Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería

INTRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:

• Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores 

• Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. 

• Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. 

• Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. 

• Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos 

En este trabajo se evidencia la

DETERMINACIÓN DE OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Organizar el P.A.E. para facilitar una mejor atención directa y completa, impulsando, conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en base a los fundamentales problemas y necesidades del usuario.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Selección, por docente, de paciente hospitalizado en Hospital San Juan de Dios de La Serena, servicios de Medicina y Cirugía.

• En ultima visita realizada al establecimiento, selección de paciente varón en servicio de cirugía; aplicación del P. A. E.

• Realizar una comunicación terapéutica enfermera - paciente

• Realizar valoración (observación - entrevista): basado en la recolección de datos de Gordon y examen físico

• Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades

• Elaborar diagnósticos de enfermería reales, de alto riesgo, y posibles, así como también para los problemas interdependientes

• Elaborar objetivos a realizar por el cliente

• Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería

DESCRIPCIÓN PATOLÓGICA

ICTERICIA OBSTRUCTIVA: Síndrome clínico y bioquímico que se produce cuando esta deteriorado el flujo biliar por obstrucción mecánica de las ramas biliares o bien a alteración funcional de la excreción hepática de bilirrubina. (Colestasis)

Fisiopatología: La colestasis refleja una insuficiencia secretora biliar. Los efectos fisiopatológicos reflejan la acumulación de constituyentes biliares hacia la circulación sistémica, además de la insuficiencia de su paso al intestino para ser excretados. La retención de bilirrubina produce hiperbilirrubinemia mixta con rebosamiento de pigmento conjugado en la orina (coluria); generalmente las heces son pálidas (acolia), por que llega menos bilirrubina al intestino. Dado que las sales biliares son indispensables para la absorción de grasa y vitamina K, la disminución de las excreción biliar puede producir hipoprotrombinemia

Etiología: Las alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina pueden deberse a cuatro mecanismos: 1) sobreproducción, 2) captación hepática reducida, 3) conjugación hepática reducida, 4) excreción de las bilirrubina en la bilis, debido bien a disfunción intrahepática o bien a la obstrucción mecánica extrahepática. La ictericia se puede clasificar también en función de los mecanismos patogénicos o las enfermedades que conducen a la elevación de la bilirrubina. Así, con frecuencia se usan términos como ictericia hemolítica, ictericia hepatocelular e ictericia obstructiva o colestásica.

Síntomas y signos: Ictericia, coluria (orina oscura), acolia (heces pálidas) y prurito generalizado, dolor abdominal, los síntomas sistémicos (p. ej., anorexia, vómitos, fiebre).

Diagnóstico: Es importante realizar una historia clínica y una exploración física detalladas. Las pruebas de laboratorio; La anomalía mas típica es un nivel sérico desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina; esto es una consecuencia primaria del aumento de la síntesis, más que del deterioro de la excreción, pero no ayuda a aclarar la causa. Los niveles de bilirrubina sérica reflejan análogamente la gravedad de la obstrucción, pero no su causa, y el fraccionamiento de la bilirrubina no ayuda a distinguir un trastorno intrahepático de uno extrahepático. Los niveles de aminotransferasas dependen en gran parte de la causa subyacente, pero solo suelen estar elevadas moderadamente. Las elevaciones notables indican un proceso hepatocelular, pero se producen a veces en la colestasis extrahepática, especialmente si hay obstrucción aguda causada por un calculo en el colédoco. Los niveles altos de amilasa sérica indican generalmente una obstrucción hepática. Una mejoría del tiempo de protombina tras la administración de vitamina K sugiere bloqueo extrahepático, pero también responden los trastornos hepatocelulares.

Tratamiento: La obstrucción biliar extrahepática suele requerir una intervención: cirugía, extracción endoscópica de cálculos ductales o inserción de endoprótesis (stents) y catéteres de drenaje en casos de estenosis (con frecuencia malignas) o de áreas parcialmente obstruidas. En pacientes con cálculos del colédoco, la papilotomia endoscópica con extracción del cálculo.

APLICACIÓN PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

• VALORACION BASADO EN RECOLECCION DE DATOS DE GORDON.

• Nombre: Rosendo Páez Páez.

• Edad: 77 años.

• Dirección: La Parrita, Canela (provincia del Choapa).

• Estado Civil: Soltero (viudo).

• Nº de Hijos: 8

• Fecha de Valoración: 29/07/2005

• Previsión: FONASA.

