Colegio de Medicina Natural

Diplomado de Asociado en

Ciencias de la Salud (Nutrición)

Manual de

Nutricion Clinica III

NUTRICION CLINICA III

MODULO 1

NUTRICION CLINICA EN EL EMBARAZO

El embarazo representa una etapa vulnerable de la vida en lo que se refiere al estado nutricional de la mujer. Además, tanto el consumo de alimentos como el estado nutricional de la mujer antes y durante el embarazo influyen en gran medida en el desarrollo del feto y a su vez, en el desenlace de la gestación. En este modulo se harán recomendaciones especiales para la mujer durante el embarazo y la lactancia,

(Tabla 1.0). Investigaciones recientes también mostraron el profundo efecto del estado nutricional y la alimentación materna en el riesgo de que el lactante sufra, en edad adulta varias enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes, en gran medida por el peso al nacer (tabla 2.0). Diversas complicaciones del embarazo también pueden tener consecuencias adversas en el estado nutricional. Por estos motivos, la valoración nutricional es imperativa para ayudar a garantizar el desenlace óptimo de la gestación.

Uno de los aspectos más importantes del embarazo es el peso corporal, tanto el previo al embarazo como su incremento durante la gestación, que influye de manera significante en el desenlace (tabla 3.0). Una mujer con exceso de peso durante la gestación, de manera especifica la cantidad total y el ritmo de aumento, se correlacionan de manera muy estrecha con el peso al nacer del lactante, pero a su vez se vincula con la mortalidad en menores de 12 meses.

TABLA 1.0

RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA LAS MUJERES ANTES DEL EMBARAZO.

Mantener un peso saludable.

Realizar actividad física con regularidad.

Si necesita aumentar o perder peso hágalo en forma gradual (no > de 500/1000 gr/semana).

Si intenta embarazarse y acostumbra tomar bebidas alcohólicas, deje de beberlas o reduzca la cantidad.

Si fuma, deje de hacerlo o fume menos para mejorar su salud.

Para reducir al mínimo el riesgo de tener un lactante con una anomalía congenital del tubo neural (espina dorsal), desayune un cereal muy enriquecido que ofrezca 100 % de folato (complejo B), o tome un complemento vitamínico que provea 400 Mg/día de acido fólico. El acido fólico, la formula sintética del folato, se obtiene solo de los alimentos enriquecidos o los complejos vitamínicos. Aun no se sabe si el folato en su forma natural es tan eficaz como el acido fólico en la prevención de las anomalías congénitas de la espina dorsal.

ACIDO FOLICO (Información Complementaria)

El ácido fólico, folacina o ácido pteroil-L-glutámico (la forma aniónica se llama folato), también se conocen como vitamina B9,2 es una vitamina hidrosoluble necesaria para la formación de proteínas estructurales y hemoglobina (y por esto, transitivamente, de los glóbulos rojos); su insuficiencia en los humanos es muy rara. Es una vitamina del complejo de vitaminas B que se encuentra en algunos alimentos enriquecidos y en forma sintética (es decir, más fácil de asimilar). El folato deriva su nombre de la palabra latín folium que significa hoja de árbol.

El ácido fólico no posee actividad coenzimática, pero sí su forma reducida, el ácido tetrahidrofólico, representado frecuentemente como FH4 o TFH. Actúa como transportador intermediario de grupos con un átomo de carbono, especialmente grupos formilo, que se precisa en la síntesis de purinas, compuestos que forman parte de los nucleótidos, sustancias presentes en el ADN y el ARN, y necesarias para su síntesis durante la fase S del ciclo celular, y por lo tanto para la división celular; también actúa en la transferencia de grupos metenilo y metileno. El ácido tetrahidrofólico también actúa en la ruta de las pirimidinas, al modificar el anillo de uridina para formar la tiamina al ceder un grupo metilo.

El ácido fólico es efectivo en el tratamiento de ciertas anemias y la psilosis. Se encuentra en las vísceras de animales, verduras de hoja verde, legumbres, frutos secos y granos enteros, como las almendras y la levadura de cerveza. El ácido fólico se pierde en los alimentos conservados a temperatura ambiente y durante la cocción. A diferencia de otras vitaminas hidrosolubles, el ácido fólico se almacena en el hígado y no es necesario ingerirlo diariamente.

Las causas de su carencia son la mala alimentación y un déficit de hidratación del folato genético que es asintomático hasta que la mujer se queda embarazada.

Si la mujer tiene suficiente ácido fólico en el cuerpo antes de quedarse embarazada, esta vitamina puede prevenir deformaciones en la placenta que supondrían el aborto, defectos de nacimiento en el cerebro (anencefalia) y la columna vertebral (espina bífida) del bebé por mal cierre del tubo neural en los extremos cefálico y caudal respectivamente. La espina bífida, un defecto de nacimiento en la columna, puede producir la parálisis de la parte inferior del cuerpo, la falta de control del intestino y la vejiga, y dificultades en el aprendizaje. Si el feto sufre déficit de ácido fólico durante la gestación también puede padecer anemia megaloblástica, ser prematuro o presentar bajo peso al nacer. La madre puede sufrir eclampsia, un proceso que cursa con hipertensión y albuminuria. El ácido fólico también ayuda a mantener una matriz sana.

Folato en los alimentos

Las legumbres (garbanzos, lentejas, etc.) y los vegetales de hoja verde como la espinaca, escarola, guisantes, alubias secas, cereales fortificados, frutos secos, semillas de girasol son fuentes ricas en ácido fólico. En las plantas se presenta como ácido fólico al que se le unen siete ácidos glutámicos y que en el intestino humano se hidroliza por acción de la folil poliglutamato hidrolasa, a su forma monoglutámica, o ácido fólico, y así puede pasar a la sangre. Algunos cereales para el desayuno son fortificados con el 25 al 100% del requerimiento diario de ácido fólico. La carne es pobre en ácido fólico, pero sí se encuentra en el hígado de algunos animales, como la ternera, y también en el pescado azul. El ácido fólico debe usarse durante el primer trimestre del embarazo.

DIRECTRICES PARA EL AUMENTO DE PESO DURANTE LA GESTACION

El Institute of Medicine (IOM siglas en ingles), emitio recomendaciones para el aumento de peso en el embarazo con base en el peso en peso corporal actual tanto en lo que se refiere al peso total como al ritmo de incremento (tabla 2.0). El Maternal Weight Gain Expert Work group convocado por el Maternal and Child Health Bureau (MCHB), formula recomendaciones para la ganancia de peso durante el embarazo para grupos especiales. Sugirieron que a las adolecentes con menos de 24 meses de posmeranquia y las mujeres estadounidenses de raza negra con embarazos de un solo feto se les aconsejara mantenerse dentro de los limites del índice de masa corporal-peso especifico recomendado por el IOM, sin restringir el aumento de peso ni motivar su ganancia por encima del extreme superior de los limites.

En todo en mundo se han incrementado en grado significativo los embarazos múltiples durante las últimas décadas. Esto también ha tenido como resultado un índice mas alto de peso bajo al nacer, por lo que es crucial garantizar el incremento de peso adecuado en estas gestaciones. El aumento de peso recomendado en los embarazos con varios fetos es de 681 grs/semana para mujeres con peso normal durante la segunda mitad de un embarazo gemelar; las recomendaciones para un embarazo con trillizos se muestra en la tabla 3.0, con base en investigaciones recientes.

