ESCUELA DE PSICOLOGÍA

MIRADA BIOPSICOSOCIAL AL DOLOR CRÓNICO:

FACTORES E INTERACCIONES

Introducción

El dolor crónico es sufrido por millones de personas en el mundo y motiva casi el 80% de las consultas al médico (Cole, 1998). El cuadro de dolor crónico implica numerosos síntomas y signos de distinta naturaleza que transforman esta experiencia sensorial y emocional displacentera en una entidad nosológica independiente del resto de la patología. Su naturaleza sufrirá importantes cambios desde su inicio, desarrollo y desenlace los que dependen en gran medida, de los tratamientos que el paciente reciba, de las modificaciones de su ambiente y en especial de su procesamiento perceptual, cognitivo, emocional, conductual y espiritual de dolor y sufrimiento que el paciente viva y comunique (Muñoz, 2002).

Por ejemplo, el dolor crónico de espalda es la condición médica más frecuente y costosa, y la causa más importante de pérdidas de días de trabajo en Estados Unidos (Cole, 1998).

Dada su prevalencia en la población, este cuadro ha sido objeto de numerosos estudios y ha dado origen a la creación de la Psicología del Dolor, disciplina dedicada al estudio del comportamiento humano doloroso, al cual aplica los principios, instrumentos, técnicas y en general todos los conocimientos científicos desarrollados por la psicología para conocer, explicar, evaluar, diagnosticar, tratar y modificar la presencia de factores psicosociales en el síndrome de cronificación, es decir, tiene su propio objeto, principios, métodos y técnicas (Muñoz, 2002).

No obstante la existencia de esta disciplina, se ha visto al dolor crónico como un problema únicamente médico, lo que aumenta los costos y no entrega soluciones, pues se ve al dolor crónico de forma unidimensional sin considerar los aspectos psicológicos o sociales que pudieran ser más importantes. Contrariamente a través de intervenciones psicológicas profesionales con un enfoque multidimensional se logra mejorar el funcionamiento diario del paciente y un notable ahorro de costos (Cole, 1998).

Por ejemplo, en un estudio de Jacob realizado el 1987 con pacientes que sufren dolor dio como resultado la reducción del uso de sedantes y menor dependencia en los sistemas médicos de veteranos con un importante ahorro de costos; cambios que se informaron por un periodo hasta de 3 años (Cole, 1998).

Por este motivo, parece de importancia radical profundizar en aspectos como el origen de este cuadro, especialmente en sus aspectos individuales y sociales; así como en factores que pudieran mejorar o empeorar la adaptación del paciente. A continuación, se analizaran distintas teorías que explican lo anterior, además de estudios realizados acerca del dolor crónico y como éste se ve influido por variables biopsicosociales con el objetivo de encontrar sus relaciones principales.

Como se explicó anteriormente, el dolor crónico era enfocado unidimensionalmente, considerando sólo sus aspectos médicos.

Esta visión cambió con la Teoría de la Compuerta o Teoría de Control de la Entrada del Dolor creada por Melzack y Wall el 1965, la cual identificaba los procesos dentro de la persona que regulan la experiencia del dolor (Cole, 1998), distinguiendo dimensiones sensoriales, afectivas y evaluativas del dolor, cada una correspondiendo a niveles anatómicos y funcionales diferentes del sistema nervioso, y procesando información específica y determinada de la experiencia del dolor (Muñoz, 2002).

Gracias a las investigaciones clínicas se puede afirmar que el dolor crónico es una experiencia multidimensional y compleja de un individuo global en un contexto y tiempo determinado. (Muñoz, 2002). De aquí surge la Teoría Multidimensional que enfatiza que el modelo biopsicosocial es más exacto para describir la condición del dolor crónico, pues siempre existen factores físicos, psicológicos y medioambientales interactuando en este cuadro. El dolor es una experiencia compleja del tal forma que no sólo es influenciada por sus patologías fundamentales sino también por una cognición del individuo, el afecto y el comportamiento (Cole, 1998).

Cada sujeto tiene circunstancias de vida que antecedieron al accidente y que influyen en la forma en que procesa la información, dando lugar a actitudes mentales, sentimientos y conductas diferentes (Cole, 1998).

Considerando lo anterior, se han creado los programas multidisciplinarios de tratamiento del dolor basados en el modelo cognitivo-conductual, que sostienen que las respuestas de manejo del dolor y la cognición del paciente influyen en su funcionamiento habitual (Jensen, Turner y Romano, 2001).

La forma en que el sujeto enfrenta la situación, es decir, su estrategia de afrontamiento va a determinar que logre adaptarse o no al dolor. Una estrategia de afrontamiento es la manera en que el sujeto intenta manejar su fuente de estrés y en general se pueden clasificar como adaptativas o desadaptativas; o bien activas o pasivas (Soriano y Monsalve, 2002).

Diversos estudios han encontrado relaciones positivas entre el uso de estrategias de manejo activas que implican ejercicio, participación (Jensen y Karoly, 1991), solución de problemas y búsqueda de información (Soriano y Monsalve, 2002) con mejores índices de funcionamiento físico y psicológico (Jensen y Karoly, 1991), y una relación negativa con depresión e incapacidad física (Soriano y Monsalve, 2002).

