Filosofía de la Ciencia

Neménsis Médiaca

Iván Illich

Nemésis Médica

Ivan Illich

Ivan Illich nació en Viena el 4 de septiembre de 1926 y estudió en el colegio de las Escuelas Pías de 1936 a 1941, fecha en la que fue expulsado en aplicación de las leyes nazis antisemitas, dado que por ascendencia materna quedaba afectado por esta normativa racista. Con quince años consiguió escapar a Italia donde se matricula en Ciencias Naturales con el objetivo de obtener una credencial de estudiante que le aleje de la persecución fascista. Pero lo que comenzó como una solución para sobrevivir acabó en una apabullante carrera académica. Illich logró hablar con fluidez ocho idiomas y se licenció en Química, en Física, en Historia, en Teología y en Filosofía.

Con este brillante currículum a sus espaldas Illich fue elegido por el Vaticano para la carrera diplomática, pero Illich no aceptó tal trabajo y se adentró en la obra del alquimista medieval San Alberto Magno. El rastro de su investigación lo llevó a Princeton. Y allí en Nueva York comenzó la segunda vida de Illich. El mismo día de su llegada, paseando por los suburbios puertorriqueños decidió abandonar su investigación por la brega cotidiana en una parroquia asolada por la complicada integración puertorriqueña. Fue nombrado vicepárroco de la Iglesia de la Encarnación de Nueva York.

En 1956 abandonó Nueva York para ocupar el cargo de vicerrector de la Universidad Católica de Ponce en Puerto Rico. También pasó a ser colaborador de la Commonwealth Higher Education. En desacuerdo con el obispo de la diócesis de Ponce abandonó la universidad, ya que el obispo había prohibido a los católicos votar a favor de un gobernador que se manifestaba favorable al control de natalidad. Pero antes de ser expulsado de la isla puso en marcha el Centro de Formación Intelectual (CFI), en un intento de levantar el diálogo intercultural educando a misioneros estadounidenses en el respeto a las culturas indígenas latinoamericanas.

Regresó a Nueva York y fue nombrado profesor en la Fordham University. Aquí fundó el Centro de Información Intercultural que dio lugar al Centro Intercultural de Documentación de Cuernavaca (CIDOC), inaugurado en 1961 en esta ciudad mexicana. Desde 1964 Illich dirigió en Cuernavaca seminarios sobre las alternativas institucionales en la sociedad tecnológica. Sus opiniones acerca de la `desburocratización' de la Iglesia convirtieron a esta ciudad en un centro de controversia eclesiástica; todo ello provocó que Illich decidiera secularizar el centro en 1968 y abandonar la carrera sacerdotal un año después. Aunque los años 60 vieron el esplendor del CIDOC, donde intelectuales como Erich Fromm o Paulo Freire fabricaron un sólido fermento crítico del que se alimentó la intelectualidad latinoamericana, el CIDOC se cerró a mediados de los 70, víctima de una preocupante falta de ingresos.

Ivan Illich murió el 3 de diciembre de 2002 en Bremen, el día antes de cumplir 76 años.

En su obra más famosa, “La sociedad desescolarizada” (1970), desarrolló sus ideas sobre la `desburocratización' de la escuela, institución que, según Illich, es inoperante para la adquisición de los valores que pretende enseñar —igualdad, solidaridad y cooperación—, debido a que reproduce los esquemas dominantes. Illich inició así un movimiento en contra de la escuela, al que se sumaría en la década de 1970 E. Reimer con su obra “La escuela ha muerto” y P. Goodman con “La deseducación obligatoria”.

Tal vez el mejor resumen de las ideas de Ivan Illich sea la siguiente frase, que se lee en la primera página de su libro, sobre la imaginación de los estudiantes: “A su imaginación se la `escolariza' para que acepte servicio en vez de valor”. En cierto sentido, la crítica de Illich a la escuela como institución puede parecer desorbitada e ingenua en un afán revolucionario de reajustar las realidades sociales y culturales. A pesar de su radicalidad, lo que sí parece evidente es que la escuela sobrevive anclada en el poder y respaldo que le ofrece la burocratización de sus actividades y de sus respuestas. El aprendizaje libre, creativo y más entusiasta, posibilidad realizable en sociedades más cercanas y animadas al saber y a la excelencia cultural, está `ahogado' en la cómoda e interesada burocracia escolar, sostenida en los mecanismos de los controles externos —los exámenes—, establecidos para la repetición, y en un cierto grado de `amordazamiento'.