TABLA 2.0

DIRECTRICES PARA EL INCREMENTO DE PESO EN EL EMBARAZO

Categoría IMC Aumento de Peso (kg) Ritmo de Aumento de peso 2do. /3er. Trimestre

Peso Bajo < 19.8 12.48-17.97 Un poco más de 454 grs/semana

Peso normal 19.8-25 11.48-15.9 454 grs/semana

Sobrepeso 25-29 6.99-11.48 300 grs/semana

Obesidad > 29 >5.85 Proponer un ritmo uniforme de aumento.

TABLA 3.0

RECOMENDACIONES DE AUMENTO DE PESO PARA EMBARAZO MULTIPLE

Embarazo gemelar. Cualquier IMC 15.8-20.43 Kg

Embarazo con trillizos, cualquier IMC 22.7 Kg

RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES PARA EL EMBARAZO

Las necesidades de los nutrientes mas esenciales se incrementan durante la gestación con respecto al estado de no embarazo (tabla 4.0). Satisfacer las necesidades energéticas durante el embarazo es determínate a causa de la importancia del aumento correcto de peso materno para prevenir el bajo peso al nacer (tabla 5.0). Si bien los aportes alimentarios de referencia (Dietary Reference Intake, DRI) solo tienen en cuenta los embarazos con un solo feto, datos de las investigaciones dieron lugar a las recomendaciones para gestaciones múltiples de agregar 500 Kcal al nivel del embarazo con un solo feto, con base en el peso antes del embarazo.

Algunas substancias nutritivas especificas se convierten en “nutrientes de interés”, según las describió el U.S. Department of Agriculture, debido a su importancia en la gestación o a su bajo consumo entre la población estadounidense (tabla 6.0). A las embarazadas se le prohíbe de manera sistemática un complemento vitamínico y mineral, pero es importante que sigan un patrón alimenticio diario saludable. La Pirámide Alimenticia puede server de base para dicho patrón (tabla 7.0).

TABLA 4.0

PORCENTAJE DE INCREMENTO DEL CONSUMO DE SUBSTANCIAS NUTRITIVAS RECOMENDADAS CON RESPECTO A LAS MUJERES NO EMBARAZADAS.

Macronutrientes Vitaminas Minerales

Aporte energético, 19% (a) Vitamina A 10% (b) Calcio 0%

Carbohidratos 35% Vitamina D 0% Fluoruro 0%

Fibra 12% Vitamina C 13% © Yodo 47%

Proteína 54% Vitamina E 0% Hierro 50% ©

Vitamina K 0% Magnesio 9% (d)

Tiamina 27% © Fosforo 0%

Rivoflavina 27% © Selenio 9%

Niacina 28% Zinc 38% (b)

Vitamina B6 46% ©

Folato 50%

Vitamina B12 8%

Acido Pantotenico 20%

Biotina 0% ©

Colina 6% ©

El Incremento es solo para el 3er. Trimester de embarazo.

A los 18 anos de edad y menos es un poco mas bajo.

A los 18 anos de edad y menos es un poco mas bajo.

A los 18 anos de edad y menos, así como para las mujeres de 31 a 50 anos de edad, es un poco más alto.

TABLA 5.0

Peso corporal antes del embarazo. Necesidades energéticas (kcal/Kg de peso corporal.

100%-120% del peso deseable. 30

>120% arriba del peso deseable. 24

<90% abajo del peso deseable. 36-40

TABLA 6.0

RECOMENDACIONES PARA LAS SUBSTANCIAS NUTRITIVAS DE INTERES EN EL EMBARAZO.

Nutriente Edad Cantidad

Calcio Adolescencia hasta los 18 1300 mg

19 y más 1000 mg

Folato Todas las edades 600 microg

Hierro Todas las edades 30 mg

Proteínas Todas las edades 60 mg

TABLA 7.0

PIRAMIDE DE ALIMENTOS: OPCIONES DIARIAS DE ALIMENTOS PARA EMBARAZADAS.

Grupo de Alimentos Raciones Tamaño/Tipos de ración.

Pan, cereal, arroz y pasta 6-11 1 rebanada de pan

3-4 galletas saladas

½ panecillo o bagle

½ taza de cereal cocido

1 taza de cereal listo para servir

½ taza de pasta cocida, arroz/otro cereal

Fruta 2-4 1 pza med. (Manzana, naranja, banana)

1 taza de bayas frescas

½ taza de fruta enlatada

Hortalizas 3-5 ½ taza cocidas

1 taza de hortalizas crudas (hoja verde)

Alimento con proteínas 3-4 56-85 grs (carne, pollo/pescado cocido)

Carne, aves, pescado, ½ taza de frijoles cocidos.

Frijoles, huevos y ½ taza de nueces o 2 cucharadas de

Nueces. Crema de Cacahuate.

Leche y productos 3-4 1 taza de leche descremada/poca grasa

Lácteos 250 ml de yogur

42.5 gr de queso

Grasas y dulces Consumir de vez en cuando Limitar grasas y dulces

Alcohol Evitar Evitar cualquier bebida alcohólica

PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO

Los más frecuentes incluyen: diabetes pre-existente, diabetes gestacional, hiperémesis gravídica, nauseas del embarazo e hipertensión inducida por el embarazo. Tales problemas, los que existían antes de la gestación o los que surgen durante ella, plantean diversos grados de riesgo para el estado de la madre y del feto, y en última instancia para el desenlace de la gestación. Además, otros factores, como el embarazo durante la adolescencia, también influyen en el riesgo de sufrir un desenlace adverso. Esto apunta hacia la importancia de la valoración nutricional en lo que se refiere a las condiciones específicas que ayuden a garantizar un resultado positivo al final del embarazo.

NAUSEAS Y VOMITOS DURANTE EL EMBARAZO

La nausea y el vomito durante el embarazo aparecen en 50% a 90% de todos los embarazos y no se limita solo a las horas matutinas. Por lo general comienzan en la novena semana de gestación, con el acné sintomático en las semanas 11 a 13, y la resolución entre las semanas 12 y 14 en la mayor parte de los embarazos. Un pequeño numero de mujeres, de 1% a 10%, continua con los síntomas hasta la semana 22 de la gestación. Cuando los síntomas son intensos, que en ocasiones demandan hospitalización, se establece el diagnostico de hiperémesis gravídica. En algunos casos es necesaria la nutrición parenteral. Las estrategias para combatir la nausea y el vomito del embarazo son varias y a veces contradictorias, por lo que se requiere adaptarlas en gran medida a cada caso particular (tabla 8.0).