Otra manera de abordar el tema son los modelos de estrés y manejo del dolor que también podrían explicar las diferencias de adaptación entre los pacientes con dolor crónico. El dolor, en este modelo, se ha definido como una fuente de estrés, e implica las apreciaciones o creencias sobre el dolor y la idea que el sujeto tiene sobre su capacidad para controlarlo (Jensen y Karoly, 1991). A su vez, cualquier tipo de estrés puede agravar el dolor (Cole, 1998). Se ha visto que los juicios sobre la eficacia o las apreciaciones sobre el dolor tienen una relación positiva con los índices de funcionamiento psicológico adaptado y con el nivel de actividad (Jensen y Karoly, 1991).

Spence en 1989 encontró, tras usar un programa de grupo de intervención cognitivo-conductual, que los sujetos redujeron la ansiedad, la depresión y el estrés; lo que tuvo como resultado un mejor uso de estrategias de manejo con un positivo impacto en sus vidas y una disminución del dolor. Estos cambios se mantuvieron durante seis meses consecutivos (Cole, 1998).

La combinación de las terapias conductuales y cognitivas ha sido útil para el tratamiento de este cuadro, ya que enseña a los paciente habilidades cognitivas específicas como anticiparse a la ocurrencia del dolor y también a estar consciente de la influencia psicológica que influye en la experimentación de éste (Cole, 1998).

Se ha demostrado que estos programas mejoran la funcionalidad física y psicológica del sujeto y reducen el uso de medicamentos; de esta forma se puede economizar mucho dinero incentivando a los paciente a dejar de buscar soluciones médicas a sus problemas ahorrando en remedios, cirugías, terapia física y otros tratamientos (Jensen y cols, 2001).

El tratamiento cognitivo-conductual para el dolor crónico tiene tres componentes básicos, el primero es un tratamiento racional que ayuda a los pacientes a entender que las cogniciones y conductas pueden afectar la experiencia del dolor, enfatizando el rol que juegan los pacientes en el control de su propio dolor. El segundo componente es el entrenamiento de las habilidades de manejo, tanto conductuales y cognitivas. Finalmente está la aplicación y mantención de las habilidades aprendidas (Cole, 1998).

Además se ha visto que este tipo de terapia es útil para modificar las creencias acerca del dolor las que se asocian a la depresión, la sensación de discapacidad, la elección de estrategias de manejo y la catastrofización (Jensen y cols, 2001).

En el estudio realizado por Jensen y cols., en 1994 se encontró que las creencias estaban asociadas con la depresión y el sentimiento de discapacidad. Dentro de las creencias se considera la idea del paciente acerca de su capacidad para controlar el dolor, si es capaz o no de funcionar con dolor, si éste implica daño y una necesidad de disminuir la actividad; si las emociones influyen en el dolor, si se requieren medicamentos para tratarlo, si las otras personas debieran responder con interés ante las conductas de dolor y si existe una cura médica para éste. Estos aspectos han sido considerados para crear el cuestionario Estudio de Actitudes del Dolor, llamado SOPA, por sus iniciales en inglés.

Igualmente existe el cuestionario PBPI que considera la creencia de que el dolor es un misterio, la creencia de que el dolor es permanente y no será curado, no hay periodos libres de dolor y que el dolor es causado o mantenido por el paciente (Jensen y cols., 2001).

Dentro de las creencias se debe considerar el catastrofismo, pensamientos negativos e ideas catastróficas que se refieren a las valoraciones que realizan los pacientes sobre su capacidad de afrontamiento (Soriano y Monsalve, 2002).

Las creencias acerca del dolor juegan un rol central en el proceso del manejo de éste, ya que influyen tanto en la iniciación de esfuerzos de manejo como en el bienestar general de las personas. Por ejemplo, los juicios de eficacia o las apreciaciones del control son las creencias que el sujeto tiene sobre las habilidades y recursos para manejar el dolor, las cuales han demostrado una positiva relación con la adaptación psicológica (Jensen y Karoly, 1991).

Las relaciones entre las apreciaciones del control y el nivel de actividad han tendido a ser positivos (Jensen y Karoly, 1991); es decir si el sujeto tiene una alta sensación de control utilizara estrategias activas que, como se dijo antes, tiene una relación positiva con el buen funcionamiento físico y psicológico. Se ha comprobado que la concentración en alguna actividad como la relajación disminuye la actividad del sistema nervioso simpático; suele reducir el catastrofismo; aumenta la socialización, la que a su vez reduce el énfasis en el dolor y posee un efecto contrario al estrés (Soriano y Monsalve, 2002).

Otro factor que podría influir en las respuestas del dolor y que combina lo psicológico y lo fisiológico es la intensidad percibida del dolor (Jensen y Karoly, 1991).

De acuerdo a la Teoría de la Compuerta, se debe distinguir entre nocicepción que es la energía térmica, mecánica y química potencialmente destructiva del tejido tisular; el dolor, experiencia sensorial provocada por la percepción de la nocicepción; el sufrimiento, respuesta afectiva negativa generada por el dolor y las conductas de dolor, efectuadas por el individuo e indicativas de la presencia del dolor (Muñoz, 2002). Sin embargo no existe ningún estudio que haya examinado sus efectos en la respuesta de manejo (Jensen y Karoly, 1991).

