Tema 1. Introducción a las Urgencias.

• Urgencias: toda aquella situación que en opinión del paciente, su familia o quienquiera que tome la decisión de acudir al sistema sanitario; requiere una atención médica inmediata, a lo que nosotros añadimos independientemente de su gravedad.

Condicionamiento sociales y culturales, no tiene porque estar ligado a criterios objetivos de gravedad

• Emergencia: toda aquella urgencia que de no atenderse de forma inmediata comporta un compromiso vital o riesgo de secuelas graves permanentes. Implica la necesidad de atención inmediata de la situación que objetivamente provoca un compromiso vital o funcional al paciente.

• Catástrofe: acontecimiento inesperado e inhabitual que sobreviene brusca y rápidamente, que aflige a la colectividad humana, de gran amplitud y que induce importantes destrozos, tanto desde el punto de vista humano como material.

La catástrofe es una urgencia en que se ven afectados un n.º más o menos determinado de individuos, conlleva la desestabilización temporal de los servicios sanitarios del área afectada, lo que provoca la activación de todos los recursos del sistema a pleno rendimiento, interviniendo medios de auxilios no habituales por su importancia o naturaleza. Pese a ello, consigue resolverse sin precisar apoyo externo.

• Características:

• Inhabitualidad.

• Simultaneidad - brusquedad.

• Afectación de una colectividad.

• Desastre: situación desproporcional por elevada es pérdidas de vidas y bienes, que supera las capacidades de la propia comunidad local y regional, debiendo intervenir organizaciones y/o supranacionales en su resolución. Desproporción entre necesidades y recursos.

1996

España Urgencias hospitalarias 17 millones.

Andalucía 3 millones hospitalarias y 4,5 millones en AP

No hay datos pero aproximadamente Urgencias en AP 30 millones.

1999 Andalucía Urgencia en AP 4,8 millones.

• El uso de la urgencia por la población.

Enorme aumento exponencial de las urgencias hospitalarias.

Destacar:

El funcionamiento de los servicios de urgencia, están influenciados por los problemas de éste.

Se definen como elementos de presión sobre el sistema una serie de factores socioculturales y de organización:

• Deficiencias en la AP no urgente.

• Déficit de medias diagnósticas en SU en AP.

• Defectuosa coordinación entre niveles.

A las que se añaden posteriormente:

• Listas de esperas hospitalarias.

• Ritmo de implantación del nuevo modelo de AP.

• Incremento de la población protegida.

• Envejecimiento de la población.

• Mayor conciencia social de demanda de mejor calidad asistencial.

• Arraigo en el usuario de una cultura hospitalaria.

Encuesta Nacional de Salud.

• 19/100 Haber utilizado el servicio de urgencia en los últimos 12 meses.

• Media de veces que se ha utilizado en dicho año un servicio de urgencias es de 1,6.

• 60% de esas urgencias hospital SS.

• 22% urgencias no hospitalarias del SS.

• Urgencia forma más habitual de ingreso (54%)

• 1,17 trasladado a otro centro.

• 75% de los que acudieron porque otros consideraron oportuno.

• 24% indicado por médico.

• Población infantil 25%.

Informe interno del INSALUD 1990.

• 33% HOSPITALARIAS.

• 28% URG. EXTRAHOSPITALARIAS.

• 39% ASISTENCIA NO URGENTE.

• Andalucía:

• Días de la semana: lunes y sábados. Los días postfestivos son los que presentan mayor demanda y lo que menos, las vísperas de éstas.

• Horas del día: Mañana (10 a 12 horas) Primera y última hora de la tarde (16 a 18 horas y 20 a 22 horas) Niveles mínimos durante la noche.

La asistencia urgente genera un costo muy elevado, colocándose entre los primeros lugares de los servicios más costosos de un centro sanitario hospitalario.

¿Qué se ve en urgencias? Ppales. Motivos de consulta.

• Almería 1999.

• Locomotor 30,6%

• General inespecífico 15,3

• Digestivo 12,7

• ORL 7,7

• Respiratorio 6,7

Principales causas de muerte en la población andaluza (1999)

• Enfermedades cardiovasculares.

• IAM

• IC

• Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores.

• Tumor maligno de la tráquea, bronquios y pulmón.

• Otras enfermedades isquémicas del corazón.

• Otras enfermedades del corazón.

• DM

• Otras enfermedades del sistema digestivo.

• Factores psicológicos: reacciones de impaciencia o egoísmo.

• Factores sociales: sensaciones secundarias a la pérdida de salud en una sociedad cada vez más competitiva en la que el enfermo se concibe como "no productivo", con las connotaciones de inutilidad que acompañan.

• Derivados del propio sistema de salud: listas de espera, falta de resolución en AP.

• Derivados de una información mal entendida: grandes avances se presentan como definitivos cuando aún están en pruebas.

• Aumentos de las exigencias: reclamaciones, presiones, medicamentitis, automedicación.

• Mayor prestigio hospitalario: obsesión por las pruebas complementarias.

• Accesibilidad: la oferta hace la demanda, flexibilidad horaria de las urgencias.

• Cambio en los patrones culturales: rechazo a la muerte en crecimiento con el desarrollo dela mudialización, uso de gran cantidad de recursos para actuaciones cruentas sin sentido.

• Aumento de las expectativas de vida: conlleva un aumento de la morbilidad y la pluripatologia. Se hace evidente en el aumento de la edad media de las asistencias de urgencias.

• Mayor incidencia de accidentes.

• Uso de las urgencias como centros de acogida social: en casos de malostratos, sin hogar…

Tema 2. Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias (La gestión del caso Urgente)

2.1. Sistema integral de Urgencia.

Constituido por todos los dispositivos hospitalarios, extrahospitalarios y de AP.

Han de proporcionar una atención de la patología urgente de forma:

• Coordinada.

• Integral.

• Eficaz.

• Continua.

• Rápida.

2.2. Escalones asistenciales.

• AP / equipo de emergencias.

• Urgencias hospitalarias.

• Unidades especializados en hospitales de referencia.

• UCI / quirófano / unidad coronaria.

En Andalucía Plan andaluz de urgencias y emergencias.

Objetivos PAUE.

• Aumentar la satisfacción de la población.

• Aumentar la calidad técnica.

• Mejorar la eficiencia (costes + productividad)

Líneas de actuación más importante.

• Crear una empresa pública de gestión.

• Desarrollar red de centro coordinadores y comunicaciones.

• Crear equipos de emergencias.

• Adecuar las infraestructuras.

• Difundir el PAUE.

2.3. Componentes.

• Urgencia AP.

• Centro coordinador.

• Equipos de emergencias.

• Urgencia AP

• Dependencia funcional: distritos sanitarios.

• Coordinados con:

• Servicios de cuidados críticos y urgencia del hospital de referencia.

• Sistema de emergencia O61.

• Funciones:

• Atender emergencias mientras llega el equipo O61.

• Atender urgencia tanto en el domicilio como en dispositivo.

• Realizar evaluación, control de calidad, investigación, docencia.

• Equipo de emergencias:

• Compuesto por:

• Médico.

• Enfermero.

• Técnico de emergencia.

• Vehículo asistencial.

• Centro coordinador:

Dispositivo multidisciplinario integrado en un sistema de asistencia médica destinado a la gestión de los recursos asistenciales de modo que proporciones una adecuada respuesta del sistema sanitario ante la demanda de asistencia por parte de los usuarios:

• Funciones:

• Gestión de la demanda urgente.

• Gestión y coordinación del transporte sanitario.

• Derivación de la demanda al centro asistencial más idóneo.

• Coordinación interinstitucional.

• Funciones de apoyo: ONT, alerta sanitaria, DRP, catástrofe.

• Hospitalario.

Puerta de entrada al hospital de las urgencias tanto leves como graves.

Diferente capacidad de dar respuesta dependiendo de su categorización:

• Primer nivel.

• Segundo nivel

• Tercer nivel.

Organización de un Servicio de urgencias:

• Estructura física

• Ubicación.

• Área preasistencial.

• Admisión.

• Información.

• Sala de espera.

• Área asistencial.

• Triage.

• Consulta

• Consulta especiales.

• Observación

• Recursos humanos:

• Médicos de plantilla.

• Médicos de plantilla flotante (MIR y Especialistas)

• Personal administrativo.

• Enfermeros y celadores.

• Personal de seguridad.

• Dinámica de actuación en Urgencias de hospital.

• Llegada del Paciente.

• Admisión de Urgencias.

• Triage: tiene en cuenta la prioridad y recursos.

• Asistencia en consultas /críticos.

• Observación / tto rápido.

• Ingreso en otra unidad.

Valoración:

• Qué le pasa.

• Desde cuándo le pasa.

• Con que lo relaciona.

• Aspecto físico.

• Valoración de constantes.

• Petición pruebas complementarias.

Ya sabemos:

• Qué es una urgencia, una emergencia y una catástrofe.

