LESIONES
ENDO-PERIODONTALES
Y LESIONES DE FURCA

La periodoncia tiene una relación con todas las ramas, es como la base de todo, porque el periodonto es todo lo que circunda al diente, todo lo que esta relacionado con ese diente va a afectar de una u otra manera al periodonto

Entonces existe una estrecha relación entre endodoncia y periodoncia, porque muchas veces los síntomas de un diente que tiene un síntoma endodontico se puede confundir con los síntomas periodontale; cuando por ejemplo tenemos un absceso o un absceso apical debemos hacer varios exámenes clínicos porque la sintomatología puede ser o endodontica o periodontal, hay examenenes específicos para cada una de las áreas, para saber hacia donde vamos y cual es el plan de tratamiento realizar

Síntomas clínicos comunes: sensibilidad a la percusión, inflamación y radiograficamente (colocamos un cono de gutapercha y vamos a observar si la lesión es periodontal o endodontica) y vamos así a determinar si es endodontica primaria y periodontal secundaria o viceversa porque una nos puede llevar a la otra, una lesión endodontica nos puede llevar a que allá una enf periodontal secundaria (como consecuencia de la primera)

Debemos buscar factores etiológicos para saber el agente que lo esta causando, muchas veces al saber la causa del problema podemos llegar al diagnostico y por tanto al saber este vamos a saber cual de los planes de tratamiento vamos a aplicar. El diente puede tener la misma sintomatología y la solución puede ser una endodoncia o un raspado y alisado

Tenemos que saber entonces cual es la etiología, cuales son los síntomas, para poder aplicar un plan de tratamiento

Simring y goldberg en 1964 unieron el termino endoperio.

Muchas veces cuando los pacientes están comprometidos periodontalmente lo primero que hacemos es hacer la endodoncia para darle un mayor tiempo en boca al diente.

LESIONES ENDO-PERIODONTALES

Heredia y Valencia en 1989 sintetizan los mecanismo de combinaciones de las lesiones pulpares y periodontales, dividiéndolas en dos grupos:

1.-Como afectan las lesiones pulpares al periodonto: son las lesiones endodonticas que van a afectar al periodonto, en estas la etiología es endodontica, es pulpar, entonces primero vamos a tratar la parte pulpar

a.- Lesiones pulpares que se extienden al área interradicular. El área interradicular es en los dientes multiradiculares

b.- Lesiones pulpares que se extienden al periodonto por vía apical. Porque los conductillos accesorios que tienen las raíces de los dientes van a hacer que las enf. Pulpares se puedan extender al periodonto, de las diferentes maneras, por la vía interradicular, por la vía apical, por el periodonto lateral, perforaciones accidentales.

c.- Lesiones pulpares que se extienden al periodonto lateral.

d.- Lesiones de furca causadas por perforaciones accidentales.

e.- Lesiones pulpares en dientes que han sufrido traumatismo dentario.

Una vez que un diente sufre un traumatismo hay una muerte pulpar y puede haber una lesión periodontal por las toxinas que se liberen

2.- Como afectan las lesiones periodontales a la pulpa:

a.- Lesiones periodontales que se extienden a la pulpa por un conducto lateral (dientes en trauma periodontal, sacos profundos, entre otros). Si hay inflamación periodontal, por los conductillo penetran las bacterias y puede haber muerte pulpar.

b.- Lesiones periodontales en el área interradicular que afectan a la pulpa coronaria.

c .-Lesiones periodontales que exponen parte de la dentina radicular. Cuando existe Enf. Periodontal el cemento se encuentra enfermo y cuando esto pasa, por el cemento penetran las toxinas y puede haber una pulpitis

d.- Lesión pulpar y lesión periodontal separadas que coexisten en un solo diente. Muchas veces encontramos una muerte pulpar por una caries y ese diente a su vez tiene una enf. periodontal , son las dos enfermedades que existen en un mismo diente pero una independiente de la otra.