Método

Considerando la gran cantidad de factores que afectan las estrategias de manejo utilizadas para afrontar el dolor, se han realizado diversos estudios para comprobar las interacciones entre ellos. En estas investigaciones se han considerados diversas variables e instrumentos.

Cole en 1998 publicó su estudio “Psicoterapia en Pacientes con Dolor Crónico usando el Desarrollo de Habilidades de Manejo: Estudios de Resultados”. Su objetivo fue determinar la efectividad de un programa psicoterapéutico en pacientes con dolor crónico. Para ello, aplicó el programa Desarrollo de Habilidades de Manejo, CSD por sus iniciales en inglés. Éste implicaba un tiempo limitado y de bajo costo, un modelo de terapia de grupo, que los pacientes pudieran practicar las habilidades que iban a aprender, ayudar al paciente a tomar la responsabilidad de su propio bienestar y dejar de buscar una cura que probablemente no lo libere por completo del dolor, que el paciente aprenda a automanejar su dolor y evitar la medicación innecesaria y la cirugía, enseñar al paciente a manejar sus habilidades y sortear las barreras psicológicas que le impiden manejar sus propias vidas y finalmente, la información resultante debería ser capaz de demostrar que el programa es de un costo útil.

El programa CSD se combinó con habilidades de manejo de estrés y enseñanza del automanejo del dolor, e identificación y superación de cuestiones que afectan la regulación psicológica después de un accidente o enfermedad. Estas habilidades incluían el reconocimiento y expresión de sentimientos, entrenamiento de la asertividad, autoaceptación y autoestima, ejercicio, fe, ser positivo, meditación y relajación. Las cuatro habilidades principales de manejo consideradas fueron: autodeterminación, autoestima, sentimientos y ejercicio, que se consideran necesarias para lograr un sitio interno de control, que era la meta global del programa (Cole, 1998).

Para que el programa produzca resultados a largo plazo, se grabaron cintas de audio con instrucciones y reforzamiento de los materiales, llamadas "RX para el sufrimiento", que ayudaron a los pacientes a realizar cambios terapéuticos y los mantuvo trabajando luego que finalizaban las sesiones (Cole, 1998).

La muestra estuvo compuesta por 88 pacientes con dolor crónico, entre 28 y 58 años, quienes completaron el programa CSD entre octubre de 1993 y junio de 1995. El grupo control se compuso por 28 pacientes con dolor crónico, entre 26 y 54 años, que no completaron el programa ni participaron. Todos estos pacientes fueron evaluados y tratados en una práctica psicoterapéutica privada en Lafayette, Lousiana; cuyos habitantes representan la cultura Cajun. La población es de 100.000 habitantes y la mayoría se dedica a actividades relacionadas con el comercio, la salud, la industria del petróleo y la agricultura (Cole, 1998).

Los Cajun reclaman ser herederos de los franceses acadios, que pasaron de Canadá a Estados unidos en el siglo XVIII y se establecieron en las colonias francesas de Lousiana, mezclándose con indios y negros. Sin embargo, otro grupo de los Cajun insiste en que sus ancestros son caucásicos puros y no aceptan a otro blanco que haya tenido contacto con los negros. Ellos viven aislados porque los blancos no se asocian con ellos y ellos no se asocian con los negros (Enciclopedia Británica, 1969).

Lo primero a realizar fue la Entrevista del Dolor Crónico, CPI, para determinar la adecuación del paciente al programa CSD, obtener su historia y determinar si había inconsistencias que indicaran problemas potenciales para ellos en el manejo de sus vidas (Cole, 1998).

Luego, para entregar información más objetiva en la selección del paciente apropiado para el tratamiento y medir los resultados se aplicó el Inventario Del dolor Multidimencional (MPI) desarrollado por Keams, Turk y Rody (1987) y la Evaluación Multiaxial del Dolor desarrollada por Rudy (1989). A los sujetos también se les aplicó el Inventario de Personalidad Multifase de Minnesota - 2 desarrollado por Hathaway y McKinley en 1942; con el fin de evaluar la depresión, toxicidad, adicción, estados de tensión, manipulación y neurosis traumáticas, problemas que a menudo se observan en pacientes con dolor crónico. Otro test utilizado fue el Inventario de Depresión de Beck, BDI, desarrollado por Beck en 1978, para distinguir entre depresión y dolor (Cole, 1998).

Finalmente se revisaron los resultados de los test junto al paciente, con quien se realizó un contrato terapéutico (Cole, 1998).

En la conclusión del tratamiento, a los sujetos se les administró un segundo MPI, BDI y un cuestionario postgrupo. Luego de un año, la información consecutiva fue reunida por una secretaria de la oficina utilizando una estructurada entrevista telefónica de aproximadamente 15 minutos. Las áreas cubiertas fueron: nivel de actividad, uso de prescripción de narcóticos, drogas, consultas por chequeo de la salud, estado laboral y el uso de las habilidades de manejo en el programa CSD (Cole, 1998).

Jensen, Turner y Romano en 2001 publicaron el estudio “Cambios en las Creencias, Catastrofización y Estrategias de Manejo están Asociados con el Mejoramiento en el Tratamiento Multidisciplinario del Dolor”.

