INDICE

RESUMEN - 2 -

INTRODUCCION - 3 -

MARCO TEÓRICO - 4 -

La Sangre - 4 -

La Médula Ósea - 7 -

El Tejido Linfoide - 7 -

El Cáncer - 7 -

LA LEUCEMIA - 9 -

1. Leucemias Agudas - 11 -

1.1 Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) - 13 -

1.2 Leucemia Mielógena Aguda (LMA) - 15 -

2. Leucemias Crónicas - 16 -

2.1 Leucemia Linfocítica Crónica (LLC) - 17 -

2.2 Leucemia Mielógena Crónica (LMC) - 18 -

EVOLUCIÓN PSICOLÓGICA DEL PACIENTE CON CANCER - 20 -

Factores generales que inciden en la adaptación - 21 -

Tratamientos del cáncer - 21 -

Postratamiento y remisión - 22 -

Supervivencia - 22 -

BIBLIOGRAFÍA - 23 -

RESUMEN.

El término cáncer se refiere a un grupo de enfermedades en las cuales las células crecen y se diseminan libremente por el cuerpo. El cáncer ocurre por un descontrol en el crecimiento normal de las células. El aumento gradual en el número de células con capacidad para dividirse crea una masa creciente de tejido que se conoce como "tumor" o "neoplasia". Las causas determinadas para el cáncer se pueden clasificar dentro de las categorias de herencia, sustancias químicas (sustancias carcinógenas), radiación ionizante y/o viral.

La leucemia es el cáncer de las células sanguíneas, normalmente de los glóbulos blancos.

Existen cuatro clases principales de leucemia: Las leucemias agudas y crónicas y cada una de ellas se subdivide en linfocítica o mielógena según su origen. En las leucemias agudas las células involucradas son muy inmaduras e indiferenciada, por lo que son muy agresivas y de evolución rápida. En las leucemias crónicas las células sanguíneas son más maduras y diferenciadas, pero siguen siendo atípicas y cancerosas; su evolución es más lenta.

Las leucemias linfoides reconocen su origen en la médula ósea y tejidos linfoides y en ellas la célula anómala predominante es el linfocito (un tipo de glóbulo blanco). Las leucemias mieloides se originan en la médula, y las células anómalas predominantes son eritrocitos, plaquetas y/o glóbulos blancos menos los linfocitos. Debe quedar claro que en cualquiera de los tipos generalmente existirán recuentos anormales (cantidad) de todas o casi todas las células sanguíneas y habrá presencia de sus progenitores (blastos) en la sangre.

En muchos de los tipos de leucemia los síntomas son jy parecidos y podrían conducir a un error diagnóstico. Es por esto que es en base a pruebas y exámenes inmunohistocitoquímicos y otras muchas consideraciones que se define el diagnóstico y tratamiento a seguir ante cada tipo de leucemia en particular.

En el ámbito psicológico la mayoría de los pacientes que padecen esta enfermedad deben pasar por un difícil proceso de adaptación, presentando diferentes respuestas emocionales. El proceso por el que pasa el paciente es crítico para el desarrollo ulterior de su patología.

INTRODUCCIÓN.

El término leucemia describe los diversos tipos de cáncer que afectan a la sangre; proviene del griego y significa “sangre blanca”. El nombre hace referencia a la sangre blancuzca o rosa pálido de los pacientes leucémicos, debido a la elevada cantidad de glóbulos blancos anómalos que, por lo demás, son las células más afectadas <1>. Existen cuatro clases principales de leucemia, que pueden dividirse en subtipos. Cuando se clasifica el tipo de leucemia, el primer paso es determinar si el cáncer es una leucemia linfocítica o mielógena y también se debe definir si la leucemia es crónica o aguda <3>.

Basándose en esto, la leucemia se clasifica en uno de los cuatro tipos principales de la patología <3>:

Leucemia mielógena aguda (LMA) y crónica (LMC). Las leucemias mielógenas también son llamadas leucemias no linfocíticas (LNLA o LNLC)

Leucemia linfocítica aguda (LLA) y crónica (LLC).

La clasificación planteada es la más aceptada y funcional, aunque existen otras <10>.

La leucemia, como cualquier otro cáncer, es una enfermedad desafiante en cuanto a su tratamiento, esperanza de vida, exigencias psicosociales para el paciente y muchos otros aspectos. La esperanza de vida para un enfermo de cáncer en la actualidad tiene un mejor pronóstico en la mayoría de los casos, pero en el ámbito psicológico la mayoría de los pacientes que padecen esta enfermedad deben pasar por un difícil proceso de adaptación, presentando diferentes respuestas emocionales, aunque no muestran signos ni síntomas de ningún trastorno mental específico. Las alteraciones psicológicas y sociales se presentan en muchos niveles y van desde la adaptación normal hasta trastornos de adaptación e incluyen trastornos mentales graves (por ejemplo, alteración depresiva grave). La adaptación al cáncer es un proceso continuo en el cual el paciente aprende a enfrentar el sufrimiento emocional, solucionar problemas relacionados con esta patología y controlar acontecimientos de la vida relacionados con la enfermedad. Los pacientes se enfrentan a muchos retos que se modifican a medida que evoluciona la enfermedad y el tratamiento. Entre los retos y momentos de crisis que se presentan, está el escuchar el diagnóstico, recibir tratamiento (cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapias biológicas principalmente), finalizarlo, recibir la noticia de que el cáncer se encuentra en remisión, cuando se comunica que el cáncer ha reaparecido (cáncer recurrente) y convertirse en un sobreviviente de la enfermedad. Cada uno de estos eventos implica tareas específicas para la adaptación, preguntas sobre la vida y la muerte y problemas emocionales comunes <7,8,9>.

MARCO TEÓRICO

Para adentrarnos más profundamente en el tema, es necesario conocer algunos aspectos de la fisiología humana y más específicamente de la sangre, la médula ósea y del tejido linfoide, junto con aspectos generales relacionados con el cáncer.

