MODELO INTEGRADOR EN PSIQUIATRIA

No es infrecuente, y esto parece ser una creciente corriente de opinión en el campo de la psiquiatría, que más de un modelo sea necesario para evaluar y comprender determinados casos. En la práctica profesional ha resultado la excepción utilizar uno solo. La integración de los mismos, sin embargo, no es algo que pueda hacerse al azar. Requiere de conocimientos y de afinado arte clínico-terapéutico. La necesidad de integrar modelos y técnicas es cada vez más evidente en la especialidad, más aún, ahora que el concepto de trabajo en equipo se ha generalizado en psiquiatría, para lo cual se requieren modelos integradores que permitan la interacción de los diversos roles profesionales y técnicas terapéuticas en bien del paciente.

La visión integradora de unificar los modelos psiquiátricos de entender y tratar las enfermedades mentales esta dado por algunas características:

Los factores comunes.-

La inducción lógica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de procesos y factores comunes a todas ellas que explicarían este efecto general similar. Frank en su obra "Persuación y curación" (1961) expone los seis factores comunes, según su investigación, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicarían los resultados similares :

1.- Una relación de confianza: El paciente expone en una relación con cierta carga emocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmósfera de aceptación, sin ser criticado ni rechazado. A esta condición han contribuido especialmente el psicoanálisis freudiano. .

2.- Una explicación racional: El terapeuta reformula el malestar en términos comprensibles y manejables para el paciente. Las terapias cognitivas-conductuales han afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a fin de aumentar su sentido de eficacia y logro en la resolución de problemas.

3.- El proporcionar nueva información acerca de la causa y el tratamiento de los problemas del paciente: Ya sea mediante el autodescubrimeinto por "insight", autoexploración o la autoobservación el paciente aprende en vivo el como explicarse y manejarse sus dificultades.

4.- La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta: El paciente acude a terapia con la convicción de que esto le será de ayuda, y el terapeuta al aceptar el caso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solución.

5.- La oportunidad de tener experiencias de éxito y dominio de los problemas: Ya sea mediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights emocionales o aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar sus expectativas de eficacia en el manejo de sus dificultades.

6.- Facilitar la activación emocional: Para que el cambio sea efectivo necesita activarse las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se procesan a este nivel ("inconsciente", "experiencial", "tácito", "de lógica de segundo orden", "condicionamiento", "exposición emocional"..etc).

IMPULSORES DEL MODELO INTEGRADOR 

Uno de los autores mas prometedores en esta línea es Marvin Goldfried, psicoterapeuta cognitivo-conductual de vocación integradora. Su propuesta (Goldfried, 1996) se dirige a plantear que los terapeutas de distintas escuelas pueden mejorar sus terapias si estan abiertos a las aportaciones de sus colegas de otras escuelas. Por ejemplo, los terapeutas cognitivos-conductuales pueden mejorar la terapia si estan atentos a la relación interpersonal entre ellos y sus pacientes, la transferencia /contratransferencia; y los terapeutas psicodinámicos pueden mejorar el manejo de síntomas específicos mediante procedimientos cognitivos-conductuales . Es importante que los terapeutas compartan sus hallazgos.

Los terapeutas que defienden la integración teórica parten de la idea de que al unir dos o más enfoques de psicoterapia surgirá una mejor psicoterapia que las precedentes. Tratan de integrar sobretodo los elementos teóricos o conceptuales de las diversas psicoterapias, así como las técnicas que de ellas derivan.

     La mayoría de los enfoques de integración teórica han estado protagonizados por fusionar los enfoques conductuales y psicoanalíticos, y actualmente los cognitivos-conductuales y los psicoanalíticos. Ya en los años 30, también Alexander y French, se propusieron traducir la terapia psicoanalítica a términos del aprendizaje pavloviano, aunque su trabajo pasó desapercibido en aquella época.

En los años 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y Miller que en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso mas allá de la mera traducción de los términos psicoanalíticos a conductuales. Su meta fue la de articular una teoría unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la vertiente conjunta psicoanalítica y conductista.

Paúl Watchel (1977, 1985, 1987), discípulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque de psicoterapia integrando el psicoanálisis con el conductismo (y actualmente con el cognitivismo también) . Su tesis central es que los problemas emocionales que incluyen los conflictos y los síntomas, derivan de círculos viciosos, a menudo desarrollados en la experiencia temprana, que se mantienen en la situación actual. El sujeto escoge a la gente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus esquemas, fantasías y visión del mundo que arrastra desde la infancia. Este proceso se relaciona con el aprendizaje de la identidad personal, que además se mantiene por el valor de refuerzo negativo, al disminuir la ansiedad y los conflictos que podrían derivarse de interacciones alternativas consigo mismo y con los otros. La terapia se dirige a cambiar las condiciones actuales que mantiene los círculos viciosos perjudiciales, por un lado facilitando el "insight" de su origen y efectos actuales y experiencias conductuales que proporcionan tanto nuevos "insights" como vías de cambio de la experiencia emocional y relacional.

Héctor Fernández (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias bajo el marco de la psicología cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la información como la constructivista. Para ello recurre también a las aportaciones de la psicología dinámica . En su enfoque lo mas relevante es el concepto de "Estructura de Significado", de como evolucionan desde las experiencias tempranas de la infancia en el contexto del "guión paterno" y el intento del sujeto de construir su propio guión personal . Sus aportaciones técnicas mas relevantes pasan por un minuciosos análisis de la demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear en cada caso : (1) como "síntoma" ( p.e ,terapias cognitivas-conductuales y/o médicas-psicofarmacológicas), (2) como "problema relacional" ( p.e terapias interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psicodinámicas ).

Messer (1998) , por ejemplo, destaca como los enfoques clásicos de la psicoterapia, y sus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imágenes o fantasías" sobre lo que se entiende por "ser humano", y como la integración ha de tener en cuenta este aspecto psicodinámico. En concreto, las terapias humanistas han presentado una visión "romántica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia subjetiva hace vencer el bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollándose a sí misma . En esto las terapias humanistas son similares a las comedias románticas del cine, el teatro y la literatura. Por contra, el psicoanálisis presenta una versión "irónica" y mas pesimista del ser humano, donde este asiste a su drama personal, llevándole a defenderse con ilusiones y falsas

Ángel (1977) Sintetizó los progresos de la medicina psicosomática al desarrollar el modelo biopsicosocial de enfermedad, que reconoce que todas las enfermedades tienen componentes biológicos, psicológicos y sociales. El modelo de Engel pone de relieve que cada individuo esta compuesto por sistemas y es a su ves, parte de sistemas exteriores de mayor tamaño. Cada persona está compuesta por moléculas, células y órganos. Es también miembro de una familia, comunidad, cultura, nación y mundo. Cada sujeto tiene una estructura biológica psicológica y social que puede aceptar a los demás niveles del sistema y, viceversa.

Bibliografía