Accidentes en Endodoncia

Introducción

Durante el tratamiento endodóntico siempre existe la posibilidad de que ocurran accidentes y complicaciones ya sea durante la apertura o trepanación, instrumentación biomecánica, irrigación y obturación de los conductos. Por eso uno como profesional debe tener el máximo cuidado, prevención y concentración además de una sólida base de conocimientos y un buen manejo clínico durante el procedimiento endodóntico para así poder disminuir las posibilidades de complicación endodóntica.

Además uno debe preocuparse también de tener en cuenta otros factores como son un buen apoyo radiográfico que facilite al endodoncista y/o odontólogo general a establecer su diagnóstico y tratamiento a realizar, que el material con el cual se trabaje se encuentre en buen estado y sea el adecuado para el procedimiento que se llevara a cabo, que el paciente que se este atendiendo sea una persona que no presenta patologías de base que pueden llevar a producir complicaciones durante el procedimiento endodóntico y las mismas condiciones en que se encuentra la pieza dentaria a ser tratada.

Por ello uno debe tener en cuenta todos estos factores para poder prevenir alguna complicación y/o accidente en el tratamiento endodóntico, y si llegara a suceder saber que tratamiento y pronostico tendrá la pieza dentaria.

Carolina Hunt y Gisela Hunt

Esquema presentado en clase

Accidentes en Endodoncia

La terapéutica de los procedimientos endodónticos, al igual que otras disciplinas de la odontología, en ocasiones, se relaciona con circunstancias imprevistas e indeseables.

Los accidentes durante la terapia endodóntica pueden definirse como aquellos sucesos infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atención debida a los detalles y otros por ser totalmente imprevisibles.

En el transcurso del tratamiento endodóntico se pueden producir dos tipos de complicaciones, unas derivadas de accidentes endodónticos y otras por iatrogénicas.

Algunas de ellas derivadas de las complicaciones anatómicas encontradas por el odontólogo, como por ejemplo:

• curvaturas, dilaceraciones radiculares.

• alteración del eje corono- raíz.

• apertura bucal disminuida.

• mal posición de las piezas dentarias.

• calcificaciones camerales.

• calcificaciones de conductos.

En cambio, en otros casos que en general son los más frecuentes, estos accidentes son ocasionados por el odontólogo mismo, debido a falta de conocimiento, al no seguimiento de los principios establecidos dentro de la terapia endodóntica y del correcto uso del instrumental, dentro de éstos podemos tener:

Lesiones iatrogénicas durante la trepanación o apertura de cámara:

• Acceso endodóntico incorrecto.

• Preparación extensa del acceso cameral.

• Perforación coronaria cervical (incisivos laterales superiores y premolares).

• Perforación del piso cameral (interradicular).

• Fractura de fresas (poco común).

Lesiones iatrogénicas durante la instrumentación biomecánica:

• Ensanchamiento excesivo de las paredes radiculares.

• Sin transporte del conducto.

• Con transporte del conducto.

• Formación de escalones.

• Formación de falsas vías.

• Perforación radicular del tercio cervical.

• Perforación radicular del tercio medio.

• Perforación del tercio radicular (generalmente acompañado de transporte del conducto; si se ha hecho con un instrumento n° 10, si no sangra y no da sintomatología y no es un conducto infectado hay que ignorarlo, si es más grande evaluar el caso)

• Perforación apical (sobreinstrumentación).

• Fractura de instrumentos.

• En el tercio cervical.

• En el tercio medio.

• En el tercio apical.

Lesiones iatrogénicas durante la obturación biológica del conducto radicular:

• Proyección del cemento sellador.

• Sobreobturación del cono principal.

• Sobreextensión del cono principal.

Accidentes y extrusión de la solución irrigadora:

• enfisema.

• edema.

• Manchas en la ropa

• Quemaduras de mucosa

• Quemaduras oculares

Fractura Coronaria y Radicular.

Fractura Vertical.

Aspiración e ingestión de un instrumento.

Accidente derivados de complicaciones anatómicas.

La anatomía compleja que presentan algunas piezas dentarias juega un rol importante en la correcta instrumentación del sistema de conductos radiculares y así eliminar los factores irritantes de los tejidos periapicales.

Por esto es de gran importancia que el operador conozca la anatomía de la pieza dentaria antes de iniciar el tratamiento y así asegurar el éxito de éste. La radiografía es el auxiliar diagnóstico más importante que nos permite ver detalles de la pieza a tratar que no podemos pesquisar en el examen clínico Mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información que ayudará a prevenir accidentes durante la terapia endodóntica.

Una buena radiografía mostrará detalles anatómicos importantes para el tratamiento, como constricciones apicales, número de raíces, forma de estas y mal posiciones dentarias.

Accidentes relacionados con la apertura de cámara o trepanación.

