Tratamiento de problemas no esqueléticos:

Maloclusiones Clase I

“La mejor oportunidad para obtener las metas del tratamiento esta en la intervención temprana, cuando pueden ser utilizados al máximo los cambios dinámicos asociados al crecimiento”.

• Hábitos de presiones anormales: el hábito se describe como la costumbre o practica adquirida por la repetición frecuente del mismo acto. Los hábitos pueden ser de 2 tipos

• Útiles son producto de las funciones normales, adquiridas o aprendidas, como la posición correcta de la lengua, respiración, fonación, masticación, entre otros.

• Dañinos éstos no responden a la satisfacción de ninguna necesidad biológica, es decir, son perversión de esas funciones y pueden llegar a ser lesivos a la integridad de todo el sistema estomatognatico.

• Debe tratarse con un empujador del labio o con una pantalla vestibular.

ARCOS VESTIBULARES

Se utilizan para la protrusión de los incisivos, una vez establecido el diagnóstico diferencial con una maloclusión Clase II.

Características Generales:

• Consta de una placa de acrílico, un arco de alambre y ganchos retenedores.

• Debe ser construido con un metal que resista las fuerzas ortodóncicas y de la oclusión.

• La relación horizontal del arco debe ser paralela o los bordes incisales, incluyendo los caninos.

• Las curvas de los arcos deben ser redondeadas.

• No deben comprimir el margen gingival ni la papila interdentaria.

• Ubicarse a una distancia aproximada de 1-2 mm. de los dientes.

• No debe irritar ningún tejido.

• Construido con pocas irregularidades.

Los arcos labiales pueden ser clasificados según su uso en:

Arcos - Fijos

Vestibulares

- Activos: Rotación y Retracción

- Removibles - Pasivos: Contención y Retención

Indicaciones

• Retracción y rotación de dientes anteriores

Características

• Fácil de limpiar y ajustar.

• Se puede remover y reparar con facilidad.

• Permitir hacer movimientos individuales de dientes.

• Por su delicado diseño son menos frecuentes los traumas por accidentes.

a. ARCO DE HAWLEY

Su función primordial es la de colaborar en la retención de la placa, aun cuando ocasionalmente puede actuar de manera activa en el sector de los dientes que abarca.

Adicionalmente puede actuar en movimientos pequeños de retrusión; como también mantener el control de los caninos y premolares para evitar la vestibularización.

Indicaciones

• En la retracción de dientes anteriores ligeramente protruídos.

• Para proveer anclaje estático una vez realizado el movimiento.

• Para la retención después de realizar los movimientos ortodóncicos.

• Para ayudar en la corrección de giroversiones a través de pequeños dobleces y resortes.

Contraindicaciones

• En dientes muy protruídos, ya que tiende a deslizarse hacia gingival.

• No ofrece buena retención en presencia de dientes anteriores muy rectos.

b. ARCO DE ASAS LARGAS.

Es uno de los arcos labiales más útiles en la dentición mixta, superando incluso al de Hawley.

Indicaciones

Puede ser incorporado en las placas acrílicas como retenedor en la zona anterior del arco o como auxiliar para alinear los incisivos, rotaciones leves, interceptores de hábitos, mantenedores de espacio, regañadores, etc.

Su ventaja sobre otros arcos es que permite su uso en la dentición mixta sin tener que retirar, cambiar o modificar sustancialmente el aparato. Por otra parte, si hay que hacer un ajuste en la zona del segundo premolar, el arco es suficientemente flexible para permitir que sea contorneado sin producir deformaciones en el arco.

c. ARCO DE ROBERTS

Se utiliza solamente en la arcada superior. El diseño original contempla 2 segmentos de tubo calibre interno 0.5 mm. donde se alojan los extremos del arco, el cual sube hacia el fondo del surco vestibular donde hace un espiral y baja hasta el tercio medio de los incisivos superiores, su diseño ha variado, en la actualidad se han eliminado los tubos y se confecciona totalmente en alambre calibre 0.7 mm.