• Qué es un sistema integral de urgencias y de que elementos se compone.

• Como se actúa en el hospital.

• Como se actúa en el prehospitalario.

• Dinámica de actuación prehospitalaria.

• Situaciones más comunes complejas.

• Entorno agreste.

• No control del escenario.

• Variabilidad.

• Recursos escasos.

2.4. Decálogo prehospitalario

Contiene la estructura táctica de la intervención ante cualquier situación crítica y da las claves para cualquier asistencia tanto individual como colectiva. (IMPORTANTE)

• Pasos.

• Alerta: situación de espera.

• Incluye:

• Acceso viable.

• Recepción de mensajes 24 horas.

• Disponibilidad de equipamiento y personal

• Adiestramiento.

• Alarma:

• Puesta en marcha de sistema

• Análisis y tto de la llamada.

• Desplazamiento del equipo.

• Aproximación

• Acceso al lugar del siniestro.

• Por el camino: más seguro, más rápido y más corto.

• A la llegada medidas de protección pasivas y activas.

• Aislamiento:

• Acotamiento del lugar balizando la zona.

• Una segunda evaluación es necesaria para dimensionar el alcance real del accidente y hacer una estimación de las necesidades de apoyo sanitario o de otro tipo.

• Esta información será transmitidad con prontitud al centro de coordinación de Urgencias (CCU) que hasta entonces permanecerá a la escucha.

• Información al CCU:

• Dimensiones del accidente.

• N.º de víctimas.

• Recursos de la zona.

• Riesgo sobreañadidos.

• Necesidades de refuerzos.

• Necesidades de servicios de apoyo.

• Rutas y puntos de acceso preferentes.

• Triage

• Clasificación de víctimas.

• Priorización de actuación

• Elementos para el triage: n.º de lesionados, gravedad y edad, distancia y nivel de los hospitales, recursos sanitarios en la zona y medios de transporte disponibles.

• Soporte vital:

• Básico y avanzado: conjunto de técnicas que tiene por objeto restablecer o estabilizar las funciones respiratorias y cardiovasculares.

• Las medidas inmientes irán encaminadas al control de la respiración y circulación efectiva del paciente. este soporte puede escalonarse en tres niveles:

• SVB:

• Mantener permeable vía aérea.

• Asegurar ventilación.

• Garantizar circulación efectiva.

• SVA:

• Necesita equipamiento y personal especializado.

• SVAT:

• Inmovilización y fijación de la columna.

• Tratamiento de lesiones que amenazan la vida.

• Prevenir la hipotermia

• Tracción y alineamiento de las fracturas.

• Estabilización:

• Actuaciones para mantener las funciones vitales.

• Situar al paciente en estado de poder ser trasladado hacia un centro útil.

• Transporte:

• Medios más adecuado de los disponibles, aquel que asegure la continuidad de los cuidados.

• No iniciar sin saber dónde?, por dónde?, cómo?, cuando?

• Transferencia:

• Solapamiento de la prehospitalaria y la hospitalaria.

• El paciente transferido de forma Personal y directa al médico receptor informándole verbalmente sobre estado clínico.

• Llamar al centro coordinador del hospital.

• Reactivación:

• Puesta a punto del equipo.

• Limpieza y reposición.

• Pasa a la fase de alerta.

Tema 6. Soporto Vital Básico y Avanzado.

Una persona está muerta cuando el encefalograma está plano.

Soporte Vital.

Conjunto de actuaciones indispensables para salvar la vida de un individuo.

Incluye:

• Conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia médica.

• Acciones iniciales y especializadas que se deben realizar para aumentar la vida del individuo.

La RCP sólo es un componente + del SV.

Soporte vital:

• Control hemodinámico.

• Mantenimiento AVA.

• Soporte circular.

• Soporte respiratorio.

El objetivo es preservar la vida del individuo. Sustitución provisional de las funciones respiratorias y circulatorias.

Tipos.

• SVB (básico)

• SVA.

• SVAT (traumatológico)

• SVAC (Cardiológico)

• SVATR (otros)

Desarrollo histórico.

Comienzos de la investigación en los años 50.

Kouwentowen + Knickerbocker 1958 MCE.

Safar + Elan 1960 Apertura vía aérea: frente - mentón.

1946 epidemia poliomelitis en EEUU y se demostró la técnica Boca - boca.

AMA: 1963 comité de RCP.

Estándares RCP: 1973, 1979, 1986, 1992.

ERC: 1989 Impulsó de guías de actuación y recomendaciones para la RCP apropiados a la realidad Europea.

1992 primer congreso resucitación ´92. Primeras recomendaciones y guías de actuación.

COSR se creó en 1997. agrupa a todas estas asociaciones para poner en común las actuaciones.

En España se lleva a cabo un plan formativo - divulgativo.

Plan nacional de RCP que colabora con el consejo Español de RCP, miembro de ERC.

Cadena de supervivencia.

Sucesión de circunstancias favorables que de producirse hacen más probables que una persona sobreviva a una situación de emergencia médica.

Incluye:

• Detección precoz de la situación.

• Inicio temprano de tto básico y especializado.

1º Llamar teléfono.

2º SV precoz.

3º desfibrilación precoz. Cadena de Supervivencia.

4º SVA precoz

• Identificación de la situación.

• Actuación específica.

• Incremento de recursos.

• Traslado y asistencia definitiva.

1. Soporte Vital Básico.

Conjunto de actuaciones que incluyen:

• El conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia médica.

• Las acciones iniciales que se deben realizar ante determinadas situaciones.

Engloba:

• Detección precoz de la situación.

• Falta.

Objetivo:

Oxigenación del paciente mediante el mantenimiento de una vía aérea permeable y de una ventilación y circulación eficaces.

¡Sin instrumental! salvo dispositivos de barrera.

• Identificación de la situación.

• Valoración.

• Nivel de conciencia.

• Ventilación.

• Circulación.

¡¡Mirar la hora cuando encontremos a un paciente inconsciente!!

La valoración se va a realizar por funciones.

• Valoración del nivel de conciencia.

• Estimulación verbal y táctil (gritar y sacudir)

• Valoración de la ventilación.

• Abrir la vía aérea y comprobar si el paciente respira (ver, oír, sentir)

• Valoración de la circulación.

• Búsqueda d pulso central.

• Carótidas palpar.

Pedir ayuda activar el sistema de emergencias.

Parada cardiorrespiratoria.

Interrupción brusca e inesperada y potencialmente irreversible de la circulación y la ventilación espontáneas.

• Ante procesos de muerte natural. NO

• Envejecimiento o evolución de una enfermedad

Causas de parada:

• Parada cardiaca arrtimias.

• Parada respiratoria intoxicación por opiáceos, neumotórax.

En España:

• 26 a 38 por cada mil de habitantes.

• Causa más frecuente: enfermedad coronaria.

• Mayor parte de los PCR son de origen cardiaco.

• Actuación específica.

Ante una parada RCP comprende el conjunto de maniobras encaminados a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo primero, para intentar restaurar después la circulación y la ventilación.

Indicaciones:

Ante todo PCR, excepto:

• Condiciones médica que hagan de la RCP un procedimiento fútil.

• Evolución terminal de una enfermedad.

• Signos evidentes de muerte biológica.

• Y los mínimo de evolución sin sub.

• Evitar riesgos graves para otros pacientes y /o el reanimador.

• Respeto al derecho del paciente o rehusar el tto.

Orden no RCP:

• A petición propia.

• Por orden médica.

Otros componentes del SVB.

• Control de Hemorragias.

• Alineación de fracturas.

• Composición directa.

• Elevación de extremidades.

• Torniquete ? ubicado sólo en caso de amputaciones traumáticas. Sólo cohíbe el sangrado arterial ¡¡¡¡

Parada cardiorrespiratoria. (finalización RCP)

• Intervalo entre RCPB y RCPA > 3minutos.

• Excepto:

• Hipotermia.

• Intoxicación por barbitúricos.

• Intervalo entre inicio PCR y RCP básico > 5 - 10 minutos.

• Asistolia refractaria >15 minutos.

• Lugar aislado o muy distante de los servicios de emergencia.

• Consideración de irreversibilidad por médico responsable.

• Recuperación de la circulación y ventilación

Consideraciones finales:

• Para que sea eficaz ha de realizarse ante de los 4 primeros minutos tras la RCP.

• A partir de los 4 minutos disminuyen de forma notable las posibilidades de recuperación de funciones superiores.

1.1. RCP (Componentes)

• Desobstrucción y permeabilización dela vía aérea.

• Soporte ventilatorio.

• Soporte circulatorio (control de hemorragia)

• Apertura y desobstrucción de la vía aérea.

• Apertura de la vía aérea.

• Maniobra frente - mentón.

• Maniobra de tracción mandibular.

• PLS.

• Desobstrucción vía aérea

• Limpieza manual.