• Fecha de Ingreso: 18/07/2005

• Urgencia: Traslado desde la comuna de Illapel, en ambulancia.

• Antecedentes mórbidos: HTA, Diabetes tipo II, Catarata ojo izq. (intervenida)

• Control de Enfermedades Crónicas: HTA, Diabetes tipo II

• Antecedentes Quirúrgicos: Catarata ojo izquierdo en febrero del 2005

• Diagnóstico Médico de Ingreso: Ictericia Obstructiva.

• Nivel Educacional: Educación Básica.

No dispone de luz eléctrica, utiliza vela. La disposición de excretas es fuera del hogar y utilizan pozo negro. No disponen de agua potable, utiliza pique para la extracción de agua desde napas subterráneas para consumo doméstico (refiere que ésta es previamente hervida antes de su utilización). En la vivienda del usuario hay presencia de animales domésticos (perros y gatos; Refiere vivir a campo abierto, y dedicarse a la crianza de ganado caprino), de roedores (a campo abierto), de vectores (dentro y fuera del hogar; moscas, cucarachas y vinchucas). La vivienda es de material ligero (madera) y de adobe (barro, paja y agua).

Usuario comenta que no consume tabaco (lo dejo hace más de 20 años; año 1983 aproximadamente), bebidas alcohólicas, ni drogas. No sabe si es alérgico a algún medicamento y refiere no ser alérgico a algún alimento.

Capacidad de autocuidado

0 = Independiente 1 = Aparato Auxiliar 2 = Ayuda de Otros

3 = Ayuda de otros equipos 4 = Dependiente/Incapaz

Observación: paciente con mediano grado de independencia, todo lo que se refiera a traslados que sean caminando, como por ejemplo ir al baño, debe hacerlo con la ayuda de otras personas. Se encuentra gran parte del día acostado, generalmente en decúbito supino y solo para comer se sienta, o se semisienta; refiere que solo se levanta para defecar, ya que tiene estable un deposito para la orina (“pato”) a su lado.

Usuario se alimenta de forma oral. El régimen alimentario durante la hospitalización se basa principalmente en el consumo alto de carbohidratos en las comidas. Los carbohidratos deben ser la mayor fuente de calorías en esta dieta. Consumo moderado de grasas (prescrito por el médico). El incremento recomendado de grasas y carbohidratos ayuda a preservar las proteínas en el organismo y prevenir su descomposición excesiva. Las personas con daño hepático severo deben tener una estricta restricción de las proteínas y limitarse a cantidades mínimas de aminoácidos esenciales (los que se obtienen a través de suplementos nutricionales especiales). Uso de suplementos vitamínicos recomendados por un médico, en especial el complejo B. Refiere no tener conocimientos dietéticos. El apetito del cliente ha ido en aumento desde que ingreso al hospital, así como también han disminuido las nauseas; el vómito ya casi por completo ha desaparecido y no ha presentado disminución de sentido del gusto. Paciente refiere que el no ha notado variación en el valor de su peso, aunque reconoce que no le ha tomado mucha importancia, por lo que prefiere decir que no lo sabe. No presenta ningún trastorno de la deglución y cuenta que su dieta se compone tanto de alimentos sólidos como de líquidos.

En cuanto a los hábitos de evacuación en cliente refiere que la frecuencia es de una vez al día, con consistencia normal sin estreñimiento ni diarrea y tampoco sufre de incontinencia, no presenta ostomía. Según hábitos urinarios, la frecuencia va de 4 a 5 veces al día y que tiene como principal característica una orina muy oscura (coluria), no presenta disuria ni hematuria, así como tampoco retención ni incontinencia, presenta nicturia ya que debe orinar de 3 a 4 veces en las noches. No utiliza ningún tipo de aparatos auxiliares (sonda, intermitente-permanente, recolector o pañales)

Observación: usuario presenta micción excesiva, con nicturia importante y evidente poliuria (evidenciada y ampliada en revisión de documentos -balance hídrico- en ficha clínica); además presenta coluria, no solo manifestada por el paciente, si no que tuve la oportunidad de observar el grado de oscurecimiento de su orina, que era demasiado evidente.

En cuanto a los hábitos el usuario menciona que duerme alrededor de 4 horas por las noches, que no duerme siesta y que la calidad de su sueño es con problemas; además se despierta temprano y sufre de insomnio, a veces tiene pesadillas.

Observación (situación actual): paciente despierto pero con cierto grado de somnolencia, se nota algo cansado, además está ojeroso y desganado.

