DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: José Felipe Moráis.

Edad: 73 años.

Sexo: Varón.

Nacionalidad: Española.

Estado Civil: Casado.

Número de cama: 2334.

Fecha de ingreso: 5 de abril de 2002.

Unidad: Cirugía General III.

Motivo de ingreso: escisión + radioterapia intraoperatoria.

Diagnóstico médico: sarcoma retroperitoneal recidivado.

Enfermedades asociadas:

- cáncer sarcoma retroperitoneal (hace 2 años).

- hipertensión arterial.

- adenoma de próstata.

Medicación previa al ingreso:

- hidrosaluretil 1-0-0

- acalka 2-0-0

- magnurol 2 mg 0-0-1

Alergias: no conocidas.

Hábitos tóxicos: exfumador

CONSTANTES VITALES:

Tensión Arterial (T.A.): 135/70

Pulso: 80 pulsaciones por minuto.

Temperatura: 36ºC

Otros datos del paciente:

Peso: 92.5 kilos.

Talla: 174 cm.

Sonda nasogástrica: 1000 cc de líquido biliar.

Diuresis: 2000 ml.

Estado físico: suficiente.

Estado mental: consciente.

Actividad: deambula con ayuda.

Movilidad: limitación ligera.

Incontinencia: continente.

Medicación (17.04.2002):

• Primperan (intravenoso) 1ampolla cada 8 horas

• Zantac (intravenoso) 1 ampolla cada 6 horas

• Fragmin 2500 (subcutáneo) cada 24 horas

• Supositorio de glicerina cada 8 horas

• Isoplasmal 2000 cada 24 horas

• Intralipid 500 ml (intravenoso) cada 24 horas

El paciente ingresa el 5 de abril de 2002 por motivo de un sarcoma peritoneal, tras la operación le trasladan a la planta de Cirugía General III. Lleva 3 drenajes, una bolsa de diuresis. A los tres días de la operación se retira uno de los drenajes y tres días más tardes los otros dos. El 15 de abril le ponen una sonda naso gástrica de la cuál expulsa vómito bilioso. Se le realizan unos análisis y una bioquímica en orina donde la concentración de sodio y potasio es alta y se le vuelven a realizar. El 18 de abril se le realizará una radiografía de abdomen.

Valoración, diagnóstico y plan de cuidados:

Valoración:

• Presenta un poco de dificultad al respirar.

• Exfumador

Diagnóstico:

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con una lesión músculoesquelética manifestado por respirar con ritmo irregular.

Plan de cuidados:

• el paciente debe hacer ejercicios respiratorios para aumentar la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios.

• Controlar el uso del espirómetro de incentivo (unas 7 veces a la hora) e intentar evitarlo cuando este cansado.

• Debemos vigilar las constantes respiratorias.

• Deberá el paciente adoptar posturas que favorezcan la respiración.

• Encontrarse tranquilo y cómodo.

Valoración:

• No tiene apetito solo en ciertos momentos.

• Dieta absoluta.

• Alimentación parenteral.

• Buena hidratación de la piel y mucosas.

Diagnóstico:

Obesidad relacionada con el aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas manifestado por poseer un peso superior en un 20% al ideal para su talla y constitución corporal.

Plan de cuidados:

• Intentar que el paciente haga una dieta durante unas semanas para perder los 17 kilos que superan las cifras de su peso ideal.

• Debe mantener una vida sana.

• Hacer algún tipo de ejercicio físico.

• Controlaremos la presión arterial y el pulso.

• Registrar la cantidad de fórmula ingerida.

• Anotar la presencia de náuseas, vómitos, diarreas, distensión abdominal, etc.

• Pesar al paciente diariamente para valorar resultados del tratamiento.

Valoración:

• El paciente presenta dificultad a la hora de depositar.

• Lleva bolsa de diuresis.

Diagnóstico:

Estreñimiento o reducción de la frecuencia normal de evacuación de una persona acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de las heces relacionada con ejercicio insuficiente y aporte insuficiente de líquido y residuos manifestado por el dolor al defecar.

Objetivo: tendrá una evacuación diaria de heces blandas.

Plan de cuidados:

• Vigilar al paciente y controlar diariamente las deposiciones que hace.

• Si continúa estreñido aplicar un laxante o enema para ayudar a expulsar más fácilmente.

Valoración:

• Necesita ayuda para caminar.

• No se encuentra seguro todavía.

Diagnóstico:

Deterioro de la movilidad física relacionado con la disminución de la fuerza, control o masa muscular manifestado por el enlentecimiento del movimiento.

Plan de cuidados:

• el paciente deberá andar ayudado de alguien para que vaya recuperando la movilidad poco a poco.

• Ayudar al paciente a que consiga la movilidad completa.

• Debe hacer ejercicios con las piernas.

Valoración:

• Ha dormido un poco mal.

• Se despierta desorientado.

• Acostumbra a dormir siesta.

Diagnóstico:

Alteración del patrón del sueño relacionado con el desvelo condicionado desadaptado manifestado por despertar tres o cuatro veces por la noche y levantarse desorientado.

Plan de cuidados:

• el paciente debe de conservar un estado de bienestar aceptable.

• Observaremos si el paciente se encuentra a gusto con la habitación y la cama.

• Debe de tener tranquilidad el lugar de reposo

Valoración:

• Acostumbra a ducharse todos los días.

• Utiliza prótesis dental completa.

• Buen estado de la piel.

Diagnóstico:

Déficit de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades del baño/higiene relacionada con la debilidad y manifestado por la incapacidad de hacerlo por si mismo.

Plan de cuidados:

• Respetar la intimidad del paciente.

• Lavarle todos los días.

• Echar crema para mejorar su estado de la piel.

• Cambiarle el pijama por lo menos una vez al día.

Valoración:

• Necesita algo de ayuda para cambiarse.

Diagnóstico:

Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar actividades de vestirse y arreglo personal por si misma relacionado con la debilidad del paciente.

Valoración:

• Se considera una persona calurosa.

• Presenta una temperatura normal (36ºC).

No presenta ninguna alteración con esta necesidad.

Valoración:

• El paciente no es alérgico a ningún medicamento.

• No presenta otras alergias.

• Antes de ser hospitalizado tomaba medicamentos (hidrosaluretil, acalka y magnurol).

• No presenta dolor de ningún tipo.

• Según la escala de Norton: riesgo bajo.

Valoración:

• El paciente no tiene ninguna dificultad para hablar.

• Posee un buen nivel de conciencia.

• Utiliza gafas para leer.

• Fue operado de cataratas por lo que su vista ha mejorado.

Bienestar espiritual manifestada por la relación, conexión, armonía con el yo, los otros, un ente superior/Dios y con el entorno.

El paciente se considera católico practicante.

Valoración:

- El paciente estuvo ingresado por una operación de cataratas

- Estuvo hospitalizado por lo mismo que ahora: un tumor peritoneal de 3 kilos.

- Tiene un nivel de cultura bastante amplio, comprende muy bien la operación que le han hecho.

Valoración:

• Ahora mismo está jubilado.

• Ejercía de ginecólogo hasta 1998.

• Ahora sigue pasando consulta en una clínica privada.

Valoración:

• Su tiempo libre lo ocupa paseando y jugando a las cartas mientras toma café con sus amigos.

• Le gusta leer y ver la televisión.

• Tiene 3 hijos y 3 nietos que le vienen a visitar siempre que pueden pero su compañía más importante es su mujer con la que lleva 40 años casados.