Neumonia

Introducción

• Neumonia es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante.

• La intensidad y el tipo de compromiso depende del agente etiolgico, edad del paciente y condicin inmunolgica

Factores predisponentes

• Estrato socioeconmico bajo

• tabaquismo familiar.

• prematurez

• hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones intrahospitalarias.

• otros factores: defectos anatmicos congnitos, secuestro pulmonar, cuerpo extrao, incoordinacin farngea y aspiracin pulmonar, inmunosupresin

Factores de riesgo y su puntaje, de morir por neumonia

• malformaciones congnitas 11

• tabaquismo aterno 6

• hospitalizacin anterior 6

• desnutricin 5

• baja escolaridad 4

• bajo peso de nacimiento 3

• lactancia materna insuficiente 3

• madre adolescente 2

• SBOR 2

Epidemiología

• Dependiendo de la edad y de las características del paciente se encontrarán diferentes etiologías y signos al examen físico que tienen mucha importancia en el enfoque diagnóstico e inicio de tratamiento precoz.

• segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales

• 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida.

Fisiopatología

• La va de llegada y diseminacin del agente en la mayora de las veces es canalicular, broncognica descendente.

• El trofsmo de los virus por el epitelio de la va area de conduccin explica los hallazgos histolgicos; en stos cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infeccin.

• En las bacterias es la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad orofaringea.

Mecanismos de defensa

• filtracin de partculas en las fosas nasales

• prevencin aspiracin por reflejos de la glotis

• reflejo de tos

• expulsin de microorganismos cilios, secresiones

• ingestin de bacterias por macrofagos alveolares

• neutralizacin de bacterias por inmunoglobulinas

• transporte de partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico.

Diagnstico

• sopecha clnica, caracterizada por prdromo de infeccin respiratoria alta, con progresin a fiebre, rechazo alimentario y compromiso del estado general y retraccin quejido y taquipnea, incluso con aleteo nasal . en los menores de tres meses hay sntomas y signos inespecficos y con mayor frecuencia se asocias a signos de insuficiencia respiratoria. En prescolares y escolares es posible encontrar los signos y sntomas clsicos.

• Diagnstico de certeza se obtiene mediante radiografa de torax, pero no de etiologa. Los hallazgos van desde tenues infiltrados confluentes uni o multifocales hasta la condensacin clsica.

Sugieren neumonia de etiologa viral

• Concomitancia de SBO

• Fiebre en general de poca cuanta

• Contacto de virosis rfespiratoria intrafamiliar o sala cuna

• SBO determina gravedad

• Sin condensacin franca generalmente

• Hemograma de predominio linfoctico

• PCR <40mg/L

• Rx trax hiperinsuflacin, aumento de trama intersticial, onfuencias y relleno alveolar a focos mltiples y pequeos, concomitancia de atelectasias principalmente de lbulo medio y lbulo superior derecho

Sugieren etiologa bacteriana

• fiebre alta

• estado txico general

• sin SBO

• condensacin pulmonar y eventual compromiso pleural

• gravedad determinada por la extensin de la condensacin o de otros focos spticos

• hemograma con neutrofilia y desviacin izquierda

• PCR >60mg/L

• Rx trax condensacin nica o multilobular y eventual compromiso pleural o abscedacin.

Estudio

• Aspirado nasofarngeo para inmunofluorescencia indirecta (IFI)

• Hemograma vhs

• Protena C reactiva

• Hemocultivos 3

• Cultivo de espectoracin (cel epiteliales<10 y PMN >25)

Clasificación

• Bacteriana

• Viral

Neumonia bacteriana, clasificación

• Neumonia del RN

• Neumonia de la comunidad simple

• Neumonia grave del primer trimestre

• Neumonia supurada: empiema y absceso

• Neumonia aspirativa

• Sindrome coqueluchoídeo

Neumonia viral: producida por virus respiratorios propiamente tales

• VRS

• virus parainfluenza (tipos 1 2 3)

• virus influenza (tipos A B)