Hay muchas veces que es muy complicado de determinar quien apareció primero

Cuando exista una relacion pulpa periodonto lo primero que vamos a tener es una degeneración pulpar, no siempre va a haber una pulpitis, y al tiempo observaremos que hay una muerte pulpar; existe una respuesta inflamatoria con el diente y pueden haber tres respuestas y dependiendo de cada una de ellas, si es una perdida de hueso en una movilidad dental que puede causar lesion apical o por la lesion periradicular, con extensión a la cresta y puede dar una periodontitis de origen pulpar y esta es la que viene como consecuencia de la pulpitis, y por ultimo puede causar una fistula. Todas son reversibles menos la movilidad que ya tenemos mucha perdida osea, normalmente cuando se da movilidad se hace la endodoncia y hay que esperar como responde, porque muchas veces si no es un a periodontitid como tal si no que es causada por la pulpitis en lo que eliminimos la bacteria puede haber algo de regeneracion y puede que el diente se estabilice minuto 10

Cuando es causada por una enfermedad periodontal vamos a tener una muerte pulpar, y nos va a dar inflamación, tejido infeccioso localizado (solo en ese diente), fibrosis (la fibrosis porque el hueso se degenera hay una reabsorción ósea y el tejido blando se vuelve mas fuerte tratando de atrapar al diente, reabsorciones, necrosis por coagulación, calcificación distrófica

Esto es lo que puede pasar cuando la lesión es periodontal primara

COMUNICACIÓN PULPA-PERIODONTO

RUTAS VASCULARES

• Forámen apical.

• Conductos laterales.

• Túbulos dentinarios

OTRAS RUTAS DE COMUNICACIÓN

• Surco lingual.

• Fracturas dentales o radiculares.

• Hipoplasia de cemento.

• Anomalías radiculares.

• Lesiones de furca.

• Comunicaciones fibrosas.

• Proyecciones cervicales del esmalte.

• Daño al cemento, Por algun tipo de enfermedad

• Resorción por trauma.

Las principales son las vasculares

LESIONES ENDO-PERIODONTALES

CLASIFICACIÓN

Simon, Glick, Frank en año 1972 :

• Lesión endodóntica primaria

• Lesión endodóntica primaria con afección periodontal secundaria

• Lesión periodontal primaria

• Lesión periodontal primaria con afección endodóntica secundaria

• Lesiones combinadas verdaderas

Weine, en 1995:

• Clase I: síntomas clínicamente y radiográficamente simulan enfermedad periodontal, pero no presentan inflamación o necrosis pulpar. Es una enfermedad periodontal

• Clase II: presentan enfermedad pulpar y periodontal concomitante. Tenemos una enfermedad periodontal actual que nos esta afectando a la pulpa por los medios de comunicación hay necrosis pulpar

• Clase III: no hay enfermedad pulpar, pero requieren terapia endodóntica para sanar periodontalmente. No hay pulpitis , tenemos pulpa viva, pero la enf. periodontal a avanzado tanto que la única forma de alargarle la vida al diente es haciendo la endodoncia

• Clase IV: clínica y radiográficamente simulan enfermedad pulpar o periapical y de hecho presentan enfermedad periodontal. cuando existen imágenes apicales y el paciente tiene perdida ósea horizontal, aquí hay una combinación de ambas al menos que la imagen apical que estamos observando sea por caries o por alguna lesión en corona clínica y no solo por periodonto

Chapple y Lumley, 1999, esta es la mas reciente, sin embago todas son validas

• Lesiones endodónticas: pulpa necrótica o con pulpitis irreversible, requiere un tratamiento de conductos.

• Lesiones periodontales: diente con lesión periodontal que parece progresar, la terapia periodontal es necesaria, si la lesión aparentemente está estable o no hay lesión endodontica, entonces no está indicada la terapia endodontica.

• Lesiones combinadas: si la pulpa está necrótica y existe una lesión periodontal concomitante, entonces el diente necesita tratamiento de conductos y tratamiento periodontal.

No importa lo primero que hagamos lo idea es hacer las dos cosas simultaneas

Combinada

Endodontica primaria periodontal secundaria

Periodontal primaria, endodontica secundaria

Lesión periodontal primaria, endodontica secundaria, porque el 5 esta afectado periodontalmente y le esta transmitiendo la enfermedad al posterior

Endodontico primario

Periodontal primario

Como hacemos el diagnostico de las lesiones endoperiodontales.

