ONCOLOGÍA MÉDICA

AGENTES ANTIMETABÓLICOS

son estructuras químicas análogos a los metabolitos normales del organismo que se intercalan en las secuencias de los aa, inhibiendo la proliferación de las células, por inhibición de las enzimas.

Uso:

• preventivo por infiltración de la columna vertebral por el agujero ependimario, para px que tienen trastornos de tipo proliferativos, como leucemias mieloblástica y leucemias linfoblástica, con esto se evita la infiltración meníngea. La dosis varía de 8-12 mg/m2

• Ca mama

• Ca cabeza, cuello, labio, piso de boca, borde de lengua, punta de lengua ( en px de bajos recursos)

• Coriocarcinoma, mola hidatiforme

• Osteosarcoma en altas dosis, de 7.5-8 g/m2

Debemos usar rescate con leucoborina, que es un factor de crecimiento derivado de bacterias, ( 5 formil tertahidrofolato), esto inhibe la acción de tipo tóxica, por que aumenta la formación del ácido fólico.

Efectos tóxicos:

• hepatotoxicidad

• nefrotoxicidad ( necrosis tubular aguda)

• estomatitis ( oral, anal, vaginal, conjuntival), hay que hidratar al px con solución salina y controles hidroelectrolíticos.

b. Análogos de la Purina:

• 6 tioguanina

• 6 mercaptopurina

Se diferencian de las purinas por que tiene un grupo sulfidhrilo en vez de un grupo hidroxilo. La 6 tioguanina y 6 mercaptopurina se diferencian porque existe un grupo amino en posición 2, su efecto antimetabólico se debe a las características semejantes a la hipoxantina. Tabletas 50-100 mg, dosis de 90-100 mg/m2 . deben administrarse hasta que producen mielosupresión.

Uso:

• mantenimiento y consolidación de trastornos linfoproliferativos

• Leucemia linfoblástica

• Leucemia mieloblástica

Efectos Tóxicos:

• náuseas/ vómitos

• mielosupresión

c. 5 Fluoracilo ( 5Fu): descrito a partir de 1957, junto con el metrotexate es uno de los más utilizado, tiene la característica de que se une a la timidinico sintetasa inhibiendo al síntesis de timidina y de purina, actúa en la fase S del ciclo celular, inhibe formación ADN. Viene en ampollas de 500mg, y en tubos de 1g, de crema . La dosis convencional varía dependiendo del esquema de poliquimiotx, 750mg/m2

Uso:

• ca de cabeza y cuello

• ca de cerviz

• T. TGI ( estómago, esófago, recto), en el Ca de esófago la dosis es de 1 g/m2/día /5días.

• Ca de mama

• T. Epiteliales de la piel.

Efectos Tóxicos:

• náuseas

• vómitos

• mielosupresión

d. Gencitabine/Genzat; es el más nuevo en l mercado, actúa sobre el ciclo especifico en la fase S del ciclo celular. Ampollas de 200 mg y 1 g , la dosis es de 1 g/m2 / 30 min/ una semana en infusión.

Uso:

• Ca de páncreas, principalmente en tumores avanzados en estadio 2,3,y 4.

Efectos Tóxicos:

• náuseas

• vómitos

• mielosupresión, donde hay que disminuir la dosis o suspender.

INHIBIDORES DEL USO MITÓTICO

• Derivados de la Vincra:

• Vincristina ( onocovin); es un alcaloide derivado vegetal, actúa a nivel mitótico, en etapa de metafase, Se metaboliza en el hígado y se excreta por las vías biliares y heces. Se utiliza para hacer cariotipo. Se usa en trastornos linfoproliferativo, leucemia mieloblástica, linfoblástica ( LLA, LLM), en fase de inducción, mantenimiento y consolidación, linfoma H y no H, tumores de la infancia ( Wilms, neuroblastoma, s. Ewing, linfomas de bajo y alto grado ( linfomas bien diferenciados, linfoma de burkitt y de tipo linfoblástico respectivamente). Se produce efectos tóxicos, como necrosis en el área de la lesión donde se administran, abolición de los reflejos tendinosos, trastornos SNC, parestesias, neuropatía periféricas, parestesias, acalambramiento , hormigueo, ptosis palpebral. Ante todo esto disminuir o suspender Tx.

