Introducción

También denominada malaria o fiebre palúdica, es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium. Es la primera en importancia de entre las enfermedades debilitantes, con más de 200 millones de casos cada año en todo el mundo.

Anopheles

La enfermedad puede ser causada por una o varias de las diferentes especies de Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae o Plasmodium ovale.

Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del género Anopheles. Como es sabido, tan sólo las hembras de mosquitos son las que se alimentan de sangre para poder madurar los huevos y por tanto los machos no pican y no pueden transmitir enfermedades ya que únicamente se alimentan de néctares y jugos vegetales.

La única forma posible de contagio directo entre humanos es que una mujer embarazada lo transmita por vía transplacentaria al feto.

Los síntomas son muy variados, empezando con fiebre de 8 a 30 días después de la infección, acompañada, o no, de dolor de cabeza, dolores musculares, diarrea, decaimiento y tos.

En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas son tan a menudo infectadas que desarrollan la "inmunidad adquirida", es decir que son portadores más o menos asintomáticos del parásito.

La primera vacuna medianamente desarrollada fue por el doctor Manuel Elkin Patarroyo, médico colombiano, aunque aún no cuenta con una efectividad suficiente

Historia

El paludismo ha infectado a los humanos por más de 50,000 años, y puede que haya sido un patógeno humano durante la historia entera de nuestra especie. []De cierto, especies cercanas a los parásitos humanos del paludismo se han encontrado en los chimpancé, pariente ancestral de los humanos.[] Se encuentran referencias de las peculiares fiebres periódicas de la malaria a lo largo de la historia, comenzando desde 2700 a. C. en China.[].

El primer tratamiento eficaz para el paludismo fue la corteza del árbol Cinchona, el cual contiene el alcaloide quinina. Este árbol crece en las colinas de los Andes, en particular en Perú. El producto natural se usaba por habitantes del Perú para controlar la malaria, y los Jesuitas introdujeron esta práctica en Europa durante los años 1640 donde fue aceptada con rapidez.[] Sin embargo, no fue sino hasta 1820 que el ingrediente activo quinina se extrajo de la corteza y nombrada por los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Jean Bienaime Caventou.

A comienzos del siglo XX, antes de los antibióticos, los pacientes con sífilis eran intencionalmente infectados con malaria para crear una fiebre, siguiendo las investigaciones de Julius Wagner-Jauregg. Al controlar la fiebre con quinina, los efectos tanto de la sífilis como la malaria podían ser minimizados. Algunos de los pacientes murieron por el paludismo, aunque ello era preferido por encima de la casi segura muerte por sífilis.[]

A pesar de que el estadio sanguíneo y en el mosquito del ciclo de vida del paludismo se estableció en el siglo XIX y a comienzos del siglo XX, no fue sino hasta 1980 que se observó la forma latente hepática del parásito. El descubrimiento de esta forma latente del parásito, finalmente explicó por qué daba la impresión de que algunas personas se curaban de la enfermedad, para luego recaer años después de que el parásito había desaparecido de su circulación sanguínea.

Epidemiología

El paludismo causa unos 400-900 millones de casos de fiebre y aproximadamente 1 -3 millones de muertes anualmente[] — lo que representa una muerte cada 30 segundos. La vasta mayoría de casos ocurren en niños menores de 5 años; las mujeres embarazadas son también especialmente vulnerables. A pesar de los esfuerzos de reducir la transmisión e incrementar el tratamiento, ha habido muy poco cambio en áreas que se encuentran en riesgo de la enfermedad desde 1992. De hecho, si la prevalencia de la malaria continúa en su curso de permanente aumento, la tasa de mortalidad puede duplicarse en los siguientes veinte años. Las estadísticas precisas son desconocidas porque muchos casos ocurren en áreas rurales donde las personas no tienen acceso a hospitales o a recursos para garantizar cuidados de salud. Como consecuencia, la mayoría de los casos permanecen indocumentados.

Aunque la co-infección de VIH con malaria ha incrementado la mortalidad, éste permanece siendo un problema menor que la combinación de VIH-tuberculosis.

