ANÁLISIS Y DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS

1.- PRECEPTOS DEL ANÁLISIS

2.- PREGUNTAS QUE GUÍAN EL ANÁLISIS

3.- ANÁLISIS BASADO EN CAMBIOS

Un método excelente de análisis de causas de accidentes es la identificación e inspección de cambios. Este método se basa en el criterio de que un problema es causado cuando ocurre un cambio o desviación de los condiciones seguras.

El análisis de causas en su forma básica define y trata causas individualmente. Cada problema se define y aísla para ser examinado. Cada cambio debe ser definido en forma precisa y separadamente, debe describirse la ubicación, tiempo, etc, utilizando las preguntas quien, que, donde, cuando y que tanto?

4.- ANÁLISIS DE SECUENCIA CAUSA-EFECTO

Un método simple pero efectivo es el de la secuencia Causa-Efecto. El diagrama causa-efecto puede ser construido en base a los hechos establecidos a través de la inspección de la evidencia. Muestra la interrelación de los eventos y factores, dando una visión general gráficamente y facilitando el análisis. Representa una herramienta invaluable para desarrollar investigaciones de las causas básicas.

5.- ESQUEMA DE LOS FACTORES CAUSALES

Este método consiste en hacer un esquema con los hechos y eventos, los cuales son organizados para ayudar al análisis y diferenciación entre las causas básicas y las inmediatas.

Comienza con una descripción precisa de un evento, y luego es analizado con descripciones subordinadas para definir eventos que conduzcan al punto de interés. Normalmente estas descripciones prácticas y condiciones inseguras. Luego en un subesquema de esos eventos se describen para conducir al análisis de las causas básicas. Luego el esquema continúa para identificar deficiencias en programas y en condiciones seguras.

Se pueden desarrollar secciones adicionales para analizar cada aspecto del accidente. Por último, se pueden analizar acciones correctivas a ser recomendadas en el reporte del accidente.

6.- SEGURIDAD DE SISTEMAS APLICADOS AL ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES.

Los métodos de análisis de seguridad de sistemas fueron desarrollados varios años atrás como una manera de analizar los accidentes antes de que ocurran. El precio de aprender por ensayo y error es muy alto desde el punto de vista económica para la empresa. La pérdida de trabajadores diestros o equipo crítico debido a negligencia hace que los análisis intensivos sean tan importantes como el análisis de seguridad de nuevos sistemas.

Los análisis de seguridad de sistemas reúnen una variedad de métodos cuantitativos y cualitativos para establecer todas las maneras posibles en que pueda ocurrir un evento indeseado. Los métodos cualitativos son formas muy organizadas de reconocimiento y anticipación de riesgos. Los métodos cuantitativos, aplican el índice de frecuencia y de gravedad, conocidos, o determinados experimentalmente, para evaluar el riesgo de perdida. Cada parte del sistema, las personas, equipos, materiales y el medio ambiente, es analizado.

6.1.- Definiciones

Los diagramas, modelos y cálculos matemáticos, que usualmente acompañan las discusiones de seguridad de sistemas, frecuentemente más bien desvían al personal de seguridad en vez de conducirlos. Nos es necesario tener conocimientos matemáticos en beneficio de los conocimientos de seguridad de sistemas. El conocimiento de diferentes métodos y de cuando pueden ser usados pueden alertar al personal de seguridad a situaciones en donde se debe buscar ayuda para el análisis, con ingenieros de seguridad de sistemas.

6.2.- Análisis de Riesgos Preliminares

El análisis de riesgos preliminares se realiza para evaluar riesgos generales que, a partir de experiencias previas, se pueda esperar que afecte a sistemas o subsistemas. El análisis de riesgos preliminares aplica conocimientos generales para ayudar en la planeación del diseño, operación y disposición de los componentes del sistema. Puede ser utilizado para planificar la calificación y entrenamiento, prueba y mantenimiento, y el uso de equipos de seguridad o dispositivos necesarios contra riesgos.

6.3.- Análisis de Subsistemas

Hay momentos en que los componentes de un subsistema son afectados de maneras diferentes por un riesgo. El análisis de subsistemas puede ayudar a analizar los efectos potenciales o riesgos en las diversas etapas de un espacio de tiempo de la vida. Puede ser utilizado como un dispositivo para enfocar los pensamientos del investigador con respecto a los componentes asociados a un accidente.

