Inspección, Vigilancia y Control de Alimentos en IPS

INTRODUCCIÓN

Los servicios de alimentación de las IPS, el expendio de alimentos listos para el consumo y las estaciones de preparación y expendio de bebidas, pueden constituirse en factor de riesgo por el consumo de alimentos que se procesan, almacenan, expenden o trasportan tanto para la población que es atendida por hospitalización como por consulta externa y visitantes.

El impacto que genera este tipo de problemas en la salud de la población es alto. Por lo cual se debe minimizar la presentación de enfermedades transmitidas por alimentos (ETAS).

ÁMBITO DE IPS

Servicios de alimentación de las IPS .

1. MARCO LEGAL:

Ley 09 de 1979, Código sanitario nacional.

Decreto 3075 de 1997, por el cual se reglamenta parcialmente la ley 09 de 1979 y se dictan otras disposiciones.

Resolución No 1043/ 06

Resolución No 4445/96 Inf. Hospitalaria. Norma Complementaria.

Resolución No 1164/02 residuos

Resolución No 1011/06

2. DEFINICIONES

Institución Prestadora de Servicios de Salud.Se consideran como tales, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes.

Para los efectos del presente decreto se consideran como instituciones prestadoras de servicios de salud a los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud.

Alimento:Todo producto natural o artificial, elaborado o no, que ingerido aporta al organismo humano los nutrientes y la energía necesarios para el desarrollo de los procesos biológicos. Quedan incluidas en la presente definición el agua potable, las bebidas no alcohólicas, y aquellas sustancias con que se sazonan algunos comestibles y que se conocen con el nombre genérico de especia.

Equipo:Es el conjunto de maquinaria, utensilios, recipientes, tuberías, vajillas y demás accesorios que se empleen en la fabricación, procesamiento, preparación, envase, fraccionamiento, almacenamiento, distribución, transporte, y expendio de alimentos y sus materias primas.

Plan de mejoramiento:Documento que especifica las actividades, recursos, responsables y plazos para lograr la mejora. Los planes de mejoramiento deben ser monitoreados en el tiempo para verificar su grado de implementación y eficacia.

Manipulador de alimentos:Es toda persona que interviene directamente y, aunque sea en forma ocasional, en actividades de fabricación, procesamiento, preparación, envase, almacenamiento, transporte y expendio de alimentos.

Buenas practicas de manufactura:Son los principios básicos y practicas generales de higiene en la manipulación, preparación, elaboración, envasado, almacenamiento, transporte y distribución de alimentos para consumo humano, con el objeto de garantizar que los productos se fabriquen en condiciones sanitarias adecuadas y se disminuyan los riesgos inherentes a la producción.

3. PUNTOS CRÍTICOS PARA LA VIGILANCIA Y EL CONTROL

Teniendo en cuenta lo establecido en el Art. 77 del Decreto 3075/97 sobre el enfoque del control y la Vigilancia sanitaria, se identifican los puntos críticos en los cuales deben realizarse la vigilancia y el control de alimentos preparados listos para el consumo. (Únicamente en el área del Servicio de Alimentación, expendio de alimentos listos para el consumo y/o estaciones de preparación expendio de bebidas)

a. PUNTOS CRÍTICOS INTERNOS

Por profesional

• Servicio de Alimentación: Área de almacenamiento Alimentos, materias primas para alimentos y preparación de alimentos.
• Transporte de alimentos: interno de alimentos preparados a las áreas de hospitalización (UCI, Obstetricia, pediatría), urgencias; Vehículos trasportadores de alimentos (proveedores): productos terminados - materias primas.
• Estaciones de preparación, comercialización de bebidas.

Por técnico esta intervención entra por IVC de restaurantes, cafeterías y afines son para externos

• Expendio de Alimentos listos para el consumo.( publico)

b. PUNTOS CRÍTICOS EXTERNOS

• Fabricas de alimentos listos para el consumo (proveedores): contratadas para abastecimiento de alimentación (desayuno, medias nueves, almuerzo, onces, comida) de hospitalizados en IPS. (Serán vigilados por las ESE, según el área de influencia a la que pertenezca el establecimiento). Cuando el servicio de alimentación a terceros este ubicado en la misma localidad de la IPS a controlar serán vigilados por una comisión asignada por nivel central.

4. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN PUNTOS CRÍTICOS

Las visitas de inspección, vigilancia y control se ejecutaran por profesionales (Ingeniero de Alimentos, con el personal de apoyo de requerido) de atención al ambiente, quienes adelantaran las actividades en forma integral, así:

• Aspectos a verificar
• Asesoría y Asistencia Técnica.
• Educación Sanitaria.
• Planes de Mejoramiento.
• Toma de Muestras de alimentos.
• Aplicación de Medidas Sanitarias.
• Coordinación Intra e Intersectorial.

ASPECTOS A VERIFICAR

El desarrollo de las funciones sanitarias contempla varios aspectos:

• Revisión documental: Revisar la documentación presentada para definir los aspectos relacionados con la información general del establecimiento. Como son: Representante Legal, ubicación, autorización para el proceso de alimentos, flujos de procesos planteados, equipos y maquinaria de que se dispone, distribución de áreas en planta, control de calidad. Así como el recurso humano, especificando si es administrativo, profesional, técnico, operativo y otros.

Posteriormente, a través de visita integral, de seguimiento y evaluación, inspección, verificación y control de los diferentes factores de riesgo en cada punto crítico, debe tenerse en cuenta la implementación y cumplimiento de Buenas Practicas de Manufactura, para garantizar la inocuidad de los alimentos, se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Parte locativa: Localización y accesos; diseño y construcción; pisos y drenajes; paredes y techos; iluminación y ventilación; instalaciones sanitarias (baterías sanitarias y guardarropas), abastecimiento de agua (agua potable, capacidad tanque almacenamiento).
• En el proceso: Condiciones Sanitarias; control de los puntos críticos; procedimientos de control para garantizar la inocuidad de los alimentos; métodos de conservación; operaciones de procesamiento (ubicación y secuencia de áreas, capacidad instalada, procesos mecánicos de manufactura); Registros de elaboración y producción.
• En los equipos: Materiales (resistentes, impermeables, lavables); superficie de contacto (acabado, estado sanitario, diseño, lubricación); ubicación (secuencial, distancia entre equipos y paredes, acceso, limpieza y mantenimiento); menaje (estado sanitario, mantenimiento, rotación, exigir el uso de desechables en los expendios de alimentos listos para el consumo y estaciones de preparación de bebidas); dotación de instrumentos y accesorios para medición y registro de variables.
• En el producto: verificación aplicación de Buenas Practicas de Manufactura Especificaciones sobre las materias primas y producto terminado: calidad; proveedores; vida útil; conservación; transporte: interno de los alimentos (carro, diseño, material, estado sanitario, rutas y horarios de suministro de alimentación, protección de alimentos) externo (materias primas y producto terminado en caso de estar contratado el servicio de alimentación); rotación del producto; empaque y rotulado.
• Control de Calidad: Especificaciones de materias primas y productos terminados; manuales e instrucciones (proceso, procedimientos); planes de muestreo; sistema de aseguramiento de calidad (análisis de peligros y puntos críticos o de otro sistema que garantice la calidad).

Toma de Muestras: Solo ante sospecha de alteraciones o ante notificación de enfermedad

trasmitida por alimentos.

• Saneamiento: Plan de saneamiento básico escrito (únicamente del área de alimentación y/o expendios de alimentos listos para el consumo, estaciones de preparación y/o expendio de bebidas) y a disposición de la autoridad sanitaria:

  1. Programa de limpieza y desinfección: procedimientos, agentes y sustancias utilizadas, concentraciones, formas de uso: instalaciones, menaje, equipos, manipulador. Tener en cuenta como importante fuente de contaminación el riesgo biológico generado por el contacto con pacientes con enfermedades transmisibles.

  2. Programa de residuos sólidos: Instalaciones, elementos, áreas, recursos, procedimientos, periodicidad, disposición de residuos:

PELIGROSOS: Infeccioso: Restos de alimentos parcialmente consumidos o sin consumir que han tenido contacto con pacientes considerados de alto riesgo. Se deben clasificar en la misma fuente de generación o en la zona de parqueo de los carros, evitando que el residuo entre al servicio de cocina, con el fin de no generar contaminación cruzada. Deben ser dispuestos en bolsa roja debidamente rotulada.

NO PELIGROSOS: Ordinarios y/o inertes, bolsa verde debidamente rotulada.

Biodegradables: cáscaras, residuos materias primas bolsa verde, debidamente rotulada.

Reciclables: papel, plástico, vidrio; en bolsa gris, debidamente rotulada.

ASESORIA Y ASISTENCIA TÉCNICA:

Los funcionarios deben prestar en el ejercicio de sus funciones asistencia técnica en los puntos críticos identificados inicialmente. Los cuales deben ajustarse a la normatividad vigente, implementación de programas de control de calidad, Buenas Prácticas de Manufactura y bioseguridad como una de las principales herramientas para la vigilancia y control.