Mecanismo de transmisión

La hembra del Anopheles infectada es portadora de los esporozoitos del Plasmodium en sus glándulas salivares. Si pica a una persona, los esporozoitos entran en ella a través de la saliva del mosquito, migrando al hígado donde se multiplican rápidamente dentro de las células hepáticas (los hepatocitos) mediante una división asexual múltiple, trasformándose en merozoitos que entran en el torrente sanguíneo infectando los eritrocitos y siguen multiplicándose, dando lugar a unas formas iniciales típicamente anulares (trofozoítos), formas en división asexual múltiple (merotes) y finalmente un número variable de merozoítos según la especie de Plasmodium, que provoca la ruptura del eritrocito. Algunos merozoítos se transforman en unas células circulares relativamente grandes que son gametocitos femeninos y masculinos y dejan de multiplicarse, aunque en P. falciparum son más grandes que el propio eritrocito y tienen forma de boomerang, lo que también ocasiona su ruptura.

Una hembra de Anopheles no infectada, pica a un enfermo y adquiere los gametocitos y se inicia el ciclo sexual de Plasmodium. Con la unión de los gametos en su intestino, la formación de un huevo, que es móvil, y que dará origen a un Ovoquiste que volverá a dividirse y dar esporozoitos listos para infectar nuevamente, al llegar a las glándulas salivares del mosquito.

En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a:

La ruptura de glóbulos rojos, que liberan merozoitos, que liberan sustancias que estimulan el hipotálamo, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o tres días (al completarse el ciclo eritrocítico o asexual de Plasmodium), seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al organismo exhausto, y en el caso de los niños pequeños hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento.

El parásito evade el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los hepatocitos y eritrocitos, aunque muchos eritrocitos parasitados son eliminados en el bazo. Para evitar esto, el parásito produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente en Plasmodium falciparum, y este es el factor principal de las complicaciones hemorrágicas de la malaria. Dichas proteínas son además altamente variables, y por lo tanto el sistema inmunitario no puede reconocerlos de forma efectiva, ya que cuando elabora un número de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas o más) estos serán inútiles porque el antígeno ha cambiado.

El ciclo continúa cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con ello algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se transforman en macrogametos (femeninos) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto móvil u ovocineto. Este finalmente formará los esporozoitos que migran a las glándulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital.

Las mujeres gestantes son especialmente atractivas para los mosquitos y la malaria en ellas es especialmente nefasta dada la sensibilidad del feto (que no tiene un sistema inmunitario desarrollado) a la infección.

Síntomas

Se caracteriza por escalofríos, que duran de 15 minutos a una hora, comenzando cuando una nueva generación de parásitos rompe los eritrocitos huésped y escapan hacia la sangre. En este momento es común que haya náuseas, vómito y cefalea. La siguiente etapa caliente, que dura varias horas, se acompaña de fiebres en aguja que en ocasiones alcanza 40° C o más. Durante esta fase es posible que los parásitos invadan otros eritrocitos. Con la tercera etapa o de sudación termina el episodio. En infecciones por P. vivax (paludismo terciario benigno), P. ovale o P. falciparum (paludismo terciario maligno) se rompen los eritrocitos y hay paroxismos cada 48 horas. En infecciones P. Malariae (paludismo cuartano), los ciclos toman 72 horas. A medida que progresa la enfermedad se presenta esplenomegalia y en menor grado hepatomegalia. La infección por P. Falciparum tiene mayor importancia ya que a diferencia de las otras infecciones, ésta con mayor frecuencia tiene complicaciones graves o mortales. También es la más difícil de identificar clínicamente ya que con frecuencia se presenta como una enfermedad tipo influenza, con síntomas inespecíficos de fiebre, cefaleas, mialgias, náuseas, diarrea o dolor y molestias abdominales. La fiebre puede ser de tipo febrícula, continua, o con agujas diarias y ocurrir sin escalofríos ni sacudidas. En ocasiones es difícil identificar los parásitos en frotis de sangre.

