ELECTROCARDIOGRAFÍA: SEMIOTECNIA Y SEMIOLOGÍA.

PRINCIPIOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA

El electrocardiograma (ECG) es un registro del voltaje y la dirección de la actividad eléctrica durante la despolarización y la repolarización de las células del músculo cardiaco, representadas gráficamente en lo que respecta al tiempo. Normalmente, la activación eléctrica de las células o "despolarización" estimula la contracción del miocardio. La "repolarización" o restauración del potencial eléctrico de las células se produce hacia el final de la contracción cardiaca.

Los electrodos fijados a la piel sirven como terminales positivos y negativos de un sistema de derivación usado para controlar la actividad eléctrica durante todo el ciclo eléctrico. Una onda eléctrica que se desplace hacia el electrodo positivo registra una deflexión positiva en el ECG, mientras que una onda eléctrica que se desplace alejándose del electrodo registra una deflexión negativa.

El ECG es un recurso importante en el diagnóstico de las arritmias cardiacas, en la valoración de la respuesta al tratamiento, en proporcionar información relativa a algunos procesos fisiológicos o patológicos que afectan al corazón.

REGISTRO DEL ELECTROCARDIOGRAMA

La sensibilidad normalmente utilizada en los registros es de 1 cm=1 mV. Si los complejos son demasiado grandes, la sensibilidad puede reducirse a 0'5 cm=1 mV. Si son demasiados pequeños, se pueden amplificar aumentando la sensibilidad a 2 cm=1 mV.

La velocidad de registro puede ser de 25 o 50 mm/s; si la frecuencia cardiaca es muy rápida, 50 mm/s, expande los complejos para aumentar la facilidad y la precisión de las mediciones.

El papel electrocardiográfico está marcado con un retículo formado por líneas horizontales y verticales separadas entre sí por 1 mm, y por líneas más gruesas cada 5 mm. Las líneas verticales separadas por 1 mm equivalen a 0'04 s a una velocidad del papel de 25 mm/s, y a 0'02 a 50 mm/s. Las marcas horizontales separadas por 1 mm equivalen a 0'1 mV con una sensibilidad de 1 (1 centímetro=1 mV), a 0'05 mV con una sensibilidad de 2 (2 cm=1 mV), y 0'2 mV a una sensibilidad de 0'5 (0'5 cm=1 mV). Las marcas de tiempo están espaciadas sobre el margen del papel cada 75 mm.

ANÁLISIS DEL ELECTROCARDIOGRAMA

COMPONENTES DEL ECG

* Onda P: es la onda de activación auricular. Normalmente es una onda pequeña y positiva en la derivación II, aunque puede ser: positiva, negativa, bifásica o positiva con una melladura central.

* Complejo QRS: es la representación de la actividad ventricular. La Q es la primera onda negativa que precede a la onda R. La R es la primera onda positiva del complejo en la derivación II. La S es la primera onda negativa que sigue a la onda R. Puede haber varias posibilidades: onda Q inexistente, onda R inexistente u onda S inexistente. En ocasiones hay una onda R' que es la segunda onda positiva del complejo, una onda S' que es la segunda onda negativa producida después de la onda R o una onda QS que es la única onda negativa de un complejo que representa toda la actividad ventricular y sólo consta de una onda en total. Las ondas que se aprecian en el ECG se marcan con una letra mayúscula, salvo que su voltaje sea menor de 0'5 mV y entonces se marca con una letra minúscula.

* Onda T: es la onda de mayor amplitud después del complejo QRS. Representa la repolarización ventricular y puede ser positiva, negativa, bifásica o tener cualquier melladura.

La interpretación debe incluir determinaciones de la frecuencia cardiaca, el ritmo cardiaco y los trastornos del ritmo, las mediciones de las amplitudes y los intervalos y la determinación del eje eléctrico medio.

La frecuencia cardiaca puede determinarse contando el número de complejos entre dos juegos de marcadores de tiempo, multiplicándolos por 10 o 20 si la velocidad del papel es de 25 o 50 mm/s, respectivamente. la frecuencia cardiaca varía con la edad, el tamaño de la raza, la condición física y el grado de excitación.

La determinación del ritmo requiere el reconocimiento de todos los componentes de los complejos P-QRS-T, la valoración de su configuración y relaciones espaciales y el conocimiento de lo que es normal y lo que es anormal. Puede ser un ritmo regular o irregular, en función de que entre cada dos ondas R consecutivas transcurra el mismo espacio de tiempo o transcurran diferentes períodos variables.

