OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Antecedentes Históricos

Desde los comienzos de la historia de la medicina se conoce la obstrucción intestinal como un cuadro asociado a una elevada morbimortalidad. En la época de Hipócrates ya se describía este trastorno y el manejo en ese entonces eran los enemas rectales. Praxágoras, en el siglo III y IV antes de Cristo realizó el tratamiento de un paciente que presentaba una obstrucción intestinal mediante una punción percutánea, estableciendo así una fístula

colocutánea, base de lo que hoy conocemos como las colostomías. Mr. Gay en 1859, emplea métodos conservadores para resolver este trastorno debido a la alta mortalidad que se asociaba a todos los otros intentos quirúrgicos. Utiliza las maniobras de desvolvulación externa a todos los pacientes portadores de vólvulo del sigmoides, con éxito parcial.

Definición

Se define obstrucción intestinal como un impedimento al tránsito del contenido del tubo digestivo, distal al ángulo de Treitz.

La obstrucción intestinal puede ser secundaria a causas mecánicas y no mecánicas (Tabla 1). Los trastornos no mecánicos son aquellos que afectan la propulsión del contenido del tubo digestivo.

La obstrucción intestinal mecánica se clasifica según el nivel de la obstrucción. Se define de esta manera, como obstrucción intestinal alta a aquella que ocurre desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal, y obstrucción intestinal baja la que se ubica desde la válvula ileocecal hacia distal.

Las causas más frecuentes de obstrucción intestinal baja son, según un trabajo realizado en la Asistencia Pública de Santiago el cáncer colorrectal (42%), el vólvulo del sigmoides (33%), y las hernias estranguladas con compromiso de colon (10%). Con respecto a la obstrucción intestinal alta, las patologías que más frecuentemente se asocian a este cuadro son las bridas (49%), las hernias estranguladas con compromiso de intestino delgado (15%) y los tumores (15%).

Tabla 1: Causas de obstrucción intestinal

1-. Mecánica

a) Luminal

- Intusucepción

- Cálculos biliares

- Bezoar

- Parásitos

- Bario

- Otros

b) Parietal

- Neoplasias

- Inflamatorias (CUI, Crohn, diverticulitis)

- Endometriosis

- Divertículo de Meckel

c) Extraparietal

- Bridas

- Hernias

- Masas extrínsecas

- Vólvulo

2-. No mecánica

a) Defectos neuromusculares

- Megacolon

- Ileo paralítico (abdominal o causas sistémicas)

b) Oclusión vascular

- Arterial

- Venosa

Fisiopatología

El tracto digestivo superior produce diariamente alrededor de 5 a 6 litros de jugos intestinales, 80 % de los cuales son absorbidos antes de llegar al colon. El contenido gaseoso del tubo digestivo está conformado principalmente por nitrógeno (aire deglutido), y en menor porcentaje (10 a 15%) metano e hidrógeno, derivados del metabolismo bacteriano. Al establecerse la obstrucción intestinal se produce una acumulación de líquidos proximales al nivel de la obstrucción (tercer espacio), lo que provoca un aumento de la presión intraluminal y distensión de las asas correspondientes; esta distensión a su vez genera una disminución del retorno linfático y luego venoso. A consecuencia de esto se produce una sobrepoblación bacteriana. Al persistir la obstrucción, el aumento de presión intraluminal compromete el riego arterial y esto sumado a la sobrepoblación bacteriana genera un trastorno en la viabilidad de la pared con necrosis y posterior perforación del segmento comprometido. Es así como se instala un cuadro de peritonitis que puede llegar hasta el shock séptico y la muerte del enfermo. La presencia de vómitos frecuentes asociado al tercer espacio señalado, favorece la aparición de trastornos hidroelectrolíticos y ácido base propios de las etapas más avanzadas de esta enfermedad.

Enfrentamiento de la Obstrucción Intestinal

Cuando un médico se enfrenta a un paciente en el cual se plantea el diagnóstico de obstrucción intestinal debe responderse al menos tres interrogantes que son de importancia fundamental:

1. Establecer diagnóstico y nivel de obstrucción intestinal.

2. Viabilidad del asa intestinal (en relación al compromiso vascular).

3. Determinar el momento más oportuno de la intervención quirúrgica, si es que corresponde.

1. Establecer diagnóstico y nivel de obstrucción intestinal

Con la anamnesis cuidadosa y detallada es posible establecer ciertas tendencias diagnósticas. Así por ejemplo, el antecedente de laparotomías previas o de patología herniaria orienta hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal alta.

Si se trata de un paciente de edad avanzada sin antecedentes quirúrgicos, lo más probable es que se trate de un cuadro de obstrucción intestinal baja por neoplasia. En general la obstrucción intestinal alta presenta un cuadro clínico más florido que la obstrucción intestinal baja (Tabla 2).