Indicaciones:

• Para retracción de los incisivos superiores previo a la retracción de caninos

• Corrección de resalte con fuerza ligera, es mas fisiológico

• Protrusión moderada, por el mejor control en el plano vertical (tiene menor deslizamiento hacia gingival) que otros arcos mas rígidos

• Pacientes con historia de traumatismo, por ser mas elástico

d. ARCO DE MILLS O DOBLE PARALELO

Se utiliza únicamente en la arcada superior. De gran flexibilidad, la gran cantidad de circunvalaciones de alambre con que se confecciona le confiere excelentes características para su uso en dientes muy protruídos, su activación es mayormente realizada con los dedos. Alambre de acero redondo calibre 0.7 mm. permite un mejor control en el plano vertical, con menor desplazamiento hacia gingival en incisivos protruídos de moderada severidad, permitiendo la aplicación de fuerzas ligeras sobre los incisivos protruídos que hayan tenido antecedentes de traumatismo.

Indicaciones:

• Retracción de incisivos, con la consecuente reducción de sobremordidas horizontales grandes por protrusión de los incisivos

• Protege los incisivos muy protruídos de cualquier golpe o contusión mientras que los retrae

• Útil para mantener la posición lograda después del movimiento dentario

Limitaciones:

• Solo se puede usar e dientes maxilares

• Su activación en manos inexpertas puede presentar dificultades

e. ARCOS EN DELANTAL

Consta de un arco de base confeccionado en alambre duro de acero calibre 1.0 mm., sobre el cual de colocar los resortes activos, enrollado en sus extremos y confeccionados en alambre delgado de acero extra duro calibre 0.35 mm. Pueden ser útiles para el movimiento de un diente o para un pequeño grupo de ellos, la parte activa reposa sobre el tercio medio de los dientes a movilizar.

Indicaciones:

Para corrección de protrusiones dentarias que presentan:

• Riesgo o con historia de traumatismo

• Cuando se necesite una fuerza muy ligera que no produzca trauma sobre los tejidos de soporte del diente

• Retención posterior a movimientos de rotación de incisivos

PERDIDA PREMATURA DE DIENTES PRIMARIOS

Consideramos la perdida prematura, total o parcial de os dientes primarios como un problema en el plano sagital, aunque sus consecuencias también pueden ser transversalmente ya que ello, puede llevar a la perdida de la longitud y del ancho del arco dentario y por tanto debe ser tratado de inmediato

Ante la perdida de un diente primario, el estudio debe ser muy cuidadoso, son ciertos detalles indicativos que deben ser considerados a fin de no realizar terapias innecesarias:

Indicaciones para la colocación de mantenedor de espacio:

• Cuando se pierde precozmente uno o mas dientes primarios

• Cuando no hay perdida del perímetro del arco

• Cuando hay una predicción favorable al analizar la disponibilidad de espacio

Alternativas de tratamiento:

Los mantenedores podemos clasificarlos como estéticos y funcionales, los primeros son utilizados principalmente en los dientes anteriores para restaurar provisionalmente el espacio del diente perdido y manteniendo al mismo tiempo la estética dental del paciente, los funcionales son aquellos que mantienen e espacio del diente perdido, pero sin hacer énfasis en el espacio estética sino más bien en el funcional.

Pueden ser fijos o removibles y su selección estará supeditada al tiempo de uso requerido, y a las características propias del paciente como: edad, grado de colaboración, etc.

Cuando se trata de la perdida en los segmentos posteriores, podemos utilizar tanto mantenedores removibles como fijos, soldados a bandas y están indicados de manera muy especial, en los casos de perdida del segundo molar primario.

Las alternativas de tratamiento utilizadas para el mantenimiento de los espacios son bastante variada:

• Mantenedores de espacio fijos, construidos con bandas metálicas con barras soldadas que se mantienen cementados hasta que inicie la erupción del premolar correspondiente.

• Cuando la perdida de un segundo molar primario es inminente, se impone el mantenimiento de espacio, de preferencia un arco lingual pasivo o una barra transpalatina, colocada aun antes de realizar la exodoncia del diente afectado.

• Si radiograficamente se observa perdida inminente del segundo molar primario y aun no ha erupcionado el primer molar permanente, se debe guiar su erupción.

• Si el molar no hubiere erupcionado, deben tomarse las previsiones necesarias para evitar su mesialización; debe procederse a guiar su erupción a fin de evitar su migración intraosea y la consiguiente perdida del perímetro del arco. Sin embargo este procedimiento no es muy recomendado si no esta en manos expertas, debido al riesgo de que el permanente sea lesionado al contactar con placa metálica. Además debemos considerar que las bacterias del medio ambiente bucal tienen una vía fácil abierta para su acción.