• Vinblastina ( velban); se une a la tubulina, que son unas de la proteínas que forman parte del citoesqueleto de la célula, inhibe la proliferación celular., detiene la célula en metafase, esta y la anterior se diferencia por que esta tiene un grupo metil en la posición II. Viene en ampolla de 10mg, dosis de 4-6mh/m2. se usan en Ca de células transicionales de la vejiga ( MVAC), se usa como 2da línea en px que no responden a tx de 1ra línea como es el (AC) o (CMF), linfomas H ( ABVD), T. Germinales de testículo. Sus efectos tóxicos, ptosis palpebral, neuropatía periférica

• Vinorebeldine ( derivado de la vinblastina, o navaldine); derivado semi-sintético de la vinblastina, actúa sobre la polimerización de la tubulina, en etapa de matafase detiene la célula, tien menos afinidad que los anteriores, por lo que la toxicidad de SNC es menor. Ampolla 500mg, dosis de 25-50mg/m2, se metaboliza a nivel hepático, se elimina a nivel biliar. Se usan en Ca de pulmón, Ca de mama metastásico, Ca de ovario, linfoma H. Sus efectos tóxicos son de tipo hemático, leucopenia, neutropenia, trombopenia, bloque ADH, broncoespasmo, alopecia, cardiomiopatia, neuropatía periférica, náuseas y vómitos.

• Derivados taxoides; son antiproliferativos que actúan, sobre los microtúbulos, detienen la célula en la metafase.

• Paclitaxel( taxol, parecel); metabolizado a nivle hepático y excretado por vía biliar, se utiliza como primera línea en Ca de mama, ovario, pulmón , melanoma, t gástricos, dosis de 135-175 mg/m2 en infusión por 4 horas. No puede prepararse en recipientes plásticos, porque hacen reacción química, sino en envases de vidrio. Sus efectos tóxicos, supresión medular, náuseas, vómitos, mucositis, bradicardia, neuropatías, diseña, arritmias.

• docetaxel; metabolizado a nivel del hígado, dosis de 60-100mg/m2 cada 21 días, debe ser administrado de 3 a 4 horas, efecto secundario, leucopenia, trombocitopenia, aumento bilirrubina, taquicardia, broncoespasmo, hipotensión hipertensión con angina de pecho, (de inmediato suspender el Tx), náuseas, vómitos, mialgias, parestesias, artralgia.

Los px deben ser premedicados, antiheméticos y antialérgicos, antes de la poliquimiotx.

Son idénticos excepto por un grupo hidroxilo fenil, se usa como primera línea en Ca de mama, ovario y pulmón

Epipofilotoxina ( etopóxido) ; inhibe la topoizomerasa II y de esta manera la formación de ADN, interfiere la mayoría de veces en la formación del huso mitótico, deteniendo la célula en metafase. Ampolla 10-200mg, dosis de 150mg/m2 , metabolizado en hígado y excreta por vía del TGI, debe ser diluido en solución salina, produce hipotensión irreversible, por tanto debe de ser su administración lenta. Produce mucositis y neuropatía periférica. Se usa para Ca de pulmón ( cel. Grandes y pequeñas), Ca maligno de cel. Germinales de testículos y ovarios.

ANTIBIÓTICOS ANTITUMORALES

• actinomician D ( cosmegen); fue obtenido por una purificación de actinomices, tiene la capacidad de intercalarse con la guanina y así detiene la síntesis de ADN y ARN, es metabolizado en el hígado y excretado por vías biliares, se usan en tumores de la infancia, retinoblastoma, T. Wilms, neuroblastoma, T. Testiculares, rabdomiosarcomas, coriocarcinoma, sarcoma de Ewing, mola hidatiforme, su administración es Ev, dosis convencional de 15microg/kg, la dosis total no puede pasar de 0.5 microg/ kg/ día /5 días. Producen mielosupresión, trombopenia, neutropenia, leucopenia, náuseas, vómitos, irritación en el área de administración.