Tabla 2: Nivel de la obstrucción intestinal

Clínica Alta Baja

Náuseas +++ +

Vómitos +++ +

Dolor abdominal ++ +

Ausencia de eliminación de gases ++ +

Ausencia de eliminación de deposiciones ++ +

Con respecto al examen físico, existen signos comunes a ambas entidades como son la distensión abdominal, la sensibilidad abdominal, el bazuqueo y las alteraciones en los ruidos hidroaéreos. En algunos casos especiales, como por ejemplo el vólvulo del sigmoides, el examen físico es muy revelador ya que es fácil plantear este diagnóstico al encontrar un aumento de volumen en el hipocondrio derecho asociado a gran distensión abdominal. Para certificar el nivel de obstrucción intestinal es necesario apoyarse en exámenes de laboratorio y radiológicos específicos. La radiografía simple de abdomen es de primordial importancia. En ella podemos encontrar distintos elementos que orientan al diagnóstico como son: los niveles hidroaéreos, distensión de asas, presencia de cálculos biliares radiopacos eventualmente impactados en la válvula ileocecal o íleon terminal, cuerpos extraños, etc. Para establecer el nivel de obstrucción es de gran utilidad recordar que las válvulas conniventes (presentes en el intestino delgado) se encuentran separadas unas de otras por milímetros y las austras (propias del intestino grueso) por centímetros.

Dentro de los exámenes de laboratorio recomendamos solicitar aquellos propios de cada paciente que va ha ser sometido a una intervención quirúrgica (hemograma, perfil bioquímico, velocidad de hemosedimentación, electrocardiograma y electrolitos plasmáticos) y otros predictores de eventual complicación como son los gases en sangre arterial, el recuento leucocitario y la medición de creatinfosfoquinasa, los que serán analizados más adelante.

Una vez establecido el diagnóstico de obstrucción intestinal y el nivel de obstrucción es necesario hospitalizar al paciente e indicar reposo intestinal, sonda nasogástrica, reposición de volumen, manejo hidroelectrolítico y ácido base y un balance hídrico estricto.

2. Viabilidad del asa comprometida

Estadísticamente las patologías que más frecuentemente llevan a compromiso vascular del asa intestinal son: vólvulo intestinal, bridas y hernias estranguladas. Al existir compromiso isquémico del asa (obstrucción intestinal complicada) aumenta considerablemente la morbimortalidad de los pacientes. En el caso de vólvulo del sigmoides la morbimortalidad aumenta de un 12% a un 53% al existir compromiso del asa intestinal.

El punto fundamental es el diagnóstico precoz de isquemia intestinal. Hasta el día de hoy no existe un parámetro que sea 100% efectivo en la predicción de esta complicación, sin embargo existen una serie de elementos clínicos y de laboratorio que en su conjunto pueden dar un cierto grado de sospecha, como se aprecia en la Tabla 3.

Tabla 3: Criterios de evaluación del compromiso vascular intestinal

Clínicos Laboratorio

Dolor abdominal continuo Leucocitosis > 10000 (20000)

Masa abdominal Acidosis metabólica

Blumberg Creatinfosfoquinasa elevada

Taquicardia > 100

Tº axilar > 38º C

El dolor abdominal continuo no es lo habitual en un paciente que cursa con obstrucción intestinal simple, por lo tanto su presencia es señal de que existe irritación peritoneal probablemente a consecuencia de perforación del asa (secundaria a isquemia) o aplastronamiento. La masa abdominal tampoco es propia de un paciente portador de obstrucción intestinal. Si bien esta puede corresponder a la causa que origina la obstrucción (cuerpo extraño o tumor), también es posible que sea el resultado de un aplastronamiento de asas asociado a perforación o peritonitis. La Creatinfosfoquinasa es una enzima que se libera cuando existe necrosis muscular (músculo cardiaco, esquelético o intestinal). Si aumenta esta enzima puede indicar daño muscular secundario a isquemia del asa. Respecto a los gases en sangre arterial, creemos que es uno de los elemento predictivos de mayor importancia en la sospecha clínica de obstrucción intestinal complicada.

Temperatura, taquicardia y leucocitosis, son elementos que apoyan la hipótesis de obstrucción intestinal complicada, pues se presentan como respuesta al proceso inflamatorio de la isquemia intestinal y no deberían aparecer en una obstrucción intestinal simple.

3. Determinar el momento más oportuno de la intervención quirúrgica, si corresponde

Una vez hospitalizado el paciente y respondida nuestra primera interrogante, se debe decidir cual es la conducta definitiva a seguir. Lo habitual es la cirugía, pero existen casos en que se puede mantener una conducta expectante para estabilizar al enfermo y en algunas circunstancias muy específicas la sola descompresión, que puede realizarse dejando al paciente en régimen cero e instalando sonda nasogástrica con aspiración cada dos horas, puede resolver la urgencia y así evitar la cirugía en ese momento. Si no existen evidencias de compromiso vascular intestinal, es posible mejorar las condiciones generales del paciente previo a la intervención quirúrgica. Para este objetivo es esencial corregir la volemia y los trastornos ácido base e hidroelectrolíticos asociados. Ante la sospecha de isquemia intestinal la cirugía se debe plantear en forma precoz, lo que implica resolver el problema antes de dos horas desde que fue planteado el diagnóstico, para así evitar que esta isquemia se convierta en necrosis irreversible.