• Cuando se observa radiograficamente una resorción anormal severa de las raíces de los molares primarios, debe realizarse su exodoncia, ya que será muy difícil su exfoliación normal y hay la posibilidad que el germen del permanente se desvié y emerja por lingual o vestibular. Debe ser colocado previamente un arco lingual

• En casos de perdida bilateral de molares primarios, el Botón de Nance y el arco lingual son mantenedores de espacio fijos de elección. Construidos con bandas metálicas y barras soldadas que se mantienen cementados hasta que inicie su erupción el premolar correspondiente.

f. REGANADORES DE ESPACIO.

Cuando la pérdida de algún diente no es tratada a tiempo, se puede perder parcialmente el espacio, por ende se usan reganadores de espacio para recuperar el mismo (siempre que esta sea por la inclinación de los dientes vecinos). Si se ha producido un movimiento en masa, será muy difícil si se utilizan aparatos sencillos.

Existen removibles y fijos, entre estos se encuentran: Fijos con resorte, placas activas, placas con resorte, placas con tornillos expansores, etc.

Cuando no ha erupcionado el segundo molar permanente:

• Un reganador removible con tornillo funciona bien y también con algunos auxiliares en forma de helicoides.

• Exitosamente se puede utilizar un escudo labial que hace presión distalmente sobre los molares bajo la acción del músculo mentoniano.

• Perdida prematura de caninos primarios.

La pérdida prematura de caninos, por caries, exfoliación espontánea, o por resorción de sus raíces, debe ser observada y estudiada con cuidado, especialmente en el arco mandibular, ya que es considerada como “signo incipiente de maloclusión”.

3- Dientes en infraoclusión.

Anquilosados

Usualmente se desarrollan en dentición mixta temprana y se ha visto en un 8% en niños entre 6 a 11 anos. Se trata del segundo molar primario, y menos frecuencia del primer molar permanente, su etiología no esta bien definida. Significa que el diente ha perdido su posición vertical con relación a sus vecinos, se encuentra por debajo del plano oclusal. Frecuentemente están anquilosados, quiere decir que existe una unión entre el hueso y el diente. Se creía que se encontraban en posición fija, pero se ha reportado que es progresiva, y no se autocorrige con el tiempo, mas bien se agrava e incluso pueden quedar sumergidos en el hueso y cubiertos por la encía, ya que el hueso alveolar continua creciendo, trayendo consecuencias en el establecimiento de la oclusión.

Consecuencias:

Estrategias de tratamiento:

• Algunos autores explican que se debe de esperar a que el diente del lado opuesto este por erupcionar, no hacer nada y entonces se extrae el anquilosado y se decidirá el destino del segundo premolar, así como la mecánica que se implementara para su ubicación en el arco.

• Ocasionalmente también se presenta anquilosis de los dientes permanentes, especialmente del primer molar.

• Existe estudios longitudinales realizados por Kurol y Cols, este se realizo en una muestra de niños que tenían infraoclusión bilateral, por lo que fue posible evaluar la terapia en ambos lados. Los resultados mostraron conclusiones importantes como:

• No hubo diferencias en el tiempo de erupción en los sucesos entre el lado con extracción y sin ellas.

• El momento de la erupción estaba en el rango de lo normal.

• No hubo diferencias en la altura del hueso alveolar entre los extraídos y no extraídos.

• En algunos casos existe el riesgo de perder el espacio en casos de extracción por lo que recomiendan estudiar muy cuidadosamente la necesidad de la colocación de un mantenedor de espacio.

• Sin embargo, considerando que entre las consecuencias graves están: la perdida de la longitud del arco dentario, por la inclinación mesiogingival del primer molar permanente, por la falta del contacto proximal con su vecino (que va desapareciendo totalmente) y la extrusión del antagonista se recomienda la reconstrucción de la corona clínica del molar sumergido hasta alcanzar el plano oclusal y mesiodistalmente en su dimensión correcta, utilizando resina fotocurada y controlado radiograficamente de manera periódica hasta que determinemos que ha llegado el momento indicado para realizar su exodoncia, la cual deberá estar en intima relación con la formación radicular del sucesor permanente.