• Bleomicina sulfato/ blenoxane; inhibe síntesis de ADN y ARN, y de las proteínas, es de ciclo específico, es metabolizado en el hígado y excretado por vía renal, indicado en tumores testiculares, teratocarcinoma, linfoma H y no H, Ca de cabeza y cuello, tumores de ovario de células germinales, coriocarcinoma ( ABBD), tumores de piel, Ca de cerviz, vulva y pene. Dosis de 10-20 unidades/m2 . la podemos usar en cavidades de un tercer espacio en ocasiones como carcinomatosis de tipo peritoneal ( hasta 60 unidades). Efecto tóxico podemos ver hiperpigmentación de piel, hiperqueratosis, fibrosis pulmonar irreversible, principalmente en px con dosis acumulativa mayor de 300 unidades. otros efectos son fiebre y escalofríos, así como IAM y ACV.

• mitomicina C; es activado a nivel microsomal, actuando como un agente alquilante de tipo bifuncional. Es específico actuando en fase S, viene en ampollas de 2-5-20 mg. Se usa en Ca de colon , páncreas, esomago, mama en un estadio avanzado, pulmón de células no pequeñas, antes se usaba para ca de cerviz, vulva de cabeza y cuello. Debe ser administrados Ev, produce mielosupresión, por lo que ellos deben ser usados 1 mes si y otro no. Producen anorexia, náuseas, neumonitis, visión borrosa.

Tienen una estructura muy similar, son las drogas más potentes conocidas en la oncología. La acción de estos es que se intercalan con ADN y lo destruyen formando radicales libres, inhibe la topoitomerasa II, están usados en todos los tumores de tipo maligno, más en trastornos linfoproliferativos, como la leucemia mieloblástica y linfoblástica en fase de inducción, mantenimiento y consolidadción, leucemias mielomonocíticas, eritroleucemia, linfomas H ( ABBD), linfomas no H ( SHO), en todos los sarcomas de tejido blando, osteosarcoma, tumores de la infancia junto con la actinomicina D, Ca mama, pulmón. Dosis varía entre 30-60 mg, presentación en ampollas 10-50-75-100 mg, producen mielosupresión marcada, estomatitis, alopecia, cardiomiotoxicidad, vómitos. Dosis acumulativa que va desde 650-750 al llegar aquí hay que suspender.

• Adriamicina; es el primer fármaco que se describe, ha sido sustituido por la dawnomicina y epirubicina, por el efecto cardio-mio-tóxico, por lo que se recomienda hacer un ecocardiograma antes de administrar

• epirubucina

• dawmicina

Hoy día se ha usado el citrato de dawnorubicina liposomal, que es mucho más efectivo, pero muy costosa, para evitar la cardiotoxicidad se ha usado el 4 epidoxirubicina que no menos tóxicas, en dosis de 75-90mg, se deben disminuir las dosis porque son metabolizados a nivel del hígado y producen heptotoxicidad.

CA. DE MAMA

Representa el 20% de las neoplasias malignas y de muerte en el sexo femenino. Causa mucho dolor y sufrimiento en la sociedad, no se explica porque no se detecta en etapas iniciales, el tx por lo general y por ese motivo es paleativo, son afectadas 1 de cada 8 mujeres, y esto ha ido aumentando, se han reportados 183 mil nuevo casos en USA, de estos mueren 50,000. La edad y el sexo los factores desencadenantes, siendo el sexo femenino más afectado con una relación de 100:1 Mamografía y auto-examen no detectan Ca in situ, es una enfermedad bimodal ya que tiene 2 picos de incidencia de los 45-50 años y 70-75 años. Es infrecuente en px menores de 25 años ( 2%). El Ca familiar aparece en mujeres jóvenes y tiene a ser bilateral.

Incidencia Y Epidemiología

• Ca de mama es 5 veces más frecuente en USA, que en Japón

• vida reproductiva, más frecuente en mujeres con menarquia temprana, nulíparas, o primer embarazo después de los 30 años, menopausia tardía, menos frecuentes en mujeres con agenesia ovárica, multíparas, y menarquia después de los 18 años.

• Más frecuente en mujeres con tumores hiperfuncionantes de los ovarios, es decir con tumores de cel. Granulosas, t. De cel. Tecales, el fibrotecoma, tumor de sertoli y leydi.