EDUCACIÓN SANITARIA:

La educación sanitaria debe dirigirse especialmente en cuanto a prácticas higiénicas en la manipulación de los alimentos, Buenas Prácticas de Manufactura, métodos de conservación de alimentos, principales enfermedades transmitidas por alimentos ETAS, normas de bioseguridad, manejo de residuos. Con el fin que el manipulador adopte la conducta preventiva y necesaria para evitar la contaminación de los alimentos y los factores de riesgo a que esta expuesta su salud.

PLANES DE MEJORAMIENTO:

Si como resultado de la visita de inspección se comprueba que no se cumple con las exigencias establecidas por las normas vigentes y esto no incide directamente en la inocuidad del producto generando riesgo para la salud pública (como tecnología operativa o ausencia de programas de control de calidad), se le solicitará al representante legal de la planta un plan de mejoramiento, diseñado por fases, teniendo en cuenta los tiempos establecidos en el art.70 Decreto 3075/97 para el cumplimiento de la normatividad.

APLICACIÓN DE MEDIDAS SANITARIAS

Si como resultado de la visita de inspección se comprueba que el establecimiento no cumple con las condiciones sanitarias y las Buenas Prácticas de Manufactura establecidas en la normatividad, generando riesgo para la salud publica, se aplicarán las medidas sanitarias de seguridad, procedimientos y sanciones establecidas en la Ley 09 /79 y en el capitulo XIV del Decreto 3075/97 y quedar consignadas en acta.

En caso de que las deficiencias no se cumplan, la documentación preestablecida debe remitirse a la Dirección de Salud Publica, para el inicio del proceso sancionatorio respectivo previsto en el Decreto 3075/97.

COORDINACIÓN INTRA E INTERSECTORIAL

Es fundamental en la Vigilancia epidemiológica y control sanitario de los factores de riesgo originados en los puntos críticos, adelantar intra e intersectorial, local y centralmente el trabajo y gestión para que según el sector y las competencias se complemente el desarrollo de la atención.

VIGILANCIA AMBIENTAL

ASPECTOS GENERALES

La integración entre el sistema humano y el sistema ambiental aparece actualmente como una prioridad mundial, dado el carácter estratégico que representa para la sostenibilidad del llamado desarrollo humano sostenible. Los riesgos asociados con las condiciones ambientales se derivan por un lado del efecto de las intervenciones antrópicas sobre el ambiente, y por otro de la vulnerabilidad de la población a esos factores de riesgo. Las condiciones ambientales tienen un profundo efecto tanto en la salud humana como en la vida del planeta en general, ya sea directamente o a través del deterioro ambiental, que limita la utilización de los recursos.

El desarrollo sostenible del país requiere una población saludable. Así, el término Desarrollo Humano Sostenible plantea aquel desarrollo centrado en las personas y que no ocasiona desequilibrio en las condiciones ambientales. Estas condiciones ambientales ejercen una poderosa influencia en la posibilidad de alcanzar el desarrollo que Colombia desea. Por una parte, está su efecto sobre la salud humana y las otras especies del planeta y por otra, el deterioro ambiental como consecuencia de las actividades antrópicas sobre el medio.

El modelo de desarrollo en los últimos años ha conducido a mejoras en la calidad de vida de la población pero también ha ocasionado notables problemas de deterioro del ambiente que tiene profundos efectos en la salud humana, principalmente en la de los grupos más vulnerables.

Como parte del esfuerzo mundial para proteger la salud humana y al ambiente, el Gobierno de Colombia ha realizado importante avances. Sin embargo, los resultados no son todavía satisfactorios. Enfermedades como el Cólera, nos amenazan nuevamente, las emergencias producto del inadecuado manejo de sustancias químicas y residuos peligrosos y los productos modificados genéticamente constituyen factores que justifican ampliamente el organizar y poner en marcha un sistema de VIGILANCIA AMBIENTAL, que este relacionado con el SISTEMA DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA y con los lineamientos nacionales (PLANASA). Este sistema debe dar respuesta al control de las causas de enfermedades que son el resultado de las deficientes condiciones ambientales y que generalmente afectan la salud de los grupos más vulnerables : Los niños y la población de menores ingresos.

¿ QUE ES EL SISTEMA DE VIGILANCIA AMBIENTAL ?

El Sistema de Vigilancia Ambiental es un conjunto de usuarios, normas, procedimientos y recursos organizados para la recopilación, análisis, interpretación y divulgación sistemática y oportuna de información sobre eventos ambientales para orientar la toma de decisiones en salud publica.

¿ CUAL ES LA BASE LEGAL DEL SISTEMA DE VIGILANCIA AMBIENTAL ?

La Constitución Política de Colombia de 1991 determina en el artículo 366 que “El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y de agua potable. Para tales efectos, en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación”.

En el artículo 80 de la Constitución se determina que el Estado planificará el manejo y aprovechamiento de los recursos naturales para garantizar su desarrollo sostenible, su conservación, restauración o sustitución. Además deberá prevenir y controlar los factores de deterioro ambiental, imponer las sanciones legales y exigir la reparación de los daños causados. Así mismo, cooperar con otras naciones en la protección de los ecosistemas situados en las zonas fronterizas.

Dentro de los derechos sociales, económicos y culturales, el artículo 49 determina que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.

El artículo 51 manifiesta el derecho que tienen todos los colombianos a una vivienda digna, para lo cual el Estado fijará las condiciones para hacer efectivo este derecho y promoverá planes de vivienda de interés social. El artículo 79 se refiere al derecho de todas las personas a gozar de un ambiente sano, para lo cual la ley garantizará la participación de la comunidad en las decisiones que puedan afectarlo.

Los artículos 339 al 344 están destinados al Plan Nacional de Desarrollo en donde se establecen las responsabilidades y la organización en el nivel nacional, departamental y local. Este Plan da origen al Plan Nacional de Inversiones y a los presupuestos anuales. A nivel local se formulan y ejecutan los planes de atención básica, PAB, dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El Código Sanitario Nacional, Ley 09 de 1979, dicta las medidas necesarias y determina responsabilidades institucionales en cuanto a la protección del ambiente; control sanitario de los usos del agua y de los residuos líquidos y sólidos; disposición de excretas; emisiones atmosféricas; suministro de agua; salud ocupacional; saneamiento de edificaciones; alimentos; drogas, medicamentos, cosméticos y similares; vigilancia y control epidemiológico; desastres; defunciones, traslado de cadáveres, inhumación y exhumación, trasplante y control de especimenes; artículos de uso doméstico; vigilancia y control y derechos y deberes relativos a la salud.

El Código Sanitario Nacional, cuenta en la actualidad con algunas normas reglamentarias, para dar un soporte legal y técnico a las actividades de Vigilancia Ambiental, como son : El Decreto 2257 de 1986 - Vigilancia de las Zoonosis, Decreto 3075 de 1997 - Vigilancia de Los Alimentos, Decreto 475 de 1998 - Vigilancia de la Calidad de Agua para consumo Humano , Decreto 1601 de - Vigilancia del Ambiente Portuario, Decreto 3192/83 - Vigilancia de bebidas alcohólicas, Decreto 677/95 - Vigilancia de productos farmacéuticos, entre otros Decretos y Resoluciones reglamentarias a la Ley 09 de 1979 y el Decreto 1544 y la Resolución 4547/98 que reglamenta actividades relacionadas con los laboratorios de Salud Pública.

Con posterioridad a la promulgación del Código Sanitario Nacional, de 1979, se creó el Ministerio del Medio Ambiente, por la Ley 99 de 1993 y se organizó el Sistema Nacional Ambiental, SINA. La Ley 99/93 establece los fundamentos de la política ambiental colombiana y determina las responsabilidades y la estructura del Ministerio del Medio Ambiente y del SINA. Dispone la creación del Consejo Nacional Ambiental y regula el trabajo de las corporaciones autónomas regionales. La ley incluye los aspectos relacionados con las licencias ambientales; funciones de las entidades territoriales y de la planificación ambiental; modos y procedimientos de participación ciudadana; acción de cumplimiento en asuntos ambientales; sanciones y medidas de policía; Fondo Nacional Ambiental y Fondo Ambiental de la Amazonía; Procuraduría Delegada para Asuntos Ambientales y liquidación del INDERENA.

La expedición de la Ley 142 de 1994 o Ley general de servicios públicos y la creación del Ministerio del Medio Ambiente modificaron las funciones y responsabilidades del Ministerio de Salud en temas ambientales. La descentralización departamental y local, la mayor participación del sector privado y de la comunidad y los procesos de reforma y modernización del Estado han sido también otros elementos que inciden en la determinación de las nuevas funciones del Ministerio de Salud en la salud ambiental.