• Maniobra de Henlich.

• Soporte ventilatorio.

• Respiración boca - boca.

• Respiración boca - nariz.

• Respiración boca - estoma.

• Soporte circulatorio.

• Masaje cardiaco externo.

• Control de hemorragias.

• Inmovilización y movilización.

• Trendelemburg (ocasionalmente)

Precisa:

• Instrumental

• Monitor - desfibrilador.

• Ventiladores.

• Fungibles.

• Infusiones y drogas, etc.

• Personal entrenado.

• Nº de personas aconsejable 3

Dirige la RCP el más experto.

• Intervención técnica sólo aisladamente.

• No debe perder la misión de conjunto.

Concepto:

Todo esfuerzo se dirige a conservar o restablecer el medio interno, mediante el transporte de O2 a los órganos vitales.

Así mantenemos la viabilidad del paciente mientras se efectúa el algoritmo específico dirigido al restablecimiento de la circulación espontánea.

2. Componentes del SVA.

• Revaloración de la situación.

• Optimización aisladamente de la vía aérea.

• Optimización y ventilación.

• Optimización circulación.

• Nuevos pasos: D, E, F.

• Masaje cardiaco externo (MCE)

Técnica:

• Posición RCP.

• Postura reanimador.

• Posición de las manos.

• Masaje.

Un reanimador 15 c / 2v.

2 reanimadores 5 c/ 1 v.

Control hemorragias copiada en paginas anteriores.

2.1. Soporte Vital Avanzado.

Conjunto de maniobras a realizar para completar los pasos de la RCP básica y con la ayuda de equipo auxiliar y técnicas especializadas.

Lo lleva a cabo el personal especializado.

Objetivo:

• Restauración de la circulación espontánea.

• Tto definitivo.

• Restablecimiento de la actividad espontánea.

• Valorar - optimizar.

• Revaloración de la situación.

• Prioridad absoluta.

Diagnóstico avanzado de la RCP.

• Componentes RCP.

• Monitorizar con palas monitor - desfibrilador.

• Diagnóstico avanzado de la RCP.

• Aplicación descargas eléctricas. (s /p)

Monitorizar + soporte ventilatorio y circulatorio.

Valorar:

• Las circunstancias de la RCP.

• La indicación de la RCP.

• Evaluar la calidad de la RCPB efectuada.

• Estimación de los tiempos de RCP con / sin RCP.

Optimizar.

• Optimización aislamiento de la vía aérea.

Optimización desobstrucción

• Pinzas de Magill.

• Laringoscopio.

Optimización apertura de vía aérea:

• Cánulas faríngeas.

• Tubo en S de Safar.

• Intubación traqueal.

Cánulas faríngeas: tubos rígidos o semirigidos.

• Orofaríngeos (guedel)

• Nasofaríngeos.

• Tubo en S de Safar.

• Introducidos por orofarínge o nasofaringe.

• Permiten abandonar la tracción del mentón.

• Evitar la protusión de la lengua contra la faringe.

• Utilizar en todo paciente inconsciente.

• No impermeabilizar la vía aérea.

• No permiten la broncoespiración.

Técnica:

• Cálculo del tamaño.

Longitud similar a la distancia entre

Punta de la nariz conducto auditivo externo.

Pabellón auricular comisura bucal.

• Técnica de inserción:

• Introducción con concavidad hacia el paladar.

• Introducir hasta el tope.

• Giro de 180º e introducción hasta la faringe.

• Fijación.

• Complicaciones.

Técnica incorrecta:

• Irritación local

• Broncoespasmo.

• Edema de glotis.

• Obstrucción vía aérea.

• Vómitos y broncoespiración.

Intubación endotraqueal.

• Método de elección.

• Implica aislamiento definitivo de la vía aérea.

• Impide e paso de elementos extraños al tracto bronquial.

• Facilita la ventilación.

• Facilita la aspiración de secreciones.

Técnica.

• Material.

• Tipos.

• Orotraqueal.

• Nasotraqueal.

• Retrógrada.

• Técnica de inserción.

• Comprobación de material.

• Selección tamaño TET: 8 - 8,5 en adultos.

• Alineación eje boca - faringea - tráquea: hiperextensión.

• Supervisión de la ventilación. No >20 ´´

• Laringo con mano izquierda en comisura bucal derecha.

• No apoyarse en los dientes para hacer palanca.

• Visualización epiglotis. Laringoscopio en Vallécula.

• Inserción TET entre cuerdas bucales.

• Inflar neumotaponamiento.

• Auscultación de ambos campos pulmonares.

• Retirar TET s/p.

• Fijación y colocación cánula de guedel.

• Complicaciones.

• Intubación selectiva - bronquio derecho / Esófago.

• Excesivo inflado de neumotaponamiento.

• Inflado deficiente del neumotaponamiento.

• Obstrucción del tubo.

Técnicas quirúrgicas.

• Sólo en situaciones excepcionales.

• Llevados a cabo por personal experto.

• Último recurso.

• Nunca traqueotomía.

• En qué consiste vía de abordaje a través de la membrana cricotiroidea.

• Cuándo se utilizan (indicaciones):

• Obstrucción grave de la vía aérea superior, no solucionable por otro medio y con paciente inconsciente.

• Imposibilidad de intubación traqueal.

Cricotiroidotomía

• Sencilla y rápida en manos de experto < 2´

• Sección del espacio cricotiroideo con bisturí.

• Inserción TET nº 6 ó 7.

• Pude tener complicaciones graves.

Punción cricotiroidea.

• Más sencilla y rápida.

• Punción del espacio cricotiroideo.

• Catéter de grueso calibre.

• Requiere menos experiencia y menos equipamiento.

• Menos complicaciones.

• Transitoria mientras se realiza otra más eficaz.

Dispositivos alternativos.

• Obturador esofágico.

• Combitubo.

• Mascarilla laríngea.

• Fastrach.

• Optimización de la ventilación.

RCP - B cubre su objetivo transitorio de oxigenar al paciente.

Paso:

• Concentración / O2 16 - 18,1.

• Volumen / minuto.

Técnicas avanzadas elementos de apoyo

• O2.

• Balón autohinchable.

• Ventilación mecánica.

Oxígeno.

• Inicial a la mayor concentración posible (100 %) con cualquier forma de ventilación por la que optemos.

Balón autohinchable.

Bolsa autohinchable, resucitador manual.

• Son dispositivos manuales dotados de válvula unidireccional que impide la inspiración del aire exhalado.

• La presión positiva se consigue con compresión normal.

Volumen aproximado de la bolsa 1600 cc.

• Se recomienda uso conjunto con guedel.

• Se debe conectar a O2.

• Actualmente se recomienda utilización por dos personas.

Técnica:

• Situación: cabecera del paciente.

• Colocar guedel conectar a O2.

• Sellar mascarilla a la boca del paciente, englobar boca y nariz: pulgar en posición nasal, índice sobre mentón, anular y meñique.

• Evitar fugas.

• Comprimir el balón de forma firme y suave.

• Comprobar movimientos torácicos. Auscultar.

Ventiladores mecánicos.

• Proporciona ventilaciones cíclicas de forma programada.

• Fuente de alimentación presión de gas.

• Utilización compleja.

• Existen distintos tipos:

• Tiempo.

• Presión volumen.

Tipos:

• Ciclados por presión: se inicia una nueva inspiración al alcanzar determinada presión en vías aéreas. No controla el volumen administrado. En urgencias / emergencias. Sólo en uso de pediatría.

• Ciclados por tiempo: el ciclo cambia tras un tiempo preestablecido. No controla volumen administrado. En desuso en urgencia / emergencia.

• Ciclados por volumen: se inicia un nuevo ciclo tras la insuflación que proporciona un mayor control. Son usado en urgencia /emergencia.

Controles:

• Volumen corriente (V. TIDAL) volumen que se hace en cada ventilación.

• Frecuencia respiratoria.

• Concentración de O2.

• Presión máxima en vías aéreas.

• Relación inspiración : espiración.

• PEEP (presión positiva al final de la espiración)

Controles:

Parámetros de inicio (con reservas)

• Volumen de corriente (v. TIDAL) 10 - 12 cc /kg.

• FR 10 - 12 rpm

• [O2] 100 %.

• Presión máxima en vías aérea < 60mm Hg

• Relación I : E 1:1

• Optimización de la circulación.

RCP básica.

El MCE genera presiones de perfusión cerebral y miocárdica que apenas superan el nivel de flujo necesario para mantener la viabilidad a estos órganos.

En los últimos años: importante esfuerzo investigado para:

• Optimizar la FC y la intensidad.

• Búsqueda de métodos alternativos.

Kouwentoven demostró la eficacia del MCE. El porqué: el MCE genera un flujo de sangre es motivo de controversia.

1ª postura bomba torácica.

2ª postura bomba cardiaca.