4- Erupción ectópica de dientes permanentes.

Son dientes que se desarrollan fuera de su posición normal e igualmente pueden ocasionar perdida de la longitud del arco, al producirse la exfoliación prematura del diente primario. Se observa especialmente con la del primer molar superior, asociado con dientes permanentes grandes, longitud de arco disminuida y ángulo de erupción atípico. Su morfogénesis puede presentarse inclinado mesialmente, posiblemente por insuficiente crecimiento del maxilar a nivel de la tuberosidad, lo que influye en su ángulo de erupción y produce la resorción de las raíces dístales del segundo molar primario, provocando su perdida antes del tiempo previsto para ello; el segundo premolar, su sucesor, se encuentra aun muy alto, lejos de su tiempo de erupción y por tanto incapaz de mantener su espacio, por lo que la perdida de longitud del arco será inminente, en cuyo caso, quedara fuera del mismo el canino permanente por ser el ultimo erupcionar.

La erupción ectopica del primer molar permanente es una condición que suele pasar desapercibida o subestimada por el odontólogo y generalmente, cuando la nota es demasiado tarde y la situación es irreversible el espacio no puede ser regañado, al menos con métodos simples.

5- Transposición de dientes permanentes.

No es un problema muy frecuente, también se puede encontrar la transposición del germen de algunos dientes, que erupcionan en sitios distantes al de su propia morfogénesis y pueden causar problemas de mayor o menor gravedad en el alineamiento dentario, tal es el caso del canino permanente maxilar. Puede salir entre los dos premolares; posicionarse sea directamente entre ambos o erupcionar en forma ectopica, es decir en la posición que tiene el germen originalmente en su morfogénesis. En el primer caso, no había problema en dejarlo en esa posición, ya que no se altera la estética y la función (la gran cúspide palatina del premolar molestando la oclusión del canino inferior) puede ser adaptada al nueva posición. Si se trata de la segunda posibilidad, ya habría que hacer un estudio integral de la oclusión para tomar una decisión. Puede suceder también que erupcione en el lugar del lateral permanente o encima de el. La decisión es bastante más delicada; ya que se trata de un problema mas serio que requiere la decisión del especialista.

6- Retención prolongada de dientes primarios.

Suele verse con mas o menos frecuencia que el diente primario no se exfolie en su debido, momento, provocando la desviación de la erupción del diente permanente por fuera del arco por lo que debe ser motivo de preocupación; algo debe estar impidiendo su erupción. Debe establecerse y eliminar el agente causal; puede ser un diente supernumerario, un quiste dentigero, los cuales deben ser eliminados, o que el sitio de su morfogénesis no haya sido normal y las raíces del diente primario no se reabsorbieron de manera simétrica provocando la desviación en la vía de erupción. Siempre, hay que tomar las medidas que el caso requiera, porque es probable que se pierda la continuidad del arco. Ocasionalmente también puede suceder que aunque se detecte la posición anómala de un diente por erupcionar, no se realice a tiempo la exodoncia indicada del diente primario ocasionando erupciones fuera de posición que hubieran podido ser evitadas.

Sin embargo, hay que diferenciar entre ectopia y retención: la segunda se refiere al diente no erupcionado por presentar algún impedimento, aunque eventualmente pueden estar presentes las dos condiciones.

7- Anomalías de número de los dientes.

Las anomalías en el numero de dientes sea su ausencia (agenesia) o su exceso (supernumerarios), muy frecuentemente trae consecuencias desagradables y en ocasiones difíciles de solucionar cuando se intenta alinear los dientes. La analizaremos separadamente.

• Agenesia Dental

La agenesia de uno o mas dientes es bastante común, generalmente asociada con aún disminución significativa del tamaño del maxilar, aunque sin cambios notables en la mandíbula y que, al alterar el numero de dientes, se pueden producir problemas de alineamiento. Ello hace que al planificarles una terapia el clínico deba considerar que en estos pacientes las dimensiones craneofacial puedan estar alteradas algo más allá de las variaciones asociadas con la edad y el sexo de cada niño. El patrón de agenesia es variable en número, posición y simetría. Ha sido identificada como una condición autosomica-dominante.

b) Dientes supernumerarios

Dientes formados en exceso con relación a la fórmula normal y con frecuencia pueden obstaculizar la erupción de los permanentes y presentarse en diferentes sitios de los arcos con el consiguiente problema en la alineación de los dientes. Su prevalencia es menor que la de la agenesia.