La sangre es considerada por algunos histólogos como una variedad de tejido conjuntivo constituido por un plasma que es una mezcla compleja de agua, proteínas (entre ellas enzimas y anticuerpos), aminoácidos, carbohidratos, lípidos, sales y gases en solución; y por los elementos figurados que son las células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos y trombocitos). La sangre transporta a las células del cuerpo elementos nutritivos y oxígeno, y extrae de ellas productos de desecho de sus procesos metabólicos, además de transportar hormonas. Interviene en el equilibrio osmótico (agua y sales) y en el equilibrio ácido/base del medio intracelular; toma parte importante en la regulación de la temperatura corporal (y la homeostásis en general), enfriando algunos órganos como los músculos y el hígado y calentando otros como la piel; posee mecanismos de coagulación que impiden la pérdida excesiva de volumen por extravasación de sangre a través de heridas e interviene en la respuesta inmune. Esta última nos es de gran interés por ser los glóbulos blancos o leucocitos los más afectados por la leucemia, aunque ésta enfermedad también afecta a todas las otras células sanguíneas, así como a la médula ósea y células hemopoyéticas (productoras de células sanguíneas).

Las células productoras de otras células se llaman células madre. La más primitiva de éstas se denomina “célula madre pluripotente”. Ésta es diferente del resto de las células sanguíneas debido a que es capaz de renovarse (una de sus células hijas es idéntica a sí misma y puede continuar con el proceso hemopoyético de su estirpe celular) y a que posee poca diferenciación (la célula es capaz de generar una o más subseries de células maduras) <1,2,3,4>.

Las células que componen la sangre o elementos figurados son, como ya se dijo, los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas <2>:

Los glóbulos rojos o eritrocitos son las células, carentes de núcleo u otros organelos, encargadas del transporte de oxígeno y otros gases en la sangre. Se originan a partir del eritroblasto, su célula precursora nucleada y carente de hemoglobina. En ausencia de estado patológico, los glóbulos rojos se destruyen y renuevan incesantemente, de modo que su número permanece notablemente constante. Se originan en la médula ósea roja de los huesos largos del cuerpo.

Los glóbulos blancos o leucocitos están encargados, junto con células de otros tejidos y proteínas del plasma, de la respuesta inmunitaria. Presentan núcleo, son incoloros, pueden moverse activamente vía movimientos ameboides (diapedesis), son activados por sustancias químicas (quimiotactismo) y están en una cantidad mucho menor que los eritrocitos (7 mil por mm3 versus unos 5 a 5 y medio millones de eritrocitos por mm3 de sangre). Existen 2 tipos y 5 sub-tipos de glóbulos blancos:

Los agranulocitos son los linfocitos y los monocitos, y son producidos en el tejido linfoide del bazo, timo y ganglios linfáticos. Los granulocitos (denominados así por poseer gránulos citroplasmáticos con distintas propiedades tintoriales que los definen) son los neutrófilos, basófilos y eosinófilos, y son producidos en la médula ósea junto con los eritrocitos.

Los linfocitos son muy versátiles, siendo capaces de derivar en muchos otros tipos celulares como monocitos (y luego macrófagos de la matriz extracelular o MEC), células precursoras de eritrocitos en la médula ósea, fibroblastos (células que secretan los componentes de la MEC), linfocitos T (y luego linfoblastos) o linfocitos B (y luego células plasmáticas), las dos últimas capaces de producir y secretar anticuerpos que son fundamentales en la respuesta inmune <2,5>. También están las células agresoras naturales (natural killers cells) que atacan a las células con cáncer o un virus puesto que no son específicas para antígenos.

Los neutrófilos son los más numerosos de los leucocitos representando el 60 a 70 por ciento de la población de leucocitos circulantes y son importantes en la destrucción de bacterias y otros agentes infecciosos por fagocitosis.

Las plaquetas o Trombocitos son esféricos, sin núcleo en mamíferos. Se producen desprendiéndose de evaginaciones de la superficie de los megacariocitos, células hemopoyéticas gigantes de la médula ósea roja, aunque algunas plaquetas se forman en células fagocíticas de los pulmones.

Cada una de estas tres células sanguíneas son producidas por una serie de maduración distinta <5>. En ésta monografía no cabe ahondar mucho en éste tema, por lo que sólo nombraré las células que participan en estas series debido a que en las leucemias las células cancerosas aumentan la producción de células sanguíneas inmaduras atípicas en la sangre.

b) Los monocitos tienen un origen medular, siendo el elemento más joven el monoblasto. Esta célula origina el promonocito, reconocible en la médula ósea, que en su paso hemoperiférico se transforma en monocito y finalmente migra a los tejidos originando los histiocitos y macrófagos <5>. Aunque es en los órganos linfoides donde tiene lugar una considerable proliferación de los linfocitos a lo largo de toda la vida, es en la médula ósea donde se origina propiamente la estirpe celular linfopoyética. Las células destinadas a convertirse en linfocitos T abandonan la médula ósea y son llevadas por la sangre hacia la corteza del Timo donde proliferan y luego a su médula (en cuyo trayecto adquieren sus marcadores característicos de superficie). Luego son transportados hacia los órganos linfoides periféricos donde cumplirán su función específica. Al parecer, la génesis de los linfocitos B tiene lugar en muchos sitios, tales como el tejido linfoide intestinal, el bazo y la médula ósea, siendo esta última reconocida como el principal lugar primario de linfopoyesis en mamíferos <4>.

iii) En la médula ósea también podemos encontrar diversos elementos celulares pertenecientes a la seria plaquetar, desde el promegacarioblasto, pasando por el promegacariocito, el megacariocito granular, hasta el megacariocito que forma trombocitos <5>.

La médula ósea es el tejido esponjoso y blando que se encuentra dentro de los huesos largos. Es el medio para el desarrollo y almacenamiento de alrededor del 95 por ciento de las células sanguíneas del cuerpo. Entre sus células podemos encontrar células madre pluripotentes y sus descendientes (blastos) relacionadas con los elementos figurados, células fijas de su estroma que junto con formar un sostén mecánico para la hemopoyesis también representa un papel funcional al conformar la barrera medulo-sanguínea y al establecer un microambiente hemopoyético.

El tejido linfoide es un tipo de tejido que forma parte del sistema circulatorio y, entre otros, cumple funciones inmunitarias, de recuperación de líquidos tisulares exudados de la sangre y de otros tejidos (que dentro del sistema linfático se denominan en conjunto con linfocitos y otros componentes como linfa), de transporte de material graso ingerido, etc. En el recorrido de los vasos linfáticos existen órganos denominados ganglios linfáticos que cumplen con la función inmunitaria de éste sistema alojando linfocitos y filtrando bacterias y otras partículas extrañas para evitar su ingreso al sistema vascular sanguíneo.