• adenovirus (tipos 1-5, 7, 14, 21)

• rinovirus

• enterovirus

• coronavirus

Neumonia viral: producida por virus no respiratorios

virus herpes

• varicela-zóster

• epstein-barr

• citomegalovirus

otros

• sarampión

• rubeola

Diagnóstico diferencial de las neumonias

• sbo con atelectasias

• insuficiencia cardiaca congestiva

• infarto pulmonar

• enfermedad pulmonar crónica

• aspiración recurrente

• anomalías anatómicas

• tuberculosis pulmonar

Indicaciones de hospitalización

• menor de tres meses

• cianosis

• dificultad respiratoria importante, estado tóxico

• derrame pleural

• apneas

• falla de tratamiento ambulatorio

• sospecha de compromiso hemodinámico

• sospecha de etiología estafilocócica o H. influenza

• problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar.

Principios de tratamiento

• Manejo general

• Tratamiento específico

Manejo general

• hidratación adecuada

• aporte calórico adecuado

• disminuir el gasto calórico y en consumo de oxígeno

• optimizar la mecánica ventilatoria

Tratamiento específico de las neumonías virales

• no hay disponible antivirales eficaces y seguros en general (excepto en herpesvirus)

• manejo adecuado de SBO y prevención/diagnóstico precoz de la insuficiencia respiratoria

Tratamiento específico de neumonías bacterianas

• agente etiológico depende de la edad, condición fisiológica y factores predisponentes

• Neumonia del RN

• Agentes del canal. Sospechar estáfilococo en presencia de lesiones cutáneas.

• Ampicilina y gentamicina en dosis habituales de RN.

• Cloxacilina y gentamicina en caso de sopechar estáfilococo

Neumonia de la comunidad simple

• elección: amoxicilina 75 a 100mg/kg/día fraccionada cada 8 horas pos 7 a 10 días. Dosis máxima 2grs/día

• alternativa iniciar penicilina sódica 200.000 ui/kg/día fraccionada cada 6 horas para uso intravenoso o cada 8 horas para uso intramuscular, dosis máxima 20 millones/día. En 48 horas se puede continuar con amoxicilina en la dosis antes descrita, hasta completar 7 a 10 días.

• Ante sospecha de micoplasma o clamidia: eritromicina 50mg/kg/día, fraccionada cada 6 a 8 horas durante 14 días, dosis máxima 2grs/día. Alternativa (en mayores de 6 meses) claritromicina 15mg/kg/día, fraccionada cada 12 horas, durante 14 días, dosis máxima 1gr/día.

Neumonia grave del primer trimestre

• Cloxacilina 200mg/kg/día iv fraccionada cada 6 horas iv, dosis máxima 12grs + cefotaxima 100 a 200mg/kg/ día fraccionada cada 8 o 6 horas, dosis máxima 6 grs/día. Ambos por 10 a 14 días. En escolar adicionar macrólido hasta confirmar etiología.

Neumonia supurada empiema

• Penicilina sódica 300.000 a 400.000 ui/kg/día iv, fraccionada cada 6 horal, máximo 20.000.000/día, durante 10 a 14 días.

• Drenaje pleural mediante tubo, a trampa simple, sin aspiración contínua

Neumonia supurada absceso pulmonar

• no drenar

• cefotaxima 100 a 200 mg/kg/día fraccionada cada 8 o 6 horas, máximo 6grs/día, durante 14 a 21 días + cloxacilina 200 mg/kg/día fraccionada cada 6 a 8 horas iv, máximo 12 grs/día durante 21 días, luego 100mg/kg /día cada 8 horas vía oral, hasta completar 8 a 12 semanas (en caso de demostrar estáfilococo o de no demostrar otro agente).

Neumonia aspirativa

• clindamicina 50 mg/kg/día iv cada 8 horas + gentamicina 5mg/kg/día cada 8 horas durante 10 a 14 días, en caso de compromiso pleural, reemplazar por cefotaxima 100 a 200 mg/kg/día.

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