Bomba cardiaca falta.

Bomba torácica manipulación del P. Intratorácica.

Recomendaciones ILCOR ante el MCE:

• FC 100 rpm

• Relación C : D 50%. Compresión : descompresión. Tiende a ser el ritmo natural del resucitador.

¿ Qué nos ofrece la RCP avanzada para mejorar la circulación?

• Técnicas alternativas al MCE.

• Ayudas mecánicas para el MCE.

• Técnicas invasivas.

Técnicas alternativas al MCE.

• Contrapulsación abdominal intermitente.

• Compresión abdominal durante la fase de relajación del MCE.

• Aumento dela presión perfusión coronaria, relacionado con la compresión de la Aorta abdominal.

• Mejora pronóstico RCP intrahospitalaria, pero no la extrahospitalaria.

• Ventilación - compresión simultánea.

• Ventilación simultánea al masaje.

• Mejora la presión de perfusión cerebral no miocárdica.

• No mejora la supervivencia.

Ayudas mecánicas para el MCE.

• Compresión - descompresión activa.

• Dispositivo tipo ventosa que favorece la descompresión activa.

• Se relaciona con una mejora del flujo circulatorio.

• En investigación, resultados contradictorios.

• Cardiocompresión automática (falta)

• Chaleco neumático.

• Dispositivo que circunda el tórax.

• Se infla /desinfla a 80 - 100 cpm

• Puede colocarse en 15 - 20 ´´

• Antes de colocar: adherir parches de DF (desfibrilación)

• Se basa en el mecanismo de bomba torácica.

• En estudio.

RCP Invasiva.

MC Interno.

• Utilizar excepto en quirófano.

• Se aplica bimanual.

• Genera flujos casi normales, ha demostrado mejoría de la supervivencia.

• Aumenta la tasa de complicaciones graves.

• No se recomienda uso generalizado.

Varias indicaciones: falta.

Otras técnicas invasivas.

• RCP con by - pass cardiopulmonar.

• Balón de contrapulsación aórtica.

• Dispositivo asistencia ventricular directa.

Tema 7. Soporte Vital III.

Nuevos pasos:

• D drugs (fármacos) últimas recomendaciones.

• E electroterapia.

• F Fármacos.

1. Farmacoterapia.

Precedido por desfibrilaciones y acceso a la vía aérea.

1.1 Vías de administración.

• Periféricas.

• De elección en RCP.

• Supradiafragmática antecubital o yugular externa.

• Retardo en llegar a la circulación central. Para ello elevar el miembro más inyecta 20 cc SF.

• Centrales.

• Exclusivos para personal externo.

• Llegada rápida a la circulación central.

• Su circulación interrumpe la RCP.

• Mayor riesgo de complicaciones.

Tipos:

• De elección en RCP

• Yugular interna.

• Subclavia (riesgo de pinchar pulmón)

• Otra posibilidad: femoral.

• Vía endotraqueal.

• Útil en paciente intubados y sin vía venosa.

• Dosis 2 - 3 veces superiores en 10 cc SF.

• Se sigue a 5 insuflaciones.

• Efectos adversos sobre la Pa O2.

• Buena observación.

• Adrenalina, atropina y lidocaina.

• Vía intraósea.

• Buena alternativa a la venosa, mejor que endotraqueal.

• En adultos es la 3ª opción, en niños la 2ª.

• Igual dosis.

• Catéteres especiales.

• En adultos: tibia distal, cerca del maléolo interno.

• Se pueden administrar ciertos fármacos y volúmenes de suero.

• Vía intracardiaca.

• Contraindicada (mayor riesgo que beneficio)

• En uso antiguo.

• Graves complicaciones (taponamiento cardiaco, neumotórax…)

• Un 25% no alcanzaban el corazón.

1.2. Farmacología RCP.

Las nuevas indicaciones reducen 30 nº a las realmente útiles según base científica

• Adrenalina.

• Atropina.

• Bicarbonato.

• Antiarrítmicos.

• Adrenalina.

• Inotrópico + estimula receptores B.

• Vasoconstricción arterial estimulación 

Agonista  y B (el efecto B no interviene en PCR)

Utilizado desde principios de siglo sigue siendo útil por su efecto vasopresor.

Aumenta la PAD aumenta la perfusión miocárdica cerebral.

Preserva el deterioro cardiaco y cerebral.

Presentación:

• Ampollas / jeringas precargadas 1/1000

Dosis: 1mg IVD repetible cada 2 - 3 minutos.

• Atropina.

• Anticolinérgico (aumenta la FC) elimina el efecto parasimpático, es decir, el efecto vasovagal.

• Indicado en bradicardia y asistolia que puede relacionarse con un tono vagal muy incrementado.

• Dosis < 0,5 mg provocan efecto paradójico (disminución de la FC)

• Presentación:

• Ampollas /jeringas precargadas 1mg/1cc, 0,5mg / 1cc

• Dosis: en RCP, dosis única de 3 mg IVD con 3 mg se consigue el máximo efecto.

• Bicarbonato sódico.

• Fármaco tradicional de PCR.

• Justificado por la acidosis tisular provocada por la hipoxia, acidosis que podía perpetuar las arrtimias.

• Actualmente muy cuestionado, múltiples efectos adversos. Puede existir efecto rebote. Acidosis respiratoria acidosis metabólica o alcalosis.

• Para eliminar CO2 mejor se hace hiperventilando.

• Presentación

• Ampollas 10ml

• Frascos 250 ml 1/6 ml y 1 ml

• Dosis: según control gasométrico.

Inicial 40 - 50 meq.

• Sólo se usa en paradas muy prolongadas.

• Antiarrítmicos.

• Lidocaina, amiodarona, Bretilio, procainamida, digoxina (ésta no se usa en la RCP)

• Actualmente: no evidencia que utilice un antiarrítmico frente a otro en RCP.

• Vamos a ver: lidocaina (+ conocida y empleada)

Lidocaina:

• Antiarrítmico tipo I.

• Útil en arrtimias ventriculares.

• Indicada sólo:

• Tras 2 series de DF sin éxito.

• Prevenir reaparición FV tras RCP en paciente con riesgo de reaparición.

• Presentación:

• Ampolla 2 ml 2% (40 mg)

• 1 a 1,5 mg /kg repetible cada 5 - 10 minutos. Valorar perfusión posterior.

2. Electroterapia.

• Puñopercusión precordial.

• Desfibrilación.

• Cardioversión: no es una técnica de RCP, es de soporte vital. Procedimiento que generan impulsos eléctricos capaces de revertir arrtimias malignas o restablecer la presencia de un determinado ritmo.

Objetivo:

• Restablecer la actividad mecánica del corazón. Inexistente por:

• Ausencia de actividad eléctrica.

• Ineficacia de la misma.

Arrtimias malignas.

Cuando monitorizamos con las palas una RCP, podemos encontrar una de estas 4 situaciones:

• Fibrilación ventricular.

• Taquicardia ventricular sin pulso.

• Asistolia.

• Disociación electromecánica (no es una arritmia, es una situación de parada)

• Fibrilación ventricular.

Existe actividad eléctrica ventricular totalmente desorganizada (temblor). No genera pulso. Es un caos inútil.

• Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)

Existe actividad eléctrica ventricular organizada pero ineficaz. No genera pulso. 99% de los casos evolucionan a una FV.

• Asistolia (AsyS)

Ausencia de actividad eléctrica cardiaca. No genera pulso.

• Disociación electromecánica (DEM)

Existe actividad eléctrica ventricular organizada. No hay pulso arterial palpable. En el EKG hay un PQR normal pero sin pulso.

2.1. Continuación de electroterapia.

• Puñopercusión: provoca una corriente eléctrica de poco voltaje capaz de revertir en un 40% TV y en un 21% FV si se aplica en los primeros 30 seg. Puede convertir TV en otro ritmos malignos. No realizar si no hay DF a mano si es una TVCP.

Técnica: monitorización puño cerrado, desde 20 cm, en el tercio medio esternal, comprobar pulso y ritmo, continuar RCPA.

• Desfibrilación: paso de una corriente continua de alto voltaje (varios miles de voltios) durante un instante (4 a 12 msg) por el miocardio. Provoca una despolarización simultánea de las células cardiacas, seguidas de un reposo eléctrico. Esto hace posible que los marcapasos fisiológicos tomen el mando y se restablezcan la 2º secuencia organizada.

El 85% PCR de origen cardiaco tiene como causa una TV. Una vez diagnosticada FV o FVSP está indicada la desfibrilación precoz.

No demorarse es prioridad absoluta.

Técnica: despejar el pecho, retirar cadenas, parches. Lubricar palas, seleccionar modo asincrónico en DF. Colocar palas en esternón (-) y ápex (+). Seleccionar carga. Confirmar diagnóstico. Presionar con fuerza (10 kg) Pulsar ambos botones de descarga. Comprobar si se ha producido descarga. Ritmo resultante. Existe pulso. Continuar con protocolo según nueva situación.

