Medicina
Oncología
BASES DE LA ONCOLOGÍA CLÍNICA : concepto, definiciones, importancia y epidemiología general.
CONCEPTO DE CÁNCER
Es un conjunto heterogéneo de más de 270 enfermedades malignas, caracterizadas por una proliferación anormal de células, de origen mono o policlonal, autónoma ( pérdida de apoptosis ), progresiva y destructiva, que sin tratamiento conduce a la muerte precoz del individuo.
El rasgo biológico más característico es la metástasis.
EPIDEMIOLOGÍA
Tasa de incidencia = nº de casos nuevos / 100.000 habitantes / año.
En España : 364 casos nuevos / 100.000 hab. / año 95 , 150.000 casos nuevos / año ( de los que 8.000 se producen en Castilla y León ).
La incidencia de casos nuevos varía según las distintas regiones de España y según el sexo ( el 57% son varones ).
Los tipos de tumores que se dan en el varón son de peor pronóstico que en la mujer.
Tumores más frecuentes en el varón : pulmón, vejiga, próstata ( en aumento ), laringe, colon, recto ( en aumento ).
Tumores más frecuentes en la mujer : mama, colon, recto ( menos que en el varón ), endometrio ( en aumento ), ovario ( estabilizándose ), cévix ( disminuyendo ).
Tasa de mortalidad = nº de muertes /100.000 hab. / año ( en niños se refieren a un millón ).
Actualmente : 85.000 muertes por cáncer / año , 200 muertes / 100.000 hab. / año en España ( 240 varones vs. 140 mujeres ). El cáncer es la segunda causa de muerte en la población.
Total de cánceres = 39 % curados + 61% muertos
Cánceres en varones = 31% curados + 69% muertos
Cánceres en mujeres = 49% curados + 51% muertos
En España, la incidencia de casos nuevos y la mortalidad están aumentando. También están aumentando algunos cánceres de peor pronóstico, sobre todo los de pulmón.
ONCOLOGÍA CLÍNICA
Ciencia dedicada al diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación e investigación del cáncer clínico.
División ( EORTC , 1980 ) :
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Oncología quirúrgica ( Cirugía oncológica ).
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Oncología radioterápica.
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Oncología médica. reconocidas en España con su propio programa MIR
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Oncología quirúrgica : se dedica a la terapeútica quirúrgica de los tumores malignos. Subespecialidades : Ginecología oncológica, Urología oncológica, Cirugía oncológica de cabeza y cuello,...
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Oncología radioterápica : Especialidad médica y rama de la Oncología clínica primordialmente orientada al empleo de los tratamientos con radiaciones y procedimientos asociados.
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Oncología médica : Especialidad médica y rama de la Oncología clínica orientada primordialmente a la terapeútica farmacológica antitumoral y procedimientos asociados.
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Oncología pediátrica : Rama de la Oncología clínica dedicada al tratamiento médico del cáncer infantil.
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Oncohematología : Rama de la Hematología dedicada al tratamiento médico de las enfermedades malignas hemáticas, sobre todo leucemias y linfomas. Campo limítrofe con la Oncología médica.
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Medicina paliativa : Rama de la Medicina clínica que pretende el mayor confor posible del enfermo y su familia, mediante recursos para aliviar : psicosociales, farmacológicos, físicos e incluso especializados sin pretensión curativa. El 95% son enfermos oncológicos terminales, el 5% son enfermos neurológicos, SIDA,...
SOCIEDADES ONCOLÓGICAS EN ESPAÑA
FESEO ( Federación Española de Sociedades de Oncología ) que agrupa a :
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SEOM ( Sociedad Española de Oncología Médica )
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AERO ( Asociación Española de Radioterapia y Oncología )
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SECO ( Sociedad Española de Cirugía Oncológica )
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ASEICA ( Asociación Española de Investigación sobre el Cáncer )
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SEOP ( Sociedad Española de Oncología Pediátrica )
PRONÓSTICO GENERAL
No se incluyen en las estadísticas los cánceres epiteliales porque tienen un tratamiento simple y se curan casi en el 100%.