LESIONES ENDO-PERIODONTALES

DIAGNOSTICO

• Historia clínica

• Pruebas Radiográfica con conos de gutapercha

• Pruebas de vitalidad pulpar (Vitalómetro o térmicas)

• Examen periodontal (Sonda Periodontal), verificar que no haya exudado, de haberlo esto va a ser periodontal

• Descartar presencia de trauma oclusal o movilidad

• Distinguir el tipo de tumefacción. Normalmente cuando las tumefacciones están en borde marginal de la encía o cerca, son de origen periodontal

PRONOSTICO

• Lesión endodóntica primaria.

Excelente.

La cicatrización radiográfica y clínica en los primeros 3 a 6 meses. Se empiezan a ver cambios radiograficamente a partir del tercer mes.

• Lesión endodóntica primaria con afección periodontal secundaria.

El pronóstico de esta lesión depende de la terapia de ambos problemas.

Depende de cómo lo llevemos los tratamientos deben ser muy paralelos para lograr buenos resultados.

El pronóstico de la parte endodóntica es excelente y la regeneración del aparato de inserción está limitada al pronóstico periodontal. Si solo se realiza el tratamiento de conductos, se debe esperar una capacidad de cicatrización limitada.

No se debe hacer solo endodoncia los dos tratamientos simultáneos son los que nos van a dar el éxito

• Lesión periodontal primaria.

Depende por completo de la terapia periodontal.

• Lesión periodontal primaria con afección endodóntica secundaria.

El pronóstico depende de la continua terapia periodontal seguida del tratamiento de conductos. Es importante saber que la terapia periodontal no solo depende de nosotros si no también del paciente, debe cepillarse muy bien y con cepillos interdentales

• Lesión combinada verdadera

Depende de los tratamiento tanto periodontal como endodontico.

LESIONES DE FURCA,

Es la migración de los tejidos hacia apical y se va a exponer la furca de los dientes, la furca es donde esta la división de los raíces

Etiología: Es la invasión de la bifurcación o trifurcación de los dientes multiradiculares por enfermedad periodontal.

• Más frecuente en molares inferiores

• Aumenta con la edad, a mayor edad mayor incidencia, es muy raro encontrar lesiones de furca en pacientes menores de 40 anos. Esto lo podemos conseguir en gente joven siempre y cuando presenten una periodontitis agresiva

• Grado de afección se determina con una sonda

• Se presenta en enfermedad periodontal progresiva

• Patrón destructivo horizontal o vertical, frecuentemente aparece un cráter en la región interradicular. Es muy difícil ver una lesión de furca que no es completa porque vamos a ver hueso radiograficamente, por eso debemos ver muy bien todo lo que es el examen clínico

• Se clasifica según la cantidad de tejido destruido

CLASIFICACIÓN

• Grado I Pérdida ósea incipiente, menor a 1 mm

• Grado II Pérdida ósea parcial (fondo cerrado), de 1 a 3mm la sonda todavía no pasa

• Grado III Pérdida ósea total con abertura de la furca de un lado a otro, mas de 3 mm. muchas veces vamos a tener la grado 3 sin retracción gingival va a estar cubierta todavía y no va a haber nada a la vista, para eso requerimos la sonda de katori, como un exlorador pero tiene todas las medidas

• Grado IV Pérdida ósea total con retracción gingival que expone la furca a la vista

DIAGNOSTICO

• Examen clínico

• Revisión con sonda peridontal

• Examen radiografico

PRONOSTICO

Reservado a negativo a largo plazo

TRATAMIENTO

• Objetivos

• Facilitar el mantenimiento, porque si diagnosticamos a un paciente con lesión de furca debemos indicarle fisioterapia de higiene bucal

• Prevenir la continuación de la perdida de inserción

• Obliterar los defectos de furcación como un problema de mantenimiento. Problema de grado 1 o 2 no podemos hacer mucho solo tratar que el paciente sea mas cuidadoso y tenga mejor mantenimiento, grado 3 y 4 lo vamos a tratar

Tratamiento

• Grado I

Tratamiento periodontal conservador, es decir, fisioterapia de higiene (higiene oral, raspados y alisados radiculares), muchas veces a estos pacientes los ayuda mucho los water pick, agua a presión.

