MANEJO DEL PACIENTE EN

SITUACION DE SHOCK

El shock un síndrome clínico asociado a múltiples procesos, cuyo denominador común es la existencia de una hipoperfusión tisular que ocasiona un déficit de oxígeno (O2) en diferentes órganos y sistemas, Este déficit de O2 conlleva un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica. Si esta situación se prolonga en el tiempo, se agotan los depósitos energéticos celulares y se altera la función celular, con pérdida de la integridad y lisis, lo que en última instancia lleva a un deterioro multiorgánico que compromete la vida del enfermo.

MANEJO DE LA CIRCULACION Y DEL SHOCK

Las células del organismo, para poder realizar cada una de sus funciones, necesitan de un elemento fundamental: oxígeno. Como en todo proceso celular existe a su vez un desecho a eliminar: bióxido de carbono (CO2).

El responsable de la distribución del oxígeno y de los nutrientes a todas las células del organismo, así como de la recolección de CO2 y desechos tóxicos, es el sistema cardiovascular.

Cuando existe una condición anormal o de riesgo, el organismo aumenta el consumo de oxígeno utilizando para ellos mecanismo compensatorio (respuestas automáticas y organizadas) mientras dura la situación de riesgo o de shock. Estos mecanismo compensatorios pueden llegar a agotarse si la situación de shock se prolonga en el tiempo, por lo cual resulta fundamental una rápida evaluación y manejo precoz del paciente en shock.

SHOCK

Corresponde a una situación de crisis del organismo, generalmente busca y en la cual se produce una falla circulatoria aguda que altera la llegada de sangre a los tejidos y órganos vitales (irrigación) y la llegada de oxigeno a las células (perfusión tisular). El shock deteriora en forma progresiva la circulación de piel, riñones, aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es corregido, el estado de shock progresa a un daño celular irreversible, colapso de los mecanismos hemostáticos y muerte.

CLASIFICACION DE SHOCK SEGÚN LA CAUSA

• Hipovolémico: debido a una pérdida de volumen sanguíneo y/o plasma; por ej., hemorragias masivas, vómitos, diarrea profusa, quemaduras...

• Cardiogénico: debido a una disminución severa de la expulsión de sangre desde el corazón (ventrículo); por ej., infarto agudo miocardio, arritmias.

• Distributivo: alteración en la distribución de la sangre a nivel de la microcirculación o circulación capilar; por ej., sepsis, shock anafiláctico.

• Obstructivo: producido por una obstrucción fuera del corazón al flujo de sangre; por Ej.: taponamiento cardíaco, embolia pulmonar, disección de la aorta.

Daños específicos en diferentes órganos.

Algunos órganos se ven particularmente dañados en el shock:

Miocardio: los daños al corazón tienen graves repercusiones con compromiso vital: necrosis y hemorragia, disminución de la contractibilidad y paro.

Riñón: disminución del flujo renal, insuficiencia renal aguda.

Territorio esplácnico: falta de irrigación, isquemia con necrosis tisular (muerte celular), infección y eventual shock séptico.

Shock Hipovolémico

Constituye una urgencia a la que nos enfrentamos frecuentemente en las situaciones clínicas más diversas (traumatología, patología digestiva, sangrado excesivo durante la cirugía), pero que sin duda adquiere su máxima expresión frente al politraumatizado, situación en la cual una hemorragia masiva o severa significa un riesgo vital para el paciente.

Pérdidas equivalentes al 40% del volumen sanguíneo (más o menos 2 litros) producen alteraciones graves que pueden resultar irreversibles si no se interviene en forma inmediata.

Es importante, por ejemplo, conocer la pérdida de sangre que pueden llegar a producir las diferentes fracturas:

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE

Debido a que la falla del sistema circulatorio, al igual que la falla del sistema respiratorio representa una situación que implica riesgo vital, su evaluación constituye la prioridad siguiente.

En la evaluación inicial de un paciente, con el solo hecho de palpar el pulso, evaluar el llenado capilar y la coloración y temperatura de la piel, puede obtenerse una adecuada estimación del gasto cardíaco y del estado cardiovascular.