Curación es la supervivencia libre de enfermedad a un cierto nº de años, generalmente son 5 años desde el momento del diagnóstico ( SLE 5 ).
Aproximadamente el 40% de los cánceres se curan ( SLE 5=40-50% ).
Si incluyéramos los cánceres de piel, la curación sería mayor.
En el cáncer de mama la curación sería lo mismo, pero a los 10 años.
La probabilidad de recaída es la probabilidad de tener cáncer en la población sana.
La incidencia de mortalidad es aproximadamente del 60% y es tan alta porque en el momento del diagnóstico más de la mitad de los cánceres, están ya extendidos.
TEMA 2 (falta)
TEMA 3(Completar)
TEMA 4(falta)
TEMA 5. DIAGNÓSTICO POSITIVO Y DE EXTENSIÓN
Desde que existe malignización de una célula hasta que se alcanza 1 g. de peso se necesitan de 30 a 35 duplicaciones, este es el periodo más largo del tumor que es . subclínico. A partir de ahí el crecimiento es exponencial. El número de doblamientos en el que se puede poner tratamiento eficaz es hasta 40-45.
El diagnóstico oncológico tiene 3 fases:
Diagnóstico de sospecha: puede ser en una consulta de oncología porque tenga sintomatología evidente o en cualquier otra consulta.
Diagnóstico positivo o de confirmación: debe concluir siempre con el informe anatomo-patológico de malignidad.
Diagnóstico de extensión.
Con todo esto conseguiremos clasificar el caso: es necesaria esta clasificación para decidir y empezar el tto.
PROCESO DIAGNÓSTICO
Historia clínica orientada a oncología: preguntar por antecedentes personales y familiares; posibles etiologías; en el proceso actual siempre existe un síntoma principal o guía; y el estado subjetivo es importante porque nos indica el grado de extensión y si el paciente puede recibir determinados ttos. La valoración objetiva del estado subjetivo se basa en la clasificación de la OMS.
Exploración física. Junto con la historia nos sirve para llegar al diagnóstico de sospecha que obliga a confirmar o descartar el cáncer con:
Pruebas complementarias: terminando con el estudio anatomo-patológico del tumor. Con la anatomía patológica tenemos ya un diagnóstico positivo.
Otras pruebas complementarias para hacer el diagnóstico de extensión. Con estas pruebas se hace la clasificación final del caso.
SEMIOLOGÍA EN ONCOLOGÍA
Síntomas debidos al propio crecimiento del tumor: por compresión, destrucción, invasión… Ej: tos, disnea, hemorragias…
Síntomas a distancia: pueden ser
Funcionales.
Síndromes paraneoplásicos: son síndromes funcionales sistémicos por producción desde el tumor de proteínas activas a distancia.
Síntomas sistémicos por consunción.
Síntomas por el estrés: como consecuencia del conocimiento que tiene cada paciente debe adaptarse y aparecen síntomas psicosociales (ansiedad, miedo, huída…)
Signos guía:
Cambio en una verruga o lunar como su aumento de tamaño.
Bulto en una mama u otra localización.
Úlcera persistente en piel o mucosas: hacer biopsia.
Hemorragias o supuraciones crónicas, normalmente pequeñas.
Tos o ronquera persistente o con cambios de la tos habitual.
Disfagia esofágica o indigestión crónica.
Cambio en los hábitos urinarios o defecativos, como alternancia diarrea/estreñimiento.
Adelgazamiento, dolor, febrícula.
Las tumoraciones palpables indoloras, duras y crónicas suelen ser carcinomas; las que son más blandas, adheridas y grandes suelen ser linfomas o carcinomas indiferenciados. Lo más frecuente es que una tumoración sea inflamatoria, por eso cuando se ve un nódulo en la exploración hay que describirlo objetivamente y ver su evolución temporal.
El adelgazamiento, dolor o febrícula traducen la afectación sistémica del tumor, son más signos generales que de alarma. La febrícula normalmente el preterminal.