El propósito de este estudio fue examinar en profundidad si los cambios en las creencias, catastrofización y manejo del dolor están asociados con el mejoramiento en el tratamiento multidisciplinario del dolor. Se buscó además mejorar metodologías de estudios previos examinando la asociación entre variables de proceso y resultado por un periodo más largo de tiempo (un año), incluyendo una medida confiable y válida de múltiples ítems de estrategias conductuales de manejo del dolor y obteniendo valoraciones de los resultados provenientes de otros significativos u observadores. Su hipótesis fue que del pre-tratamiento al post-tratamiento y del pre-tratamiento a los cambios que siguen en las medidas de ajustes del paciente estarían asociadas con cambios en creencias relacionadas con el dolor, catastrofización y estrategias de manejo del dolor en los mismos periodos de tiempo (Jensen y cols., 2001).

Entre 283 pacientes que participaban en el Programa Multidisciplinario del Dolor de la Universidad de Washington durante el periodo de enrolamiento del estudio, 197 personas se enrolaron y la muestra estuvo compuesta por 141 personas que fueron las que llegaron a entregar información de postratamiento al mes 12, quienes tenían entre 21 y 78 años, y por 72 observadores u otros significativos. El 29% de los pacientes se encontraba trabajando, un 60% estaba recibiendo indemnización por discapacidad relacionada con el dolor y un 12 % tenía demandas pendientes en relación con sus problemas de dolor (Jensen y cols., 2001).

Para medir las variables de proceso, es decir, creencias, catastrofización y estrategias de manejo se utilizaron los siguientes instrumentos:

Las creencias fueron medidas con el Estudio de Actitudes del Dolor (SOPA), que incluye las escalas de Control del Dolor, Discapacidad, Daño, Emoción, Medicamento, Interés y Cura Médica. También se utilizó el PBPI que tiene cuatro escalas: Misterio, Permanencia del Dolor, Constancia del Dolor y Autoculparse (Jensen y cols., 2001).

La Catastrofización fue medida usando el Cuestionario de Estrategias de Manejo del Dolor, CSQ, compuesto por siete subescalas: Derivación de la Atención, Reinterpretación de las Sensaciones del Dolor, Catastrofización, Ignorar las Sensaciones del Dolor, Rezo y Esperanza, Afrontamiento Autoafirmativo e Incremento del Nivel de Actividad (Jensen y Karoly, 1991; Soriano y Monsalve, 2002).

Para medir el manejo del dolor los participantes completaron el Inventario de Manejo del Dolor Crónico, CPCI, que incluye ocho escalas: Vigilancia, Descanso, Solicitud de Ayuda, Relajación, Persistencia de la Tarea, Ejercicio/Estiramiento, Busca de Apoyo y Autodeclaraciones de Manejo del Dolor (Jensen y cols., 2001).

Como variables de resultados se consideraron la depresión, medida a través de la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos, CES- D; el funcionamiento físico, medido con la Escala de Roland, versión modificada; el uso de atención médica, a través del número de consultas relacionadas con el dolor y la intensidad del dolor, evaluada por los propios pacientes en una escala de cero a diez, con cero para “ningún dolor” y diez para “dolor tan intenso como se pueda imaginar” (Jensen y cols., 2001).

Todos los participantes, tanto los pacientes como los otros significativos completaron vía telefónica las encuestas para medir las variables de proceso y de resultado, tanto al comienzo del tratamiento, después del tratamiento como en los meses seis y doce (Jensen y cols., 2001).

El programa de dolor dura tres semanas, y apunta a mejorar las habilidades de manejo del dolor del paciente y su funcionamiento físico y psicológico. Incluye terapia ocupacional y física, psicoterapia cognitiva-conductual, consejo vocacional, educación sobre el dolor en grupo, entrenamiento de habilidades de manejo del dolor y disminución gradual de medicamentos hipnóticos (Jensen y cols., 2001).

Jensen y Karoly en 1991 publicaron su estudio “Creencias de Control, Esfuerzos de Manejo y Ajustes al Dolor Crónico”, en el que buscaban establecer la relación entre las apreciaciones de control, esfuerzos de manejo del dolor y adaptación al dolor crónico.

La muestra, de 118 sujetos con una edad promedio de 49 años, se obtuvo de una población de pacientes que participaron en un programa multidisciplinario del dolor en un hospital metropolitano. El grupo control se constituyó por 109 sujetos con una edad promedio de 56 años, también participantes de este programa multidisciplinario, quienes declinaron participar en esta investigación (Jensen y Karoly, 1991).

Este estudio se efectuó tres años después de la participación de los sujetos en el programa y contempló la aplicación vía telefónica de cuestionarios y escalas de medición en cuatro ámbitos (Jensen y Karoly, 1991).

La Severidad del Dolor, su intensidad fue medida en una escala de 0 a 100 y se evaluó la frecuencia considerando el promedio de días con dolor intolerable por semana (Jensen y Karoly, 1991).