El término "cáncer" se refiere a un grupo de enfermedades en las cuales las células crecen y se diseminan libremente por el cuerpo. El cáncer ocurre por un descontrol en el crecimiento normal de las células. En el cuerpo existen diversas formas de control mitótico y, por lo tanto, de crecimiento tisular, por ejemplo, apoptosis (muerte celular programada). El mecanismo por el cual se produce el descontrol de la multiplicación celular se ha explicado en el pasado mediante dos teorías principales posiblemente complementarias: la teoría genética que plantea que alteraciones adquiridas del genoma de las células somáticas dan origen al cáncer (mutación somática) y la teoría epigenética que sugiere que una alteración metabólica induce la expresión de potencialidades neoplásicas, normalmente reprimidas en el genoma. Los estudios acerca de los oncogenes (secuencias de ADN que dirigen mecanismos que llevan a la neoplasia) han proporcionado explicaciones coherentes para las mutaciones espontáneas, desrregulación de la expresión de caracteres codificados en el genoma, acción de los carcinógenos químicos, virus oncogénicos y predisposición hereditaria. En el hombre y en otras especies animales se han identificado más de 40 genes cuya función está relacionada con los complejos sistemas de señales que regulan el crecimiento, proliferación y división de las células. Estos genes reciben el nombre de proto-oncogenes, porque en ciertas condiciones patológicas pueden funcionar como oncogenes<16>.

El aumento gradual en el número de células con capacidad para dividirse crea una masa creciente de tejido que se conoce como "tumor" o "neoplasia". Los tumores se clasifican en benignos y malignos. Los primeros son aquellos que no se pueden diseminar por invasión o por metástasis; por lo tanto, sólo crecen localmente. Los segundos son tumores que se pueden diseminar por invasión y por metástasis. La invasión se refiere a la migración y a la penetración directas de las células cancerosas en el tejido vecino y la metástasis a la habilidad de las células cancerosas de penetrar en los vasos sanguíneos y linfáticos, circular por el torrente sanguíneo y luego invadir el tejido normal en otras partes del cuerpo. Por definición, el término "cáncer" se aplica sólo a los tumores malignos.

Algunas de las causas del cáncer (etiología) han sido identificadas, aunque este tema sigue siendo una preocupación ya que en el caso de la leucemia, en la mayoría de los casos las causas no se encuentran o se ignoran sus mecanismos de acción <10>. Además de la herencia los estudios científicos señalan la existencia de tres categorías principales de factores que contribuyen al desarrollo del cáncer: las sustancias químicas (por ejemplo, el fumar o la dieta), la radiación ionizante y algunos virus o bacterias. En general, el cáncer es una enfermedad no hereditaria, aunque el 10 a 20 por ciento de los casos pueden tener influencia genética.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) fija en más de nueve millones de personas (adultos, jóvenes y niños) quienes sufren de cáncer en el planeta. Las proyecciones internacionales indican que cinco millones de esos enfermos logran curarse pero otros cuatro millones terminan falleciendo. Existen en el mundo y también en nuestro país, más de 100 tipos o variedades de tumores malignos. En Chile, de acuerdo a informes de INE, los tumores malignos son la segunda causa de muerte, sólo superados por las enfermedades cardiovasculares. Los datos de la Corporación Nacional del Cáncer (CONAC) indican que a mediados de la década de los noventa morían en Chile unas 10 mil personas por cáncer y al 2001 esa cifra ya había superado las 16 mil, esto es un incremento de al menos un 60%<14>.

Ahora que ya nos hemos introducido en el contexto de la enfermedad podemos profundizar en ella.

LA LEUCEMIA

Las leucemias en general representan el 3 por ciento de todos los cánceres y se observan 10 nuevos casos por cada 100 mil habitantes al año. Son 10 veces más frecuentes en los adultos que en los infantes <10>.

La leucemia se trata de un proceso tumoral, sumamente maligno, que puede manifestarse en múltiples formas <6>. Es el cáncer de las células sanguíneas, normalmente de los glóbulos blancos. Se caracterizan por la proliferación de clonos celulares atípicos que tienen una semejanza lejana con las células hemopoyéticas normales. Estos clonos celulares proliferan en la médula ósea e impiden el desarrollo de los elementos hemopoyéticos normales, carecen de los atributos funcionales de las células a quienes reemplazan, salen a la sangre y si no se frena su multiplicación con alguno de los tratamientos actualmente en uso conducen casi inevitablemente a la muerte del paciente afectado <3,10>. Según las características del clono celular comprometido, las leucemias pueden ser agudas o crónicas y ambas pueden reconocer un origen linfoide o mieloide <6,10>. En la forma aguda las células leucémicas son muy inmaduras (indiferenciadas) y en las crónicas los elementos leucocitarios son bien diferenciados. En todo proceso canceroso, la mayor madurez o inmadurez de las células cancerosas es una medida directa del grado de agresividad de éstas, siendo las últimas las más agresivas.

En todos los enfermos leucémicos la cifra de glóbulos blancos puede ascender a más de cien mil por milímetro cúbico (normalmente hay entre 5 mil y 8 mil) con lo que el aumento de glóbulos blancos debido al proceso canceroso seria de entre 1000 y 2000 por ciento.

Por muchos años se ha reconocido que algunos pacientes que presentan leucemia pueden tener una anormalidad citogenética que resulta en el llamado cromosoma Filadelfia (Ph1). El Ph1 (que se utiliza con fines diagnósticos) ocurre en cerca del 20 por ciento de los adultos y en un porcentaje pequeño de niños con leucemia linfática (versus un 1 a 2 por ciento de los pacientes con leucemia mieloide)<7,16>. Un interesante hallazgo que resultó de los estudios de población demostró que los cánceres ocurren con diferente frecuencia en distintos sitios del mundo (El país con la mayor tasa de casos de leucemia en el mundo es Canadá)<12>. En teoría, las diferencias en la herencia o en los factores de riesgo ambientales pueden ser los responsables de la diferencia en los índices de cáncer observados en los distintos países. Los estudios de personas que se han mudado de un país a otro indican que la exposición a los factores de riesgo del cáncer varían de acuerdo al sitio geográfico <7,10,12>. En nuestro país 130 niños y 500 adultos se enferman cada año por leucemias. Gracias a los conocimientos médicos actuales un tercio de los cánceres (33,0 %), son evitables mediante las medidas necesarias para prevenirlos<14>.