La Ley 100 / 93 en su artículo 165 establece que “el Ministerio de Salud definirá un plan de atención básica que complemente las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero que tienen altas externalidades”. Con base en este mandato el Ministerio de Salud expide la resolución 4288 de noviembre de 1996, “Por la cual se define el Plan de Atención Básica (PAB) del Sistema general de Seguridad Social en Salud”. El Plan de Atención Básica es un conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad.

De otra parte la sentencia del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Primera, del 23 de marzo de 2001, expediente No. 5483, en su página 29 expresa que “corresponde al Ministerio de Salud ejercer prevención de los factores de riesgo para la salud del hombre, independiente de si dichos factores de riesgo impactan igualmente, de manera negativa en la salud de los animales y en los recursos naturales”. “...es a este Ministerio al que le corresponde diseñar la política estatal para la prevención de factores que puedan causar daño o deterioro en la salud”. Es de destacar que esta Providencia resalta el trabajo de coordinación con otros organismos estatales especificando que la temática amerita una “dirección coordinada de protección integral” de la salud.

De igual forma expresa: “Si la salud es un derecho consagrado a nivel constitucional, y su protección objeto de desarrollo, entre otras, en la Ley 9 de 1979, no puede desconocerse que la prevención de los factores que puedan incidir negativamente en dicho derecho resulta de competencia del Ministerio de Salud y de todas las entidades que en la actualidad conforman el Sistema Nacional de Salud”.

¿ CUAL ES EL OBJETIVO DE LA VIGILANCIA AMBIENTAL ?

Proteger la población humana y animal de los efectos nocivos que ocasionan las enfermedades por un manejo inadecuado del ambiente y zoonoticas, mediante acciones de monitoreo y seguimiento de la salud humana y animal que permita orientar medidas de prevención, diagnostico, eliminación y control en los entes territoriales.

¿ PARA QUE SIRVEN LOS RESULTADOS DERIVADOS DE LA VIGILANCIA AMBIENTAL ?

Algunos de los usos del Sistema de la Vigilancia Ambiental son :

• Estimar la Magnitud del Problema.
• Determinar la distribución geográfica de una enfermedad.
• Representar la historia natural y social de la enfermedad.
• Detectar oportunamente brotes y/o epidemias.
• Monitorear cambios en los factores de riesgo ambiental, del consumo y del comportamiento/ agentes.
• Monitorear cambios en las practicas para el mejoramiento de las condiciones ambientales.
• Facilitar la investigación epidemiológica y del laboratorio.
• Definir medidas de promoción, prevención y control.
• Planificar las acciones en Salud Ambiental.
• Identificar grupos poblacionales expuestos a factores de riesgo y/o protectores.

¿CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO ORIGINADOS EN EL AMBIENTE QUE SE CONSIDERAN RELEVANTES Y DE OBLIGATORIA VIGILANCIA Y CONTROL?

• Son los relacionados con el agua para consumo humano.
• Procesamiento, almacenamiento y distribución de alimentos, bebidas alcohólicas y no alcohólicas y productos farmacéuticos.
• Uso, manejo, tratamiento, disposición y eliminación de sustancias químicas.
• Tratamiento y disposición de desechos sólidos y líquidos.
• Calidad del aire y niveles de ruido.
• Vigilancia de vectores de enfermedades de transmisión vectorial.
• Vigilancia y control de la Zoonosis.
• Vigilancia y control de espacios públicos, puertos, aeropuertos y terminales terrestres.

¿QUE TIPO DE EVENTOS DE SALUD AMBIENTAL SE VIGILAN?

• Eventos transmisibles y de fuente común:

• Por agua y alimentos: infecciones intestinales (cólera), intoxicaciones alimentarias, fiebre tifoidea, saturnismo (plomo).
• Solventes orgánicos: cáncer (plaguicidas y micotoxinas), fluorosis (exceso de flúor en agua), parasitismo, enteritis, dermatosis, Hepatitis A - E, hidrogirismo (intoxicaciones por mercurio).
• Por bebidas alcohólicas: intoxicaciones
• Por medicamentos: intoxicaciones medicamentosas.
• Por vectores y zoonosis: malaria, dengue, leishmaniasis, encefalitis equina venezolana, fiebre amarilla, rabia humana y animal, leptospirosis, brucelosis, cisticercosis.
• Por aire: Infecciones respiratorias agudas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

 Otros eventos:

o Intoxicaciones por plaguicidas (acetilcolinesterasa, tumores, presencia en agua de carbamatos organofosforados, organoclorados).

¿ COMO DEBE FUNCIONAR OPERATIVAMENTE LA VIGILANCIA AMBIENTAL EN EL MUNICIPIO ?

La Dirección Municipal es el ente responsable de la Vigilancia en salud pública y como tal debe garantizar un sistema de información con flujos adecuados de información de todos los actores que intervienen en este sistema, con el fin de obtener datos reales de la situación de salud, además de establecer controles que le garanticen una buena calidad de la información y que le permitan hacer vigilancia y control de todas las instituciones participantes en este proceso.

COMPETENCIAS DEL NIVEL MUNICIPAL:

 Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano:

En sistemas con conexión domiciliaria:

• Efectuar toma de muestras para análisis de laboratorio, de acuerdo con lo establecido en el Decreto 475/98.
• Efectuar visitas de inspección sanitaria al sistema de captación, aducción, planta de tratamiento, por lo menos una vez al año con el objeto de identificar factores de riesgo que puedan afectar la calidad final.
• Coordinar y concertar con las autoridades ambientales en su jurisdicción, de planeación y servicios públicos, la formulación y ejecución de políticas de protección de la cuenca o acuíferos, el mejoramiento de la planta y redes de distribución, así como la ampliación de las coberturas.

En sistemas de abastecimiento colectivo, sin conexión domiciliaria (aljibes, y pilas públicas, carrotanques):

• Efectuar inspección para identificar puntos críticos y factores de riesgo en el transporte y almacenamiento.
• Impulsar la ejecución de planes de mejoramiento de estos sistemas.
• Efectuar toma de muestras para análisis de laboratorio para caracterizar y determinar la calidad del agua suministrada, y coordinar e impulsar las medidas correctivas del caso.
• Efectuar monitoreo de cloro libre residual al agua suministrada, diariamente.
• Efectuar programas de información, educación y comunicación a la comunidad para el manejo y almacenamiento seguro del agua para consumo humano.

En general deberá:

• Mantener actualizados los registros de coberturas de agua potable en su jurisdicción.
• Efectuar análisis permanente de al información de eventos en salud asociados a la calidad del agua para consumo humano, con el objeto de orientar la ejecución de medidas de intervención.
• Informar mensualmente a la Secretaría de Salud Departamental los indicadores de coberturas de agua potable y eventos en salud asociados a calidad del agua.
• Informar la situación de la calidad en el suministro de agua para consumo humano, a los organismos de control (Personería, Superintendencia de Servicios Públicos).
• Impulsar los procesos de organización social para efectuar veeduría a la calidad del agua.

 Vigilancia sanitaria del manejo de residuos sólidos y líquidos:

• Efectuar acciones de inspección y vigilancia sanitaria a los sistemas municipales de recolección, transporte y disposición final de residuos sólidos.
• Mantener actualizado el censo de establecimientos que producen residuos con carácter peligroso o especial, tales como: instituciones prestadoras de servicios de salud (hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios), laboratorios de biotecnología, clínicas veterinarias, bioterios, morgues, fábricas, principalmente.
• Efectuar inspección, vigilancia y control para verificar le cumplimiento de normas sanitarias sobre los procesos de manejo y disposición final de residuos peligrosos.
• Impulsar programas para el manejo sanitario seguro de residuos peligrosos.
• Efectuar inspección, vigilancia y control de sistemas de manejo y disposición final de residuos líquidos, con el objeto de identificar factores de riesgo para la salud, para formular y orientar medidas de intervención.
• Efectuar coordinación intersectorial con las empresas de servicios públicos de aseo y alcantarillado para mejoramiento de coberturas y optimización de los procesos.
• Realizar concertación con las autoridades de planeación municipal, obras públicas municipales y autoridades ambientales en su jurisdicción para monitoreo conjunto del manejo de los residuos sólidos y líquidos, así como para efectuar de manera integral la formulación de políticas y la aplicación de medidas correctivas, cuando fuere necesario.
• Impulsar programas de información, educación y comunicación a la comunidad en materia de manejo sanitario de residuos sólidos y líquidos.
• Informa a las Direcciones Departamentales de Salud y a los organismos de control (Personería, Superintendencia de Servicios Públicos) los problemas detectados.

