CONTROL DE PLACA MECÁNICO

Como ya es sabido la placa dental es la causa principal tanto de la caries como de la enfermedad periodontal, es por ello que para evitarlas se debe impedir la formación de placa en la superficie dentaria, para esto se pueden utilizar métodos mecánicos para su remoción y prevención, estos son todos aquellos que arrastran o eliminan de manera mecánica los depósitos bacterianos y de alimentos adheridos a la superficie de los dientes que forman una película llamada placa dental. A esto se le denomina control de placa mecánico, estos pueden ser medidas de control mecánico personal o medidas de control mecánico profesional. Dentro de las medidas de control mecánico personal se encuentran el Cepillado dental, la limpieza ínter dentaria, y algunos recursos auxiliares. Las medidas mecánicas profesionales abarca tanto la profilaxis, como tartrectomía, raspado y alisado radicular.

Se sabe que la placa dental se comienza a formar inmediatamente después que nos cepillamos, mientras más tiempo tiene la placa formada más difícil será su remoción, es por ello que el cepillado dental debe ser 3 veces al día. Cuando la placa está perfectamente adherida es imposible removerla con cepillado o medidas personales, solo se remueve con las medidas profesionales, es decir, el instrumental profesional

CEPILLADO DENTAL

El cepillado dental es la herramienta principal para la remoción de placa mecánico, pero para que esta tenga bueno resultados se debe realizar de manera correcta y con el cepillo adecuado, sin embargo el cepillo dental no alcanza todas las superficies de los dientes y por lo tanto se debe reforzar con la limpieza interdental. Así mismo, cuando la placa dental se encuentra muy adherida a la superficie dentaria es muy difícil y a veces imposible removerla con el cepillado dentario es por esto que debemos utilizar está técnica varias veces al día después de cada comida si es posible, para evitar la fuerte adhesión de la placa. Actualmente existen muchos de cepillo pero ellos se dividen principalmente en manual y eléctrico.

Cepillos Dentales manuales

Constan de un mango y un cabezal básicamente.

Según sus mangos se pueden encontrar recto, curvos o flexibles, pero se dice que con el mango flexible es más fácil tener acceso a zonas difíciles de alcanzar.

El cabezal que es la parte activa está formado por cerdas. Los cabezales deben tener un tamaño apropiado al tamaño de la boca del paciente. Las cerdas son la parte más importante del cepillo y pueden ser duras, medios o suaves, los más recomendables son los de dureza media, siempre y cuando no exista una patología bucal que amerite de cerdas más suaves. Los duros no se recomiendan ya que causa más lesiones a largo plazo.

Es recomendable que se cambie el cepillo cada 3 o 6 meses dependiendo de la técnica de cepillado, pero también se debe tomar en cuenta que cuando los filamentos se deforman ya el cepillo deja de realizar su función adecuadamente.

Para pacientes con ortodoncia en boca la hilera central debe ser más corta para poder limpiar los brackets sin dañar tanto al cepillo.

1“En estudios sobre cepillos dentales se demostró que se puede mejorar la eliminación de la placa mediante una modificación del diseño del cepillo dental convencional, por ejemplo la configuración del mango, la cabeza, las cerdas y la disposición general. No obstante, el mejor cepillo dental es el que se utiliza bien (Cancro y Fishman, 1995)”

Cepillos Dentales Eléctricos

Los cepillos eléctricos son especialmente recomendados en aquellas personas que no tengan destreza motora o tengan dificultades como personas discapacitadas o para el cuidado dentario de personas discapacitadas.

2“Algunos pacientes pueden estar más motivados para mejorar su higiene bucal cuando se les recomienda un cepillo eléctrico.”

En los años recientes se han introducido unos muy innovadores como Oral B con movimiento oscilatorio de 2.000 revoluciones por minuto y Rotadent que asemeja el instrumental rotatorio profesional para limpiezas dentarias.

Sin embargo en estudios clínicos diversos se ha determinado que su capacidad de remoción de placa es igual a los recursos convencionales.