Pulso: determinar la presencia, calidad y regularidad de los pulsos periféricos permitirá una estimación de la presión sanguínea.

Presencia pulso radial: PAS 80 mmHg.

Presencia pulso femoral: PAS 70 mmHg.

Presencia pulso carotídeo: PAS 60 mmHg.

Si el pulso radial no es palpable se deduce que el paciente ha entrado en una fase de shock descompensado, signo tardío de la condición crítica del paciente.

Llenado capilar: una estimación rápida del tiempo de llenado capilar mediante la presión sobre el lecho ungueal (aérea rosada de la mano a lo largo del margen cubital) puede dar información de la cantidad de flujo sanguíneo a través de la perfusión de los lechos capilares (elevar la extremidad ligeramente por encima del nivel del corazón para eliminar el efecto de la estasis venosa). Un tiempo de llenado capilar de más de dos segundos indica que los lechos capilares no están recibiendo circulación adecuada.

La coloración y la temperatura de la piel son otros indicadores útiles de la perfusión distal.

En caso de hemorragia externa importante, la aplicación de presión directa puede controlarla en la mayor parte de los casos, mientras el paciente es trasladado al medio hospitalario.

Si se sospecha hemorragia interna, deben exponerse el abdomen y la pelvis rápidamente y observar y palpar buscando signos de lesión.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Durante el curso evolutivo del shock sucede una serie de hechos que indican el compromiso hemodinámico del paciente:

SIGNOS Y SINTOMAS		TIPO DE SHOCK
	COMPENSADO	DESCOMPENSADO	IRREVERSIBLE
PULSO	Taquicardia	Taquicardia o bradicardia	bradicardia
PIEL	Blanca, fría, húmeda	Fría, pálida, sudorosa	Fría, moteada, fenómenos vasomotores
PRESIÓN SANGUÍNEA	Normal	Disminuida	Hipotensión persistente
ESTADO DE CONCIENCIA	No alterado	De desorientación a coma	Sopor a coma
DIURESIS	Normal	Baja o inexistente	Anuria
RESPIRACIÓN	Normal	Taquipnea o bradipnea	Taquipnea, bradipnea o gasping
LLENE CAPILAR	Normal	3 seg.	6 seg.

MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK

Cuando nos enfrentamos a un paciente que está sangrando en forma importante, el éxito de la reanimación está estrechamente ligado a la rapidez y coordinación del equipo de salud. Es de suma importancia contar con personal entrenado y, por supuesto, disponer de material adecuado.

Los objetivos primordiales a alcanzar en nuestra reanimación serán:

Mantener la volemia (la anemia es mejor tolerada que la hipovolemia)

Mantener el transporte de oxígeno a los tejidos (PA, DC, SAT, oxígeno, Hemoglobina)

Mantener la hemostasia

Evitar las complicaciones (en especial la hipotermia)

En todo paciente gravemente enfermo o lesionado, activar siempre la cadena de supervivencia

Primeramente,	se realizará una evaluación del ABC
VIA AEREA	Control de la columna en sospecha de trauma Abrir vía aérea Retirar cuerpos extraños Aspirar secreciones No dar nada por boca al paciente
VENTILACION	Determinar si el enfermo ventila (MES) Si ventila, posicionarlo en decúbito lateral Si no ventila, dar ventilación boca a boca o Ambú Proporcionar oxígeno en altas concentraciones
CIRCULACION	Evaluar presencia y características de los pulsos Si no existen, iniciar RCP Determinar puntos sangrantes y controlarlos mediante la compresión directa con apósitos limpios Establecer etapa de shock: compensado descompensado o irreversible Si el paciente se encuentra en shock descompensado o esta en PCR, solicite apoyo para manejo avanzado Identificar fracturas de extremidades e inmovilizarlas. Evitar la inmovilización innecesaria Si las lesiones lo permiten, es aconsejable elevar las piernas para aumentar el drenaje venoso manteniendo la cabeza en el punto de más declive. No realizar esta maniobra si el paciente tiene patología respiratoria agregada Es necesario disponer de dos vías venosas en extremidades superiores, con catéteres cortos y gruesos (los más grandes que sean posibles) Disponer de sueros (solución fisiológica o ringer lactato) para infundir Evaluación hemodinámica mediante el registro minucioso de FC, PA, pulsos y estado de perfusión. Ello permitirá evaluar correctamente la respuesta al tratamiento Monitorización de la actividad eléctrica cardíaca, si disponemos de monitor
EVALUACION NEUROLOGICA	Interrogar al paciente para evaluar nivel de conciencia Evaluación del AVDI
EXPOSICION	Retirar las ropas húmedas o que dificulten la valoración de las lesiones; utilizar la técnica de cortes en trauma (permite retirar todas las ropas sin movilizar al paciente) Abrigar al enfermo y aislarlo de superficies frías

