, y en el caso del cancer algunos autores le atribuyen el 3%.

El consumo de alcohol se relaciona sobre todo con la Cirrosis de higado,Cancer, Suicidio y Homicidio.

2º.- ASPECTOS A CONSIDERAR AL REALIZAR UN PROGRAMA PREVENTIVO:

El consumo cronico o abuso incontrolado del alcohol es, ante todo, un problema conductual. Es una conducta aprendida que se mantiene por numerosas señales antecedentes y por consecuencias reforzantes de caracter psicologico, social o fisiologico, que incrementan la probabilidad de aparicion de la conducta de ingesta en determinadas situaciones.

El alcoholico lo es por su historia de aprendizaje, en la que la conducta de beber se ha incrementado en frecuencia, intensidad y duracion por los beneficios que proporciona a corto plazo o inmediatamente despues de su ingesta, aunque a lo largo de los años sus efectos pueden ser perniciosos.

3º.- LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCION:

La idea base de los programas preventivos desde la Psicologia es: Si el sujeto "aprende" a ser alcoholico, ¿porque no "desaprender", o aprender comportamientos incompatibles con su ingesta o pautas de bebida aceptadas socialmente?.

El medico se encarga de disminuir o neutralizar la dependencia fisiologica y evitar o reparar los efectos organicos perniciosos del alcohol, el Psicologo debe de sustituir las conductas adictivas por nuevas conductas no adictivas, logrando que estas se puedan mantener en el medio que proporciona la sociedad normal.

Se trata de que la persona normal, se ayude a si misma a no llegar a ser alcoholica, y el que lo es, que se autoayude a dejar de serlo, mediante el aprendizaje de tecnicas de autocontrol y autodireccion.

Las medidas preventivas y asistenciales pueden reorientarse hacia pautas de abstinencia total o de bebida moderada.

En general, los programas deberian intentar alcanzar tres objetivos:

1) Disminuir las propiedades inmediatamente reforzantes del alcohol.

2) Desarrollar conductas incompatibles con su abuso.

3) Modificar el entorno del paciente de modo que reciba el maximo refuerzo por actividades distintadas a la del consumo y abuso del alcohol.

Los grupos de autoayuda (con el uso de paraprofesionales), pueden encajar dentro de un marco conceptual que tiendan a conseguir estos objetivos, ya que con frecuencia se cambian los ambientes totales y se ofrece a la persona un modelo de afrontamiento al problema .

Un abordaje preventivo deseable lo constituye el "Metodo conductual de prevencion de la drogodependencia" (MACIAS), su objetivo fundamental es el de dotar a los niños en los ultimos cursos de EGB y en BUP de habilidades comportamentales utiles para enfrentarse satisfactoriamente a todas aquellas circunstancias, problemas y presiones de gran importancia para el inicio del consumo y propiciar cambios en el contexto sobre los aspectos que puedan favorecer el inicio de su consumo.

Es un modelo educativo cuyo fin no solo es informar, sino que persigue hacer personas competentes capaces de enfrentarse a las circunstancias facilitadoras del consumo.

Algunos autores han descubierto que dar informacion sobre aspectos negativos de la droga es contrapreventivo, ya que atraen la atencion sobre el fenomeno.

Desde una perspectiva interaccionista, que atiende tanto al individuo como al ambiente con el que interactua, su programa contempla dos aspectos:

1) Proporciona informacion sobre la droga y sus efectos, y sobre la informacion que se posee de las causas de iniciacion y circunstancias de consumo, con las que se consigue cambiar actitudes, valores y creencias.

2) Aporta soluciones alternativas de tipo conductual a traves de tecnicas de Modelado y Ensayo de conducta.

Dentro de la Prevencion Terciaria, se han desarrollado programas comunitarios para el tratamiento y reinsercion del alcoholico, un ejemplo seria el de AZRIN

El procedimiento consiste en ofrecer a todos los participantes consejeria laboral, consejeria marital y programas de actividades recreativas y de socializacion. Cada miembro tenia a su disposicion un consejero (paraprofesional) que era un exalcoholico con el que se discutian las soluciones a problemas que fueran relevantes a estar sobrio. Los resultados que se obtuvieron:

1) El tiempo dedicado a beber era 6 veces mayor para un grupo no tratado (grupo control) que para el tratado por este procedimiento (grupo experimental).