Las mediciones de los intervalos pueden practicarse en cualquier derivación. La prolongación de un intervalo indica un retraso en la conducción, en la despolarización o en la repolarización.

1. Intervalo P: el tiempo necesario para la despolarización auricular.

2. Intervalo P-R o P-Q: abarca desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q, aunque se llame intervalo PR. Si no hay onda Q se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda R. Representa el tiempo que tarda el estímulo eléctrico en recorrer toda la porción supraventricular: nódulo sinusal, aurículas y nódulo aurículo-ventricular. Tiene relación con la frecuencia cardiaca: a mayor frecuencia menor intervalo P-R; a menor frecuencia, mayor intervalo P-R.

3. Intervalo QRS: el tiempo de la despolarización celular de los ventrículos.

4. Intervalo QT: desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda T. Representa el tiempo en que tiene lugar la despolarización y la repolarización ventricular.

Segmentos electrocardiográficos

* Segmento S-T: porción que abarca desde el final de la onda S hasta el comienzo de la onda T. El valor que nos resulta interesante es la desviación que tenga el segmento con respecto a la línea horizontal isoeléctrica del ECG, es decir, si el segmento se eleva o se deprime de forma significativa.

Las amplitudes se miden en la derivación II desde la línea basal hasta el pico de la deflexión para cada onda. Las mediciones de las ondas P, Q, R, S, y T se consideran importantes.

El eje eléctrico medio (EEM).. Si calculásemos el vector resultante de todos los vectores que forman la onda P, el complejo QRS y la onda T, tendríamos un solo vector final, representante de toda la actividad eléctrica que se ha generado en un ciclo cardiaco. Este vector final es lo que se denomina eje eléctrico.

Para calcular este eje existen varios métodos pero el más sencillo y exacto es el de las tablas matemáticas propuestas por Tilley. En la derivación I medimos todos los cuadrados positivos del complejo QRS, p.ej., medimos 10 cuadrados positivos de la onda R. Luego medimos todos los cuadrados negativos del complejo, p.ej., dos cuadrados negativos de la onda Q y cuatro de la onda S, es decir, seis cuadrados negativos. Tenemos 10 positivos de la onda R y seis negativos de la onda QS, los sumamos: (+10) + (-6)= +4.

En la derivación III hacemos la misma operación y obtenemos, p.ej., un valor de +8.

Tenemos I +4, III +8. Vamos a las tablas y buscamos para el valor +4 de la derivación I y +8 de la derivación III qué eje cardiaco tendremos y obtenemos, en este caso un valor de +71ð. Este será el eje cardiaco de nuestro ejemplo.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

En las tablas se enumeran los límites de los parámetros normales del ECG en el perro y gato adultos. Cuando se valora el ECG hay que considerar la edad, el tamaño del cuerpo, el acondicionamiento y el grado de excitación.

ELECTROCARDIOGRAMA ANORMAL

ARTEFACTOS

Las anomalías del ECG que no son causadas por trastornos cardiacos se conocen como artefactos. Estos pueden ser el resultado de errores técnicos o mecánicos (temblores del paciente, desplazamiento de la línea de base, incorrecta colocación de los electrodos), o de funcionamientos defectuosos durante el registro.

ANOMALÍAS DE LA ONDA P

I. Dilatación de la aurícula izquierda

Se producen ondas P que son más anchas de lo normal y a menudo melladas. Debido a su frecuente asociación con una insuficiencia de la válvula mitral, a esta configuración se denomina p mitral. También se puede producir por un conducto arterioso permeable y estenosis aórtica.

II. Dilatación de la aurícula derecha

Se producen ondas P de amplitud aumentada, esta anomalía se denomina p pulmonar, puesto que suele asociarse con una neumopatía crónica que causa hipertensión pulmonar (p.ej., colapso de la tráquea, bronquitis, neumonía). Otras causas: Insuficiencia tricuspídea, defectos del tabique interauricular, frecuencias cardiacas rápidas.

III. Dilatación biauricular

Se producen ondas P altas y anchas. También pueden ser melladas y emborronadas.

ANOMALÍAS DEL COMPLEJO QRS

I. Dilatación del ventrículo izquierdo

El resultado son ondas R de gran amplitud asociadas con una masa muscular ventricular aumentada. El QRS puede tener una duración prolongada debido a los retrasos de conducción asociados con una hipertrofia grave, una dilatación o ambas. Otras características pueden incluir un aumento de las amplitudes de la onda T, una depresión del segmento ST o un abovedamiento hacia la onda T, y desviaciones el EEM hacia la izquierda.