1.- Shock Hipovolémico.

Un shock hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida severa de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.

Causas, incidencia y factores de riesgo:

La pérdida de aproximadamente una quinta parte o más del volumen normal de sangre en el cuerpo causa un shock hipovolémico.

La pérdida de sangre puede deberse a sangrado de heridas u otras lesiones o un sangrado interno, como en el caso de un sangrado del tracto gastrointestinal. La cantidad de sangre en el cuerpo puede disminuir cuando la persona pierde demasiada cantidad de otros líquidos corporales, lo cual puede suceder con la diarrea, el vómito, las quemaduras y otras afecciones.

Cuanto mayor y más rápida sea la pérdida de sangre, más graves serán los síntomas de shock.

Síntomas:

• Pulso rápido y débil (pulso filiforme)

• Polipnea

• Ansiedad o agitación

• Piel fría y sudorosa

• Palidez y debilidad

• Disminución o ausencia del gasto urinario

• Hipotensión

• Confusión y pérdida del conocimiento.

Signos y exámenes:

Generalmente, se presenta presión sanguínea baja, pulso rápido y temperatura corporal baja.

Tratamiento:

Se recomienda solicitar atención médica de inmediato y mientras tanto seguir estos pasos:

• Mantener al paciente caliente y cómodo para evitar la hipotermia.

• Hacer que la víctima se acueste horizontalmente y que levante los pies unos 30 cm para incrementar la circulación. Sin embargo, si ésta presenta alguna lesión en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna, se la debe dejar en la posición en la que se la encontró, a menos que hacer esto presente otro peligro inmediato.

• No administrar líquidos por vía oral.

• Si el paciente sufre alguna reacción alérgica , se debe tratar dicha reacción si se sabe cómo hacerlo.

• Si se debe trasladar al paciente, se recomienda tratar de mantenerla acostad0, la cabeza hacia abajo y los pies elevados. En caso de sospecharse una lesión de la columna, se deben estabilizar la cabeza y el cuello antes de mover al paciente.

• El objetivo del tratamiento hospitalario es reemplazar los líquidos y la sangre. Se coloca una vía intravenosa en el brazo de la persona para permitir la administración de sangre o hemoderivados.

• Medicamentos como dopamina , dobutamina, epinefrina y norepinefrina pueden ser necesarios para incrementar la presión sanguínea y la cantidad de sangre bombeada del corazón (gasto cardíaco).

• Colocación de un catéter urinario para recolectar y vigilar la cantidad de orina producida

Expectativas (pronóstico):

El shock hipovolémico siempre es una emergencia médica, aunque hay una variación amplia tanto en los síntomas como en los resultados, dependiendo de la cantidad de sangre perdida, la tasa de pérdida, la enfermedad o lesión subyacente causante de la pérdida y otros factores.

En general, los pacientes con grados de shock más leves tienden a reponerse mejor que aquellos con uno severo; sin embargo, en los casos de shock hipovolémico severo, se puede producir la muerte aun con atención médica inmediata. Las personas de edad avanzada corren un riesgo mayor de tener pronósticos desalentadores a partir del shock.