DIABETES MELLITUS

La diabetes afecta al 7% de todos los embarazos; algunas mujeres se embarazan con diabetes pre-existente (2%), pero por lo general aparece el 2do. Trimestre y se le denomina diabetes gestacional (DG; 2% A 5%). Esta última es una de las complicaciones mas frecuentes del embarazo. Todas las formas de diabetes gestacional, tanto la pre-existente (o pre-gestacional) como la tipo 1 o 2 y la gestacional, incrementan el riesgo de sufrir desenlaces adversos para la madre y el lactante. Estos riesgos comprenden anomalías congénitas, macrosomia (nacimiento de un lactante de 4 kg o mas), complicaciones durante el parto y aberraciones metabólicas. No obstante, el control estricto de la glucemia reduce en grado significativo el riesgo, por lo que es importante que la propia madre vigile todos los días su glucosa sanguínea. Aun en caso de diabetes mellitus gestacional. La atención nutricional individualizada es determinante.

TABLA 8.0

ESTRATEGIA PARA LAS NAUSEAS Y VOMITOS DURANTE EL EMBARAZO

Ingerir comidas y refrigerios mas pequeños y con mas frecuencia (el hambre y el estomago vacío, además de ocasionar que se coma con mas abundancia, causan nausea).

Evitar los líquidos 1 a 2 horas antes y después de comer.

Consumir suficientes líquidos durante todo el día.

Evitar los olores que ocasionan repugnancia y nausea.

Comer una cantidad más alta de proteínas (en vez de carbohidratos y grasa); aunque cantidades mas altas de carbohidratos benefician a algunas mujeres, evita alimentos con mucha grasa o fritos ya que esto retrasa el vaciamiento gástrico.

Comer galletas saladas antes de levantarse de la cama, si la nausea se presenta temprano.

Intenta con alimentos salados o agrios; esto es útil para algunas mujeres con causea.

Evitar alimentos muy condimentados si exacerban la nausea.

La vitamina B6 es útil para algunas mujeres (25 mg tres veces al día).

DIABETES GESTACIONAL

Muchas mujeres que padecen diabetes mellitus gestacional tienen sobrepeso u obesidad, además de otros factores de riesgo (tabla 9.0), y es conveniente que sigan las directrices del Instituto of Medicine respecto al aumento de peso y el aporte energético conforme a su categoría de peso. Si bien el aporte energético adecuado es crucial para el aumento del peso fetal apropiado, una reducción modesta de 30% se relaciona con un mejor control glucémico, lo mismo que el ejercicio aeróbico. Sin embargo, la restricción energética debe abordarse con precaución, ya que hay datos que demuestran que el mínimo es de 1700 a 1800 Kcal/día. En un esfuerzo por estandarizar la terapia nutricional para la DG, los grupos de practica Diabetes Care and Education y Women and Reproductive Nutrition de la American Dietetic Association elaboraron directrices practicas. Tres elementos fundamentales son: (a) medición diaria de la glucemia por la paciente mas la terapia nutricional medica, (b) ajuste del consumo de carbohidratos y (c) programación de la consultas de nutrición (tabla 10.0) Además establecieron resultados clínicos para la terapia nutricional medica (tabla 11.0)

Las medidas alimentarias específicas se muestran en la tabla 12.0, y si con esto no se logra controlar la glucemia, será necesaria la administración de insulina exógena, como sucede hasta en el 25% de las mujeres con DG. En la actualidad no se recomiendan los hipoglucemicos orales durante el embarazo, aunque la glibenclamida no cruza la placenta. Los estudios de eficacia y riesgo potencial del fármaco de ocasionar complicaciones durante el embarazo arrojaron resultados variados.

TABLA 9.0

CUESTIONARIO PARA CONOCER EL RIESGO DE PADECER DIABETES

Escribir SI o NO en las preguntas que se identifiquen con la persona.

Preguntas:

Pertenece a algún grupo étnico de alto riesgo (estadounidense de raza negra, indoamericano, estadounidense de origen hispano, originario de las Islas del Pacifico?____

Tiene sobrepeso o mucho sobrepeso?____

Es familiar de alguien que tenga diabetes en este momento o que la tuvo en el transcurso de su vida?____

Tiene mas de 25 anos de edad?____

Presento diabetes gestacional en un embarazo anterior?____

Tuvo muerte fetal o un bebe grande en embarazos anteriores?____

Posee antecedentes de tolerancia anormal a la glucosa?____

Alto Riesgo: Respuesta afirmativa a 2 o mas preguntas.

Riesgo Promedio: Respuesta afirmativa a una sola pregunta.

Riesgo Bajo: Respuestas negativas a todas las preguntas.

TABLA 10.0

RESULTADOS CLINICOSDE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA DIABETES GESTACIONAL

Alcanzar y mantener la normoglucemia.

Consumir calorías suficientes que favorezcan un aumento de peso gestacional adecuado y eviten la cetosis materna.

Consumir alimentos que proporcionen los nutrientes necesarios para la salud materna y fetal.

Disminuir las incomodidades relacionadas con el embarazo, como hipoglucemia, nausea, vomito, estreñimiento y pirosis.

Asegurar que los embarazos con DG tengan como resultado un parto de bebes sanos sin complicaciones.

CETOSIS (Información adicional)

La cetosis es una situación metabólica del organismo originada por un déficit en el aporte de carbohidratos, lo que induce el catabolismo de las grasas a fin de obtener energía, generando unos compuestos denominados cuerpos cetónicos.

Características

Durante ese proceso, el organismo se encuentra en fase de desnutrición y se generan diversas toxinas que son eliminadas por el riñón. La cetosis se produce en la diabetes mellitus tipo 1 por la ausencia de insulina, que impide la utilización a nivel celular de la glucosa circulante, así como en situaciones de ayuno prolongado o tras el consumo de las llamadas dietas cetogénicas.

Usos

Cuando se siguen determinadas dietas, como por ejemplo la dieta Atkins o la dieta Dukan, se promueve el estado de cetosis a base de reducir drásticamente la ingesta de glúcidos. Sin embargo, en ciertas formas de epilepsia refractaria a tratamientos farmacológicos habituales, se propone el uso de la dieta cetogénicas como alternativa terapéutica. Se produce debido a la acumulación excesiva de Acetil-CoA, en estado normal y con aporte suficiente de glúcidos, estos son transformados mediante el proceso de glucolisis en piruvato. El piruvato mediante descarboxilacion origina oxaloacetato, necesario para la unión con Acetil-CoA e ingreso en la vía del acido cítrico. El exceso de Acetil-CoA se condensa formando acetoacetil-CoA, este ultimo compuesto mediante distintos procesos de hidroxilacion e hidrolisis da origen a acetoacetato, D-3 hidroxibutirato y acetona; los llamados cuerpos cetónicos. El hígado no posee las enzimas necesarias para metabolizar estos compuestos por lo que son liberados al torrente sanguíneo para que sean utilizados por distintos tejidos, especialmente el muscular. Cuando la producción de cuerpos cetónicos sobrepasa la utilización se produce el fenómeno denominado cetosis.

PIROSIS

Se denomina pirosis (popularmente agruras o acidez) a una sensación de dolor o quemazón en el esófago, justo debajo del esternón, que es causada por la regurgitación de ácido gástrico. El dolor se origina en el pecho y puede radiarse al cuello, a la garganta o al ángulo de la mandíbula. La pirosis se ha identificado como una de las causas de la tuberculosis, e incluso pueden confundirse con asma.