El objetivo principal del acceso a la cavidad es proveer al operador un camino directo y sin obstáculos hacia la constricción apical facilitando así la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos.

A pesar de las variaciones anatómicas presentes en las configuraciones de las cámaras pulpares, el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente. La desviación de ese camino y la falta de atención en el grado de inclinación axial de un diente, en relación con los dientes vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminación excesiva de estructura dental originando socavados o perforaciones de la corona o raíz en varios niveles.

Por esta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa.

Se señalan ciertas consideraciones generales al momento de realizar la apertura de cámara:

• En los dientes anteriores es esencial la remoción del puente lingual e incisal para obtener una línea directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir la localización de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores.

• En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara pulpar es un problema común que impide la localización del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso pulpar para determinar la localización de los orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un acceso directo a los conductos.

• Una en dirección orto radial y otra con angulación de 15º mesio o disto radial; adicionalmente una radiografía coronal para los dientes posteriores provee mayor información de la dimensión vertical de la cámara pulpar.

El conocimiento de los diseños anatómicos y la integración de esta información con las imágenes radiográficas puede prevenir los problemas durante la preparación de la cámara de acceso y la localización de los conductos radiculares.

Remoción excesiva de la estructura dentaria.

Etiología:

• Grado de inclinación del diente.

• Falla en la dirección de la fresa.

• Acceso preparado en forma incorrecta.

• Cámara pequeña o aplastada no reconocida.

Prevención:

• La principal prevención de cualquier accidente es conocer adecuadamente la anatomía dentaria.

• Utilizar radiografias con distintas angulaciones.

• Acceder en una primera etapa sin dique de goma.

• Utilización de fibra óptica para localización de conducto.

Diagnóstico:

• Dolor repentino del diente, a pesar de una anestesia local efectiva

• Hemorragia repentina.

• Dolor quemante o mal gusto al irrigar con hipoclorito de sodio.

Pronóstico:

El pronóstico estará en relación a:

• Ubicación

• tamaño del defecto

• tiempo transcurrido, ya que si ocurre inmediatamente se evita la contaminación

• potencial de reparación

Perforaciones.

Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de conocimiento de la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el empleo de instrumentos en los conductos.

El éxito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un apropiado plan de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora cuando ocurre una perforación, deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento.

Los procedimientos más relacionados con las perforaciones son la localización de conductos calcificados, su permeabilización y la preparación biomecánica del sistema de conductos; en cuanto a la distribución ocurren en todos los dientes, pero son más comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del conducto son las zonas con mayor número de perforaciones.

Algunas normas para evitar las perforaciones:

• Conocer la anatomía pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cámara y las pautas para el empleo de los instrumentos.

• Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.

• Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento propicio para una perforación.

El pronóstico de una perforación se basa en:

• La localización.

• El tamaño.

• El tiempo que transcurre entre la localización y la reparación de la perforación.

• La biocompatibilidad del material de obturación y la accesibilidad al conducto principal.

• Prevención o tratamiento de la infección bacteriana.

El tiempo que transcurre entre la perforación y su tratamiento influye de manera importante en la cicatrización.

El factor que influye con mayor importancia en el pronóstico es la ubicación de la perforación; la cercanía de la perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con bacterias de la cavidad bucal a través del surco gingival. Por lo tanto, una zona crítica es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de unión. Las perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a nivel de la cresta ósea y son las de peor pronóstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta zona tienen un buen pronóstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronóstico al realizar un adecuado tratamiento de conductos.

El diagnóstico de una perforación radicular requiere de una combinación de hallazgos sintomáticos, observación clínica y medios diagnósticos.

Un signo inmediato y típico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforación o extrusión radiográfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que cuando el paciente no está anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte.

Por lo tanto, un auxiliar de diagnóstico de las perforaciones es el localizador de ápice electrónico, considerado como un factor esencial para el éxito del tratamiento; no obstante, es importante tomar radiografías después de localizar la perforación con el mismo, para determinar la ubicación en relación con la cresta ósea.

Tratamiento las perforaciones coronarias.

Pueden sellarse externamente y el material seleccionado dependerá de las consideraciones estéticas; resinas o vidrios ionómeros para los dientes anteriores y amalgama para los dientes posteriores. Al momento del tratamiento, la perforación debe estar desinfectada, el material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la penetración bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de soporte.

Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical.

Deben sellarse en el acto endodóntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable colocar hidróxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturará el sistema de conductos radiculares.

Existe un método de sellado inmediato después de la detección, que utiliza un localizador de ápice electrónico y compactación térmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la perforación.

Algunos autores recomiendan tratamientos por vía quirúrgica y no-quirúrgica. El acceso quirúrgico depende de la ubicación de la perforación. A medida que haya pérdida ósea, el proceso de reparación puede determinar la formación de un defecto periodontal permanente.

Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforación se debe considerar la posibilidad de una amputación radicular, hemisección o extracción con o sin reimplantación. La decisión depende del nivel de la cresta ósea y su relación con la furcación, el grado de convergencia radicular y la longitud de las raíces.

El éxito en la reparación de una perforación, depende de la combinación de condiciones y circunstancias, que van a determinar la obtención de un resultado biológico aceptable. Una de esas condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauración.

Las perforaciones a nivel de la cresta son las más difíciles de manejar debido a la proximidad con el epitelio de unión y la posible comunicación con el surco gingival. Pueden tratarse con procedimientos quirúrgicos para realizar el sellado externamente o la extrusión forzada para posteriormente sellar la perforación; de cualquier manera puede usarse cualquier material biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento.

Perforación lateral de la raíz.

Esta perforación puede realizarse sobre la cresta ósea o bajo la cresta ósea.

Sobre la cresta ósea va a tener un pronóstico más favorable ya que tenemos un mejor acceso a través de una vía directa. En cambio cuando la perforación es por debajo de la cresta ósea el pronóstico es más desfavorable debido a que el acceso es más difícil y la posible presencia de sacos.

Tratamiento:

• Extrusión de la raíz por ortodoncia.

• Gingevectomía u osteotomía.

• Reparación interna de la perforación, a través del sellado de la perforación.

Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto radicular, perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en pérdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de cirugía correctiva. Por ésta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa .

En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara pulpar es un problema común que impide la localización del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso pulpar para determinar la localización de los orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un acceso directo a los conductos.

Mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información que ayudará a prevenir accidentes durante la terapia endodóntica. Entre los puntos más importantes tenemos:

• Longitud de trabajo aproximada.

• Ancho mesiodistal del conducto radicular.

• Posición del orificio del conducto.

• Curvatura mesial o distal de la raíz.

• Presencia de áreas radiolúcidas.

• Defectos periodontales.

• Número de raíces.

• Número de conductos.

• Presencia de curvaturas en el conducto.

Fractura de Fresas

En el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla activada al punto de trabajo. En cuanto al pronóstico, este accidente no influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.

La eliminación del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual actúa como un obstáculo al progreso del fragmento hacia el interior del conducto.

En cuanto al tratamiento, se recomienda sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedström para poder enganchar el fragmento.

Accidentes y iatrogenia durante la instrumentación biomecánica.

Recordemos que la IBM es el proceso que a través de una técnica adecuada, permite al profesional vaciar el contenido orgánico del conducto radicular, alisar, rectificar y ampliar las paredes de éste, favorecer entonces la acción de sustancias antisépticas o bactericidas intraconductos, preparar un tope apical y facilitar la correcta obturación de la raíz.

Los accidentes e iatrogenia pueden ocurrir en cualquier momento durante la IBM, clasificando entonces a éstos según la etapa en que ocurrieron en la instrumentación biomecánica:

• Accidentes durante el cateterismo.

• Durante el vaciamiento.

• Durante la conductometría.

• En la instrumentación.

Accidentes durante el cateterismo:

Objetivos: El cateterismo permite detectar la forma del conducto, la orientación mesiodistal a través del examen radiográfico, presencia de cuerpos extraños en el conducto o calcificaciones patológicas como pulpolitos.

Los accidentes producidos durante éste proceso se deben frecuentemente a:

• Distorsiones radiográficas que desplazan la imagen de los conductos hacia una posición anómala, determinando así, un eje radicular distorsionado, generando vías distintas de instrumentación que podrían producir falsas vías, fracturas de instrumentos o de la propia raíz.

• Proyección de cuerpos extraños al periápice.

• Fractura del instrumental atrapado entre el conducto y una calcificación.

Durante el cateterismo podremos ejercer iatrogenia al obviar algunos de los objetivos de este proceso o al ejercer extremadas fuerzas para explorar el conducto o para sortear pulpolitos o cuerpos extraños. También realizar un cateterismo sin el examen radiográfico, culmina en iatrogenia y mal pronóstico.

Accidente e iatrogénia durante el vaciamiento del conducto:

Objetivo: Extirpar restos pulpares, cuernos pulpares y cuerpos extraños.

Los accidentes generados durante el vaciamiento se producen generalmente por:

• Utilización de instrumental de mayor calibre para conductos finos: que generan excesivo desgaste y debilitamiento del remanente radicular, fractura del instrumento en el lumen del conducto y fracturas de la raíz por el efecto de cuña sobre el diente.

• Falta de eliminación de los restos necróticos por presencia de accidentes anatómicos ininstrumentables como las aletas de pescado, conductos accesorios, etc.