Complicaciones:

Daño renal

Daño cerebral

Otros tipos de shock y su tratamiento de urgencia:

2.- Shock Cardiogénico o Shock por falla cardíaca:

Se produce debido a una disminución severa de la expulsión de sangre desde el corazón (ventrículo); por ej., infarto agudo miocardio, arritmias.

Es un estado patológico en el cual el corazón está tan dañado que es incapaz de suministrar suficiente sangre al organismo.

Causas, incidencia y factores de riesgo:  

El shock se produce cuando el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para cumplir con las necesidades del organismo. El shock cardiogénico puede ser la consecuencia de trastornos del músculo cardíaco, de las válvulas o del sistema de conducción eléctrica del corazón.

Algunos de los trastornos asociados son: IAM, insuficiencia cardíaca, cardiomiopatía, ruptura del corazón, arritmias y trastornos valvulares (especialmente filtración en las válvulas).

Síntomas:

Pulso acelerado o débil (filiforme), disnea y polipnea, ansiedad, nerviosismo, piel fría y sudorosa al tacto, debilidad, letargo, fatiga, deterioro del estado mental (pérdida del estado de alerta, para concentrarse, agitación, confusión y coma). Piel de color pálida o mateada, sudoración profusa, disminución en la producción de orina o anuria. Llene capilar deficiente.

Los síntomas adicionales que pueden estar asociados a esta enfermedad son: micción excesiva por las noches, hipotensión.

Signos y exámenes:   

El examen físico revela presión sanguínea baja (presión sistólica menor a 90) y la presión sanguínea puede caer más de 10 puntos cuando el paciente pasa de una posición horizontal a una vertical (hipotensión ortostática). El pulso puede sentirse débil o estar ausente.

El examen para diagnosticar un shock cardiogénico en urgencia puede ser: Electrocardiograma

Tratamiento:

El shock cardiogénico es una emergencia médica, cuyo tratamiento requiere la hospitalización del paciente y tiene como objetivo salvarle la vida, además de tratar la causa del shock.

Se puede requerir el uso de dopamina, dobutamina, epinefrina, digoxina, norepinefrina, amrinona u otros medicamentos para incrementar la presión sanguínea y el funcionamiento del corazón, a la vez que se pueden administrar analgésicos cuando sea necesario. Se recomienda el descanso total en cama para reducir las demandas del corazón.

El oxígeno reduce la carga de trabajo del corazón, disminuyendo las demandas de flujo sanguíneo de los tejidos.

Si está indicado, se pueden prescribir líquidos intravenosos.

Otros tratamientos para el shock son:

Colocación de un regulador cardíaco o marcapaso

Observación cardíaca, incluyendo monitoreo hemodinámico, para guiar el tratamiento

Expectativas (pronóstico)

Aproximadamente un 80% de los casos con shock cardiogénico son fatales, incluso con tratamiento.

Complicaciones:    Daño Renal, Cerebral, de los tejidos, del hígado, etc.

3.- Shock Anafiláctico:

La anafilaxia es una urgencia que requiere atención inmediata, la vida del paciente depende de la velocidad con que se instaure el tratamiento. La anafilaxia aguda es una reacción alérgica iniciada por la interacción de un antígeno con un anticuerpo sensibilizante de la piel. Esta reacción antígeno anticuerpo produce liberación de mediadores químicos que actúan sobre el sistema vascular y aparato respiratorio produciendo broncoconstricción y aumentando la secuestración (la sangre queda retenida o secuestrada en la circulación periférica sin que regrese al corazón). Las sustancias liberadas causantes de este cuadro son la histamina y bradiquinina.

Principales alérgenos causantes de la anafilaxia:

- Penicilina y derivados.
- Aspirina.
- Tranquilizantes.
- Sueros.
- Vacunas.
- Medidas de contraste yodadas.
- Anestésicos locales.
- Picaduras de insectos.
- Comidas.

Cuadro clínico de la anafilaxia: Los síntomas iniciales son el enrojecimiento de la piel, prurito y urticaria. Después aparecen:

- Síntomas respiratorios. Estornudos, rinorrea, tos, edema laríngeo, disnea, cianosis.
- Síntomas cardiovasculares. Colapso vascular periférico, desmayo o síncope, hipotensión arterial, palidez, frialdad de la piel, taquicardia, shock, PCR.
- Síntomas oculares. Prurito ocular y lagrimeo.