• Grado II

Tratamiento conservador + colgajos con osteoplastia y odontoplastia porque se puede hacer una leve remodelación tanto del hueso como de la raíz del diente. Aquí también se puede tratar quirúrgicamente porque todavía lo tenemos cerrado, cuando vamos a hacer cualquier cirugía regenerativa porque queremos buscar un poco mas de hueso, necesitamos tener al menos 2 paredes, y en la grado 2 la tenemos porque no tenemos una comunicación completa y por eso es un buen momento para regenerar, si tenemos 1 mm no vamos a regenerar

• Grado III y Grado IV

Tratamiento quirúrgico periodontal, endodoncia y restauración del diente. Esto es si el diente no tiene movilidad para indicar su extracción; en la mayoría de los casos cuando hay grado 4 y tienen las raíces afuera normalmente se indica una exodoncia porque no tiene soporte óseo

Existen otros tratamientos cuando tenemos lesiones de furca porque no siempre la perdida es completa en las 3 raíces. La raíz que da mas soporte en superior la palatina. Y esto puede ser una salida para no tener que hacer una exodoncia del diente como tal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

RESECIÓN RADICULAR

• Indicada en…

• Dientes multiradiculares con lesiones de grado III y IV

• Dientes tratados endodonticamente

• Dientes importantes en plan de tratamiento por razones protesicas

• Dientes con suficiente inserción para continuar funcionando, porque vamos a hacer una especie de palanca y vamos a dejar una sola raíz

• Paciente con buena higiene bucal

• Se deben extraer las raíces que…

• Eliminen la furca y permitan un configuración estable de las raíces remanentes, normalmente se extraen las raíces en superior, mesial o distal y en inferior la distal que es un poco mas delgada y pequeña que la mesial

• Tengan mayor pérdida ósea

• Mejor contribuya a la eliminación de lesiones periodontales.

• Tengan el mayor numero de problemas anatómicos

• Menos complique el mantenimiento periodontal

Buscamos facilitarnos la vida siempre y cuando extraigamos la raíz adecuada, ojo si tenemos la raíz palatina afectada y las otras en buen estado también podemos realizar esto

HEMISECCIÓN

Es la división de un diente de dos raíces en dos partes iguales eliminamos una parte del diente, no solo la raíz, si no que vamos a cortarlo totalmente

• Se realiza en molares con lesiones de furca Grado II o III, dependiendo de la perdida ósea interproximal e interradicular. Muchas veces una de las raíces queda completamente envuelta en hueso mientras que la otra esta expuesta aquí dividimos el diente en 2 y lo restauramos.

• Se puede conservar una o dos raíces, basando en…

• La extensión y dimensión de la perdida ósea

• Dimensión del tronco radicular

• Longitud de las raíces

• Capacidad de eliminar el defecto óseo

• Consideraciones endodonticas

• Consideraciones protésicas

Las hemisecciones si tienen éxito

REGENERACIÓN

Puede haber una regeneración o una nueva inserción, va a depender de cada paciente, la regeneración va a ocurrir cuando eliminamos la causa de la enfermedad y vuelven los tejidos a su lugar de origen y la nueva inserción ocurre cuando ya tenemos una perdida ósea, eliminamos la causa y los tejidos se vuelven adherir al diente. Los dos se insertan al diente pero uno a su lugar de origen y el otro a otro lugar

Realizado para lograr una nueva inserción o regeneración en los molares con defectos de furca.

Resultados favorables en lesiones Grados II, III, IV, dependiendo del número de paredes que posea el defecto. Dependiendo del numero de paredes tendremos mayor a menor éxito, y el mayor éxito lo vamos a tener a partir de 2 o 3 paredes, si tenemos 1 pared menor es el porcentaje de éxito

EXTRACCIONES

• Pacientes con pobre control de placa con gran actividad de caries que no cumplen con los controles de mantenimiento

• Factores socioeconomicos.

Cuando hay mucha perdida ósea, y no contribuye con su mantenimiento (fisioterapia de higiene bucal)

MILLER SOLO CLASIFICA RETRACCIONES GINGIVALES