Facultad de Medicina

Escuela de Enfermería Universitaria

Monografía

Necesidades de oxigeno

Necesidades de líquidos y electrolitos

Necesidades nutricionales

Materia: Enfermeria Médica I

Ciclo lectivo: 2005

Integrantes:

Necesidades de oxigeno

Fisiología de la respiración.

Los organismos heterótrofos obtienen su energía mediante una serie de reacciones de oxidación - reducción en donde los electrones son transferidos desde un compuesto dador de electrones (agente reductor) a un aceptor de electrones (agente oxidante). Se denomina respiración a estos dos procesos por los cuales la energía química que se encuentra encerrada en los enlaces de los nutrientes, se convierte en energía aprovechable por la célula a través de la producción de adenosina trifosfato (ATP).

La respiración anaeróbica.

En el caso de la respiración anaeróbica (fermentación) que se realiza en la matriz citoplasmática, el aceptor final es una molécula orgánica que se produce generalmente en el mismo proceso fermentativo. Sin embargo cabe señalar que en ella no se produce una oxidación propiamente dicha, sino que el mismo compuesto combustible experimenta los anaerobios estrictos comprenden a pocos organismos dentro de la gran diversidad de la vida (bacterias anaerobias como los clostridios y algunos organismos inferiores que viven en ambientes sin disponibilidad de oxigeno), siendo su capacidad para obtener energía limitada.

La respiración aeróbica

Los demás seres vivos son aerobios facultativos (bacterias, levaduras y hongos) o aerobios estrictos en todos estos la energía se obtiene mediante una transferencia de electrones desde moléculas orgánicas combustibles hasta el oxigeno molecular (aceptor final electrónico). Con este proceso conocido como respiración propiamente dicha se genera mucha mayor cantidad de energía útil que con la fermentación y como resultado final se consume O2 y se produce CO2. Se realiza en mitocondrias, en donde mediante una oxidación controlada se libera la energía potencial contenida en los nutrientes y se la alacena en una molécula con uniones de alta energía (ATP). el ciclo de KREBS, que ocurre en la matriz mitocondrial, constituye la primera etapa. En ella se produce la catabolización de las moléculas ingeridas en la dieta hasta CO2 y agua. La segunda consiste en la captación de los H+ (o sus electrones equivalentes) por la cadena respiratoria compuesta por un conjunto de transportadores de electrones que mediante reacciones de oxido - reducción, extraen la energía libre de los electrones. Este proceso y la fosforilación oxidativa que aprovecha la energía liberada de los electrones para la formación de ATP a partir de ADP (adenosina difosfato), ocurren en la membrana mitocondrial interna.

Respiración directa e indirecta

Si el organismo aeróbico es unicelular, la respiración comprende el proceso molecular propiamente dicho y la difusión del CO2 hacia el medio ambiente y del O2 desde el entorno hacia la célula. Este tipo de respiración se denomina directa, debido a que el intercambio gaseoso se realiza directamente entre la célula y el medio que la rodea. También se observa este tipo de respiración en algunos invertebrados inferiores multicelulares (esponja hidras, planarias, tenias).

por otro lado al ascender en la escala zoológica, nos encontramos con organismos multicelulares cada vez mas complejos en cuanto a la cantidad y a la organización celular que hace que sea imposible el intercambio directo de los gases con el medio ambiente. En este caos aparece una estructura armónicamente organizada para cumplir con la función de intercambiador gaseoso entre el medio interno de organismo y el externo ambiental, llamándose ese proceso respiración indirecta.

En el caso de los animales de vida acuática la estructura empleada son las branquias, mientras que en los animales de vida terrestre son los pulmones.

Las etapas de la respiración

En la respiración de los animales de vida terrestre se puede distinguir un mecanismo externo y otro interno.

el externo es un proceso cíclico que se denomina ventilación (movilización del aire entre la atmósfera y el pulmón), y que abarca un movimiento inspiratorio y otro espiratorio.

El interno comprende la hematosis (difusión de gases entre la sangre y el alveolo), transporte de los gases por la sangre y el intercambio gaseoso entre la sangre y las células que integran los tejidos.

El aire atmosférico

La atmósfera terrestre, excluyendo el vapor de agua, se encuentra compuesta por una mezcla gaseosa integrada principalmente por O2:21% (20.9) y N2:78% (78.1). El 1% restante se completa con argón, CO2, neón, helio, hidrógeno y xenón. De estos últimos el principal es el argón (0.93%). Estos valores porcentuales varían algo de la realidad dada la presencia habitual del 0.2 al 0.5 % de vapor de agua.

Esta mezcla e gases se encuentra sometida a la presión que ejerce la columna de aire (presión barométrica: Pb) que equivale, al nivel del mar, a 760 mmHg (1 atmósfera ó 101.33 kPa).

De esta manera la presión parcial de O2 (PO2) a nivel del mar es de : 0.209 x 760= 158.9 mmHg, y la de N2: 0.781 x 760= 593.6 mmHg.

En la altura, teniendo en cuenta que la composición porcentual sigue siendo la misma ( O2: 21% y N2:78%), las presiones parciales de los gases disminuyen en forma proporcional a la menor Pb existente. de esta manera para un mismo volumen de gas, la cantidad de moléculas contenidas será menor por estar sometidas a menor presion. por lo tanto el aire es menos denso. en estas circunstancias se aplican la Ley de Boyle y Mariotte y la Ley de Avogadro.

El aire alveolar

La atmósfera alveolar difiere de a ambiental principalmente por el aumento en la concentración de CO2 (a partir de la sangre capilar pulmonar) y la presencia de una cantidad constante de vapor de agua (cuya incorporación se realiza principalmente en las fosas nasales y en menor grado en la boca y faringe) independientemente del contenido de vapor de agua del aire ambiental. estos dos gases agregados (un gas verdadero y un liquido vaporizado) a la mezcla gaseosa atmosférica determinan que se produzca una modificación en las concentraciones relativas de los otros gases, con alteración de sus presiones parciales, según lo expuesto por la Ley de Dalton.

La administración de oxígeno en la práctica clínica.

Como se señalo en el punto anterior la concentración de oxigeno en la atmósfera es de aproximadamente 21%, lo que resulta a nivel del mar en una PO2 de 159 mmHg. A pesar que esta PO2 es mucho mayor que la que necesitan las células de nuestro organismo para realizar sus funciones metabólicas en forma eficiente, en determinados pacientes puede ser necesario según la patología de base, suministrar una mezcla de gases con una concentración mayor de O2. para ello se debe disponer de: Fuentes de suministro de O2, Dispositivos de administración.

Las fuentes de suministro de O2.

Las fuentes de O2 que se utilizan con más frecuencia en la práctica comprenden el empleo de:

a) Oxigeno en estado gaseoso

b) Oxigeno en estado líquido

c) Concentradores de oxigeno

oxigeno en estado gaseoso

Estos son los sistemas de suministro de O2 que se encuentran disponibles en muchos hospitales y sanatorios. El O2 esta guardado en contenedores cilíndricos de acero (tubos) a presión supra atmosférica (comprimido). Con este sistema se puede almacenar O2 por largos periodos, pero posee baja capacidad de almacenamiento por lo que se deben reemplazar frecuentemente. Pueden estar al lado de la cama del paciente, o estar dispuestos en serie para proporcionar un sistema central de suministro de O2. Los tubos se encuentran pintados de color blanco. Dado su peso, no se emplean para oxigenoterapia ambulatoria. A los efectos de emplearlos terapéuticamente se debe conectar al tubo de O2 una válvula reguladora de presión (con manómetro) que cumple la función de reducir la presión del gas, desde el nivel supra atmosférico presente en el interior del tubo, hasta la presión barométrica. De esta manera se evita el barotrauma.

B) oxigeno liquido

Estos dispositivos son mas caros que los anteriores, pero al contener O2 a alta presión necesitan ser recargados con menor frecuencia. No permiten el almacenamiento prolongado por la presencia de fugas. Se emplean en nosocomios (O2 central) y a nivel ambulatorio (unidades portátiles domiciliarias que el paciente puede trasladar como una mochila al salir de su domicilio). En el interior del cilindro de almacenamiento el O2 se encuentra en estado liquido, aunque existe una pequeña parte de O2 en estado gaseoso. Esta fase gaseosa es la responsable de la PO2 que se registra en el manómetro. Al igual que en el caso anterior se debe colocar una válvula reguladora de presión. Mientras que exista interfase gas-liquido, la presión del manómetro se mantiene constante. Cuando se ha consumido la fase liquida, se produce una rápida disminución de la presión manométrica.

C) concentradores de oxigeno

Son dispositivos que toman aire atmosférico y filtran el nitrógeno proveyendo oxigeno con una pureza variable de acuerdo al flujo de O2 suministrado (92 a 96%). Dependen de energía eléctrica para su funcionamiento y no brindan flujos mayores de 5 a 6 L/min. No son transportables.

Los dispositivos de administración

Los métodos que se emplean para proporcionar oxigeno a los pacientes dependen de si este se encuentra en estado consciente y ventilando espontáneamente o si esta con perdida de la conciencia. En el caso de los pacientes consientes con buena ventilación espontánea, pero que necesitan incrementar la saturación de O2 de la hemoglobina, se pueden emplear las mascaras faciales, o las cánulas nasales.

En el caso de los pacientes con deterioro del nivel de conciencia y grados variables de depresión ventilatoria, el procedimiento empleado para el suministro de O2 es la intubación endotraqueal o la traqueotomía.

Mascara facial: conocida también como mascara de Campbell, por ser este autor quien la introdujera en la practica asistencial, se basa en el principio de Ventura.

La mascara cubre completamente la boca y la nariz y presenta fenestraciones. Se hace pasar OP2 al 100% a un flujo determinado (4.6 u 8 l/min) produciéndose una mezcla enriquecida con O2. la ventaja de este dispositivo es que permite administrar O2 en concentraciones previsibles (24%, 28%, 35%, 40%) pero la desventaja radica en que se necesitan flujos relativamente altos (especialmente para las fracciones inspiradas mayores). Además tienen el inconveniente que de ser necesario su empleo prolongado no son confortables y dificultan la alimentación oral.

Las cánulas nasales: son dispositivos sencillos que aportan oxigeno a través de las fosas nasales. Su principal desventaja consiste en que la fracción inspirada de O2 (FIO”) (o lo que es lo mismo el porcentaje de O2) es imprescindible, por lo que su empleo no se aconseja cuando la exactitud de la concentración de OP2 suministrado es critica para el paciente (como en la insuficiencia respiratoria aguda). La composición gaseosa obtenida dependerá del flujo de O2 empleado, del volumen corriente (a menor volumen corriente menos aporte de aire a la mezcla y por consiguiente mayor FIO) y del modo de respirar que adopte el paciente (si se respira por la nariz aumenta el aporte de O2 mientras que por la boca sucede lo contrario). Esta última circunstancia debe ser tenida en cuenta cuando se emplea este procedimiento. No obstante se puede calcular que, por cada L/min suministrado la FIO2 aumentara cerca de un 4% por encima de la del aire atmosférico (a 1 L/min será de 25%, a 2 L/min de 29% y así sucesivamente). Estos dispositivos son cómodos y permiten su empleo por periodos prolongados (ideales para oxigenoterapia prolongada o crónica). Si bien es posible administrar O2 hasta un flujo de 6 L/min, generalmente se utilizan flujos de 1 a 3 L/min. Con flujos menores a 4 L/min no se requiere humidificación.

La intubación traqueal: es el procedimiento de elección para suministrar oxigeno en los pacientes con deterioro del nivel de conciencia y de la ventilación. Esta técnica permite además de suministrar el O2 ventilar artificialmente al sujeto en forma efectiva.

Para intubar al paciente se emplea un tubo oro-traqueal o naso-traqueal. En el primer caso el medico lo introduce dentro de la traquea por la boca, mientras que en el segundo a través de la nariz.

La traqueostomía: esta reservada para casos específicos y consiste en la colocación de un tubo de traqueostomía en la traquea por un procedimiento quirúrgico.

El control del paciente bajo oxigenoterapia

Los pacientes que se encuentran en tratamiento con oxigeno deben ser controlados a los efectos de evitar diversas complicaciones, entre las que se pueden destacar las derivadas de:

la desconexión del sistema de suministro

el agotamiento de la fuente de O2

la acumulación de secreciones con reducción de la luz de la vía aérea

la infección respiratoria por falta de adecuadas condiciones de asepsia en los dispositivos de administración

Particularmente es interesante resaltar el cuidado que se debe tener con los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, y ventilados mecánicamente, en cuanto a la extracción periódica de las secreciones que se acumulan en las vía respiratorias altas y que reducen la luz de la vía aérea. Teniendo presente el enunciado de la ley de Poiseuille, una pequeña reducción en el radio de la traquea por las secreciones acumuladas producirá una importante caída en el flujo de aire.

La toxicidad por O2

Cuando se emplea O2 a concentraciones superiores al 50% a nivel del mar ( o sea a la presión de 1 atmósfera), se pueden presentar complicaciones dependiendo del tiempo de administración.

Las complicaciones se producen debido a que además de actuar el O2 como aceptor final de electrones en la cadena respiratoria (localizada en la membrana interna de la mitocondria) con formación de dos moléculas de agua, en donde se consume algo mas del 90% del O2 que ingresa con la respiración, una pequeña cantidad cercana al 10% interviene en reacciones metabólicas diversas.

Estas se pueden clasificar esquemáticamente en dos grupos: en el primero el O2 se incorpora al sustrato mediante enzimas denominadas oxigenasas, y en el segundo el O2 actúa como aceptor electrónico interviniendo en reacciones de oxido-reducción (al igual que lo que ocurre en la cadena respiratoria) gracias a la acción de oxidasas. Como resultado de las reacciones de oxido- reducción en que participa el oxigeno, pueden aparecer productos de reducción intermedia del mismo, formados por el agregado de 1,2, o 3 electrones a su molécula. Estos productos reciben el nombre de “especies reactivas del oxigeno”, y comprenden entre otros al: ión superóxido (O2-), peroxido de hidrogeno (H2O2) y radical hidroxilo (HO-).

Se incluye también al oxigeno singlete ( O2). Actualmente se considera que en individuos sanos, aproximadamente el 5% del oxigeno consumido produce (ERO2) dentro de las que se destacan los iones superóxido. Esta proporción se encuentra aumentada en aquellos sujetos con procesos inflamatorios crónicos.

Si bien la vida media a 37º C de estos productos oscila entre los nanosegundos (OH-) y los microsegundos ( O2), son capaces de afectar los sistemas biológicos.

Se ha descrito que provocan:

-Lipoperoxidación con formación de productos tóxicos

-Oxidación y desnaturalización de proteínas

-Alteraciones en el ADN

En la tabla que se reproduce a continuación se colocan las principales complicaciones por oxigenoterapia y el tiempo aproximado en que comienza a manifestarse.

Referencias:

DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono

Cp: compílanse (distenbilidad) pulmonar

V/Q: relación ventilación perfusión

ALTERACIÓN (O2 al 100%)	Tiempo de exposición
Disminución de la velocidad del moco Síntomas de traqueobronquitis	6 horas 14 horas
Disminución de CV, DLCO, Cp, Aumento del Shunt, V/Q alterada	24-48 horas
Edema e inflamación Fibrosis Pulmonar	72/96 horas > 96 horas

Necesidades de oxigeno

El oxigeno es esencial para la vida. Todas las células del cuerpo lo necesitan y algunas son mas sensibles a su carencia que otras. Las células nerviosas son particularmente vulnerables, unos minutos de supresión grave de oxigeno, pueden causar daño permanente de los tejidos del cerebro.

Normalmente el oxigeno llega al cuerpo a través del aire que se respira. La sangre lo transporta a las células y regresa el material de desecho CO2 , a los pulmones para eliminarlo con el aire espirado.

Respiración: es el intercambio de O2 y CO2 que ocurre entre la atmósfera y las células del cuerpo. N este proceso participan el sistema respiratorio y cardiovascular. Los problemas en cualquiera de ellos o una cantidad insuficiente de O2en la atmósfera pueden impedir la satisfacción de la necesidad básica de oxigeno.

Una persona cuyas necesidades de O2 se satisfacen adecuadamente no se da cuenta del proceso de la respiración. Sin embargo es posible modificarla voluntariamente.

Cuando persona suele tener dificultades para satisfacer sus necesidades de O2, suele notar de inmediato sus respiraciones e intenta controlar su frecuencia y profundidad. Se pone muy ansiosa, y la incapacidad de controlar una función básica para la vida puede ser aterradora. Es esencial atender de inmediato las necesidades de los pacientes, no solo por el papel vital del O2, sino también porque la ansiedad por la dificultad respiratoria puede empeorar aun mas la situación.

Necesidades de oxigeno a lo largo de al vida

En el embarazo el diafragma es empujado hacia arriba a medida que el feto crece. Los pulmones de la mama se contraen gradualmente al disminuir el espacio en la cavidad torácica. Las embarazadas suelen notar un aumento en la frecuencia respiratoria y pueden tener disnea después de un ejercicio leve.

El lactante in-útero recibe el oxigeno de la madre; el suministro pasa de la circulación materna a la placenta y de ahí, por el cordón umbilical hasta el feto. En el feto la sangre circula por cuatro conductos que normalmente se cierran después de nacer: arterias y venas umbilicales, conducto venoso del hígado, agujero oval en el tabique interauricular, y conducto arterioso.

Se han observado en el feto movimientos respiratorios intermitentes, superficiales y rápidos que se piensan son producidos por actividad eléctrica de la corteza. El feto no respira por sus pulmones, de hecho hasta las 38 semanas de gestación no hay sacos aéreos terminales bien desarrollados, y en todo caso sus pulmones están llenos parcialmente de liquido (un 40 %) hasta el nacimiento. Si por cualquier razón se interrumpe l suministro de O2 de la madre al feto, puede dañarse el cerebro del niño. Este problema es mas probable durante las ultimas etapas del trabajo de parto. Dos trastornos que pueden resultar de la asfixia fetal son el retraso mental y la parálisis cerebral. Esta última es una afección motora que se presenta antes de los 3 años y se caracteriza por falta de coordinación en la función motora.

Con la primera respiración al nacer, el aire sustituye al liquido que se encuentra en los plumones. El recién nacido solo respira por la nariz, por lo que la congestión de los conductos nasales puede ser un problema importante. Algunos recién nacidos desarrollan insuficiencia respiratoria aguda, que puede ser causada por una membrana hialina que recubre los alvéolos, los conductos alveolares y los bronquiolos. Estos lactantes suelen morir a los pocos días. Los prematuros, los hijos de mamas diabéticas y los que nacen por cesárea son mas propensos a sufrir este trastorno.

Los recién nacidos suelen ser inmunes, por los anticuerpos que recibieron de su mama, hasta los tres meses de edad. Durante los 2 a 3 primeros años de vida, el niño suele tener ocho o nueve infecciones respiratorias por año, a medida que va elaborando su inmunidad activa para los microorganismos que se encuentran normalmente en el ambiente.

Durante la niñez el diámetro de las vías respiratorias superiores es pequeño y la obstrucción por acumulación de secreciones debidas a infección, alergia o inhalación de un cuerpo extraño puede ser desastrosa. En la adolescencia aumenta rápidamente la capacidad pulmonar a medida que se expande el tórax. El incremento es mayor en niños que en niñas.

La capacidad funcional del aparato respiratorio de un individuo disminuye poco a poco a medida que crece. En la vejez se reduce el tamaño del tórax.

Las infecciones respiratorias en forma de resfríos, bronquitis y neumonía, todavía son una causa mayor de enfermedades en la vida adulta. En esta época se tornan mas frecuentes las alteraciones respiratorias crónicas. El termino “enfermedades pulmonares obstructivas crónicas” se emplea para referirles a trastornos como enfisema, bronquitis crónica y asma.

Valoración

Datos subjetivos

Una de las indicaciones mas frecuentes de la insuficiencia respiratoria es la disnea. En caso de personas inconscientes o lactantes, la enfermera debe confiar en su poder de observación para descubrir las dificultades del paciente.

Como parte de la historia de enfermería reúne información sobre cualquier problema de salud, y observa sus respiraciones. Si hay anormalidades se debe indagar mas sobre el punto; averiguar cuanto tiempo hace que padece el problema, su naturaleza, si toma algún medicamento, si utiliza alguna ayuda respiratoria. .

Son molestias comunes: disnea, fatiga, tos, estornudo, silbilancia (jadeo), hipo, suspiros, desmayos, vértigo y dolor toráxico. Deben anotarse los factores que los precipitan y los que alivian.

Otra información a obtener del paciente incluye antecedentes de tabaquismo y trabajo.

La historia familiar también es importante, se supone que hay cierto grado de predisposición genética a trastornos en un sistema específico del cuerpo.

Datos objetivos

Se debe valorar el carácter de las respiraciones, su color, conducta, presencia de tos, dolor o esputo y estado físico general. Valorar frecuencia y ritmo de la respiración. Puede observarse la respiración difícil por el uso de los músculos accesorios de la respiración, y por el aleteo nasal en la inspiración. También puede haber distensión en las venas del cuello. La respiración difícil s acompaña con frecuencia de ruidos anormales como silbilancia, causada por un estrechamiento en la luz, los roncus, un ronquido en la garganta o un estertor grueso seco en los bronquios puede depender de una obstrucción parcial. Un sonido chirreante puede indicar un roce por fricción. Los estertores, que son sonidos breves burbujeantes, indican liquido en las vias respiratorias. Una obstrucción en las superiores puede causar estridor laringeo, que es u sonido tosco, de tono alto en la inspiración.

La enfermera también debe observar los movimientos toráxicos del paciente en la respiración. La respiración difícil puede ser superficial persistente o quizás haya alteraciones en el ritmo y profundidad, también puede variar el patrón de la inspiración y la espiración, con frecuencia la primera es mas corta que la segunda.

La disnea paroxística (ansia de aire) es uno de los síntomas que acompaña a la hipoxia, es un trastorno en el que esta reducido el contenido de oxigeno en los tejidos.

El color del paciente es con frecuencia una indicación importante de insuficiencia respiratoria, que suele acompañarse de cianosis. Puede presentarse como un obscurecimiento general de la superficie cutánea, pero mas común es un tinte azuloso en los labios o su alrededor (cianosis circumoral), en los lóbulos de las orejas , debajo de la lengua y en los lechos de las uñas. Sin embargo no se considera un signo muy seguro de insuficiencia respiratoria porque su presencia depende de diversos factores que incluyen el flujo y volumen de sangre a los tejidos, captación tisular de oxigeno a los tejidos, contenido de hemoglobina de la sangre y color de la piel.

En la insuficiencia respiratoria no siempre hay cianosis. Existen algunos trastornos en que una deficiencia de oxigeno aumenta el tono rojizo de la piel del individuo. Puede ocurrir por anoxia prolongada con daño renal en que la lesión incrementa la eliminación de las sustancias que estimulan la producción de glóbulos rojos, con el consiguiente enrojecimiento de la piel.