Las acciones iatrogénicas se deben particularmente en el vaciamiento por una sobreinstrumentación de los conductos con los extractores pulpares, pudiendo llegar al periápice, proyectando así restos pulpares necróticos, con sus consecuencias respectivas.

Este problema lo evitamos introduciendo el extractor o la lima adecuada hasta la constricción apical, la cual puede o no coincidir con el área CDC.

Accidentes e iatrogénia durante la conductometría:

Objetivos: Es la técnica radiográfica que nos permite la longitud real del diente, la longitud real del instrumento y la longitud de trabajo tomando en cuenta que a la conductometría debemos restarle 1 mm para tomar esa longitud como longitud de trabajo.

Los accidentes producidos durante la conductometría, se deben a factores que dependen tanto del operador como del paciente:

• El operador pudo haber introducido el instrumento más allá del área CDC, quedando en la radiografía evidenciado que la punta del instrumento está en el periápice dental, producto de una elongación radiográfica y por ende una falsa longitud aparente del diente.

• El paciente durante el proceso de toma radiográfica puede impulsar más allá de lo establecido el instrumento en el conducto al cerrar la boca, produciendo así daños en el periápice.

• Se puede producir una conductometría errada y por consiguiente una proyección del instrumento al ápice cuando la referencia en el diente es fracturada entre una conductometría y otra.

Iatrogenia se puede ejercer durante la conductometría al no utilizar topes de goma, utilizar en forma exprofesa un instrumento mal ajustado al conducto o sencillamente obviar este procedimiento.

Accidentes e iatrogenia durante la instrumentación propiamente dicha:

Objetivos: La instrumentación del conducto permite la eliminación de la dentina necrótica, alisamiento de las paredes del conducto y la generación de un buen tope apical.

Accidentes durante este procedimiento son muy comunes y fáciles de prevenir, sólo depende de una técnica depurada, instrumental adecuado y en excelentes condiciones. Los accidentes más comunes se deben en general por:

• Utilización de instrumental de mayor calibre y mayor poder abrasivo, que deriva en una excesiva eliminación de dentina

• Fractura de instrumental dentro del conducto.

• Impulsión de cuerpos extraños no identificados en la radiografía al periápice.

• Impulsión de restos necróticos u orgánicos al periápice.

• Producción de un tapón de limalla dentinaria.

• Sobreinstrumentación por desplazamiento accidental del tope de goma del instrumento durante el limado.

• Generación de escalones durante la instrumentación de conductos muy curvados.

• Reagudizaciones de cuadros crónicos posterior a la instrumentación del conducto.

Otra clasificación válida de accidentes durante la IBM es a través del resultado generado por dichos accidentes, entre los cuales podemos mencionar:

• Desviaciones de la anatomía del conducto radicular.

• Obstrucción del conducto.

• Sobreinstrumentación.

• Fractura del instrumento.

Desviaciones de la anatomía radicular

Las desviaciones de la anatomía se definen como todo aquel cambio en la anatomía normal, posición y talla del conducto. Estas alteraciones del conducto de pueden clasificar en:

• Formación de escalones.

• Desplazamiento de la porción apical.

• Obliteración del conducto.

• Perforaciones por desgaste.

La causa principal de las desviaciones de la anatomía se deben generalmente a preparaciones excesivas, producidas por el uso de instrumental demasiado grande o la sobreutilización de instrumental más pequeño en la porción apical curva del conducto.

Formación de escalones:

Se define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento por su rigidez se endereza por si mismo frente a la flexión producto del tramo sinuoso y comienza a penetrar en la dentina, pudiendo penetrar en forma parcial o totalmente, llamándose así perforación. Otra causa de generación de escalones es por la falta de acceso en línea recta, pérdida de la longitud de trabajo, incapacidad para sortear una curvatura del conducto, la sobrepreparación de conductos curvos y la compactación de desechos en la porción apical del conducto.

Para evitar su formación se debe realizar una interpretación exácta de las radiografías de diagnóstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precurvandolos antes y no forzándolos en el interior de éste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeración estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los conductos muy curvos no emplear la rotación como movimiento activo, sino más bien los movimientos de impulsión y tracción, además de no instrumentar con limas de más calibre que del número 25 o 30.

Se debe sospechar la presencia de un escalón cuando el instrumento no llega a la longitud de trabajo, sensación táctil anormal en la punta del instrumento, similar a tocar un tope firme que oblitera en conducto. Radiograficamente se observa una irregularidad en forma de escalón en una de las paredes del conducto, que impide el avance del instrumento hasta la longitud de trabajo.

Para corregir el escalón se recomienda retroceder a los calibres más bajos, reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo; se deben precursar las limas en la punta al explorar el conducto, dirigiendo la punta hasta la pared opuesta al escalón y ejercer fricción sobre ésta, en conjunto con una abundante irrigación. En la irrigación no se recomienda la utilización de quelantes por la posibilidad de producir una perforación por la eroción química de la dentina.

El pronóstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y calidad del material empacado en ellos. Se debe informar al paciente y establecer en forma periódica controles clínicos y radiográficos.

Desplazamiento de la porción apical:

Es la formación de una preparación en forma de embudo en el extremo apical del conducto radicular, al igual que el escalón se crea por la capacidad de la lima de resistirse a la flexión, produciendo un socavado de la dentina en la zona del ápice, dando una forma de embudo característico; esto resulta en una perforación larga o acanalada llamada “zip” o “foramen en gota”, produciendo problemas en la obturación del conducto al no tener un buen tope apical. La perforación por desgaste o zip son problemas que ocurren frecuentemente en raices delgadas y cóncavas; el tratamiento y pronóstico difiere del de las otras perforaciones, debido al tamaño de éstas, su forma ovalada y los delgados márgenes del desgaste.

Obliteración accidental del conducto:

Se produce por la entrada de partículas de los materiales provisionales o definitivos y por la compactación de virutas o limalla dentinaria generadas en la instrumentación. Para evitar este inconveniente se debe realizar una abundante irrigación durante la IBM.

Perforaciones por desgaste:

Se generan cuando la porción superior del instrumento produce una forma recta del conducto, adelgazando sus paredes, propiciando una comunicación potencial con la furca. Las perforaciones por desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las raíces mesiovestibulares de los molares superiores y en las raíces mesiales de molares inferiores cerca del área de furcación. Zona de peligro

El tamaño alargado y los márgenes irregulares de la perforación o desgaste, llevan a una destrucción ósea, por lo tanto el sellado de la perforación lateral es extremadamente importante. Por otro lado, una comunicación a través del surco gingival podría complicar el pronóstico. Debido a que la mayoría de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular, cerca del área de la furca, debe presentarse especial atención al desarrollo de cualquier defecto periodontal en esa región.

Conducto obstruido

Este fenómeno se produce cuando el material extraído por el limado se compacta dentro del conducto, impidiendo que los instrumentos lleguen a la longitud de trabajo deseada. Esto se debe a una falta de irrigación durante la preparación del conducto, por lo que se impactan los detritus y limalla en el fondo de éste. Otra forma de obstrucción es por el empaquetamiento de restos pulpares en el periápice o en el tercio apical de la raíz, generando cuadros infecciosos e irritativos en los tejidos circundantes. Las causas más comunes de la obstrucción del conducto son:

• Fragmentos dentinarios.

• Detritus de tejidos.

• Materiales restauradores.

• Motitas de algodón.

• Conos de papel.

• Instrumentos fracturados.

La detección de un taponeamiento conductal es a través de la imposibilidad de llevar el instrumental a la longitud de trabajo. Es vano todo intento de introducir la lima hasta la longitud de trabajo y por más esfuerzo que se realice no se podrá recuperar la dimensión perdida.

La corrección de esto consiste en la recapitulación con limas de calibre anterior, comenzando con la lima más fina utilizada y si el bloqueo ocurre en una curva es recomendado también precursar la lima utilizada.

Accidentes Relacionados con la obturación de los conductos radiculares.

Una de las mejores maneras para evitar los accidentes es mediante la prevención.

Esta se logre mediante una buena limpieza de los conducto y una adecuada preparación del conducto para que al momento de la obturación esta sea exitosa. En si la obturación es la que delata como se encuentra la preparación.

En el momento de la preparación de los conducto hay veces que se realizan desgastes excesivos debilitando la pieza dentaria dejándola más expuesta a fracturas radiculares verticales durante la obturación.

Sobreobturación y sobrextensión.

Sobreobturación: Quiere decir que el sistema de conducto ha sido obturado en tres dimensiones y un excedente de material se extruye a través del foramen apical.

Sobrextensión: Esta quiere decir que solo se ha extruido material de obturación fuera de la constricción apical y sin el relleno en tres dimensiones.

Cuando se producen estos accidentes por lo general van acompañados de síntomas y fracasos del tratamiento, lo estamos en la obligación de estar muy preocupado de lo que manifieste nuestro paciente.

Existen distintas causas por la que puede producirse estos accidentes:

• La falta de un buen tope apical debido a una mala IBM.

• Se producen algunos errores durante esta preparación como desgaste excesivos, etc.

• Por una compactación del material con demasiada fuerza.

• Cuando se coloca una gran cantidad de relleno endodóntico.

• Cuando no se logra una adecuada retención con el cono principal.

Una causa frecuente de este accidente es la perforación apical. Con pérdida de la constricción apical sobre la cual se condensa la gutapercha.

Ahora veremos como podemos lograr una adecuada prevención, buen plan de tratamiento y él pronóstico de nuestro accidente.