Diagnóstico

El diagnóstico de paludismo se establece al encontrar parásitos en el frotis de sangre grueso y delgado teñido con Giemsa. La película delgada se utiliza principalmente para la diferenciación de especies después de descubrir la infección en una película gruesa. En todas las infecciones la cifra de eritrocitos infectados rara vez excede del 2 % a excepción de la infección por P. falciparum que, ya que una infección grave por P. falciparum es de 10%, pero puede llegar al 20 y 30% o más de células parasitadas.

eritrocito infectado por P. vivax

Tratamientos

• Fosfato de cloroquina: es el fármaco empleado para los ataques agudos de paludismo, pero la curación solo se logra en infecciones por P. falciparum y P. malariae. Este medicamento no debe de emplearse en niños, ya que puede ocasionar hipotensión y muerte repentina. Se utiliza en la profilaxis para prevenir ataques de todas las formas de paludismo, pero no evita la infección.

• Fosfato de primaquina: Se utiliza para prevenir recaídas de la enfermedad eliminando las formas hepáticas persistentes de P. ovale y P. vivax en pacientes que han padecido un ataque agudo. También se utiliza para la profilaxis en personas que regresan a una zona endémica y que tal vez se han expuesto a paludismo.

• Quinina: El sulfato de quinina por vía oral se utiliza para tratar el paludismo por cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina. Debe de utilizarse con precaución por sus efectos tóxicos. Las concentraciones deseables de quinina en plasma son de 5 a 10 microgramos/ml.

• Mefloquina: Es un nuevo derivado de la quinolina metanol. Tiene mínimos efectos secundarios, y es eficaz contra los equizontes sanguíneos de todas las formas de paludismo.

Los adultos y niños de cualquier edad requieren profilaxis, pero ningún método es eficaz en un 100%.

Complicaciones

• Plasmodium falciparum:

La malaria cerebral es la forma más temida de la enfermedad. Es producida únicamente por P. falciparum. Los glóbulos rojos infectados por este parásito, se tornan adhesivos y se pegan en las paredes de los vasos capilares, entre otros, los del cerebro.

La víctima entra en coma y, si sale de éste, puede quedar con daño cerebral permanente. El paciente puede morir 24 horas después de presentar los primeros síntomas; o sea, antes de poder llegar al médico.

La anemia es la otra complicación producida por la destrucción de glóbulos rojos, que puede ser lo bastante grave como para poner en riesgo la vida del paciente. Además, pueden ocurrir fallo renal o pulmonar agudos.

Las mujeres embarazadas están más expuestas a estas complicaciones: el sistema inmune está debilitado y la paciente ya puede presentar la anemia típica del embarazo. Además tienen 4 veces más posibilidades de tener una malaria cerebral, sólo la mitad de ellas va a sobrevivir. La fiebre extrema provoca abortos espontáneos.

• Plasmodium vivax:

Las infecciones son muy debilitantes y este plasmodio presenta la particularidad de mantener formas "durmientes" (hipnozoitos) en el hígado, lo que da la posibilidad de recurrencia de la enfermedad.

La complicación más grave es que, por el aumento del tamaño del bazo (esplenomegalia), se produzca la ruptura del órgano con la hemorragia interna concomitante.

Quimioprofilaxis

Es el uso de medicamentos para evitar una enfermedad.

Los medicamentos que se usan para la quimioprofilaxis del paludismo son la cloroquina,   la asociación cloroquina-proguanil, la doxiciclina, la mefloquina y la asociación dapsona-pirimetamina.

Tanto la OMS como los servicios de Sanidad Exterior recomiendan tomar mefloquina para viajar a zonas de alto riesgo tales como la cuenca Orinoco-amazónica, Africa Tropical, Indochina y Melanesia. Este medicamento es muy eficaz para prevenir el paludismo, pero no lo recomendamos a los montañeros porque puede causar trastornos psiquiátricos, alteraciones del equilibrio y otros efectos indeseables. No obstante, dado que los efectos indeseables suelen aparecer con las primeras dosis, otra posibilidad es probar una o dos dosis varias semanas antes de la expedición y utilizarlo en el caso de que no hayan aparecido tales efectos.

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