Cuando hay obstrucción de las vías respiratorias suele estimularse la tos, que es un mecanismo protector del cuerpo. Expectorar quiere decir eliminar el moco de los pulmones. El esputo suele contener leucocitos, células epiteliales, secreciones de la nasofaringe, bacterias y polvo. Los pacientes con enfermedades respiratorias expectoran con frecuencia esputo. Debe observarse su cantidad, color, consistencia, olor, y presencia de material extraño como pus o sangre. En el enfisema, bronquitis y otros trastornos obstructivos crónicos suele ser viscoso, pegajoso, y en el edema pulmonar, color rosa con aspecto espumoso (cargado de aire).

Como el tejido nervioso es muy sensible a la deficiencia de O2, los pacientes pueden tener alteración de la función cerebral, como falta de juicio, evolucionando hacia la confusión y desorientación. También pueden sufrir cefaleas, vértigos, sincopes y somnolencia.

Otros datos que se pueden notar son taquicardia e hipertensión arterial por haber mayor demanda de oxigeno corporal, y el sistema cardiovascular intenta responder.

PRINCIPIOS RELATIVOS A LAS NECESIDADES DE OXÍGENO

El oxígeno es esencial para la vida

Una persona sobrevive solo pocos minutos sin oxigeno

Un suministro insuficiente de oxigeno deteriora el funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo

Puede causar daño cerebral irreparable la falta de oxigeno por periodos prolongados

Las células de la corteza cerebral comienzan a morir tan pronto se las priva de O2

El aire a nivel del mar contiene un 20% de O2 y 0,04% de CO2, lo que es adecuado para satisfacer las necesidades de O2 del hombre

Las concentraciones de CO2 entre 3 y 10% aumentan la frecuencia y profundidad de las respiraciones

La capacidad del cuerpo para satisfacer las necesidades de O2 dependen del adecuado funcionamiento del sistema cardiovascular y respiratorio

Para que la función respiratoria sea normal es esencial que las vías respiratorias sean permeables

Las vías respiratorias están cubiertas por un epitelio que secreta moco

La tos, el estornudo y la deglución son mecanismos por los que el cuerpo intenta eliminar materiales extraños de las vías respiratorias

La dificultad para respirar provoca ansiedad o angustia

OBJETIVOS DE LA ACCION DE ENFERMERIA

Los principales objetivos de las acciones de enfermería en el cuidado de pacientes con dificultades respiratorias incluyen:

conservar la permeabilidad de las vías respiratorias

aumentar la eficacia respiratoria

asegurar que el paciente tenga un suministro adecuado de oxigeno

disminuir las demandas corporales de oxigeno

reducir al mínimo la ansiedad o angustia del paciente

Medidas para conservar la permeabilidad de las vías respiratorias

Esto es esencial para la respiración adecuada. La aspiración, la posición y la tos son medida que se utilizan para este fin.

La aspiración se hace para eliminar moco y otras secreciones de las vías respiratorias superiores. La frecuencia de aspiración en un paciente es variable, pero si tiende a acumular líquido es conveniente tener a mano una sonda de aspiración para utilizarla de inmediato si lo requiere.

En pacientes conscientes pueden utilizarse medicamentos en forma de gotas nasales o aerosoles, para ayudar a licuar las secreciones y facilitar su eliminación de los conductos aéreos.

La posición del cuerpo también influye en la permeabilidad de las vías respiratorias. Los enfermos inconscientes deben colocarse en posición de semipronacion (sims), sin almohada en la cabeza y con la mandíbula extendida hacia delante y arriba. Esta posición evita que la lengua caiga hacia atrás y permite el drenaje de líquidos de la boca. En enfermos conscientes, la posición de Fowler facilita la expansión máxima del tórax y ayuda a expectorar el esputo. Los cambios frecuentes de posición de los pacientes encamados ayudan a expandir todas las áreas de los pulmones y a promover el drenaje de secreciones.

La tos es el medio mas importante por el que las personas eliminan de sus vías respiratorias secreciones y material extraño. En pacientes que tienen dolor al toser, puede aliviarse si la enfermera apoya firmemente en el área dolorosa, en tanto tose.

Vías aéreas artificiales: Estas se introducen en la garganta para conservar la lengua hacia delante y las vías permeables. Las vías aéreas artificiales suelen ser de plástico o caucho. Las hay largas y cortas para intubación profunda y superficial. Las primeras pasan por toda la faringe hasta la traquea, y suele insertarla un médico. En la intubación superficial la vía se extiende desde atrás de la lengua hasta la faringe, y suele introducirla la enfermera. En este caso, la lengua se lleva hacia delante y la vía aérea se coloca en la boca, con la base de la curva contra la lengua. En seguida se gira de tal forma que la base de la curva se encuentre contra el paladar blando. A continuación se coloca en la faringe.

Si hay una obstrucción importante de las vías respiratorias superiores (nariz, boca o garganta), para facilitar la respiración puede hacerse una abertura artificial en la traquea del paciente (traqueotomía) insertando un tubo.

Aspiración de la garganta: el objeto es ayudar al paciente a que despeje sus vías respiratorias eliminando secreciones y materiales extraños de su nariz, boca y faringe. Puede explicársele que no es doloroso y que aliviara su respiración de forma que estará mas cómodo. Si puede toser mientras se aspira, se facilitara la eliminación del moco.

El equipo necesario incluye un aspirador para garganta un recipiente para agua y una sonda limpia. Tiene una luz estrecha con una punta fina y varias aberturas a los lados que evitan la irritación de la mucosa en un área, distribuyendo la presión negativa de la aspiración en varias.

Las vías respiratorias están recubiertas con una mucosa que puede lesionarse fácilmente por medios mecánicos, en consecuencia la sonda nunca se fuerza contra una obstrucción.

Se conecta la sonda al aparato de aspiración y se lubrica con agua, que debe pasar por toda su longitud para comprobar su permeabilidad. El paciente se coloca con la cabeza hacia un lado de frente a la enfermera; así su lengua cae hacia delante y no obstruye la entrada de la sonda

Aspiracion nasotraqueal de secreciones

Objetivos:

Mejorar la permeabilidad de las vías aéreas respiratorias.

Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia.

Prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.

Precauciones:

La manipulación de la sonda puede estimular los receptores vágales, capaces de desencadenar bradicardia, bloqueo cardíaco, extrasistolia, irritación ventricular, e incluso taquicardia ventricular y asistólica.

Para prevenir arritmias graves administrar al paciente oxígeno suplementario antes y después de la aspiración. Si a pesar de estas medidas aparece la ritmía, detener la aspiración, retirar la sonda y emprender las acciones oportunas según la situación del paciente.

La manipulación de la sonda puede irritar la mucosa faríngeo-traqueal y causar hemorragia.

Para prevenir la irritación y evitar hemorragia procurar ayudarse en la aspiración con un tubo nasofaríngeo. Regular la presión de aspiración a los valores establecidos (80 - 120 mmHg.), lubricar la sonda y hacer aspiraciones cortas girando la sonda y retirándola poco a poco.

Por irritación de la laringe la aspiración puede producir laringoespasmo, si se produce, dejar emplazada la sonda para mantener una vía permeable, aumentar el aporte de oxígeno y avisar de inmediato al médico.

El contacto de la sonda con la glotis puede producir arcadas y vómitos.

La aspiración nasotraqueal no debe aplicarse a pacientes con problemas de coagulación o enfermedades hepáticas crónicas o a pacientes que hayan presentado laringo-espasmos durante aspiraciones o intubaciones endotraqueales previas.

También debe practicarse con extrema precaución en pacientes con historia de pólipos nasales.

Material:

Sondas de aspiración.

Guantes estériles.

Agua bidestilada estéril.

Lubricante hidrosoluble.

Tubo nasofaríngeo.

Fuente de suministro de O2.

Equipo de aspiración (aspirador de vacío y goma virgen).

Desarrollo de la técnica:

Reunir todo el material y lavarse las manos antes de iniciar el procedimiento.

Explicar al paciente lo que se le va a hacer, siempre que sea posible.

Elevar el cabecero de la cama a unos 45º.

Abrir el envoltorio del equipo manteniendo una técnica estéril.

Ponerse el guante estéril en la mano dominante.

Lubricar abundantemente el tubo nasofaríngeo.

Comprobar que la aspiración de estar entre 80 y 120 mmHg.

Conectar la sonda de aspiración a la goma virgen, poner en marcha la aspiración manteniendo pinzada la goma virgen o abierto el orificio de control de la sonda.

Colocar la mascarilla de oxígeno en la boca del paciente dejando la nariz al descubierto.

Pedir al paciente que saque la lengua mientras se introduce la sonda.

Cuando pase la epiglotis y entre la traquea es posible que el paciente tosa con fuerza. Seguir introduciendo la sonda hasta que se encuentre más resistencia y luego sacarla un centímetro.

Una vez emplazada, pedir al paciente que se relaje y que respire lenta y profundamente.

Para aspirar, colocar el dedo pulgar en la entrada de la aspiración si hay orificio de control, o despinzar la goma virgen, pidiendo al paciente que tosa. Ir retirando la sonda poco a poco, manteniendo la aspiración no más de 10 - 15 segundos.

Al terminar se retira la sonda y se despacha tras irrigar los tubos extensores. En caso de ser necesaria una nueva aspiración se repetirá la misma operación con una nueva sonda. Si sé preveen nuevas aspiraciones se dejará emplazado el tubo nasofaríngeo, pero no más de 8 horas.

Enrollar la sonda alrededor de la mano enguantada y quitarse el guante dejando la sonda y desechar ambos.

Pedir al paciente que se relaje y colocarle la mascarilla de oxígeno a la concentración adecuada.

Lavarse las manos y anotar el procedimiento, valorando aspecto y cantidad de secreciones. Observar al paciente por si aparecen efectos secundarios.

Las muestras para cultivo de secreciones, se recogerán en los tubos estériles preparados al efecto y se remitirán al laboratorio de microbiología, junto con los volantes debidamente cumplimentadas.

2) Medidas para aumentar la eficacia ventilatoria

Los principales factores que impiden la respiración son la obstrucción de las vías respiratorias y la expansión inadecuada del tórax.

Las medidas que ayudan a la expansión óptima del tórax incluyen la posición del paciente y el alivio del dolor o molestias relacionadas con la respiración. En ocasiones se entablilla el tórax para aliviar las respiraciones dolorosas o es posible que el medico prescriba analgésicos.

Es necesario estimular la respiración profunda a intervalos frecuentes. El ejercicio ayuda a mejorar la función ventilatoria y hay que fomentar los ejercicios activos o pasivos que el enfermo tolere. Debe evitarse la distensión abdominal administrando al paciente comidas frecuentes, pequeñas, de alimentos fácilmente digeribles, suprimiendo los que forman gases. Las ropas del enfermo deben ser sueltas y no hay que sujetar firmemente las ropas superiores de su cama.

Drenaje postural: la posición del paciente depende de las áreas a drenar. Para los lóbulos inferiores se coloca con el tórax mas bajo que las caderas, de tal forma que la gravedad ayudara al movimiento del moco. Existen varias camas para drenaje postural. Si no se dispone de ellas, una forma de lograr esta posición es colocar al paciente en pronación atravesado en la cama con la cintura al borde de la misma. La parte superior del cuerpo se apoya en los brazos que descansan en una silla al lado de la cama. Se pone un recipiente para el esputo en una silla enfrente del paciente. La percusión del tórax ayuda a desalojar el moco.

Ventilación mecánica de los pulmones

Cuando el aparato respiratorio del individuo no funciona normalmente en ocasiones es necesario utilizar equipo mecánico para ventilar los pulmones. Según el grado de disfunción respiratoria, pueden utilizarse ventilación ayudada o controlada. La primera se refiere a un flujo de aire producido mecánicamente, iniciado por los esfuerzos respiratorios del paciente y sirve para mejorar la respiración inadecuada. En la ventilación controlada el flujo de aire se proporciona según un ciclo preestablecido que no depende de la respiración del enfermo.

Los ventiladores pueden dividirse en dos tipos. Unos operan con presión negativa y generan una aspiración (presión negativa) en el exterior del tórax. Por otra parte los ventiladores de presión positiva impulsan aire al interior de los pulmones por medio de una fuente impulsora produciendo en consecuencia una presión intratorácica (positiva) que expande los pulmones y el tórax.

3) Medidas para lograr el ingreso adecuado de oxígeno

Las medidas incluyen, en general, la provisión adecuada de aire fresco. La habitación del enfermo debe permanecer bien ventilada.

Suelen ser particularmente sensibles a alteraciones de la temperatura y humedad del ambiente. Es posible que el oxigeno atmosférico deba complementarse con medios para su inhalación, como tiendas y mascarillas para oxígeno, cánulas y sondas nasales.

Terapéutica con humedad: inhaloterapia

El suministro de aire con un contenido alto de agua se ha utilizado durante muchas generaciones en personas con problemas respiratorios. El propósito es humedecer mas la mucosa de las vías respiratorias, ayudar a calmar su irritación, diluir las secreciones viscosas y aflojar las costras que se forman con frecuencia en las infecciones. La humedad también puede servir como vehículo para administrar medicamentos directamente en las vías respiratorias.

Algunas medidas de enfermería importantes para este procedimiento son:

• explicar el equipo al paciente y advertirle que inhale profundamente el vapor.

• Tomar precauciones para proteger al enfermo de quemaduras si se utiliza humedad caliente (inhalaciones de vapor caliente)

• Colocar el humedecedor de forma tal que el vapor de agua rodee la cabeza del enfermo

• Evitar corrientes que podrían enfriarlo

• Cambiar las sabanas cuando se humedezcan

• Estimular al paciente a que expectore el moco durante las inhalaciones y proporcionar un recipiente para tal fin.

Terapéutica de inhalación de oxigeno

En algunos casos es necesario proporcionar al enfermo concentraciones de O2 mas elevada que la del aire. El medico indica el modo de administración, su concentración y el tiempo que debe recibirlo el paciente.

Temores y precauciones en el uso del equipo de oxigeno

La administración de oxígeno suele ser una experiencia atemorizante para el paciente y sus familiares. Este gas es esencial para la vida y tener que depender del equipo para vivir produce en sí ansiedad, y como depende por completo de otros, incluso para el aire que respira, se siente desamparado.

Es bueno explicarle al paciente que el equipo se adapta a las necesidades del paciente. Si el enfermo esta lo bastante bien para colaborar en su tratamiento, la enfermera puede ayudarlo a que se administre el oxígeno, a fin de que sienta tener cierto control sobre la situación.

Algunos pacientes temen ahogarse cuando utilizan el equipo de inhalación, a muchos les inquieta tener cubierta la nariz y la boca al utilizar la mascarilla. Otros en tiendas de oxígeno se sienten aislados.

Esta prohibido el uso de cremas, perfumes, como también fumar; tanto para el paciente como para el personal que maneje el equipo. Una chispa podría iniciar fácilmente un fuego cuando la concentración de oxígeno es alta.

Principios relativos a la administración de oxigeno

El oxigeno es un gas incoloro, inodoro e insípido esencial para la vida. Como no puede verse, ni olerse ni probarse, hay que confiar en los manómetros que indican que se esta administrando.

El oxigeno seca e irrita las mucosas. La mayoría de los enfermos que lo reciben necesitan cuidados especiales a fin de conservar una buena higiene bucal. También es importante administrarles líquidos con frecuencia. El oxigeno siempre se humedece antes de suministrarlo.

Medidas para disminuir las necesidades corporales de oxigeno.

Las necesidades de oxigeno del cuerpo se relacionan con el índice metabólico celular. Los factores que lo afectan son actividad física, procesos patológicos y reacciones emocionales. Aunque se requiere cierto grado de energía para promover la ventilación optima de los pulmones, hay que evitar que sea demasiada. Es necesario valorar cuidadosamente el grado de tolerancia del paciente y cuidar que no se exceda.

El aumento de la temperatura corporal eleva el índice metabólico basal y contribuye a la insuficiencia respiratoria. En consecuencia, hay que evitar que el paciente desarrolle infecciones y tomar medidas necesarias para conservar su temperatura corporal e lo normal.

La tensión emocional es otro factor que debe considerarse en pacientes con problemas respiratorios. Por ejemplo, la ansiedad puede estar mediada por el sistema nervioso parasimpático y causar constricción de los músculos lisos de los bronquiolos. La manifestación de otras emociones, como temor enojo y pesar también se relacionan estrechamente con la respiración. Las emociones intensas, como el enojo y el temor, inician respuestas que preparan al cuerpo para acción y las respiraciones se hacen más rápidas y profundas.

Medidas para reducir al mínimo la ansiedad

La ansiedad se acompaña casi invariablemente de disnea. La imposibilidad de respirar con facilidad y en forma normas es atemorizante. Las personas con trastornos respiratorios pueden vivir con el temor de que la siguiente respiración sea la última. La ansiedad del enfermo empeora los problemas respiratorios, así puede crearse un circulo respiratorio.

Una forma importante para aliviar la ansiedad es lograr que confíe en los cuidados que recibe. La atención rápida a sus necesidades como responder de inmediato a su llamado, evita o reduce al mínimo la disnea. Le tranquilizara la presencia física de una persona capacitada para ayudarlo.

Las medidas para asegurar la comodidad del paciente y mejorar su sentido de bienestar también ayudan.

Es importante una buena higiene personal; muchos con trastornos respiratorios respiran por la boca, y requieren una buena higiene bucal. Por el efecto secante del oxigeno, quienes lo reciben necesitan cuidados especiales a fin de conservar hidratados los tejidos.

Las situaciones penosas, o problemas emocionales pueden provocar ataques de disnea, la enfermera debe estar pendiente de los factores que parecen precipitarlos.

Maniobras de desobstrucción

Entre las diversas causas que pueden producir dificultad respiratoria (disnea) e incluso la parada respiratoria (apnea), las más comunes suelen ser las obstrucciones de las vías aéreas o respiratorias:

Pacientes conscientes:

Atragantamientos. (Suele agarrar con sus manos la garganta).

Enclavamiento de cuerpos extraños.

Pacientes inconscientes:

Lengua caída sobre la pared posterior de la faringe.

Vómitos, secreciones.

Pacientes con dentaduras postizas.

Dilatación o flato del estómago.

Vómitos, regurgitación, flemas, secreciones.

Primeros auxilios en pacientes con dificultad respiratoria por obstrucción:

Para mantener la permeabilidad de la vía aérea es necesario que no exista nada en los conductos respiratorios que obstaculice el paso del aire:

Paciente consciente con obstrucción incompleta:

Animarle a toser. No golpear en la espalda.

Si es un niño, colocar boca abajo y golpear entre los omoplatos.

Paciente consciente con obstrucción completa:

Maniobra de desobstrucción o de Heimlich.

Paciente inconsciente con obstrucción completa:

Aplicar dos insuflaciones y maniobra de Heimlich con el paciente en decúbito supino y con la cabeza ladeada.

Dificultades respiratorias por humo o inhalaciones tóxicas.- En un incendio es habitual que se desprendan grandes cantidades de humo que pueden provocar disnea o la asfixia de las personas que lo inhalen. Tanto si hemos de realizar nuestra labor en un incendio como si hemos de rescatar a una víctima, tomaremos primero unas simples medidas de autoprotección (1):

Si existen puertas, debemos calarlas para que permanezcan abiertas.

Activar los cortacorrientes para impedir el riesgo de electrocución.

Penetrar en la zona protegiendo la boca y nariz con un pañuelo triangular húmedo.

Prevenir explosiones o derrumbamientos.

Las personas que intervengan en el rescate deberán formar una cadena en los puntos estratégicos.

Retirar a las víctimas cogiéndolas por debajo de los brazos.

(1) Las técnicas de salvamento utilizadas en un incendio son muy complejas por lo cual debemos considerar estas medidas propuestas como puramente orientativas y generalizadas en su grado mínimo.

Puede que la víctima se encuentre en un foso, cueva u otro lugar falto de aire o con emanaciones tóxicas. Es habitual que también el rescatador sucumba al ayudar a la víctima si no se toma una precaución mínima: no entrar en estos lugares si se encuentra solo; es conveniente que alguien sujete el extremo de una cuerda agarrada a la cintura del rescatador. Esto servirá para sacarle inmediatamente en caso necesario.

Otra causa frecuente de asfixia es la producida por el monóxido de carbono emanado por la deficiente combustión (tufo) de estufas o de los braseros de cisco o picón o por la combustión de motores de explosión en locales cerrados.

Otra causa puede ser las emanaciones de gas (el gas doméstico lleva añadido un producto que provoca un fuerte y característico olor con el fin de detectar alguna fuga).

Todos estos envenenamientos van produciendo un sueño lento que, de persistir, provocará la muerte. Aplicar los mismos cuidados descritos para las intoxicaciones por humo. Una vez rescatada la víctima que ha sufrido intoxicación por humo o inhalación tóxica debemos:

-Situarla en un lugar alejado de peligro donde pueda respirar aire fresco.

-Controlar las constantes vitales.

-Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

-Si no respira, realizaremos la respiración artificial (RCP).

-Si permanece inconsciente o ha respirado sustancias tóxicas, trasladar urgente a un centro asistencial.

-Reevaluar periódicamente y mantener el calor corporal.

CUIDADOS RESPIRATORIOS

ABRIR VIA AEREA 1. Frente - menton

2. Elevación mandibular

DESOBSTRUCCION 1. Aspiración De Secreciones

DE VIA AEREA 2. Maniobra De Heimlich : Consciente

3. Maniobra De Heimlich : Inconsciente

MANTENER LA VIA 1. Canula Orofaringea

AEREA ABIERTA 2. Canula Nasofaringea

DISPOSITIVO 1. Mascarilla Laringea

AVANZADO 2. Combitube

DE VIA AEREA 3. Tubo Endotraqueal

VENTILACIÓN

ESPONTÁNEA 1. P.L.S.

2. Oxigeno Suplementario

3. Canula Nasal

4. Mascarilla Facial

5. Mascarilla Facial Con Reservorio

6. Mascarilla Venturi

ARTIFICIAL 1. Boca A Boca

2. Boca A Boca - Nariz

3. Boca A Mascarilla Facial

4. Boca A Estoma

5. Boca A Mascarilla Facial De Bolsillo

6. Bolsa - Válvula -Mascarilla + Reservorio + Oxigeno

7. Técnica De Insuflaciones

8. Presion Cricoidea

OXIGENOTERAPIA

Se define como oxigenoterapia el uso terapeútico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico.

La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.

INDICACIONES

La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:

Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado.

Disminución de la ventilación alveolar

Alteración de la relación ventilación/perfusión

Alteración de la transferencia gaseosa

Aumento del shunt intrapulmonar

Descenso del gasto cardíaco

Shock

Hipovolemia

Disminición de la hemoglobina o alteración química de la molécula

En pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 + 44 mm Hg a nivel del mar y 35 mm Hg a nivel de Santafe de Bogotá) existe el riesgo de presentar depresión ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, está indicado en ellos la administración de oxígeno a dosis bajas (no mayores de 30%).