Diagnóstico

Se puede diagnosticar fácilmente el reflujo gastroesofágico únicamente con base en sus síntomas. Cuando el estado clínico no es muy claro, se pueden hacer otras pruebas para confirmar el diagnóstico o para excluir otras enfermedades. Algunas pruebas de confirmación incluyen:

Monitoreo ambulatorio del Ph:

Se puede colocar un tubo a través de la nariz hacia el esófago para grabar el nivel de acidez del esófago bajo. Ya que una variación ligera en la acidez es normal, pequeños eventos de reflujo son comunes y este tipo de monitoreo debe correrse al menos durante 24 horas para confirmar el diagnóstico. Este examen es particularmente útil cuando los síntomas del paciente pudieran estar relacionados con episodios de aumento en la acidez esofágica.

Serie gastrointestinal superior:

Se toma una serie de rayos X del sistema digestivo superior tras haber tomado una solución de bario. Esto puede conllevar al reflujo del bario en el esófago, que sugeriría la posibilidad de enfermedad. Para mayor precisión, se puede usar una fluoroscopioa, a fin de detectar el reflujo en tiempo real.

Manometría:

En este examen se utiliza un sensor de presión (manómetro) que se pasa por la boca hacia el esófago y mide directamente la presión del esfínter esofágico.

Endoscopia:

Se puede visualizar la mucosa esofágica directamente al introducir un tubo delgado e iluminado, con una cámara integrada (endoscopio) a través de la boca para examinar el esófago y el estómago. De este modo, se puede detectar la evidencia de inflamación esofágica y, si es necesario, tomar una biopsia. Ya que la endoscopía le permite al doctor inspeccionar visualmente el tracto digestivo superior, este procedimiento le puede ayudar a identificar daños adicionales que no se habrían detectado de otro modo.

Biopsia:

Se toma una pequeña muestra del tejido del esófago para estudiarla y revisar alguna inflamación o presencia de cáncer o algún otro problema.

Tratamiento (Tx)

Prevención

Si el ardor se desencadena mientras se está acostado, alzar la cabeza con almohadas o sentarse alivia las molestias frecuentemente - aunque se debe tener cuidado de no hacer demasiado esfuerzo con el cuello, algo más, el ácido gástrico puede neutralizarse con los tampones químicos de la saliva.

Evitar cierto tipo de alimentos poco antes de ir a la cama se aconseja también para evitar ataques futuros.

Medicación

Se pueden utilizar antiácidos, antihistamínicos H2 o inhibidores de la bomba de protones para tratar la pirosis.

Antiácidos

El tratamiento diario con antiácidos es efectivo para el 25-30 por ciento de los pacientes con enfermedad de reflujo. Los medicamentos bloqueadores de ácido son los más efectivos para los cuadros moderados de la enfermedad. También puede utilizarse bicarbonato de sodio que genera una reacción con los ácidos que provocan la molestia y los neutraliza convirtiéndolos en gas el cual es expedido con la acción de eructar el mismo.

Agua

Algunos sugieren que el tomar un vaso grande de agua diluye los niveles bajos (ácidos) de pH en el estómago, lo cual aliviaría el dolor temporalmente. Esta medida no siempre es efectiva, pues depende del pH.

Alimentos

En general, cualquier alimento (excepto los muy ácidos) puede aliviar momentáneamente los síntomas, debido a que la saliva eleva el pH esofágico y a que el reflejo de tragado dificulta el reflujo de ácido desde el estómago. Algunos alimentos como la leche se han usado tradicionalmente como aliviadores transitorios, ya que, aunque poseen un pH ligeramente ácido, lo es mucho menos que el contenido gástrico, rebajando globalmente el pH del ambiente esofágico. Sin embargo, el uso de la leche es discutible según distintos autores, ya que también puede estimular la producción de ácido del estómago, debido a su contenido proteico. En efecto, entre el esófago y el estómago hay un músculo, el "esfínter cardias" que una vez que ha pasado la comida se cierra para evitar que los ácidos del estómago lleguen a la boca. Si se llega a aflojar este músculo, el ácido pasa al esófago dañándolo y causando un reflujo que produce el síntoma de la pirosis. En principio la leche puede contrarrestar este síntoma por ser poco ácida. Pero al mismo tiempo, el calcio y la caseína estimulan la secreción de jugos gástricos causando un "rebote" que incrementa el ácido. Por lo que se recomienda tener cuidado con la ingestión de leche durante el embarazo, ya que su uso para prevenir la pirosis pude resultar contraproducente.

TABLA 11.0

PROGRAMA DE TERAPIA NUTRICIONAL MÉDICA RECOMENDADA PARA LA DG

Motivo de la consulta Momento de la consulta

Se establece contacto En las 48 horas posteriores a la referencia

Primer Consulta En la 1er. Semana después de la referencia

Segunda Consulta 1 semana después de la 1ra consulta

Tercer Consulta 1 a 3 semanas después de la 2da consulta

Consulta de seguimiento Cada 1 a 3 semanas hasta el parto

Consulta Posparto 6 a 12 semanas posparto

DIABETES PREEXISTENTE

Puesto que el embarazo exige una vigilancia más estricta en lo que se refiere al control glucémico, algunas mujeres que llegan al embarazo con diabetes necesitan incrementar la frecuencia con que ellas mismas miden sus concentraciones de glucosa sanguínea y ajustar la dosis de insulina. Además, las necesidades de insulina disminuyen en las primeras 30 semanas de gestación porque el feto aprovecha una porción de la glucosa materna. Es posible que esto requiera reducir la dosis de insulina hasta 30%. Sin embargo, por lo general durante las semanas 28 a 32 de la gestación las necesidades de insulina se incrementan hasta 100% por encima del nivel anterior a la gestación a causa de los cambios hormonales. Una mujer con diabetes prexistente tipo 2, que antes lograba controlar su glucemia sin insulina, tal vez requiera insulina. Las que recurrían a los fármacos hipoglucemicos orales para controlar la diabetes antes del embarazo también necesitaran insulina, debido a la falta de consenso respecto a su empleo y complicaciones posibles.

TABLA 12.0

MEDIDAS ALIMENTARIAS ESPECÍFICAS PARA LA DIABETES GESTACIONAL

Reducir el aporte energético 30% (tener en cuenta el aporte energético adicional para las necesidades del embarazo); no menos de 1700 kcal/día para la mayoría de las mujeres.

Restringir la ingesta de carbohidratos a 40%-45% del aporte energético total.

Reducir el consumo de carbohidratos en las comidas matutinas.

Espaciar los carbohidratos de manera uniforme a lo largo del día (excepto en las comidas matutinas).

Comer varias comidas y refrigerios pequeños en lugar de comidas grandes sin refrigerios.

TABLA 13.0

FACTORES DE RIESGO PARA PRE-ECLAMPSIA

Nuliparidad.

Embarazo previo con pree-eclampsia.

Índice de masa corporal.

Actividad laboral.

Antecedentes familiares de hipertensión.

Estadounidenses de raza negra, solo para nulíparas.

Nivel socioeconómico bajo; países menos desarrollados.

Homocisteina plasmática alta.

TABLA 14.0

DIETA DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) EN EL EMBARAZO

Nutriente Cantidad Alimentaria

Carbohidrato 55% del aporte energético total.

Proteínas 18% del aporte energético total.

Grasa 27% del aporte energético total.