Los síntomas más comunes de la leucemia en términos generales pueden incluir aumento de la susceptibilidad a las infecciones y fiebres, anemia, hemorragia, hematomas y petequia (diminutos puntos rojos debajo de la piel que son el resultado de hemorragias muy pequeñas), fiebre, escalofríos, pérdida del apetito, pérdida de peso, hinchazón o aumento de la sensibilidad en los nódulos linfáticos, hígado o bazo, inflamación o sangrado de las encías, sudor y dolor en los huesos y articulaciones. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente.

La leucemia difiere en su tratamiento en sus diferentes formas, pero existen procedimientos comunes a todos los tipos (y a los cánceres en general). Existen tratamientos para todos los pacientes con leucemia. El tratamiento principal para este padecimiento es la quimioterapia, aunque puede emplearse la radioterapia en ciertos casos. El trasplante de médula ósea está siendo evaluado en pruebas clínicas<3> (para comprender en que consisten estos tratamientos Ver Anexo 1).<7>.

El tratamiento para la leucemia dependerá del tipo de enfermedad, la edad del paciente y su estado en general. El paciente podría recibir tratamiento que se considera estándar basándose en su eficacia en estudios previos o podría optar por tomar parte en una prueba clínica. No todos los pacientes se curan con terapia estándar y algunos tratamientos estándar podrían tener más efectos secundarios de los deseados. Por estas razones, las pruebas clínicas están diseñadas para encontrar mejores maneras de tratar a los pacientes con cáncer y están basadas en la información más actualizada.

A continuación comenzaremos el estudio de esta patología a partir de sus distintas clasificaciones. Considero prudente primero comenzar el estudio a partir de las diferencias entre las leucemias agudas y crónicas.

1.- Las Leucemias Agudas.

En las leucemias agudas, el pronóstico de supervivencia es peor a medida que aumenta la edad, es pobre a partir de los 60 años y también es desfavorable cuando el diagnóstico de leucemia aguda infantil (especialmente la linfocítica) se da en niños menores de 1 a 2 años y en los mayores de 15 años.

En éste tipo de leucemia las células involucradas son muy inmaduras por lo que su clasificación se debe hacer sobre la base de semejanzas inmunohistocitoquímicas. Cuando el fenotipo y propiedades tintoriales, citoquímicas, inmunológicas y enzimáticas las asemejan a los linfoblastos reciben el nombre de leucemias agudas linfáticas (LLA); si éstos rasgos las asemejan a los elementos celulares de la médula ósea (mieloblastos, promielocitos, eritroblastos, megacariocitos) se les denomina leucemias agudas no linfáticas (LNLA) o también leucemias agudas mieloides (LMA) <10>.

Éste tipo de leucemia es más frecuente que el tipo crónico (ver Anexo 2). La multiplicación del clono celular alterado en la médula ósea desplaza a los clonos celulares hemopoyéticos normales por lo que cuando el clon celular maligno (denominación que se le da al grupo completo de células malignas) alcanza un volumen suficiente se produce anemia (arregenerativa o central) , granulocitopenia y trombocitopenia que se traducen clínicamente en palidez, infección grave y por una púrpura hemorrágica.

El cuadro clínico en la LLA y la LMA (LNLA) es similar, pero el tratamiento es diferente según el clono celular en proliferación sea de origen linfático o no linfático. Por esta razón se han desarrollado criterios que tienen como objeto establecer si la leucemia aguda es linfática o no linfática. El estudio de la morfología celular es muy útil, sobre todo para las leucemias de origen no linfático (aguda o crónica), ya que en estos casos siempre, y sin excepción, el blasto leucémico presentará los llamados bastones de Auer (cilindros de color rojo oscuro ubicados en el citoplasma). Por lo demás, las tinciones histoquímicas (específicas para distintas sustancias químicas que están presentes en la célula) facilitan tal distinción. Otras técnicas de tinción son utilizadas para determinar el origen de la leucemia, tales como la tinción con PAS (ácido peryódico Schiff) para LLA y LMA en su variedad monocítica (que se explicará más adelante) y tinción con Sudán negro, peroxidasas o acetato esterasa para la LMA. También se recurre a la inmunología porque los blastos presentan antígenos en su superficie (necesarios para la respuesta inmunitaria específica que caracteriza a estos tipos celulares), así por ejemplo los marcadores de superficie CD13 y CD33 denotan estirpe mieloide y los marcadores como CD2, CD10 o CD19 indican un origen linfoide del blasto. La citogenética también entrega un aporte diagnóstico puesto que se ha observado que, por ejemplo, la LMA está acompañada de traslocación (15;17) e inversión 16 <13>.

En su aspecto general, el tratamiento de las leucemias agudas consta de dos fases. La primera se llama terapia de inducción, y su propósito es el de destruir la mayor cantidad posible de células leucémicas y hacer que el paciente pase a remisión. Una vez en remisión y sin signos de leucemia, se aplica una segunda fase del tratamiento (llamada terapia de continuación) en la cual se tratan de destruir las células leucémicas restantes. Los pacientes pueden recibir quimioterapia durante varios años con el fin de mantenerse en remisión. Si las células leucémicas se han diseminado al cerebro, el paciente puede recibir radiación o quimioterapia al cerebro. Este procedimiento debe ser agresivo puesto que por lo general la quimioterapia tiene poco efecto sobre algunas partes del SNC debido a la existencia de una barrera muy impermeable denominada barrera hemato-encefálica. También se le podría someter a profilaxis del sistema nervioso central (SNC), otro tipo de terapia, para impedir que crezcan células leucémicas en el cerebro durante la terapia de inducción y la remisión<7>. Ahora bien, el tratamiento difiere entre la LLA y la LMA dependiendo de sus etapas. Éstas diferencias se indicarán cuando corresponda.

La LLA es más frecuente en niños, siendo el tumor más frecuente en la infancia (80 por ciento de todas las leucemias infantiles) y constituye aproximadamente el 25 por ciento de todos los cánceres en niños menores de 15 años. Los niños con niveles de glóbulos blancos superiores a 20.000 por ml al diagnosticarse la leucemia aguda linfocítica, tienen peor respuesta al tratamiento estándar. Si existe afectación del SNC o del testículo, también se considera un signo de peor pronóstico. Pese a todo lo anterior, es la modalidad que ha experimentado el mayor vuelco pronóstico, pues de haber sido una enfermedad invariablemente mortal, actualmente remite en un 95 por ciento de los casos en niños y un 60 a 80 por ciento en adultos y la sobrevida libre de enfermedad alcanza el 70 por ciento en los infantes y no más de un 40 por ciento en los adultos después de 5 años de iniciado el tratamiento (ver Anexo 3). Aun así, es la modalidad de leucemia más curables si se considera que hace 30 años la sobrevida promedio era de sólo algunos meses<10>.