• Obesidad, porque la formación de estrógenos se deriva de los componentes lipídicos

• Displasia mamaria, ocasionando por desbalance hormonal, con aumento obsoluto o relativo de los estrógenos, como son la adenosis esclerosante que aumenta1.5 veces más que las mujeres normales, hiperplasia ductal moderada o lobulillar hasta 5 veces, y px con hiperplasia lobulillar atípica hasta 10 veces.

Etiología y Patogenia

En la etiologia y patogenia del carcinoma de mama intervienen tres factores importantes:

• Genético; mutación del gen supresor P53 ( Li fraunmeni), los px tiene predisposición de Ca de ovario, sarcoma de tejido blando, Ca de mama y trastornos linfoproliferativos, presencia del gen BRCA1 y 2 ( ca de mama y ovario). Familiares de primer grado afectado, puede predisponer 6 veces más. El 10% son heredados, 90% de estos son ambientales.

• Hormonal; estrógenos, ya que es inductor de progresión e inducción de neoplasias, ya que las células epiteliales de mama tienen receptores estrogénicos y de progesterona. Estas células tumoralesexpresan neooncogenes como es el Erb1 y el Erb2, además se han determinado mutación del P53 a nivel de las células somáticas y del Rb que son genes supresores del cáncer.

• Ambiental; en animales inferiores se demostró una partícula viral ( no se ha podido demostrar en humanos), que es el virus del tumor murino mamario, que es una partícula viral que pertenece a los ARN. También factores de crecimiento, son coayuvantes (factor de crecimiento transformante, epidérmico, derivado de plaquetas) esto liberan estrógenos.

Morfología y Clasificación

Las neoplasias malignas de mama se pueden originar de los lobulillos y de los canalículos, por lo que pueden ser lobulillares o canaliculares ( ductales). Estos pueden ser in situ o infiltrante.

Pueden Ser:

• lobulillares; 5-10% bilateral y multicéntricos, en el 20% es decir que afecta varios cuadrantes, son tumores bien diferenciados y son de buen pronóstico.

• Canaliculares( ductales); 90-95%, se originan a nivel de los ductos, pueden ser in situ ( que no han roto la membrana basal, infiltrantes ( se rompe la mambrana basal).

Tipos:

Aspecto Clínico

Generalmente inician como un nódulo menor de 5 cm, crecen e infiltran la fascia aponeurótica y se retrae el pezón. Tienen secreción serohemática, adherencia intercostal y pueden infiltrar la pared costal, pueden infiltrar la piel y producen edematización ( ca en cáscara de naranja), comprimen la piel, produce ulceración. A una mujer con estas características Cx hay que hacerle un procedimiento de tipo dx como es la mamografía.

Diagnóstico

La mamografía ayuda al dx del tumor en etapa inicial no in situ, permite visualizar imágenes de densidades variadas y calcificaciones. Es un procedimiento dx de tipo subjetivo porque esas estructuras calcáreas se pueden presentar en tumores benignos también. Estas aparecen en el 66% de las neoplasias malignas y en el 40% de las benignas. Las malignas tienen una predisposición anárquica o astroide muy irregular con proyecciones. La conducta a tomar depende del estadio clínico del tumor.

Indicaciones de mamografía

• Las nuevas tendencias dicen que no tienen valor en px por debajo de los 50 años, salvo en px con antecedentes de tipo familiar de Ca de mama, se pueden comenzar a los 35 años, pero principalmente en las px que son portadoras del gen supresor BRCA1 y 2, pero si no se tiene ese factor de riesgo s pueden retardar el inicio de la mamografía hasta, después de los 50 años. Antes se decía que una mamografía de base a los 35 años, otra cada 2 ñaos después de los 40 años, y otra anual después de los 50 años.

• Px de alto riesgo, que son los que heredan las siguientes alteraciones genéticos BRCA1 y 2, mutación P53 ( Li fraumeni), se recomienda a los 20 años autoexploración y a los 35 años mamografía.

• Jóvenes cuando se sospecha de Ca de mama

• Darle seguimiento a las px que padecen de displasia mamaria, principalmente a aquellas que tienen variedad hiperplasia epitelial atípica, adenosis esclerosante.