Prevención:

Para prevenir una sobreobturación se tiene que ser muy meticuloso con todos los detalles como: longitud de trabajo exacta, radiografias iniciales, para lograr un adecuado tope apical y evitar sobreintrumentar.

Tratamiento:

Una vez sobreobturado no siempre requiere extracción si no producen síntomas y no están relacionadas con lesiones.

En caso de tratamiento se puede retirar del foramen siempre y cuando el cemento no haya endurecido si este endureció se tiene que retirar con limas Hedstrom y mucha irrigación.

Muchas veces ha estos paciente se les debe mantener en controles cerca de los dos años tanto clínica como radiográfico.

Hay veces que estos restos de material no se pueden retirar con estos instrumentos y es necesario recurrir a cirugía periapical.

Pronóstico:

Los efectos de las sobreextensiones en él pronostico son variables, mediante estudios ha demostrado que el factor más importante para el éxito es la calidad del sello apical, ya que si tenemos una sobreobturación pero un buen sello apical aún puede dar resultado el tratamiento.

Errores durante la obturación

Dentro de los objetivos principales de la obturación de los conductos radiculares se encuentra la creación de un sellado hermético de todo el sistema de conductos desde coronal hasta su extremo apical. Por ello el sellado coronal adquiere gran importancia a la hora de mantener el hermetismo del sistema radicular de conductos.

Se ha demostrado que le sellado que es proporcionado por el cemento radicular y gutapercha puede verse afectado por una exposición constante de saliva. Así mismo los irritante presente en la cavidad oral pueden filtrar coronalmente y producir irritación constante de los tejidos periapicales , desencadenando diferente tipos de lesiones en estos tejidos. De esta forma , la exposición prolongada a la saliva por pérdida de restauraciones , caries o márgenes mal ajustados requieren repetir el tratamiento endodóntico , para así prevenir la lesión de los tejidos periodontales.

Percances diversos relacionados con la solución de irrigación.

Accidentes relacionados con la irrigación del sistema de conductos radiculares.

Entre las soluciones de irrigación más usadas encontramos el hipoclorito de sodio y el peróxido de hidrógeno. Cualquier solución de irrigación independiente de su toxicidad, tiene la posibilidad de causar problemas cuando es extruída a través del foramen apical y/o o a través de una perforación inadvertida en la pared del conducto, hacia el espacio periodontal y/o tejido periapical. Al ser inyectado forzosamente hipoclorito de sodio, sobreviene una reacción inflamatoria inmediata que se acompaña con la destrucción del tejido involucrado, en el caso del peroxido de hidrógeno o el aire comprimido sobreviene un enfisema.

Detección:

Es simple, debido a que el paciente se quejará inmediatamente de dolor intenso y la inflamación puede ser violenta y alarmante.

Los efectos sobre el paciente dependerán de:

• Tipo de solución irrigadora usada.

• Concentración.

• Tiempo de exposición.

La etapa inicial se caracteriza por:

• Dolor.

• Edema.

• Hemorragia intersticial.

• Equimosis.

Tratamiento:

Para evitar mayores complicaciones, como la diseminación de la infección relacionada con la destrucción del tejido se usará:

• Antibióticos.

• Analgésicos.

• Antihistamínicos.

• Incisición, drenaje o trefinación, para controlar el edema y el dolor.

• En casos más graves aplicación de corticoides intramusculares, hospitalización y la intervención quirúrgica con desbridamiento de la herida.

Pronóstico:

Es favorable, pero es importante el tratamiento inmediato, la atención apropiada y una observación minuciosa.

Efectos a largo plazo:

• Parestesias.

• Cicatrización.

• Debilidad muscular.

Prevención:

• Colocación pasiva de una aguja de punta cerrada y orificio lateral (Maxi-probe, monoject) en el conducto, sin forzar en sentido apical.

• La aguja no debe encajarse en el conducto y la solución deberá aplicarse con lentitud y sin ejercer presión.

Edema de los tejidos

El edema se produce como una reacción inflamatoria del organismo frente a la inyección de soluciones irrigadoras a los tejidos periapicales, principalmente el hipoclorito de sodio, la solución más utilizada.

Los signos y síntomas que se presentan cuando se inyecta hipoclorito de sodio hacia los tejidos periapicales son dolor severo, incluso en las áreas que fueron previamente anestesiadas para el tratamiento dental, desarrollo rápido de edema, sangrado profuso, tanto interticial como a través del diente, hematomas, necrosis, abscesos, parestesia, infección secundaria. Las complicaciones son causadas por el efecto oxidativo del hipoclorito de sodio en los tejidos vitales que rodean el diente que está siendo tratado, seguida de una respuesta inflamatoria del organismo.

Causas:

• Inyección forzada de la solución de irrigación.