2) El tiempo dedicado a no hacer nada, era 12 veces mayor en el grupo control.

3) El tiempo lejos del hogar era 2 veces mas para el grupo control.

4) El tiempo pasado en una institucion era 15 veces mayor para el grupo control.

Otro programa es el de JONG et al. el cual se divide en cinco fases:

1) Fase de contrato:(2 semanas) se les informa sobre el programa y sus condiciones.

2) Fase de control: (2 semanas) se aprende un programa de autocontrol, se da entrenamiento para la busqueda de trabajo, y se forma a los paraprofesionales (ayudantes de terapia).

3) Programa de deshabituacion: se realiza en el hospital.

4) Programa de terapia de conducta:(4 meses) se efectua un entrenamiento en:

---- Comunicacion.

---- Rechazo de ofertas de droga.

---- Recuperacion de la capacidad de demandas justas.

---- Reacciones ante situaciones de stress.

5) Programa de postratamiento: se suprime el tratamiento, pero no el paraprofesional.

TEMA : 13

RICHART, M y CABRERO, J. : "LA PSICOLOGIA EN LOS CENTROS DE SALUD COMUNITARIA"

cap.6: Programa antitabaco.

1º.- SITUACION ACTUAL DE CONSUMO:

En la actualidad, el tabaquismo como dependencia, afecta a un 42.2% de la poblacion española, de ellos el 16% fuma menos de 10 cigarros por dia, el 62.7% fuma 10 a 20 y el 18.4% fuma mas de 20 cigarros al dia.

Pese a los problemas de salud que ocasiona el 39.7% de los españoles siguen pensando que el tabaco no es una droga.

2º.- PROBLEMAS DE SALUD QUE OCASIONA SU CONSUMO:

Esta demostrado que el habito de fumar es un importante factor causal de:

---- Cardiopatia isquemica.

---- Bronquitis cronica y enfisema.

---- Canceres de pulmon, faringe, laringe, de cavidad bucal, de esofago, del pancreas y de la vejiga urinaria...

---- Produce durante el embarazo un retraso del crecimiento fetal e incrementa el riesgo de complicaciones y de muerte prenatal.

Aparte de la relacion existente entre esta costumbre insana y todas las enfermedades enumeradas, el fumar acentua las modificaciones de la funcion pulmonar naturales e imputables a la edad en el sentido de una disminucion de la capacidad respiratoria.

El tabaco esta compuesto por:

a) Nicotina: alcaloide responsable de su dependencia fisica

b) Irritantes: responsables de la destruccion de la capa de cilios vibratiles que tapizan la traquea y los bronquios (los cuales se encargan de expulsar las particulas extrañas que puedan entrar en nuestro sistema respiratorio).

c) Sustancias cancerigenas: pertenecen al grupo de los alquitranes.

d) Monoxido de carbono: se fija sobre la hemoglobina (encargada de transportar el oxigeno a nuestro cuerpo) y disminuye su funcion.

3º.- ALGUNOS INDICES COMPARATIVOS DE RIESGO ENTRE FUMADORES Y NO FUMADORES:

Los fumadores tienen un promedio entre un 50% y un 70% mas de posibilidades de morir.

El consumo de:

---- 2 o mas paquetes diarios, disminuye mas de 8 años la expectativa de vida.

---- 1 paquete diario la disminuye mas de 6 años.

El riesgo de que un niño contraiga una neumonia o bronquitis durante el 1º año de vida es mas del doble si los padres fuman. El humo del ambiente durante una hora u hora y media equivale a fumar un cigarro.

4º.- LA PARADOJA DEL TABACO:

La OMS esta recomendando desde hace años a los gobiernos que pongan en marcha planes de lucha antitabaquica para controlarlo. Pero los gobiernos se encuentran en un dilema:

---- Deben de sufragar el grave costo social y sanitario que ocasiona el consumo de tabaco.

---- No pueden iniciar politicas restrictivas duras, porque aparte del poco efecto que tendrian, se dejarian de percibir importantes cifras de los impuestos.

Desde un punto de vista economico, una drastica politica antitabaco podria llevar al pais a la quiebra y originar muchos conflictos en un plazo de 20 años.