No existe un sistema de clasificación específico para la leucemia linfocítica aguda. El tratamiento dependerá de la edad, los resultados de laboratorio, y si el paciente ha recibido tratamiento contra la leucemia con anterioridad o no. Si el paciente no ha recibido tratamiento, excepto para reducir los síntomas, se observarán demasiados glóbulos blancos en la sangre y médula ósea, y pueden haber otros signos y síntomas de leucemia. El tratamiento probablemente sea quimioterapia sistémica que podría consistir en quimioterapia intratecal sola o combinada con radioterapia al cerebro, o dosis elevadas de quimioterapia sistémica como método profiláctico del SNC. El tratamiento también podría incluir transfusiones sanguíneas, antibióticos e instrucciones para mantener el cuerpo y los dientes especialmente limpios por los efectos de la quimioterapia. En un paciente recientemente diagnosticado sin tratamiento previo, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) sin tratamiento presenta un recuento anormal de leucocitos, recuentos anormales de hematocrito (eritrocitos), hemoglobina y de plaquetas, una médula ósea anormal con más del 5 por ciento de blastos, y signos y síntomas de la enfermedad<7>.

El hecho de que un paciente esté en remisión significa que se ha administrado tratamiento y el número de glóbulos blancos y otras células sanguíneas y de la médula ósea es normal (valores normales en el recuento de leucocitos, nivel de hematocrito y hemoglobina, y recuento de plaquetas). Un paciente que ha recibido tratamiento de inducción para remisión de LLA está en remisión si la médula ósea es normocelular (constituyentes celulares típicos y en proporción concordante con la normalidad) con menos del 5 por ciento de blastos. No se observan signos o síntomas de la enfermedad, no hay signos o síntomas de leucemia del sistema nervioso central u otra infiltración extramedular. Para lograr la remisión el paciente podría recibir cualquiera de los siguientes tratamientos:

i) Pruebas clínicas de dosis elevadas de quimioterapia a corto plazo, seguidas de dosis bajas de quimioterapia a largo plazo para mantener la remisión.

ii) Pruebas clínicas de trasplante de médula ósea alogénico.

iii) Pruebas clínicas de trasplante de médula ósea autólogo.

iv) Quimioterapia intratecal sola o combinada con radiación al cerebro o con quimioterapia sistémica en dosis elevadas, para impedir el crecimiento de células leucémicas en el cerebro (profilaxis del SNC, es decir, prevención)<7>

El tratamiento exitoso de la LLA consiste en controlar la médula ósea y la enfermedad sistémica así como el tratamiento (o prevención) de la enfermedad en lugar primordial, particularmente el sistema nervioso central (SNC). La estrategia se basa principalmente en la quimioterapia de combinación administrada sistemáticamente con terapia preventiva al SNC (Profilaxis del SNC) que se logra con quimioterapia (intratecal o dosis elevada de quimioterapia sistémica) y, en algunos casos, irradiación craneal.

Como ya se dijo antes, existe la posibilidad de que la leucemia reaparezca, es decir, que sea recurrente o refractaria (enfermedad recurrente significa que la leucemia ha vuelto (recurrido) después de haber estado en remisión. Enfermedad refractaria significa que la leucemia nunca estuvo en etapa de remisión después de haber sido tratada). El paciente podría recibir radioterapia para aliviar los síntomas o podría optar por tomar parte en una prueba clínica de trasplante de médula ósea. <7>.

El tratamiento se divide en tres fases: inducción de remisión, profilaxis al SNC (única que la diferencia del tratamiento general para las leucemias agudas) y continuación de remisión o mantenimiento. La duración promedio del tratamiento para LLA varía entre 1 año y medio y 3 años en el esfuerzo de erradicar la población de células leucémicas. Los adultos más jóvenes con LLA pueden ser elegibles para participar en determinadas pruebas clínicas de LLA infantil.

Con respecto al pronóstico, la edad es un factor muy importante. Los casos más favorables son aquellos que se presentan entre los 2 y 9 años de edad, en cambio los pacientes menores de 18 meses y mayores de 10 años responden peor al tratamiento y sobreviven menos, lo que es particularmente notorio en los adolescentes en los que se acumulan otros factores descritos como de mal pronóstico<10>.

1.2 Leucemia Mielógena Aguda (LMA) o No Linfocítica Aguda (LNLA)

Ésta es una condición patológica muy heterogénea que resulta de la multiplicación de un clono celular atípico de alguna de las líneas celulares que tiene se asiento en la médula ósea. Dicho clono está compuesto por células muy inmaduras (sean estas mieloblastos, promieloblastos, eritroblastos, monoblastos, megacarioblastos según el caso) que proliferan, pero no maduran, desplazan a las células hemopoyéticas normales con la consecuente anemia, neutropenia y trombocitopenia.

La leucemia mieloide aguda (LMA) se clasifica morfológicamente según criterios de grado de diferenciación y madurez celular, junto con las diferentes líneas de células (clasificación FAB por los investigadores franceses, americanos y británicos que colaboraron en ésta).

Las leucemias tipo mieloblástica sin maduración (M1), mieloblástica con maduración (M2), y promielocítica (M3) muestran predominantemente diferenciación granulocítica y los tipos difieren entre sí según el grado y la naturaleza de la madurez granulocítica; la leucemia mielomonocítica (M4) muestra tanto diferenciación granulocítica como monocítica; la leucemia monocítica (M5) predominantemente muestra diferenciación monocítica; y la eritroleucemia (M6) muestra predominantemente diferenciación eritroblástica. La leucemia megacarioblástica (M7) se asocia con megacariocitos leucémicos <7,10>.

Con respecto a las etapas de la enfermedad, tal como en la LLA no existe un sistema específico de clasificación, y sus características son las mismas en la enfermedad no tratada y en remisión (para LLA y LML).