Las Apreciaciones de Control del Dolor se evaluaron a través de cuatro mediciones. La Escala de Control del Dolor del Estudio de las Actitudes del Dolor; además de tres preguntas: cuánto control cree el sujeto que tiene sobre el dolor, cuánto creía el paciente que podía disminuir el dolor y cuál es el grado de control que creía tener sobre los efectos del dolor. Los pacientes respondieron estas preguntas usando una escala Likert de siete puntos (Jensen y Karoly, 1991).

El tercer ámbito fueron los Esfuerzos de Manejo del Dolor para lo cual se usó el cuestionario CSQ (Jensen y Karoly, 1991).

El siguiente ámbito fue la Adaptación, en ésta se consideraron tres áreas. En primer lugar el Funcionamiento Psicológico, para lo cual usaron el CES-D y la Escala de Satisfacción con la Vida, SWLS por sus iniciales en inglés. Para el área de Funcionamiento Social se utilizaron dos mediciones, el Cuestionario de Evaluación de la Salud, HAQ por sus iniciales en inglés y el Inventario Multidimensional del Dolor, MPI por sus iniciales en inglés. Ambos evalúan la frecuencia con que el paciente realiza diversas actividades sociales. La tercera área de la adaptación es el Uso de Recursos Médicos, el cual pidió a los sujetos indicar la frecuencia con que hacen consultas relacionadas con el dolor, tanto a médicos, kinesiólogos y psicólogos; el nombre, dosis y frecuencia del uso de medicamentos para el dolor (Jensen y Karoly, 1991).

Todas las mediciones descritas fueron correlacionadas con la Escala de Conveniencia Social de Marlowe-Crowne (Jensen y Karoly, 1991).

A su vez, se realizaron estudios a otros significativos, a los cuales se les administraron versiones de la escala de Actividad del MPI y del Cuestionario de Evaluación de Salud (Jensen y Karoly, 1991).

Coté, Mercado, Carroll y Cassidy, en el año 2000 publicaron el estudio “Manejo del Dolor en la Parte Baja de la Espalda y Cuello en la Población en General”, cuyos objetivos fueron examinar cómo los que sufren dolor en la población general manejan su dolor y qué factores sociodemográficos, psicosociales y de salud están asociados con el estilo de manejo del dolor. Para ello se usó el Inventario de Manejo del Dolor de Vanderbilt (PIM), una medición de manejo espontáneo del dolor, que se compone de dos subescalas que miden el manejo activo y pasivo.

Los propósitos de este estudio fueron evaluar las propiedades psicométricas del PMI con individuos de la población en general, que sufren de dolor tanto en la parte baja de la espalda como en el cuello, altamente prevalecientes en la población común, y describir las características de los individuos que usan estrategias de manejo activas o pasivas y evaluar la relación entre la severidad del dolor y el manejo activo y pasivo (Coté y cols., 2000).

La información para este estudio llegó de una encuesta de índices del Estudio del Dolor de Espalda y la Salud de Saskatchewan - provincia de Canadá -, acerca de la prevalencia, incidencia y causantes del dolor de cuello y parte baja de la espalda. Se obtuvo al azar una muestra estratificada por edad entre los residentes no institucionalizados entre los 20 y 69 años, con Credencial De Salud válida al 31 de Agosto de 1995. A ellos se les envió una notificación por correo un set de documentos que explicaban el estudio y la naturaleza voluntaria del mismo. La completación y devolución del cuestionario se dejó a conciencia. Finalmente la muestra estuvo constituida por 655sujetos, con una edad promedio de 43.3 años (Coté y cols., 2000).

El PMI es una medición de información espontánea de 11 ítems de estrategias para manejar el dolor. La escala de Manejo Activo de 5 ítems, ACS y la escala de Manejo Pasivo de 6 ítems, PCS, fueron medidas separadamente para entregar dos puntajes independientes (Coté y cols., 2000).

La severidad del dolor fue evaluada por medio del Cuestionario Del Dolor Crónico, que evalúa la severidad del dolor según los efectos tanto de intensidad como de discapacidad (Coté y cols., 2000).

Los factores relacionados con la Salud incluyeron los síntomas depresivos, estados subjetivos de salud y enfermedades. La presencia de síntomas depresivos fue evaluada usando el CES-D. El estado de salud subjetiva fue medido usando la subescala de Salud General del cuestionario SF-36, como una escala de calidad de vida relacionada con la salud, que entrega una medida directa de la evaluación personal de la salud del participante, con los puntajes más altos que indican la percepción de una mejor salud (Coté y cols., 2000).

El estudio también incluyó preguntas sobre características demográficas, factores socioeconómicos, frecuencia de actividad física, estatura y peso (Coté y cols., 2000).

Resultados

Psicoterapia en Pacientes con Dolor Crónico usando el Desarrollo de Habilidades de Manejo: Estudios de Resultado

Entre los 88 pacientes con dolor crónico que completaron el programa CSD se encontró que los puntajes para la depresión medidos por el BDI disminuyeron en las pre - y postadministraciones. La medición previa obtuvo una media de 26.15 (desviación = 10.29) y la post programa fue de 18.51 (desviación = 9.53); es decir, un cambio de 29%. (Ver Tabla 1)

En cuanto a las comparaciones pre y post en el MPI se evidenció menor severidad del dolor y aflicción, y más control de la vida y actividad general.