De acuerdo a lo señalado, en el diagrama 1 se grafica la conducta a seguir luego de resolver clínicamente la viabilidad intestinal.

Diagrama 1: Momento quirúrgico

! Viabilidad Comprometida ! CIRUGIA

OI

! Viable ! Manejo Médico ! No resuelto ! Resolución

¿Expectante? Quirúrgica

Urgencia

Manejo específico de la Obstrucción Intestinal Alta

Insistimos en lo fundamental que es resolver el problema cuando no existe aún necrosis del asa. La morbilidad de la obstrucción intestinal alta con isquemia intestinal es de un 30% versus un 1% si no existe tal complicación.

Las principales causas de obstrucción intestinal alta son las bridas, hernias y tumores. Al existir el antecedente de laparotomías previas debe plantearse el diagnóstico de bridas, cuadro que con maniobras descompresivas básicas se resuelve en un 20% de los casos. Existen algunas situaciones en que es posible plantear manejo expectante y así resolver la urgencia (Tabla 4).

Si no existen signos evidentes de isquemia la conducta a seguir es la estabilización del enfermo y la resolución quirúrgica de su patología de base (liberación de bridas, reducción de hernias, herniorrafia, resección tumoral, etc.). Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una cirugía de urgencia y lo habitual es que se practique una resección y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En casos de peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso hemodinámico intraoperatorio existe un alto riesgo quirúrgico y es más frecuente que haya filtración de la anastomosis, por lo tanto, se recomienda una minilaparotomía, con resección del segmento comprometido y exteriorización de los cabos intestinales a través de una laparostomía contenida.

Tabla 4: Manejo Expectante Obstrucción Intestinal Alta

Obstrucción Intestinal Parcial

Múltiples Episodios Previos

Postlaparotomía Inmediata

Enteritis Regional

Enteritis Actínica

Enfermedad Metastásica

Manejo específico Obstrucción Intestinal Baja

Como mencionamos anteriormente, las causas más frecuentes de obstrucción intestinal baja son cáncer colorrectal, vólvulo, hernias estranguladas, enfermedad diverticular y tumores. El diagrama de flujo 2 grafica la conducta a seguir ante un paciente con este diagnóstico. Se observa que si el individuo tiene peritonitis, cáncer de colon obstructivo o hernia estrangulada, debe ir a la cirugía inmediata. Al tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con obstrucción intestinal baja, es recomendable la aplicación de maniobras descompresivas y antibioterapia por 24 horas, si el paciente no responde satisfactoriamente recomendamos la cirugía.

Diagrama 2: Manejo específico obstrucción intestinal baja

Cáncer colorrectal

Hernia Estrangulada ! CIRUGIA INMEDIATA

Peritonitis

Vólvulo ! Endoscopía ! Resuelto ! Preparación

Manejo Inicial para cirugía

OI BAJA! electiva

No Resuelto ! CIRUGIA

Necrosis INMEDIATA

!

Enf. Diverticular ! Manejo Médico

24 Hrs !

Mejoría

Respecto a la obstrucción intestinal del colon derecho, sea ésta con o sin necrosis del asa, lo que corresponde es la hemicolectomía derecha más ileotransversoanastomosis, que debe ser terminoterminal o lateroterminal.

En el caso particular del vólvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con fijación parietal del ciego, o bien una cecostomía, siendo ésta prácticamente la única indicación formal para realizar este procedimiento.

Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cáncer lo prudente es, en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar la resección quirúrgica del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo hacia proximal mediante una sigmoidostomía o una transversostomía como segunda alternativa y derivar al paciente para resolver el problema en forma semielectiva por un equipo quirúrgico especialista. Cuando la obstrucción es a consecuencia de patología no neoplásica lo adecuado es practicar resección con anastomosis diferida mediante una operación de Hartmann.

Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la hemicolectomía izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operación de Hartmann o una operación de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de colon y de muñón rectal por vía anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las condiciones generales del paciente lo permiten. Si se tratara de un cáncer de rectosigmoides o colon descendente no es recomendable la resección y anastomosis primaria debido a que el proceso inflamatorio y el edema de los tejidos impide una resección del mesosigmoides o mesorrecto en su totalidad, por lo que se recomienda anastomosis diferida y ostomizar.

En el caso del vólvulo del sigmoides, nosotros recomendamos primero realizar una rectosigmoidoscopía o colonoscopía, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y practicar una eventual distorsión endoscópica, método con un alto índice de efectividad (70-80%). Si el asa no es viable recomendamos realizar una operación de Hartmann. Es posible, de acuerdo a la experiencia del equipo quirúrgico, plantear una cirugía definitiva para esta patología (Operación de Duhamel-Haddad o Resección anterior baja) en forma primaria realizando lavado intraoperatorio de colon.

En caso de no disponer de endoscopía el paciente debe ser sometido a cirugía. Si no hay compromiso vascular recomendamos desvolvular el sigmoides y asociar este procedimiento a una pexia del asa desvolvulada a la pared abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para descomprimir el abdomen y se programa la cirugía definitiva durante la misma hospitalización.