• Vigilancia de la calidad de los alimentos:

• Elaborar censo sanitario de fábricas de alimentos y ventas de alimentos en la vía pública.
• Verificar las condiciones sanitarias del 100% de las fábricas de alimentos y establecimientos donde se procesen, comercialicen, almacenen, expendan y consuman ALIMENTOS ALTO RIESGO en SALUD PUBLICA (cárnicos y derivados, productos de la pesca y derivados, lácteos y derivados, productos a base de huevo, agua envasada, alimentos preparados de origen animal listos para el consumo, alimentos infantiles y enlatados). En estos establecimientos se incluyen además, las plantas de sacrificio, plazas de mercado y terminales portuarios.
• Verificar las condiciones sanitarias del 80% de las fábricas de alimentos donde se procesan, almacenan, comercialicen, expendan y consuman alimentos de BAJO RIESGO EN SALUD PUBLICA.
• Vigilar como mínimo el 80% de las ventas de alimentos en la vía pública.
• Registra, vigilar y controlar como mínimo el 80% de los alimentos nacionales e importados que se comercialicen en el municipio.
• Efectuar capacitación y actualización del recurso humano que cumple labores de vigilancia, inspección y control sanitario de alimentos.
• Implementar el sistema de vigilancia epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas a través de Alimentos – ETAS.
• Analizar la información epidemiológica asociada a los alimentos con el objeto de orientar las medidas de intervención.
• Informar al nivel departamental toda la información generada en los procesos de vigilancia y control de alimentos.
• Efectuar la coordinación intersectorial necesaria para ejecutar procesos de educación, comunicación e información sobre la seguridad e inocuidad en el procesamiento, transporte, almacenamiento y manipulación de alimentos.

 Vigilancia de edificaciones y espacios públicos:

• Efectuar visitas de inspección a edificaciones y establecimientos públicos (Establecimientos comerciales abiertos al público, establecimientos educativos, coliseos, zoológicos, plazas de mercado, piscinas, centros recreacionales, parques, cárceles, cuarteles, establecimientos hospitalarios) y vías, con el objeto de identificar factores de riesgo para la salud, debidos a infraestructura de saneamiento básico y servicios públicos, estructura física deficiente (amoblamiento, señalización), presencia de vectores (artrópodos y roedores), presencia de animales y fauna nociva, entre otros factores de importancia en salud pública.
• Coordinar y concertar interinstitucionalmente políticas de mejoramiento de los espacios y edificaciones públicas e impulsar políticas públicas saludables al respecto.
• Ejecución de programas de vigilancia y control de vectores (artrópodos y roedores) de importancia en salud pública.

 Sanidad portuaria:

Acciones de vigilancia y control sanitario en puestos fronterizos, aeropuertos, terminales terrestres, puertos fluviales y marítimos, así como en vehículos, naves y aeronaves. Estas acciones incluyen:

• Verificación de condiciones sanitarias e infraestructura física, servicios públicos de agua, aseo y alcantarillado de puertos, aeropuertos y terminales terrestres.
• Inspección y verificación de las condiciones sanitarias de los vehículos, naves y aeronaves de tráfico ínter portuario.
• Vigilancia del impacto en la salud colectiva de la terminales, puertos y aeropuertos.calidad del aire y los niveles de ruido en
• Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano y de los alimentos para consumo en el terminal, aeropuerto o puerto.
• Inspección, vigilancia y control a la calidad sanitaria de los alimentos, medicamentos, bebidas, mercancías, productos y subproductos movilizados.
• Vigilancia y control sanitario a la movilización de personas.
• Coordinación con las autoridades de sanidad animal para la inspección, vigilancia y control sanitario de la movilización de animales y productos de origen animal.
• Coordinación con las demás autoridades con jurisdicción en el puerto, terminal o aeropuerto para el apoyo y la adecuada ejecución de las acciones de vigilancia y control sanitario.
• Efectuar vigilancia y ejecutar acciones de control de vectores (artrópodos y roedores) de importancia en salud pública.
• Es de interés que las acciones a desarrollar permitan cubrir, en primer lugar, los terminales portuarios de mayor riesgo para la salud de la población en el territorio, de acuerdo con el volumen de pasajeros movilizados, su procedencia, así como las características y volumen, el grado de peligrosidad, la procedencia y destino de la carga que se moviliza.

 Calidad del aire y niveles de ruido:

• Corresponde a las autoridades ambientales efectuar el monitoreo y las acciones de control de la calidad del aire y de los niveles ambientales de ruido.
• De forma complementaria, las autoridades sanitarias deben efectuar vigilancia de los eventos en salud de la población, asociados con la calidad del aire y con los niveles de ruido.
• Las autoridades sanitarias deben priorizar y focalizar las acciones de vigilancia y monitoreo, en los asentamientos humanos de la periferia de los corredores industriales, en los grandes centros urbanos y en las áreas de minería a cielo abierto.
• Las direcciones territoriales de salud, deben contar con un inventario de áreas de alto riesgo para la ocurrencia de enfermedades relacionadas con el ruido y la calidad del aire, establecer una relación estrecha con las autoridades ambientales, notificar efectos nocivos en la población, analizar permanentemente la situación de salud e impulsar el desarrollo de medidas de control sobre los factores de riesgo en mención.
• En cada entidad territorial deberán impulsarse organizaciones comunitarias que informen permanentemente sobre la ocurrencia de acciones o circunstancias que vayan en detrimento de la calidad del aire o que impliquen aumento del nivel de ruido. Esta información, deber ser utilizada para realizar las investigaciones de campo pertinentes y la notificación a la autoridad ambiental. En todos los casos le corresponde al sector salud hacer seguimiento de todas las circunstancias notificadas y verificar la aplicación de los correctivos pertinentes.
• Además en áreas rurales, marginales o en asentamientos temporales, es necesario implementar estrategias de inspección de la calidad del aire en el ámbito intra domiciliario, de tal forma que pueda hacerse control oportuno de estos factores. Es importante hacer seguimiento estrecho de la implementación de las acciones de control requeridas en cada caso.

• Vigilancia y control de Zoonosis:

Para tal efecto los municipios deberán efectuar las siguientes acciones:

• Mantener actualizado el censo de caninos.
• Garantizar el desarrollo del programa regular de vacunación antirrábica en caninos y felinos y realizar cada dos años jornadas masivas de vacunación, asegurando coberturas de por lo menos el 90%.
• Actualizar al personal médico y paramédico en la atención oportuna y adecuada de los accidentes rábicos, con el fin de disminuir el riesgo de muerte por rabia.
• Controlar los focos de rabia, de acuerdo con las normas técnicas emanadas del Ministerio de Salud y hacer seguimiento y observación de animales mordedores.
• Impulsar campañas de información, educación y comunicación para reducir el número de caninos callejeros, garantizar la circulación de caninos con las adecuadas medidas de seguridad (bozal, collar y correa).
• Coordinar con las autoridades de sanidad agropecuaria en su municipio, el desarrollo de programas de control de reservorios silvestres (murciélagos hematófagos) de rabia paresiante.
• Coordinar con las autoridades de sanidad animal de vacunación de équidos (equinos, asnales y mulares) contra Encefalitis Equina y Venezolana, asegurando coberturas útiles de por lo menos el 90%, en zonas geográficas susceptibles de transmisión (altitudes menores a 1.600 metros sobre el nivel del mar).
• Impulsar en coordinación con las autoridades de sanidad animal programas de vacunación en bovinos contra brucelosis.
• Impulsar programas de desratización.
• Adquirir equipos para toma y transporte de muestras para laboratorio y remitir muestras para diagnóstico de laboratorio, en casos sospechosos de rabia, encefalitis, brucelosis, leptospirosis, cisticercosis.
• Convocar y mantener activo el Consejo Municipal de Zoonosis.
• Efectuar notificación a las Direcciones Departamentales de Salud, de las zoonosis detectadas o de los eventos en salud asociados a las mismas.
• Garantizar el recurso humano para efectuar las actividades, intervenciones y procedimientos de prevención, vigilancia y control de zoonosis.

• Vigilancia entomológica:

La Vigilancia Vectorial(VV) hace parte del Sistema de Vigilancia en Salud Pública en su componente de Vigilancia de Riesgos del Ambiente. Las acciones de VV están dirigidas a monitorear, sistemáticamente, los atributos más relevantes de cada especie de insecto (distribución, comportamiento, dinámica poblacional, sitios de cría, respuesta a insecticidas, etc.) que transmite una o más enfermedades en las regiones endémicas, con el objeto de obtener la información suficiente y necesaria para planificar las estrategias que nos permitan tener mayores probabilidades de éxito en su control.

Las actividades inherentes a la VV hacen parte del Plan de Atención Básica (PAB) de los municipios y del departamento, de acuerdo con la complejidad de las acciones. La estructura para dichas acciones está dada por la Red Nacional de Entomología que, a su vez, se basa en los Laboratorios Departamentales de Salud Pública (LDSP), que tienen en sus funciones la VV. La Unidad de Entomología, una dependencia del LDSP, debe coordinar a nivel departamental la VV y ser el apoyo técnico para orientar la toma de decisiones en la implementación de las acciones de control.