El tratamiento se divide en dos fases: inducción (para lograr remisión) y post- remisión (para mantener la remisión) tal como en la LLA. La terapia de mantenimiento para LMA fue administrada previamente por varios años pero no se incluye en la mayoría de las pruebas clínicas de tratamiento actuales. Se han utilizado terapia más intensiva de "consolidación" administrada por un tiempo más corto después de lo cual se discontinúa el tratamiento. La terapia de consolidación parece ser efectiva cuando se administra ya sea inmediatamente después de que se logra la remisión o cuando se demora por nueve meses. Con o sin consolidación se debe mantener medicación por aproximadamente 2 años. En caso contrario se ha observado un gran porcentaje de recaídas <10>.

2. Leucemias Crónicas

Al contrario que en la leucemia aguda, en que las células no llegan a madurar y multiplican siendo inmaduras, en la leucemia crónica, los leucocitos sí maduran pero son células maduras atípicas y no defienden al organismo eficazmente <17>. Éste tipo de leucemia es mucho menos agresivo y su evolución es notablemente más lenta que en los casos agudos <10>.

2.1 Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)

La LLC es una neoplasia que se origina a partir de la transformación maligna de un clono de linfocitos con características maduras; éstos proliferan en la médula ósea y los ganglios linfáticos e invaden la sangre y los diversos órganos. Más comúnmente el clono celular está formado por linfocitos B, sólo el 5 por ciento de los casos es la estirpe T. Por lo general se agrava lentamente. Representa el 30 por ciento del total de las leucemias y es la más frecuente de las leucemias crónicas en adultos (ver Anexo 2) en el mundo occidental, siendo muy inusual en oriente. En Chile su frecuencia ha aumentado considerablemente en los últimos 50 años en relación con el aumento que ha experimentado la experiencia de vida en nuestro país <7>. Suele presentarse durante o después de la edad madura; es inusual en niños<10>.

A medida que aumenta el recuento de linfocitos anómalos en la sangre y médula ósea, disminuye el número de eritrocitos, leucocitos y trombocitos. Esto puede resultar en aumento de probabilidad a sufrir infecciones, anemia, y hemorragias<7>.

Los factores de riesgo para la LLC incluyen edad madura o mayor, sexo masculino o raza blanca, antecedentes familiares de LLC o cáncer del sistema linfático, familiares de origen judío, ruso o judío de Europa del Este (estudios de población)<7,12>.

Signos posibles de LLC incluyen hinchazón sin dolor de los ganglios linfáticos cervicales, axilares, abdominales, o inguinales; cansancio persistente; dolor subcostal; fiebre; infección y/o pérdida de peso sin aparente explicación; aunque en general no presenta ningún síntoma. Estos síntomas pueden o no ser producidos por la LCC. Pese a lo anterior la enfermedad es fácilmente detectable en un análisis de sangre de rutina. Pueden utilizarse pruebas y procedimientos de detección como un examen físico e historial médico, recuento sanguíneo completo, análisis citogenético, fenotipificación inmunitaria y biopsia de médula ósea y aspiración (Ver Anexo 4) <7>.

Ciertos factores repercuten en las opciones de tratamiento y el pronóstico tales como la etapa de la enfermedad, el recuento de células sanguíneas, la presencia o no de síntomas como fiebre, escalofríos o pérdida de peso, presencia de patologías e hipertrofias de hígado, bazo o ganglios linfáticos, la respuesta al tratamiento inicial y si hubo recurrencia. El pronóstico depende de si se manifiestan modificaciones citogenéticas (en el ADN) y el tipo de modificación, en caso de que corresponda, si los linfocitos anómalos están localizados o dispersos en la médula ósea, la etapa de la enfermedad, si la LLC mejora con el tratamiento o ha recurrido o si progresa a linfoma o leucemia prolinfocítica<7>.

Después del diagnóstico de la LLC, se realizan pruebas para determinar el grado de propagación del cáncer en la sangre y la médula ósea, en el que se utiliza una clasificación en etapas. Es importante conocer la etapa de la enfermedad a fin de planificar el mejor tratamiento.

En la leucemia linfocítica crónica se utilizan 4 etapas en las que cada una mantiene las características de la etapa anterior a las que se les agregan las nombradas a continuación:

Etapa 0 :Son demasiados los linfocitos en la sangre, pero no existen otros síntomas de leucemia. Sólo en esta etapa la LLC es indolente (de crecimiento lento). Etapa I: Hay demasiados linfocitos en la sangre y el tamaño de los ganglios linfáticos es mayor al normal. Etapa II: El tamaño del hígado, el bazo o los ganglios linfáticos es mayor al habitual (hepatomegalia, esplenomegalia). Etapa III: Recuento muy bajo de glóbulos rojos (anemia). Etapa IV: Recuento muy bajo de plaquetas en la sangre (trombocitopenia)<7>.

2.2 Leucemia Mielógena Crónica (LMC)

La frecuencia de la LMC es escasa, un caso por cada 100 mil habitantes por año, representando el 25 a 20 por ciento de todas las leucemias. Es caracteristica del adulto y se encuentra en igual proporción entre los 20 y 70 años sin predominio por sexo. En la infancia se presenta solo en un 5 por ciento de los casos.

La leucemia mielógena crónica (LMC) forma parte de un grupo de enfermedades denominadas trastornos mieloproliferativos<10>.

La LMC es un trastorno clonal que generalmente se diagnostica con facilidad porque las células leucémicas de más del 95% de los pacientes presentan una anomalía citogenética distintiva, el cromosoma Filadelfia (Ph1). La LMC de Ph-1 negativo es una entidad mal definida que se distingue con menos claridad de otros síndromes mieloproliferativos. En general, los pacientes con LMC de Ph- tienen una respuesta más precaria al tratamiento y una sobrervivencia más corta que los pacientes Ph+. Pese a lo anterior existe un pequeño grupo de paciente Ph- en los que, el reordenamiento del oncogen bcr-abl presente en el gen Ph es detectable por un análisis citogenético ("Southern blot"). Se puede determinar que estos pacientes tienen pronósticos equivalentes a los pacientes Ph+ <7,16>.

