H04A3B. HORMONA ANTIDIURÉTICA

L

as sustancias con acción de hormona antidiurética son todas nonapéptidos que no pueden administrarse por vía oral porque se destruyen en el tubo digestivo. No están ya comercializados los inyectables de depósito de vasopresina (la hormona natural). Han sido desplazados por derivados que pueden administrarse por la más cómoda vía intranasal. La vasopresina se absorbe mal por dicha vía.

Los derivados disponibles son:

• Lipresina: Es la hormona antidiurética del cerdo. Se diferencia de la humana en el aminoácido en posición 8, que es lisina en lugar de arginina.

• Desmopresina: Es un derivado sintético de la vasopresina. Por desaminación del AA en posición 1 se consigue aumentar la resistencia a las estearasas tisulares (la acción se mantiene de 8 a 20 horas, comparada con 3 a 4 horas de la lipresina). Cambia la L-arginina en posición 8 por D-arginina, con lo cual la acción vasopresora queda muy disminuida en relación con la antidiurética.

• Terlipresina: Otro derivado sintético de la vasopresina, consistente en la triglicil-lisina-vasopresina. Se trata de un profármaco, que necesita ser biotransformado en lipresina, proceso que tarda 4-6 horas en producirse. Sus efectos cardiovasculares son inferiores a los de la lipresina, aunque actúa de una manera relativamente selectiva sobre la perfusión sanguínea de las áreas funcionales del hígado. Asimismo, desarrolla apenas un 3% de la actividad antidiurética de la vasopresina.

Salvo en el tratamiento de las varices esofágicas sangrantes, la desmopresina es el medicamento de elección. La acción antidiurética se mantiene con dos aplicaciones diarias, mientras que la lipresina necesita cuatro administraciones al día y en cuadros severos de diabetes insípida puede producirse episodios de poliuria intensa por pérdida de acción.

USOS DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA

Diabetes insípida

Para diagnóstico y tratamiento de la diabetes neurógena.

Enuresis nocturna

El mecanismo de acción no es bien conocido, pero hay una teoría que relaciona el cuadro con una deficiencia en la secreción nocturna de hormona antidiurética

Varios ensayos clínicos han demostrado que la administración intranasal de desmopresina (10-40 mcg) al acostarse reduce de forma significativa los episodios de enuresis, sin efectos secundarios significativos.

Sin embargo el tratamiento tiene varias limitaciones:

• Los ensayos clínicos controlados se han hecho en pacientes resistentes a otros tratamientos, y son de corta duración (no más de 8 semanas, por lo general).

• Aunque se consigue una disminución significativa del número de noches sin enuresis, la eliminación total de los episodios se produce sólo en el 25% de los casos.

• El efecto se mantiene mientras dura el tratamiento. Por regla general el paciente recae al suspenderlo.

El papel de la desmopresina en la enuresis nocturna no está establecido todavía, pero es una alternativa que debe tenerse en cuenta en casos de fracaso del tratamiento convencional.

Hemofilia y Enfermedad de von Willebrand

La desmopresina induce la secreción de factor VIII y de factor de von Willebrand por las células endoteliales.

Tras la administración, la actividad del factor VIII aumenta entre 3 y 5 veces y persiste hasta 6 horas. Sin embargo se trata de un estímulo de la liberación más que de la síntesis, y el tratamiento no puede repetirse con frecuencia, ya que el efecto se pierde por depleción de reservas.

La hormona antidiurética es útil en las condiciones siguientes:

• Tratamientos de corta duración (episodios hemorrágicos menores, preparación prequirúrgica).

• Deficiencias poco pronunciadas de factores de coagulación (actividad basal de factor VIII > 5%).

• Sólo en Hemofilia tipo A y enfermedad de von Willenbrand tipo I. Es ineficaz en hemofilia B. Es también ineficaz en la enfermedad de von Willenbrand de tipo III. La eficacia es variable en la de tipo IIA y no debe usarse en la de tipo IIB por el riesgo de inducir agregación plaquetaria. Para esta aplicación concreta, las hormonas antidiuréticas se suelen usar por vía I.V. En caso de uso repetido, puede presentarse taquifilaxia si se administra con frecuencia inferior de 48 horas.

Varices esofágicas sangrantes

La terlipresina incrementa el tono muscular liso, tanto a nivel vascular como extravascular. Esto produce, en términos clínicos vasoconstricción y reducción del riego sanguíneo esplénico. Esto conduce a una disminución de presión portal. Asimismo, también hay contracción de la musculatura lisa intestinal, con aumento de la peristalsis. De igual manera, la pared esofágica es contraída y comprime los vasos varicosos esofágicos, reduciendo el riesgo de hemorragia masiva a partir de la rotura de estos últimos.

La terlipresina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las varices esofágicas, al menos en relación al placebo. No está tan claro que sea superior a la propia vasopresina o a otros tratamientos (somatostatina, octreótido, taponamiento con sonda balón, etc).