6.4.- Análisis de Interfases

Se utiliza para examinar los efectos que un sistema o subsistema pueda tener sobre otro sistema o subsistema que actúan al mismo tiempo. El análisis de interfases físico es para verificar si un sistema o componente es compatible con otro componente, sean personal, equipos, materiales o el medio ambiente. El análisis de interfases funcional estudia los efectos de un sistema que deja de operar cuando el otro sigue funcionando.

6.5.- Análisis de Criterios de Diseño

Es una revisión metódica de todos los estándares aplicables, códigos, especificaciones y regulaciones para verificar que el diseño del sistema satisface los criterios establecidos. Cuando los efectos de los riesgos son identificados por el análisis, pero no existen estándares o reglas, estas deben desarrollarse.

6.6.- Análisis de Fracasos y Efectos

Es una inspección detallada de los equipos y la manera en que fallas individuales del equipo pueden afectar otras partes y funciones del sistema. Un formato típico de este análisis contiene columnas que listan:

a) Componentes, que pueden fallar al no comenzar, operar, o apagarse en el momento deseado.

b) Modo o manera, como un componente puede fallar.

c) Causa de la falla, química, física, biológica o ergonómica.

d) Efectos, en otras partes del sistema o funcionamiento.

e) Gravedad, datos de prueba o estimación.

f) Detección, señal de que una falla puede ocurrir.

g) Medidas de Control, medidas de seguridad.

h) Probabilidad de falla

i) Determinación de la probabilidad.

6.7.- Análisis del Árbol de Responsabilidades

Es un método cuantitativo de análisis del significado y las maneras en que ocurre un evento indeseado. A través de diagramas se analizan la correlación y secuencias de eventos que podrían ser causantes de un evento indeseado. Para el análisis cada componente debe tener una probabilidad de falla específica y constante. Se considera que los componentes o funcionan o no lo hacen, no se toma en cuanta las fallas parciales. Cualquier cosa que salga fuera del funcionamiento optimo, es considerado como falla.

Cuando se utiliza el árbol de responsabilidades para mostrar la lógica de los eventos puede ser muy valioso para definir las causas de un accidente y desarrollar controles efectivos.

REPORTE DE ACCIDENTES Y PLANES DE ACCIÓN de medidas correctivas

1.- CONTENIDO DE LAS FORMAS DEL REPORTE GENERAL

El formato del reporte de investigación es el marco básico de trabajo de un programa de investigación. Un formato bien diseñado no solo provee un método consistente para reportar datos de accidentes. Este también alcanza todas las preguntas básicas que deben ser respondidas in la investigación, y requieren toda la información necesaria para un análisis completo. Un buen formato también se ajusta a casi todos los accidentes. Sin embargo, no existe un único formato el cual pueda cumplir completamente con las necesidades de cualquier compañía para cualquier investigación. Una información en particular deseada por la gerencia para evaluación y control , varía . La naturaleza de la alta gerencia influencia los requerimientos. La estructura de la organización y el uso que se le da a los datos de accidentes también indican el tipo de formato y método en cómo se deben presentar.

Las deficiencias en el reporte pueden usualmente estar enlazados al formato. Cuando el reporte de accidentes consistentemente falla en proveer la información deseada por la gerencia, la culpa recae dentro de la estructura del formato del reporte. El formato del reporte es el marco en el cual la investigación se puede extender. Si el formato de reporte no pide la información deseada, la información no estará a la vista ni será registrada.

1.1.- Identificación de la Información.

La identificación de Información debe responder las preguntas básicas de cuándo, dónde, quién, que hizo el contacto, y cuál fue la perdida. La sección del formato para la identificación de la información debe estar construida de manera que estos factores básicos estén provistos de los detalles completos. Usando la información de esta sección, el que la revisa puede dirigirse directamente a la localidad y a la persona el primer y mayor conocimiento de esto. Los títulos deben ser cortos y explícitos, de manera que solo indiquen la información deseada. Cuando el supervisor de línea rellena el reporte, las instrucciones deben estar en el formato, bien sea dentro del recuadro o en la parte posterior del formato. Detalladas e instrucciones separadas raramente son referidas por el supervisor que está ocupado, por lo tanto el resultado es una información incompleta e inexacta. Algunas informaciones específicas de identificación que deben contener todos los reportes son:

1.2.- Descripción de Accidente

La descripción es una parte crítica del reporte. En esta el investigador debe transmitir una película mental de las secuencias del accidente así como el lo allá establecido. Para proveer la película completa esta sección debe ser una descripción narrativa de manera que los aspectos específicos de la persona, actividades, posición, equipos, materiales y el medio ambiente puedan darse con detalles. Todo lo que comprende la escena del accidente, así como también los eventos de las fases de los contactos y post-contactos tienen que ser descritos ya que ellos contribuyen al incidente. Estos deben ser dados paso a paso de manera que el que revisa el reporte esta, en efecto, caminando por la senda del accidente. Cuando hay detalles extensivamente relevantes, a menudo se le da una breve sinopsis de las consecuencias, y luego el fondo y factores detallados sobre el incidente.