Toxicidad. Esta se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, a las cuales se llega sólo en ventilación mecánica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes:

Depresión de la ventilación alveolar.

Atelectasias de reabsorción

Edema pulmonar

Fibrosis pulmonar

Fibroplasia retrolenticular (en niños prematuros)

Disminución de la concentración de hemoglobina

ADMINISTRACION

Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicación.

La FIO2 es la concentración calculable de oxígeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de oxígeno, la FIO2 es del 50%.

SISTEMAS DE ADMINISTRACION

Existen dos sistemas para la administración de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema:

Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida

Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno

 

El sistema de bajo flujo no porporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.

La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad.

Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado (Tabla No. 1).

Otro método de administración de oxígeno es la máscara simple, usualmente de plástico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas máscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2 (Tabla No. 2).

Finalmente, hay un pequeño grupo de pacientes en los cuales la administración de oxígeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxígeno es ya una indicación de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2.

OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA

A usted se le ha recetado, como parte de su tratamiento, oxigenoterapia domiciliaria y por tanto debe administrarse oxígeno siguiendo las normas que le indique su médico.

A uno de cada tres pacientes a los que se les receta oxígeno en casa, se le puede retirar al cabo de tres meses, porque dejan de necesitarlo. Por ello es preciso realizar revisiones y análisis periódicamente.

No tiene sentido que utilice esta modalidad terapéutica si no sigue correctamente el resto del tratamiento. La oxigenoterapia es una terapéutica más que no sustituye en modo alguno al resto del tratamiento.

Siguiendo correctamente las precauciones de uso de los equipos (Ver “Precauciones que debe tomar con el oxigeno” y “Normas de utilización”), la oxigenoterapia es un método seguro de tratamiento.

El oxígeno en las dosis recomendadas no es tóxico. Es un medicamento más en el que hay que respetar el horario y la dosis como en todos los medicamentos.

Deberá utilizar el oxígeno tantas horas como se lo indique su médico. La oxigenoterapia no es sólo para utilizarla un rato cuando tenga más fatiga. Procurará dormir con el oxígeno puesto.

Los beneficios de la oxigenoterapia domiciliaria se miden a largo plazo. Por tanto, no hay que esperar mejorías espectaculares en su cuadro clínico a corto plazo. Sin embargo, está demostrado que los enfermos como usted que reciben la oxigenoterapia domiciliaria de forma correcta en tiempo y dosis, viven más años y con mejor calidad de vida, con necesidad de ingresar en el hospital menor número de veces.

Ni el paciente ni familiares o allegados deben aumentar el flujo de oxígeno cuando se encuentra el paciente con aumento de síntomas. En caso de empeoramiento consulte a su médico pero no tome decisiones por su cuenta.

No tome medicamentos que den sueño, tranquilizantes ni sedantes (a no ser que hayan sido prescritos por su médico). Antes de tomar cualquier medicación consulte con su médico.

La oxigenoterapia domiciliaria no tiene porque ser necesariamente la única causa que impida su traslado a otro lugar (por ejemplo, para veranear). Consulte a su proveedor y a la Trabajadora Social del Centro de Salud.

2 ¿Qué sistemas hay para administrar oxígeno en el domicilio?

1.- Concentrador de oxígeno

El concentrador de oxígeno es el suministro de oxígeno más económico. Proporciona más autonomía ya que se depende solo de una fuente de energía eléctrica.

Aunque no es considerado un sistema portátil, si permite solucionar algunos problemas de desplazamiento, como los que derivan de los periodos de vacaciones.

Su mayor inconveniente es que el sistema es ineficaz cuando se necesitan flujos elevados de oxígeno. Esto, junto con la posibilidad de que se agoten los filtros a largo plazo, hacen necesarios los controles de la concentración liberada en periodos no inferiores a un mes.

2.- Bala de oxígeno

Es la forma más cara de suministro de oxígeno. Otro inconveniente importante es que las balas, no son portátiles.

Se requiere:

*Bala de oxígeno (A)

*Calibrador - reductor para disminuir la presión a un nivel útil. (B)

*Indicador de presión. (C)

*Flujómetro o caudalímetro (flujo de oxígeno en 1 minuto). (D)

*Humidificador. (E)

3.- Oxígeno líquido

El oxigeno líquido tiene la ventaja de que se pueden utilizar pequeños tanques portátiles, con un peso aproximado de 4 kilos. Con ellos, se dispone de unas 8 horas de oxígeno a un flujo de 1 a 2 litros por minuto (l/min)

3 Sistemas de liberación de oxígeno

El oxígeno puede ser administrado conectando a estos sistemas una cánula o “gafas nasales”, una sonda transtraqueal o una mascarilla.

- Cánula o gafas nasales: Es el más adecuado. Libera el oxígeno por dos tubitos que se situan en la entrada de las fosas nasales.

- Sonda transtraqueal: Es una sonda de plástico que se inserta en la traquea a través de una punción. Se utiliza en situaciones muy específicas: personas que necesitan flujo de oxígeno muy elevado o personas que están preocupadas por el aspecto estético.

- Mascarilla: no se utiliza mucho ya que presenta el inconveniente de la necesidad de ser retirada cuando se come, en el aseo... Además es fácil la retirada accidental mientras se duerme y consume mucho oxígeno.

4 Normas de utilización

- Es preferible la utilización de gafas nasales a mascarillas faciales.

- No aumente el flujo de oxígeno sin consultar previamente con su médico. En general oscilará entre 1 y 2 litros por minuto. Podrá comprobarse en el caudalímetro de que disponga el sistema.

- Duerma con el oxígeno puesto.

- No se quede sin oxígeno.

- Acuda a las revisiones periódicas para evaluar la necesidad o no de continuar con esta terapéutica.

- Siga las precauciones y cuidados de limpieza del equipo adecuadamente como se le indica. (Ver “Limpieza del equipo de oxígeno”)

5 Limpieza del equipo de oxígeno (sistema bala de oxígeno)

- El equipo de oxígeno debe limpiarse dos veces por semana.

- Desenrosque el humidificador y lávelo con agua caliente y jabón detergente fregándolo. Ponga la mascarilla o las gafas nasales en agua caliente con jabón detergente, dejándolo empapar durante 15 minutos. Quite cualquier cosa que se haya pegado en el equipo.

- Aclárelo con agua caliente. Sacuda el agua y déjelo secar.

- Sumerja el equipo en una palangana con la mitad de vinagre blanco y la mitad de agua hervida, durante 20 minutos. Asegúrese de que todo el equipo esté sumergido. Con cuidado sacuda el equipo después de los 20 minutos y tenga cuidado en no tocar la palangana o fregadero después de esta limpieza. Deje que se seque al aire.

- Puede utilizar la palangana con el vinagre blanco y el agua para 4 veces si lo tiene tapado.

- Ponga el equipo encima de un paño absorbente que esté limpio para que se seque. No use paños para secar. Vuelva a colocar el humidificador cuando esté seco y donde no haya polvo.

- La limpieza y la desinfección del equipo de oxígeno previenen las infecciones de los bronquios que a usted tanto le perjudican.

6 Precauciones que debe tomar con el oxígeno

- No fume. El fumar anula la eficacia del tratamiento y puede causar la explosión de la bombona.

- Tenga la bombona en un lugar bien ventilado.

- Aléjese de donde pueda haber llamas, excesivo calor o materiales que puedan arder fácilmente mientras use el oxígeno.

- No intente mover la bombona.

- No use nunca aceite para limpiar o desencasillar la válvula o cualquier accesorio del equipo que use.

- Vigílese periodicamente la tensión arterial.

Precauciones En El Uso Del Oxigeno

El oxígeno es un gas seguro siempre y cuando sea usado apropiadamente.

Contrariamente a lo que mucha gente cree, el oxígeno no explota, pero sí favorece la combustión. Por ello, cualquier material que está ya encendido arderá más rápido y más calurosamente en una atmósfera enriquecida con oxígeno. Es muy importante seguir las siguientes precauciones para que Ud. y su familia estén seguros cuando usen oxígeno.

1. Cuando esté usando su sistema de oxígeno, permanezca por lo menos 6 pies

lejos de cualquier fuego abierto o fuente de calor (velas, cocina a gas, etc.). Si

tiene que cocinar mientras usa oxígeno, cerciórese de que su manguera no toque

la llama de gas o la hormilla eléctrica (meta la manguera dentro de su camisa o

colóquela detrás de Ud.).

2. No almacene su sistema de oxígeno cerca de cualquier fuente de calor o fuego

abierto.

3. No fume o permita que otros fumen en el mismo cuarto donde está su sistema de

oxígeno. Fumar cigarrillos es muy peligroso: la chispa del cigarrillo puede causar

quemaduras faciales.

4. Pegue avisos de “no fumar” en el cuarto donde guarda su oxígeno

5. No cambie la frecuencia de flujo de oxígeno por su cuenta, ya que puede llevar a

serios efectos secundarios. Si siente que no tiene suficiente oxigeno, contacte a

su médico y notifique a su proveedor de equipos médicos en el hogar.

6. Nunca utilice una manguera de oxígeno de más de 50 pies de extensión. Ello

puede diluir la concentración de oxígeno que Ud. está recibiendo.

7. No exponga su equipo de oxígeno a aparatos eléctricos, como afeitadoras

eléctricas, secadoras de pelo, frazadas eléctricas, etc.

8. Revise que todos los equipos eléctricos cercanos al área del oxígeno estén

adecuadamente conectados a la electricidad y haciendo tierra.

9. Cerciórese de que los detectores de humo y los extinguidores de incendio de su

casa estén funcionando en todo momento.

10. Mantenga el sistema de oxígeno lejos de latas de aerosol o rociadores,

incluyendo los ambientadores o rociadores de pelo. Estos productos son muy

inflamables.

11. Mantenga el sistema de oxígeno limpio y libre de polvo. La persona que le

suministra el oxígeno le demostrará cómo hacerlo.

12. No utilice cerca de su sistema de oxígeno, productos que contengan grasa o

aceites, gomina de petróleo, alcohol, líquidos inflamables o productos de

limpieza. Estas sustancias hacen que el oxígeno sea inflamable.

13. Mantenga el sistema de oxígeno en un lugar donde no pueda ser golpeado

14. Almacene siempre su equipo de oxígeno en un área bien ventilada

15. El cilindro de oxígeno debe estar asegurado en todo momento. Póngalo en una

carretilla o échelo en el piso.

16. No transporte oxígeno líquido en una mochila o en otro espacio cerrado. Existen

unidades de transporte de oxígeno adecuadamente ventiladas para garantizar la

seguridad, como carretillas transportadoras, bolsas de mano o de hombro,

correas de hombro y mochilas especiales.

17. Nunca use cordones de extensión con ningún equipo médico.

18. Asegure bien las cuerdas y cordones flojos, así como toda manguera sobrante de

manera que no tropiece con ellas cuando esté usando su sistema de oxígeno.

19. Asegure los tapetes de piso y alfombras, para que no tropiece o se caiga

mientras use su sistema de oxígeno.

20. Asegúrese de que las entradas, vestíbulos y las habitaciones se acomodan a sus

necesidades, si tiene que llevar un sistema portátil de oxígeno.

21. Notifique a su compañía de electricidad si está usando un sistema concentrador

de oxígeno, de manera que ellos den prioridad a su casa cuando haya un apagón.

22. El oxígeno es una droga y debe ser utilizado como le prescribió su médico. En

exceso o muy poco, puede ser peligroso.

23. Tome precauciones para evitar el contacto con la piel cuando esté llenando su

tanque de oxígeno líquido portátil, ya que la escarcha acumulada puede causar

daño.

24. Siempre tenga tanques de repuesto y sepa cómo usarlos

Humidificación 

Humedad absoluta: (mg/l ): Es la cantidad real de vapor de agua en un litro de gas

Humedad Relativa (%): Es la cantidad real de vapor de agua en un gas en relación a la cantidad máxima de vapor que el mismo gas puede contener.

Temperatura y Capacidad: El gas a mayor temperatura tiene mas capacidad de contener humedad y a 37º, está saturado a 44mg/lt.

Punto de Rocío (°C) : Es la temperatura en la que el gas alcanza el 100% de humedad relativa (HR). Por debajo de esta temperatura, el vapor de agua se disipa en condensación.

Valores típicos de humedad

	Gases medicos	Aire ambiente tipico	Pulmones
Temperatura	15º C (59º F)	20º C (68º F)	37º C (99º F)
Humedad relativa(%)	2%	50%	100%
Humedad absoluta	0,5 mg/l	12 mg/l	44 mg/l

Acondicionamiento de los gases de inspiración

22º C	Aire ambiental	10 mg/l 50% hr
32º C	Naso y orofaringe	30mg/l 90% hr
36º C	Tráquea	42mg/l 100% hr
37º C	Limite de saturación isotermica	44mg/l 100% hr

Espiración - Recuperación de calor y humedad

Se recupera un 25% de calor y humedad de los gases espirados1,2. La mayor parte se recupera en las regiones de la nasofaringe y la orofaringe

HUMIDIFICACIÓN PARA RECIÉN NACIDOS

 

Humidificación y función de las vías respiratorias

Inspiración: El aire se calienta, filtra y humedece

Espiración: Se recupera calor y humedad

Defensa: El sistema de transporte mucociliar retira los patógenos y las secreciones de las vías respiratorias. Los contaminantes son atrapados y neutralizados por la mucosa. La mucosa y los contaminantes son barridos por las cilias y transportados hacia arriba para ser tragados.

RN Intubado

Elimina: El filtrado de partículas. Mecanismos de limpieza   (tos y estornudo)

Sólo queda: Sistema Inmunológico. Sistema de transporte Mucociliar

Poca Humedad y disfunción: Pérdida de humedad del moco. Pérdida de humedad de la capa acuosa. Pérdida de calor de la mucosa

Humedad y disfunción con el tiempo: La tasa de disfunción depende del déficit de humedad y del tiempo

Humedad pobre: Mayor riesgo de infecciones. Mayor trabajo respiratorio. Oclusión de las vías aéreas pequeñas. Daño celular

 

Permeabilidad de las vías respiratorias y esfuerzo respiratorio

 Secreciones espesas: Reduce la permeabilidad de las vías respiratorias. Aumenta la resistencia al flujo de aire. Aumenta el esfuerzo respiratorio. Aumenta el riesgo de obstrucción del tubo ET

 Uso energético: El recién nacido tiene reserva de energía limitada. Un mayor esfuerzo respiratorio implica quitarle energía a: La termorregulación. El crecimiento y la lucha contra las infecciones

 

Humedad óptima: Mantiene el aclaración mucociliar. Previene la pérdida de humedad

 

LA CONTAMINACION DEL AIRE Y SUS EFECTOS SOBRE LA SALUD.

LA CONTAMINACION DEL AIRE

El problema de la contaminación del aire se ha ido agravando sin cesar desde que se inició hace 300 años la Revolución Industrial. Ello se ha debido a cuatro factores principales: una mayor industrialización, el incremento del tráfico, el rápido desarrollo económico y unos niveles más altos de consumo de energía. La

información disponible nos indica que en muchos grandes centros urbanos se superan habitualmente las recomendaciones de la OMS respecto de los principales contaminantes de la atmósfera. Aunque en los dos últimos decenios se ha avanzado en muchos países industrializados en el control de los problemas de

la contaminación del aire, la calidad de éste —especialmente en las grandes ciudades del mundo en desarrollo— es cada vez peor.

Especial preocupación despiertan los efectos negativos sobre la salud de los contaminantes del aire en muchas zonas urbanas, donde los niveles son suficientemente altos para incrementar la mortalidad y la morbilidad, la insuficiencia pulmonar y los efectos cardiovasculares y neuroconductuales (Romieu, Weizenfeld

y Finkelman 1990; OMS/PNUMA 1992). La contaminación del aire interior como resultado de la combustión doméstica es también un problema de importancia en los países en desarrollo (OMS 1992b), pero no lo abordaremos en este estudio, pues sólo consideraremos las fuentes, la dispersión y los efectos sobre la

salud de la contaminación del aire exterior, incluido un estudio de caso de la situación en México.

En los países en desarrollo, la contaminación del aire se deriva no sólo de la emisión de contaminantes por industrias relativamente grandes, como la siderúrgica, la de metales no ferrosos o la de productos del petróleo, sino también de la emisión esporádica de contaminantes por fábricas de pequeñas dimensiones, como cementeras, refinerías de plomo, fábricas de fertilizantes y plaguicidas químicos y otras similares, donde no se toman medidas suficientes de lucha contra la contaminación y se permite que los

contaminantes escapen a la atmósfera.

Como las actividades industriales comportan siempre una generación de energía, la combustión de combustibles fósiles es una de las principales fuentes de contaminación del aire en los países en desarrollo, donde se utiliza mucho el carbón, no sólo para el consumo industrial sino también para el doméstico. En

China, por ejemplo, más del 70 % del consumo total de energía se basa en la combustión directa de carbón, que genera grandes cantidades de contaminantes (partículas en suspensión, dióxido de azufre, etc.) en condiciones de combustión incompleta e insuficiente control.

La naturaleza de los contaminantes del aire varía según la industria de que se trate. También la concentración de los distintos contaminantes en la atmósfera varía mucho dependiendo del proceso y el lugar en que se produzca, por las diversas condiciones geográficas y climáticas. Al igual que en otros lugares, en los países en desarrollo es difícil estimar los niveles concretos de exposición de la población general a los diversos contaminantes procedentes de las distintas industrias.

En términos generales, los niveles de exposición en el lugar de trabajo son mucho más elevados que los que sufre la población general, pues en el ambiente general las emisiones se diluyen con rapidez y son dispersadas por el viento. Sin embargo, la duración de la exposición es mucho mayor para la población general que para los trabajadores.

Los niveles de exposición de la población general en los países en desarrollo suelen ser más altos que en los países desarrollados, donde la contaminación del aire se controla con más rigor y las zonas residenciales suelen estar alejadas de las industrias. Como se trata con más detalle en este mismo capítulo, muchos estudios epidemiológicos han puesto ya de manifiesto una estrecha asociación entre la reducción de la función pulmonar y la mayor incidencia de enfermedades respiratorias crónicas entre personas que por el lugar en el que viven están expuestas a largo plazo a los contaminantes atmosféricos comunes.

Un estudio de caso relativo a los efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud de 480 alumnos de primaria en Cubatao, Brasil, donde 23 industrias (siderurgia, industrias químicas, cementera, fábricas de fertilizantes, etc.) emitían gran cantidad de contaminantes combinados, demostró que el 55,3 %

de los niños presentaban una reducción de la función pulmonar.

Otro ejemplo de los efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud se comprobó en la zona industrial especial de Ulsan/Onsan, en la República de Corea, donde se concentran muchas fábricas de gran tamaño (sobre todo petroquímicas y de refino de metales). La gente que vivía en la zona se quejaba de diversos problemas de salud, sobre todo del trastorno del sistema nervioso denominado “enfermedad de Onsan”.

Las liberaciones accidentales de sustancias tóxicas a la atmósfera con graves riesgos para la salud suelen ser más frecuentes en los países en desarrollo. Ello puede deberse entre otras razones a una planificación insuficiente en materia de seguridad, a la falta de personal técnico cualificado para el mantenimiento de instalaciones adecuadas, a las dificultades para obtener piezas de repuesto, etc. Uno de los peores de accidentes de este tipo fue el que se produjo en Bhopal, India, en 1984, donde los escapes de isocianuro de metilo causaron la muerte a 2.000 personas.

Origen de los contaminantes del aire

Entre los contaminantes del aire más habituales en el medio urbano figuran el dióxido de azufre (SO2), las partículas en suspensión (PES), los óxidos de nitrógeno (NO y NO2, denominados

conjuntamente NOX), el ozono (O3), el monóxido de carbono (CO) y el plomo (Pb). La combustión de combustibles fósiles en fuentes estacionarias produce SO2, NOX y partículas, entre ellas aerosoles de sulfatos y nitratos que se forman en la atmósfera tras la conversión de los gases en partículas. Los vehículos

a motor de gasolina son las principales fuentes de NOX, CO y Pb, mientras que los motores diesel emiten cantidades significativas de partículas, SO2 y NOX. El ozono, oxidante

fotoquímico y componente principal de la bruma fotoquímica, no se desprende directamente de las fuentes de combustión, sino que se

forma en la parte baja de la atmósfera a partir de los NOX y de compuestos orgánicos volátiles (COV) en presencia de la luz solar (PNUMA 1991b). En la Tabla 53.3 se presentan las principales fuentes de contaminantes del aire exterior.

Dispersión y transporte de los contaminantes del aire

Los dos factores que más influyen en la dispersión y el transporte de las emisiones de contaminantes del aire son la meteorología (incluidos efectos de microclima como los “islotes de calor”) y la topografía en relación con la distribución de la población.

Muchas ciudades están rodeadas por colinas que pueden actuar como barrera para los vientos, de tal modo que la contaminación queda atrapada en ellas. Las inversiones térmicas pueden dar lugar a un problema similar en los climas templados y fríos. En condiciones de dispersión normales, los gases de contaminantes

calientes ascienden al entrar en contacto con masas de aire más frías a medida que aumenta la altura. Sin embargo, en determinadas circunstancias la temperatura puede aumentar con la altura, y se forma una capa de inversión que impide que los contaminantes se alejen de su fuente de emisión y que retrasa su

difusión. El transporte de la contaminación del aire a largas distancias desde las grandes zonas urbanas puede tener repercusiones a escala nacional y regional. Los óxidos de nitrógeno y azufre pueden contribuir a que se depositen ácidos en zonas muy alejadas de la fuente de emisión. Las concentraciones de ozono

suelen ser altas a sotavento de las zonas urbanas debido al desfase de tiempo que se produce en los procesos fotoquímicos (PNUMA 1991b)

Efectos de los contaminantes del aire sobre la salud

Los contaminantes y sus derivados pueden tener efectos negativos al interactuar con moléculas que son decisivas para los procesos bioquímicos o fisiológicos del cuerpo humano o al dificultar su acción. Hay tres factores que influyen en el riesgo de daño tóxico derivado de esas sustancias: sus propiedades químicas y físicas, la dosis que llega a los lugares críticos de los tejidos y la capacidad de respuesta a la sustancia que tengan esos lugares. Los efectos negativos de los contaminantes del aire sobre la salud pueden diferir también en función del grupo de población de que se trate; en particular, las personas más jóvenes y las de edad avanzada pueden ser especialmente sensibles a los efectos nocivos y las que previamente padecen asma u otras enfermedades respiratorias o cardíacas pueden sufrir un agravamiento de los síntomas por la

exposición (OMS 1987).