• Irrigación con la aguja dentro del canal radicular.

• La irrigación de un diente que tiene un foramen apical grande.

• Una resorción apical o un ápice inmaduro.

Prevención:

• Revisión de la historia médica del paciente, si tiene alergias a productos de limpieza que contengan cloro; y su posterior referencia a especialistas para la realización de algunas pruebas de sensibilidad.

• Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles más superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores.

• Usar diques de goma.

• Evitar la presión exagerada dentro del conducto en la aplicación de la solución irrigante.

• Evitar que la aguja se trabe dentro de los conductos.

• Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocación del irrigante dentro del sistema de conductos radiculares.

• Asegurarse de que la aguja este bien puesta en la jeringa para que no se separen durante el procedimiento e irrigar zonas anexas en forma accidental.

Tratamiento:

• Reconocer que ha ocurrido un accidente por la irrigación.

• Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicación al paciente.

• Control del dolor inmediato con anestesia local troncular o regional con solución anestésica de larga duración.

• Tranquilice al paciente

• Control del diente durante media hora, habrá un exudado hemorrágico a través del mismo; si el drenaje persiste se considerará dejar el diente abierto por 24 horas.

• Aplicar analgésicos adecuados.

• Administrar antibióticos profilácticos o terapéuticos en caso de una segunda infección.

• Para minimizar el proceso inflamatorio considerar la prescripción de un cortico esteroides.

• Indicaciones al paciente como la utilización de compresas frías durante las primeras 6 horas para minimizar el dolor y la inflamación, luego usar compresas tibias para fomentar el proceso curativo.

• Considerar la referencia del paciente a un Cirujano Bucal o Endodoncista, si el paciente continúa aprehensivo o desarrolla complicaciones.

Pronóstico:

La mayoría de las veces el pronóstico es bueno, ya que las lesiones se recuperan en una o dos semanas, aunque re han relatado parestesias de larga duración y cicatrices consecuencia a la necrosis que se produjo, pero son poco comunes.

Enfisema pararadicular o subcutáneo

Definido como el paso y acumulación de gas en los espacios de los tejidos o en los planos faciales.

Su frecuencia es relativamente baja y su factor causal común es la compresión de aire que se impulsa hacia los espacios hísticos.

Los procedimientos endodónticos realizados de manera inadecuada tienen la posibilidad de producir enfisema subcutáneo son:

Irrigación inadvertida de los tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno, bajo presión.

Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad.

Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz de un diente; permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales

Un chorro de aire durante la preparación por el uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva protección, para prevenir el paso del aire, al área quirúrgica.

Sintomatología:

Su secesión habitual es:

Edema rápido.

Eritema.

Crepitación signo patognomónico, diagnóstico diferencial de angioedema.

Dolor variable y usualmente de corta duración; algunas veces sólo se siente una pequeña molestia o sensación de presión.

Disfagia

Disnea

Los signos posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar 1 a 2 horas después del accidente son:

• Edema difuso.

• Eritema.

• Pirexia.

• Algunas veces dolor crónico.

Por lo general el enfisema se mantiene en el tejido conectivo subcutáneo, pero el desplazamiento de aire a la la región del cuello podría ocasionar disnea, y su avance al mediastino podría causar la muerte. De cualquier modo, también puede ser absorbido al sistema circulatorio y formar émbolos en diversas partes del cuerpo; incluyendo la circulación coronal y cerebral.

Las laceraciones de los tejidos blandos, como las que se crean por el uso del dique de goma y el clamps también son una posible vía de entrada de aire.

El enfisema subcutáneo puede durar de días a semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la región del cuello. En radiografías de tejidos blandos se observa distensión de los mismos.

Signos diagnósticos de enfisema mediastínico:

Hinchazón súbita del cuello

Dificultad respiratoria con voz metálica

Crepitación por palpación y por auscultación

Espacios aéreos en Rx torácicas antero-posterior y lateral.

Tratamiento:

Cuidados paliativos y observación

Atención médica inmediata Al verse afectadas las vías respiratorias y mediastino

Antibioterapia de amplio espectro para evitar la infección secundaria.

Medidas preventivas durante el tratamiento endodontico:

Utilización de conos de papel para secar los conductos radiculares

Evitar el uso de aire comprimido directamente en las cámaras de acceso, durante los tratamientos endodónticos

Colocar sin presión las agujas de irrigación dentro del sistema de conductos

Usar siempre el dique de goma sin dañar tejidos blandos.

Liberar el contenido de la jeringa suavemente

Evitar el uso de peróxido de hidrógeno en conductos con pulpas hemorrágicas.

Evitar el uso de peróxido de hidrógeno mientras irriga dientes con ápices abiertos

Aplicar juiciosamente vasoconstrictores antes del procedimiento quirúrgico

En cirugías al levantar el colgajo lograr acceso con pieza de mano de baja velocidad que no dirijan el chorro de aire hacia los sitios quirúrgicos.