1.3.- Análisis de las Causas

La mayoría de los reportes de accidentes tienen una sección de la causa y muchos le preguntan a supervisores/investigadores identificar una de los actos o condiciones inseguros que hicieron el accidente inevitable. Para hacer la mayoría de los procesos investigativos ambas aproximaciones fallaron. El acto subestandar en la secuencia de un accidente dice muy poco por si sola. Todos los factores y trabajo personal tienen que ser vistos; todos los riesgos asumidos tienen que ser evaluados. Siguiente a esto, las causas de que se haya salido fuera del control tienen que ser definidas en términos de: (a) programas inadecuados, (b) estándares inadecuados, y (c) inadecuado cumplimiento con los estándares.

Hay dos puntos finales que deben ser mencionados. Primero, el análisis de causa es la decisión que considera el investigador del por qué ocurrió el accidente o incidente. Este surge del examen cuidadoso y profundo sin embargo esta no es la versión del operador e individuo lesionado, de lo sucedido y del porque él cree que esto sucedió. Segundo, antes de ampliar, se usan secciones de las reacciones de la naturaleza humana que deben ser evaluadas. Entre mas tiempo pase para la aparición del formato, mas fuerte es la tendencia a evitar el reportarlo o demorar el comienzo de la investigación.

1.4.- Evaluación del Índice de Frecuencia y de Gravedad

Una sección de evaluación es absolutamente esencial en un formato de reporte porque esta enfoca los pensamientos sobre la tasa de los riesgos. Esto trae las decisiones gerenciales sobre que es una perdida aceptable en la comercialización entre costos y beneficios. Evaluación del índice de gravedad de un incidente, para los que toman decisiones, información para ubicación de las prioridades para las personas, equipos, materiales y elementos involucrados. Esta evaluación es critica cuando las acciones de remedio recomendadas sean costosas.

Juzgando la posibilidad de recurrencia de accidentes bajo las condiciones existentes es una segunda, pero igual, parte de la evaluación. Habiendo examinado todas las facetas del accidente o incidente completo, el investigador conoce cual es la situación. Por consiguiente él puede hacer el mejor juicio de las posibilidades de recurrencia de un accidente. El índice combinado de la gravedad y frecuencia provee la motivación para tomar acciones que remedien.

1.5.- Plan de Acciones Correctivas para la Prevención

Todo el propósito de la investigación viene a ser el punto focal en esta sección del reporte. Una vez que las deficiencias han sido examinadas y analizadas y sus índices tasados, el investigador debe determinar las alternativas. De estas el debe seleccionar las acciones que controlarán los factores causales.

A causa de que el plan de acción está cercano del final de la forma a del proceso de investigación, una tendencia común al punto es envolver las cosas rápidamente. El desarrollo y pruebas de alternativas, porque ellas son tan importantes, serán examinadas en una sección posterior a este capítulo. Esta parte se concentrará en formas.

Hay tres elementos que la sección de prevención debe proveer. Una es la descripción de la acción que lo remediará. Segundo es el reporte de la acción intermedia el cual ha sido tomado temporalmente para reducir el riesgo. Por último es un método para indicar, para un seguimiento del monitoreo, de cuales acciones han sido cumplidas, cuales acciones intermedias deben ser remplazadas por acciones finales, y cuales acciones requieren decisiones y directrices para cumplirlas.

En la forma simplificada, estos elementos son numerados para su identificación y descritos en forma narrativa. Se provee un espacio solo para la idea básica. Breve identificación de los métodos comunes son a menudo suficientes para acciones como re-entrenamiento o mejoramiento de un programa de inspección. Detalles y justificaciones para acciones mas extensas usualmente se mantienen separadas. La mayoría de las compañías tienen un formato estándar para los estudios mayores, sugerencias para mejoramiento o modificaciones. Para ahorrar un doble trabajo, el plan de acción debe desarrollarse en la forma estándar y meramente identificar o resumirlo en la sección de prevención del reporte. El reporte debe identificar y recopilar es estado en que se encuentra la acción de manera que el progreso sea monitoreado y las acciones sean correlativas al accidente y a la identificación de la deficiencias. De otra forma las acciones podrían estar divorciadas de la investigación y entonces se alteraría y fallaría la corrección del problema.