• Cardioversión: administración de un choque eléctrico sincronizado.

• Tiene lugar 20 a 30 mseg tras la onda R.

• Si el DF no detecta la onda no se produce descarga alguna.

• Se realiza con el paciente consciente, por lo que es precisa su sedación.

• Indicada para resolución de cualquier arritmia.

• Sus complicaciones las relegan al tto de la TV con pulso.

• Mal tolerada

• Reduce el peligro de liberar energía sobre el período vulnerable ventricular (fenómeno de R sobre T) importante.

• Técnica:

• Despejar del pecho.

• Lubricar palas.

• Sedar al paciente. O2 50% - 100%.

• Colocar electrodos.

• Seleccionar modo sincrónico en DF.

• Colocar palas en esternón (-) y Ápex (+)

• Seleccionar energía.

• Compruebe la detección de la onda R.

• Continuar con la desfribilación.

Algoritmos.

Ordenación del conjunto de medidas terapéuticas que debe aplicarse para resolver PCR. Cada escalón supone que se ha resuelto el anterior (ABCDE)

Marco general:

ERC 1992:

• Primeras recomendaciones.

• 3 algoritmos.

ERC 1998:

• Simplificación.

• 1 algoritmo.

Primer paso del algoritmo:

• En presencia de monitor desfibrilador

Identificación de la arrtimias subyacente.

Si hay desfibrilador desfibrilar.

Si no hay desfibrilador puño percusión precordial seguir con SVB

El nexo de unión entre el SVB y SVA es la monitorización:

• Identificar la causa de PCR.

• Divide el algoritmo en dos.

• FV / TVSP (taquicardia ventricular sin pulso)

• Más fácil de resolver desfibrilación.

• Probabilidad de éxito disminuye de 5 - 10% por minuto

• Desfibrilar 200 + 200 + 360 J (< 1 min.)

• Soporte vial (1 min.) + adrenalina 1mgr.

• Desfibrilar 360 + 360 + 360 J.

• No FV / TVSP /DEM (disociación electromagnética) /Asistolia.

• Difícil de resolver a no ser de cusas tratable.

• Probabilidades existe 10 - 15%.

• Cambiar la derivación (poner los parches)

• RCP 3 min. + atropina 3 mgr + adrenalina 1 mgr.

• Causas de DEM:

• Hipoxia.

• Hipovolemia.

• Hipo /hiperpotasemia,

• Hipotermia

• Neumotórax a tensión

• Taponamiento cardiaco.

• Intoxicación

• Tromboembolismo.

• Pulmonar.

Fotocopia pag. 41

PCR

RCPB

Puñopercusión.

Monitor - desfibrilador.

Valorar ritmo.

Comprobar pulso.

FV/TVSP NO FV/ TVSP.

Ritmos desfibrilados Ritmos no desfibrilados.

Tema 9. Soporte vital Avanzado Traumatológico (I)

España:

• 86.067 accidentes de tráfico.

• 125.247 heridos.

• 5604 muertos.

Europa:

• 55.000 muertes /año.

• 1.500.000 heridos.

Mundo:

• 750.000 muertes /año.

• 20.000.000 heridos.

España:

País europeo con mayor:

• Accidentabilidad.

• Mortalidad por accidente.

• Riesgo de lesión por accidente.

1980 96,2 muertes /1000 habitantes.

1996 64 muertes/ 1000 habitantes.

En relación con accidente de tráfico:

• 1ª causa RIP entre 5 - 29 años.

• 60% muertes < 65 años.

• Hombres: 15 - 24 años.

>75 años.

• Mujeres: >75 años.

15 - 24 años.

1 RIP/ 7 heridos graves /15 heridos leves.

Responsable de:

• 40% de las minusvalías.

• 500 parapléjicos /año (75% <35 años)

• 1ª causa de lesión medular.

En 1991, sólo en España se estimaron entre 1 - 1,2 billones de pesetas.

1. Distribución de la mortalidad por traumatismo.

Fase 1. Fallecidos en minutos (in situ)

Fase 2. fallecidos en horas.

Fase 3. fallecidos en días o semanas.

• Rotura de grandes vasos. Rotura cardiaca.

• Shock. Hipoxia. Obstrucción vía aérea.

• Sepsis. Fallo multiorgánico.

• Afectación estructura vitales.

• Causas vitales.

• Complicaciones o medio - largo plazo.

Fase 1: 9 - 10% conjunto mortalidad traumática.

Fase 3: 40 - 50%.

Escaso porcentaje de fallecimiento evitables.

! Mortalidad !!! Recursos.

Fase 2: 40 - 50%

Alto porcentaje de fallecimientos evitables.

!!! mortalidad ! recursos.

A esta fase se le llama la hora dorada.

2. Modelo asistencial.

Características:

• Actuación inmediata.

• Estabilización in situ y transporte asistido.

• Transferencia selectiva.

Politraumatizados:

• Complicados, daños multisistémicos.

• Emergencia precisan un modelo estructurado.

• Valoración primaria.

• Valoración secundaria.

• Asistencia en centro de referencia.

• Dificultad en su manejo.

• Necesidad de cobertura de la hora dorada.

• Necesidad de realizar un transporte asistido.

Biomecánica del trauma

E= mc2.

F= ma

Ecinética= mV2/2.

• La energía ni se crea ni se destruye. Sólo se transforma.

• Un cuerpo tiende a mantener su estado mientras no actúe ninguna fuerza sobre él.

• La cantidad de energía de transferida…

La información obtenida en el punto de impacto puede orientar del tipo de lesión que puede presentarse.

Volante doblado tórax.

Parabrisas estrellado cervical /cráneo.

Salpicadura rotura rodillas.

Cada tipo de accidentes tiene un traumatismo característico:

A modo de ejemplo:

Tríada del peatón:

• Parachoques delantero pelvis - cadera.

• Techo parabrisas tórax /brazo.

• Suelo cabeza y columna.

3. Valoración:

• Primaria.

Objetivo: identificar los pacientes y lesiones con compromiso vital inmediato. Aplicar las medidas de reanimación.

No sólo se identifican las situaciones que amenazan la vida, simultáneamente se actúa sobre ellas.

También tiene su regla nemotécnica.

A vía aérea (control de cervical)

B ventilación.

C circulación (control de hemorragias)

D déficit neurológico.

E exposición (desvestir)

Apertura de las vías aéreas: atender especialmente el control de la columna cervical. En todo paciente politraumatizado siempre se ha de suponer fractura columna cervical.

• Alteraciones del nivel de conciencia.

• Trauma por encima de las clavículas.

Ventilación:

Diferencias con SVA:

• Importancia de la valoración pared torácica.

• Percusión.

Circulación:

Atender al volumen sanguíneo:

• Estado de conciencia.

• Color de la piel.

• Pulso

• Hemorragias.

Déficit neurológico:

Determina sólo:

• Nivel de conciencia.

• Tamaño pupilar.

A Alerta.

V responde a estímulos verbales.

D responde a estímulos dolorosos.

I inconciencia.

Exposición: para facilitar el examen y la localización de lesiones. Después cubrir.

• Secundaria: no debe iniciarse hasta terminar la primaria y solucionar los problemas que hayan podido surgir.

• Exploración de cabeza a pies.

• Pruebas diagnóstica.

• Examen completo.

Re - valoración primaria: el paciente politraumatizado debe ser constantemente reevaluado.

4. Pilares en la atención al politraumatizado.

• Manejo del shock / fluidoterapia.

• Atención al dolor.

• Inmovilización.

• Movilización.

• Manejo del shock / fluidoterapia.

Los traumas producen rotura de huesos, músculos, vasos… todo ello provoca pérdida de sangre. Se produce una anormalidad circulatoria que conduce a un perfusión orgánica inadecuada.

Punto de partida: reconocimiento.

• TA ??? enmascara hasta un 30% de las pérdidas.

• FC Taquípnea.

• FR Taquicardia.

• Perfusión tisular. Vasoconstricción cutánea.

• Presión pulso Alteración conciencia.

• Causa:

• Cardiológico.

• Hipovolémico.

• Neurogénico.

• Séptico.

• Actuación:

• AB: oxigenación.

• C: cohibir la hemorragia.

Objetivo MAST (Military Antry Shock Trousers)

• Vías periférica.

• Reposición volumétrica.

1 cc sangre (coloide) = 3 cc de cristaloide (suero)

Por cada 3 litros de Suero (cristaloide) 1litro de coloide (hemo C)

• D: examen neurológico (perfusión cerebral)

• E: exploración hipotermia cronifica otra serie de problema en el politraumatizado.

• Atención al dolor /analgesia.

¿Por qué?

• Razones éticas.

• Facilitar rescate.

• Reducir las respuestas fisiológicas.

• ! tono muscular esquelético.