Muchas de las actividades de VV son responsabilidad de los municipios, por su carácter permanente y regular, y hacen parte de la caracterización de riesgos y del diagnóstico situacional o de la evaluación del impacto de sus intervenciones ; por tanto, cada municipio debe organizar su “Grupo de Vigilancia y Control de Vectores” (GVCV). La información que genere orientará las intervenciones y actualizará el diagnóstico entomológico de la región.

Otras actividades de VV son de mayor complejidad, como los estudios de genética de la resistencia a insecticidas o del comportamiento, por tanto, son responsabilidad del nivel departamental.

A la luz de lo mencionado anteriormente, en el evento en que se presenten brotes por alguna de estas enfermedades de transmisión vectorial y tengamos certeza de su diagnóstico, la VV deberá centrarse en los grupos de insectos comprometidos en ella, como se señala, en lo sucesivo :

Cuando se piensa en la VV del dengue hay que considerar dos especies :Aedes aegyptiy Ae. albopictus.

Para Ae. aegyptise estiman los índices de infestación aédica:

A. Para larvas, se estimarán trimestralmente, estos índices:

Indice aedico larvario de casas= No. de casas con larvas de Ae. aegyptix100/No. casas visitadas.

Indice aedico de depósitos= No. de depósitos con larvas de Ae. aegypti x 100/No. de depósitos encontrados con agua.

Indice de Breteau= No. de depósitos con larvas de Ae. aegypti x 100/ No. de casas visitadas.

2. Para adultos, se estimarán los dos índices siguientes, siempre y cuando se vaya a aplicar algún adulticida:

Indice aedico de adultos para casas= No. de casas con adultos de Ae. aegypti x 100/ No. de casas visitadas.

Densidad de adultos por casa= No. de adultos capturados de Ae. aegypti, por un funcionario, durante 15 minutos/ No. de casas visitadas.

Estos indicadores se estiman realizando visitas a un número de casas, previamente determinado, con base en el número de viviendas humanas de la localidad, para que tengan significado estadístico. Los indicadores para larvas y adultos son estimados independientemente, porque el desarrollo de la visita, en cada caso, es bien diferente y sus propósitos, también son distintos. En ambos casos se debe colectar material para su remisión a la Unidad de Entomología del Laboratorio Departamental donde se les hará el control de calidad.

La estimación de estos índices es responsabilidad del GVCV de cada municipio con transmisión de dengue, mientras que el laboratorio hace el control de calidad de los mismos y asesora en el análisis de la información, para efectos de control.

Con Ae. albopictus, los GVCV de los municipios de Buenaventura, Santiago de Cali, Palmira, Guadalajara de Buga, Yumbo y Cartago, deben hacer su vigilancia portuaria, para revelar prematuramente el ingreso a nuestro departamento; esta consiste en la ubicación estratégica de trampas para larvas (un tercio de goma de automóvil con agua, colgada a 1.5 m y protegida de la luz del sol y la lluvia) en puertos marítimos, aéreos y terrestres. De cada trampa se retiran 5 larvas grandes semanalmente y se remiten, mensualmente, al laboratorio de entomología para su análisis. Las trampas deben ser debidamente manejadas para que no se conviertan en criaderos de mosquitos.

La competencia departamental consiste en el análisis de estas muestras y asesorar a los municipios en la elaboración de un plan de acción de control de Ae. albopictus, en el evento de su ingreso.

Para la VV en encefalitis equina venezolana (EEV), debemos tener presentes todos los grupos de insectos hematófagos de la localidad afectada, principalmente mosquitos de los génerosAedes, Culex (Melanoconion), Psorophora yMansonia, porque en esta enfermedad muchos son potenciales vectores y lo que fue vector en una ocasión podría no serlo en la próxima.

El trabajo con larvas debe concentrarse en el mapeo de los sitios de cría, hasta unos 1000 m alrededor del área afectada, y la caracterización de cada uno (dimensiones, temperatura, profundidad, tipo de vegetación y fauna presentes, si tiene o no corriente, etc.). De ellos se capturan larvas. Estas serán debidamente empacadas, rotuladas y remitidas al laboratorio de entomología ; además, se estiman indicadores como No. de larvas por unidad de muestreo, y el porcentaje de criaderos positivos.

El trabajo con insectos adultos debe centrarse en la captura de aquellos que lleguen a picar en vertebrados, principalmente equinos, aves y seres humanos. Hay que tener en cuenta si son capturados dentro o fuera de las casas. Por el elevado número de especies, los muestreos deben realizarse a lo largo del día (algunos son diurnos, otros nocturnos). En horas del día hay que buscar posibles refugiaderos. Todo el material colectado debe ser empacado, rotulado y remitido al laboratorio de entomología. De la información registrada salen indicadores como son las tasas de picadura (No. de mosquitos picando/ hora/persona, intra y peridomiciliarmente) y la densidad de ejemplares encontrados por refugiadero, en la unidad de tiempo .

Estos muestreos son responsabilidad del GVCV de cada municipio, y la competencia departamental consiste en dirigir y/o asesorar el estudio de foco, el análisis de la información registrada, así como la identificación del material entomológico, debidamente remitido.

Para la VV en malaria, hay que centrar la atención en mosquitos del género Anopheles. El trabajo con larvas es similar al planteado para larvas en la VV de la EEV, se miden los mismos indicadores para larvas, pero de anofelinos. El trabajo con adultos debe ser similar al planteado para EEV, pero su captura picando sobre el cebo humano o animal se hace, en horas de la noche (18 :00 a 24 :00 horas) y en horas del día se buscan dentro de las casas. También implica la captura de larvas y adultos y su remisión al laboratorio.

Las pesquisas entomológicas en localidades con transmisión de malaria también son responsabilidad de los GVCV y la competencia departamental consiste en dirigir y/o asesorar el estudio de foco, el análisis de la información registrada, así como la identificación del material entomológico, debidamente remitido.

Para la VV en leishmaniasis, hay que centrar la atención en mosquitos del género Lutzomyia. No se hace trabajo en criaderos porque no se conocen. El trabajo con ejemplares adultos es similar al planteado para los adultos en la VV de la EEV, pero su captura se hace con trampas de luz, picando se hace sobre seres humanos y otros vertebrados disponibles, en horas de la noche (18 :00 a 24 :00 horas), intra y peridomiciliarmente; en horas del día se buscan dentro de las casas y otros refugiaderos. También se capturan ejemplares y estiman las tasas de picadura (No. de mosquitas picando/ hora/ persona), la densidad de ejemplares capturados por casa en la unidad de tiempo y el No. de ejemplares por trampa-hora.

Las pesquisas entomológicas en localidades con transmisión de leishmaniasis también son responsabilidad de los GVCV la competencia departamental consiste en dirigir y/o asesorar el estudio de foco, el análisis de la información registrada, así como la identificación del material entomológico, debidamente remitido.

En todos los casos, los GVCV deben estimar estos indicadores, por lo menos, dos veces : una inmediatamente antes de una actividad de control, y la segunda, después de la misma. De esta forma podremos medir la eficacia de la(s) medida(s) tomada(s) por estos grupos, apoyados operativamente por el nivel departamental.

La resistencia a insecticidas es:

“La capacidad que tiene una población de tolerar dosis de un tóxico que sería letal para la mayoría de individuos de una población de la misma especie” (OMS, 1957).

“La disminución en la respuesta de una población animal o vegetal a los plaguicidas u otro agente de control como resultado de su aplicación” (FAO, 1967).

“Es el resultado de la selección de ejemplares con una capacidad heredada de sobrevivir bajo la acción de un tóxico” (Oppenoorth, 1985).

La resistencia de los mosquitos vectores a los insecticidas se revela de varias maneras, pero la Organización Mundial de la Salud propuso dos mecanismos principales (OMS, 1980) :

1. Calculando el Factor de Resistencia (FR): Se realizan, simultáneamente, pruebas toxicológicas para determinar las dosis letales, DL (para las larvas), y/o los tiempos letales TL (para los adultos) de las cepas locales y de una cepa referencia susceptible reconocida a nivel mundial (por ejemplo: Rockefeller para Ae. aegypti y Tecojate de Anopheles albimanus, para anofelinos), por lo que hay que trazar tantas líneas de regresión del logaritmo de la contra la concentración del insecticida, como cepas haya involucradas en los ensayos ; y así estimar las DL50 y/o los TL 50, de cada una. Si la DL50 de cada cepa local  DL50 de la susceptible o la TL50 de cada cepa local  TL50 de la cepa referencia, es  3 se considera susceptible, 3 a  10 indeterminado o si es ≥ 10, resistente. Este método es dispendioso porque para cada insecticida se deben probar, por lo menos, 4 diluciones (y un testigo) y cada una demanda entre 100 y 125 ejemplares por cepa, es decir 800 a 1000 ejemplares, por ensayo, y este proceso puede tomar varios meses, y resulta costoso.