Por su parte Sonicare recién presentó uno que produce una leve cavitación líquida y un chorro de líquido rápido que va más allá de las puntas de las cerdas y puede eliminar hasta las pigmentaciones dentarias. Otros estudios establecieron la eficacia y la seguridad de este dispositivo en la eliminación de la placa subgingival. (Ángel y cols., 1993;McInnes y cols.,1994)

Técnicas de cepillado

Se han descrito múltiples métodos o técnicas de cepillado dental, algunas reciben el nombre de su creador y otras del tipo de movimiento que realizan.

Se pueden clasificar en distintas categorías según las pautas de movimientos que se realicen con el cepillo:

*Movimientos de Rotación: Stillman modificado, Charters

*Movimientos Vibratorios: Stillman, Bass

*Movimientos Circulares: Fones

*Movimientos Verticales: Leonard

*Movimientos Horizontales: Cepillado

1) STILLMAN:

Las cerdas del cepillo se inclinan en un ángulo de 45º dirigidas hacia el ápice del diente; al hacerlo es necesario ser cuidadosos en la disposición de las cerdas del cepillo, ya que una parte de ellas debe descansar en la encía y otra en el diente. De ese modo, se hace una presión ligera (evitando daños gingivales) y se gira un poco el cepillo en dirección oclusa

Se dice que el Método de STILLMAN es modificado cuando se ejerce presión pero al mismo tiempo se realizan movimientos de vibración e igual el cepillo se desplaza gradualmente hacia oclusal

2) BASS:

Se aplica con un cepillo de múltiples cerdas, blandas, con el cabezal en un ángulo de 45º en relación al eje longitudinal del diente y se ejerce presión en sentido apical contra el margen gingival. El cepillo de mueve en dirección antero-posterior con movimientos cortos vibratorios, cuando se aplica a las caras linguales de los dientes el cepillo se coloca en posición vertical para obtener un acceso adecuado al área gingival de esos dientes.

Se dice que la técnica de BASS es modificada cuando se continúan los movimientos vibratorios hacia las caras oclusales o incisales de los dientes, se efectúa con una presión a nivel de los surcos y fisuras acompañadas de movimientos cortos antero-posteriores

El método de BASS, correctamente utilizado, es eficaz para eliminar los depósitos blandos ubicados por encima e inmediatamente por debajo del margen gingival

3) CHARTERS:

Se aplica con un cepillo de cerdas fuertes o semifuertes, de dos o tres hileras, la cabeza del cepillo contra los dientes en un ángulo de aproximadamente 45º en relación al plano oclusal, las cerdas del cepillo dental quedan dirigidas hacia el plano oclusal o incisal y con el cepillo se realiza un movimiento rotatorio

Este método es particularmente eficaz en pacientes que presenten recesión de las papilas interdentales, donde estos espacios interdentales estén accesibles y permitan la penetración de las cerdas del cepillo

4) FONES:

Se aplica con el cepillo en posición perpendicular al eje largo del diente, es decir, en forma horizontal se realiza con los dientes en oclusión, se disponen las cerdas del cepillo en los bordes gingivales de los dientes y se realizan movimientos circulares alrededor de todas sus superficies

5) LEONARD:

Se aplica con el cepillo en posición paralela al eje largo del diente y esta básicamente compuesta por movimientos verticales

Se han llevado a cabo numerosos estudios para comparar los efectos logrados con algunas de estas técnicas mencionadas y hasta el momento ninguna de ellas ha demostrado ser claramente superior a otros, aunque las más aceptadas y recomendadas por su aparente efectividad por la mayoría de los profesionales de la odontología actualmente son la técnica de BASS (modificada) y el método de CHARTERS

Sagnes en el año 1974 en niños y Rugg-Gunn y cols en 1979 en adolescentes, realizaron investigaciones al respecto y llegaron a la conclusión de que la técnica horizontal posee un potencial mayor en cuanto a resultados de limpieza dentaria personal diaria que las técnicas rotatorias

-EL CEPILLADO LINGUAL:

El cepillado lingual y del paladar es necesario y primordial a la hora de la limpieza oral ya que la lengua abarca anatómicamente casi toda su totalidad y posee un contacto intimo y constante con todo el medio bucal, la limpieza de estas estructuras permite disminuir en gran numero la cantidad de bacterias presentes en la cavidad oral ,los restos alimenticios y por ende la placa bacteriana, la técnica correcta es muy sencilla y fácil de aplicar, se coloca el cepillo en la posición más posterior posible (sin inducir en ningún momento el reflejo nauseoso),con las cerdas apuntando a la faringe se gira el mango del cepillo y se realiza un barrido hacia anterior, este movimiento se repite de 5 a 10 veces en cada área.(El uso de diversos dentríficos es de mucha utilidad)