Grasa insaturada: Grasa saturada 1:3 (proporción)

Potasio 250% DRI

Calcio 250% DRI

Magnesio 250% DRI

Sodio (por pre-eclampsia) 2-3 grs.

Alimento Proporciones/Día.

Frutas y Verduras 10

Productos lácteos (poca grasa o sin grasa; por embarazo) 3 o mas.

TABLA 15.0

FACTORES DE RIESGO EN LA VALORACION NUTRICIONAL DE EMBARAZO

Edad: menor de 17 anos.

Peso antes del embarazo más bajo o más alto que los límites normales del IMC de (19.8-25).

Enfermedad crónica (diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad digestiva).

Uso de fármacos que se venden con receta medica para el control de enfermedades crónicas.

Consumo de alcohol, drogas.

Antecedentes de trastornos ginecológicos u obstétricos adversos.

Paridad alta; partos cercanos.

Embarazo previo con lactante de bajo peso al nacer.

Integrante de un grupo étnico o raza de alto riesgo (para lactante de bajo peso al nacer).

Inicio tardío de atención prenatal.

Tabaquismo.

Dificultades socioeconómicas (ingresos bajos, sin familia o apoyo social).

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL EN LA ATENCION PRENATAL

Embarazo múltiple:

Aumento de peso inapropiado.

Aumento insuficiente de peso (por debajo de las directrices según el peso antes del embarazo).

Aumento de peso (por encima de las directrices).

Anemia.

TABLA 16.0

VALORES DE LABORATORIO EN EL EMBARAZO

Elemento (suero*) Concentraciones/limites normales.

Acido úrico 2.0-3.0 mg/100 ml (a 24 semanas).

Creatinina 0.5-0.6

Depuración de creatinina Se incrementa 50% (del nivel antes del embarazo

87-107 ml/min).

Glucosa (TGO, 100g, carga Tiempo (h) mg/100 ml

de prueba para 0 > 105

diagnosticar DG (s/p) 1 190

diagnostico de DG: 2 165

2 valores normales 3 145

Hematocrito Disminuye a 32.5%-41% en el 2do trimestre y al comienzo del 3ro;

regresa al valor anterior al embarazo al término (37%-48%).

Hemoglobina (sangre entera) Disminuye a 10-13 g/100 ml en el 2do trimestre y el inicio del 3ro;

regresa al valor anterior al embarazo a termino (13-15 g/ml).

Hormonas Tiroideas:

T4 (RIA) 8.0-14.5 Mg/100 ml

T3 (RIA) 150-220 ng/100 ml

T4 libre (total) 0.9-2.3 ng/100 ml

Captación de T3 por resina (%) 15-25

Globulina de unión a Tiroxina Se incrementa hasta 100 % (del nivel anterior al embarazo 16-26 Mg/100 ml)

Insulina (RIA) (p) 23+/-9uU/ml

Lípidos: Colesterol 2do trimestre: 251 +/-8mg/100 ml

3er trimestre: 259 +/-13mg/100 ml

3er mes del posparto: 204 +/-10mg/100 ml

Lípidos: Triglicéridos 2do trimestre: 185 +/-22

3er trimestre: 223+/-24

3er mes posparto 82+/-5

Osmolaridad 270-280 mOsm/kg

Nitrógeno Ureico 8-9 mg/100 ml

Recuento de Leucocitos 6000-16000 mm3 - 2do y 3er trimestre: 10500

(trimestres 2 y 3)

RIA - radioinmunoanálisis

*Valores séricos a menos que se denote como (p) plasma o s/p (suero/plasma) o según se indique.

PRE-ECLAMPSIA (HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO)

La pre-eclampsia, también denominado hipertensión inducida por el embarazo es una forma de hipertensión que surge durante el embarazo, casi siempre en el tercer trimestre. El término proviene del posible episodio culminante de eclampsia, o convulsiones, que representa una urgencia obstétrica. La pre eclampsia plantea riesgos significativos para la madre y el lactante. Además del aumento de la presión arterial, la mujer con hipertensión inducida por el embarazo también tendrá proteinuria y edema significativo. Aunque se desconoce la causa, las investigaciones recientes se centran en un mecanismo de dos etapas. La etapa uno se caracteriza por reducción del riego sanguíneo placentario, que constituye la causa fisiológica que conduce a la etapa dos, los signos y síntomas de la pre eclampsia.

La identificación oportuna de la preeclampsia y el control cuidadoso son esenciales para prevenir desenlaces adversos para la madre y el feto. Vario factores de riesgo de sufrir preeclampsia deben tenerse en cuenta al comienzo del embarazo, algunos de los cuales se moderan al aumentar el número de embarazos de la madre (tabla 13). Las estadounidenses de raza negra tienen un riesgo mas alto de sufrir preeclampsia; un estudio reciente indica que una ingesta alimenticia mas baja de acido fólico, que conduce al incremento de la homocisteina plasmática, puede agregar un riesgo mas. Otros nutrientes que al parecer participan en el desarrollo de la preeclampsia comprenden sodio, calcio, magnesio y proteínas.

Las restricciones de sodio eran una norma habitual en el pasado, pero ahora se recomienda solo una restricción moderada de 2 a 3 g/día. Los dietary Approaches to Stop Hypertension, o DASH, pueden ser de utilidad (tabla 14.0). El tratamiento medico comprende reposo en cama y fármacos antihipertensivos.

TABLA 17.0

ANTECEDENTES DE ALIMENTACION Y NUTRICION

NIVEL SOCIOECONOMICO, ESTILO DE VIDA Y CREENCIAS/ACTITUDES RESPECTO A LA SALUD.

Problemas de imagen corporal/intentos de bajar de peso y restringirse.

Observancia de una dieta especial (vegetariana, vegetariana estricta).

Alimentación asegurada: recursos suficientes/disponibilidad de alimentos.

Pobreza: vivienda, transporte adecuado.

Respaldo social conveniente.

Actividad física apropiada (moderada, no excesiva)

PROBLEMAS FISIOLOGICOS

Nausea, vomito diarrea.

Estreñimiento.

Reflujo gastroesofágico.

NUTRICION ADECUADA; GRUPOS DE ALIMENTOS

Productos lácteos.

Frutas y verduras.

Granos enteros/pan y cereales que contengan fibra.

Alimentos proteínicos.

NUTRICION ADECUADA: NUTRIENTES ESPECIFICOS/ALIMENTOS

Minerales: Calcio, hierro, zinc.

Vitamina: B6, folato, B12, D.

Proteínas: Alto valor biológico.

CONTAMINANTES/OTRAS SUSTANCIAS

Pescado (mercurio/contaminantes; consultar al departamento de salud).

Pica

Exceso de cafeína (>2 tazas de café/día)

Alcohol.

Tabaquismo

VALOCATION NUTRICIONAL

Una valoración nutricional oportuna es crucial en el embarazo, dada la relación entre el estado nutricional de la madre y el desenlace del embarazo, Además de las categorías habituales de valoración de la nutrición, es importante tener en cuenta los factores de riesgo clave, que pueden presentarse antes del embarazo o surgir durante la atención prenatal (tabla 15.0).