2. Concientes de lo anterior, el Comité de Expertos de la OMS en Insecticidas propuso una estrategia basada en un método de ensayo simple y rápido, a condición de que se aplique a las poblaciones vectoriales durante todo el año, el “ensayo de la concentración diagnóstica de la resistencia”, y se emplea para mosquitos adultos y larvas :

1. Con adultos :

Consiste en la exposición directa, por una hora, de 4 lotes de 20 a 25 mosquitos adultos, hembras recién alimentadas, de la especie a valorar, a papeles (o interior de botellas) impregnados con una dosis de un insecticida calculada para matar a todos los adultos susceptibles presentes en el ensayo (“Dosis diagnóstica para adultos”), y de un lote, de 20 a 25 ejemplares, expuesto a un papel (o botella) impregnado sólo con el diluyente del insecticida (testigo), con recuento y cálculo del porcentaje de mortalidad de la prueba, a las 24 horas.

2. Con larvas :

Consiste en la exposición directa, por 24 horas, de 4 lotes de 20 a 25 larvas de la especie a valorar, a una dilución de un insecticida, calculada para matar a todos las larvas susceptibles presentes en el ensayo (“Dosis diagnóstica para larvas”) y de un lote, de 20 a 25 ejemplares, expuesto sólo al diluyente del insecticida (testigo), con recuento y cálculo del porcentaje de mortalidad de la prueba.

En ambos casos, si el porcentaje de mortalidad en el lote testigo está entre 5 y 20%, se ajusta el cálculo del porcentaje de mortalidad de la prueba con la fórmula de Abbott :

% de mortalidad de la prueba = [(% de mortalidad en los lotes expuestos - % de mortalidad en el lote testigo) X 100 / (100 - % de mortalidad en el lote testigo)].

No a todos los insecticidas se les conoce las dosis ni los tiempos diagnósticos para los distintos grupos de mosquitos vectores (Cuadro 1), por tanto, es deber de los entomólogos calcularles localmente. En estos casos hay que hacer ensayos similares al citado en la sección del Cálculo del Factor de Resistencia.

Finalmente, vale la pena reiterar que las actividades de caracterización de criaderos, realización de encuestas entomológicas, captura y remisión de ejemplares, mapeo de criaderos, determinación de tasas de picadura, ejecución y evaluación del impacto de las intervenciones de control, así como la participación en actividades de investigación operativa bajo la dirección del nivel departamental, son competencia de los GVCV de cada municipio.

Las actividades de asesoría, asistencia técnica y capacitación de los GVCV de los municipios, identificación de vectores, consolidación, procesamiento y análisis de la información entomológica misma que se genere desde el nivel municipal, así como la retroalimentación, los estudios de eficacia y resistencia a los insecticidas, y la investigación, son competencia del departamento.

Cuadro 1. Dosis diagnósticas de bioensayos para mosquitos (larvas y adultos)

Insecticida	Aedes aegypti			Anopheles			Culex quinquefasciatus
	Adultos		Larvas	Adultos		Larvas	Adultos		Larvas
	Concentración (%)	Horas de exposición	Concentración (mg/l)	Concentración (%)	Horas de exposición	Concentración (mg/l)	Concentración (%)	Horas de exposición	Concentración (mg/l)
DDT	-	-	0.05	4	1	2.5	4	4	-
Dieldrina	-	-	0.1	0.4	1	0.1	4	1	-
Malatión	5	2	1	5	1	3.125	5	1	1
Fenitrotión	1	1	0.06	1	2	0.125	1	2	0.125
Fentión	-	-	0.05	-	-	0.05	-	-	0.05
Propoxur	1	1	3	0.1	1	-	0.1	2	-
Clorfoxim	-	-	-	4	1	-	-	-	-
Permetrina	0.25	1	0.01	0.25	1	-	0.25	3	-
Decametrina	-	-	-	0.025	1	-	0.025	1	-
L-cyhalotrina	0.03	1	0.01	-	-	-	-	-	-
Pirimifosmetil	-	-	0.05	-	-	-	-	-	-
Temefos	-	-	0.02	-	-	0.25	-	-	0.02
Clorpirifos	-	-	0.01	-	-	0.025	-	-	0.01
Cyflutrin	-	-	0’.025	-	-	-	-	-	-

PROCESOS DE LA VIGILANCIA :

1. Recolección
2. Análisis de la Interpretación
3. Difusión
4. Orientación de la Acción

¿ QUE ESTRATEGIAS SE PUEDEN UTILIZAR PARA REALIZAR LA VIGILANCIA AMBIENTAL ?

Existen varias formas que se pueden utilizar para efectuar una Vigilancia Ambiental con oportunidad y calidad, estas son :

5. Vigilancia Intensificada
6. Vigilancia Centinela
7. Vigilancia con Base Comunitaria
8. Vigilancia con Base en revisión rutinaria de Registros
9. Registros poblacionales
10. Encuestas poblacionales
11. Observatorios Epidemiológicos
12. Vigilancia por Laboratorio
13. Componente de Vigilancia Ambiental por laboratorios

COMPONENTE DE VIGILANCIA AMBIENTAL POR EL LABORATORIO: es un continuo monitoreo permanente con pruebas microbiológicas y fisicoquímicas de alimentos, aguas de alto riesgo en salud pública como carne, derivados cárnicos, leche y derivados lácteos, productos de la pesca, productos preparados a base de huevo, alimentos enlatados, alimentos listos para el consumo, agua envasada, alimentos infantiles, bebidas alcohólicas, también forma parte de este componente las actividades relacionadas con el control de vectores de interés en salud pública de transmisión vectorial, las actividades relacionadas con la prevención, vigilancia y control de las zoonosis, vigilancia de sustancias químicas como plaguicidas, mercurio, nitritos.

Igualmente apoyar la vigilancia de brotes de toxi-infecciones transmitidas por alimentos (Guía Veta), ver documento anexo.

Es una herramienta importante para lograr conocer su origen y poder involucrar a la vigilancia la microbiología emergente y remergente que está circulando (Listeriosis, E. Coli 0157-H7, Cólera 01, Cólera 0-139, Helycobacter pylory.

ANEXOS

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Y SU VIGILANCIA

EN SALUD PUBLICA

Las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen un riesgo significativo para la salud de la población mundial.

Se estima que la ocurrencia de las ETA está en incremento a nivel mundial en función de factores como los cambios ambientales que conducen a la resistencia antimicrobiana, el aumento de la población, la aparición de grupos poblacionales vulnerables, la acelerada urbanización, el incremento del turismo, de la apertura y la globalización económica y el incremento del comercio internacional de alimentos. También a los avances tecnológicos en la producción, el aumento del uso de aditivos, el incremento del consumo de productos industrializados, la necesidad de transportarlos entre largas distancias, la preferencia de alimentos de rápida preparación y al consumo de éstos en la vía pública.

En Latinoamérica, existen otros factores contribuyentes a la prevalencia de enfermedades transmitidas por alimentos tales como ausencia de programas integrados de protección de alimentos y falta de continuidad y desarticulación de los existentes, falta de legislación actualizada, infraestructura inadecuada para el almacenamiento y distribución, deficiencias en el saneamiento y la urbanización con formación de tugurios sin servicios básicos de agua potable y alcantarillado; deterioro del nivel socioeconómico de amplios segmentos de la población con un creciente número de vendedores ambulantes de alimentos que no someten sus productos a ningún tipo de control, factores culturales que influyen en la preparación de los mismos y falta de información adecuada en la población general sobre medidas para disminuir el riesgo para adquirir una ETA.

DESCRIPCION DEL EVENTO

Las enfermedades de origen alimentario incluidas las intoxicaciones e infecciones, son patologías producidas por la ingestión accidental, incidental o intencional de alimentos y/o agua contaminados en cantidades suficientes con agentes químicos, físicos y microbiológicos, debido a la deficiencia en el proceso de elaboración, manipulación, conservación, transporte, distribución y/o comercialización de los alimentos y agua.

Las infecciones alimentarias son causadas por la ingestade agentes infecciosos específicos tales como bacterias, virus, hongos y parásitos. Mientras que las intoxicaciones alimentarias son producidas por la ingestión de cantidades suficientes de toxinas elaboradas por proliferación bacteriana en los alimentos y/o agua o por agentes químicos (metales pesados y otros compuestos orgánicos, alcoholes etílico y metílico) o físicos (metales, vidrios y objetos materiales).

Los alimentos de mayor riesgo en salud pública son: carne y derivados cárnicos, leche y derivados lácteos, productos de la pesca y sus derivados, productos preparados a base de huevo, alimentos de baja acidez empacados en envases sellados herméticamente, alimentos o comidas de origen animal listos para el consumo, agua envasada, alimentos infantiles y bebidas alcohólicas.

El principal reservorio de estas enfermedades son las personas manipuladoras de alimentos, otros potenciales reservorios son los roedores, insectos, utensilios de cocina, el riego de aguas contaminadas o productos alimenticios de animales enfermos.