Respecto al nivel de actividad, al entrar al programa, el 86% de los pacientes declaró que tenía menos de 3 horas de ésta al día. Al terminar el programa CSD un 39 % informó tener un nivel de actividad menor a tres horas por día. Igualmente aquellos pacientes que informaron de 3 a 6 horas por día habían aumentado de un 10 % a un 40% y aquellos que informaron más de 6 horas de actividad habían aumentado de un 4% a un 18%. (Ver Tabla 1)

Al iniciar el tratamiento un 75% de los pacientes informó el uso de prescripción de medicamentos con narcóticos para el dolor; al finalizarlo sólo un 44% mantenía su uso. Un 80% de los pacientes señaló un promedio de 5 consultas por cuidado de la salud al mes y al terminar el 82% informó realizar sólo una o ninguna consulta al mes. (Ver Tabla 1)

En términos de estado laboral, al inicio del tratamiento un 10% estaba trabajando o en entrenamiento y un 69% recibía indemnización, y a cabo de un año estas cifran habían aumentado a un 31% y un 24% respectivamente. (Ver Tabla 1)

Tabla 1

Resumen de Resultados de “Psicoterapia en Pacientes con Dolor Crónico usando el Desarrollo de Habilidades de Manejo”

Nota. a cinco visitas al mes b una o menos visitas al mes * al cabo de un año

“Cambios en las Creencias, Catastrofización y Estrategias de Manejo están Asociados con el Mejoramiento en el Tratamiento Multidisciplinario del Dolor”

Entre el pre y postratamiento se evidenciaron diferencias significativas así como en las mediciones realizadas en el mes seis y mes doce, en ocho de las once escalas de Creencia, en la Escala CSQ y en ocho de catorce medidas de manejo del dolor. Todas las medidas de resultado mejoramiento significativo de pre-tratamiento a post-tratamiento y en las siguientes evaluaciones.

Los puntajes de las escalas de estrategias de manejo del dolor, catastrofización y creencia demostraron cambios significativos de pre-tratamiento.

Asociaciones Entre Cambios en Medidas de resultado y Cambios en medidas de Proceso. Las variables de proceso: Creencias, Catastrofización y Estrategias de Manejo, explicaban el 45%, 42% y 45% respectivamente de la desviación en el mejoramiento en la autovaloración de la discapacidad del paciente de pre a postratamiento y de pretratamiento al mes seis y mes doce consecutivos; 45%, 41%, y 35% respectivamente de los cambio en los síntomas de depresión, y 20%, 27% y 31% respectivamente de las variaciones en la intensidad de dolor promedio a través de los tres intervalos de tiempo. También explicaban el 13% y 26% de la desviación en el mejoramiento en la discapacidad física valorada por otro paciente significativo, y 12% y 7% de la desviación en el cambio de consultas médicas por dolor de pretratamiento al mes seis y pretratamiento al mes doce, respectivamente.

Seis de las medidas de proceso: Interés (SOPA) y Cura Médica, Reinterpretación del Dolor (CSQ) e Ignorar el Dolor, Relajación y Ejercicio/Estiramiento (CPCI) que cambiaron pre a postratamiento tuvieron una correlación r >.30 con todas las medidas de resultado a través de los intervalos de valoración.

Los cambios en Control y Discapacidad (SOPA), y Catastrofización (CSQ) estuvieron fuertemente asociadas con cambios en la depresión, dolor y discapacidad física informada por el paciente. El Daño (SOPA) y Descanso (CPCI) fueron predictores sólidos de discapacidad física informada por el paciente, y Misterio (PBAPI) lo fue para la intensidad de dolor. Vigilancia (CPCI) predijo labilidad y depresión a través de los tres intervalos de valoración. A través de cada intervalo, un aumento en Control (SOPA) y una disminución en Misterio (PBPI), Catastrofización (CSQ), Vigilancia (CPCI), Descanso (PBAPI), Discapacidad y Daño (SOPA) fueron asociadas con el mejoramiento.

Creencias de Control, Esfuerzos de Manejo y Ajustes al Dolor Crónico

El análisis de factor de las cinco mediciones de la Severidad del Dolor entrega evidencia para un factor implícito que explica el 57% de la desviación. El puntaje del factor que resulta de este análisis fue usado como indicador característico de severidad del dolor.

Un factor único emergió del análisis de factores de las cuatro mediciones de Dominio del Dolor, que explicó el 66% de la desviación en estas medidas. El puntaje del factor resultante se uso como medida del dominio del dolor percibido.

Se obtuvieron tres factores en el análisis de factor de las medidas de Adaptación. Las denominaciones para los tres factores son Nivel de Actividad, Funcionamiento Psicológico y Uso de Medicamento y Utilización de Servicios Profesionales.

El factor de Utilización de Servicios Profesionales/Uso de Medicamentos fue asociado con el nivel De Actividad y factores de Funcionamiento Psicológico (rs= .15 y - .27, respectivamente), pero no estaban relacionadas con las creencias de control. El Nivel de Actividad y factores de Funcionamiento Psicológico demostraron una alta correlación (r=.41).

En cuanto al Funcionamiento Psicológico, mientras más elevada era la sensación de control sobre el dolor, más alto era su puntaje en el Funcionamiento Psicológico.