Dióxido de azufre y partículas

Durante la primera mitad del siglo XX, episodios de notable estancamiento del aire tuvieron como resultado un incremento de la mortalidad en zonas donde la combustión de combustibles fósiles producía niveles muy altos de SO2 y PES. Al estudiar sus efectos sobre la salud a largo plazo se han relacionado también con la mortalidad y la morbilidad las concentraciones medias anuales de SO2 y PES. En estudios epidemiológicos recientes se ha sugerido un efecto perjudicial de las partículas inhalables (PM10) a concentraciones relativamente bajas (inferiores a las recomendaciones habituales) y se ha demostrado que existe una

relación dosis-respuesta entre la exposición a PM10 y la mortalidad y morbilidad respiratorias (Dockery y Pope 1994; Pope, Bates y Razienne 1995; Bascom y cols. 1996), como se indica en la Tabla 53.4.

Oxidos de nitrógeno

En algunos estudios epidemiológicos se notifican efectos nocivos sobre la salud del NO2, entre ellos un aumento de la incidencia y la gravedad de las infecciones respiratorias y un incremento de los síntomas respiratorios, especialmente en exposiciones de larga duración. Se ha descrito también un empeoramiento de la situación clínica de las personas que padecen asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otros trastornos respiratorios crónicos. No obstante, en otros estudios los investigadores no han observado efectos adversos del NO2 sobre las funciones respiratorias (OMS/ECOTOX 1992; Bascom y cols. 1996).

Oxidantes fotoquímicos y ozono

Los efectos sobre la salud de la exposición a oxidantes fotoquímicos no pueden atribuirse únicamente a los oxidantes, pues la bruma fotoquímica está compuesta típicamente de O3, NO2 , ácido y sulfato y otros agentes reactivos. Estos contaminantes pueden tener efectos aditivos o sinérgicos sobre la salud humana, pero parece que el O3 es el de mayor actividad biológica. Entre los efectos que tiene sobre la salud la exposición al ozono figuran el descenso de la función pulmonar (con una mayor resistencia de las vías respiratorias, reducción del flujo de aire y reducción del volumen pulmonar) debido a la constricción de las vías, síntomas respiratorios (tos, silbido, falta de aire, dolores torácicos), irritación de los ojos, nariz y garganta y perturbación de determinadas actividades (como el rendimiento atlético) por la menor disponibilidad de oxígeno resumen los principales efectos agudos del ozono sobre la salud (OMS 1990a, 1995). Los estudios epidemiológicos sugieren una relación dosis-respuesta entre la exposición a niveles crecientes de ozono y la gravedad de los síntomas respiratorios y la disminución de las funciones respiratorias (Bascom y cols. 1996).

Necesidades de líquidos y electrolitos

.

Agua

Un aporte adecuado y continuo de agua es un requerimiento para la vida en todos los seres humanos. La deshidratación en el lactante es más seria que en el adulto. Aproximadamente el 60% del peso corporal del hombre adulto está constituido por agua. Los lactantes tienen una proporción aun mayor de agua - alrededor de 78% en el neonato - pero en los primeros 6 meses de vida la proporción de agua con respecto al peso corporal declina rápidamente. Al año de edad se alcanza el valor el adulto. Como la grasa esencialmente no contiene agua, existe una mayor proporción de agua con respecto al peso corporal en la persona delgada, ya sea un adulto o un lactante.

Compartimentos líquidos

El agua dentro del cuerpo se mantiene en dos compartimentos mayores, que se designan intracelular y extracelular de acuerdo a los tipos de líquido que contienen. Estos compartimentos están separados por membranas semipermeables. El líquido intracelular (LIC) (agua dentro de las células) representa aproximadamente el 30 al 40% del peso corporal. Cada célula debe ser abastecida con oxígeno y con los nutrientes requeridos; además, el contenido de agua y sal debe mantenerse dentro de límites estrechos.

El compartimento extracelular incluye el líquido intravascular o plasmático, el líquido intersticial y el líquido transcelular. El líquido extracelular (LEC) - intravascular o plasmático (agua dentro de los vasos sanguíneos o agua intravascular contenida en el plasma) representa aproximadamente el 5% del peso corporal total del ser humano. El plasma, la porción líquida de la sangre, contiene proteínas, que normalmente permanecen dentro de las paredes de los vasos. El agua y las sales minerales que contiene pueden dejar los vasos e ingresar a los tejidos circundantes. En la salud el volumen líquido normal del plasma se mantiene dentro de límites relativamente estrechos. Si se produce deshidratación o hemorragia, el volumen se reducirá y el shock será evidente. Si se produce sobrehidratación, la acción cardíaca puede estar dificultada y el líquido se perderá de los vasos para producir edema de los tejidos subcutáneos o de los pulmones. El plasma contiene sales minerales en concentraciones diferentes de las del agua intracelular; los componentes predominantes son sodio y cloro.

El líquido extracelular - líquido intersticial está entre los espacios vasculares y las células. Es similar al plasma excepto que contiene muy pocas proteínas. Cuando se produce enfermedad, un incremento en el líquido intersticial se refleja en edema; una falta de líquido intersticial produce deshidratación. El líquido intersticial es relativamente mayor en volumen en lactantes que en adultos. Aproximadamente el 25% del peso corporal del neonato es líquido intersticial. A los 2 años de edad el niño está alcanzando el nivel del adulto del 15% del peso corporal.

El líquido extracelular - líquido transcelular es un tipo particular que incluye el líquido cefalorraquídeo, intraocular, pleural, peritoneal y sinovial. El líquido en el tracto gastrointestinal, aunque transcelular, también puede considerarse extracorpóreo. Las colecciones patológicas de trasudado transcelular se denominan de acuerdo al sitio: ascitis (cavidad peritoneal), derrame pleural (cavidad pleural) y derrame pericárdico o hidropericardio (saco pericárdico).

Regulación del agua corporal

Además de la diferencia entre lactantes v adultos en la proporción de agua corporal total en los compartimentos celular y extracelular, el lactante ingiere y excreta más agua que el adulto cuando estas cantidades se expresan en mililitros por kilogramo de peso. Existen dos razones para estas diferencias: (1) la producción de calor basal por kilogramo es dos veces más alta en lactantes que en adultos. Debido a esto y porque el lactante tiene una superficie corporal mayor en proporción al tamaño, el lactante pierde dos veces más agua por kilogramo que el adulto; (2) debido al mayor ritmo metabólico del lactante, los productos del metabolismo y su eliminación aumentan. El agua debe utilizarse para eliminar estos residuos metabólicos a través de mayor excreción urinaria.

Edad	Centímetros cúbicos de orina
Primero y segundo día	30 - 60
Tercero a décimo día	100 - 300
Décimo día a dos meses	250 - 450
2 meses a 1 año	400 - 450
1 - 3 años	500 - 600
3 - 5 años	600 - 700
5 - 8 años	650 - 1.000
8 - 14 años	800 - 1.400

Como la renovación diaria de agua en el lactante es aproximadamente la mitad del volumen de líquido extracelular, cualquier pérdida de líquido o falta de ingreso de líquido produce depleción del aporte de líquido extracelular rápidamente.

El equilibrio de agua en el cuerpo está controlado a través de la regulación del ingreso y excreción corporal. Habitualmente el ingreso de agua es promovido por una sensación de sed. La sed, que está regulada por un centro en el hipotálamo medio, es una defensa mayor contra la depleción de líquido y la hipertonicidad. Los riñones también pueden estar involucrados en la regulación del ingreso de agua a través del sistema renina-angiotensina. El mecanismo de la sed y la liberación de hormona antidiurética (ADH) pueden estar relacionados. Se debe recordar que al menos algunos de los centros de la sed no están conectados funcionalmente y físicamente con aquellos involucrados en la liberación de ADH.

La excreción del agua corporal está regulada principalmente por la variación del ritmo del flujo urinario. Una caída en la osmolalidad plasmática (normalmente 285 a 295 mosm por kg. De H2O) indica un exceso de agua y produce un volumen aumentado de orina con una osmolalidad menor que la del plasma, restableciendo así la osmolalidad plasmática hacia lo normal. Cuando la osmolalidad plasmática está por encima de la normal, el volumen urinario cae y su osmolalidad se eleva por encima de la del plasma. El eje neurohipofisorrenal es en gran parte responsable de la regulación del volumen y concentración urinaria. El flujo urinario también está bajo la influencia del filtrado glomerular (FG), la condición del epitelio tubular renal y las concentraciones plasmáticas de esteroides suprarrenales.

La pérdida de agua del cuerpo como resultado de la evaporación en la piel está regulada no por la cantidad de agua corporal sino por factores independientes del agua corporal: temperatura corporal y ambiental, presión parcial de vapor de agua en el medio ambiente y frecuencia respiratoria.

Hormona antidiurética (ADH)

Esta hormona, también conocida como vasopresina, controla la reabsorción de agua en los túbulos renales y regula el balance hidroelectrolítico de los líquidos corporales. Aumenta la permeabilidad de las células en los túbulos dístales y en los conductos colectores de los riñones y disminuye la formación de orina. Si la ADH está ausente, se elimina gran cantidad de orina con una densidad muy baja (poliuria), mientras que el ingreso de líquidos está aumentado (polidipsia). La secreción de ADH está regulada por la osmolalidad sanguínea. Las células del núcleo supraóptico funcionan como osmorreceptores que son sensibles a la concentración de solutos en el plasma. Cuando la presión osmótica se eleva, la secreción de ADH está aumentada. Cuando la concentración de líquidos corporales está diluida, la secreción de ADH está inhibida. Distintos trastornos pueden -afectar o ser afectados por la liberación y acción de la hormona antidiurética (ADH):

•Estímulos tensionantes (dolor, debido a cirugía, quemaduras, traumatismo) - aumenta la secreción de ADH. Este factor debe considerarse en la terapia con líquidos

•Barbitúricos, demerol y morfina -estimulan la secreción de ADH. La reducción del filtrado glomerular también puede disminuir la excreción urinaria

•Drogas colinérgicas y beta-adrenérgicas, nicotina y prostaglandinas - fuertes estimuladores de la secreción de ADH

•Alcohol - fuerte inhibidor de la excreción de ADH. La excreción urinaria excede al ingreso, produciendo cierto grado de deshidratación hipernatrémica

•Glucocorticoides y fenitoína - inhibe la secreción de ADH

•Anestesia - reduce el flujo urinario

•Glucosa en la luz del túbulo renal (diabetes mellitus) - limita la capacidad de la ADH para conservar agua.

•Diabetes insípida - interrupción del sistema supraóptico hipofisario, que produce falla para conservar agua.

•Diabetes insípida nefrogénica - una falla de los túbulos colectores renales para responder a la ADH

ELECTROLITOS

El movimiento de líquido en el cuerpo está determinado en gran parte por cambios en el equilibrio de electrólitos, especialmente la concentración de sodio; sin embargo, influyen otras fuerzas que no se conocen por completo. Es más fácil comprender la base científica para el equilibrio de líquido en el cuerpo que para, el de electrólitos. La siguiente explicación se da como una revisión.

Los compuestos químicos en solución pueden permanecer intactos o pueden disociarse. Ejemplos de las moléculas que permanecen intactas son dextrosa, creatinina y urea. Son no electrólitos. Las que se disocian` en solución se degradan en partículas separadas conocidas como iones. Los compuestos que se comportan de esta forma se conocen como electrólitos. Han atravesado el proceso de ionización y tienen una función importante en el mantenimiento del equilibrio ácido-base. Cada una de las partículas disociadas, o iones, de un electrólito lleva una carga electrolítica, ya sea positiva o negativa.

Existen varios electrólitos biológicamente importantes. Los cationes, o iones cargados positivamente, en el líquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++). Los aniones, o iones cargados negativamente, en el líquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-,) y fosfato (HPO4-).

Cada compartimento líquido tiene su propia composición electrolítica, que difiere de la del otro. Los miliequivalentes (meq) indican el número de cargas iónicas o uniones electrovalentes en la solución ionizada en cada compartimento. En el tratamiento de un paciente particular, se obtienen los niveles sanguíneos de electrólitos. Estos niveles miden los electrólitos en el compartimento intravascular pero no dan una medida verdadera de los electrólitos en el propio espacio celular.

Sodio

La mayor parte del sodio en el cuerpo es extracelular. El ingreso diario promedio de sodio iguala a la excreción. La dieta promedio cubre los requerimientos normales de sodio, pero si se requieren cantidades adicionales en terapia, pueden administrarse soluciones isotónicas de cloruro de sodio en 0,85 a 0,9% y sangre entera.

Algo de sodio se excreta a través de los riñones y algo a través de la piel en la sudoración. Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta y durante el ejercicio corporal, fiebre o tensión emocional. La pérdida de sodio a través de la piel no regula la excreción de sodio; es simplemente un subproducto de la regulación de la temperatura del cuerpo. Normalmente, la mayor parte de la excreción de sodio se realiza a través de los riñones, que son los principales reguladores del sodio corporal.

Las hormonas tienen un efecto definido sobre la excreción de sodio. La hormona antidiurética hipofisaria (ADH) tiene influencia sobre la reabsorción de agua de los túbulos dístales. Las hormonas adrenocorticales, de las cuales la aldosterona es la más importante, influyen sobre la reabsorción de potasio y sodio y regulan la concentración de estos iones en el torrente sanguíneo.

En el lactante, el intercambio de agua dentro y fuera de la célula es tres a cuatro veces más rápido que en el adulto. Como el intercambio de sodio es igualmente rápido, el mantenimiento del equilibrio de sodio en el lactante tiene problemas especiales

Potasio

La principal porción de potasio que es intercambiable es intracelular. El potasio sérico varía entre aproximadamente 4 y 5,6 meq por litro, dependiendo de la edad del lactante o el niño. La renovación, ingreso y excreción de potasio diarios están equilibrados. La dieta promedio cubre los requerimientos de potasio del cuerpo.

El equilibrio de potasio puede mantenerse con un bajo ingreso. La excreción renal de potasio es acelerada por la ACTH, desoxicorticosterona y cortisona, mientras que el sodio puede ser retenido.

La actividad de todas las células está bajo la influencia de la concentración de potasio en el líquido que las rodea. Una concentración sérica elevada de potasio produce un efecto clínico sobre el músculo cardíaco. Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir síntomas de lasitud y debilidad, con pérdida del tono tanto del músculo liso como estriado. Puede observarse fallo circulatorio en un período de tiempo.

No debe administrarse potasio a un paciente hasta que la función renal sea adecuada, de otro modo el potasio sérico puede elevarse hasta niveles altos. Las contraindicaciones principales para la terapia con potasio son la insuficiencia suprarrenal y la insuficiencia renal no aliviada por el tratamiento.

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Una de las consideraciones más importantes en la terapia hidroelectrolítica es el equilibrio o balance ácido-base. Que una solución sea ácida o alcalina depende de la concentración de iones hidrógeno (H+). Si la concentración de iones hidrógeno está aumentada, la solución se vuelve más ácida; si la concentración está disminuida, se vuelve más alcalina. La cantidad de hidrógeno ionizado en la solución está indicada por el concepto de ph. En el laboratorio, una solución con un ph de 7 es neutra, va que a esa concentración el número de iones hidrógeno está equilibrado por el número de iones hidróxido presentes. A medida que la concentración de ion hidrógeno cae, el valor del ph se eleva. En otras palabras, una solución ácida tiene un valor de ph inferior a í y una solución alcalina tiene un valor de ph mayor que 7.

En los seres humanos, el líquido extracelular normalmente es levemente alcalino, con un ph de 7,35 a 7,45. Si el ph se eleva más que esto, existe un estado de alcalosis; si el ph cae por debajo de este valor, existe un estado de acidosis. En acidosis, aun el líquido corporal puede considerarse alcalino, aunque menos que lo normal. Si el ph del líquido corporal se eleva por encima de 7,7 o cae por debajo de 7, la vida del paciente está en peligro.

La constancia con la cual es regulada la concentración de ion hidrógeno de la sangre depende de tres mecanismos: (1) los sistemas buflers, (2) la regulación respiratoria y (3) la regulación renal del ph

El sistema buffer

Una solución buffer es aquella que tiende a absorber el exceso de iones hidrógeno o a liberarlos según necesidad. Por eso es importante en la regulación del equilibrio ácido-base en los líquidos corporales. Aunque existen tres sistemas buflers importantes, el sistema del buffer bicarbonato es el más significativo, porque el cuerpo puede alterar las concentraciones relativas de ácido carbónico y bicarbonato de sodio.

Cuando cualquier ácido más fuerte que el ácido carbónico ingresa a la sangre, es amortiguado por la reacción con la sal de bicarbonato e sodio. Los iones hidrógeno son eliminados para formar moléculas de ácido carbónico y una sal de sodio M ácido más fuerte. Sigue un ejemplo:

Ácido láctico + Bicarbonato de sodio → Lactato de sodio + Ácido carbónico

Un trastorno del equilibrio ácido-base puede considerarse el resultado de desequilibrio en el sistema ácido carbónico l bicarbonato de sodio (o alguna otra base). Estos bicarbonatos se hallan en el líquido extracelular en una relación de una parte de ácido carbónico con 20 artes de bicarbonato base. El equilibrio ácido-base y el ph normal del líquido corporal cambian cuando esta relación está alterada.

En la situación clínica, el equilibrio o desequilibrio ácido-base puede determinarse a partir del ph sérico, PC02 y niveles de bicarbonato. El ph sanguíneo puede medirse incluso con pequeñas muestras de sangre. Los valores normales de ph están entre 7,35 y 7,45. La concentración de ácido carbónico (H2CO3) es cuantitativamente despreciable en comparación con el dióxido de carbono disuelto. El valor normal es aproximadamente 40 mm Hg.

Aunque la concentración del ion bicarbonato en el asma puede medirse directamente, la concentración total de dióxido de carbono del suero habitualmente da una estimación del nivel de bicarbonato. El valor normal durante el primer año de vida está entre 20 y 23 milimoles (mm) por litro, menor que en el niño mayor debido al bajo umbral renal para el bicarbonato. El valor normal luego el primer año de vida es 25 a 28 mm por litro.

Regulación respiratoria

A medida que la profundidad y frecuencia respiratoria aumentan, se pierde más dióxido de carbono, disminuyendo la concentración de ácido carbónico en la sangre. A medida que la profundidad y frecuencia respiratoria disminuyen (respiración superficial), se extrae menos dióxido de carbono y la concentración de ácido carbónico en la sangre está aumentada, lo e conduce a un cambio en la relación de ácido carbónico con bicarbonato de sodio. Los pulmones deben tener tejido elástico normal para que se produzca remoción eficiente de dióxido de carbono. Cualquier trastorno que disminuya esta elasticidad produce retención de dióxido de carbono y ácido carbónico, conduciendo a la acidosis con un ph menor que el normal.

Aunque los pulmones pueden modificar el ph cambiando la PCO2 y alterando la relación de ácido carbónico con bicarbonato, no existe ningún cambio en la cantidad de iones hidrógeno. Los pulmones no pueden regenerar bicarbonato para reemplazar lo que se ha perdido cuando los iones hidrógeno fueron amortiguados. La formación de nuevo bicarbonato v la excreción de bicarbonato, si es necesario, son funciones de los riñones.

Regulación renal del ph

El ácido carbónico se forma en las células tubulares del riñón a través del siguiente proceso: cuando se forma el dióxido de carbono durante la actividad celular en el ciclo M ácido cítrico, se combina con agua bajo la influencia de la anhidrasa carbónica, como en otras células, y se forma ácido carbónico. Un ion hidrógeno del ácido carbónico entra al filtrado en intercambio por un ion sodio. El ion hidrógeno reemplaza entonces al sodio en la molécula de fosfato y es excretado en la orina. El H3CO2 en el filtrado no se pierde totalmente en la orina porque el ácido carbónico se divide en CO2, y agua. El dióxido de carbono difunde hacia atrás a la célula tubular y vuelve a los capilares como bicarbonato de sodio o ion bicarbonato.

Un segundo medio utilizado por la célula tubular para regular el ph es la secreción de amoníaco. La glutamina es metabolizada, de lo que resulta NH3, cuando la acidez de los líquidos corporales es baja. Cuando el amoníaco ingresa al filtrado, vuelve un ion sodio a la célula tubular y luego a los capilares. Si los líquidos corporales no son ácidos, no se produce la secreción de amoníaco.

Los iones hidrógeno y el amoníaco son secretados en intercambio por sodio en el filtrado. Esto produce regreso del bicarbonato de sodio a la sangre. Existe un incremento entonces, en la fracción de bicarbonato del par buffer ácido carbónico-bicarbonato de sodio

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Un trastorno en el equilibrio ácido-base que produce acidosis o alcalosis sistémica puede deberse a anomalías metabólicas o respiratorias primarias. Estos trastornos incluyen acidosis metabólica, alcalosis metabólica y alcalosis respiratoria.

Acidosis metabólica

Ya sea la producción aumentada o la excreción inadecuada de iones hidrógeno o la pérdida excesiva de bicarbonato en la orina o la materia fecal, pueden provocar acidosis sistémica. El bicarbonato y el ph séricos caen a menos de 7,35. Con la concentración de iones hidrógeno aumentada y la acidosis sistémica, se estimula el centro respiratorio, produciendo frecuencia aumentada de excreción de dióxido de carbono. Como resultado de la excreción de dióxido de carbono, los niveles plasmáticos de PCO2 y ácido carbónico caen, corrigiendo en algún grado la acidosis.

La presencia de acidosis también aumenta la producción de amoníaco y la excreción de ion hidrógeno en la orina. Se forma nuevo bicarbonato, ayudando a regresar el nivel plasmático de bicarbonato a la normalidad, si el factor causal ha sido tratado. A medida que se forma más bicarbonato, la frecuencia respiratoria disminuye y la PCO2 vuelve a la normal. El equilibrio ácido-base se ha restablecido a la normalidad.

Varios trastornos pueden ser la causa de acidosis metabólica

Cetoacidosis diabética: a partir del metabolismo incompleto de los lípidos corporales y el catabolismo de las proteínas corporales, con la producción resultante de grandes cantidades de ácidos

Hiperalimentación, inanición y, rara vez, acidosis láctica: por producción aumentada de varios ácidos fuertes

Intoxicación con salicilatos: a partir de los iones hidrógeno derivados del ácido salicílico.

Diarrea severa: por las pérdidas aumentadas de bicarbonato en el líquido diarreico. También puede deberse a formación de ácidos orgánicos a partir de la degradación incompleta de los hidratos de carbono en el tracto gastrointestinal

Trastornos que afectan los túbulos renales proximales reducen la capacidad de los túbulos para secretar iones hidrógeno y producen reabsorción incompleta de bicarbonato.

La insuficiencia renal crónica provoca un número reducido de túbulos, lo que origina una limitada capacidad del riñón para producir amoníaco suficiente y así excretar iones hidrógeno suficientes.

El tratamiento de la acidosis metabólica incluye el tratamiento del trastorno básico y la administración al niño de bicarbonato de sodio o potasio o de lactato de sodio

Alcalosis metabólica

La alcalosis metabólica ocurre cuando existe un exceso de bicarbonato base (concentración plasmática elevada de bicarbonato por encima de 25 meq por litro en los niños pequeños y mayor de 27 meq por litro en los niños mayores y una reducción en la concentración de ion hidrógeno que produce un ph plasmático elevado por encima de 7,45.