Valoración del estado subjetivo actual: se hace por aparatos y es muy importante. Existen una serie de escalas que intentan objetivar el estado subjetivo:
Índice de Karnosfky: del 0 al 100%. 0% es la muerte y 100% es asintomático. Es la escala más usada.
Escala de la OMS: 0 (óptimo) a 5 (muerte). Es la antigua escala de ECOG
0: enfermo oncológico con actividad normal.
1: enfermo con algún síntoma, pero ambulatorio.
2: encamamiento menor del 50% del tiempo.
3: encamamiento mayor del 50%.
4: encamamiento del 100%.
5: muerte.
Exploración física:
Debe ser ordenada y sistemática. Además de la búsqueda de tumores se deben buscar adenopatías conociendo los territorios de drenaje y los lugares más frecuentes de metástasis para explorarlo.
Exploración descriptiva: y no incluyendo la exploración en una clasificación (no decir que una adenopatía es N1 sino que es dura, adherida, única…)
Con referencia objetivas: tamaño de 2 cm y no como “un huevo de gorrión”.
DIAGNÓSTICO POSITIVO.
Basado en la confirmación anatomo-patológica, por biopsia o por citología. A veces se hacen estudios tras la extirpación quirúrgica porque se creía que la patología era benigna.
Biopsia:
Excisional: cortar una cuña de tejido tumoral con un bisturí o tijeras. No cortar de la zona ulcerada porque está necrótica.
Incisional: cada vez más frecuente. Se obtienen cilindros de tejido por punción con una aguja gorda. Se obtienen tejidos de forma directa si el tejido es accesible o de forma endoscópica.
Citología: no es tan fiable como la biopsia. Es un análisis de células cercanas al tumor o exfoliadas del mismo. No es procedimiento de confirmación, la confirmación es por biopsia. Lo más frecuente es el Papanicolauo para cánceres ginecológicos: no siempre los grados más altos se corresponden con tumores malignos.
Con todo esto el patólogo nos debe dar:
Origen el tumor o localización del mismo.
Tipo anatomo-patológico con apellido.
Grado anatomo-patológico: grado de indiferencia del tumor.
La clasificación anatomo-patológica general de los tumores malignos es, por orden de frecuencia:
De origen epitelial: carcinoma. Es el más frecuente.
De piel: epiteliomas espinocelulares y basocelulares.
De mucosas: epidermoides, adenocarcinomas y formas mixtas.
De origen mesenquimal: sarcomas. También se incluyen aquí tumores derivados de la sangre (linfomas y leucemias).
Otros tumores: carcinosarcomas y tumores embrionarios.
DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN.
Diagnóstico de imagen: son muy eficaces y utilizados.
Radiografías simples: de tórax, abdomen, huesos.
Radiografías con contraste: sobre todo de aparato digestivo.
Ecografía: para metástasis hepáticas…
TAC
RMN
Medicina nuclear: gammagrafía, PET.
Diagnósticos analíticos: fosfatasa alcalina (aumenta en metástasis óseas), transaminasas, creatininemia (lesión renal), albuminemia (si disminuye es que es un enfermo preterminal), VSG (afectación sistémica por el tumor), marcadores tumorales. Los marcadores tumorales no tiene valor diagnóstico, son proteínas que fabrican los tumores en relación a oncogenes malignos (normalmente son proteínas producidas por esas mismas células en su etapa embrionaria), nos sirven para hacer seguimiento durante el tto. Algunos ejemplos son: CEA para el tumor del aparato digestivo, Ca-19.9 para tumores digestivos, Ca-15.3 para el cáncer de ovario, alfa-fetoproteína para seminomas, beta HCG para corioncarcinoma, PSA para el cáncer de próstata.
Otros procedimientos: endoscopia, laparoscopia, laparotomía…
CLASIFICACIÓN CLÍNICA INTERNACIONAL: TNM.
Se clasifican los tumores en 3 categorías:
T: estado del tumor primario
0: tumor primario que no existe.