- Síntomas gastrointestinales. Nauseas, vómitos y diarreas.

El tiempo transcurrido entre la exposición del antígeno y la aparición de los síntomas puede variar desde algunos segundos a horas. La severidad de los síntomas depende del grado de hipersensibilidad del paciente, de la cantidad de antígeno absorbido y de la vía de administración. Los cuadros graves suelen aparecer pronto (segundos o minutos).

Tratamiento de la anafilaxia.

a) Al primer síntoma de reacción anafiláctica se requiere una acción rápida, ya que cada segundo cuenta en la evolución de este tipo de urgencia.

b) Tratamiento inmediato.

- Colocar al paciente acostado y con las extremidades inferiores elevadas.
- Administración de adrenalina. En el músculo deltoides, es decir intramuscular, o en la porción ventral de la lengua para asegurar una rápida absorción. La dosis de adrenalina se puede repetir cada 10-20 minutos si el cuadro no cesa.

- Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas. El cuello se coloca en hiperextensión y la cabeza hacia el lado para facilitar la salida de los vómitos si los hubiera.

- Controles de los signos vitales.

- Respiración artificial. Boca-boca cuando este indicado. Si el edema laríngeo persiste puede ser necesario practicar intubación orotraqueal o una traqueotomía.
- Si hay paro cardíaco. Respiración artificial y masaje cardíaco.

Los fármacos se utilizan por este orden siempre:

1º.Adrenalina.
2º. Antihistamínicos.

3º. Corticoesteroides o corticoides.

TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK ANAFILÁCTICO

La presentación más o menos rápida de los síntomas relacionados con esta entidad permite seguir, de manera organizada, los pasos necesarios para la atención en el servicio de urgencias, sin descuidar el plan de tratamiento a mediano plazo, que deberá establecerse en forma paralela. Por razones fisiopatológicas obvias, la prioridad es mantener la estabilidad de los signos vitales, para lo cual deberá establecerse un plan de evaluación de los tres componentes básicos ante una situación potencialmente crítica, el llamado “ABC inicial” en cualquier situación de emergencia: mantenimiento y permeabilidad de la vía aérea, respiración (breathing) y circulación.

La velocidad de aparición de los síntomas no debe impedir los procedimientos de monitorización y acceso venoso necesarios, siempre y cuando la condición clínica lo permita. Nunca se debe olvidar que el edema de laringe y glotis puede generar una segunda emergencia, pues dificulta el acceso a la vía aérea hasta el punto de requerir todas y cada una de las medidas existentes para lograr insertar un tubo orotraqueal y garantizar el adecuado soporte ventilatorio.

El tratamiento farmacológico se dispone según la severidad y permite cierto grado de modificación en el orden de inicio y de la secuencia; pero en casos de verdaderas respuestas anafilácticas, y por supuesto en el shock anafiláctico, la secuencia más aceptada es la siguiente:

Adrenalina (epinefrina), Antihistamínicos, Glucocorticoides, Agentes agonistas beta-2 (broncodilatadores).

Formas de hidratación y perfusión:

Oral, venosos, osteoclisis, entre otros.

Formas de hidratación y perfusión en Urgencia:

Acceso vascular:

En los pacientes traumatizados que presenten lesiones graves confirmadas o sospechosas, el profesional de salud prehospitalario debe establecer de manera sistemática una vía venosa para iniciar la administración de líquidos. Salvo en circunstancias raras en las que se esta extrayendo a un paciente de un automóvil o se espera la llegada de un helicóptero, la vía venosa se debe canalizar cuando el pacienta ya está en la ambulancia y se ha iniciado la evacuación al centro de urgencias mas cercano.

Si bien el aporte de volumen tiene una justificación empírica en los pacientes traumatizados, no se ha demostrado que mejore las condiciones de supervivencia de las victimas. Por tanto, nunca debe retrasarse el transporte de un paciente traumatizado debido a la instalación de una vía venosa.