MEDICION ANTROPOMETRICA

Como categoría de valoración, la medición antropométrica es quizá la más importante por la relación entre el aumento de peso prenatal y el desenlace de la gestación. Las directrices para el incremento de peso que se muestran el las tablas 2.0 Y 3.0, con base en el peso anterior al embarazo y el embarazo múltiple, permiten establecer las metas de incremento de peso. Es importante registrar el aumento de peso prenatal en una cuadricula de crecimiento que sirva para vigilar la ganancia ponderal con el fin de asegurar tanto el aumento de peso total adecuado como el ritmo de aumento apropiado.

Las variaciones en las metas de incremento de peso (cantidad o ritmo) exigen un mayor escrutinio para determinar si la causa es fisiopatológica o se vincula con el consumo inadecuado de alimentos. Algunas veces la retención de líquidos ocasiona una fluctuación repentina de peso después de la semana 20 de gestación y puede indicar el surgimiento de preeclampsia.

TABLA 18.0

NUTRIENTES EN LOS COMPLEMENTOS PRENATALES

Vitaminas Cantidad %DV

A 4000 UI 156

B1 1.8 mg 129

B2 1.7 mg 121

B6 2.6 mg 137

B12 8 Mg 308

Acido Fólico 800 Mg 137

Niacina 20 mg 111

C 120 mg 141

D 400 UI 200

E 30 mg 90

Minerales Cantidad %DV

Calcio 200 mg 20

Hierro 28 mg 104

Zinc 25 mg 227

* Valores diarios para embarazadas y mujeres en lactancia

TABLA 19.0

CATEGORIAS DE FARMACOS EN EL EMBARAZO POR LA FOOD & DRUG ADMINISTRATION DE USA.

Categoría Descripción

A Esta demostrado que estos medicamentos no plantean ningún riesgo para el feto

humano.

B Se cree que estos medicamentos no plantean ningún riesgo importante para el feto

humano, con base en lo que se conoce de los estudios en animales o seres humanos.

C Es posible que estos medicamentos sean perjudiciales para el feto humano. Los datos

no son concluyentes, ya sea porque aun no se realiza ningún estudio o porque los

efectos adversos demostrados se dieron en estudios con animales y no con humanos.

D Se sabe que estos fármacos plantean una amenaza para el feto humano, pero a

menudo se encuentran casos en los que los beneficios de usar el medicamento exceden

estos riesgos.

F Esta demostrado que estos medicamentos ocasionan anomalías fetales en los seres

humanos y no deben usarse bajo ninguna circunstancia durante el embarazo. (En

palabras, los fármacos de la categoría F están aprobados por la FDA, pero no deben

tomarlos las embarazadas).

DATOS BIOQUIMICOS: DATOS DE LABORATORIO

El incremento del volumen sanguíneo de la madre afecta la valoración de los datos de laboratorio; los cálculos varían 20% entre la semana seis y la 20. Además, en comparación con el estado en el que no hay embarazo, la gestación también ocasiona cambios en los elementos específicos de laboratorio (tabla 16.0).

TABLA 20.0

FARMACOS Y COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS QUE DEBEN EVITARSE DURANTE EL EMBARAZO

Medicamentos que se venden con receta

Inhibidores de la ECA Captopril, Enalapril

Medicamentos para el acné Accutane (Isotretinoina, Amnesteen y Clarabis)

Anticonvulsivos Clonazepam, Diazepam, Lorazepam

Inhibidores de la MAO Isocarboxazida (Fenelzina)

Tranquilizantes Librium, Miltown, Valium

Otros Soriatane (acitretina), Tegison (etretinato), Thalomid (talidomida)

Fármacos que interfieren con Fenobarbital, fenitoina (Dilantin), carbamazepina

el acido fólico (Tegretol), primidona (Mysoline), trimetropina

y sulfonamida (Bactrim, Septra), triamtereno (Dyrenium),

Sulfasalazina (Azulfidine), anticonceptivos orales,

tetraciclina, acido valproico (Depakene), cimetidina

(Tagamet), bloqueadores beta, antagonista de los canales

del calcio, colestiramina ( LoCholest, Questran)

Medicamentos que se venden sin receta

Acido acetilsalisilico Paracetamol (Tylenol), Ibuprofeno (Advil, Nuprin)

Fármacos para el resfriado y Sábila, angélica, árnica, cimifuga, Fucus versiculous,

otras sustancias sanguinaria, caulofilo, semillas de apio, baya del sauzgatillo

o agnocasto, quinina roja, canela, pata de mula, consuelda,

Cúrcuma, efedra, fenogreco, tanaceto, jengibre, ginseng,

valeriana, guggul, cola de caballo, tabaco indio, lirio, kawa,

regaliz, helecho macho, agripalma, nuez moscada, perejil,

poleo, fitolaca, romero, ruda, salvia, palma enana americana

Sen, hierba de San Juan, tuya, Cúrcuma longa, gayuba,

verbena, ajenjo, zanahoria silvestre, añil silvestre,

Milenrama.

Infusiones herbales Hoja de menta, hoja de frambuesa.

ANTECEDENTES DE LA PACIENTE

Dentro de los antecedentes, el componente de la valoración nutricional en el embarazo es vital para identificar los problemas y factores de riesgo relacionados con el consumo alimentario y el estilo de vida; muchos de estos factores influirán en gran medida en el desenlace del embarazo. Los siguientes elementos importantes de los antecedentes ofrecen descripciones detalladas de dichos factores.

ANTECEDENTES DE ALIMENTACION Y NUTRICION

La importancia de la ingesta nutricional durante el embarazo, en particular el aporte de nutrientes específicos, exige que se obtengan los antecedentes completos de alimentación y nutrición como parte de la valoración nutricional. Los nutrientes que podrían se motivo de preocupación, por su importancia o mayor necesidad durante el embarazo, son calcio, hierro, zinc, magnesio, folato, vitamina B6 y proteínas. En la tabla 17.0 Se presentan detalles del consumo alimentario y los factores del estilo de vida, que constituyen un componente crucial de los antecedentes completos de alimentación y nutrición. A las embarazadas se les prescribe de manera habitual complementos vitamínicos y minerales que contienen sustancias nutritivas clave (tabla 18.0).

ANTECEDENTES DE MEDICAMENTOS Y COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS

Muchos medicamentos comunes (tanto los que se venden con receta medica como los que se expenden sin ella) y complementos alimenticios pueden ejercer efectos adversos durante el embarazo. En algunos casos, el momento en que se administra el fármaco determina la posibilidad de experimentar un efecto adverso. Sin embargo, muchas mujeres deben tomar medicamentos a causa de enfermedad o trastorno crónico, y el medico pondera los riesgos y beneficios en esos casos. Para esta clase de decisiones, la Food and Drug Admnistration elaboro un sistema de calificación respecto al uso de medicamentos durante el embarazo (tabla 19.0)

PREECLAMPSIA (Información Adicional)

La preeclampsia, es una complicación médica del embarazo también llamada toxemia del embarazo y se asocia a hipertensión inducida durante el embarazo; está asociada a elevados niveles de proteína en la orina (proteinuria). Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clínico o conjunto sintomático, en vez de un factor causal específico, se ha establecido que puede haber varias etiologías para el trastorno. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfunción endotelial en los vasos sanguíneos maternos de mujeres susceptibles. Aunque el signo más notorio de la enfermedad es una elevada presión arterial, puede desembocar en una eclampsia, con daño al endotelio materno, riñones e hígado. La única cura es la inducción del parto o una cesárea y puede aparecer hasta seis semanas posparto. Es la complicación del embarazo más común y peligrosa, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rápidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensión arterial (hipertensión) junto al de proteínas en la orina (proteinuria), así como edemas en las extremidades.