Lo ideal en cirugía es la utilización de motores eléctricos o ultrasonido.

La mayoría de los casos comunicados han evolucionado benignamente, con recuperación total.

Fracturas Coronarias y Radiculares:

Tanto las fracturas coronales o radiculares de dientes tratados endodónticamente constituyen complicaciones evitables en muchos de los casos , pudiendo manifestarse ya sea durante la realización del tratamiento endodóntico o durante la función masticatoria.

Problemas relacionados a fracturas coronarias:

• Disminución de las posibilidades de restauración final de la pieza dentaria

• Dificultades en aislar la pieza a tratar

• Descubrimiento de medicamento intraconducto.

En general el tratamiento de la fractura coronarias o radiculares es variable , ya que es muy susceptible tanto al tipo de fractura y a la cantidad de estructura comprometida. De este modo , Fracturas muy extensas , tal vez no sean restaurables y sea necesario la extracción de la pieza dentaria.

Es importante en estos casos estructurar un tartamiento integral , ya sea integrando la periodoncia , la ortodoncia y la cirugía para así elevar la posibilidades de un buen pronóstico y evolución de la pieza en cuestión. Por ejemplo , en los casos donde la estructura dentaria queda por debajo del margen gingival pero sobre la cresta ósea se puede realizar una cirugía periodontal , con el fin de exponer mayor cantidad de estructura dentaria , en casos de fracturas que se encuentran por debajo de la creta ósea , se indica una combinación de ortodoncia y cirugía periodontal , para así extruir la pieza dentaria y poder dar una restauración satisfactoria

Fracturas Verticales.

Además de los accidentes de sobreobturación y sobreextensión se pueden presentar otro tipo de accidente que son las fracturas verticales las cuales pueden suceder en cualquier etapa del tratamiento ya sea por fuerzas excesivas en la compactación del material, de obturación o por desgastes excesivos en la trepanación, etc.

Pero aparte de estos factores existen otros que son factores anatómicos en relación con la pieza dentaria. Debido a que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o raíces que tienen dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores.

Prevención:

Para evitar este tipo de fractura lo adecuado es ser muy cuidado con todos los procedimiento que se realizan en las endodoncias

Para el diagnóstico:

Cuando ocurre en el procedimiento de la endodoncia es característico una reacción muy dolorosa, si fuese en la obturación se apreciaría sangre por el conducto radicular.

Otro elemento fundamental para el diagnóstico es el radiográfico en el cual se puede apreciar un halo radiolúcido a nivel de la pieza dentaria.

Tratamiento:

En estos casos es inevitable la extracción de la pieza dentaria, pero lo más importante es reconocer las causas y modificar las técnicas que las ocasionan.

A nivel del piso de la cámara pulpar se puede observar una fractura vertical debido a factores anatómicos y/o funcionales.

Aspiración o deglución de instrumentos

La aspiración o deglución de un cuerpo extraño es una complicación que se presenta durante cualquier procedimiento dental. Los instrumentos endodónticos que se utilizan sin una goma dique, fácilmente pueden ser aspirados o deglutidos.

El denominador común en todos es la falta de uso de la goma dique, ya que la acción endodóntica exige el empleo de esta.

Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiración de objetos; entre ellas; infección, abscesos pulmonares, neumonía; igualmente se presentan por el paso de objetos al tracto digestivo; entre ellas; bloqueos, abscesos, perforaciones y peritonitis.

Si sucede el accidente el odontólogo debe actuar de la siguiente forma:

• Evitar sentar al paciente rápidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en otros casos, indicar al paciente que coloque la cabeza más abajo del tórax para inducir la salida del objeto.

• Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succión, si se cuenta con una punta faríngea, es útil para recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostáticas y pinzas algodoneras.

• Referir al paciente directamente a cuidados médicos que incluyan radiografías, para determinar si el objeto está alojado en los bronquios o en el estómago, de manera que se tomen las medidas necesarias para su remoción. Es muy útil proporcionar una lima de muestra al médico para que tenga mejor idea del tamaño y forma del mismo.

• Ofrecer al paciente el pago de los gastos médicos.

Conclusión

Como se puede observar una de las mejores forma de evitar una complicación y/o accidente durante el procedimiento endodóntico es la prevención y el correcto conocimiento clínico del tratamiento que se realizará ya que siempre debe existir la autocrítica profesional de que si uno no posee los conocimientos o el instrumental adecuado para trabajar debe derivar al paciente o citarlo para otra ocasión.

Ahora cuando el accidente ha ocurrido se debe seguir el tratamiento reconocido para cada caso y ver como la pieza dentaria va evolucionando por medio de controles periódicos.