En los pacientes con shock o posibles lesiones graves deben insertarse 2 catéteres cortos (2,5 cm de longitud) y de gran calibre (14 o 16 G). La velocidad de administración de los líquidos es directamente proporcional a la cuarta potencia del radio del catéter e inversamente proporcional a su longitud (es decir, el líquido fluye con mayor rapidez a través de un catéter corto y de gran diámetro que a través de uno más largo y de diámetro menor).

La localización preferida del acceso percutáneo es una vena del antebrazo. Otras posibles localizaciones son las venas de la fosa antecubital, la mano y la parte superior del brazo (Vena Cefálica). Si en un niño fracasan dos intentos de una vía percutánea, deberá considerarse la posibilidad de aplicarse una vía Intraosea.

Osteoclisis:

Descrita por primera vez en 1922 e introducido en clínica en 1940. Se ha usado en resucitación y anestesia. Muy usado en niños < 6 años. La principal causa de fracasos es la mala referencia anatómica y angulación de la aguja.

En Israel se diseña un dispositivo para acceso óseo instantáneo en el niño mayor y adulto. Genera una penetración por impacto de un trocar 15 o 16 g en el hueso esponjoso. Permite el paso de volumen, drogas y toma de exámenes. En el 6 % de emergencias pediátricas no se obtiene acceso I.V en 10 minutos. Sitios de inserción: Metáfisis superior de la tibia, extremo distal del radio (cara posterior al pulso radial), metáfisis proximal del húmero, maléolo lateral o medial. No usar en esternón

Contraindicaciones: infección local, fractura expuesta, tumor óseo.

Duración 1 a 6 hrs. Hasta 6 días.

Soluciones Intravenosas

Debido a su capacidad para transportar oxigeno, la sangre sigue siendo el líquido de elección para la reposición de fluidos en pacientes con shock hemorrágico grave. Por desgracias en el medio extrahospitalario su uso resulta poco práctico por el deterioro que se produce al no tener refrigerado este vital elemento.

Las soluciones utilizadas para el aporte de volumen son de cuatro tipos:

Cristaloides Isotónicas

Cristaloides Hipertónicas

Coloides Sintéticos artificiales

Sustitutos de la sangre.

1.- Cristaloides Isotónicas:

Son soluciones equilibradas de sales, compuestas por electrolitos (sustancias que se separan en iones cargados cuando están en solución). Estas soluciones actúan como expansores eficaces del volumen durante un periodo breve, pero no pueden transportar oxigeno.

Inmediatamente después de su infusión, los cristaloides llenan el espacio vascular que quedó sin sangre, mejorando de esta forma la precarga y el gasto cardiaco. La solución de Ringer Lactato sigue siendo la solución cristaloide isotónica de elección para el tratamiento del shock por que su composición es similar a la de los electrolitos del plasma sanguíneo. La solución de Ringer Lactato contiene cantidades concretas de sodio, potasio, calcio, cloro e iones lactato.

El suero salino normal (solución cloruro de sodio al 0,9%) es una alternativa aceptable, aunque, cuando las cantidades aportadas son elevadas, puede producirse hipercloremia.

Una hora después de administrar las soluciones cristaloides, solo la tercera parte de la cantidad aportada permanecerá en el sistema cardiovascular. El resto se desplaza hacia el espacio intersticial, por que tanto el agua como los electrolitos de la solución pueden atravesar libremente las membranas capilares.

Para administrar fluidos en shock hemorrágicos se usa la regla 3:1, es decir, administrar 300ml por cada 100ml de sangre perdida. Si es posible, los líquidos intravenosos deberán calentarse a 39 ºC antes de la infusión.

El Suero Glucosalino y el Suero Glucosado al 5% también entran en la clasificación de cristaloides isotónicos, pero no usados para shock.