Illich ha sabido poner el dedo en la llaga a la hora de expresar la gran contradicción que existe en nuestra sociedad respecto a la escuela. Por un lado, la constante dicción que reclama una escuela creativa, abierta y dinámica, y, por otro, el planteamiento `tranquilizador' de una escuela hecha desde y para el mimetismo, la repetición y el control. No es posible reunir adecuadamente los dos extremos. La escuela de las sociedades modernas, que requiere de más libertad, cooperación y solidaridad, sólo es posible en un entorno socio-cultural de las mismas exigencias. El lema es `desburocratizar la escuela'. La alternativa práctica consiste en que la escuela realice actividades desde las razones que fundamentan los procesos de aprendizaje y de satisfacción personales, y no desde la adecuación y sometimiento a normas y exigencias de orden burocrático. Illich opone decididamente escolarización a educación, denuncia la industrialización del conocimiento teóricamente útil y las formas de integración cultural que sirven para crear consumidores y generan ciudadanos aptos para la competitividad en la sociedad postindustrial. Otras obras suyas son: Energía y equidad (1973), La convivencialidad (1973) y Némesis médica (1975), obra esta última sobre la que versa esta trabajo.

Nemésis Médica

Némesis, en la mitología griega, es la personificación de la justicia divina y de la venganza de los dioses, a veces llamada hija de la noche. Representa la legítima ira de los dioses contra la soberbia y la altivez, y contra los transgresores de la ley así como sobre “los mortales que usurpaban los privilegios que los dioses guardaban celosamente para sí. Némesis es el castigo inevitable de por los intentos inhumanos de ser un héroe en lugar de un ser humano [...]. Representa la respuesta de la naturaleza a hubris: la arrogancia del individuo que busca adquirir los atributos de un dios. Nuestra hubris higiénica contemporánea ha conducido al nuevo síndrome de Némesis Médica”. Así explica Illich ell título de la obra al final de la primera parte. Con esta alusión pretende poner de manifiesto que los efectos negativos y destructores de la Medicina industrializada son inherentes al ejercicio de la misma y que no se pueden evitar, caen sobre las personas como una venganza divina.

En la introducción Illich nos da las tres principales razones por las que la Medicina ha rebasado los límites tolerables y resulta patógena, a saber: “produce daños clínicos superiores a sus beneficios”; “enmascara las condiciones políticas que minan la salud de la sociedad”; expropia “el poder del individuo para curarse a sí mismo y para modelar su ambiente”.

A lo largo del libro, Illich profundizará en casa una de estas razones dedicándole a cada una una parte del libro. Cada una de estas tres partes incluye en su título la palabra yatrogénesis y un adjetivo, médica, social y estructural. Así pues se hace necesario definir este concepto, tan importante para Illich. Etimológicamente, la palabra yatrogénesis está compuesta por las palabras griegas yatros (médicos) y génesis (origen). Así pues las enfermedades yatrógenas son aquellas que no se habrían presentado si no se hubiesen aplicado tratamientos ortodoxos y recomendados profesionalmente. En un sentido más amplio, “las enfermedades yatrógenas clínicas comprenden todos los estados clínicos respecto de los cuales son agentes patógenos los remedios, los médicos o los hospitales.

La primera parte del libro se titula “Yatrogénesis Clínica” y en ella Illich pretende demostrar como la Medicina “produce daños clínicos superiores a sus beneficios”. Nada más empezar Illich niega todo progreso de la Medicina y cualquier relación entre esta y aumento de la esperanza de vida. Según él, las enfermedades que se van superando a lo largo de la historia (tuberculosis, viruela, difteria, etc. La explicación es que el factor esencial para vencer una epidemia es el ambiente: la alimentación, la vivienda, las condiciones de trabajo, el grado de cohesión vecinal, etc. La verdad es que la opinión de Illich es muy radical porque nadie puede negar que la creciente eficacia de la Medicina a lo largo de la Historia ha elevado la esperanza y el nivel de vida de la población, si bien está claro que las condiciones ambientales son fundamentales. Pese a todo Illich admite que como mínimo si hay un determinado número de tratamientos médicos que son eficaces a pesar de que haya otros muchos que él considera costosos e innecesarios, además de dañinos. Hay que tener en cuenta que “Nemésis médica” fue publicado en 1975 y que desde entonces la Medicina ha mejorado y desarrollado muchos nuevos tratamientos. Pero lo que sí está muy claro es que la Medicina es una ciencia, y como tal, no está en posesión de la verdad absoluta ni pretende estarlo, sino que es un una forma de afrontar las enfermedades, quizá mejor o quizá peor que otras vías alternativas. En ese punto hay que darle la razón al autor, que niega que la Medicina sea la panacea universal que es considerada por muchas personas. Pero teniendo claro las limitaciones y funciones de la Medicina, no debería haber engaño posible, mucho menos en la sociedad de hoy, porque si bien el ámbito médico con el que trató Illich en su día podía pretender que la Medicina fuese infalible, hoy en día eso ya no es así, al menos en la mayoría de los casos.