La alcalosis metabólica puede deberse a una pérdida excesiva de ion hidrógeno en ácido clorhídrico (hcl) como en los vómitos persistentes o aspiración gástrica prolongada. Puede ser el resultado también de bicarbonato aumentado en el líquido extracelular provocado por la administración de cantidades excesivas por infusión o por boca (como en el síndrome lactoalcalino); reabsorción aumentada de bicarbonato por los túbulos renales; o contracción del volumen del líquido extracelular ue lleva a recuperación aumentada de bicarbonato por los túbulos.

Aunque la respiración se deprime, la compensación respiratoria no es completa y no se restablece el ph hacia la normalidad. Aparece bicarbonato en la orina (con un ph mayor de 8,5 a 9, o aun más bajo si se asocia con deficiencia de potasio) y continúa haciéndolo a pesar del nivel de excreción, porque el bicarbonato también continúa reabsorbiéndose. Consecuentemente, la alcalosis metabólica continúa. Como la hipopotasemia debida a pérdida urinaria de potasio o la hipocloremia causada por pérdida de cloro, como en los vómitos, pueden acompañar a la alcalosis metabólica, estos trastornos no pueden tratarse en forma adecuada a menos que se corrijan los otros problemas.

La corrección de la alcalosis metabólica incluye el tratamiento del trastorno básico, la prevención de mayor pérdida de ácido y el reemplazo de los electrólitos deficientes.

Acidosis respiratoria

En la acidosis respiratoria existe excreción inadecuada de dióxido de carbono por los pu1mones aun cuando hay producción normal de este gas. El nivel de PCO2 aumenta hasta que por último los pulmones excretan dióxido de carbono de modo que la producción y excreción son iguales. La hipercapnia resultante (exceso de dióxido de carbono en la sangre) produce una acidosis sistémica.

Debido a que la PCO2 es un componente importante del sistema buffer del líquido extracelular, la PC02 elevada es amortiguada en primer lugar por los buffers no bicarbonato. Éstos incluyen las proteínas en el líquido extracelular, y fosfato, hemoglobina, otras proteínas, y lactato, en las células. La PCO2 aumentada estimula el riñón a excretar ion hidrógeno aumentado y reabsorber y producir más bicarbonato, con el resultado de que los niveles plasmáticos de bicarbonato aumentan. Por encima de lo normal. Debido a que el bicarbonato plasmático aumenta, compensa el incremento primario en la PCO2 y el ph vuelve a la normalidad. La acidosis respiratoria se ha compensado por esfuerzos renales.

La hipercapnia observada en la acidosis respiratoria puede provocar vasodilatación, flujo sanguíneo cerebral aumentado, hipertensión endocraneana y cefaleas.

El único método para corregir la acidosis respiratoria es el tratamiento del problema primario.

Alcalosis respiratoria

La alcalosis respiratoria se produce cuando existen pérdidas pulmonares excesivas de dióxido de carbono en presencia de producción normal de este gas, produciendo una caída en la PCO2 y una elevación en el ph. Los iones hidrógeno son liberados de los buffers corporales para disminuir el bicarbonato plasmático. La excreción de bicarbonato por el riñón aumenta lentamente. Esto reduce los niveles de bicarbonato en el plasma y compensa la pérdida excesiva de dióxido de carbono. El ph vuelve a la normalidad. Aunque la alcalosis sistémica está presente, la orina habitualmente se mantiene ácida.

El tratamiento de la alcalosis respiratoria es tratar el trastorno que ha provocado el problema.

Trastornos mixtos

Las alteraciones ácido-base provocadas por trastornos metabólicos pueden ser compensadas en parte por los cambios metabólicos que modifican la PCO2. Los trastornos ácido-base provocados por problemas respiratorios pueden ser compensados en forma parcial o completa por mecanismo renal. En algunas situaciones, más de una causa primaria es responsable del trastorno ácido-base. En consecuencia, pueden ocurrir disturbios mixtos. (Para ejemplos de trastornos mixtos, Síndrome de dificultad respiratoria e Insuficiencia cardíaca congestiva)

Necesidades de líquidos y electrolitos durante el ciclo de vida

Como el ciclo de vida comienza en el útero, comenzaremos con la etapa de la embarazada. El sistema circulatorio en esta etapa de la mujer se encarga de la provisión de oxigeno, liquido y electrolitos de ella y el feto.

Para una demanda mayor hay, mayor producción, mayor volumen sanguíneo total a un 50 %. La producción de glóbulos rojos se eleva casi un tercio y el volumen cardiaco total se eleva un 10 % (esto implica un aumento en la frecuencia cardiaca en situación basal. Se incrementa el contenido de agua del cuerpo, hay un aumento de la permeabilidad capilar y tendencia de retener sodio.

RECIEN NACIDO: de su peso corporal el 70 %/ 80% es de agua y esta proporción mayor se mantiene hasta los dos años, gran parte del liquido es extracelular que en caso de enfermedad se pierde rápidamente esto implica vulnabilidad a los desequilibrios de líquidos, electrolitos y acidobòsico.el índice metabólico del lactante también es muy alto esto indica que hay un recambio de agua más rápido en el niño que el del adulto por lo que necesita un aumento del volumen de liquido con relación a su peso corporal, los riñones tienen una capacidad limitada para concentrar y diluir orina, este es un mecanismo importante para conservar el equilibrio de los líquidos.

HACIA LOS DOS AÑOS: el volumen de líquidos con relación a su peso corporal total y su distribución corporal se semeja a la del adulto, así mismo en toda la niñez sigue necesitando mayor volumen de líquidos que los adultos y también se pierden una cantidad proporcional de orina, hay en los niños mayor intercambio de líquidos en el tubo digestivo, en relación con el adulto, a través de este mecanismo se reabsorben el agua, el sodio y se excreto el potasio. Si hubiera problemas que interfirieran la resorción de líquidos en el tubo gastrointestinal puede causar perdidas importantes de agua y deshidratación rápida, aun con una alteración menor.

ADOLESCENCIA: en esta etapa maduran los sistemas del cuerpo y los mecanismos de la homeostasis que regulan el equilibrio de líquidos y electrolitos comenzando a funcionar como el adulto.

Diferencia entre varones y mujeres las ultimas tienen la tendencia a retener líquidos dos o tres días antes de la menstruación ( hay un aumento de concentración hormonal; la progesterona se relaciona químicamente con la aldosterona teniendo un efecto similar proporcionado, la retención de sodio que a su vez conserva agua.

EDAD ADULTA: en esta etapa va disminuyendo gradualmente la capacidad funcional del sistema vascular, a medida que aumenta la presión arterial y el individuo se torna más vulnerable a enfermedades cardiopulmonares.

ADULTOS EDAD AVANZADAS: hay una disminución gradual de la eficacia de los mecanismos de regulación de líquidos y electrolitos, esto implica que en alguna enfermedad que interfiera en el equilibrio hidroelectrolitro su recuperación sea más lenta.

Limites de las necesidades promedio de agua en niños, a diferentes edades,

en condiciones ordinarias

Peso corporal Agua total Agua por Kg de peso

Edad promedio en Kg en 24 h (ml) corporal en 24 h (ml)

3 días 3.0 250- 300 80-100

10 días 3.2 400- 500 125-150

3 meses 5.4 750-850 140-160

6 meses 7.3 950-1100 130-155

9 meses 8.6 1100-1250 125-145

1 año 9.5 1150-1300 120-135

2 años 11.8 1350-1500 115-125

4 años 16.2 1600-1800 100-110

6 años 20.0 1800-2000 90-100

10 años 28.7 2000-2500 70- 85

14 años 45.0 2200-2700 50- 60

18 años 50.0 2200-2700 40- 50

Capacidad normal de la vejiga y micción

Número de cantidad promedio

Micciones en en cada micción

Edad capacidad aproximada 24 horas en ml

Recién nacido 60 ml 14 30

Recién nacido a 3 meses 60-115 ml 13-14 30

3-6 meses 115-150 ml 20 30

6-12 meses 150-180 ml 16 45

1 año 280 ml 12 60

6 años 500-700 ml 7-8 120-150

12 años 850 ml 7-8 180-240

Problemas comunes

El desequilibrio hidroelectrolitro pueden generar trastornos en diferentes sistemas del cuerpo pudiendo necesitar intervención médica o de enfermería.

Problemas más comunes que se encontrara la enfermera puede ser deshidratación, edema, trastornos concomitantes del equilibrio ácido básico.

Alteración de los equilibrios líquidos, electrolítico y acidobosico

Estas alteraciones casi nunca aparecen solas y pueden interrumpir los procesos corporales normales. Cuando hay una perdida de líquidos corporales como consecuencia quemadura, enfermedad o traumatismo, el paciente también esta en una situación de riesgo para un desequilibrio electrolítico, en ocasiones alteraciones en el equilibrio acidobosico.

Desequilibrio electrolítico

Alteraciones del equilibrio del sodio, la hiponatremia es una concentración sanguínea de sodio inferior a la normal, producida por la perdida neta de sodio o un excesoneto de agiua, aparece en enfermos muy graves con frecuencia.

La historia médica del paciente proporciona a la enfermera información valiosa. Cuando se produce una perdida de sodio, el organismo redúcela excreción de agua a fin de mantener la osmolalidad plasmática dentro de los valores normales. La hiponatremia ocasionada por la perdida de sodio puede dar lugar a un colapso vascular o un cuadro de shock. La hiponatremia pronunciada puede originar alteraciones neurológicas graves causadas por acumulación de líquidos en las células cerebrales mediante osmosis.

La hipenatremia: es una consecuencia de sodio superior a lo normal en los líquidos extracelulares, ocasionada por una perdida excesiva de agua o un exceso global de sodio. Cuando la causa de la hiponatremia es un aumento de secreción de aldosterona, se retiene sodio y se elimina potasio.

CORRECCION NO RIESGOSA DE LA HIPERNATREMIA

Cuando hay hipernatremia y se precisan las soluciones parenterales para su tratamiento, la enfermera debe vigilar al paciente con mediciones periódicas de sodio y si hay cambios en los signos neurológicos. La desminucion puede hacer que mejoren tales signos. Una reducción demasiado acelerada hace que el plasma se vuelva transitoriamente hipoosmòtico con relación al liquido de los tejidos cerebrales, lo que causa edema cerebral riesgoso.

CAUSAS SIGNOS Y SÍNTOMAS

HIPONATREMIA Exploración física: ansiedad, alteración de la

Patología renal que da lugar a pérdida de sales. Personalidad, hipotensión ortostàtica, vértigo

Insuficiencia suprarrenal postular, calambres abdominales, náuseas y

Perdida gastrointestinal sudoración excesiva vómitos, diarrea, taquicardia, convulsiones y

Utilización de diuréticos, especialmente cuando coma, y piel fría y húmeda, quedan huellas de

se combinan con dietas pobres en sodio los dedos después de la palpación esternal.

Polidipsia psicógena datos de laboratorio: sodio sèrico<135 mEq/l

Secreción inadecuada de ADH ( SIADH ) osmolalidad sèrica<280 mOsm/kg y densidad

Urinaria<1,010( sino está provocada por

SIADH )

HIPERNATREMIA Exploración física: sed, piel seca y eritematosa

Ingestión de grandes cantidades de soluciones lengua y mucosas secas y pegajosas, fiebre,

concentradas de sal agitación, convulsiones, intranquilidad e

Administración iatrogénica de suero fisiológico irritabilidad.

Por vía parenteral. Datos de laboratorio: sodio sèrico >145 mEq/l

Exceso de secreción de aldosterona. Osmolalidad sèrica >295 mOsm/kg y densidad

Diabetes insípida. Urinaria >1,030 ( sí la perdida de agua no esta

Aumento de perdida de agua sensible e insensible. Provocada por diabetes insípida)

Deprivacion acuosa.

Observaciones subjetivas

Los factores importantes de la historia del paciente que pone en alerta a la enfermera sobre la posibilidad de un desequilibrio de líquidos y electrolitos incluyen cambios en los patrones de ingestión y eliminación. Se elabora la historia, la enfermera debe tener información sobre las costumbres normales de ingestión y eliminación de los alimentos y líquidos del paciente, por ejemplo ¿cuantos vasos de agua toma al día? ¿Cuántas tazas de té o café? ¿ Que tipos de líquidos toma? ¿Qué alimentos suele comer? Estos datos le proporcionan a la enfermera una ayuda para planear los cuidados del paciente. Aunque los desequilibrios de líquidos y electrolitos, suelen resultar de otros trastornos del cuerpo, pueden originar en sí problemas específicos. Es importante que la enfermera conozca los signos iniciales de deshidratación de un paciente, su lengua suele estar seca y sarrosa puede quejase de sed, su piel suele tener aspecto laxo y fofo (perdida de turgencia tisular) y la mucosa se ven secas, también se queja a menudo de fatiga, la orina es escasa y más oscura de lo normal. Si la deshidratación continua, puede presentar signos de mayor desequilibrio, el volumen sanguíneo puede disminuir, el pulso se hace débil y baja la presión arterial. Pueden tener sensaciones de desmayo y se observan signos de confusión mental. En la deshidratación moderadamente avanzada, suele elevarse la temperatura y pérdida importante de peso. En casos de extrema deshidratación el paciente puede tener choque, que evoluciona hasta un estado de coma. Es importante que se identifique la retención de líquidos en los tejidos corporales, el edema puede ser localizado o generalizado este ultimo suele absorberse en los tejidos blandos alrededor de los ojos y en las áreas dependientes del cuerpo. Cuando el edema es considerable, aumenta el volumen sanguíneo, con la consiguiente hipertensión arterial. Pueden afectarse los pulmones, ya que siendo un are de presión baja en el sistema circulatorio, los líquidos extras tienden a acumularse en ellos. En consecuencia el paciente puede tener síntomas de diseña, con respiración humeda y ruidosa.

Pruebas diagnósticas

Para enfermos con problemas renales o posibles de líquidos y electrolitos suelen incluir exámenes de laboratorio de sangre y orina. Puede calcularse los valores de los electrolitos en suero después de obtener unos 5ml de sangre venosa. Se miden las concentraciones de potasio, sodio, calcio y magnesio.

Los valores normales de un adulto son:

Potasio 3.5 a 5.0 meq/l

Sodio 136 a 145 maq/l

Calcio 8.8 a 10.5 mg / 100 ml

Magnesio 1.5 a 2.5 meq / l

Con frecuencia se analiza los gases en sangre para valorar el equilibrio acidobasico. Suelen determinar el ph, la Pco2 y la Pco3 estándar. El ph indica el equilibrio acidobasico del cuerpo

( Normal 7.35-7.45); Pco2 es la presión del dióxido de carbono disuelto en plasma e indica la retención de ácido carbónico ( normal 35-40 mm de Hg. La Pco3 estándar mide la cantidad de amortiguador bicarbonato ( normal 25-29 meq / litro. Con frecuencia se solicita el Pco2; mide la tensión de oxigeno, que normalmente es de 95 a 100 mm de Hg.

Prioridades de la acción de enfermería

La enfermera debe estar pendiente de las primeras indicaciones de un desequilibrio, debe hacerlas notar al medico para corregir el problema antes que se agrave. Los pacientes con fiebre son vulnerables a trastornos de desequilibrio de líquidos y electrolitos, su necesidad de liquido son mas alto de lo normal.

• Para poder identificar la presencia de choque en un paciente y las indicaciones de choque inmediato o de su agravamiento.

• Estar pendiente por si hay que intervenir de inmediato o proporcionar ayuda.

• Poder tomar medidas para facilitar la institución de los procedimientos de urgencias

CHOQUE

Observaciones subjetivas Observaciones objetivas

El paciente puede quejarse de: La enfermedad puede observar

Sensación de desmayo Palidez

Vértigo Piel fría y pegajosa

Visión borrosa Sudacion intensa

Sed Pulso rápido, débil, filiforme

Aprensión presión arterial baja

Respiración superficial y rápida

(puede progresar hasta ansia de aire)

Nauseas, posiblemente vómitos

El paciente puede estar somnoliento,

Evoluciona a la inconsciencia

Principios relativos al equilibrio de líquidos y electrolitos

El adulto promedio necesita entre 2100 y 2900 ml de líquidos en 24 hs.

Los niños requieren mayor volumen de líquidos, en proporción con su peso corporal, que los adultos.

Normalmente, la ingestión de líquidos se equilibra en relación con su perdida.

cuando se pierden o retienen volúmenes excesivos de líquidos hay una perdida o aumento concomitantes de los electrolitos.

Los signos y síntomas relacionados con un desequilibrio electrolítico varían según el exceso o la carencia del electrolito especifico.

Los electrolitos específicos que se eliminan del cuerpo cuando se pierden líquidos dependen de la vía de la perdida.

Objetivos de la acción de enfermería

Los objetivos básicos en la atención de problemas renales o posibles de líquidos y electrolitos son ayuda al enfermo a conservar un equilibrio homeostático en cuanto sea posible, o restablecerlo si se ha alterado.

Intervención especificas de enfermería

Medidas para conservar el equilibrio de líquidos y electrolitos. Procura una ingesta adecuada de alimentos y líquidos, la conservación de una ingestión terapéutico de líquidos, es fundamental en la atención de pacientes con problemas líquidos y electrolitos. La enfermera es quien debe juzgar la necesidad de líquidos, determinara si el paciente con fiebre o infección necesita mayor o menor cantidad de líquidos (3000ml / D) si el paciente esta deshidratado o perdió un volumen excesivo de líquidos, debe estimularse o que ingiera más. Esta contraindicado, cuando tiene nauseas o vómitos no toleran líquidos por vía bucal. Con trastornos renales o cardiacos quizás sea necesario restringir la digestión de líquidos. Normalmente las personas toman sus electrolitos de sus alimentos y líquidos que ingesta. Por ende es necesario mantener una nutrición adecuada, cuando necesito mas electrolitos se pueden administrar con medicamentos.

Por ejemplo: tabletas de calcio o embarazadas.

No se restringe la ingestión de electrolitos, cuando el medico da alimentos sin sal o poca sal, en este caso el propósito es restringir la ingestión de sodio (Na+) la enfermera tiene que hacerle entender al paciente la necesidad de sus restrinciones. La mayoría de las personas entienden sus restrinciones dietarias.

Vigilancia del ingreso y eliminación de líquidos

En pacientes con problemas reales o posible líquidos y electrolitos es necesaria la vigilancia de ingreso y eliminación. Cuando él medico desea saber la ingestión de líquidos de un paciente, manda a medir todo lo que recibe, también lo que se da vía bucal, intravenosa, intestinal y renal. Los líquidos corporales se eliminan normalmente por los riñones, el intestino, los pulmones y la piel. La enfermera debe medir con precisión la diuresis del paciente, cualquier drenaje como la bilis y la aspiración. En algunos casos se anota la perdida de líquidos por los haces, heridas o sudor. Es difícil obtener un registro exacto, del ingreso y la eliminación de líquidos. La ingestión de líquidos es más fácil medirla, por el tamaño de los vasos, recipientes, etc. Es necesario la cooperación de los enfermos para llevar el registro del liquido ingestado. Suele ser más difícil anotarlos pedidos, por ejemplo es imposible medir lo perdido de liquido del paciente con fiebre y sudor.en ese caso la enfermera debe avisar al medico y el paciente suda profusamente, es posible estimar la perdida de liquido por heridas, es útil contar la cantidad de apositos completamente empapados, para valorar el grado de drenaje de una herida. Cuando se irrigan tubos de drenajes, lavado gástricos e irrigaciones vesicales, es necesario incluir siempre el volumen de líquidos utilizados en los cálculos de ingreso y eliminación. También se puede medir la cantidad de orina, con los recipientes que se dejan en el cuarto del paciente. Los caso de incontinencia urinaria y fetal implican problemas adicionales para valorar lo perdido de liquido. La enfermera debe vigilar cuidadosamente si en estas personas hay retención o perdida de líquidos. La diuresis del adulto es: 1100 o 1700 ml en 24 hs, de 25 ml o + 500 ml / h, suelen ser normal. Si es excesivo debe comentárselo al medico, para que pueda instituirlo terapéutico adecuado.

Signos y síntomas de desequilibrio

Cuando la enfermera ayuda a conservar el equilibrio de líquidos y electrolitos. Debe estar pendiente de algunos de los desequilibrios, se observan y registran las valoraciones del grado de hidratación del paciente, al buscar desequilibrio electrolíticos, la enfermera debe conocer el estado medico del paciente, por ejemplo si el paciente tiene defección de la corteza-suprarrenal o deterioro de la función renal, debe buscar cuidadosamente los desequilibrios de sodio y potasio, este ultimo se encuentra normalmente en liquido intra celular, si embargo en el plasma sanguíneo se conserva a un nivel muy constante, incluso cuando hay perdidas importantes del ION en la células. En consecuencia puede haber una disminución substancial del potasio como debilidad muscular, irregularidad del pulso o inmovilidad nervioso.

Asistencia para el reestablecimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos

Consideraciones generales

Cuando se produce una alteración del equilibrio de líquidos y electrolitos, es necesario tomar las medidas adecuadas para establecer la homeostasis, ya que las principales juntas de líquidos y electrolitos son los alimentos y líquidos que se ingieren pueden bastar con ajustar la dieta. Cuando hay deferencia de electrolitos específicos pueden administrarse en forma de medicamentos. Cuando no son tolerados por vía oral se pueden administrar por otras vías: venoclisis, transfusión sanguínea, intestinal o rectal. La higiene es importante en pacientes con estos problemas. Su comodidad física depende en gran parte de la sensación de limpieza y frescura. Cuando la sudación es profera quizás se debe bañar con mas frecuencia, la piel escamosa y las mucosas secas se pueden lubricar con cremas emolientes. Los pacientes con excesivo hidratación deben voltearse en la cama para permitir una mejor nutrición adecuada de los tejidos, caso contrario se pueden formar edemas y ulceras por decúbito.

Venoclisis:

La administración directa de líquidos en una vena periférica suele estar indicado cuando un paciente no ingerirlos, tiene la ventaja de absorción rápida de particular medicamentos se dispone de muchos tipos de líquidos intravenoso.

Para venoclisis por ejemplo: glucosa al 5% en agua, glucosa al 10% en solución salina normal, se proporciona en frasco de 250, 500 o 1000 ml.

En algunos hospitales solo el medico puede realizar una venoclosis en otros lo realiza la enfermera graduada, en algunos casos él medico pide que se añada alguna droga, por ende la enfermera debe colocar ello y que el medico.

La elección del sitio de venoclisis depende de varios factores, estado de vena,y comodidad del paciente, con mayor frecuencia se miden las venas cefálica y basílicas de la cara interna del codo, antes de instalar una venoclisis se conectan los tubos al frasco, luego se cuelga en el soporte siempre siguiendo la regla de esterilización para evitar infecciones al paciente, antes de pinzarlo se deja pasar liquido por el tubo, para evitar q entre aire a la vena, lo que podría causar una embolia gaseosa (se llama embolo al coaguló que se transporta por la sangre de una vena grande a otra pequeña y puede bloquear el flujo sanguíneo).