• ! tono muscular arteriolar.

• Descarga catecolaminas = ! consumo de O2.

• Inmovilización.

Objetivo:

• Atenuar en lo posible una lesión primaria.

• Evitar producir lesiones secundarias.

Va a depender del momento en la atención al politraumatizado.

Prehospitalaria

Hospital UCI y urgencias.

Hospitalaria.

Inmovilización del raquis.

• Collarines cervicales.

• Inmovilizados tetracrameral.

• Tablas espinales.

• Las hay cortas y largas. Las dos son útiles, cortas niños y extracción manual del vehículo.

• Camilla de tijera.

• Corsé espinal.

Inmovilización miembros.

• Férulas rígidas no deformables.

• Férulas rígidas deformables.

• Férulas flexibles:

• De vacío

• Neumáticas.

• Férulas de tracción.

Inmovilización integral.

• Colchón de vacío.

• Correas de sujeción.

• Movilización.

Necesaria para trasladar al paciente al centro asistencial.

Básicamente dos variedades.

• De emergencia: extracción. Sólo indicada en ciertas circunstancias:

• Elevada peligrosidad de la escena.

• Compromiso vital del paciente.

Sin emplear equipo alguno.

Maniobra de Reuttek: apoyo facial, antebraquial y biaxial.

• De emergencia: levantamiento (en posición de tumbado)

Si hay más de un rescatador.

Movilización en bandeja.

3 rescatadores:

cabeza cintura - columna MMII.

Se ha demostrado una mayor movilización que con el empleo de camilla de cuchara.

Prioridad 1: estado general del paciente.

Maniobra de SV (abc)

Prioridad 2: estabilización columna cervical.

• Cómo:

• Estabilización normal del cuello.

• Colocación collarín cervical por otro reanimador.

• No abandonar primera tracción mientras se manipula al paciente.

• Muy especialmente si:

• Dolor en cabeza, cuello o espalda.

• Déficit neurológico en presencia de drogas o no.

• Trauma por encima de las clavículas.

• Posible intercambio intenso de fuerzas.

• Ante cualquier duda.

Extracción.

• Introducción de un tablero espinal corto. Colocación corsé espinal.

• Mantenimiento eje cabeza - cuello - tronco.

• Liberar e inmovilizar extremidades.

• Extraer al paciente.

Patrón trasero Rotación en bloque + puerta lateral.

En general, y sobre todo cuando el paciente se encuentra atrapado, esto es lo que se denomina desincarceración.

Levantamiento.

• Inmovilización de miembros con férulas.

• Movilización en bloque en decúbito lateral.

• Introducción camilla tijeras o tabla espinal larga

• Fijación a la camilla / tabla.

Transporte de heridos.

• Camilla rígida.

• Camilla de rescate (nido)

Retirada del casco.

• ¿Quién debe retirar un casco?

• ¿Ante qué situaciones?

• ¿Cómo se retira?

Tema 9. Traumatismos( Continuación)

• Torácico.

• Abdominal.

• Craneoencefálico.

• Raqui.

1. Traumatismos torácicos.

Puede presentarse una implicación directa en la situación vital. Conducen al desarrollo de hipoxia, hipercapnia y acidosis.

Sin embargo, se distinguen por la facilidad con la que se pueden resolver situaciones potencialmente letales con rapidez y con pocos medios.

Lesiones potencialmente letales.

• Neumotórax a tensión: ocupación del espacio pleural por aire, cuya entrada está constituida a modo de mecanismo valvular, permitiendo la entrada pero no la salida de aire.

Entrada desde: pulmón, caja torácica.

El aire se va acumulando en el espacio pleural, colapsando el pulmón, mediastino, corazón y el otro pulmón.

Conlleva la muerte del paciente por:

• Limitar la circulación shock.

• Limitar el intercambio hipoxia.

Signos:

• Dificultad respiratoria.

• Taquicardia.

• Hipotensión.

• Desviación de la traquea.

• Ausencia unilateral, murmullo vesicular.

• Ingurgitación yugular.

• Hipertimpanismo.

Requiere descompresión inmediata.

Actuación: convertir neumotórax a tensión en neumotórax abierto. Drenaje pleural.

• Neumotórax abierto: ocupación del espacio pleural por aire, que permanece en contacto directo con el exterior, igualándose las presiones intratorácicas y atmosféricas.

Actuación:

• Crear una válvula de escape unidireccional.

• Gasa vaselinizada.

• Válvula de Heimlich.

• Cerrar la comunicación con el exterior con una gasa estéril vaselinizada fijado por 3 bordes.

• Hemotórax masivo: ocupación del espacio pleural por sangre. Shock Hipovolémico. Alteraciones del intercambio gaseoso.

Signos:

• Shock.

• Ausencia ruidos respiratorios.

• Matidez a la percusión diferencia con neumotórax a tensión.

Actuación.

• Reposición volemia.

• Descompresión torácica

• Drenaje torácico.

• Volet costal: pérdida de la continuidad ósea de una serie de segmentos próximos de la caja torácica en dos puntos diferentes.

Tórax inestable.

Provoca alteraciones severas en la movilidad torácica, provocando disminución de la capacidad para distender el pulmón y dolor.

Movimientos paradójicos asociados a lesiones del parénquima.

Actuación.

• Estabilizar la fractura.

• Inmovilización.

Disminuye el dolor, evita movimientos paradójicos, facilita el intercambio.

• Taponamiento cardiaco: ocupación del espacio pericárdico por sangre. Shock cardiogénico. Como resultado de heridas penetrantes.

Actuación:

• Drenar el espacio pericárdico.

• Pericardiocentesis.

La extracción de 15 a 20 cc de sangre mejora notablemente el cuadro.

• Lesiones del árbol traqueobronquial:

Pronóstico diverso.

No son frecuentes.

Laringe.

Traquea. TOT, técnicas quirúrgicas.

Bronquios

2. Traumatismo abdominal.

Posibilidad implicación directa en la situación vital.

Su existencia y no reconocimiento principales causas de muerte evitable en traumatismos.

Sospecharlo ante:

• Heridas penetrantes en torso.

• Desaceleraciones bruscas

Evaluación lo más importante ¿Existe?

• Complicaciones más inmediatas.

• Shock gran capacidad peritoneal para almacenar sangre.

• Tipos:

• Cerrados sospecha y expectación.

• Abiertos valoración quirúrgica.

Atención a las lesiones por mala colocación de un cinturón de seguridad.

• Actuación de enfermería.

• Descompresión cavidad gástrica y búsqueda resto hemáticos.

• Descompresión cavidad vesical y búsqueda restos hemáticos.

• Demostrar la presencia de sangre en cavidad peritoneal.

SNG SV Punción - lavado peritoneal.

3. Traumatismo craneoencefálico.(importante)

No sólo pone en peligro la vida sino las funciones cognitivas.

Fisiopatología TCE /fisiología juego de presiones intracraneales.

Cráneo factor limitante para la expansión.

Encéfalo muy sensible y fácilmente dañable.

Riego muy dependiente de la presión circulante.

Traumatismo provoca lesión más edema posterior.

Aumento de las presiones.

• Presión de perfusión cerebral.

PPC =PAM - PIC

PPC = 60 mmHg.

PAM = 15 mmHg (presión arterial media)

PIC = 15 mmHg

! PIC ! PPC ! PAM (compensadora)

PPC< 20 mmHg isquemia severa.

PIC:

• Sangre.

• LCR. ! uno alteración de otros.

• Parénquima cerebral normal PPC =PAM -PIC.

• Cráneo rígido

! Absorción LCR

Constricción vascular.

! Edema

! PIC

! PAM

! Flujo sanguíneo cerebral !PIC

! PPC herniación cervical

Valoración

Muy importante valoración inicial para evolucionar el estado de salud.

HIPOTENSIÓN

Nunca es secundario a daño cerebral

• AVDI + Miniexamen neurológico.

• Signos vitales.

• Otras manifestaciones

• Convulsiones.

• Hipertermia.

• Agitación.

SIGNOS VITALES.

Tríada de Cushing.

• HTA progresiva.

• Bradicardia.

• ! frecuencia respiratoria.

• Signos de !PIC.

MINIEXAMEN NEUROLÓGICO.

En base a:

• Nivel de conciencia: escala del coma de Glasgow.

• Respuesta de apertura ocular (4)

• Respuesta verbal (5)

• Mejor respuesta motora (6)

DEL 3 AL 15.

• Respuesta pupilar.

• Debilidad de una extremidad.

Actuación.

• Mantenimiento de las necesidades metabólicas del cerebro.

• Prevención y tto de la PIC:

• Hipocapnia /hiperventilación.

• Control de líquidos.

• Diuréticos (Manitol)

• Corticoides ???

4. Traumatismo Raquiomedular.

Importancia.

