Neumonía

Definición

La neumonía es el proceso inflamatorio de los bronquíolos respiratorios y de los espacios alveolares, que está producido por la infección.

Neumonitis es la inflamación bronquial y alveolar no infecciosa. Ambos términos se utilizan para referirse a los procesos inflamatorios del parénquima del pulmón.

La neumonía puede estar causada por bacterias, virus, Mycoplasma, hongos y parásitos. De manera habitual la mitad de las neumonías está producida por bacterias y la otra por virus.

La neumonía se presenta con mayor frecuencia durante el invierno y al principio de la primavera, y en personas de 60 años de edad o mayores. La enfermedad se resuelve por lo general en 2 o 3 semanas.

Neumonía Bacteriana

Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococica). El S.pneumoniae (estreptococo hemolítico tipo A), un diplococo grampositivo, es la causa mas frecuente e importante de neumonía bacteriana y representa aproximadamente, el 90 % de los casos. La infección implica en general, la consolidación extensa de parte o de todo el parénquima del lóbulo.

La neumonía por S. Pneumoniae se ve a menudo en niños y en ancianos y en pacientes con anemia de células falciformes, insuficiencia cardiaca congestiva, alcoholismo y diabetes. Hoy en día esta disponible una vacuna y su efectividad frente a este tipo de neumonía en adultos es del 80 - 90 %.

Neumonía por Staphylococcus aereus. El S. Aereus, un coco grampositivo, produce una infección necrotizante. Puede producir neumonía en niños y en ancianos, y con frecuencia produce neumonía como complicación de la gripe o en pacientes hospitalizados como infección secundaria después de la cirugía, la traqueotomía, el coma o la terapia inmunosupresora. Representa del 3 al 5 % de las neumonías bacterianas.

Neumonía por Haemophilus influenzae (tipo B). El H. Influenzae, un bacilo gramnegativo, produce neumonía de tipo lobular, bronconeumonía o bronquiolitis en adultos. Representa el 1 % de las neumonías bacterianas.

Neumonía Vírica

La neumonía por el virus Influenza A es el tipo más común de neumonía vírica. Se transmite por las gotitas respiratorias, que producen una infección intersticial que afecta, de forma negativa, los diversos mecanismos respiratorios de defensa y predispone a la persona a una neumonía bacteriana secundaria.

Neumonía por Mycoplasma

La infección por M. Pneumoniae, que es la más común entre los niños en edad escolar y los adultos jóvenes, se contagia entre los miembros de la familia. La transmisión se cree que es causa de las secreciones respiratorias infectadas. El M. Pneumoniae produce una infección intersticial.

Síndrome de Neumonía por aspiración

Esta neumonía se presenta con mucha frecuencia como resultado de una aspiración cuando el paciente se encuentra en un estado de conciencia alterado debido a convulsiones, por abuso de fármacos o de alcohol, anestesia, infección aguda, o Shock. Puede presentarse asimismo cuando la anatomía esta alterada por estenosis esofágica, fístula traqueal, intubación nasogastrica o una traqueotomía. La neumonía por aspiración puede ser adquirida por la aspiración de cuerpos extraños. La neumonía no bacteriana por aspiración puede seguir a la aspiración de materiales como líquidos tóxicos y sustancias inertes; la neumonía por aspiración bacteriana puede presentarse como un problema secundario.

Los agentes causales de la neumonía bacteriana incluyen el Staphylococcus aureus, coco grampositivo, Escherichia coli, coco gramnegativo y los bacilos gramnegativos Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus y Enterobacteria.

Todas estas neumonías bacterianas por aspiración tienen un mal pronostico incluso con terapia antibiótica. Pueden causar lesión pulmonar extensa productora de un absceso pulmonar o un empiema. La mortalidad es del 70 % con P.aeruginosa, del 45 % con E. Coli, del 25 % al 50 % con K. Pneumoniae y del 15 al 50 % con S. Aureus.

Fisiopatología

La fisiopatología depende del agente etiológico. En la mayoría de las neumonías bacterianas se observa un exudado alveolar supurativo con consolidación. La neumonía lobular produce la consolidación del lóbulo entero. La bronconeumonía produce una distribución irregular de las áreas infecciosas que rodean y afectan los bronquios.

Las neumonías víricas y por Mycoplasma producen inflamación intersticial con acumulación de un infiltrado en las paredes alveolares. No existe consolidación ni exudado.

Las neumonías fúngicas con microbacterias y estafilococos están marcadas por la distribución irregular de granulomas que pueden sufrir necrosis con el desarrollo de cavidades.