Por supuesto en esta primera parte, Illich toca el tema de las negligencias médicas. No obstante, no podemos olvidarnos de que los médicos son personas y que “errare humanum est”. Por lo tanto, es verdad que se cometen negligencias y que estás son más graves que en otras profesiones, pero hay que asumir el riesgo que la práctica médica conlleva, tanto si se es paciente como si se es médico.

La segunda parte del libro se titula “Yatrogénesis social”. Illich define este concepto como la excesiva medicalización de la sociedad que “fomenta las dolencias reforzando una sociedad enferma que no sólo preserva industrialmente a sus miembros defectuosos, sino que también multiplica exponencialmente la demanda del papel de paciente”. Quizá esta definición de Illich no se entiende muy bien en el sentido de que no sabemos que considera Illich como miembros defectuosos, quizá ¿retrasados mentales?¿inválidos?¿privados de algún sentido?¿quizá diabéticos?¿personas con problemas de riñón que necesiten diálisis? Desde luego, a título personal no sé que pensar de esta declaración, que tomada en muchos de los posibles sentidos me parece aberrante y sin necesidad de comentario. En esta segunda parte Illich continúa insistiendo en los daños clínicos del propio tratamiento médico ya que según sus datos el 80% del presupuesto médico se dedica a subsanar errores médicos. No sabemos el origen de estos datos pero no parecen muy creíbles. Por supuesto el autor también critica los fondos destinados a la Sanidad, pues los considera excesivos. Avanzando en esta segunda parte entramos de lleno en uno de los puntos principales del libro y en un tema que empieza a preocupar en los ámbitos médicos, se trata de lo que Illich llama medicalización de la vida. Está comprobado que las personas a las que se le diagnostica hipertensión sufren un agravamiento de los síntomas y viven peor que otros hipertensos a los que en cambio, no se les ha diagnosticado la enfermedad. El diagnóstico es la puerta que comunica el mundo de los enfermos con el de los no-enfermos. La cultura occidental ha desarrollado una cierta dependencia de los médicos, quizá ayudada por las atenciones médicas que cada persona recibe a lo largo de su vida ya desde el momento de nacer. Esto lo denuncia Illich. Pero esto no es un problema médico, sino que se trata de un problema más bien cultural, porque las personas son cada vez más “débiles” psicológicamente, y eso es un problema del sistema que escapa a la esfera de la Medicina. Con una mejor educación tanto de pacientes como de médicos se podrían solucionar la mayoría de los problemas que ocasiona el contacto de la población con la Medicina, algo que reconoce el propio Illich.

Nuevamente hay que tener presente el contexto histórico del libro para entender las afirmaciones de Illich: “La medicina no puede hacer mucho por las enfermedades de la vejez [...]. No puede curar las enfermedades cardiovasculares, la mayoría de los cánceres, la artrosis, la cirrosis avanzada, [...]”. Está claro que queda mucho que investigar pero actualmente si se pueden curar muchas enfermedades cardiovasculares y aliviar en gran medida enfermedades como la artrosis. Pero Illich declara que “El hecho de que la medicina moderna haya adquirido gran eficacia para síntomas específicos no significa que haya llegado a ser beneficiosa para la salud del enfermo”. Sin duda parece una declaración bastante radical ya que, pese a sus limitaciones, la Medicina ha demostrado ser la forma más eficaz de tratar enfermedades.

Otro aspecto de esta excesiva medicalización es el monopolio curador de los médicos, aspecto que tiene gran relevancia en la actualidad. Con esto nos referimos por ejemplo a la hospitalización innecesaria o al médico que insiste en controlar a pacientes que ya ha declarado terminales. Hoy en día no son pocos los médicos que trabajan en estrecha relación con psicólogos, homeópatas o incluso sacerdotes en caso necesario. Cada vez más se tiende a cuidar al enfermo no sólo clínicamente sino también prestándole la atención que necesita en lugar de tratarlo como un mero producto a tratar por parte del médico.