Aunque debemos sabes que más importante que la elección de determinado método de cepillado dental para el establecimiento de una adecuada higiene oral, es necesaria una motivación positiva y una preocupación acerca de su estado y mejora en cuanto a su salud bucal, y en cierta medida también muy influyente las aptitudes de cada persona para establecer los hábitos adecuados

Limpieza Interdental

La limpieza interdentaria con un cepillo corriente no logrará en la mayoría de las personas, eliminar la placa de las áreas interdentarias (Bergenholtz y Britton, 1980). Por lo tanto, se debe recurrir a dispositivos auxiliares que eliminan la placa de las áreas dentarias proximales.

Se podrán usar, dependiendo de la forma del espacio interdentario:

• Hilo o Cinta Dental: en los casos en que las papilas interdentarias llenan por completo los espacios respectivos, se puede efectuar la eliminación de la placa de las superficies dentarias proximales utilizando hilo dental. Este, en un programa de control de placa cotidiano, puede ser llevado sin causar daño a la encía ni al ligamento periodontal; 2-3-5 mm mas allá de la punta de la papila (Waerhaug, 1981). Se han presentado varios tipos de hilo dental (con cera o sin cera), pero no se observaron diferencias nítidas en el potencial limpiador de las diferentes marcas de hilo, según los informes de Keller y Manson en 1969.

La técnica interproximal con hilo: el hilo se dirige cuidadosamente a través del punto de contacto entre los dientes a limpiar, cuando se establece el contacto entre el hilo y la superficie distal y medial de cada uno de los dientes respectivos, se mueve el hilo con movimientos tipo sierra contra la superficie a limpiar. Se debe realizar preferiblemente con los dos dedos índices.

• Palillo dental: en los sitios en donde las papilas interdentarias están retraídas, el palillo dental es un sustituyo excelente del hilo dental para la limpieza interproximal. El palillo dental puede estar hecho de madera blanda y tiene una forma triangular que se adapta al espacio interdental (Waerhaug, 1959).

Técnica interproximal con el palillo triangular: el palillo se fija en su posición, “apoyando” el dedo en la encía para estabilizar el movimiento. El palillo se inserta en la zona interproximal y cambiando la posición de inserción del palillo, las dos superficies proximales de los dientes pueden limpiarse adecuadamente.

• Cepillo interproximal: en los casos de espacios interdentarios más amplios, con frecuencia se utiliza un cepillo interproximal (cepillo en cuello de botella) para eliminar la placa de las caras proximales. Los cepillos interproximales se fabrican en tamaños diferentes y deben ser elegidos de modo que se ajusten, lo más estrechamente posible, al espacio interdentario. Hay cepillos interproximales pequeños que pueden ser introducidos en mangos; que facilitan la limpieza de los espacios interproximales de los dientes posteriores. El cepillo interproximal es asimismo una ayuda de elección en las áreas proximales donde las superficies dentarias tienen una forma cóncava o donde existen surcos. En los defectos furcales “de lado a lado”, el uso de este tipo de cepillos es adecuado para la correcta limpieza y también puede ser empleado como portador de algunos antimicrobianos, como por ejemplo la clorhexidina.

• Cepillo de Penacho Único: se puede recomendar para las regiones de la boca que no son fáciles de alcanzar con otros dispositivos de higiene bucal, por ejemplo, furcaciones, caras dístales de los molares mas posteriores o caras linguales donde hay un margen gingival muy irregular.

• Puntas de Goma: o estimulador interdental, se puede imaginar como una gran cerda del cepillo que remueve la placa en las zonas de difícil acceso y que, cuando se utiliza para masajear las papilas entre los dientes, remodela la encía que ha sido operada.

PROGRAMA CONTROL DE PLACA PARA EL PACIENTE PERIODONTAL

El siguiente es un sistema que ha sido empleado en estudios Clínicos de Lindhe y Nyman en 1975, Rosing y Cols en 1976 y Lindhe y Cols en 1982.