El tipo de neumonía estudiado con mayor amplitud es la neumonía neumococica o estreptocócica. Se cree que las bacterias alcanzan el alveolo en el moco o la saliva. En el alveolo pasan por cuatro fases predecibles que son:

1) Congestión: (las primeras 4 a 12 horas). Un exudado seroso penetra en el alveolo de los vasos sanguíneos dilatados y permeables.

2) Hepatización roja: ( las 48 horas siguientes). El pulmón adquiere un aspecto granular rojizo, puesto que hematíes, fibrina y leucocitos polimorfonucleares llenan los alvéolos.

3) Hepatización gris: ( de 3 a 8 días). El pulmón adquiere un aspecto grisáceo, puesto que los leucocitos y la fibrina se consolidan en los alvéolos afectados.

4) Resolución: (de 7 a 11 días): el exudado es lisado y absorbido por los macrófagos y se restituye el tejido a su estructura original.

Estos estadios representan el curso de una neumonía neumococica no tratada: con el uso de antibióticos su curso dura de 3 a 5 días.

La neumonía vírica afecta al tejido de forma diferente. La respuesta inflamatoria de los bronquios lesiona el epitelio ciliado. Los pulmones están congestionados y, en algunos casos, hemorrágicos. La respuesta inflamatoria esta compuesta de células mononucleares, linfocitos y células plasmáticas en proporciones que varían en función del tipo de virus que ha producido la enfermedad. En varios tipos de neumonías víricas, los alvéolos contienen membranas hialinas. Pueden verse inclusiones víricas intracelulares características en las infecciones por adenovirus, citomegalovirus, virus respitarorio sincitial o virus de la varicela.

La neumonía por aspiración presenta una respuesta fisiológica algo diferente que esta basada en el pH de la sustancia aspirada. Si el pH es 2,5 o superior, se presenta una necrosis mínima. Sin embargo, si el pH es inferior a 2,5 se presentan atelectasias, seguidas de edema pulmonar, hemorragia y necrosis de células tipo II. Puede lesionarse la “membrana” alveolocapilar, que produce exudación y en los casos severos SDRA.

Complicaciones

Pleuresía.

Atelectasia.

Empiema.

Absceso pulmonar.

Edema pulmonar.

Superinfeccion pericárdica.

Meningitis.

Artritis.

Diagnostico (Estudios y hallazgos)

Prueba de laboratorio: examen del esputo.

Hallazgo: es necesario que el esputo sea de vías respiratorias bajas: si es preciso puede obtenerse mediante aspiración con aguja, aspiración transtraqueal, broncoscopio de fibra óptica o biopsia a pulmón abierto. El examen del esputo debe realizarse antes de iniciar la terapia antibiótica.

Macroexamen en cuanto al olor, consistencia, cantidad, color.

Microexamen que incluya tinción de Gram., del agente etiológico, neutrofilia, incremento de células epiteliales, presencia de otros organismos.

Cultivo del esputo para la identificación del microorganismo; aunque se realiza de forma rutinaria, se estima que el cultivo solo tiene un 50 % de sensibilidad para la enfermedad neumococica y solo un 35-50 % de sensibilidad para la neumonía producida por Haemophilus influenzae.

Prueba de laboratorio: hemocultivo.

Hallazgo: puede existir una bacteriemia transitoria en la neumonía neumococica.

Prueba de laboratorio: tinción y cultivo acidorresistentes.

Hallazgos: para excluir la tuberculosis.

Prueba de laboratorio: muestra de suero para aglutininas frías.

Hallazgos: la prueba requiere 10 mL de sangre coagulada; se utiliza para diferentes diagnósticos de infecciones víricas o de Micoplasma; las aglutininas frías están presentes en un 50 % de las enfermedades producidas por estos dos agentes.

Prueba de laboratorio: recuento de leucocitos.

Hallazgos: leucocitosis (15.000-25.000/mm3); neutrofilia (recuento de leucocitos normal o bajo en las infecciones por Mycoplasma o virus).

Prueba diagnostica: gasometría

Hallazgos: PaO2 inferior a 80 mmHg.

Prueba diagnostica: radiografía de tórax.

Hallazgos: presencia de cambios de densidad que afectan, sobre todo, los lóbulos inferiores.

Prueba diagnóstica: estudios de funcionalismo pulmonar.

Hallazgos: Volúmenes: congestión y colapso de los alvéolos, reducción de los volúmenes pulmonares. Presiones: incremento de las resistencias de las vías aéreas y reducción de la distensibilidad. Intercambio gaseoso: cortocircuito como resultado de la hipoxemia.

Tratamiento Medico

Tratamiento general

Humidificación: se debe humidificar o nebulizar si las secreciones son espesas y copiosas.

Oxigenoterapia: si el paciente tiene una PaO2 inferior a 60 mmHg, por lo general se utilizan la mascarilla de Venturi o las cánulas nasales.