1.6.- Revisión de la Alta Gerencia

La mayoría de las organizaciones tienen una política de revisión de reporte por la gerencia que está sobre el nivel del investigador o director de investigación. El propósito de dicha revisión es validar la suficiencia del reporte y la investigación y establecer que tan apropiadas son las acciones tomadas y recomendaciones.

2.- Rechazo de Reportes de Accidentes

Implicado en el proceso de revisión del reporte está la autoridad y necesitad de rechazar reportes que sean deficientes. El reporte debería ser rechazado siempre que:

El rechazo de un reporte indica que el investigador no ha recibido suficiente entrenamiento. En tales circunstancias se debe brindar la preparación e instrucción por parte del departamento de entrenamiento y los profesionales de seguridad.

3.- Reportes de Investigaciones Especiales

Una de las cualidades deseadas en un formato reporte es que sirva para diferentes investigaciones. Cuando muchos o pocos accidentes requieren de un grupo de investigación, o resultan ser investigaciones complicadas, es más conveniente desarrollar páginas separadas para cada sección del reporte. Esto evita que se vuelva a la primera página cada vez que se va a comenzar cada sección del reporte.

4.- Alternativas de Acciones Correctivas

Las acciones correctivas para controlar la actividad es el objetivo real de toda la investigación. Aunque las ideas pueden provenir de la mente del investigador a través de la investigación, debe mantener una mente abierta. De otra manera, el investigador confundirá el análisis de las causas con ideas preconcebidas en deficiencias y sus soluciones. Hay dos tipos de acciones, las correctivas y las de adaptación, que también deben mantenerse por separado en la mente del investigador. Las acciones correctivas son las que intentan eliminar las deficiencias causales del accidente. Las acciones de adaptación son las que tratan de devolver el riesgo desde el punto de vista aceptable para la alta gerencia

El desarrollo de las acciones para remediar la falla requieren:

5.- Acciones de la Alta gerencia

La investigación de accidente usualmente recibe un interés significativo y atención de la alta gerencia. Cuando la gerencia se interesa en la investigaciones y reportes, se demuestra que la acciones correctivas son más armoniosas, menos costosas y se establece una mejor relación con el empleado y el público.

5.1.- Gerencia de Revisión de Reportes

La gerencia puede darse cuenta del impacto y las aplicaciones que son simples fuera de la experiencia y las áreas de conocimiento de los investigadores y los profesionales de seguridad que los aconsejan. Un método de revisión es la presentación de un resumen de la descripción, análisis y medidas por parte del investigador a la gerencia. En caso de una pérdida potencial significativa, se le da a la gerencia la posibilidad de cuestionar y explorar los posibles impactos. Un segundo método es a través de un sumario que contenga los hechos pertinentes e información sobre las acciones a tomar aparte de aquellos listados en el reporte.

5.2.- Anuncio de la Pérdida

Una distribución diligente de la información acerca del accidente trae muchos beneficios a la alta gerencia, de no ser así, se pueden correr rumores de riesgos que afecten a los empleados. También ayuda a reducir riesgos de accidentes similares en otras áreas.

6.- Análisis del de los Datos del Reporte

Un uso del reporte de accidente aparte de generar medidas correctivas es el análisis de las tendencias. Con esto se pueden problemas en desarrollo. Algunos de estos son identificados por la tasación de índices, como parte del reporte de accidente.

6.1.- Análisis Manual

Se realiza generalmente cuando la cantidad de información es pequeña. Consiste en la identificación de características significativas del sistema de trabajo e incidentes y con estos datos construir una tabla de la manera más fácil posible.

6.2.- Análisis Computarizado

Cuando las cantidad de información es muy grande, lo más recomendable es utilizar una computadora. La computadora tiene la capacidad de recibir, organizar, almacenar y retornar una gran cantidad de información en muy poco tiempo. La información debe ser accesada en números para poder procesarla, pero la computadora al devolver la información puede convertir esos número en palabras para que pueda ser entendida. Es necesario entonces organizar y traducir la información en números y códigos, y programar la computadora para que los pueda procesar. Una vez hecho esto, lo demás se convierte en un proceso fácil, rápido y económico.