X: no se conoce.
IS: in situ.
1 al 4: según el tamaño.
N: ganglios linfáticos regionales
X: no se sabe si están afectados.
0: no se palpan.
1 al 3: diferentes grados de afectación.
M: metástasis a distancia:
X: no se conoce si existen.
0: no existen.
1: hay metástasis, incluyendo los ganglios linfáticos no regionales y se pone entre paréntesis la localización de las metástasis.
Con el TNM clasificamos a los casos de igual pronóstico en ESTADIOS:
X: desconocido.
0: cáncer in situ.
I al IV:
I y II son hasta N1 y T2.
III y IV son N2, N3, M1, T3, T4. Solo responden un 33-50% al tto.
La clasificación de los grados histológicos mide la indiferenciación de tumores: G1, G2, G3, G4, y Gx.
La TNM es una clasificación clínica.
Si para la clasificación de extensión ha intervenido un procedimiento quirúrgico se pone una “p” de prefijo: pTNM.
TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS.
Cirugía:
Radical.
Citorreductora.
Complementaria o residual.
Paliativa.
Exploradora.
Radioterapia:
Radical: selectiva o combinada con otros tratamientos.
Complementaria: aumenta la probabilidad de éxito de otros ttos.
Paliativa.
Quimioterapia.
TEMA 6
TRATAMIENTO SISTÉMICO EN ONCOLOGÍA.
1.-TIPOS DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER.
1.1.- De inducción o neoadyuvante. Se realiza antes de llevarse a cabo el tratamiento radical. Por ejemplo, la quimioterapia para reducir el volumen tumoral de un cáncer de mama sería el tratamiento de inducción o neoadyuvante previo a la instauración de tratamiento radical (cirugía).
1.2.-.Radical. Aquél que es curativo o supone probabilidad de curación por sí mismo. Por ejemplo, la cirugía en el cáncer de mama; en el caso particular del ca. de laringe son tratamientos radicales la cirugía y la radioterapia.
1.3.-.Complementario o adyuvante. Se lleva a cabo tras el tratamiento curativo, con el fin de mejorar sus resultados (destruyendo las posibles micrometástasis, etc.)
1.4.-.Paliativo. Mejora la calidad de vida del paciente que ya no tiene curación posible.
1.5.-.Local. Cualquier tratamiento que se circunscribe a un área determinada. Por ejemplo, la cirugía y la radioterapia.
1.6.-.Sistémico. Quimioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia.
2.-QUIMIOTERAPIA.
2.1.-.Mecanismo de acción de los fármacos.
La vía común de actuación de todos los fármacos quimioterápicos es el intento de inducir la apoptosis en las células tumorales.
-Específicos de fase.
a) Sobre la síntesis de DNA: Fármacos que actúan cuando la célula sintetiza DNA. Se comportan como antimetabolitos, capaces de bloquear la función de los enzimas.
Ejemplos: METOTREXATE, 5 FLUOROURACILO, CITARABINA, FLUDARABINA.
b) Sobre la mitosis: Pueden actuar como bloqueantes de la agregación o desagregación del huso mitótico.
Ejemplos:
Sobre la agregación del huso: ALCALOIDES DE LA VINCA (Vincristina, Vinblastina).
Sobre la desagregación del huso: TAXANOS (Taxol)
-.No específicos de fase.
a) Alquilantes: Añaden un radical alquilo al DNA.
Ejemplos: CICLOFOSFAMIDA, CLORAMBUTIL, NITROSOUREAS, MOSTAZAS HIDROGENADAS (hoy no se usan, porque producen leucemias)
b) Derivados del platino: Crean uniones en el DNA.
Ejemplos: CISPLATINO, CARBOPLATINO
c) Antibióticos antitumorales: Derivan de agentes naturales.
Ejemplos: ADRIAMICINA, BLEOMICINA, MITOMICINA C.
d) Bloqueantes de la topoisomerasa: La topoisomerasa es el enzima encargado de la reparación del DNA. Existen dos subenzimas: tipo I y tipo II.