AUDICION: usuario sufre de hipoacusia bilateral con un mayor grado en oído izquierdo, no utiliza audífono; no presenta zumbidos y no tiene sordera total ni sufre de vértigo.

VISION: refiere tener visión un tanto borrosa, no presenta diplopía ni ceguera; su vision esta corregida y utiliza lentes para leer; catarata ojo izquierdo (intervenida), sin glaucoma.

LENGUAJE: paciente con lenguaje poco claro, fonación defectuosa por problemas de dentadura.

Observación: Paciente refiere tener dolor crónico en oído izquierdo, con puntuación 5 en escala de EVA; según descripción del dolor, es como un “zapateo constante” y siente como “apretones”; la connotación de crónico que recibe este dolor se evidencia por que el usuario manifiesta que el dolor suele disminuir pero nunca desaparece por completo, donde también encontramos fuertes episodios dolorosos que, según él, son insoportables. No hay ningún control sobre este dolor, y no utiliza fármacos para calmarlo, solo toma “aguas de hierbas” en episodios fuertes.

El usuario se siente muy preocupado por su casa ya que refiere que no le gusta dejar tanto tiempo sola a su hija, además tiene ganado caprino, el cual utilizan como principal fuente de ingreso monetario en el hogar. Esta ansioso por no saber que va a suceder con el con respecto a la hospitalización y a su proceso patológico actual. Su estado emocional se ve evidentemente alterado, incluso con episodios de alto nerviosismo, los cuales refiere le dan sin razón preponderante. En lo que a eventos estresantes se refiere, no recuerda tener problemas, pérdidas o cambios importantes en el último año.

Cliente no se realiza autoexamen testicular mensual, es más, refiere no conocerlo y no reconoce en él algún tipo de disfunción sexual ligada a su proceso patológico.

Su actividad principal hasta hace 2 años era la minería, era pirquinero; desde entonces se ha dedicado a trabajar como pastor de ganado caprino (propio) y a la agricultura; dicha situación laboral es no-estable, y es él junto a su hija, quienes aportan económicamente al hogar (su hija trabaja con el en la crianza y pastoreo de su ganado), y la renta aproximada mensual es de unos $50.000 pesos.- Su sistema de apoyo se encuentra principalmente en quienes viven con él (su hija y una ahijada con trastornos del lenguaje la cual, refiere, ha criado desde pequeña), luego están sus vecinos, con los cuales también comparte y se apoyan entre si. Menciona no tener actividades recreativas.

GENOGRAMA FAMILIAR

OBSERVACIONES paciente refiere ser el cuarto hijo nacido en su familia, sus padres no eran casados solo había relación de unión; comenta no saber porque no llevo el apellido de su padre. Cuatro de sus hermanos están muertos (dos mujeres y dos hombres), el resto vive, pero dice no tener relación muy cercana con ellos. Vive con su cuarta hija y una hija adoptiva, con las cuales tiene vínculos muy estrechos; con el resto de sus hijos la relación la definió como “normal”. Además señaló que no podía entregar información sobre los padres de su esposa, ya que no sabía nada de ellos, ni tampoco sabía si ellos habrían tenido más hijos, a parte de su esposa; ella falleció hace 6 años a los 81 años.

Usuario de religión católica, sin restricciones religiosas y que refiere que le gustaría recibir visita de sacerdote o religiosa.

• VALORACION FISICA

• Aspectos Generales

• Nombre: ROSENDO PÁEZ PÁEZ.

• Edad: 77 años

• Sexo: Masculino

• Peso: 88 kilos

• Talla: 170 cm.

• Estado Nutritivo: IMC 30.44 / Obesidad tipo I

• P.A.: 122 / 78 mm Hg Pulso: 72 x´ F.R.: 22 x´ Tº Ax.: 36,7 ºC

• Constitución: Picnico

• Estado Mental: Alerta

• Posición en la cama: Decúbito supino

Observaciones: adulto mayor de 77 años con signos vitales normal, IMC 30.44; evidente obesidad.

• Diagnóstico Médico Actual: ICTERICIA OBSTRUCTIVA

• Causa de Ingreso: Ictericia obstructiva - Colangitis

• Exámenes: Ex. de sangre-Ex. de orina - Perfil Hepático - Pruebas de Coagulación.

• Tratamiento: (Farmacológico), Heparina, Ranitidina, Ceftriaxona, Flagyl.