Primera Sesión:

Segunda Sesión (4 o 5 días después)

Tercera Sesión (1-2 semanas más tarde)

INSTRUMENTO E INSTRUMENTACION

Los instrumentos utilizados para la tartrectomía y alisado radicular pueden ser clasificados como:

& Instrumentos de mano

& Instrumentos ultrasónicos y cónicos

& Instrumentos rotatorios

& Instrumentos reciprocantes.

Instrumentos de mano

Un instrumento de mano se compone de tres partes: la parte activa (hoja); el cuello y el mango. La hoja suele estar hecha de acero al carbono, acero inoxidable o carburo de wolframio.

La instrumentación manual es una de las técnicas básicas en el tratamiento de la enfermedad periodontal, y sus objetivos primarios son restaurar la salud de los tejidos gingivales al retirar los diversos factores etiológicos como placa, cálculo y cemento contaminado. Para ello debemos cumplir con una serie de principios generales de la instrumentación, entre ellos encontramos:

• Accesibilidad: La capacidad de acceso facilita la precisión de la instrumentación, el operador debe ver el campo operatorio con claridad sin tener que adoptar posiciones corporales incomodas si trabaja durante periodos largos, es decir, adoptar una posición ergonómica.

• Visibilidad: Es importante tener una buena capacidad de acceso e iluminación siempre que sea posible es mejor trabajar con iluminación directa en caso de no ser factible, obtener visión indirecta a través del espejo dental. La separación de los tejidos se logra a través de espejos, dedos o ambos para obtener un mejor acceso al campo de trabajo y siempre teniendo la precaución de no lesionar los labios y comisuras.

• Estado del instrumento: Así como cualquier instrumento odontológico debe estar estéril y en buen estado, las puntas de trabajo deben estar filosas para tener una mejor sensibilidad táctil logrando trabajar con una mayor precisión y eficiencia.

• Conservación de un campo limpio: Se debe tomar en cuenta trabajar con succión para eliminar tanto la saliva como la sangre que obstruyen el campo operatorio, esto puede ir acompañado a su vez con el uso de gasas.

Tartrectomía: se trata en la eliminación de la placa, cálculo y endotoxinas bacterianas de la superficie dentaria, según su ubicación la podemos clasificar en supragingival (cuando se encuentra a nivel de la corona dentaria) y subgingival (cuando se encuentra a nivel del cuello del diente sin traspasar el epitelio de unión)

La eficacia es el factor principal que habrá de considerar en la selección de un instrumento específico; sin embargo, también es importante que se afilen y esterilicen con facilidad.

  El diseño de instrumentos periodontales que se usa en la tartrectomía permite un retiro eficiente del cálculo; además deben proporcionar comodidad al operador, disminuir la fatiga muscular y aumentar la sensibilidad táctil. Esta última es mayor con instrumentos de punta, cuello y mango como una pieza sólida.

Los instrumentos manuales idóneos para la tartrectomía supragingival son los tartrectomos o raspadores en forma de hoz. También se dispone de instrumentos sónicos y ultrasónicos que en general muestran resultados clínicos comparables a los instrumentos de mano. (Genco, 1.990).

TARTRECTOMOS:

Se usan cuando se acumula calculo no solo en superficies interproximales sino también en las vestibulares y linguales de las coronas clínicas de los dientes. Estos instrumentos poseen cuellos con diferentes angulaciones, además de fuerza y habilidad para soportar una carga fuerte. Son delgados y triangulares en sección transversa, y terminan en punta; tiene dos bordes cortantes: las esquinas en la base del triangulo. Debido al tamaño, su uso se limita de manera general al raspado coronal y supragingival.

Curetaje o Raspado y Alisado Radicular: es la técnica en la cual se eliminan los depósitos de placa y depósitos calcificados junto con restos de epitelio provenientes de las fibras del ligamento periodontal y restos de cemento reblandecido por la acción bacteriana o por efecto del cálculo. Dicha superficie radicular se debe dejar de forma lisa y dura para permitir la unión de las nuevas fibras del epitelio.