Se aplica un torniquete donde se coloca la sonda, al mismo tiempo el paciente abre y sierra la mano así se distiende las venas, sé óseo el sitio de la inyección con asépticos y en seguida se conecto una aguja estéril (Nª 18,20,22) o la jeringa si se introduce en un ángulo de 45º con el bisel hacia arriba, suele ofrecer alguna resistencia la piel, pero no tanto los tejidos subcutáneos y las venas, se tira embolo de la jeringa hasta que salga sangre luego se desconecta la jeringa y se coloca el tubo a la aguja enseguida se ajusta el ritmo del flujo según el estado del paciente puede variar de 40 a 100 gotas por minuto, el usual es de 80glm se fijo con tela adhesiva el tuvo y la aguja, si es necesario se coloca una tablilla para inmovilizar el brazo, siempre que el sitio de inserción de una aguja este cerca de una articulación por ejemplo el codo o la muñeca conviene usar una tablilla para evitar q se desconecte.

Si es necesario administrar líquidos intravenosos en forma prolongada puede utilizarse un tubo de polietileno (intro-chat) en lugar de una aguja es más flexible q una aguja, debe tener cuidado q al insertarlo no atraviese la vena, en ocasiones el medico puede practicar una pequeña incisión cuando las venas no son visibles eso se llama (venisecciòn). quizás se requiere variar la altura del frasco de solución, según la presión que se desee que él liquido penetre (lo habitual un metro del nivel de la cama. Para estimar él numero de ml que se ingreso por minuto se emplean diversos métodos por ejemplo 250ml durante dos horas el ritmo del flujo debe ser de unos 2ml/m.

Vigilancia de la enfermera

El sitio de entrada de la aguja, la sonda, palidez, enrojecimiento, dolor, tumefacción esto puede indicar que la aguja se salió de lugar. También se busca signo de hidratación excesivo o sobre carga cardiaca donde se puede disminuir la entrada de liquido. Se debe anotar el volumen y tipo de liquido intravenoso que se administro, el nombre de la persona q lo inicio, se anota también el sitio de la punción y ritmo del flujo.

Adicción de medicamentos a la venoclisis

Con frecuencias añaden medicamentos a la venoclisis, pueden suministrarse antibióticos, a pacientes con enjecciòn masiva, también es útil en la conservación o restitución de líquidos y electrólitos, los medicamentos que se dan se llaman mezclas intravenosas.

En ocasiones el fármaco q se da no puede mezclarse con la solución intravenosa o quizás necesario administrarlo en forma lenta. En tal caso puede usarse un segundo equipo “a cuestas” en una venoclisis el frasco se suspende en el gancho a un nivel mas alto del primario de tal forma que la presión sea mayor que la del primario. Se conecta mediante un tubo corto o la entrada superior del primario, de manera que la entrada de flujo sea mayor q la del primario.

Cuando se abre la pinza del tubo “a cuesta”, la diferencia de presión hace que la válvula de retenciòn que se encuentra en la parte mas alta de la Y interrumpa el flujo de la solución primaria, hasta que el nivel en el tubo “a cuesta” baje a un punto menor que el de la camara de goteo del frasco primario.

Interrupción de la venoclisis

"se pinza el tubo

• se afloja la tela adhesiva

• se coloca una turunda con antiséptico

• se extrae rápidamente la aguja

• se coloca la turunda sobre la punción

• se oprime hasta detener la hemorragia

• al extraer el tubo se observa que no quedo nada dentro

• se compara con otro de igual calibre para confirmar que no quedo nada en vena

Transfusión sanguínea

Se tipifica el grupo sanguíneo del paciente, hay muchos ( A, B, AB, O, B el factor RH se determina junto con el grupo sanguíneo para la tipificacion se toma 5 ml de sangre, el método de la transfusión es igual al de la venoclisis. Siempre se verifica que el paciente recibió la sangre correcta, por ello se compara él número del frasco con el duplicado de la solicitud en el expediente del paciente. Para transfundir suele usarse una aguja Nº 18 normalmente a una velocidad de flujo de 40 gts / s, se valora la reacción y el estado del paciente ante dolor de espalda, urticaria, escalofríos etc.se suspende la transfusión y se avisa al medico, se toma temperatura y tensión arterial y una muestra de orina, para determinar lisis de glóbulos rojos, que ocurre cuando hay incompatibilidad entre donante y recepción.

Registro: hora en que comienza la transfusión

Volumen de sangre

Infusión intersticial

Hipodermoclosis o infusión subcutánea, se refiere a la administración de grandes volúmenes de líquidos en el tejido subcutáneo, se emplea en pacientes que no pueden recibir liquido por vía bucal, rectal o intravenosa. El liquido base suele añadírsele hialuronidasa, para acelerar la absorción, esta enzima destruye el ácido hialurònico del tejido conectivo. Los tejidos usuales para administrarla son debajo de la escápula, la pared abdominal arriba de la cresta iliaca, la cara inferior de la mama y la parte anterior del muslo.

El equilibrio es similar a la de las venoclisis, se emplea agujas Nos. 19,20, 21, o 22. se inserta la aguja en la piel, en un ángulo de 20º . la velocidad usual es de 60 a 120 gotas/ minutos, las personas delgadas absorben él liquido con mayor frecuencia que las obesas, pues tienen menos células de grasas

Guía para valorar el estado de líquidos y electrolitos

¿Que edad tiene el paciente?

¿Cuál es su patrón usual de ingestión y eliminación de líquidos?

¿Ha habido algunos cambios recientes en el patrón? Por ejemplo, ¿ha tenido anorexia el paciente y no ha tomado la cantidad usual de líquidos y alimentos? ¿Ha disminuido su diuresis? ¿Ha aumentado su volumen?

¿El paciente ha perdido o aumentado de peso en fecha reciente? ¿Tolera alimentos y líquidos por la boca?

¿Tiene algún problema de salud que pudiera causar un desequilibrio de líquidos y electrolitos? Por ejemplo, ¿Ha tenido nauseas, vómitos o diarrea? ¿Tiene algún problema renal? ¿Un trastorno cardiaco? ¿Ha perdido grandes volúmenes de líquido por cualquier causa?

¿Esta tomando algún medicamento que pudiera afectar su equilibrio de líquidos y electrolitos?

¿Muestra signos y síntomas de deshidratación? ¿De retención de líquidos?

¿Las pruebas de laboratorio indican desequilibrio de líquidos y electrolitos?

¿Se ha ordenado medir la ingestión y eliminación de este paciente? De ser así, ¿ los totales de ingreso y eliminación son normales para un periodo de 24 hs?

¿Hay algunas restricciones en la ingestión de líquidos o electrólitos del paciente? ¿Necesita ayuda para planear una dieta que se ajuste a estas restricciones?

¿El paciente recibe medicamentos para complementar o restituir electrólitos?

¿Se han prescripto líquidos parenterales? De ser así, ¿por qué se ordenaron? ¿Cuáles son las responsabilidades de la enfermera en cuanto a su administración? ¿Hay que observar algunas precauciones especiales con alguno de ellos?

¿Se han indicado algunas combinaciones intravenosas? ¿Cómo deben añadirse?

¿Qué necesitan conocer el paciente y sus familiares sobre la conservación o restitución de su equilibrio de líquidos y electrolitos?

Guía para valorar la eficacia de la intervención de enfermería

¿El paciente esta tomando los alimentos y líquidos adecuados para satisfacer sus necesidades de líquidos y electrolitos?

¿Su diuresis es compatible con la ingestión de líquidos?

¿Si hay algunas restricciones en la ingestión de líquidos o electrolitos del paciente, se están siguiendo?

¿Si se han prescripto líquidos parenterales, se han proporcionado a la hora correcta? ¿Se han observado precauciones de esterilidad para su administración? ¿El líquido fluye al ritmo adecuado?

¿La piel esta en buen estado? ¿La boca?

¿El paciente y sus familiares cuentan con toda la información necesaria para ayudar a conservar o restablecer el equilibrio de líquidos y electrolitos?

Necesidades nutricionales

Necesidades nutricionales en la salud

Para que una persona funcione en su nivel optimo, debe consumir las cantidades necesarias de nutrientes esenciales para la vida humana. NUTRIENTE es cualquier sustancia química que se encuentran en los alimentos y actúan en el crecimiento, conservación de huesos, etc.

La cantidad adecuada varia de un individuo a otro, según la edad, sexo, estado físico, estilo de vida, ambiente físico, y muchos otros factores.

Nutrientes esenciales

Carbono: son utilizados por el cuerpo principalmente como fuente de energía. Se encuentran en casi todos los azucares de plantas y frutas y en los almidones naturales.

Grasas: también son una fuente de energía para en cuerpo, y ya que contienen menos oxigeno la liberan con mas rapidez. La fuente mas común de estos son: la mantequilla, margarina, aceites, para cocinar, huevos, etc.

Proteínas: las funciones de esta es: liberación de energía y construcción y reparación de tejido corporal. Se encuentran en los productos lácteos, carnes el pescado los huevos, las verduras.

Vitaminas: estos elementos son un componente natural de la mayor parte de los alimentos y sirven para la conservación y reparación de los tejidos del cuerpo y la regulación de procesos orgánicos. Las vitaminas se dividen en liposolubles(A, D, E Y K) e hidrosolubles.

La vitamina A: es esencial para en desarrollo y conservación de los tejidos, en desarrollo adecuado de huesos y dientes la visión correcta. Se encuentra en frutas y vegetales amarillos y verdes, la yema de huevo, la mantequilla y el hígado.

Las vitaminas hidrosolubles (compuesto B y C) utilizan como vehículo en agua. Por, esta razón, los alimentos que las contienen son mas eficaces cuando se ingieren crudos,

La vitamina C: es esencial para formar y conservar los dientes, músculos y articulaciones, huesos. Se encuentran en frutas cítricas, los tomates, y vegetales de hojas verdes.

Minerales: estos son importantes para que el cuerpo forme y conserve los huesos, y dientes y los diversos sistemas del cuerpo.

El hierro: es importante para la formar la hemoglobina de los glóbulos rojos y prevenir la anemia nutricional. Las mejores fuentes son: el hígado, las carnes rojas y la yema de huevo.

Los oligominerales, también son esenciales, pero en menor cantidad.

El agua: Es componente de la mayor parte de los alimentos sólidos y líquidos. Un 60 t 70% de nuestro cuerpo esta formado por agua.

Necesidades nutricionales durante en ciclo de vida

La madre embarazada y el feto

El feto en desarrollo recibe su nutrición de la madre, en cuyo cuerpo se implanta el óvulo fertilizado. El feto tiene prioridad sobre la madre en cuanto al suministro, en caso de desnutrición grave en ambos. La desnutrición en especial el segundo trimestre, puede causar anormalidades fetales y deteriorar el desarrollo cerebral.

Algunos de los problemas nutricionales mas comunes que afectan al feto en desarrollo son la ingestión insuficiente de calcio por la madre, el consumo bajo en proteínas y la ingestión inadecuada de calorías. La primera alteración es la osificación (formación de huesos y dientes) y descalcificara los dientes de la madre ya que el mineral necesario se obtendrá del que existe en ella.

Durante los primeros meses de embarazo, las nauseas y vómitos matutinos que se atribuyen a cambios hormonales, pueden interferir con la ingestión adecuada de alimentos. Se cree que en el embarazo aumentan las necesidades de calcio un 50% y otros nutrientes un 20%. La embarazara debe ingerir a diario un litro de leche (o su equivalente en otros productos ) y tres raciones de carne o sus sustitutos, debe incluir en su dieta frutas y verduras.

Los problemas nutricionales más comunes son la carencia de nutrientes específicos, en particular calcio, proteínas y vitaminas A, B6, C, D Y E.

La mayoría de las embarazadas encuentran mas tolerable comen pequeñas raciones que tres comida grande.

La madre durante la lactancia y el lactante

La mujer que amamanta a su hijo requiere cantidades mas altas de la mayor parte de los nutrientes que la embarazada, incluyendo las proteínas, vitaminas y minerales. Se necesita para satisfacer las demandas que impone en la madre la producción de leche y por los nutrientes que se secretan en la misma y proporcionar la nutrición del lactante.

La dieta recomendada para mujeres que dan de mamar en la misma que la de una embarazada, debe ingerir mucho liquido para la formación del agua de la leche materna ( se sugieren de 2 a 3 litros)

Los problemas mas comunes es la carencia de calcio y fósforo, por el contenido elevado de estos minerales en la leche secretara.

Se recomienda que eviten alimentos muy condimentados, alcohol, y edulcorantes .artificiales solo tomar los medicamentos referidos por el medico, incluyendo los que suelen venderse sin receta.

El lactante sano aumenta unos 20 a 25g diarios en los primeros cuatro meses de vida, es importante durante esta etapa, para evitar un problema en el sistema nervioso central y promover el crecimiento y desarrollo optimo de otros tejidos. La leche materna, el alimento natural del los bebes es la fuente de nutrición que se digiere con mayor facilidad, y solo necesita complementar con vitamina D.

Se recomienda no incorporar sólidos hasta los seis meses de vida, luego de esta etapa debe iniciarse gradualmente, un nuevo alimento a la vez, en forma de puré suave.

Durante el primer año de vida, el índice de crecimiento y desarrollo de lactante es muy notable. Y se retraza en el segundo año y la madre puede observar que el apetito del niño no es el mismo. Esto es normal.

El niño

El niño necesita los mismos tipos de alimentos que el adulto, ajustando las cantidades a su menor tamaño. Los niños pequeños prefieren los alimentos que pueden tomar solos. En esta época pueden establecerse las costumbres buenas para comer.

La desnutrición en la niñez altera el crecimiento y, torna al niño más propenso a enfermedades.

Su apetito es malo en enfermedades o no comen algunos alimentos por que no les gustan, no disponen de ellos o son muy caros.

El ritmo de crecimiento en la edad escolar es más lento que en la lactancia. Los escolares deben tener un desayuno muy nutritivo que incluya proteínas, para asegurar su buen desarrollo en todo el día.

Entre la carencia mas común en la niñez la mas frecuente es la de hierro, de calcio y vitamina C y D.

El adolescente

Los nutrientes son los mismos que los de otras personas, con cantidades mayores de lácteos ya que ayudan al crecimiento. A medida que toman decisiones dependientes de los padres también los hacen con los alimentos.

La presión de los compañeros es una influencia muy intensa y pueden iniciarse costumbres dietéticas. La obesidad es un importante problema de salud, los adolescentes obesos suelen a ser menos activos físicamente que los de peso normal.

En particular las niñas suelen desarrollar obsesión de conservarse delgados, esto puede llevar a la anorexia nerviosa.

Los adolescentes son más vulnerables a la anemia por carencia de hierro, por la perdida de sangre durante su ciclo menstrual.

El adulto

El crecimiento continúo hasta los primeros años del adulto joven. El adulto necesita un buen suministro de proteínas, minerales y vitaminas aunque no en cantidades tan grandes como la de los adolescentes.

Es la edad en la que es bueno reforzar los buenos hábitos de comer para conservar la salud y evitar enfermedades a futuro.

Cuando una persona llega a la edad adulta completa suelen disminuir las necesidades calóricas, igual que los suministros de proteínas vitaminas y minerales ya que disminuye la actividad.

Adulto mayor

Requieren menos calorías, también por su baja actividad. Los adultos suelen tener carencia de proteínas, vitaminas y minerales en su dieta. Puede ser por fasta de dinero, para comprarlos, información sobre nutrición, incapacidad física, entre otras.

Debe estimularse a compartir los alimentos con los amigos y a llevar a cabo actividades que estimules su apetito, como caminatas al aire libre.

Factores que afectan el estado nutricional

El estado nutricional de una persona refleja el equilibrio existente entre los requerimientos de nutrientes y energía del cuerpo y la ingestión real de alimento.

Depende de tres factores: las necesidades de nutrientes, y energía del individuo, su ingestión de alimento y la eficacia de sus procesos corporales para absorber, almacenar, utilizar y secretar.

Ingestión:

Si una persona ingiere mas alimento del requerido por su organismo o, por el contrario, no recibe el suficiente para satisfacer sus necesidades de energía y nutrición tendrá problemas.

Los factores físicos que afectan la ingestión de alimentos son: las encías, una persona con prótesis dentales mal ajustadas o desajustadas.

Los biológicos: la capacidad para tolerar un alimento, muchos son alérgicos a la leche, el chocolate, los mariscos, etc. Estos causan alergias a muchas personas.

También el estado emocional de una persona influye en la indigestión. En un hospital, el personal de dietología observo relaciones interesantes entre la ingestión de alimentos, y el grado general de angustia y ansiedad, tanto en los pacientes como el personal. Cuando estaban molestos por alteraciones en el ambiente, como cambios en el personal, de las normas del hospital, aumentaban la ingesta de alimentos de seguridad como la leche y el pan, y la cantidad de comidas que quedaba en el plato. Cuando disminuía la presión se normalizaba todo.

La enfermera se debe dar cuenta de la herencia alimenticia cultural del paciente y sus, antecedentes religiosos, ya que muchos tienen normas alimenticias especificas.

Muchas personas son vegetarianas por convicción religiosa.

Algunas personas utilizan el alimento como fuente de seguridad y comodidad; pueden comer en exceso por ansiedad o insatisfacción de las necesidades básicas de amor y pertenencia, otras emocione: los pacientes deprimidos no desean comer, los individuos contentos por lo general comen, a menos que estén demasiado exaltados de felicidad.

Los hábitos alimentarios se aprenden, y varían mucho en las deferentes culturas y los distintos grupos religiosos. Asimismo difieren en la familia a otra y entre individuos. Entre los grupos culturales, los hábitos alimenticios suelen tener sus orígenes en los tipos de alimentos disponibles en la región del mundo en que viven el grupo.

Las personas vegetarianas pueden serlo por convicción religiosa, pertenencias personales o morales o de salud.

Es posible ingerir una dieta vegetariana que satisfaga o, incluso que exceda, las razones nutricionales recomendadas:

1- cereales, legumbres, nueces, y semillas. Seis o más raciones diarias (pande grano entero elaborado con levadura, frijoles, y unas cuantas nueces y semillas)

2- verduras- tres raciones o mas diarias

3- frutas- unas o varias raciones diarias (incluyendo una fuente cruda de vitamina C)

4- leche y huevos- dos o mas vasos diarios para adultos, tres o mas en niños (pueden cubrirse con otros lácteos) y un huevo- hasta cuatro por semana.

Hay varios tipos de vegetarianos, algunos no comen carne roja, pero si pollo y pescado.

En las atención al paciente, es importante averiguar los alimentos particulares que acostumbran y los que no comen. Los problemas más comunes en vegetarianos son la carencia de hierro y vitamina D. Son fuentes aceptables de proteínas la leche y sus derivados.

Para aumentar el contenido de vitamina D en la dieta de vegetarianos pueden sugerirse huevos, leche y margarina fortificados con vitamina Do la ingestión regular de tabletas vitamínicas.

Además de las restricciones formales, muchas personas limitan sus dietas a alimentos preparados según sus costumbres culturales.

Los patrones alimentación aprendidos en casa tienen una gran influencia en los hábitos alimenticios, en el niño conserva en su vida y se trasmite en una generación siguiente.

Los alcohólicos suelen beber en lugar de comer, con el consiguiente detrimento de su estado nutricional.

Los fumadores suelen sustituir el alimento de la hora de comer por café y un cigarrillo.

Alimentación y la persona enferma

El alimento como fuente de nutrición es de particular importancia en quien esta enfermo. Casi todas estas personas tienen un trastorno de la función gastrointestinal. Puede perder el apetito o ser incapaz de tolerar alimentos y líquidos; tener problemas en la ingestión de alimento o la absorción de nutrición en el tubo digestivo.

La nutrición en los enfermos suele ser diferentes de las de los sanos. Tiene que aumentar los nutrientes para formar tejidos. En enfermos, en particular los incapacitados, aumentan las actividades catabólicas lo que origina una destrucción de materiales celulares y la carencia correspondiente de proteínas. En consecuencia, los enfermos quizás necesiten menos alimentos, energéticos, pero mayor cantidad de nutrientes específicos. Los alimentos proteicos adicionales son importantes para casi todos los enfermos. También hay algunos trastornos en que esta aumentada la actividad metabólica, el anabolismo y catabolismo, como en los pacientes con fiebre, en cuyo caso se necesitan alimentos energéticos y proteínas adicionales.

En algunos trastornos, hay ciertas dificultades en la absorción del alimento. Estos pacientes requieren una adaptación especial en la dieta.

Tipos de dietas para enfermos

Como parte del régimen terapéutico e, en alimento suele prescribirse en forma de dieta.

Hay muchos tipos: por ejemplo, el enfermo promedio recibe una dieta regular o completa (normal). Ello significa que puede comer cualquiera de los alimentos que ingiere estando sano. Por lo general no se sirven fritos o muy condimentados.

Una modificación de la dieta completa o regular, es la ligera. Se evitan los fritos, postres ricos, y otros con mucha grasa. También suelen evitarse los que forman gases como es maíz, nabos, rábanos, cebollas, repollo, coliflor y pepinos.

Un tercer tipo de dieta es la blanda. Consiste en alimentos que necesitan masticarse poco y no contienen fibras duras o comidas muy condimentadas. Como los alimentos de la dieta blanda se digieren con facilidad, suele estar indicada en personas con trastornos gastrointestinales o dificultades para la masticación.

Un cuarto tipo de dieta es la liquida. Suele ser de tres tipos: liquida completa, liquida pura y liquida blanda. Una dieta de líquidos puros permite agua, te con limón, café, jugos, caldos puros, bebidas gaseosas y postres de gelatina pura.

Una dieta liquida completa no incluye condimentos irritantes ni celulosa. Suele incluirse todo tipo de alimento como la dieta con líquidos y añadiendo otros como: sopas coladas, budines o flanes sencillos, cereales cocidos refinados y leche.

Una dieta blanda es igual que la liquida completa pero sin café, te, colas y sopas hechas con carnes o muy condimentadas.

Las dietas terapéuticas tienen es objetivo principal de satisfacer las necesidades del paciente como ente individual y su composición y proposición varían mucho.

La dieta es prescripta por el medico, así como la cantidad de cada tipo de alimento la calcula el dietólogo o el nutricionista y cada ración se sirve cuidadosamente en la cantidades prescriptas alimento especifico.

Sea cual sea el tipo de dieta, resulta esencial que el paciente comprenda por que come ciertos alimentos. La enfermera y el nutricionista pueden ayudar a obtener su colaboración y en consecuencia a que acepte los alimentos especificados, como parte de su terapéutica prescripta.

Nutrición para enfermos

El alimento para las personas enfermas es tanto terapéutico como una fuente de placer y nutrición .En una institución de salud suelen utilizarse otras personas para preparar y con frecuencia servir la comida al pacientes. Sin embargo la enfermera tiene una responsabilidad importante en la nutrición del enfermo, ya que las enfermedades son un factor de gran influencia en la aceptación de alimentos por el mismo, entre las que podemos encontrar: nauseas, dispepsia dolor o fiebre tienen menos deseos de comer que las personas sanas .La enfermera tiene la responsabilidad de modificar estos factores, en lo posible de tal forma que el paciente acepte su nutrición.