Epidemiología

La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y después de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho más común en mujeres con su primer embarazo, —hasta el 85% de los casos ocurren en primigrávidas—y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. Se sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgo—excepto en mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivos—5 pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la edad materna,6 por lo que ha sido difícil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de preeclampsia.

El riesgo más significativo en la aparición de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo previo. La preeclampsia es más frecuente en mujeres con hipertensión y diabetes previos al embarazo, enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar de preeclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con embarazos múltiples (gemelos, por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra.

Es posible desarrollar preeclampsia después del parto, hasta un período de 6 a 8 semanas después del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atención las 24-48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles síntomas y signos de preeclampsia.

La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfunción terminal de un órgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recién nacido lo son la restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso por prematuridad.

Clasificación

• Preeclampsia leve: tension arterial (TA) 140/90 - 159/109 mmHg + proteinuria ≥ a 300 mg/24h.

• Preeclampsia severa: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h.

Cuadro clínico

La preeclampsia leve es un síndrome que puede presentar los siguientes signos y síntomas:

• Presión arterial de 140/90mmHg

• Edema de cara y manos

• Alteración de la función hepática y visual

• Presencia de proteínas en la orina

La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y síntomas:

• Oliguria menor de 400 ml/24 h

• Trastornos neurológicos

• Dolor epigástrico (tipo punzada)

• Edema pulmonar o cianosis

• Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana

• Alteraciones en la visión: visión borrosa, doble, destellos luminosos (fotopsias), intolerancia a la luz (fotofobia).

• Cefalea intensa y persistente.

ETIOLOGIA

Se piensa que la pre-eclampsia esta causada por mediadores de inflamación o toxinas que secreta la placenta y que actúan en el endotelio vascular. Se piensa que el síndrome, en algunos casos, es causado por una placenta de implantación poco profunda, que se torna hipóxica, ocasionando una reacción inmune caracterizada por la secreción aumentada de mediadores de la inflamación desde la placenta y que actúan sobre el endotelio vascular. La implantación superficial puede que sea consecuencia de una reacción del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teoría enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antígenos paternos establecidos en el feto y su placenta. Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las proteínas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos corren el riesgo de ser prematuros Esta hipótesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontáneos son trastornos inmunitarios en los que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo.

Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantación normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles inflamatorios más elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensión crónica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un embarazo.

De ser esta severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas, trastornos visuales, dolor epigástrico y que desarrollan en el síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento prematuro de placenta se asocia también con embarazos hipertensivos. Todas son urgencias médicas, tanto para el bebé como para su madre.

Algunas de las teorías que han intentando explicar como aparece la preeclampsia, han vinculado el síndrome con la presencia de los siguientes:

• Daño a las células endoteliales

• Rechazo inmune a la placenta

• Perfusión inadecuada de la placenta

• Reactividad vascular alterada

• Desbalance entre prostaciclina, óxido nítrico y tromboxano7

• Reducción en el índice de filtrado glomerular con retención de sal y agua

• Disminución del volumen intravascular

• Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central

• Coagulación intravascular diseminada

• Isquemia uterina

• Factores dietéticos, incluyendo deficiencias de vitaminas

• Factores genéticos.

Actualmente se entiende que la preeclampsia es un síndrome con dos etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberación de factores solubles que resultan en muchos de los fenómenos observados clínicamente. Algunas de las teorías más anticuadas pueden ser adoptadas por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son las causantes de las lesiones clásicas, como las del endotelio, del riñón, inflamatorias, etc. La susceptibilidad materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalación del síndrome.

La interacción de otros factores, como el nivel económico, el estado psicosocial y nutricional y factores ambientales específicos, pueden resultar en una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han descubierto causan la preeclampsia.

PATOGENIA

A pesar de las investigaciones relacionadas con la etiología y el mecanismo de la preeclampsia, su patogenia exacta permanece aún incierta. Algunos estudios apoyan las nociones de un flujo sanguíneo inadecuado a la placenta, haciendo que ésta libere ciertas hormonas o agentes químicos que, en madres predispuestas para ello, conlleva a daño del endotelio—el tejido que rodea un vaso sanguíneo—alteraciones metabólicas y otras posibles complicaciones.

Otros estudios sugieren que la hipoxia—bajo contenido de oxígeno—resultante de una perfusión inadecuada estimula la liberación de sFlt-1 (por sus siglas en inglés, Soluble Fins-Like Tyrosine kinase 1), un antagonista de VEGF y PlGF, causando daño al susodicho endotelio materno y a restricción del crecimiento placentario. Adicionalmente, la endoglina, un antagonista del TGF-beta, se encuentra elevada en mujeres embarazadas con preeclampsia. Es probable que esta endoglina soluble (sEng) sea estimulada por la placenta en respuesta a un aumento de la endoglina de membrana en células del sistema inmune, aunque existe también la probabilidad de que la sEng sea producida por el mismo endotelio. Los niveles tanto de Flt-1 soluble (sFlt-1) y sEng incrementen a medida que la severidad de la preeclampsia aumente, con los niveles de sEng sobrepasando a los de sFlt-1 en casos del síndrome de HELLP.

Tanto sFlt-1 como sEng se encuentran aumentadas hasta cierto nivel en todas las mujeres embarazadas, lo que evidencia la idea de que la enfermedad hipertensiva en el embarazo es una adaptación normal a los fenómenos de la gestación que se ha tornado errada. A medida que las células asesinas del sistema inmune participan en el establecimiento de la placenta (placentación), que implica cierto nivel de tolerancia materna, no es sorprendente que el sistema inmune materno responda negativamente ante la aparición de algunas placentas bajo ciertas circunstancias, como en el caso de una placenta que sea más invasiva de lo normal. El rechazo materno inicial a los citotrofoblastos de la placenta puede ser la causa de que las arterias espirales uterinas sean inadecuadamente remodeladas13 —la remodelación de las arterias espirales es una de las adaptaciones maternas al embarazo— en casos de preeclampsia asociados con una implantación placentaria superficial, produciendo como consecuencia una hipoxia distal (los tejidos placentarios más distantes) y la aparición de síntomas maternos en respuesta a la elevación de sFlt-1 y sEng.

Se ha documentado también que las células fetales, como los eritroblastos fetales así como el ADN desprovisto de células están aumentadas en la circulación materna de mujeres con preeclampsia.17 Estos hallazgos suponen que la preeclampsia sea un proceso por medio del cual una lesión en la placenta, tal como la hipoxia, permite mayor cantidad de material fetal dentro de la circulación materna, lo que conlleva a una respuesta inmune y a daños endoteliales que ultimadamente resultan en preeclampsia y eclampsia.