Aunque no se encontró un efecto directo de las Creencias de Control sobre el Nivel de Actividad, sí se observa una interacción significativa. La relación entre Dominio del Dolor percibido y el Nivel de Actividad era débil para los pacientes que reportan altos niveles de dolor. Sin embargo, una fuerte asociación emergió para los pacientes que reportaron bajos niveles de severidad del dolor.

Las subescalas del CSQ que involucran Ignorar el Dolor, Autodeclaraciones de Manejo del Dolor y Aumento en la Actividad son responsables en un 7%, 10% y 12% respectivamente en la predicción del Funcionamiento Psicológico.

Las estrategias de Manejo del Dolor se asocian a altos niveles en Satisfacción con la Vida y bajos niveles en Depresión; por el contrario no existe relación entre las estrategias y la Severidad del Dolor.

Ninguna estrategia de Manejo del Dolor tuvo una relación directa con el Nivel de Actividad. Sin embargo, emergieron tres interacciones significativas que implican la Severidad Del Dolor. En todos los casos, la relación directa entre el uso de estrategias de Manejo del Dolor y la Actividad tendían a aumentar cuando la Severidad del Dolor disminuyó.

No se observa que las estrategias de Manejo del Dolor sean predictivas del Uso de Medicamentos o Utilización de Servicios Profesionales.

Manejo del dolor en la parte baja de la espalda y cuello en la población en general.

Los puntajes para el manejo activo y pasivo no difirieron entre los grupos de edad, pero hubo una tendencia entre las mujeres a usar más que los hombres, tanto las estrategias de manejo activo como de manejo pasivo.

Los puntajes medios de manejo también variaron de acuerdo al grado de dolor. Hay una correlación positiva entre el uso de estrategias de manejo pasivas y el grado de dolor. Con respecto al uso del manejo activo, éste se relaciona más con la discapacidad percibida que con la intensidad del dolor: el dolor tuvo un puntaje más alto en el ACS en aquellos que perciben alta discapacidad.

En relación al Manejo Pasivo, los participantes que eran casados que mostraron más síntomas depresivos y que tuvieron mala salud en general, fueron más proclives al uso de ésta estrategia.

En cuanto al Manejo Activo, las mujeres con educación más alta, con menos síntomas depresivos, mejor salud general y que realizan ejercicio en forma frecuente fueron más proclives al uso de ésta estrategia.

Discusión

Los resultados encontrados en las investigaciones son coherentes con la información recabada.

En primer lugar, se observa que el Dolor Crónico es afectado por múltiples factores que van más allá del ámbito biológico. Éstos se refieren tanto al área social del sujeto, así como a su conducta y cognición.

Respecto del ámbito social, variables como las actividades recreativas influyen tanto en el uso de estrategias activas para el manejo del dolor, así como en el hecho de no convertir al dolor en el centro de la vida del sujeto.

Igualmente, se observó que a medida que el sujeto es capaz de adaptarse a su situación, se reincorpora al ámbito laboral, tal como lo indica el estudio realizado por Cole (1998). Al hacerlo, aumentará su nivel de actividad y de esta forma, influye positivamente en sus capacidades manejo.

Respecto del ámbito conductual, son muchas las variables que afectan la adaptación. Se ha encontrado que luego de realizar un programa para el manejo del dolor, el nivel de actividad del individuo aumenta (Cole, 1998) y hemos visto que las estrategias de manejo activo, que implican ejercicio, participación, solución de problemas y búsqueda de información mejoran el funcionamiento físico y psicológico del sujeto (Jensen y Karoly, 1991; Soriano y Monsalve, 2002). Por tato, se puede concluir que existe una relación recíproca entre el nivel de actividad y la adaptación del individuo frente al dolor crónico. De hecho, todas las intervenciones realizadas contemplaban el entrenamiento en habilidades de manejo y otros aspectos conductuales como el escuchar grabaciones.

En relación a lo cognitivo, uno de los factores que más incidencia tiene en la adaptación son las creencias acerca del dolor, especialmente, aquellas que dicen relación con la idea que el individuo tiene acerca de su capacidad para enfrentar el problema. Cuando el sujeto cree que puede controlar el dolor tiende a iniciar y persistir en el uso de estrategias de manejo adaptadas o activas, tal como se aprecia en el estudio de Jensen y Karoly (1991).

A su vez, las creencias afectan el nivel de estrés del sujeto y las ideas acerca de su discapacidad, pues mientras más discapacitado por el dolor se vea el sujeto emprenderá menos acciones activas para enfrentar su situación. Es decir, la apreciación positiva sobre el control del dolor, un bajo nivel de estrés y una alta actividad llevan a adoptar una estrategia activa de manejo y ésta a su vez, a una adaptación. Por el contrario, una apreciación de que no existe control sobre el dolor o que el dolor es fuente de daño e incapacidad, llevarán al sujeto a deprimirse, lo que redundará en mayor impresión de que el dolor es dañino y lo incapacita, de manera que adoptará estrategias pasivas ante el dolor. Lo que sigue, como se evidenció en el estudio de Coté y cols. (2000), es que este tipo de estrategias es desadaptativas y aumentará las mismas apreciaciones que le dieron origen.