Es más probable que los pacientes sedentarios tengan poco apetito que quienes hacen ejercicio con regularidad .si un enfermo puede hacer alguna actividad debe fomentársele a que la haga, ya estimulara el apetito, es importante que la lleve a cavo mucho antes de las comidas, no inmediatamente después y que el ejercicio sea agotador.

La ansiedad también puede afectar el apetito de un paciente y su capacidad para digerir, la misma se puede manifestar como quejas sobre la comida, ej: el café esta frío. La compresión y aceptación por parte de la enfermera puede ayudar mucho a que el paciente acepte su enfermedad y la dieta .En ocasiones la cantidad de alimento y el volumen de líquido que toman los pacientes son muy importantes desde el punto de vista terapéutico .la enfermera es quien observa que tanto comen y beben y tiene la responsabilidad de comunicarlo a otros miembros del grupo de salud.

La enfermera también tiene la responsabilidad de ayudar al paciente a prepararse para la alimentación .Debe ofrecerle un cómodo o un orinal y proporcionarle los medios adecuados para lavarse las manos antes de comer .Otro factor que afecta el apetito de una persona es el ambiente en el come, si se le sirve en su habitación, el aire debe estar fresco y sin olores desagradables.

La enfermera también debe ver que el paciente no tenga dolor alguno a la hora de la comida y no se someta a tratamientos desagradables inmediatamente antes o después de las comidas.

Servicios de bandeja

Los pacientes no siempre están capacitados físicamente para ir al comedor y no todos estos hospitales tienen estas instalaciones. Es posible que la enfermera necesite trabajar con el departamento de dieto logia o ayude a promover buenas normas para el servicio de bandejas siguiendo las siguientes normas:

1)-la bandeja debe ser lo bastante grande para incluir los platos y utensilios necesarios para la comida del enfermo y al mismo tiempo ajustarse a la mesilla que se encuentra sobre la cama o a un lado.

2)-La comida debe servirse a la temperatura correcta

3)-La comida siempre se cubre cuando se lleva a la cama del enfermo

4)-La comida debe servirse en la forma mas atractiva posible

5)-Las servilletas, platos, cubiertos, y la bandeja deben estar muy limpios

6)-La disposición en la bandeja debe ser clara y organizadaza. Hay que sustituir el alimento que se haya derramado.

7)-La vajilla y los cubiertos deben ser atractivos y estar en buen estado

8)-El enfermo siempre debe recibir la bandeja correcta con la dieta correspondiente . .Cada bandeja tiene una tarjeta con el nombre ,numero de cama y tipo de dieta del paciente si la enfermera tiene alguna duda puede verificar las indicaciones dietéticas antes de servírsela

Problemas comunes relacionados con la alimentación

En todo el mundo los problemas más comunes relacionados con la alimentación son la desnutrición, la inanición y la obesidad. Aunque la primera suele considerarse como un problema exclusivo de países subdesarrollados y pobres.

La desnutrición suele manifestarse por anemia u obesidad o estar muy relacionadas con afecciones que acompañan a la mala nutrición, como cardiopatías, hipertensión, apoplejías, diabetes, afecciones dentales y peri dentales graves y afecciones digestivas, los más vulnerables son los niños pequeños, adolescentes, mujeres jóvenes embarazadas, familiares de personas pobres, incapacitadas y los mayores de 65 años. La desnutrición tiene múltiples causas.

En naciones pobres y subdesarrolladas, el clima y el terreno pueden ser tan inadecuados que los productos que crecen no son suficientes ni nutricionalmente adecuados para la población residente.

Los problemas nutricionales son una gran preocupación en naciones industrializadas. En países en que abunda el alimento, hay muchas personas cuya nutrición es inadecuada, a menudo en forma de obesidad. Las personas no necesariamente eligen bien los alimentos que su organismo necesita. De hecho, la mayoría las selecciona por su costo y tiempo de preparación. Los llamados alimentos cómodos, que son caros, están muy procesados y lleva poco tiempo prepararlos o no requerir preparación alguna.

Dispepsia, anorexia, nausea y vomito

Los problemas mas comunes que encontraran las enfermeras en su practica diaria son la dispepsia, anorexia, nausea y vomito.

Dispepsia es el nombre técnico de la indigestión. La perdida del deseo de comer suele provocar nausea y vomito, a menos que se elimine la causa del trastorno y se restablezca el equilibrio normal del cuerpo.

La gastroenteritis es un problema muy frecuente en lactantes y niños pequeños y una de las principales causas de muerte en menores de un año en Estados Unidos y en mayores de cinco años en Centro y Sudamérica.

Consideraciones fisiológicas

La indigestión se caracteriza por dolor y molestia epigástrica. Puede acompañarse de otros síntomas como eructos o flatulencia (exceso de gases en el estomago o intestino). Muchas embarazadas y ancianos se quejan de pirosis, que se caracteriza por dolor ardoroso detrás del esternón. Se debe a la regurgitación del contenido ácido del estomago al esófago y la sensación de ardor depende de la irritación de la mucosa que lo recubre.

Anorexia significa perdida del apetito o falta del deseo de comer e implica una percepción subjetiva de desagrado por la comida. Puede proceder a las nauseas; no solo hay desagrado por el alimento sino que repugna al pensar simplemente en comer. El paciente suele quejarse de una sensación incomoda en el estomago.

El vomito, que es la expulsión violenta del contenido gástrico, va precedido de nausea.

Aunque muchos consideran que la anorexia, la nausea y el vomito son etapas secuénciales del mismo, cualquiera puede ocurrir sin los otros dos.

Hambre es una sensación incomoda que indica una necesidad fisiológica de nutrimento, mientras que el apetito es una respuesta aprendida. Cuando una persona pierde el apetito suele haber hipofuncionamiento gástrico, disminuyen el tono del estomago y la secreción del ácido clorhídrico. El estomago de pacientes con anorexia es pálido comparado con el de personas de apetito normal. Se han encontrado las mismas alteraciones en individuos que sufren nausea, excepto que en este caso son mas intensas. En este trastorno hay una relajación de las paredes del estomago y cesan las secreciones y contracciones musculares gástricas.

El acto de vomitar implica una secuencia de fenómenos que culminan con la expulsión violenta del contenido gástrico. Para empezar se relaja la porción superior del estomago, le siguen ondas enérgicas de contracción en la porción inferior del estomago que cierran con eficacia el esfínter pilórico y evitan que el contenido gástrico pase al duodeno. Posteriormente, se contraen el diafragma y los músculos abdominales. La contracción simultanea del diafragma y los músculos abdominales aumenta mucho la presión intra abdominal y el estomago se ve exprimido entre dos grupos de músculos. Se impulsa así el contenido de la porción superior del estomago relajada a través del esófago y al exterior; por la boca.

La indigestión puede deberse a una disminución de la capacidad de masticarlos o de la ingestión excesiva que implica una sobrecarga en el sistema por comer muy rápido o ingerir alimentos muy condimentados.

Factores que causan anorexia, nausea y vomito

El principal centro de control del vomito se localiza en el bulbo raquídeo. Se piensa que su estimulación puede originar anorexia, nausea o vomito, según la intensidad del estimulo. Sin embargo, el vomito no siempre va precedido de nauseas y se piensa que en este ultimo proceso participan directamente ciertas áreas del centro del vomito, que puede ser excitado por múltiples factores como son estímulos químicos (drogas y otras sustancias toxicas), impulsos de la corteza cerebral (emociones intensas) o estímulos que provienen de receptores en las vísceras ( factores internos).

Drogas y otras sustancias toxicas

Dos de las causas más comunes que puede observar la enfermera, son las intoxicaciones por alimentos o drogas.

Los niños menores son vulnerables a ambos porque suelen tomar alimentos que se dejan en la mesa, ingerir productos caseros o las tabletas de los padres.

Cuando se administre cualquier medicamento a un paciente es importante observar siempre si sus posibles efectos secundarios incluyen nausea y vomito y estar pendiente de estos síntomas en el paciente.

Intoxicación por alimentos

Si se sospecha de intoxicación es importante averiguar lo que comió la persona y si enfermo alguien más que haya comido lo mismo. Los síntomas de esta intoxicación suelen ocurrir unas 5 horas después de ingerir la comida contaminada. Suelen presentarse en forma repentina y pueden incluir nausea, vomito, cólicos abdominales y diarrea. La mayor parte de los casos duran de 5 a 6 horas o cuando mucho 24.

El botulismo es la intoxicación alimentaría mas grave, ya que es mortal en 60% de los pacientes. Las causas mas frecuentes son las verduras en conserva mal preparadas, aunque las frutas, los pescados y la carne también pueden originarlo. Los síntomas suelen desarrollarse 12 a 36 horas después de ingerir el alimento, pero pueden presentarse hasta 4 días después y son: debilidad, vértigos, trastornos visuales y resequedad de la boca y la garganta. A menudo se presentan otros síntomas neurológicos, como parálisis, limitación de los movimientos oculares, dilatación pupilar, disminución de los reflejos tendinosos y alteraciones del habla.

La intoxicación de mariscos también puede causar síntomas neurológicos, por la transmisión de toxinas del plancton con que se alimentan. Los síntomas pueden presentarse incluso 2 minutos después de comerlos, con parestesia (sensaciones anormales como hormigueo o cosquilleo) de las manos y la boca, debilidad de brazos y piernas y sensación de flotación. Es posible que también haya ataxia (falta de coordinación muscular), cefalea y vómitos. Hasta la fecha no se conoce tratamiento específico; las medidas que se utilizan son las correspondientes a la parálisis respiratoria. Otro tipo de intoxicación es la causada por ciertas variedades”silvestres”de hongos. El paciente suele tener un ataque agudo de nauseas, vomito y diarrea 2 a 3 horas después de comerlos. Algunas variedades de hongos son más venenosas que otras y pueden causar insuficiencia renal.

Es importante averiguar el tipo de hongo ingerido, la cantidad y la hora. Si es posible, la enfermera debe obtener una muestra o guardar para análisis lo que haya vomitado.

Con frecuencia se lava el estomago y se administran laxantes enérgicos para acelerar el paso de los hongos por el tubo gastrointestinal.

Factores psicosociales que causan estrés

Cuando un individuo en estado de estrés come, no ingiere con facilidad el alimento. Si una persona esta enojada o preocupada por algo, puede sentir que tiene el estomago “anudado”. Las situaciones de estrés no necesariamente deben ser desagradables. El individuo puede estar muy alterado para comer. Los lactantes suelen vomitar si se los estimula en exceso. Los niños mayores pueden tener nauseas o vomito cuando están nerviosos o tienen miedo.

Anorexia nerviosa

Particularmente frecuente en jóvenes de 14 a 17 años. Se piensa que esta afección se debe a estrés psicosocial. Suelen pensar que es un trastorno mental caracterizado por una percepción deformada de la talla corporal. Los pacientes asumen que son mucho más grandes y obesas de lo que en realidad son y se obsesionan con la necesidad de perder peso. Disminuye el apetito y puede haber vomito provocado.

Factores internos

Las regiones del organismo que contiene receptores que inician el vomito son: estomago, duodeno, útero, riñones, corazón, faringe y conductos semicirculares del oído. Los estímulos que originan anorexia, nausea y vomito incluyen la irritación de los receptores, como el cosquilleo en la garganta para provocar vomito; ingestión de alimentos irritantes; distensión del órgano, o por la presión en los receptores. La irritación del tubo gastrointestinal por agentes infecciosos, químicos o mecánicos y la distensión o el traumatismo de otras vísceras también afectan el centro del vomito. Una alteración del movimiento o cualquier cambio rápido de dirección del cuerpo, estimulan los receptores del laberinto del oído que envían impulsos por el nervio vestibular hasta el cerebelo y de ahí al centro del vomito en el bulbo.

Valoración

Datos subjetivos

Para valorar el estado nutricional del individuo, la enfermera necesita conocer todos los factores que afectan el estado nutricional de una persona; incluyen: edad y estado del desarrollo, sexo, estatura, peso usual, peso actual, costumbres en cuanto a actividades diarias y grado de actividad, patrón usual de alimentación y cualquier alteración reciente del mismo e ingestión actual de alimentos y líquidos. Debe saber si el paciente recibe dieta especial y, de ser así, si la sigue, sus creencias religiosas, origen étnico, si tiene algunas creencias especiales sobre los alimentos y su actitud hacia la comida. Debe establecer el nivel socioeconómico del paciente y los familiares y conocer algo sobre su estilo de vida, valorar su estado físico general emocional y cualquier problema de salud que pueda tener y haya alterado sus necesidades nutricionales o entorpezca sus procesos digestivos. Si se trata de una mujer, necesita conocer los antecedentes menstruales y saber si esta embarazada o en lactancia.

Gran parte de la información puede obtenerla de los datos que se reunieron en la historia y la valoración clínica inicial de enfermería. El expediente del paciente debe incluir datos sobre su salud y problemas de salud actuales; dietas especiales prescriptas y observaciones sobre embarazo o lactancia.

Datos objetivos

Hay muchos signos de buena nutrición y desnutrición que puede ver fácilmente la enfermera. Los aspectos de particular importancia que deben examinarse son: estatura, peso y estado del pelo, los ojos, la boca y la piel, tejidos musculares subyacentes y miembros. Debe valorar su aspecto general, ritmo y energía con que lleva a cabo sus actividades y tono emocional general.

En la desnutrición grave, puede acelerarse la frecuencia cardiaca y alterarse el ritmo. Es posible que haya hipertensión y perdida del sentido de la posición, los labios y la lengua pueden estar rojos y tumefactos, las encías esponjosas y con hemorragias y las uñas en forma de cuchara, frágiles y con borde. Quizás se vea ojeroso, con las mejillas hundidas y círculos obscuros debajo de los ojos y en las mejillas. Las glándulas parotidas y tiroides suelen estar tumefactas. La persona puede estar confundida y tener una sensación de ardor u hormigueo en manos y pies. Es posible que sus músculos se vean adelgazados y las articulaciones tumefactas.

La talla corporal suele dividirse en tres categorías: pequeña, mediana y grande.

Pruebas de laboratorio:

Se considera que los estudios de sangre y orina son los medios mas seguros para valorar el estado nutricional. Las pruebas hematológicas que suelen solicitarse incluyen hemoglobina y hematocrito, proteínas séricas totales y colesterol. Si se sospecha que hay una alteración del funcionamiento de la glándula tiroides, suele ordenarse una prueba para yodo ligado a proteína (PBI).

En orina suelen estudiarse las proteínas, la glucosa y la acetona. Normalmente las tres son negativas. La presencia de proteínas suele indicar una disfunción renal en el procesamiento de los desechos metabólicos de las proteínas consumidas. La glucosa y la acetona pueden indicar diabetes sacarina. Si se piensa, que hay diabetes, pueden ordenarse otras pruebas como la de glucemia en ayunas y tolerancia a la glucosa.

Indigestión, anorexia, nausea y vomito:.

Las molestias por indigestión nunca deben tomarse a la ligera porque suele ser difícil diferenciarla de otros problemas de salud más importantes. Al valorar a los pacientes que sufren indigestión, anorexia, nausea y vomito, la enfermera debe obtener información tanto de la persona como de sus familiares. Los datos importantes incluyen la naturaleza de la molestia del paciente, el tiempo que ha padecido los síntomas, la gravedad de estos y su relación con los hábitos alimentarios, el estilo de vida y el estrés emocional.

Observaciones subjetivas

La dispepsia, la anorexia y las nauseas son sensaciones subjetivas. Su identificación depende en gran parte de la capacidad del individuo para manifestar sus molestias. Los pacientes con indigestión pueden quejarse de dolor en epigastrio. La enfermera debe identificar el sitio, su naturaleza, intensidad, momento en que ocurre y su frecuencia. Los síntomas de indigestión suelen relacionarse directamente con la indigestión del alimento. No se alivian comiendo más ni con nitroglicerina. Las pirosis suelen aliviarse con un antiácido. La indigestión no complicada se alivia con frecuencia con una bebida gaseosa, que ayuda a eructar el gas. La indigestión suele ser más aguda cuando se dobla el tronco , como al sentarse o cuando la persona esta acostada.

Los pacientes con anorexia pueden comentar que no tienen hambre o tan solo que no tienen ganas de comer. Las personas con nauseas pueden indicar simplemente que se sienten mal o localizar la molestia en la región epigástrica.

Observaciones objetivas

La enfermera puede complementar la valoración del paciente observando sus reacciones a los alimentos. Puede observar que el paciente no muestra interés por la comida y parece apático e indiferente. En pacientes que están por vomitar, suele haber palidez y aumento de la sudación. Pueden observarse gotas de sudor en la frente o en el labio superior. El pulso se palpa muy acelerado y la respiración es rápida. La frecuencia del pulso puede aumentar primero, pero enseguida disminuir debajo de lo normal. El vomito debe valorarse en términos de su naturaleza y las características de lo que se vomita. En cuanto a la primera, establecer su tipo, es decir, si es proyectil o por regurgitación, su frecuencia y relación con la ingestión de alimento, la administración de drogas y el estado emocional del individuo. Las características del vomito son: cantidad, color, consistencia, presencia del alimento sin digerir, sangre u otras substancias extrañas y olor.

Los trastornos gastrointestinales deterioran rápidamente el estado nutricional del paciente. La falta prolongada de nutrientes y líquidos causa desnutrición y deshidratación.

Una persona que padece anorexia, nauseas por algún tiempo pierde peso, y además de los signos de deshidratación y desnutrición tendrá debilidad y se tornara indiferente por la ingestión inadecuada de nutrientes. Los vómitos prolongados son mas graves en niños que en adultos, por la perdida de líquidos y electrolitos en proporción a su peso corporal.

Pruebas y exámenes diagnósticos

Los estudios que se solicitan para valorar la estructura interna y el funcionamiento y descubrir la presencia de tumores o cálculos en el tubo digestivo y sus órganos son las series gastrointestinales (GI) y de la vesícula biliar. La GI alta permite observar esófago, estómago y duodeno. Con frecuencia se ordenan radiografías para descubrir obstrucciones como cálculos biliares o tumores en la vesícula biliar, los conductos cistico, colédoco y accesorios. Con frecuencia se envía una muestra del vomito al laboratorio para examinar su contenido. El examen puede mostrar sangre oculta, es decir, que solo se encuentra en la muestra pero no se ve a simple vista. La enfermera tiene la responsabilidad de comprobar que la muestra que se envié al laboratorio vaya etiquetada correctamente y en un recipiente adecuado. Las pruebas químicas sanguíneas también pueden ser importantes. Los pacientes que vomitan pierden ácido clorhídrico (HCL) y en consecuencia iones H +.

Prioridades de la acción de enfermería

En personas con desnutrición grave, o cuyo estado esta amenazado porque no son capaces de ingerir alimentos y líquidos por si mismos, suele ser necesario proporcionar nutrición complementaria, mediante alimentación intravenosa o sonda gástrica. Una persona que esta acostada y comienza a vomitar debe sentarse si es posible. De esta forma hay que voltearle la cabeza hacia un lado y colocarla de tal forma que el vomito escurra de la boca. Es importante vigilar los enfermos inconscientes, semiconscientes o paralizados para comprobar que no se obstruyen las vías respiratorias.

En la mayoría de los enfermos con anorexia o nausea, el problema inmediato suele ser evitar que se agraven los síntomas. Suelen sentirse mejor acostados en una habitación fría y tranquila con ventilación adecuada. Si no es posible, debe alentárseles a que permanezcan tranquilos y hagan algunas respiraciones profundas, a fin de relajar el diafragma. En quienes sufren de indigestión aguda, la primera prioridad es descartar el problema de un ataque cardiaco.

Principios importantes para la nutrición

1- Para una salud optima se requiere una ingestión adecuada de nutrientes esenciales y alimentos energéticos.

2-El estado nutricional del individuo esta determinado por lo adecuado de los nutrientes específicos y los alimentos energéticos que recibe, absorbe y utiliza su cuerpo.

3-Las necesidades nutricionales dependen de la edad, sexo, talla, grado y tipo de actividad diaria, secreción de las glándulas endocrinas y estado de salud del individuo.

4-Las necesidades nutricionales suelen alterarse durante las enfermedades.

5-El alimento tiene importancia psicológica para las personas.

6-Los hábitos alimentarios se aprenden.

7-Los hábitos alimentarios se relacionan con creencias culturales, religiosas y morales.

Alimentación del paciente

Si es necesario que la enfermera alimente al paciente, debe seguir una cierta cantidad de reglas para que se le haga más cómodo:

1)-debe utilizar los cubiertos que se usan normalmente para servir la comida

2)-nunca se lo debe apresurar, si es necesario sentarse para alimentarlo.

3)-ofrecerle raciones pequeñas en lugar de grandes

4)-ofrecer la comida en el orden que prefiera

5)-observar si la comida o los líquidos están muy calientes y si es así, adviértele que solo tome pequeñas porciones o sorbos

6)-una pajilla o una taza para beber suele ayudarlo a tomar los líquidos

7)-si puede sostener el pan o una tostada, hay que dejarlo que lo haga solo

8)-debe tener cuidado de no derramar el alimento. Asear su boca y la barbilla siempre que sea necesario siempre hay que protegerlo con una servilleta.

Si es necesario anotar la ingestión de líquidos, se escriben en la hoja correspondiente.

Es necesario proporcionar al paciente medio para que se lave las manos y los dientes después de comer, esto le proporciona una buena oportunidad para que la enfermera le enseñe higiene bucal y el método correcto para cepillarlo

Medidas preventivas

Dispepsia

Las medidas preventivas para las personas con un problema real o posible de ingestión son en realidad las de sentido común relacionado con las costumbres dietéticas. Incluyen las siguientes:

1)-dividir la ingestión diaria total de alimento en cinco raciones pequeñas, desayuno, comida, un bocadillo a media tarde ,una cena ligera y un bocadillo antes de acostarse suele ser útil para personas mayores. Los niños, cuya capacidad gástrica es menor, suelen evolucionar mejor con comidas y bocadillos mas pequeños a media mañana y media tarde y antes de acostarse .las mujeres embarazadas también se benefician con raciones pequeñas mas frecuentes a medida que el feto en desarrollo presione los órganos abdominales y disminuye la capacidad gástrica.

2)-evitar el café, te, bebidas de cola y otras que contengan cafeína.

3)-no comer alimentos fritos con mucha grasa

4)-evitar comidas muy condimentadas

5)-no proporcionar alimentos que la persona sabe que le causa indigestión

6)-hacer un poco de ejercicio ligero, como caminar, después de las comidas

Anorexia, nausea y vomito: la prevención de estos trastornos siempre implica considerar al enfermo y su ambiente.

Por eso la enfermera puede ayudarlo a identificar las situaciones y estímulos que causan el problema .Los pacientes suelen darse cuenta de los acontecimientos o experiencias subjetivas, como el dolor, que les causan nauseas y vómitos.