Más adelante Illich afirma que cada cultura crea sus propias enfermedades y en su opinión las sociedades quieren estar medicalizadas para poder estar enfermas y que les eximan de sus responsabilidades laborales. Para mí esta afirmación es más de índole pscológica que médica, pero si es verdad que muchas personas son hipocondríacas, aunque eso no es responsabilidad de la Medicina.

Para Illich toda esta medicalización de la sociedad es un resultado de la superindustrialización , aunque uno de sus aspectos más penosos. El autor considera inevitable que en un tipo de sociedad de producción como la occidental, donde “la enseñanza está programada, la residencia urbanizada, el tráfico motorizado, las comunicaciones canalizadas [...]” es inevitable que se tienda considerar que la Medicina debe producir salud y que el paciente es un mero cliente de la empresa médica. Este es según Illich un problema del sistema que afecta a toda la sociedad occidental porque es un problema de base. Todo esto se resume perfectamente en este fragmento: “El paciente queda reducido a un objeto en reparación; deja de ser un sujeto al que se le ayuda a curar. Si se le permite participar en el proceso de reparación, actúa como el último aprendiz de una jerarquía de reparadores. Generalmente no se le confía ni siquiera la ingestión de una pastilla, sino que la enfermera tiene que dársela [...]”.

En el aspecto político el autor critica la retórica política de igualdad de acceso a la sanidad, que según él debe ser equidad y no igualdad; la imposibilidad de controlar al estamento médico por constituir un monopolio profesional. También critica el apoyo tributario a las “sectas médicas”. Según Illich la Medicina ya no es clínica, sino científica y está empeñada en aplicar tratamientos sea cual sea el resultado previsible. No obstante eso no es del todo cierto, al menos actualmente ya que cada vez más los médicos tienen que pedir autorizaciones a los pacientes para intervenir. Por otra parte los médicos más jóvenes ya no son tan “médicos” como sus predecesores gracias a pensadores como el propio Illich que han influido sobre el estamento médico.

La tercera parte del libro se titula “Yatrogénesis estructural”. Comienza Illich este apartado explicando como la Medicina industrial ha destruido las culturas médicas anteriores y modificado la sociedad de tal modo que “la moderna civilización médica cosmopolita niega la necesidad de que el hombre acepte el dolor, la enfermedad y la muerte. La civilización médica está planificada y organizada para matar el dolor, eliminar la enfermedad y luchar contra la muerte. Esos son nuevos objetivos que nunca antes habían sido líneas de conducta para la vida social.” Aquí hay que decir que Illich defiende una autonomía personal en todos los sentidos, incluso para curarse a uno mismo y que para él, el dolor y la enfermedad son experiencias personales que no hay necesidad de evitar. Se trata de una idea que puede ser discutible, pero que escapa fuera de los límites de este modesto trabajo, aunque particularmente no estoy de acuerdo con Illich en este apunto dado que considero que aspirar al alivio es totalmente justo y no tiene nada de malo.

Dice Illich “”La civilización médica tiende a convertir el dolor en un problema técnico y, por ese medio, a privar del sufrimiento de su significado personal intrínseco (¿?). La gente desaprende a aceptar el sufrimiento como parte inevitable de su enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de su necesidad para la intervención de la ciencia aplicada”. La Biología nos enseña que el dolor (nos referiremos aquí al dolor físico por supuesto) es una señal de alarma que poseen los seres vivos y que les indica que algo no marcha bien en su organismo. Por tanto, yo no creo que el dolor sea una experiencia casi mística como la concibe Illich sino que es un simple mecanismo biológico de autodefensa. Y sin llegar al extremo como Illich si puede decirse que cuando hay dolor no identificable lo lógico es acudir a la Medicina o a otra forma de posible alivio en la que se tenga confianza, lo cual en Occidente se reduce en la práctica a ir al médico. Según nuestro autor, cada cultura enseña al hombre a hacer frente al dolor físico que es inevitable, pero una vez más nos preguntamos por qué es inevitable, si solo se trata de un mecanismo biológico de defensa. En este punto no puedo estar de acuerdo con Illich.

En el séptimo capítulo Illich explica cómo los médicos crearon la enfermedad a partir del dolor (sic). Bueno, independientemente de toda la retórica de Illich y de sus opiniones acerca del tratamiento como medio para impedir la sublevación popular, esta idea parece bastante ingenua y radical en mi opinión. Al final de esta capítulo el autor defiende apasionadamente la desprofesionalización de la medicina lo que tampoco parece muy cabal ya que si no se controla la formación de médicos, ¿como podremos confiar en ellos como personas cualificadas para curar?