Fisioterapia: desempeña un papel en la aceleración de la resolución de la sospecha de neumonía, debe aconsejarse al paciente que tosa y respire con profundidad para maximizar las capacidades ventilatorias.

Hidratación: monitorización de la ingesta y las excreta, suplementos de líquidos para mantener la hidratación y licuificar las secreciones.

Cirugía

Toracocentesis con inserción de intubación torácica: esto puede ser necesario si se presenta un problema secundario como el empiema.

Farmacoterapia

Agentes antiinfecciosos: Penicilina, Eritromicina; Cefalosporina; Tetraciclina; Estreptomicina; con una duración de toma entre 7 a 30 días.

Acciones de Enfermería

Valoración:

Respiratoria: taquipnea, respiración dificultosa, aleteo nasal, disnea, crepitantes, hipoventilacion, respiración irregular y agotadora para el paciente.

Signos vitales: fiebre, taquipnea, taquicardia.

Estreptococo, neumococo: inicio brusco, dolor torácico, fiebre, cefalea, tos, esputo herrumbroso, crepitantes, hipoxemia por el cortocircuito de la sangre desde el área de consolidación, cianosis.

Estafilococo: varios de los mismos signos del estreptococo, esputo copioso y de color asalmonado.

Haemophilus: con frecuencia sigue a una infección de las vías respiratorias superiores, febrícula, tos estridulosa, malestar general, artralgias, esputo amarillento o verdoso.

Vírica: síntomas en general moderados, síntomas de resfriado, cefalea, anorexia, fiebre, mialgias, tos irritativa que produce esputos mucopurulentos o sanguinolentos.

Mycoplasma: inicio gradual, cefalea, fiebre, malestar general, escalofríos, tos severa y no productiva, reducción de los sonidos respiratorios y crepitantes.

Diagnostico:

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas en relación con el esputo mucopurolento.

Auscultar los pulmones en busca de crepitantes, consolidación y roce de fricción pleural. De esta forma se determina la suficiencia del intercambio gaseoso y la cantidad de vías aéreas obstruidas por las secreciones.

Valorar características de las secreciones: cantidad, color, consistencia, olor. Para corroborar sospecha de infección cuando las secreciones son espesas, amarillentas y huelen mal.

Valorar el estado de hidratación del paciente: turgencia de la piel, membranas, mucosas, lengua, ingesta y excreta durante 24 hs, control de Hto (SIM).Así se determina la necesidad de líquidos.

Monitorizar la radiografía de tórax, que muestra la extensión y localización de la afección pulmonar.

Monitorizar la tinción de Gram. y los informes de cultivo y sensibilidad de los esputos (SIM). De esta forma se identifica los microorganismos presentes, la forma que puede prescribirse el agente antiinfeccioso mas apropiado.

Colocar al paciente en posición Fowler, ya que las secreciones se movilizan por la gravedad con el cambio de posición. La elevación de la cabecera de la cama desplaza el contenido abdominal hacia abajo y permite que el diafragma mejore sus contracciones.

Administrar plan de antibióticos (SIM).

Incrementar la humidificación en la habitación, ya que esto ablanda las secreciones, lo que facilita su expectoración.

Realizar fisioterapia torácica (SIM)

Aconsejar al paciente la ingesta de líquidos a menos que este contraindicado, esto licuifica las secreciones de forma que puedan ser expectoradas con mayor facilidad.

• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con el proceso inflamatorio y el dolor pleurítico.

Observar los cambios de la frecuencia y profundidad respiratoria, inspeccionar el tórax, esto determina la suficiencia del patrón respiratorio.

Observar el uso de músculo accesorios y las retracciones intercostales.

Valorar el dolor.

Colocar al paciente en posición Fowler.

• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la membrana alveolocapilar secundarios al proceso inflamatorio.

Auscultar los pulmones en busca de estertores, consolidación y roce de fricción pleural.

Valorar la falta de orientación, apatía e irritabilidad, ya que estos signos pueden indicar hipoxia.

Observar el color de la piel y el llenado capilar. Esto determina la suficiencia circulatoria, que es necesaria para el intercambio gaseoso con los tejidos.

Monitorizar gasometría, que determina la necesidad de oxigeno.

Monitorizar el hemograma, ya que esto detecta la cantidad necesaria de hemoglobina presente para transportar oxigeno y la presencia de infección.

Administrar plan de antibióticos (SIM).

Administrar oxigeno (SIM), para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio.

• Hipertermia relacionada con el proceso inflamatorio.

Controlar la temperatura, ver su magnitud.

Valorar el color de la piel, una piel caliente, seca y enrojecida puede indicar fiebre.

Realizar control de recuento de leucocitos (SIM), la leucocitosis indica presencia de un proceso inflamatorio y/o infeccioso.