Causas de dilatación ventricular son: anomalías congénitas (p.ej., DAP, estenosis aórtica), insuficiencia mitral, miocardiopatía.

II. Dilatación del ventrículo derecho

Esta anomalía sólo se detecta con el ECG en los casos graves. Produce una desviación del EEM hacia la derecha. Las ondas S son anormalmente profundas.

Causas de dilatación del VD: anomalías congénitas (estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot), insuficiencia tricuspídea, neumopatía aguda o crónica, cardiopatía por Dirofilaria.

III. Dilatación biventricular

Esta anomalía puede estar presente sin que hayan anomalías del ECG. Algunas anomalías incluyen: prolongación del QRS, ondas R de gran amplitud, ondas Q profundas de gran amplitud.

IV. Anomalías del QRS asociadas con trastornos de la conducción

Estas anomalías conducen a la prolongación del intervalo QRS. El trastorno puede afectar al fascículo de His en su rama derecha (bloqueo de rama derecha), y al fascículo anterior, al posterior (bloqueo fascicular), o a ambos, de la rama izquierda (bloqueo de rama izquierda), pudiendo asociarse o no con dilatación cameral.

Los trastornos de conducción intraventricular pueden asociarse con cardiopatía isquémica, valvulopatía crónica, miocardiopatía, cardiopatía congénita, cardiopatía neoplásica, traumatismos o sin ninguna evidencia más de cardiopatía.

COMPLEJOS QRS DE BAJO VOLTAJE

Esta anomalía puede ocurrir con obesidad, masa muscular intensa, derrame pericárdico o pleural, neumotórax, masas torácicas grandes...

Cuando se ven, hay que descartar las condiciones anormales y se utilizan entonces las radiografías torácicas.

ALTERNANCIAS ELÉCTRICAS

La alternancia eléctrica se suele asociar con un derrame pericárdico, pero puede verse con la taquicardia supraventricular o con un bloqueo alternante. La configuración alterada puede deberse a un movimiento anatómico real del corazón o a una alteración de la vía de conducción miocárdica.

Estas alteraciones de la configuración de los complejos QRS, o P, QRS y T ocurre cada dos, tres o cuatro latidos. No hay cambios en el ritmo cardiaco o en el origen de cada latido.

ANOMALÍAS DEL INTERVALO Q-T

Puesto que el Q-T se prolonga con frecuencias cardiacas lentas y se acorta con frecuencias rápidas, sólo se consideran significativos los cambios importantes. La prolongación del Q-T se observa en: hipocalcemia, hipopotasemia o hiperpotasemia, hipotermia, administración de quinidina, dilatación del VI, defectos de conducción intraventricular. El acortamiento se asocia con: hipercalcemia, administración de digital.

ANOMALÍA DEL SEGMENTO ST

Las desviaciones o alteraciones significativas de la forma del segmento ST sugieren una hipoxia miocárdica, dichos cambios se suelen asociar con: isquemia miocárdica, ICC y otras causas de alteración respiratoria, infarto, hiper- o hipopotasemia, toxicidad digitálica, miocarditis o pericarditis...

ANOMALÍAS DE LA ONDA T

La onda T es la porción más lábil del ECG, y como tal puede alterarse prácticamente por cualquier perturbación del estado metabólico o neurológico del animal. Las ondas T anormales se asocian con desequilibrio electrolítico, hipoxia miocárdica, infarto, toxicidades metabólicas o farmacológicas, anomalías respiratorias así como en animales sanos.

Las ondas T picudas de gran amplitud suelen sugerir hiperpotasemia, como en el hipoadrenalismo (enfermedad de Addison) o en la obstrucción del tracto urinario.

ARRITMIAS

Las arritmias son trastornos del ritmo cardiaco que resultan de anomalías en la formación del impulso, en la conducción o en ambos. Una inspección general de la tira del ECG permite determinar el ritmo predominante y el tipo, la frecuencia y el patrón de incidencia de una arritmia. Terminología de clasificación:

* Taquicardia: arritmia persistente, que es regular y rápida.

* Paroxística/intermitente: arritmia que ocurre de modo intermitente.

* Latido prematuro: latido que ocurre antes que los del ritmo predominante.