Fractura o luxaciones vertebrales que pueden seccionar total o parcialmente la médula espinal. Pudiendo producir:

• Lesiones medulares:

• Sección medular: evitar el corte del axón medular.

• Shock neurogénico. Puede estar producido por:

• Pérdida de tono vasomotor (hipotensión)

• Hipotensión arterial.

• Afección de la inervación simpática del corazón produciendo bradicardia (no cursa con TQ ni sobrecarga de líquidos)

• En otros órganos hipoventilación por parálisis de la musculatura respiratoria, debido a lesiones de la inervación de los músculos intercostales y diafragma; también puede producir un enmascaramiento de lesiones en otros órganos debido a la incapacidad de sentir dolor.

Hay que tener en cuenta una serie de pasos:

• La manipulación no juiciosa o movimientos o inmovilización inadecuada, puede causar lesión medular adicional y empeoramiento del pronóstico.

• Siempre se debe sospechar de la existencia de lesión en columna y mantener una inmovilización adecuada del paciente hasta que pueda descartarse cualquier lesión ósea radiográficamente.

• Se debe sospechar lesión asociada de columna cervical ante todo paciente con:

• Traumatismo por encima de la clavícula (lesión cervical)

• Inconsciente más traumatismo (lesión raquídea)

(No se debe flexionar, extender o rotar el cuello. Inmovilización completa de la columna vertebral)

Tema 12. Emergencias limitadas.

• La emergencia provoca caos.

• En el escenario de una emergencia encontramos sanos, heridos, espectadores, ruinas, peligros …

• El caos implica la necesidad de organización (ideas claras, información, actuación protocolizada)

Se define como emergencia limitada situación delimitada en el tiempo y espacio causada por agentes vulnerables que actuando de manera brusca y violenta ocasionan lesión a uno o más individuos y repercusión en el entorno en el que tiene lugar.

Características:

• Imprevisibles

• Existencia de riesgo añadido.

• Dificultad en acceso.

• Presión ambiental.

• Intervención multiinstitucional.

• Medio escénico.

• Resolución por recursos locales sin red de apoyo externo.

La diferencia con la catástrofe es que esta tiene mayor envergadura, mayor número de victimas, mayor requerimiento institucionales y mayor tiempo de resolución.

Estrategias.

• Idea de fuerza:

Directrices de pensamiento y ejecución presente en la acción de mando, dirigidas a facilitar la toma de decisiones. Esto es importante para resolver este tipo de situaciones y diferenciarlas de otra (asegurar la zona, apagar motores en accidentes de tráfico…)

• Control del escenario: serie de normas básicas de seguridad. Previene la aparición de accidentes secundarios y asegura las mejores condiciones de protección a personas, equipos y lesionados.

• Ejercicio de autoridad sobre equipos subordinados: siempre es necesario y tiene complejidad variable. Hay una necesidad de coordinación institucional. Dentro del mando distinguimos:

• Jefes naturales.

• Comunicaciones.

• Puesto de mando (manda la institución más empeñada en resolver la situación)

• Sectorización: división del escenario en sectores funcionales. Garantiza orden, seguridad y optimización de recursos.

1º sector: área de salvamento: rescate de víctimias, evacuación de supervivientes, primer Triage, asistencia rutinaria y primitiva (AVA, analgesiar, evacuar, infundir, inmovilizar)

2º Sector: red de socorro: despliegue de material, tto de emergencias, control de accesos rápidas y permeables.

3º sector: base: organizar apoyos, localización de elementos de mando, coordinación, asistencia especializada, equipos pesados.

Procedimiento de resolución de una emergencia limitada.

• No es un proceso estático.

• Conlleva agresiones añadidas.

Primer objetivo (primer equipo que llega):

• Hacer seguro el lugar.

• Evitar agravamiento de la situación.

• Actuaciones sanitarias inmediatas:

• Organizativas: coordinar, control escenario, preparar espacios asistenciales, ubicar medios móviles de apoyo.

• Asistenciales: acciones con fines curativos atendiendo a:

• Esperanza de vida.

• Posibilidades de supervivencia.

Pasos a seguir para la resolución de una emergencia limitada.

• Uniformidad y autoprotección:

• Genera sensación de eficacia, competencia, SEGURIDAD.

• Identifica al personal de cada institución.

• Garantiza protección.

• Facilita actuación.

• Reconocimiento de la situación. Valoración de riesgo.

• Responsables del Equipo:

• Identifica peligros reales/potenciales.

• Nº de victimias.

• Primer triage.

• Valorar necesidad de apoyo.

• Informa al centro coordinador.

• Estacionamiento, balizamiento y señalización.

• Evita:

• Nuevos accidentes.

• Más daños a las víctimas.

• Control de espectadores.

• Permeabiliza entrada de equipos.

• Cómo se hace seguro el lugar.

• Luces, triángulos.

• Retirar víctimas del área de peligro.

• Acordonar zona de impacto.

• Estacionamiento del vehículo: distancia suficiente para no ser arrollado y no verse implicado en una explosión.

• Despliegue:

• Objetivo: situar organizadamente fuera del vehículo (área de socorro) material suficiente asistencial que presumiblemente vamos a emplear. ANTES DEL COMIENZO DE LA ASISTENCIA SANITARIA.

• Asistencia:

• Objetivos: asistencia in situ va a ser la mínimo indispensable:

• Búsqueda (salvamento de supervivientes)

• Tto inicial de heridos.

• Organizar evacuación a centro útil.

• Área de impacto:

• Primer triage.

• Procedimientos simples.

• Abrir vía área. Infundir.

• Analgesiar. Inmovilizar.

• Evacuar a área de socorro.

• Área de socorro:

• 2º triage.

• Estabilizar.

• Evacuar a centro útil.

• Área base: bombero, servicios.

• Norias de evacuación: establecimiento de circuitos de ambulancias de modo que facilite la circulación y optimización de recursos. ASPECTO MUY IMPORTANTE controlado por el MANDO.

Existen 2 norias. La 1ª va de la zona de impacto al área de socorro y la 2ª noria va de la zona socorro al centro útil (siempre hay que dispersarlo por varios centros sanitarios para no colapsar las urgencias hospitalarias)

• Dispersión del paciente (centro útiles) IMPORTANTE.

• División del conjunto de lesionados entre varios centro sanitarios.

• Favorece

• Aplicación rápida de cuidados individualizados.

• Evita

• El colapso de unidades de cuidados críticos y Urgencias.

• Centro útil: hace referencia al uso + adecuado del recurso sanitario óptimo para cada paciente (eficiencia) atención a posibilidades asistenciales más complejas y satisfactorias.

• Centros de destino:

• Hospitales de agudo.

• Hospitales especializados.

• Hospitales de primer nivel.

• Clínicas privadas,

• Centros de urgencia AP.

• Ambulatorios.

• Centros de salud

• Resumen:

• Una emergencia limitada se caracteriza principalmente por la alteración en el orden normal de las cosas que genera.

• Para enfrentarse a este CAOS la mejor solución es el ORDEN.

• La seguridad es la idea principal que debe proceder toda acción.

• Hay una serie de estrategias destinadas a combatir la situación, todas se basan en la organización y planificación previa.

Tema 5. Transporte del paciente crítico.

• Justificación.

• Tipo de transporte.

• Tipos de medios de transporte.

• Componentes UVI móvil.

• Fisiopatología del transporte.

• Justificación.

• Traslado hacia medios materiales y humanos.

• Tiempo - hora dorada.

• Objetivo: colocar al paciente en el lugar y momento adecuado.

• Tipo de transporte.

• Según el origen del paciente.

• Primario (SAMU, lugar de pérdida de salud al centro útil)

• Secundario.

• Interhospitalario.

• Según cuidados requeridos.

• No asistido

• Muestras biológicas.

• Asistido:

• Críticos.

• Según prioridad.

• Urgente

• Programado.

• Según nº de pacientes

• Colectivo

• Individual.

Transporte de crítico.

Características del transporte de paciente críticos.

Inicio	Cuidados	Prioridad	Nº pacientes.
Primario	Asistido.	Urgente	Individual
secundario	Equipo Completo	Programado	Individual

• Tipos de medio de transporte.

• Terrestre:

• + utilizados.

• Ambulancias.

• Trenes de evacuación - trenes hospital.

• Aéreo:

• Presurizados (aviones)

• No presurizados (helicópteros)

• Acuático:

• Embarcaciones ligeras.

• Barcos hospital.

• Concepto de ambulancia (IMPORTANTE)

Área asistencial móvil.

• Enlaza lugar de pérdida de salud y centro sanitario.

• No es sólo un medio de transporte.

• En la ambulancia SE ASISTE.

• Concepto de independencia del tipo de medio de transporte.

Concepto de UVI móvil. (Importante)

Vehículo dotado y adaptado para la asistencia sanitaria en el curso de una emergencia.

• Dotación humana: MED + DE + TE.

• Componentes:

• Vehículo.

• Cabina sanitaria.