El periodo de incubación es variable y depende del tipo de microorganismo o agente tóxico, de la susceptibilidad del individuo, de la patogenicidad y virulencia del agente, de la cantidad del inóculo presente en el alimento y de la cantidad de alimento ingerido. En la tabla 1, aparecen las características epidemiológicas de las principales ETA.

DEFINICION DE LA GUIA VETA

Guía para el establecimiento de sistemas de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmitidas por Alimentos y la investigación de brotes de toxi-infecciones alimentarias.

Es el sistema integral de los programas de protección de alimentos, el cual tiene como propósito principal evitar daño a la salud de la población, garantizando el consumo de alimentos inocuos, sanos en buen estado y nutritivos.

Los componentes principales de dichos programas son: legislación alimentaria, servicios de inspección, servicios analíticos y educación para la salud y vigilancia de contaminantes en alimentos.

FASES

Las fases son:

a) Conocimiento de la ocurrencia (notificación).

b) Investigación en terreno.

c) Procesamiento y análisis de datos.

d) Seguimiento, recomendaciones y análisis de la gestión del sistema VETA.

Agente etiológico	Enfermedad	Reservorio	Fuentes *	Vías de transmisión	Susceptibilidad	Riesgo de exposición	Ocurrencia	Periodo de transmisibilidad	Dosis infectantes	Periodo de incubación	Manifestaciones clínicas
Bacillus cereus	Gastroenteritis por Bacillus cereus	Tierra, barro, sedimento, polvo, vegetales y alimentos	Derivados de la carne, sopas, vegetales, salsas, flanes, pastas.	Digestiva	Universal	En comida china, en restaurantes y comida lista para el consumo	Brotes familiares.	No se transmite de persona a persona.	105 o de células vegetales/gr o cm3 de alimento.	8 a 16 horas	Nauseas, dolor abdominal, diarrea acuosa y tenesmo rectal.
Clostridium botulinum	Botulismo	Suelo, fango, agua (tipo E), ganado bovino, ovino y porcino (tractogastrointestinal)	Conservas cárnicas y vegetales, envasados con pH 4.5, embutidos, queso, pescado ahumado, pescado crudo, fermentado o miel	Digestiva	Universal	Mayor en algunos grupos poblacionales según hábitos alimentarios	Casos esporádicos, brotes familiares y comerciales.	No es transmisible de persona a persona.	1 gramo de toxina o 10 microgramos de toxina. A es letal	12 a 36 horas	10 a 14 horas. Parálisis de los músculos inervados por los pares craneales, signo de cámara lenta.

Tabla No. 1

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LAS ETA MAS FRECUENTES

NOTIFICACION

Los datos generados por las IPS, deben seguir el flujo definido para la vigilancia de eventos transmisibles y de fuente común.

FUENTES DE NOTIFICACION:

Las fuentes de notificación son de naturaleza formal e informal.

NOTIFICACION INFORMAL: se genera ocasional o espontáneamente, pueden ser no intencionales por rumores, informaciones accidentales, noticias o quejas por alimentos deteriorados y las intencionales por enfermos, sus parientes, la comunidad e instituciones de salud.

NOTIFICACION FORMAL: deben ser realizadas por los sistemas de salud tanto públicos como privados y de la seguridad social, personas encargadas de grupos humanos como comunidades semicerradas (guarderías, escuelas, prisiones, cuarteles, ancianatos), laboratorios públicos y privados. Todos estas fuentes deberán notificar las ETA por la vía seleccionada (fax, radioteléfono, teléfono, correo, etc.)

DESCRIPCION CLINICA

El cuadro clínico se caracteriza por la presencia súbita de dolor abdominal, flatulencia, vómito, diarrea, náuseas, calambres, escalofrío, fiebre o manifestaciones neurológicas súbitas, asociadas al consumo reciente de un alimento y/o agua.

CRITERIOS DE CONFIRMACION POR LABORATORIO

Todo el personal del equipo de salud debe ser entrenado en la recolección, almacenamiento, preservación y remisión de las muestras. Cada muestra debe ir acompañada del formulario adecuado. Anexo No. 1.

Se establecerá contacto con el laboratorio comunicando la existencia del brote, diagnóstico de sospecha y se consultará sobre la toma de la muestra, formas de envío, información que debe remitirse, sintomatología, posibles periodos de incubación. También se sugiere recoger muestras de las materias primas utilizadas para preparar el alimento.

Si se sospecha de intoxicación por plaguicidas organofosforados o por metales pesados, no se utilizarán recipientes plásticos en la recolección. La fuente de contaminación puede estar en el medio ambiente por lo que es necesario recolectar muestras de las superficies, los equipos y los utensilios sospechosos. Frecuentemente existe contaminación cruzada entre los alimentos crudos de origen vegetal ó animal durante su preparación, almacenamiento ó transporte.

Cualquiera que sean las medidas de control recomendadas, se deben proponer métodos para evaluar sus resultados. Estas medidas pueden influir en el esquema terapéutico de los enfermos, informando oportunamente a los médicos respecto al agente causal identificado.

De la misma manera se deben adoptar las medidas en los establecimientos donde ocurrió el brote tales como clausura, aplicación de otras sanciones legales, retención de alimentos ó materias primas, cambios en el flujo de elaboración del alimento y otras que sean requeridas.

MANEJO DE LAS MUESTRAS DE BEBIDAS ALCOHOLICAS

Cuando haya claros indicios de una intoxicación causada por bebidas alcohólicas debe tomarse una muestra representativa en botellas de vidrio, tereftaleto de polietileno (PET) u otro material que conserve el producto perfectamente limpio y seco, o el material donde esté envasado.

Para cada lote de producción que posee la misma composición ó las mismas características se extraerá una fracción no menor de un litro. No obstante un residuo menor puede ser útil para iniciar una averiguación.

En el caso de bebidas alcohólicas envasadas y rotuladas para la venta, se extraerán al azar tres unidades de un volumen no menor de 300 cm³.

Se levantará un acta de toma de la muestra donde se registrará la información pertinente y se firmará por las partes interesadas. Las muestras obtenidas deben sellarse debidamente y distribuirse entre las partes. Se guardará la muestra adicional para los casos de discrepancia, la cual quedará en poder de la oficina estatal correspondiente.

PLAGUICIDAS

Los plaguicidas organofosforados (F) y carbamatos (C), son ampliamente utilizados en nuestro país como insumos agrícolas, plaguicidas domésticos y para el control de enfermedades epidémicos. Estas sustancias son las responsables de la mayor parte de las intoxicaciones por plaguicidas que ocurren en Colombia; son potentes inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, causan graves intoxicaciones agudas, principalmente de tipo laboral, como también efectos a largo plazo; son responsables de una alta morbimortalidad.

Objetivo general: Prevenir la aparición de intoxicaciones por plaguicidas inhibidores de acetilcolinesterasa en los grupos de población más expuestos a agroquímicos.

Objetivos específicos: Facilitar el diagnóstico de intoxicaciones por plaguicidas, mantener un conocimiento de los niveles de acetilcolinesterasa sanguínea en grupos de población expuesta a agroquímicos y establecer un recurso de laboratorio clínico para confirmar intoxicaciones por sustancias inhibidoras de acetilcolinesterasa.

DEFINICION DEL CASO:

 Caso probable: los trabajadores que presentan los siguientes síntomas de intoxicación por plaguicidas: mareos, cólico abdominal, salivación, diarrea, palidez, vómito, miosis, debilidad, confusión, calambres, fasciculaciones, ansiedad, cefalea, confusión, convulsión.

 Caso confirmado: los trabajadores que presentan un valor de acetilcolinesterasa menor de 75%, determinada por el método Lovibond.

ENCUESTA PARA LA INVESTIGACION DE LAS ETA

1. DATOS PERSONALES

a. Nombres y apellidos:

b. Ciudad __________ Municipio ____________ Barrio / dirección _________________

c. Edad ____________ Sexo: ________________

d. Situación del entrevistado:

Hospitalizado SI ______ NO ______

Paciente ambulatorio SI ______ NO ______

e. Relación con el brote: Manipulador: _________________ Comensal ________________

Sintomatología observada:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. ALIMENTOS INGERIDOS

Día de la ingestión	Alimentos ingeridos	Hora de ingestión	Lugar y dirección donde se consumieron
a. Día inicio de síntomas
b. Día anterior a los síntomas
c. Dos días antes al inicio de los síntomas

PLAN DE TRABAJO PARA LA VIGILANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO DE L AMBIENTE POR LABORATORIO SEGÚN COMPLEJIDAD.