El examen histopatológico de aspiración de la médula ósea demuestra un cambio en las series mieloides a formas inmaduras que aumentan en número a medida que el paciente progresa a la fase blástica de la enfermedad. La médula ósea es hipercelular (número mayor de células que la cantidad normal), y los recuentos diferenciales (específicas para cada tipo celular) tanto de médula ósea como de sangre muestran un espectro de granulocitos maduros e inmaturos similares a los que se encuentran en la médula ósea normal. A menudo se observan cantidades mayores de eosinófilos o basófilos, y a veces se ve monocitosis (exceso en el número de monocitos). Con frecuencia se encuentra un aumento de megacariocitos en la médula ósea, y a veces se encuentran en la sangre fragmentos de núcleos megacariocíticos, especialmente cuando el recuento de plaquetas es muy alto. El porcentaje de linfocitos es menor tanto en la médula ósea como en la sangre en comparación con sujetos normales.

Después del diagnóstico de la LMC se realizan pruebas para determinar si el cáncer se ha diseminado. La clasificación en etapas es el proceso utilizado para determinar el grado de diseminación del cáncer. Tal como en las leucemias agudas, no existe un sistema estándar de clasificación en etapas para la LMC. En cambio, la enfermedad se clasifica según la fase en la que se encuentra distinguiéndose las fases crónica, acelerada o blástica. Está información es importante a fin de planificar el mejor tratamiento. Las pruebas y los procedimientos que se utilizan en la determinación de la fase están el análisis citogenético y la biopsia y aspiración de médula ósea (Ver Anexo 5) <7>.

La leucemia mielógena crónica tiene 3 fases. La fase crónica tiene las siguientes características: médula ósea y resultados citogenéticos como se describe anteriormente con 5 por ciento o menos de blastocitos y promielocitos en la sangre periférica y en la médula ósea. La fase acelerada se caracteriza por más de 5 por ciento de blastocitos ya sea en la sangre periférica o en la médula ósea, pero 30 por ciento o menos de blastocitos tanto en la sangre periférica como en la médula ósea. La fase blástica se caracteriza por más de 30 por ciento de blastocitos en la sangre periférica o en la médula ósea. Cuando hay presencia de más de 30 por ciento de blastocitos junto con fiebre, malestar y esplenomegalia progresiva, el paciente ha entrado en crisis blástica y la supervivencia será de unos pocos meses.

La LMC después de una recaída se caracteriza por cualquier indicio de avance de la enfermedad después de una remisión estable, lo que es caracterizable por una serie de exámenes histopatológicos.

La transición de la fase crónica a la fase acelerada y posteriormente a la fase blástica puede ocurrir gradualmente durante un período de 1 año o más, o aparecer bruscamente (la ya indicada "crisis blástica"). El ritmo de progresión anual de la fase crónica a la crisis blástica es de 5 a 10 por ciento los primeros 2 años y de 20 por ciento en los años subsiguientes. Los signos y síntomas que presagian dicho cambio incluyen leucocitosis progresiva, trombocitosis o trombocitopenia, anemia, esplenomegalia o hepatomegalia creciente y dolorosa, fiebre, dolores óseos, desarrollo de lesiones óseas destructivas, complicaciones trombóticas o hemorrágicas. En la fase acelerada, las células diferenciadas persisten, aunque a menudo muestran mayores anomalías morfológicas y resultan obvias la anemia creciente y la trombocitopenia. <7>.

El tratamiento óptimo de primera línea para la LMC en etapa crónica es controversial y tema de investigación activa. El único tratamiento curativo congruentemente satisfactorio de la LMC para más de la mitad de los pacientes idóneos ha sido el trasplante alogénico de médula ósea o células primarias. No obstante, muchos pacientes no reúnen las condiciones para este método, a pesar de que la edad, las condiciones de co-morbilidad o la ausencia de un donante propicio. Por otra parte, la morbilidad y la mortalidad a partir del trasplante alogénico de médula ósea o células primarias son sustanciales; puede esperarse una mortalidad relacionada con el tratamiento del orden de 15 a 30 por ciento, dependiendo de si el donante es un pariente y si hay o no antígenos discordantes (grado de histocompatibilidad).

EVOLUCIÓN PSICOLÓGICA DEL PACIENTE CON CÁNCER

Los pacientes están en mejores condiciones de adaptarse a un diagnóstico de cáncer si pueden continuar con las responsabilidades normales, hacer frente a la dificultad emocional y seguir participando en actividades significativas e importantes para ellos. La adopción de estrategias para la adaptación puede ayudar a un paciente a desarrollar maneras de cambiar situaciones problemáticas, manejar las dificultades emocionales, y el impacto que la enfermedad puede tener en la vida del paciente.

La alteración ocurre cuando una persona siente que carece de los recursos para dominar o controlar el cáncer. La alteración experimentada por pacientes con el mismo diagnóstico y sometidos al mismo tratamiento puede diferir en gran medida.

Factores generales que inciden en la adaptación

Muchas diferencias individuales repercuten en la manera en que un paciente se adapta al cáncer. Es difícil predecir la manera en que una persona se adaptará a la enfermedad. Entre los factores que afectan la manera en que un paciente se adapta al cáncer están el tipo de cáncer, la etapa del cáncer y la posibilidad de recuperación; la fase del cáncer, como por ejemplo recientemente diagnosticado, en tratamiento, en remisión o cáncer recurrente; aptitudes individuales de adaptación; amigos y familia disponibles para respaldar al paciente; la edad del paciente; la disponibilidad de tratamiento; convicciones sobre la causa del cáncer; influencias específicas en la adaptación y comunicación del diagnóstico

El proceso de adaptación al cáncer puede comenzar antes de escuchar el diagnóstico. Los pacientes experimentan grados normales de temor, preocupación e inquietud ante la aparición de síntomas inexplicados o cuando están siendo sometidos a pruebas para determinar si padecen cáncer.

Recibir un diagnóstico de cáncer produce dificultad en el aspecto emocional que es previsible y normal. Algunos pacientes tal vez revelen incredulidad. La mayoría de los pacientes sienten que son incapaces de pensar claramente, se sientan atónitos y/o en estado de choque.

A medida que el paciente acepta gradualmente la realidad del diagnóstico, es posible que padezca depresión, ansiedad, falta de apetito, incapacidad para dormir, concentración deficiente y varios grados de incapacidad para desenvolverse en actividades cotidianas. Cuando el paciente recibe y comprende la información sobre opciones de tratamiento tal vez se sienta gradualmente más esperanzado y optimista. Finalmente, los pacientes desarrollan maneras de adaptación y pueden amoldarse al diagnóstico de cáncer.