2.- Cristaloides Hipertónicas

Las soluciones cristaloides hipertónicas contienen concentraciones electrolíticas superiores a las del plasma sanguíneo. La más utilizada es el suero salino hipertónico, que es una solución de cloruro de sodio al 7,5%, es decir, una concentración de cloruro de sodio más de 8 veces superior a la del salino normal. Es un expansor del plasma eficaz y una pequeña cantidad de 250 ml suele producir el mismo efecto que la infusión de 2 a 3 litros de solución cristaloide isotónica. Por su alto costo, utilizado generalmente en unidades de quemados.

3.- Coloides Sintéticos artificiales

Las proteínas son grandes moléculas formadas en el organismo y compuestas por aminoácidos. Sus funciones son incontables; no obstante, en la sangre existe una proteína, la albúmina, que ayuda a mantener el líquido dentro del espacio intravascular. La administración de albúmina humana es cara y puede asociarse a la transmisión de enfermedades infecciosas, como hepatitis B.

Cuando se administran a un paciente con shock hemorrágico, las soluciones de coloides sintéticos extraen líquido de los espacios intersticial e intracelular hacia el espacio intravascular, con la expansión consiguiente del volumen sanguíneo.

Gelofusine o Haemaccel es una solución de gelatina al 4% elaborada a partir de una proteína bovina. Su costo es moderado, pero conlleva el riesgo de desencadenar reacciones alérgicas graves. Una pequeña cantidad de Gelofusine expande el volumen intravascular durante varias horas-.

4.- Otros:

D - Manitol:

Acción terapéutica: Diurético, antihemolítico.

Propiedades. El manitol es un diurético osmótico; eleva la osmolalidad del plasma sanguíneo y produce un aumento del flujo de agua desde los tejidos, incluso el encéfalo y LCR, hacia el líquido intersticial y el plasma. De esta manera se puede reducir el edema cerebral, la presión intracraneana elevada, y el volumen y presión del LCR. Induce la diuresis ya que no se reabsorbe en el túbulo renal y aumenta la osmolalidad del filtrado glomerular; facilita la excreción de agua e inhibe la reabsorción tubular renal de sodio, cloruros y otros solutos. De esta manera promueve la excreción urinaria de tóxicos con un efecto protector en la nefrotoxicidad, al evitar la concentración de sustancias tóxicas en el líquido tubular. Cuando se usa como solución para irrigación en la resección prostática transuretral, las soluciones diluidas de manitol pueden minimizar el efecto hemolítico del agua sola. De esta forma se puede reducir la entrada de sangre hemolizada en la circulación y la hiperhemoglobinemia resultante. Sólo se metaboliza en una pequeña proporción y, en esa medida, lo hace en el hígado a glucógeno. Su vida media es de 100 minutos, pero puede aumentar a 36 horas en caso de insuficiencia renal aguda. El comienzo de la diuresis se efectiviza en 1 a 3 horas y se elimina por vía renal.

Indicaciones: Alivio sintomático del edema, oliguria en insuficiencia renal aguda, edema cerebral, hemólisis e hipertensión ocular (para reducir la presión intraocular elevada, después de que hayan fracasado otros métodos).

ReHsal - 60:

Indicaciones: Reposición de electrolitos en pacientes deshidratados Pediátricos.

Cada sachet contiene:

• Cloruro de sodio: 0.450 g

• Cloruro de potasio: 0.375 g

• Citrato de sodio 2H2O: 0.735 g

• Glucosa Anhidra: 5.000 g

Preparación:

• Disolver el contenido en ¼ litro de agua hervida.

• Consumir dentro de 24 horas

• Mantener tapada y refrigerada o en lugar fresco.

Técnicas de colaboración en el manejo de la vía venosa:

Vías de acceso, cuidados, administración de volumen y medicamentos.

Manejo de la vía venosa

El manejo de la vía venosa en el servicio de urgencia es un aspecto muy importante a considerar en el trabajo de equipo. El TENS si bien no es el responsable de la instalación, en muchos casos de urgencia debe asistir al enfermero en dicho procedimiento, especialmente en pacientes que ingresan a recuperador, pacientes con agitación psicomotriz o pediátricos.

Como todo procedimiento de enfermería se debe mantener ciertas normas con respecto a I.I.H, en manejo de vía venosa…

Materiales:

Fijación del catéter a la extremidad:

Tablilla para inmovilizar

Vendas o gasas

Tela adhesiva.