7.- MEDICIÓN DE LA CALIDAD DEL REPORTE

El control de la calidad de las investigaciones de accidentes se puede obtener a través de procesos de medición de calidad de reportes. Una vez que se diseña un buen formato de reporte, los estándares de la investigación han sido establecidos para todos los propósitos. Cuando el formato cuestiona la preguntas necesarias, y estas son respondidas en forma precisa y completas, la investigación será exitosa. Una medición consistente se puede lograr mediante la asignación de un puntaje a cada una de las áreas del reporte, tales como:

a) Identificación 10

b) Descripción 15

c) Índice de Gravedad y frecuencia 5

d) Análisis 25

e) Acciones Correctivas 25

f) Revisión 20

Con esto se logra evaluar, según los estándares de la empresa, el éxito del reporte o su fracaso, según la puntuación obtenida.

GLOSARIO DE TÉRMINOS UTILIZADOS EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Abrasión: desgaste de la superficie de un material.

Abrasivo: sustancia utilizada para remover material al frotar, raspar o pulir.

Absorción de la Pérdida: parte de la energía que se disipa o se convierte en otra forma de energía en un medio de transmisión, transferencia o reflexión.

Accidente Potencial: situación que depende del comportamiento del hombre y sus condiciones físicas, presentando una probabilidad de resultar en un accidente.

Accidente: evento indeseado que resulta en daños físicos a personas o daños a la propiedad. Usualmente es el resultado del contacto con una fuente de energía en el umbral de límite del cuerpo o estructura.

Acústica: es la ciencia del sonido, incluyendo su producción, transmisión y efectos.

Agente: es el principal objeto, sustancia o material que ocasiona el daño físico o daño ala propiedad en un accidente.

ANSI: es una organización que desarrolla estándares, Instituto de Estándares Nacionales Americanos (American National Standars Institute).

Antioxidante: compuesto que se agrega a una sustancia para reducir el deterioro por oxidación, preservativo.

Antropométrico: relativo a las mediciones de del cuerpo humano y la maneras en que actúa para determinar su influencia en la seguridad y eficiencia de la operación de los equipos.

Asfixia: privación de oxígeno al hombre por medios químicos o físicos. Los asfixiantes químicos evitan la transferencia de oxígeno de la sangre a las células. Los asfixiantes físicos evitan que el oxígeno llegue a la sangre.

Audiograma: es un gráfico o registro tabular del nivel de audición medido a diferentes frecuencias de sonido desarrollado por un audiómetro (generador electroacústico que provee tonos puros de frecuencias de sonidos seleccionados a varias intensidades).

Barotrauma: daño causado al oído causado por la alteración repentina de la presión barométrica.

Chispazo: efecto visible de una descarga eléctrica indeseada entre dos conexiones eléctricas.

Control de Pérdida: es un proceso dirigido a la reducción o eliminación de perdidas provenientes de accidentes. Generalmente el control de pérdidas se refiere a los esfuerzos para accidentes en el lugar de trabajo, daños a la propiedad, incendios y daños al ambiente.

Empleado: se refiere a trabajadores de tiempo completo, medio tiempo, temporales o contratados, fuera de los que están adjuntos a la gerencia (directores, administradores, gerentes y supervisores).

Estropeado: dañado por impactos repetidos o golpes de viento.

Gerencia: la gerencia es el grupo de trabajadores que poseen los cargos de director, administrador de división, gerente y supervisor.

Incidente: un incidente, a diferencia de un accidente, es aquel evento que no resulta en daños a personas o propiedad.

Inclinación: deformación que se traduce en la desviación de un filo a de su forma original lineal o plana; plegado, retorcido o doblado.

Mejoramiento: mejora de las condiciones inmediatamente después de una accidente; tratamiento de daños y condiciones e hacen peligrar a las personas o propiedad.

Repetidor de Accidentes: es aquella persona que ha sido el principal involucrado, sin considerar las causas, en más de un accidente en un período de tiempo específico

Seguridad: se refiere a los elementos del programa de control de pérdidas que se dirige específicamente a los riesgos del lugar de trabajo, a la salud, a la vida o algún miembro del cuerpo.

Supervisor: miembro de la gerencia que dirige el trabajo de uno o más empleados, aun cuando esa dirección no sea frecuente.

CONCLUSIÓN

El análisis de las causas es la parte más vital de la investigación de un accidente. Un método sistemático de procesar la información obtenida al examinar la evidencia, conduce a la identificación del problema, de los factores del problema y desarrollo de las medidas correctivas.

La información que es registrada formalmente en un reporte de un accidente le sirve a los programas de seguridad de muchas maneras. El reporte suministra un resumen de los hechos más relevantes de un accidente. Proporciona a la gerencia información para poder establecer las medidas necesarias a tomar para remediar la falla y su rango de prioridad. Permite a los profesionales de seguridad tasar la calidad de las investigaciones o trabajos relacionados con la prevención de accidentes.