8- Anomalía en el tamaño dentario

Las anomalías en el tamaño de los dientes son una causa frecuente de maloclusiones y deben ser detectados para tratar de compensar el problema de la manera más estética posible, lo cual a veces es imposible. Pueden ser más pequeños (microdoncia) o mas grandes (macrodoncia) que lo que se considera dentro del rango de lo normal.

La microdoncia, puede ser de tres tipos: generalizada verdadera cuando realmente todos los dientes son más pequeños de lo normal y están en un maxilar de tamaño normal, hay múltiples diastemas y se presenta con mayor frecuencia en el Síndrome de Down y el enanismo hipofisiario. La generalizada relativa: es cuando solo da la impresión de que los dientes fueran más pequeños de lo normal, pero lo que sucede es que los maxilares son más grandes, y por lo tanto hay espaciamiento entre ellos, hay una desproporción entre el tamaño dentario y el tamaño del maxilar. Por último esta la localizada, donde los dientes principalmente afectados son los incisivos laterales maxilares que también van a producir diastemas localizados en el sitio y donde están afectados los terceros molares.

La macrodoncia, también presenta tres alternativas: la generalizada verdadera: cuando todos los dientes son de mayor tamaño de lo normal. Se les reporta en Síndromes como en gigantismo hipofisiario; la generalizada relativa, cuando los dientes parecen más grande de lo normal, pero lo que sucede es que el arco maxilar es más pequeño, lo que trae como consecuencia el apiñamiento. Y por último la localizada, cuando se trata de dientes aislados, siendo los más afectados los incisivos centrales.

9- Diastemas en la línea media

Esta anomalía se presenta con frecuencia en la dentición mixta, es de primera importancia establecer un buen diagnóstico y debe ser tratada, de ser necesario, tan pronto como sea posible, y, ya que dependiendo de la edad podríamos estar en presencia de un diastema fisiológico (cuando en dentición mixta hay un espacio entre ambos incisivos, y cuando se completa la erupción de los caninos se produce su cierre espontáneo. Pero si se presenta un diastema mayor debemos investigar su posible agente causal, ya que obviamente causará problemas en la erupción de los dientes vecinos; puede producir la inclinación distal de los dientes vecinos, su presencia les resta espacio para su ubicación, pudiendo presentarse la erupción ectópica de los laterales.

Entre las posibles causas de la presencia de un diastema anormal en la línea media debemos mencionar: presencia de dientes supernumerarios (mesiodens), quistes de diferentes naturaleza, frenillo labial anormalmente grande y de inserción muy baja, casos de hipodoncia donde al haber ausencia de dientes habrá un sobrante de espacio, defectos en la sutura maxilar. Si se trata de un frenillo labial anormalmente grande y bajamente implantado puede utilizarse el “Test de isquemia” propuesto por Graber y complementarlo con una radiografía de la zona que nos permita evaluar la inserción o penetración de las fibras conjuntivas en la sutura media.

El “Test de isquemia” consiste básicamente en traccionar el labio superior hacia arriba, si se produce una zona isquemia entre ambos incisivos estamos antes una inserción baja y profunda del frenillo, lo que debe ser comprobado con la evaluación radiográfica de la sutura maxilar, donde se puede apreciar: si la sutura maxilar termina en forma de “V” el frenillo tiene inserción normal, si termina en forma de “W” o de “U” o sea que no es puntiaguda es porque las fibras conjuntivas se insertan profundamente en la sutura, es también llamada forma caliciforme por su parecido con una copa o cáliz, entonces tendremos una inserción profunda del frenillo y hay que proceder a su desinserción, la cual debe ser lo suficientemente profunda como para eliminar todas las fibras conjuntivas que penetran la sutura media.

En todo caso, antes de proceder al cierre del espacio debe eliminarse el agente causal, extraer el mesiodens, eliminar el frenillo o el quiste si lo hubiera y luego proceder al cierre mecánico.