Tratamientos del cáncer

El inicio del tratamiento del cáncer implica temores sobre procedimientos dolorosos, efectos colaterales no deseados (por ejemplo, pérdida del cabello, náuseas y vómitos, fatiga, dolor), e interrupciones de actividades normales y responsabilidades (por ejemplo, incapacidad para trabajar). Los pacientes que comparan los malestares de la pérdida a corto plazo con los beneficios de la ganancia a largo plazo (por ejemplo, vida más prolongada) y deciden que vale la pena someterse al procedimiento generalmente tienen una buena adaptación. Es útil generar maneras de hacer frente a problemas específicos (por ejemplo fatiga, transporte para recibir tratamiento y cambios en el calendario de trabajo).

Postratamiento y remisión

La finalización del tratamiento del cáncer produce sentimientos contradictorios. Puede ser un momento de celebración y alivio o un momento de mayor ansiedad con el conocimiento que el cáncer podría reaparecer una vez que se interrumpe el tratamiento. Los pacientes que pueden equilibrar sus expectativas positivas con las realidades de los temores corrientes se adaptan bien. Muchos pacientes sufren mayor ansiedad y temor de que reaparezca el cáncer a medida que disminuye el contacto con su médico. Otras inquietudes con respecto a la adaptación incluyen vivir con incertidumbre, reanudar responsabilidades anteriores, y estar preocupados excesivamente con la salud. Durante la remisión, los pacientes a menudo sufren ansiedad normal y preocupación a medida que se acercan las citas periódicas de seguimiento con el oncólogo y la posibilidad de que haya reaparecido el cáncer.

La adaptación normal puede incluir períodos de tristeza y llanto, sentimientos de ira hacia Dios o un ser superior, períodos de retraimiento y aislamiento y pensamientos de entrega. Finalmente los pacientes se adaptan gradualmente.

Supervivencia

La adaptación desde el momento en que finaliza el tratamiento del cáncer y se informa que el cáncer se encuentra en remisión hasta una supervivencia a largo plazo es un proceso gradual que se extiende durante muchos años. La mayoría de los pacientes se adaptan bien y algunos incluso señalan los beneficios de padecer cáncer como una mayor valorización de la vida, cambios en la escala de valores, y convicciones espirituales o religiosas más sólidas. Los pacientes que no se adaptan bien generalmente sufren mas problemas médicos, tienen menos amigos y familia de apoyo, recursos financieros más escasos, y problemas con la adaptación psicológica no relacionada con el cáncer.

BIBLIOGRAFÍA

La adaptación es el empleo de pensamientos y comportamientos para adaptarse a situaciones de la vida. El estilo de adaptación de una persona se relaciona generalmente con la personalidad (por ejemplo, siempre esperar lo mejor, siempre esperar lo peor, ser tímido, reservado o extrovertido)<9>.

La remisión es el periodo de tiempo en el que el cáncer esta respondiendo al tratamiento o esta controlado.
En una remisión completa, todos los signos y síntomas de la enfermedad desaparecen. Es posible también que un paciente tenga una remisión parcial en la que el cáncer retrocede, pero no desaparece completamente. Las remisiones completas pueden continuar por años y en estos casos puede considerarse que el paciente está curado. Si la enfermedad regresa (leucemia recurrente), a menudo se puede lograr otra remisión con tratamiento adicional <7,11>.

Definición justificada ya que la sangre está constituida por diversos elementos celulares suspendidos en sustancia intercelular líquida <4>.

Se han encontrado enfermedades congénitas como el síndrome de Dawn (con aumento de aparición de LMA y LMC),o anemia de Fanconi, ambas relacionadas con la leucemia. También se ha encontrado que los casos de leucemia aumenta en la población que se ha expuesto a sustancias químicas como el benceno y el tolueno (LNLA) o agentes alquilantes en tratamientos inmunosupresores y de otras neoplasias. La etiología viral es debida, en el caso de las leucemias, sólo al virus HTVL-1 (único que se ha encontrado hasta ahora)<10>.

El cromosoma Philadelphia es el resultado de una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22 (ver nota al pie n°8). La translocación produce que 2 genes (vcr y abl) se unan de tal forma que, cuando se expresan, se forma una proteína de fusión que consta de la cadena de aminoácidos de un extremo de vcr y la mayor parte o toda la proteína abl. Se piensa que esta proteína tiene un papel fundamental en la producción de la leucemia<16>.

La Anemia se caracteriza por la disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de los límites normales. Las anemias arregenerativas se originan por un fallo en la producción de los eritrocitos a nivel medular y no por un mecanismo compensatorio ante una disminución periférica de eritrocitos (regenerativas) <13>.

La citopenia es la escasez de células en la sangre. La granulocitopenia se refiere a la disminución del número total de granulocitos en la sangre periférica y la trombocitopenia a la disminución de plaquetas <13>

La púrpura es un trastorno hemorrágico que se caracteriza por la presencia de hemorragias en los tejidos, especialmente bajo la piel o las membranas mucosas, y que produce equimosis (extravasación hemorrágica de la piel o de la mucosa de extensión mayor que las petequias y menor que el hematoma, debida a traumatismo o a necrosis tisular) o petequias <5,13>.

Anomalía cromosómica que se debe al cambio de posición de un segmento cromosómico. El segmento translocado puede situarse en el mismo cromosoma (translocación intracromosómica) o en otro cromosoma (translocación intercromosómica o recípoca) como en éste caso (13).

Anomalía estructural de los cromosomas por la que un segmento invierte su posición respecto a la disposición normal. Puede ser pericéntrica (cuando los puntos de ruptura están separados por el centrómero) o paracéntrica (si ambos puntos de ruptura están al mismo lado del centrómero) (13).

La barrera hemato-encefálica está formada por una capa de células gliales (las células del estroma del Sistema Nervioso) sobre el endotelio de los capilares que irrigan el SN, e impide que muchas sustancias químicas, entre ellas gran cantidad de medicamentos y otras sustancias puedan penetrar al encéfalo.

La neutropenia (disminución de neutrófilos en sangre periférica) es la causa de las graves infecciones que acompañan a las LNLA <10>.

Entre las pruebas más utilizadas está la biopsia de médula ósea y aspiración, radiografía de tórax, IRM o imágenes por resonancia magnética nuclear, tomografía computarizada (TAC), estudios químicos de la sangre, prueba de la antiglobulina <7>. Para más información ver el anexo 4.