Finalmente en el último capítulo de esta tercera parte Illich explica su opinión acerca de la medicalización de la muerte. Según él, la muerte ha pasado por 6 etapas a lo largo de la historia desde la muerte medieval hasta “la muerte bajo asistencia intensiva en el hospital. En las primeras etapas de este proceso la muerte era aceptada como algo natural y necesario y ni el médico ni nadie podían influir sobre ella hasta que en el siglo XIX surge la idea de muerte natural con la burguesía y la proliferación de personas mayores de 60 años. Todo esto lo ejemplifica Illich en un interesante recorrido iconográfico por la cultura europea donde se muestran las distintas representaciones de la muerte que se han ido desarrollando a lo largo de los 5 últimos siglos y de su enfrentamiento con el médico en los 2 últimos siglos. Finalmente Illich concluye su disertación diciendo “La muerte mecánica ha vencido y destruido a las demás muertes”. Con esto pretende criticar la muerte medicalizada, es decir, hospitalizada y certificada por un médico. Así critica que “la gente muere cuando el encefalograma indica que sus ondas cerebrales se han aplanado: no lanzan un último suspiro ni mueren porque se para su corazón. La muerte aprobada socialmente ocurre cuando el hombre se ha vuelto inútil no sólo como productor, sino también como consumidor [...]”. En este punto hay que darle la razón a Illich de forma parcial porque aquí podríamos entrar en el derecho a morir dignamente y la moralidad de la eutanasia. Si es cierto que hay muchos casos de vidas prolongadas inútilmente o de personas que desean morir dignamente y no pueden debido a la ilegalidad de la eutanasia. No obstante, estas cuestiones son espinosas debido a la moralidad cristiana de Occidente y son problemas de ideología y no de sistema. Creo que Illich no tiene razón al querer culpabilizar al capitalismo y al superdesarrollo industrial de lo que él llama “muerte técnica” así como de muchos otros elementos de la “Nemésis médica”. Es cierto que el capitalismo es origen de casi todos los males del planeta, pero no creo que afecte a la Medicina tanto como Illich pretende.

La última parte del libro se titula “La política de la salud” y en ella Illich pretende ofrecer sus soluciones para paliar la “Nemésis Médica” y que solo podría ser “la recuperación de la autonomía personal” y “un despertar ético”. Y es que en esta última parte Illich hace una acalorada apología de todas sus ideas acerca dela Némesis Industrial y resume todos los males del desarrollo industrial como la enseñanza planificada y el transporte motorizado. Para mejor comprensión de esta última parte sería de gran ayuda conocer la obra de Illich. Un detalle que a mí me llamó particularmente la atención fue la referencia en una nota a pie de página a las micotoxinas, derivadas del almacenamiento masivo de alimentos y que parece un tema sobre el que se podría profundizar y averiguar más. Y para concluir el noveno y último capítulo nuestro autor vuelve a hacer referencia al ambiente como factor de la salud: “La gente sana es la que vive en hogares sanos a base de un régimen alimenticio sano; en un ambiente igualmente adecuado para nacer, crecer, trabajar, curarse y morir: sostenida por una cultura que aumenta la aceptación consciente de límites a la población, del envejecimiento, del restablecimiento incompleto y de la muerte siempre inminente.”

De la lectura de este libro se pueden obtener varias lecturas. Primeramente, creo que Illich es demasiado radical en muchos aspectos y pretende demonizar a la Medicina sin causa en muchas ocasiones. También considero que se sobrepasa en sus críticas de la sociedad desarrollada. Por otra parte, es cierto que la sociedad capitalista occidental (y ya no tan occidental) es muy desigual, injusta, etc. y que por supuesto debe cambiar, pero no creo que el desarrollo y el progreso en sí sean negativos sino todo lo contrario. Lo que sí esta claro es que del libro de Illich puede sacarse muchas críticas al capitalismo desenfrenado y sobre todo a la Medicina institucional, que pese a todo no es tan horrible como Illich pretende. Es verdad que no es perfecta ni mucho menos, pero no creo que nadie pretenda que lo sea, al menos no en la actualidad.

Y por supuesto sí es un libro que cualquier estudiante de Medicina (y por tanto, con un poco de optimismo, un futuro médico) debiera leer para poder estar alerta de los riesgos y de los errores en que puede caer.