Para la infusión de la solución:

Equipo de fleboclisis con solución indicada.

Matraz de suero preparado

Equipo de infusión para macrogoteo (perfus)

Equipo para infusión para microgoteo

Equipo para infusión por bomba (perfus de silicona)

Bomba Infusión Contínua (BIC)

Funciones del TENS en instalación y manejo de la vía venosa:

En el caso que ingrese un paciente a Recuperador de Urgencia, el equipo multidisciplinario se distribuye según los requerimientos del paciente, aplicando el ABCDE.

En el manejo circulatorio siempre deberá estar un enfermero preparado para la instalación de vías venosas, al cual UD debe asistir de la siguiente forma:

• Preparar al paciente explicándoles el procedimiento en caso que se pueda: Disminuye la ansiedad y favorece la cooperación.

• Proporcione bránula o teflón según la necesidad y si el enfermero no cuenta con ella a mano pregunte ¿Qué Nº usará?

• Proporcione antiséptico - limpieza

• Llave 3 pasos.

• Preparar la solución indicada por el médico a administrar

• Fijación de dicha vía venosa

• Parche curita y tegaderm para el sitio de inserción.

• Vasta con proporcionar 4 telas adhesivas de 10 cms. aprox. (corbata)

• Pacientes que se encuentran sudorosos o con agitación, colocar una venda gasa, para su mayor seguridad.

• Líquidos a infundir dependerán de la complejidad del paciente.

• Evitar la entrada de aire a la vía venosa y torrente sanguíneo.

• Circuito cerrado, mantener la asepsia.

• Rótulos en matraz

• Rótulo en el sitio de punción

Contención en pediátricos:

• Envolver con una sábana (niñito envuelto)

Preguntas de evaluación de SHOCK

1) ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de shock?

a) Shock cardiogénico

b) Shock hipovolémico

c) Shock séptico

d) Shock anafiláctico

e) Shock neurogénico

2) Señale lo falso respecto al shock:

a) El shock hemorrágico requiere una pérdida de al menos el 30% de volumen

b) La causa más frecuente de shock cardiogénico es el infarto agudo de miocardio

c) El shock de barrera es sinónimo del shock obstructivo

d) El origen del shock séptico es una vasoconstricción marcada

e) En el shock anafiláctico hay liberación de sustancias vasoactivas

3) Sobre la clínica del shock es falso

a) En el shock séptico suele existir aumento del gasto cardiaco

b) La oliguria es un signo de mala perfusión renal

c) En el shock existe siempre hipotensión arterial

d) El shock se asocia a acidosis metabólica

e) Todo lo anterior es cierto

4) Con respecto al tratamiento del shock, señale lo falso

a) Es fundamental asegurar la vía respiratoria

b) Las soluciones salinas hipertónicas son de elección en el shock hipovolémico

c) Las soluciones coloides expanden volumen con menor aporte

d) La dopamina tiene acción mixta y dosis dependiente

e) La dobutamina aumenta el gasto cardiaco con poca afectación de la presión arterial

5) Respecto al shock séptico, señale lo falso:

a) Suele existir hipovolemia, por lo que reponer volumen es esencial

b) Se puede usar tanto dopamina como dobutamina o noradrenalina

c) Los corticoides tienen un papel fundamental en este tipo de shock

d) Es fundamental tratar y drenar el foco infeccioso

e) La mortalidad de este tipo de shock sigue siendo elevada

6) En el diagnóstico inicial del shock, ¿qué prueba de las siguientes no consideraría fundamental?

a) Hemograma con coagulación y pruebas cruzadas

b) ECG

c) Radiografía de torax

d) Ecografia abdominal

e) Bioquímica de urgencia

7) De las siguientes ¿cuál considera la fisiopatología fundamental del shock?

a) Hipotensión arterial

b) Deterioro del nivel neurológico

c) Hipoperfusión tisular

d) Liberación de sustancias vasoactivas

e) Aumento del óxido nítrico

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