DIAGNOSTOCO (Dx)

Se diagnostica la preeclampsia cuando en una mujer embarazada aparece repentinamente una elevación de la presión arterial—en dos lecturas separadas tomadas al menos 6 horas aparte de 140/90 mmHg o más—y un nivel de proteína en la orina de 300 mg o más. Una elevación de la presión arterial de 20 mmHg del valor sistólico (el valor más alto) y de 15 mmHg del valor diastólico (el valor más bajo), aunque no llegue al requerimiento de 140/90, es considerado de importancia aunque ya no se considera diagnóstico. Originalmente se consideraba que las hinchazones—edema, especialmente de las manos y cara—eran signos de importancia diagnóstica de la preeclampsia, pero la práctica médica actual solo la hipertensión y la proteinuria son requeridos para el diagnóstico. A pesar de ello, las hinchazones inusuales, en particular en las manos, pies o cara, apreciables al dejar una indentación al presionar el área en cuestión, debe ser considerado significativo y reportado al profesional de salud. Algunas madres con preeclampsia tienen una especial tendencia a la agregación plaquetaria y a elevados niveles de serotonina séricos.

A pesar de que la eclampsia es potencialmente letal, la preeclampsia suele ser asintomática, por ello su detección depende de los signos investigados, cada signo debe ser considerado importante y no menospreciado. El dolor epigástrico, el cual refleja un trastorno hepático, y es característico del síndrome HELLP, puede ser fácilmente confundido con acidez, un problema muy común en el embarazo. Sin embargo, el dolor epigástrico no es en realidad un ardor, como la acidez, no se expande hacia la garganta, se asocia con sensibilidad hepática, puede irradiarse a la espalda y no se alivia con los antiácidos. Con frecuencia es un dolor severo, descrito por algunas pacientes como el peor dolor que habían sentido. Ocasionalmente, algunos profesionales refieren a estas pacientes a un cirujano para descartar un abdomen agudo o colecistitis, por ejemplo.

Por lo general, ninguno de los signos de la preeclampsia son específicos, incluso las convulsiones en el embarazo son frecuentemente causadas por otros trastornos y no por la eclampsia. De modo que el diagnóstico depende en que coincidan varias características pre eclámpticas, siendo evidencia conclusiva el que se alivie con el alumbramiento. En algunas mujeres aparece una elevación de la presión arterial sin la proteinuria, situación que lleva el nombre de hipertensión inducida por el embarazo o hipertensión gestacional. Tanto la preeclampsia como la hipertensión gestacional son condiciones serias que requieren monitoreo tanto del feto como de la madre.

Diagnóstico diferencial

La eclampsia y la preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades, incluyendo, hipertensión crónica, insuficiencia renal crónica, trastornos epilépticos primarios, enfermedades del páncreas y de vesícula, púrpura trombocitopénica trombótica e idiopática y el síndrome urémico hemolítico. La preeclampsia siempre debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por encima de 20 semanas de gestación. Es especialmente difícil de diagnosticar si ya existe una enfermedad concomitante como la hipertensión.

Factores de mal pronostico para la paciente con Preeclampsia

TA de 160/ 110 mmHg,

Proteinuria mayor de 2 g en orina de 24 h

Creatinina > 1.2,

Plaquetas < 100,000,

Aumento de enzimas hepáticas

Complicaciones

La eclampsia es la complicación más seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo aparece en 1 de cada 2000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El síndrome de HELLP es más común, probablemente presente en 1 de cada 500 embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma. Ambos trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razón de los signos prodrómicos de la preeclampsia.

La hemorragia cerebral es una lesión que puede ocasionar la muerte en mujeres con eclampsia o preeclampsia. Se sabe que es una complicación secundaria a la hipertensión severa, por lo que la hipertensión del embarazo es un factor predominante en la aparición de esta situación, aunque la relación entre la hipertensión y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia.

El síndrome de distrés respiratorio agudo en el adulto es otra complicación que aparece después de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razón de la preeclampsia misma.

Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparición de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno.

Prevención

El factor paternal está involucrado con la ocurrencia de la misma. Debido a que el embarazo tiene muchas similitudes con un trasplante, la hipótesis dice que la inducción de una tolerancia a las moléculas HLA paternales al feto puede ser crucial.

Aspirina 100 mg cada 24 h.

Tolerancia Inmunológica

Investigaciones sobre la base inmunológica de la preeclampsia sugiere que la exposición continua al semen de la pareja tiene un fuerte efecto protector contra la preeclampsia, debido a la absorción de varios factores inmunes presentes en el fluido seminal. Los estudios también han demostrado que largos períodos de cohabitación sexual con la misma pareja que sería el padre del niño, disminuye considerablemente las posibilidades de sufrir preeclampsia. Como uno de los estudios describió: “a pesar que la preeclampsia es un enfermedad del primer embarazo, el efecto protectivo de la multiparidad se pierde con el cambio de pareja”. Un estudio publicado por el «Obstetrical and Gynecological Survey» también concluyó que “aunque se recomienda el uso de preservativos para evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual, un período de exposición al esperma dentro de una relación estable, cuando se busca el embarazo, está asociado con una mayor protección y menor incidencia de la preeclampsia”.

Uno de estos estudios realizado por publicado en el “Journal of Reproductive Immunology” concluyó que “la inducción de una tolerancia alogénica a las moléculas paternas HLA del feto son cruciales. Los datos recolectada sugiere firmemente que la exposición, especialmente oral al HLA soluble del semen puede conllevar a un tolerancia inmunológica y de trasplantación”.

Otro estudio publicado en el “Journal of Immunology” que se dedicó a investigar el rol del semen en el tracto reproductivo de ratones, mostró que “la inseminación produce cambios inflamatorios en los tejidos reproductivos femeninos”, concluyendo que “los cambios producen una adaptación inmunológica a los antígenos paternos e influyen en el desarrollo del embarazo”.

Una serie de estudios similares confirmaron la importancia de la modulación inmune en ratones hembra a través de la absorción de factores inmunes específicos en el Semen, incluyendo el TGF-Beta, cuya deficiencia también es motivo de investigación como causa de aborto en la mujer e infertilidad en el hombre. De acuerdo con la teoría, algunos casos de preeclampsia son causados por una respuesta inmune anormal al feto y a la placenta, causado por las proteínas “externas” de los genes paternos, pero la exposición regular al semen del padre puede promover aceptación inmune e implantación subsecuente, un proceso que es significativamente soportado por el 93 por ciento de los factores inmunes identificados en el fluido seminal.

ECLAMPSIA

La eclampsia es la aparición de convulsiones o coma durante el embarazo en una mujer después de la vigésima semana de gestación, el parto o en las primeras horas del puerperio sin tener relación con afecciones neurológicas. Es el estado más grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Eclampsia significa relámpago. Antiguamente se quería indicar con ello la aparición brusca de una tempestad en un cielo tranquilo. Hoy sabemos que las convulsiones se presentan generalmente en una gestante que ha pasado por las etapas anteriores de la enfermedad.

Consecuencias

La eclampsia es un factor de riesgo para la aparición de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno.1

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial debe de realizarse con:

• Epilepsia.

• Traumatismo cerebral.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Aneurisma cerebral roto.

• Coma barbitúrico o hipoglicémico.

Nutrition Clinica 3 Modulo 1, SAS - 13