* Latido de escape: latido anormal que sigue a un período de asistolia anormalmente largo.

* Bradicardia: ritmo inusitadamente lento.

* Bloqueo de conducción: trastorno que produce un retraso de la transmisión de un impulso o la prevención de la despolarización a través de las vías normales.

Para diferenciar el sitio de la arritmia, determinar si la configuración del QRS es normal y va precedida por una onda P.

Un QRS normal indica que la despolarización ventricular es normal y, por lo tanto, que el trastorno del ritmo es supraventricular (es decir, por encima de las ramas fasciculares en las aurículas, el nodo AV o el fascículo de His).

QRS ancho indica una despolarización ventricular anormal, si van precedidos por ondas P relacionadas, sugiere aberración de la vía de conducción ventricular, como en el bloqueo fascicular o en la dilatación ventricular. Si no están asociados con onda P, sugiere que el latido es de origen ventricular.

Para diferenciar más aún el sitio del trastorno, determinar si hay ondas P (actividad auricular) presentes relacionadas con los complejos QRS. La identificación de las ondas P puede ser especialmente difícil en los casos de taquiarritmias (cuando están ocultas en las ondas T precedentes) y en los casos de ondas P de bajo voltaje.

RITMOS SUPRAVENTRICULARES Y ARRITMIAS

I. Ritmo sinusal

A. Ritmo sinusal normal

B. Taquicardia sinusal: despolarización del nódulo sinusal más rápido de lo normal

C. Bradicardia sinusal

D. Arritmia sinusal

II. Arritmias auriculares

A. Marcapaso errante

B. Complejos prematuros o extrasístoles auriculares: Podemos tener varias posibilidades y se clasifican del modo siguiente:

a) una sola extrasístole auricular o extrasístole aislada

b) dos seguidas formando parejas

c) tres o más seguidas, que ya forman una taquicardia auricular

d) o bien alternancia de latidos normales con extrasístoles auriculares:

d.1.- normal-extrasístole-normal-extrasístole-...: pulso bigémino

d.2.- o bien dos posibles pulsos trigéminos.

* extrasístole-extrasístole -normal-...

* normal-normal-extrasístole-...

C. Flúter o aleteo auricular

D. Fibrilación auricular

E. Bloqueos sinusales

III. Arritmias de la zona de la unión

Estas arritmias surgen de las células de la zona del nodo AV y del fascículo de His denominada tejido de la zona de la unión. Las células son capaces de una despolarización espontánea que puede conducirse a lo largo de las vías ventriculares normales y hacia atrás, o retrógradamente hacia las aurículas.

D. Bloqueos aurículo-ventriculares

D.1. Bloqueo A-V de primer

D.2. Bloqueo A-V de segundo grado: un fallo temporal de la conducción a través del nodo AV, para uno o más latidos. Hay dos tipos de bloqueo de segundo grado:

1.- Tipo Mobitz I

2.- -Tipo Mobitz II

D.3. Bloqueo A-V de tercer grado o completo

IV. Arritmias ventriculares

I. Complejos prematuros ventriculares (CPV) o extrasístoles ventriculares

II. Fibrilación ventricular

III. Asistolia ventricular

IV. Latidos ventriculares de escape

V. Ritmo de escape ventricular

ARRITMIAS INDUCIDAS POR ELECTRÓLITOS Y FÁRMACOS

I. Hiperpotasemia: produce ondas T altas y picudas. A medida que aumenta los niveles de potasio, hay una prolongación de los intervalos P-R, QRS, y Q-T, y una disminución de la amplitud de la onda R. En la hiperpotasemia grave, el QRS adquiere una configuración rara, las ondas P disminuyen de amplitud y finalmente desaparecen, y la frecuencia ventricular se hace muy lenta.

II. Hipopotasemia e hipocalcemia: pueden causar prolongación del intervalo Q-T e inversión de la onda T.

III. Hipercalcemia: puede producir un acortamiento del intervalo Q-T, lo cual conduce a arritmias ventriculares.

IV. Digitálicos: pueden enlentecer la frecuencia cardiaca y prolongar los intervalos P-R retardando la conducción del nodo AV. La intoxicación puede producir anomalías del segmento S-T y todos los tipos de arritmias cardiacos.

V. Quinidina: produce prolongación del QRS y del intervalo Q-T. La intoxicación puede producir un bloqueo AV y arritmias auriculares y ventriculares.

Electrocardiografía

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