Por lo tanto, se observa que las creencias acerca del dolor, es decir, una variable psicológica, es básica a la hora de considerar la evaluación y tratamiento de pacientes con dolor crónico; ya que influyen en la mayoría de los aspectos que hacen que el sujeto se adapte más o menos a su situación; que es en definitiva el objetivo de la Psicología del Dolor.

No obstante lo riguroso de los estudios, se pueden apreciar ciertas limitaciones o inconvenientes que podrían ser considerados en futuras investigaciones.

En el estudio de Cole, se realizó a pacientes en una práctica psicoterapéutica privada, por lo que no sería tan representativa; pero además, se realizó en la ciudad de Lafayette, en el Estado de Louisiana, USA, centro de la cultura Cajun, que como se mencionó, tiene características muy peculiares que hacen difícil la extrapolación de los resultados obtenidos. Otro factor que dificulta la extrapolación es que una porción importante de la población se dedica a actividades que implican esfuerzo físico, como son la industria petrolera y la agricultura, lo que podría incidir tanto en la frecuencia de esta dolencia, como es su aceptación social.

Igualmente, las evaluaciones postratamiento fueron realizadas por una secretaria en sólo quince minutos, apelando a la confianza en la veracidad de las respuestas entregadas. Es decir, podría ser un tiempo no adecuado para recabar la información suficiente, así como cabe preguntarse acerca de la idoneidad de la entrevistadora para obtener respuestas confiables.

En cuanto al estudio de Jensen y cols. (2001), deberían considerarse varias limitaciones. Primero, el estudio se desarrolló en el contexto de un programa de tratamiento existente y no se incluyó un grupo control, por lo que no es posible determinar si los cambios observados en las variables de proceso y las medidas de resultado eran el resultado directo del tratamiento. Segundo, la naturaleza correlacional de la información no permite conclusiones asociadas con relaciones secuenciales o causales entre las variables de resultado y proceso. Tercero, la generalización de los descubrimientos actuales es respaldada por la similitud con los descubrimientos por el análisis de proceso previo, pero el estudio previo fue también desarrollado en el mismo centro para el dolor.

Por otra parte, se evidencia un proceso de autoselección, por cuanto no todos los sujetos considerados inicialmente conformaron la muestra final, dado que muchos no se inscribieron o bien, se retiraron antes de finalizar el estudio. Cabría preguntarse si aquellos sujetos que decidieron continuar con el estudio poseen ciertas características que los diferencias del resto de los pacientes.

También se realizaron las mediciones a través de encuestas telefónicas, por lo que se puede considerar las mismas limitaciones que en el estudio anterior.

En estudio de Jensen y Karoly (1991) se puede apreciar esta misma dificultad, ya que los métodos de evaluación usados no fueron diseñados para ser aplicados telefónicamente. Y, al igual que en el estudio anterior, existe una autoselección, ya que sólo participaron los individuos que respondieron la solicitud de inscripción enviada por correo. Si bien quienes declinaron participar fueron considerados como grupo control, aún cabe esperar que existan diferencias entre ambos grupos.

Finalmente, el estudio de Coté y cols. (2000) también tiene autoselección, ya que como muestra se utilizó a los sujetos que contestaron y reenviaron los instrumentos enviados por correos.

Ninguno de los estudios contempló una entrevista y revisión médica, de manera que debe confiar en la capacidad de los pacientes para evaluar su síndrome.

A pesar de todas las limitaciones, se considera que estos estudios son un gran aporte al conocimiento respecto del dolor crónico, las variables que lo afectan, lo que se debe considerar a la hora de tratarlo y las ventajas que implican el hacerlo.

Es de especial importancia no olvidar la esencia del ser humano, como un ser global, biopsicosocial y que estas dimensiones no pueden ser separadas; es decir, ver al hombre integral.

Referencias

Cole, J. (1998). Psychotherapy with the Chronic Pain Patient Using Coping Skills Development: Outcome Study. Journal of Occupational Health Psychology, Vol.3, 217-226

Coté, P., Carroll, L., Cassidy, D., Mercado, A. (2000). Coping with Neck and Low Back Pain in the General Population. Health Psychology, Vol.19, 333-338

Jensen, M., Karoly, P. (1991). Control Beliefs, Coping Efforts, and Adjustment to Chronic Pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol. 59, 431-438

Jensen, M., Romano, J., Turner, J. (2001). Changes in Beliefs, Catastrophizing, and Coping are Associated with Improvement in Multidisciplinary Pain Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psycholog. Vol. 69, 655-662. Extraído el Viernes 11 de Junio de 2004 desde http://www.psicooncología.cl/textos/Modelo%20Multidimensional%20de%Dolor%20Cr%F3nico.pdf

Muñoz, E. (2002). Modelo Multidimensional de Dolor Crónico. El Dolor. Vol. 39, 22-29

Soriano, J., Monsalve, V. (2002). CAD: Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico. Revista de la Sociedad Española del Dolor. Vol. 3, 12-22. Extraído el Viernes 11 de Junio de 2004 desde http://www.psicooncología.cl/textos/CAD.pdf

Enciclopedia Británica. (1969). Tomo XIV. Editorial William Benton, Chicago

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