• Equipo asistencial.

Cabina asistencial.

• Separada del conducto /interfono.

• Puerta trasera y lateral derecha.

• Aislamiento acústico (climatización.

• Ventanas laterales.

• Iluminación diversa.

• Revestimiento interno.

• Asientos + cinturones.

• Sistema de sujeción (barras)

• Camilla articulada, portacamillas.

• Suministro eléctrico 220 V y 12V

• Canalización O2.

• Departamentos para almacenaje.

• Lavabo, cubo basura, contenedor de residuos.

Equipo asistencial:

• Soporte circulatorio y ventilatorio.

• Material electromédico.

• Maletín asistencial.

• Equipo quirúrgico.

• Medicación.

• Material inmovilización.

• Material de desincarceración.

• Material seguridad y balizamiento.

• Material inmovilización UVI movil:

• Férulas neumaticoas.

• Collarines cervicales.

• Inmovilizador tetracranealk.

• Corsé espinal.

• Fernokit.

• Dama de Elche.

Fisiopatología del transporte. (IMPORTANTE)

Incidencias a las que está sometido el paciente:

• Atracción gravitatoria.

• Cambios en la velocidad.

• Vibraciones.

• Alteraciones de la presión.

Partimos de:

• Desarrollo humano en la gravedad.

• Imperceptibilidad a velocidad constante.

Origen de afectación (Importante)

• Aceleraciones.

• Vibraciones Lo + importante de la fisio. de transporte

• Cambios de presión.

Aceleraciones:

• Estimula sensores corporales.

• Genera fuerza contraria (inercia) proporcional a la masa e inversa a la @.

• En general son de media intensidad, salvo en colisiones.

Cambios atracción gravitatoria (! peso)

• Movilizaciones sangre en vasos.

• Concentración sanguínea en cabeza o pies (- o +)

• Control nervioso.

Cambios en presión hidrostática.

• No capacidad resolución por el SN.

Es muy sensible en los paciente con shok Hipovolémico

G+: !TA !PCV bdc PCR (parada cardiorrespiratoria)

G-: !TA alt ST tq alteraciones en la P.

! sensibilidad en paciente hipovolémicos.

Desaceleraciones (brusco)

• Si no sujeción: !!! peso de cada órgano.

• !! peso: desinserción / ruptura órganos.

Su tolerancia depende de:

• Intensidad.

• Duración

• Dirección respecto al eje corporal (Importante)

• Naturaleza superficies de contacto

Posición del traslado.

• Objetivo: minimizar los efectos de @

• Terrestre

• Supino.

• Cabeza dirección de marcha.

• Aéreo:

• Supino, log o transverso.

• Cabeza indiferente.

• Minimizar riesgo des@:

• Inmovilización con colchón de vacío.

• Cinturón de seguridad.

• Fijar material de reanimación

• Aéreo uso de casco.

Tema 13. Asistencia Sanitaria a las Catástrofes

1. Acontecimiento.

Def.: suceso desgraciado que altera gravemente el orden de las cosas y provoca una trágica desproporción entre las necesidades y los medios.

Clasificación.

• Naturales: geológicos, climatológicos.

• Tecnológicos: rotura de presas.

• Sociales: pánico en lugares públicos.

Impacto social.

• Sobre el entorno material.

Deterioro y destrucción de:

• Viviendas.

• Edificios administrativos.

• Edificios públicos.

• Establecimiento industriales.

• Vías de comunicación.

• Sobre las poblaciones aparición de:

• Sujetos involucrados.

• Destrucción de propiedades.

• Destrucción del entorno.

• Víctimas:

• Características variables.

- Por cada muerte hay:

5 /10 heridos precisan hospital.

50 pierden su hogar.

- Sociedad desestructurada.

- Pérdidas económicas.

• Circuitos comerciales rotos.

• Sin vías de comunicación.

• Sin posibilidad de producir ni extraer materia prima.

Las 2/3 de la población mundial pertenecen al 3er mundo 95% de muertes por catástrofes.

2.Respuesta.

• Organización de los socorros, hay 2 tipos de objetivos:

• Salvamento.

• Cese del peligro. BOMBEROS.

• Garantizar liberación de las victimas

• Socorrismo.

• Maniobras de supervivencia. ENFERMEROS

• Asegurar tto especializado en el tiempo

• Dinámica De actuación sobre el terreno:

• Alerta y transmisión.

• Intervención de los socorros

• Dirección con uno objetivo claro.

• Reconocimiento.

• Obtener información.

• Determinar los recursos.

• Sectorización.

• Creación de áreas funcionales de trabajo (AFT)

• Objetivo:

• Mayor reconocimiento.

• Distribución de recursos según necesidades.

• Articular cadena de mandos.

• Liberación y rescate.

• Liberación, accesibilidad parcial.

• Rescate, accesibilidad adecuada.

• Triage. Objetivo:

• Optimizar medios de transporte y tto disponible y distribuirlos en interés de el conjunto de las víctimas.

• Determina:

• Prioridad asistencial.

• Naturaleza de cuidados a aplicar.

• Prioridades de evacuación.

• Movilidad de evacuación y destino.

• Tipos:

• Clasificación militar francesa.

• Clasificación civil:

• Extrema urgencia.

• Primera urgencia < 6 h.

• Segunda urgencia 6 - 12 h.

• Tercera urgencia 18 - 24 h.

• Asistencia.

• Estructuras provisionales.

• Medicalización organizada in situ.

• Justificación.

• Existencia ! n.º de heridos.

• Gran parte grave.

• Complemento liberación - rescate.

• Debe garantizarse la continuidad en la crisis.

• Evacuación.

• Permiten el traslado de víctimas.

• Constituyen la demostración + importante de la eficiencia de la atención.

3. Operación.

• Logística: conjunto de previsiones, cálculos y actividades de los servicios para proporcionar a los hombre medios sanitarios y de vida necesarios para el cumplimiento de sus misiones en los lugares y momentos oportunos.

• Función: actividad realizada por diversos servicios con igual finalidad y son:

• Personal y administración.

• Abastecimiento.

• Mantenimiento.

• Transporte.

• Obras.

• Trabajos.

• Asuntos sociales.

• Principios: características que debe cumplir toda misión logística:

• Flexibilidad.

• Seguridad en la circulación.

• Sencillez.

• Oportunidad.

• Equilibrio.

• Autoridad.

• Protección.

• Economía.

• Movilidad.

• Estructuras necesarias:

• Sanitarias: edificios existentes mejor que sistemas modulares.

• De alojamiento: principales para involucrados (no heridos) y depende del tipo de catástrofe.

• Del sistema_ Estructuras de apoyo.

• Redes de H20 potable.

• Redes de detritus.

• Vagabundeo animales de apoyo.

• Circuito alimentario.

• Control sanitario.

La catástrofe en sí misma no origina una epidemia, pero favorece la difusión de lass enfermedades (previsión existente)

4. Prevención.

Características de los eventos generadores de catástrofes:

• IMPREVISIBILIDAD, pero eso no siempre es así.

• Existencia de zonas de riesgo para determinados eventos naturales movimiento sísmicos, huracanes, tifones… (mapas de riesgo y planes de emergencia)

• religiosos, lúdicos, deportes, políticos SIMULACROS.

• Ta DE LA VULNERABILIDAD: cantidad de daño que es capaz de soportar un sistema como consecuencia de una agresión en un tiempo determinado. D= I x V.

Análisis de riesgos.

Análisis de capacidades del sistema.

Riesgo de vulnerabilidad.

• Mapas de riesgo: Identificación de los riesgo que puedan converger en una situación de emergencia determinada.

Descripción del tipo de riesgo.

Dónde se localiza geográficamente.

Análisis de sus consecuencias.

Delimitación de áreas de riesgo.

Códigos y signos empleados para identificarlos.

• Planes de Emergencia: determina la estructura jerárquica y funcional institucional y establece el sistema de coordinación de los recursos y medios para la prevención y actuación ante situaciones de grave riesgo, catástrofe o calamidad pública.

• Estudia, planifica dispositivo de intervención.

• Coordina servicios públicos y privados.

• Dispositivos de riesgo previsible: estructura sanitaria eventual que se activa para atender a una concentración humana reunida en áreas prefijadas, durante un tiempo concreto y por una motivación conocidad.

Donde no existe cobertura sanitaria:

• Acorde con n.º personas.

• Motivo de la concentración.

• Ubicación geográfica.

• Nivel sanitario que se pretenda cubrir (feria de Sevilla, Plan Romero, Expo ´92)

• Simulacros: ejercicio práctico y/o práctico de resolución de una situación de crisis colectiva determinada en la que intervienen una o varias instituciones con un objeto común:

• Revisión y puesta a punto del material.

• Coordinación interinstitucional.

• Búsqueda de puntos débiles en el sistema.

• Dar seguridad a la población

• Entrenamiento.

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