Un ambiente limpio y agradable es útil para estimular el apetito y prevenir la nausea y el vomito. Los olores y los ruidos desagradables son estímulos que contribuyen a la anorexia. El aseo personal es de mucha importancia en personas con dicha enfermedad

La intoxicación alimentaría

La prevención de esta incluye enseñar a las personas las medidas adecuadas para seleccionar preparar y almacenar víveres y alimentos cocinados, a fin de evitar que se consuma con número peligroso de bacterias causantes de enfermedades entre las medidas se incluye las siguientes:

1)-comprarlos con proveedores de prestigio

2)-conservar los alimentos calientes a temperaturas altas y los alimentos fríos a temperaturas bajas.

3)-después de comprarlos, colocar los alimentos congelados en el congelador del refrigerador.

4)-no comprar alimentos que se supone deben estar congelados pero que se han descongelado.

5)-calentar los alimentos congelados pre cocinados

6)-refrigerar los sobrantes de platillos preparados en el transcurso de una hora y conservarlos así hasta que se vuelvan a servir o calentar

7)-después de preparar alimentos que contienen huevo, carne, leche, caldo, servirlos en el transcurso de dos horas o refrigerarlos.

8)-si se enlatan alimentos: a)-seguir siempre las instrucciones profesionales en forma cuidadosa .b)-nunca enlatar alimentos no ácidos Ej. : Carne, pescado y verduras

9)-no probar alimentos de latas abultadas y con escapes o cuyo contenido brota o tiene burbujas de olor y color raros.

10)-no comer alimentos que tengan sabor raros y conservar limpios todos los utensilios de cocina.

Medidas de seguridad, comodidad e higiene.

La enfermera debe comprobar en los pacientes muy enfermos, si pueden deglutir antes de intentar administrarle líquido o alimentos, para ver si puede recibir pequeños sorbos de líquidos para poder facilitar la deglución así evitara que el paciente pueda ahogarse o aspirarse con el vomito.

Conservación de la hidratación y el estado nutricional

Una función importante de enfermería es ayudar al paciente a conservar una hidratación y un estado nutricional satisfactorio, estimular al individuo a que tome líquidos, así lo ayudara a lograr una ingestión adecuada.

Si el paciente no tolera los líquidos intentar darle en pequeñas cantidades para que no vomite, y si tiene buena tolerancia se les puede dar una dieta rica en carbohidratos y proteínas porque el cuerpo necesita energía y nutrientes para formar tejidos.

Los enfermos que no toleran alimento y líquidos por boca o no toman lo suficiente deberán recibir líquidos por vía endovenosa o sonda naso gástrica.

Muchos pacientes con problemas gastrointestinales necesitan aspiración gástrica, es un método para eliminar el contenido del estomago por medio de un aparato de aspiración, estos enfermos suelen recibir alimentación intravenosa para proporcionarles líquidos y nutrientes.

Para conservar el equilibrio de líquido y electrolitos, es esencial anotar e informar con exactitud el ingreso y egreso de los líquidos.

Sondeo gástrico: las principales razones para introducir una sonda en el estomago o al intestino son:

1)-cuando el paciente tiene una obstrucción del tubo gastrointestinal o se ha sometido a cirugía del mismo.

2)-con fines diagnósticos: por Ej. , identificar en los lavados gástricos los constituyentes o el volumen del contenido del estomago,células malignas o microorganismos como el bacilo de la tuberculosis.

3)-aspirar o eliminar el contenido gástrico por Ej. , cuando la persona ha ingerido sustancias venosas.

4)-establecer una vía para alimentar a los pacientes que no pueden nutrirse por la boca.

Se pueden utilizar cuatro tipos de sonda y son: de Levin , de Ewald , de Jutte , de Rehfuss.

La sonda que mas se utiliza es la de Levin. Se dispone de sonda de plástico o de caucho, su punta es sólida y tiene varios orificios a un lado. Para colocarla se coloca por la nariz del paciente hasta su estomago. La sonda la puede introducirla el medico o la enfermera según norma del hospital.

La sonda Ewald es de caucho con un gran diámetro (luz) y se utiliza para extraer el contenido del estomago.

La de Jutte tiene una punta pequeña con malla de metal.

La de Rehfuss también tiene punta de metal (pero sin malla), el metal se utiliza para aumentar la fuerza de la gravedad y facilitar la introducción a través del tubo gastrointestinal, la sondas tienen tres en anillos negros para indicar cuantos se han introducido una banda en estomago, dos en píloro y tres en el duodeno.

Introducción de una sonda gástrica

Antes de insertarla se le explica el procedimiento al paciente. La introducción de una sonda no causa dolor, pero en ocasiones estimula el reflejo nauseoso a medida que pasa por la nasofaringe.

Si se usa una sonda de caucho, durante la preparación del equipo se coloca en un recipiente con hielo machacado, esto le confiere una mayor rigidez y por eso se dirige con mayor facilidad al insertarla y también la lubrica.

Una sonda de Levin de plástico también tiene posee una rigidez suficiente al insertarla, pero también se debe lubricar con agua. Además del hielo y la sonda de Levin se necesita una compresa para protección, un recipiente en riñón, toallas, una jeringa, una taza y una pajilla. La jeringa se usa para extraer el contenido gástrico una vez que se ha introducido la sonda .La taza y la pajilla son para dar agua al paciente y facilitar la deglución de la sonda y el estetoscopio es opcional. El enfermo debe estar en posición de fowler, de esta forma facilita el paso de la sonda por gravedad y es mas fácil que elimine el vomito si es necesario durante la inserción de la sonda, la vasija en riñón y las toallas son indispensables por si el paciente vomita.

La enfermera debe medir la distancia que hay de la nariz del enfermo al lóbulo de la oreja y de hay hasta el ombligo y debe marcarla en la sonda con una cinta adhesiva.

El agua tiene dos ventajas en la sonda de Levin : 1)- al humedecerla , facilita el paso mas suave por la mucosa, 2)- si penetra a los pulmones, no es probable que el agua constituya un foco de irritación

El paso de la sonda nunca debe forzarse cuando se encuentra una obstrucción, no solo es desagradable para el paciente sino que puede lesionarse con facilidad la mucosa que recubre el tubo gastrointestinal y crear un sitio probable de infección.

Para facilitar el paso de la sonda se da el paciente un trago de agua que debe deglutir a medida que se introduce en el esófago.

La obtención del contenido gástrico comprueba que se encuentra en el estomago, si no se obtienen pueden hacerse las siguientes pruebas:

Colocar el extremo libre de la sonda en un recipiente con agua. La ausencia de burbujas indica que se encuentra en el estomago. El burbujeo rítmico suele significar que la sonda esta en los pulmones del paciente.

Poner el extremo de la sonda en el oído. Un ruido de crujido suele indicar que esta en los pulmones.

Pedir al paciente que susurre, si la sonda se encuentra en los pulmones no padre ser.

Inyectar una pequeña cantidad de aire con la jeringa y escuchar en el epigastrio con un estetoscopio. Puede oírse un ruido de chasquido cuando penetra el aire en el estomago.

Irrigación de una sonda de Levin

En objeto de irrigar una sonda de Levin es lavar su luz para conservarla permeable. No suele ser un procedimiento estéril a menos que el paciente se haya operado del estomago. El medico es quien debe indicar cuando se irriga la sonda.

Si esta aspirado, el signo mas obvio de bloqueo es la falta de eliminación gástrica por la sonda .Además es probable que el paciente se sienta incomodo y se distienda su abdomen.

Una vez que la enfermera les ha proporcionado las explicaciones necesarias y le ha asegurado que es una medida que no le causara dolor, prepara el equipo necesario.

Como es fácil lesionar la mucosa gástrica, el líquido debe inyectarse y extraerse con gran suavidad. Se repite esta medida hasta que se destape la sonda, si aparece sangre fresca por la irrigación, se interrumpe y se informa al medico. Durante el procedimiento la enfermera debe observar el color y consistencia del líquido extraído y anotarlo en el expediente.

Aspiración gástrica

El objeto de la aspiración gástrica es extraer el contenido del estomago del enfermo. También puede usarse para asear el estomago antes de una cirugía gástrica.

Existen dos tipos de aspiración gástrica: continua e intermitente. La continua es constante, la intermitente se apaga y se conecta según lo necesite el enfermo o por como lo indique el medico. Hay cuatro formas básicas de aspiración: la primera consiste en un aparato de aspiración eléctrico portátil que puede llevarse hasta la cabecera del paciente. El segundo método de aspiración en hospitales para cuidados agudos se hace hoy en día con aparatos integrados en la pared. El tercero se utiliza el principio del desplazamiento del agua .hay sistemas de tres o cuatro frascos de funcionamiento muy sencillos. Una cuarta forma de aspiración consiste en la bomba termotica Gomco que opera con electricidad pero sin motor. La bomba proporciona aspiración intermitente por la compresión y expansión alternada de aire.

Lavado gástrico

Es la eliminación del contenido del estomago. Suele ser un procedimiento de urgencia, que se lleva a cabo en unidades de urgencias de los hospitales o en el consultorio del medico.

Para el lavado gastrico suele utilizarse una sonda de Ewald. Su luz es mas grande que la de la sonda de Levin y puede tener en un extremo un embudo que facilita la administración del liquido para lavar el estomago del paciente. Se inserta por la boca, en la sonda de Levin se puede introducir por la boca o la nariz. El equipo para lavado gástrico consiste en la sonda para lavado y un embudo, la solución ordenada por el medico, un balde para recibir el contenido gástrico, hielo para colocar la sonda si se utiliza una de caucho, una vasija en riñón para el vomito y una compresa protectora para el enfermo.

Para hacer un sifón se oprime la sonda cuando aun contiene parte del liquido. Enseguida, se baja e invierte a bajo del nivel del cuerpo del paciente y se sostiene dentro del balde.

Durante el lavado la enfermera anota la reacción del paciente, cantidad y tipo de solución utilizada y volumen, color y consistencia del líquido eliminado. Estas observaciones se anotan en el expediente.

Gavage

Es la alimentación que se hace a través de una sonda que se ha introducido en su estomago por la nariz o la boca. Se hace cuando no pueden recibir alimento por la boca.

El alimento para GAVAGE suele proporcionarse en forma de líquido viscoso.

La alimentación pude prepararse con diferentes cantidades de los distintos nutrientes a fin de satisfacer las necesidades dietéticas del paciente. El medico tiene la responsabilidad de ordenar el tipo de nutrición que requiere el enfermo.

La enfermera debe explicar al paciente que la alimentación por sonda no causa dolor y de proporcionara el agua y los nutrientes adecuados.

La enfermera debe calentar el alimento a la temperatura ambiente. Antes de comenzar la alimentación la enfermera debe levantar la cabecera de la cama, a menos que este contraindicado. Enseguida inyecta un volumen pequeño de agua por la sonda para comprobar que no este obstruida. La alimentación siempre debe ser lenta, fluye a través de la sonda por gravedad, si no pasa con facilidad se presiona ligeramente en embolo de la jeringa. Una vez que termina la alimentación se introduce nuevamente un volumen pequeño de agua por la sonda para asear su luz.

La enfermera debe anotar el volumen que recibió el paciente y la cantidad de agua administrada, si el enfermo tiene nauseas o vómitos durante la alimentación, se interrumpe, se informa al medico y se anota en su expediente.

Nutrición parenteral total

Si la persona no pude ingerir los alimentos por lo general se administra por venoclisis. Los términos nutrición parenteral total e hiperalimentacion paranteral se refieren a la administración intravenosa de soluciones hipertónicas de nutrientes.

Conclusiones

De acuerdo con Maslow, las necesidades fisiológicas constituyen la supervivencia del individuo y la preservación de la especie. Estas incluyen las necesidades que tenemos de oxígeno, agua, proteínas, sal, azúcar, calcio y otros minerales y vitaminas. También se incluye aquí la necesidad de mantener el equilibrio del PH (volverse demasiado ácido o básico nos mataría) y de la temperatura (36.7 ºC o cercano a él). Otras necesidades incluidas aquí son aquellas dirigidas a mantenernos activos, a dormir, a descansar, a eliminar desperdicios (CO2, sudor, orina y heces), a evitar el dolor.

El oxígeno es esencial para la vida. Todas las células del cuerpo lo necesitan y algunas son mas sensibles a su carencia que otras. Las células nerviosas son particularmente sensibles a su carencia que otras, unos minutos de supresión grave de oxigeno pueden causar un daño irreversible, y de ser mas intensa la supresión de oxigeno se puede llegar a la muerte de los tejidos del cerebro.

Además de satisfacer una necesidad fisiológica básica, el alimento puede ayudar a satisfacer muchas otras. Por ejemplo durante mucho tiempo se ha aceptado que el alimento se relaciona estrechamente con los sentimientos de seguridad.

No es solo la presencia o ausencia de alimento suficiente para satisfacer el hambre, si no el acceso a alimentos específicos. Si alguno de ellos tiene un significado intenso de seguridad para el, se comprende que puede sentirse amenazado cuando falta en su dieta.

El alimento suele utilizarse para promover un sentimiento de aceptación social.

Algunos alimentos se utilizan por su prestigio, para fomentar sentimientos de auto estimación.

Compartir el alimento de una forma u otra tiene un papel importante en muchas ceremonias religiosas. Basta con pensar en el rito católico de la comunión para reconocer la importancia del alimento. Durante esta ceremonia se comparte el pan que simboliza el cuerpo de Cristo, y el vino que representa la sangre.

Por ejemplo el musulmán devoto no comer carne de puerco ni el hindú se alimentara de carne de res.

De hecho, la comida esta entrelazada con las tradiciones, supersticiones y prejuicios de prácticamente todas las religiones. Muchas personas consideran que derramar la sal es de mala suerte, ejemplo muy común de una superstición de la comida.

En nuestra cultura, suele agradarnos pensar en la hora de la comida con un momento grato, un periodo de relajación, cuando puede disfrutarse se la compañía de otros, etc.

Así como tiene importancia psicológica, social y cultural en la vida diaria, el alimento es vitalmente esencial para el bienestar físico.

La nutrición es vital para todos los aspectos de la salud que las enfermeras deben estar bien capacitadas para ayudar a desarrollar y conservar buenas costumbres dietéticas.

Por su parte el agua, se ha denominado el nutriente indispensable. Un 50 a 70% del peso total del cuerpo de un adulto esta formado por el agua y sus constituyentes disueltos; de igual forma el 70 a 80% del peso del lactante es liquido.

El sistema de líquidos tiene un papel esencial en el cuerpo. Sus principales funciones son: transportar el oxigeno y nutrientes a las células y eliminación de productos de desecho; conservar un ambiente físico y químico estables dentro del cuerpo.

OXIGENOTERAPIA

Pedro J. Reyes, MD
Departamento de Fisiología Respiratoria - Hospital Santa Clara

LA HUMEDAD ÓPTIMA

Marcela Sanz R.   Enfermera Supervisora  

UCI neonatal       Hospital Luis Calvo Mackenna

Abril 2005

OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA

Ainhoa Esain Larrambe

Virgina Cenzano Inestrillas

Leticia San Martín Rodriguez

Enfermeras

CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA

LIQUIDOS E IONES

Página de Dietética y Nutrición de UCIP.NET

ELEMENTOS DE FÍSICA MÉDICA

Física biológica

Conrado Roque Ricci

TRATADO DE ENFERMERÍA PRÁCTICA

Dugas Witter, B. (1986).

TRATADO DE ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA

Brunner y Suddarth

Necesidades de oxígeno

Fisiologia de la respiración --------------------------------------------------------------------------------------------5

La respiración anaerobica -----------------------------------------------------------------------5

La respiración aerobica --------------------------------------------------------------------------5

Respiración directa e indirecta -----------------------------------------------------------------5

Etapas de la respiración -------------------------------------------------------------------------5

El aire atmosferico --------------------------------------------------------------------------------6

El aire alveolar ------------------------------------------------------------------------------------6

La administración de oxígeno en la práctica clínica -----------------------------------------6

Los dispositivos de administración ------------------------------------------------------------7

El control del paciente bajo oxigenoterapia --------------------------------------------------8

La toxicidad por O2 -----------------------------------------------------------------------------8

Necesidades de oxigeno ----------------------------------------------------------------------------------------------9

Valoración -------------------------------------------------------------------------------------------------------------11

Datos subjetivos ---------------------------------------------------------------------------------11

Datos objetivos ----------------------------------------------------------------------------------11

Principios relativos a las necesidades de oxígeno ----------------------------------------------------------------12

Objetivos de la accion de enfermeria ------------------------------------------------------------------------------12

Medidas para conservar la permeabilidad de las vías respiratorias ----------------------12

Medidas para aumentar la eficacia ventilatoria ---------------------------------------------14

Medidas para lograr el ingreso adecuado de oxígeno --------------------------------------15

Medidas para disminuir las necesidades corporales de oxigeno --------------------------16

Medidas para reducir al mínimo la ansiedad ------------------------------------------------16

Maniobras de desobstrucción ---------------------------------------------------------------------------------------17

Cuidados respiratorios ------------------------------------------------------------------------------------------------19

Oxigenoterapia --------------------------------------------------------------------------------------------------------20

Oxigenoterapia domiciliaria -----------------------------------------------------------------------------------------21

Precauciones en el uso del oxigeno --------------------------------------------------------------------------------25

Humidificación  -------------------------------------------------------------------------------------------------------26

Humidificación para recién nacidos ------------------------------------------------------27

La contaminacion del aire y sus efectos sobre la salud -----------------------------------------------------28

Origen de los contaminantes del aire ---------------------------------------------------------29

Dispersión y transporte de los contaminantes del aire -------------------------------------31

Efectos de los contaminantes del aire sobre la salud ---------------------------------------31

Necesidades de líquidos y electrolitos

Agua -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------35

Compartimentos líquidos ----------------------------------------------------------------------35

Regulación del agua corporal ------------------------------------------------------------------35

Hormona antidiurética (ADH) ----------------------------------------------------------------36

Electrolitos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------37

Sodio ---------------------------------------------------------------------------------------------37

Potasio --------------------------------------------------------------------------------------------38

Equilibrio ácido-base ------------------------------------------------------------------------------------------------38

El sistema buffer --------------------------------------------------------------------------------39

Regulación respiratoria ------------------------------------------------------------------------39

Regulación renal del ph ------------------------------------------------------------------------39

Trastornos del equilibrio ácido-base -------------------------------------------------------------------------------40

Acidosis metabólica ----------------------------------------------------------------------------40

Alcalosis metabólica ----------------------------------------------------------------------------41

Acidosis respiratoria -----------------------------------------------------------------------41

Alcalosis respiratoria ----------------------------------------------------------------------41

Trastornos mixtos ---------------------------------------------------------------------------42

Necesidades de líquidos y electrolitos durante el ciclo de vida -------------------------------------------------42

Problemas comunes --------------------------------------------------------------------------------------------------44

Alteración de los equilibrios líquidos, electrolítico y acidobosico ------------------------44

Desequilibrio electrolítico ----------------------------------------------------------------------44

Corrección no riesgosa de la hipernatremia -----------------------------------------------------------------------45

Causas, signos y síntomas ----------------------------------------------------------------------45

Observaciones subjetivas -----------------------------------------------------------------------46

Pruebas diagnósticas ----------------------------------------------------------------------------46

Prioridades de la acción de enfermería --------------------------------------------------------47

Principios relativos al equilibrio de líquidos y electrolitos -----------------------------------------------------47

Intervención especificas de enfermería ---------------------------------------------------------------------------48

Vigilancia del ingreso y eliminación de líquidos ----------------------------------------------------------------48

Signos y síntomas de desequilibrio --------------------------------------------------------------------------------49

Asistencia para el reestablecimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos --------------------------------49

Venoclisis -----------------------------------------------------------------------------------------49

Vigilancia de la enfermera ---------------------------------------------------------------------50

Adicción de medicamentos a la venoclisis ---------------------------------------------------50

Interrupción de la venoclisis --------------------------------------------------------------------51

Transfusión sanguínea ---------------------------------------------------------------------------51

Infusión intersticial ------------------------------------------------------------------------------51

Guía para valorar el estado de líquidos y electrolitos ------------------------------------------------------------52

Guía para valorar la eficacia de la intervención de enfermería --------------------------------------------------52

Necesidades nutricionales

Necesidades nutricionales en la salud -------------------------------------------------------------------------------57

Nutrientes esenciales --------------------------------------------------------------------------------------------------57

Necesidades nutricionales durante en ciclo de vida --------------------------------------------------------------57

La madre embarazada y el feto -----------------------------------------------------------------57

La madre durante la lactancia y el lactante ---------------------------------------------------58

El niño ---------------------------------------------------------------------------------------------58

El adolescente ------------------------------------------------------------------------------------59

El adulto -------------------------------------------------------------------------------------------59

Adulto mayor -------------------------------------------------------------------------------------59

Factores que afectan el estado nutricional -------------------------------------------------------------------------59

Alimentación y la persona enferma ---------------------------------------------------------------------------------61

Tipos de dietas para enfermos ---------------------------------------------------------------------------------------61

Nutrición para enfermos ----------------------------------------------------------------------------------------------62

Problemas comunes relacionados con la alimentación -----------------------------------------------------------63

Dispepsia, anorexia, nausea y vomito -------------------------------------------------------------------------------63

Factores que causan anorexia, nausea y vomito -------------------------------------------------------------------64

Drogas y otras sustancias toxicas --------------------------------------------------------------64

Intoxicación por alimentos ----------------------------------------------------------------------64

Factores psicosociales que causan estrés: Anorexia nerviosa ------------------------------65

Factores internos ---------------------------------------------------------------------------------65

Valoración: datos objetivos y subjetivos ---------------------------------------------------------------------------65

Pruebas y exámenes diagnósticos -----------------------------------------------------------------------------------67

Prioridades de la acción de enfermería -----------------------------------------------------------------------------67

Principios importantes para la nutrición ----------------------------------------------------------------------------67

Alimentación del paciente -------------------------------------------------------------------------------------------68

Medidas preventivas --------------------------------------------------------------------------------------------------68

Dispepsia ------------------------------------------------------------------------------------------68

La intoxicación alimentaría --------------------------------------------------------------------68

Medidas de seguridad, comodidad e higiene -------------------------------------------------69

Conservación de la hidratación y el estado nutricional -------------------------------------69

Introducción de una sonda gástrica ----------------------------------------------------------------------------------70

Irrigación de una sonda de Levin ------------------------------------------------------------------------------------70

Aspiración gástrica ---------------------------------------------------------------------------------------------------71

Lavado gástrico -------------------------------------------------------------------------------------------------------71

Gavage -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------71

Nutrición parenteral total --------------------------------------------------------------------------------------------72

Conclusiones -----------------------------------------------------------------------------------------------------------73

Bibliografia -------------------------------------------------------------------------------------------------------------75

En todos los casos en que se suministra oxigenoterapia se debe controlar periódicamente al paciente y al equipo, y mantener la higiene de los dispositivos empleados