• Metástasis de un Ca primario de origen desconocido

TNM

Estadio; se refiere al volumen tumoral, al tamaño TNM ( tumor, nódulo y metástasis). Todo tumor tiene un estadio clínico diferente. Ejemplo de tumor mamario.

T0= no evidencia de tumor

T1s= ca in situ

Tx= no se sabe el tamaño del tumor

T1= tumor mayor de 1 cm y menor de 2 cm a) <0.5-1cm b) 0.5-1cm c) 1-2cm

T2= 2-5cm

T3= >5 cm

T4= es un tumor de cualquier tamaño con varias características asociadas ( fijación torácica (T4a)(T4c), edema (T4a), piel en naranja(T4a), ganglio satélite, inflamación(T4b) (T4c), ulceración de la piel(T4b)(T4c)).

N= no hay ganglios o nódulos

N0= no hay evidencia de ganglios

N1 ganglio ipsilateral, móvil no sospecha de malignidad

N2= 2 0 3 ganglios adheridos, firmes y duros, sospecha de malignidad.

N3= conglomerado de ganglios firmes y duros

M= presencia de metástasis

M0= no metástasis

M1= presencia de metástasis

El ganglio es el factor pronóstico individual más importante, para tener una muestra representativa, el patólogo debe de aislar entre 17-20 ganglios. La sobrevida depende del # de ganglios. La afectación de los ganglios varía dependiendo de la localización del tumor, los tumores en el cuadrante supuerior externo, el 50% va a ganglios axilares, el 25% va acadena mamria interna, si el tumor esta en el cuadrante interno y retroareolar van a ganglios axilares, el 25% y a la cadena mamaria interna el 40%.

FACTORES PRONÓSTICO.

1. Ganglios afectados

En orden de frecuencia son:

cuando se hace la mastectomia radical modificada y tiene los ganglios (-) el 80% estan vivos a los 5 años, cuando aparacen de 1 a 3 ganglios solo el 50% estan vivos a los 5 años, más de 4-6 el 21% a los 5 años.

El tamaño del tumor; menores de 2 cm son de muy buen pronóstico, generalmente lso ganglios están ( -), en cambio los mayores de 2 cm son de mal pronóstico.

2. Reporte histológico:

• Son de mejor pronóstico el comedocarcinoma, el papilar, el medular, tubular y coloide, ( apocrino, paget), todo son infiltrantes.

• El grado del tumor, el 1 es mejor pronóstico que de 2,3,4

Los tumores que expresan captecina D, que es una metaloproteína, que su función es de destrucción de la mambrana basal, si sus valores están elevados es un factor de mal pronóstico.

Los tumores aneuploides son de peor pronóstico que los diplodes, se determina por citometria de flujo.

Factores Predictivos para la Tx

Sin ser pronóstico, ayuda en la decisión de consulta terapéutica.

(extarsuma o elsetin, que cuesta 37,800 pesos, cada 21 días por 6 ciclos.

Todo px con Ca de mama nunca se le da de alta, si tiene receptores estrógenos (+), se le da tamoxifeno por 5 años, el cual induce también a tumores malignos de endometrio, estos tumores pueden recidivar después de 20 años, por lo que se da un Tx locoregional y otro sistémico.

Complicaciones:

• metástasis ósea; se hace gammagrafía ósea, se le da radiotx y luego tx sistémico, pulmonar si es una lesión única se mana al Cgx torácico y se hace una neumolobectomia y luego el tx, cerebral se le da radiotx y luego el tx, hepática, si es única se extirpa, pero es de mal pronóstico, y se sigue el tx.

• Recurrencia del tumor.

Tratamiento:

1. Primera línea ( AC) antraciclinico y ciclofosfamida, evaluar cada 21 días, al 4to ciclo si hay disminución de la masa pasa al departamento de cirugía y se hace la mastectomia radical modificada.

2. Hay px en ciclos avanzados que no mejoran y se manda a dar radioTx de tipo externa.

3. Si los px no responden a radiotx y quimiotx, se le trta con poliquimiotx de segunda línea ( cisplatino, nitrosantrone), luego de los 4 ciclos si disminuye la lesión se deja en tamoxifeno y observación ( si es de receptores estrogénicos +)