CURETAS

Son instrumentos usados para raspado y alisado radicular, su parte activa es la hoja en cuchara con dos bordes cortantes curvados, dichos bordes se unen en una punta redondeada, es frecuente encontrar curetas de doble extremo activo. Existen curetas de longitud, angulación del tallo y dimensiones de la hoja diferentes según las marcas. Entre ellas encontramos:

Presentan extremos activos diseñados en pares para que todas la superficies de los dientes con un instrumento de extremo doble o un par complementario de instrumentos de extremo único. La ventaja principal es que están diseñadas para uso general en todas las superficies dentales, es todos los cuadrantes del sistema estomatognático (esto significa que la punta que se adapta a las superficies vestibulares en la zona mesial también sirve para las superficies linguales por la zona distal y viceversa). Ellas poseen adaptabilidad limitada para el tratamiento de las bolsas profundas en las que la migración apical de la inserción exponen las furcaciones, las convexidades radiculares y los surcos de desarrollo.

Son específicas para zonas determinadas y diseñadas en especialmente para el raspado y el alisado radicular subgingival. Presentan características en su diseño que influyen en forma directa en la manera como se emplean entre las cuales tenemos:

INSTRUMENTOS SÓNICOS Y ULTRASÓNICOS:

Los instrumentos sónicos o ultrasónicos son instrumentos impulsados por aire comprimido o eléctrico, con los que es posible eliminar placa bacteriana, cálculo dental y tinciones exógenas de los dientes.

Los instrumentos de ultrasonidos, tanto magnetos estrictivos como piezoeléctricos utilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz, y para su refrigeración se introduce agua a través o por fuera de la punta del instrumento. Estos instrumentos están indicados en los casos de grandes acumulaciones de cálculo dental, cálculo dental de difícil extracción y tinciones extrínsecas del diente. También algunos profesionales han observado que en algunos pacientes la vibración producida por los ultrasonidos les produce gran disconfort y aumento de la sensibilidad dentinaria.

  Existe dentro del mercado dental un nuevo aparato de ultrasonidos denominado sistema de rendimiento mantenido (CAVITRON SPS) con unas puntas cuyo diámetro es semejante al de una sonda periodontal. Las curvaturas y los diferentes diseños de las puntas de este nuevo sistema de ultrasonidos son como el de las curetas universales lo cual parece asegurar un mejor contacto y trabajo sobre el área radicular. Por este motivo son de uso exclusivo subgingival sin embargo la casa fabricante DENTSPLY DeTrey también lo promueve como eliminador de calculo supragingival.

  Donayre en 1.994 afirma, que para el tratamiento periodontal se debe usar irrigación con un agente bactericida, con la finalidad de controlar o disminuir la microflora patógena especifica y no especifica existente en el surco gingival.

El Dr. Manuel Pareja explica que la irrigación se puede efectuar empleando un inserto del equipo ultrasónico que permite llevar al agente bactericida al fondo de las bolsas y realizar su función antibacteriana. Si no se cuenta con este equipo ultrasónico se puede realizar la irrigación con jeringa Luer, con aguja roma.

AIRE ABRASIVO

Otro método utilizado en a practica odontológica para la remoción de manchas y cálculos de la superficie del esmalte es el AIRE ABRASIVO (Davila, 2.000), el cual ofrece ciertas ventajas:

  -Remueve con facilidad los desechos orgánicos y así permite ver si debajo existe caries.

-Ofrece remoción rápida de manchas y cálculos.

-No hay dolor o por lo menos es reducido.

-No existe vibración.

-El ruido producido por el aire abrasivo es similar al de una aspiradora.

-Este método evita el miedo y la aprensión del paciente.

-Se utiliza también para la remoción de caries, en una forma muy conservadora.

Modo de asir el instrumento:

La manera recomendada de sostener el tartrectomo, también factible para los equipos mas sofisticados es en forma de pluma modificada; en donde la yema del dedo medio esta en contacto con el cuello del instrumento en lugar de soportarlo con el costado del dedo, como sucede cuando se toma una pluma. Esta manera modificada de sostener el instrumento mejora la sensibilidad táctil, la adaptación de la hoja y el control de presión. Usar el dedo como punto de apoyo (fulcrum) aumenta el control con el propósito de reducir la posibilidad de un movimiento descuidado del raspador.