DECRETO No. 1544 y resolución 4547 / 98

Factores de riesgo	Baja complejidad	Mediana complejidad	Alta complejidad	INVIMA -INS
AGUAS para consumo humano (Microbiología)	Coliforme total y fecal	Rto gérmenes Coli. total y fecal Pseudomona S. Vibrio cólera	Todo lo de mediana complejidad, mas :Tipificación de vibrio cólera 0.1-0.139 E. coli 0157-h7 Psudomona aeruginosa Control de calidad a nivel I-II.	Control de calidad a nivel III. Pruebas Especializadas e investigación.
ALIMENTOS (Microbiología)	Rto total Coli. total y fecal	Rto total Coli total y fecal Estafilococo aureus. Psudomonas. Vibrio cólera. Salmonellas. Bacillus cereus. Esporas Aerobiasy. Anaerobias.	Todo lo de mediana complejidad mas : Tipificación de vibrio cólera 01-0139. Salmonella. Estafilococo aureus. E.coli 0157 H7 Helycobacter pylory. Listeria monocytogenes. Hongos y levaduras. Control de calidad a nivel I-II.	Control de calidad a nivel III. Idem.
Enlatados	Toma y referencia de muestras	Esterilidad comercial	Esterilidad comercial. Control de calidad a nivel I-II	Control de calidad a nivel III. Idem
Brotes ETA	Toma y referencia de muestras	Aislamiento de salmonella Vibrio cólera 10-0139 Estafilococo aureus Bacillus cereus E. coli	Todo lo de mediana complejidad mas : Tipificación de vibrio cólera 01- 0139 Salmonella Estafilococo E. Coli 0157-H7 Helycobacter pylory Listeria monocytogenes Hongos y levaduras Bacillus cereus Clostridium perfinges Esporas aerobias y anaerobias	Control de calidad a nivel III. Idem.
Productos de aseo- Bactericidas	Toma de muestras	Toma de muestras	Concentración inhibitoria minima

PLAN DE TRABAJO PARA LA VIGILANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL AMBIENTE POR LABORATORIO SEGÚN COMPLEJIDAD.

LEY 09/79—DECRETO 3192/83 Y SUS RESOLUCIONES REGLAMENTARIAS

DECRETO 365/94 Y SUS RESOLUCIONES REGLAMENTARIAS.

Factores de riesgo	Baja complejidad	Mediana complejidad UES	Alta complejidad LDS	INVIMA
Bebidas alcohólicas		Acidez total. Acidez fija. Colorantes artificiales. Azúcares totales Extracto seco pH	Todo lo de mediana complejidad mas : Acidez volátil Grado alcoholimétrico Metanol Acido sórbico Acido sulfuroso Furfural Metales pesados (cobre,hierro,arsénico, Zinc,plomo ) Extracto seco total Extracto seco reducido	Todo lo anterior incluyendo congéneres volátiles, que es una prueba cromatográfica

PLAN DE TRABAJO PARA LA VIGILANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL AMBIENTE POR LABORATORIO SEGÚN SU COMPLEJIDAD.

DECRETO No. 1544 Y RESOLUCIÓN 4547 /98

Factores de Riesgo	Baja complejidad	Mediana complejidad UES	Alta complejidad LDS	Invima
AGUA PARA CONSUMO HUMANO (Fisico-químico)	Ph, color,cloro residual,olor.	Lo de baja complejidad mas :Turbiedad ,acidez, cloruros, sulfatos, hierro total, dureza total, conductividad, alcalinidad total.	Lo de mediana complejidad mas las siguientes pruebas especializadas : Nitritos, nitratos, cianuro total, plomo, arsénico, fluoruros, fosfatos, magnesio, manganeso, plaguicidas, carbamatos.	Control de calidad al nivel III, pruebas especializadas e investigación.
Leche entera en polvo con vitamina A	Toma de la muestra	Acidez	Acidez ,vitamina A	Idem
Especias, condimentos, mostaza, sal de mesa.	Toma de la muestra	PH, acidez, humedad, gras, cloruros, proteinas, cenizas, sulfatos, sólidos totales.	Lo de mediana complejidad mas : Fluor, yodo, calcio, magnesio, granulometría, insolubles en sal, arsénico, fibra, almidón, colorantes artificiales, conservantes.	Idem
Margarinas con vitamina A	Toma de muestra	Acidez, grasa , humedad, rancidez, cloruros.	Lo de mediana complejidad mas : Vitamina A, ácido sórbico, Indice de peróxidos.	Idem
Grasas y Aceites	Toma de la muestra	Acidez, grasa, cloruros ,rancidez, humedad	Mediana complejidad mas: Ácido sórbico, indice de peróxidos, indice de yodo, densidad, indice de refracción.
Factores de Riesgo	Baja complejidad	Mediana complejidad UES	Alta complejidad LDS	Invima
Gaseosas y refrescos	Toma de la muestra	Acidez, pH, acido sórbico, colorantes artificiales .	Lo de mediana complejidad mas arsénico, plomo	Idem
Azúcares y derivados	Toma de la muestra	pH, acidez, azúcares reductores, sacarosa, humedad, ceniza, blanqueadores cualitativos.	Lo de mediana complejidad mas : blanqueadores cuantitativos, arsénico , colorantes artificiales, ácido sórbico.	Idem
Cereales y derivados	Toma de la muestra	pH, acidez, .grasa, humedad, cenizas.	Lo de mediana complejidad mas colorantes artificiales (identificación ), ácido sórbico, fibra cruda, arsénico.	Idem
Derivados de las frutas	Toma de la muestra	Acidez, glucosa, sacarosa	Lo de mediana complejidad mas: ácido sórbico, colorantes artificiales, (identificación ), arsénico, vitamina C.	Idem
Frutas y legumbres	Toma de la muestra	pH, acidez, humedad, sólidos totales, %masa escurrida	Lo de mediana complejidad mas : sólidos solubles por lectura refractométrica a 20°C ( brix ), ácido sórbico, colorantes artificiales (identificación ), arsénico.	Idem
Derivados de la pesca: conservas, semiconservas, preparados.	Toma de la muestra.	Cloruro de sodio, bases volátiles, gas sulfhídrico,% llenado, % de masa escurrida, peso neto, abolladuras, abombamiento, aspecto de la etiqueta.	Lo de mediana complejidad mas : Histamina, arsénico, Mercurio, Indol trimetilamina, Nitrógeno básico volátil.	Idem
Factores de Riesgo	Baja complejidad	Mediana complejidad UES	Alta complejidad LDS	Invima
Cárnicos y derivados	Toma de la muestra	pH, grasa, almidón cualitativo, Nitritos.	Lo de mediana complejidad mas proteinas, almidón cuantitativo,acido sórbico, identificación de colorantes artificiales, arsénico.	Idem
Derivados lácteos	Toma de la muestra	Acidez, prueba de fosfatasa, grasa, humedad, almidón cualitativo, prueba de peroxidasa.	Lo mismo de mediana complejidad mas : ácido sórbico, vitamina A colorantes artificiales ( identificación ), proteinas indice de Reichert- Meissel, indice de peroxido.	Idem
Alimentos enriquecidos	Toma de la muetra	Acidez, grasa.	Lo mismo de mediana complejidad mas : Vitamina A, Vitamina B1, vitamina B2, vitamina C, proteinas, fósforo,hierro.	Idem
Leche líquida	Toma de la muestra	Acidez, grasa, identificación de harinas y almidones, identificación de sacarosa, densidad, identificación de agua oxigenada, formaldehído, hipocloritos prueba de fosfatasa, prueba de peroxidasa	Los análisis de mediana complejidad mas vitamina A	Idem

GLOSARIO

ALIMENTO: Es toda sustancia elaborada, semi-elaborada o natural que se destina al consumo humano, incluyendo las bebidas.

BROTE ETA: Episodio en el cual dos o más personas presentan una enfermedad similar después de ingerir alimentos del mismo origen (incluida el agua) y donde la evidencia epidemiológica o el análisis de laboratorio implica a los alimentos y/o al agua como vehículo de la misma.

BROTE FAMILIAR DE ETA: Episodio en el cual dos o más personas convivientes o contactos presentan una enfermedad similar después de ingerir una comida común.

CASO DE ETA: Es una persona que ha enfermado después del consumo de alimentos y/o agua considerados como contaminados, vista la evidencia epidemiológica o el análisis de laboratorio.

ETA: Síndrome originado por la ingestión de alimentos y/o agua que contengan agentes etiológicos en cantidades tales que afecten la salud del consumidor.

INFECCIONES ALIMENTARIAS: Son las ETA producidas por la ingestión de alimentos y/o agua contaminada con agentes infecciosos específicos tales como bacterias, virus, hongos, parásitos que en la luz intestinal pueden multiplicarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde allí a otros sistemas.

INTOXICACIONES ALIMENTARIAS: Son las ETA producidas por la ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas, animales o de productos metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta su consumo.

INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS: Son ésteres de los ácidos fosfórico y ditiofosfórico.

INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS:Son una variedad de compuesto químico ampliamente clasificado como hidrocarburos sintéticos clorados. Son en su mayor parte derivados clorados del benceno solubles en las grasas y muy poco en agua.

COLINESTERASA:La sangre contiene una enzima, la colinesterasa, que libera por hidrólisis el ácido acético a partir de la acetilcolina.