Control de ingesta y excretas, para determinar el equilibrio hídrico y la necesidad de incrementar la ingesta.

Aconsejar ingesta liquida según prescripción.

Administrar antipiréticos (SIM)

Proporcionar un baño tibio, esto facilita la perdida de calor por evaporación.

Colocar una bolsa de hielo cubierta con una toalla en la axila y la ingle, esto facilita la perdida de calor por conducción.

Administrar plan de antibióticos (SIM).

• Trastorno en la nutrición: menor que los requerimientos orgánicos en relación con la anorexia y la disnea.

Valorar los hábitos y necesidades dieteticas.

Pesar al paciente.

Valorar los factores psicológicos que pueden reducir la ingesta de alimentos y líquidos.

Controlar albúmina y linfocitos (SIM), estos valores de laboratorio indican la suficiencia de las proteínas viscerales, que están reducidas cuando la nutrición es inadecuada.

Proporcionar alimentos blandos o líquidos y una dieta rica en proteínas. (SIM)

• Intolerancia a la actividad en relación con la debilidad generalizada.

Identificar los factores que contribuyen a la intolerancia, Ej. Estrés, efectos secundarios de los fármacos.

Valorar el patrón del sueño del paciente, ya que la falta de este puede ocasionar fatiga.

Administrar oxigeno (SIM), esto reduce el trabajo respiratorio durante las actividades.

• Ansiedad relacionada con la disnea.

Valorar el nivel de ansiedad del paciente(leve, moderado, severo, pánico)

Aconsejar al paciente a reconocer y expresar sus sentimientos, esto reduce la ansiedad.

Proporcionar información cuidadosa sobre la neumonía.

Administrar oxigeno(SIM).

• Déficit de conocimiento.

Enseñar al paciente técnicas de respiración profunda y tos.

Explicación al paciente y familia sobre la medicación prescripta.

Aconsejar al paciente la ingesta de líquidos en abundancia y una dieta equilibrada para mantener su sistema inmune.

Planificación:

Las vías aéreas del paciente estarán permeables.

El patrón respiratorio del paciente será eficaz y no tendrá dolor.

El intercambio gaseoso del paciente mejorara al cabo de 8 horas.

La temperatura del paciente se mantendrá dentro de los limites normales.

El estado nutricional del paciente mejorara al cabo de 24 hs.

El paciente será capaz de realizar las actividades habituales sin fatiga y sin disnea.

La ansiedad del paciente se reducirá al cabo de 8 horas.

El paciente o la familia, demostrara entender los cuidados en el domicilio y las instrucciones de su seguimiento.

Evaluación:

Vías aéreas permeables: las vías aéreas están limpias y la respiración se desarrolla sin obstrucción. Los sonidos respiratorios son claros. La radiografía de tórax es clara. La tos ha remitido y la temperatura es normal para el paciente.

El patrón respiratorio es eficaz y sin dolor: la gasometría esta dentro de los limites normales (PaO2 = 80-100 mmHg). Las mediciones de la capacidad vital son optimas para el paciente. No hay dolor.

El intercambio gaseoso esta dentro de los limites normales para el paciente: PaO2= 80-100 mmHg. pH arterial= 7.35-7.45. Los sonidos respiratorios son claros.

La temperatura esta dentro de los valores normales: Temperatura= 36.8º C.

El estado nutricional esta dentro de los limites normales: hay aumento de peso y mejoría en la ingesta de alimentos y líquidos.

El paciente realiza actividades habituales sin fatiga ni disnea.

La ansiedad se redujo: el paciente se encuentra relajado.

La información se ha asimilado: el paciente y la familia demuestran comprender la importancia de los autocuidados, el proceso de la enfermedad, la observancia del régimen terapéutico y como prevenir la recurrencia.

Glosario

Artralgias: dolor de una articulación

Atelectasia: trastorno caracterizado por el colapso pulmonar que dificulta el intercambio respiratorio de dióxido de carbono y oxigeno.

Empiema: acumulo de pus en una cavidad, especialmente en el espacio pleural, como resultado de una infección bacteriana.

Falciformes: hematíe normal en forma de medialuna que contiene hemoglobina.

Pleuresía: inflamación de la pleura parietal de los pulmones caracterizada por diseña y dolor punzante, que determina la restricción de la respiración normal con espasmo muscular del hemitorax afectado. .

Toracocentesis: perforación de la pared torácica y el espacio pleural mediante una aguja al objeto de aspirar liquido con finalidad diagnostica o terapéutica o para tomar una muestra para biopsia.

Citas Bibliograficas

• Trastornos respiratorios de Enfermería Clínica. Susan F. Wilson, June M. Thompson. Editorial Mosby/Doyma. 1995.

• Diccionario de Medicina Mosby. Editorial Océano. 1995.

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