Ejemplos: CAMPTOTECINAS (Bloqueante del subenzima I), ETOPOSIDO (Bloqueante del subenzima II).
e) Enzimas: Actúan sobre la síntesis de proteínas.
Ejemplo: ASPARAGINASA.
f) I131 . En el ca. de tiroides.
2.2.-.Toxicidad de la quimioterapia.
Con los sistemas actuales de diagnóstico por imagen es posible distinguir una masa tumoral de 1cm3 de volumen (109 células). Si sólo administrásemos un ciclo de quimioterapia, se podría conseguir la reducción de la masa hasta un volumen en el que vuelva a ser indetectable, pero eso no significa que hayamos destruido todas las células del tumor. De ahí que, aunque se haya conseguido una respuesta completa (no evidencia de tumor, menos de 109 células tumorales), sea necesario aplicar nuevos ciclos.
El problema derivado de la administración de sucesivos ciclos de quimioterapia es la toxicidad que ésta tiene sobre las células sanas del organismo. Se afectan especialmente las que tienen gran capacidad de división, resultando así cuadros de leucopenia, anemia, trombopenia, alopecia, mucositis en boca y vagina, etc.
2.3.-.Manejo de la quimioterapia.
El manejo de los fármacos quimioterápicos es muy similar al de los antibióticos, ya que en ambos casos pueden aparecer resistencias al tratamiento y es conveniente buscar combinaciones de principios activos con distintos mecanismos de acción. En la QT hay que tener presente, además, los fuertes efectos adversos que conlleva, de ahí que se combinen medicamentos con toxicidades diferentes con el fin de permitir unas dosis lo más tolerables posible para el paciente.
-QT sistémica:
Vía de administración: intravenosa, intraarterial (ej. en osteosarcomas de un miembro o SNC), oral, intramuscular, subcutánea.
Forma de administración: infusión rápida o infusión continua (en fármacos específicos de fase, para que dé tiempo a actuar sobre todas las células del tumor).
Modulación: Ciertos fármacos pueden aumentar la eficacia de algunos agentes quimioterápicos (ej. el ácido folínico hace más activo al 5FU)
Cronomodulación: la actividad sobre el tumor y la toxicidad sobre el paciente se ven modificados según la hora del día a la que se administre la medicación.
-QT localizada:
Vía de administración: intraperitoneal (ej.cisplatino en ca. de ovario); intrapleural, intratecal (líquido cefalorraquídeo), pastillas en el SNC introducidas mediante cirugía (ej.nitrosoureas), tópica (ej. derivados del 5FU en los papilomas) etc.
3.-.HORMONOTERAPIA.
3.1.-.Corticosteroides: En el tratamiento de tumores hematológicos.
3.2.-.Hormonas sexuales:
a) Bloqueo de la producción de hh sexuales: castración masculina o femenina. Se puede realizar con análogos LH-RH, radioterapia sobre las gónadas o cirugía.
Hormonas sexuales: Estrógenos, progestágenos, andrógenos.
c) Antiestrógenos: TAMOXIFENO.
Antiandrógenos: FLUTAMIDA.
Inhibidores de la aromatasa: Bloquean la cascada de los corticoides. KETOCONAZOL, AMINOGLUTEIMIDA.
3.3.-.Otros: Somatostatina, octeótrido... pueden bloquear el síndrome carcinoide inactivando las sustancias producidas en él, pero no tienen un efecto antitumoral directo.
4.-.INMUNOTERAPIA.
4.1.-.Específica:
a) Fármacos unidos a anticuerpos: Por ejemplo, en el cáncer de mama unidos a Ac anti HER/neu, en los linfomas unidos a Ac anti Ag CD20.
b) Vacuna antitumoral: Aún no se ha encontrado nada con eficacia demostrada en este sentido.
4.2.-.Inespecífica: Se basa en una estimulación no específica del sistema inmunitario.
Interleucinas: IL-2 y otras.
Interferón
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| Enviado por: | Carlos |
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