Debido a esta dificultad, a los gobiernos no les queda otro remedio que optar por soluciones intermedias: Aumentar el precio del producto e intentar que los fumadores consuman prductos bajos en nicotina y alquitran, que aunque no suprime todos los riesgos los disminuye.

5º.- CARACTERISTICAS DEL HABITO. ASPECTOS RELACIONADOS CON SU INICIO Y MANTENIMIENTO:

No existe una tecnica definitiva para abandonar el cigarrillo y los resultados obtenidos con distintos procedimientos son contradictorios y poco eficaces. Despues de un tratamiento, se da una reincidencia del 60% a los 3 meses de seguimiento y del 70% y 80% al cabo de un año permaneciendo como abstinentes tan solo entre un 20% y un 30%.

La resistencia del habito a las tecnicas se debe:

---- A la gran diversidad de estimulos antecedentes de la conducta de fumar

---- A la gran variedad de reforzadores que lo mantienen.

---- La nicotina, que tiene doble accion: excitante y como remedio a la tension y ansiedad.

---- Un reforzamiento negativo de la conducta en el sentido de que el fumador consumiria para evitar los efectos adversos de la abstinencia.

---- El tabaco facilita la introduccion en el grupo.

---- Los efectos nocivos del modelado negativo de los profesionales de la sanidad y de los profesores (ya que ellos fuman).

6º.- OBJETIVOS DE LA LUCHA ANTITABACO:

Las metas fundamentales a alcanzar en la llamada "lucha", dados los efectos y la resistencia del habito serian:

1) Reducir al maximo posible el numero de jovenes que empiezan a fumar y retrasar al maximo el momento de su iniciacion.

2) Reducir el numero de fumadores, apoyando los esfuerzos de estos para dejar de fumar.

3) Procurar que los fumadores que no puedan abandonar el habito, disminuyan la inhalacion de sustancias nocivas del humo.

4) Protejer a los no fumadores de los efectos nocivos y molestos del tabaco.

5) Crear un medio ambiental social negativo para el habito, convirtiendolo en socialmente inaceptable.

Para la consecucion del primer objetivo, la educacion sanitaria es el metodo mas eficaz. Las acciones deben desarrollarse fundamentalmente en los centros educativos y en los distintos niveles, siendo de 2 tipos:

a) Se realizaran programas informativos que tengan por objeto crear un clima adecuado que consiga despertar la atencion hacia el problema y favorezca su comprension.

b) Se realizaran programas educativos que permitan enfrentarse a las situaciones favorecedoras del inicio al consumo y que interfieren con su abandono.

Los efectos negativos del tabaco no aparecen inmediatamente, su dilacion puede ser de 30 o 40 años, por ello no se usa como motivacion, para abandonarlo o no iniciarse, los peligros del tabaco, sino los efectos beneficiosos de abstenerse.

A los fumadores se les deberian de dar instrucciones sobre "como" hacerlo, es decir, que acciones deben realizar para enfrentarse adecuadamente y positivamente a su habito.

7º.- TERAPEUTICA ANTITABACO. FACTORES A TENER EN CUENTA:

Algunos autores consideran que es muy importante concienciar al fumador, de que los cambios van a depender de su propio esfuerzo.

Distintos tratamientos han mostrado una eficacia diferencial si atendian:

---- A los patrones topograficos de la conducta de fumar individual

---- A la intensidad del habito.

---- A la motivacion del sujeto.

---- Al locus de control aplicando procedimientos que diferenciaban sujetos externos e internos.

---- La distribucion entre patrones de conducta tipo A y B.

---- La importancia de los patrones individuales de excitabilidad cortical

---- A factores como el nerviosismo, relajacion, dependencia temporal, conducta social, conducta de fumar ajena, acumulacion de tabaco y lealtad a una marca comercial.

Los tratamientos que se proponen en este articulo son del tipo "Metodo conductual para la prevencion de las drogodependencias" de MACIA.

MARLATT y GORDON han postulado que en las recaidas de todas las adiciones es crucial la accion de factores cognirivos que aparecerian en las tres situaciones que favorecen las recidas: Los problemas intrapersonales, la presion social y los conflictos interpersonales. Dichas cogniciones adoptan la forma de autoreferencias cognitivas negativas que dan como consecuencia una baja autoeficacia. Por lo tanto hay que entrenar a las personas en autoeficacia para que resistan las situaciones de alto riesgo.