ATENCIÓN ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Etiología .

En si, la hemorragia subaracnoidea es un sangrado en el espacio situado entre el cerebro y las membranas que lo recubren ..Generalmente se debe a la ruptura de un aneurisma secular intracraneal, seguido de una malformación arteriovenosa.

En ocasiones se acompaña de un hematoma dentro del cerebro. Este tipo de patología se la considera una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz e ingreso para tratamiento adecuado del usuario.

Hemos mencionado algunas causas de hemorragia subaracnoidea, como son los aneurismas y MAV; pero existen otras como:

• Secundaria a HTA.

• Traumatismos craneales.

• Hepatopatías.

• Vasculitis.

• Leucemias.

• Anemia aplásticas.

• Púrpura trombocitopenica idiopática (PTI).

• Hiperfibrinolísis.

• Hemofilia.

• Enfermedad de Christmas.

• Tumores cerebrales.

• Embolia séptica, aneurismas infecciosos.

• Tumores cerebrales primarios y secundarios.

• Infarto cerebral hemorrágico.

• Veneno de serpiente.

• Inyección intradural accidental de Chemopapaina.

• Hemorragia cerebral de causa desconocida.

• Otros.

EPIDEMIOLOGÍA.

En estudios de autopsia se ha calculado que hasta un 5% de la población general presenta aneurisma. La incidencia de hemorragia es de 4:100.000 al año aproximadamente. Este proceso de carácter devastador determina una mortalidad superior al 10% durante el primer día, mientras que un 25% fallece durante los 3 meses siguientes. Es más frecuente en la edad media de la vida y afecta más a las mujeres. 

FISIOPATOLOGÍA.

Se producen en la zona de bifurcación de las arterias de gran calibre, situadas en la base cerebral, se rompen hacia el espacio subaracnoideo de las cisternas basales. Las localizaciones más frecuentes de las aneurismas saculares son: la unión de la arteria comunicante anterior con la arteria cerebral anterior, la unión de la arteria comunicante posterior con la arteria carótida interna, la bifurcación de la arteria cerebral media, la parte superior de la arteria basilar, la unión de la arteria basilar con la arteria cerebelosa superior o la arteria cerebelosa anteroinferior y la unión de la arteria vertebral con la unión de la arteria cerebelosa posteroinferior.

Aproximadamente el 85% de los casos se producen en la parte anterior del círculo de Willis, el 10 al 30% de los usuarios presentan aneurismas múltiples y el 10 al 20% de las HSA acontecen en la localización bilateral idéntica.

A medida que se desarrolla el aneurisma adopta una configuración con un cuello y una zona en forma de cúpula, la longitud del cuello y el tamaño de la cúpula que son factores importantes en la planificación de la intervención microquirúrgica varían ampliamente. La lámina elástica interna de la arteria desaparece en la base del cuello, la capa media se adelgaza y la capa muscular queda sustituido por el tejido conectivo. En la zona de ruptura (con mayor frecuencia en la cúpula), la pared se adelgaza hasta menos de 0,3 mm, así como, el desgarro que causa la herida no suele tener más de 0,5 mm de longitud.

Datos sugieren que los aneurismas de más de 7 mm deben ser obliterados quirúrgicamente de forma profiláctica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

¿Qué síntomas produce?  

El inicio de los síntomas suele ser brusco, y puede estar desencadenada por un esfuerzo físico, tos, defecación, relación sexual, aunque en muchos casos no se encuentra un factor desencadenante.

El síntoma de aparición más frecuente es el dolor de cabeza, que destaca por su intensidad; definido en muchas ocasiones como “el más intenso que jamás he sufrido”. A menudo el dolor predomina al nivel de la nuca. Suele acompañarse de náuseas y vómitos. El inicio puede ser  también como un síncope, con o sin recuperación posterior. Otros síntomas son crisis epilépticas, déficits neurológicos tales como falta de movilidad de un lado del cuerpo, disminución de conciencia llegando al coma, etc.

El pronóstico está directamente relacionado con el estado inicial del usuario; pero pronóstico para los que ingresan en estado más grave.

La magnitud de las manifestaciones clínicas secundarias depende de varios factores, a decir:

• Magnitud del sangramiento.

• Presión arterial media en el momento del sangrado.

• Región encefálica afectada de forma directa.

• Estado premórbido del usuario.

• Cursos probables de la sangre una vez que ha penetrado en el espacio subaracnoideo, o al parénquima, como pudiera ser el interior de los ventrículos o el espacio subdural.

• Fuente del sangrado. Es ampliamente conocido que la procedencia de la sangre puede ser variada y como consecuencia de esto el volumen y presión con los cuales se impacta este fluido contra el cerebro puede ser distinto, ejemplo: La evolución de un usuario con HSA resultante de la ruptura de un aneurisma intracraneal es diferente a la provocada por una Malformación Arteriovenosa (MAV) u otras causas.

• Aparición de complicaciones inmediatas al sangramiento inicial, que pudiese ser por ejemplo la reactivación del sangramiento, mas frecuente dentro de las primeras 24 horas posteriores al insulto vascular. La presencia concomitante de hematomas intracraneales de diferentes localizaciones, hidrocefalia y otros.

Síntomas y signos de la HAS.

Síntomas	Signos
Cefalea súbita y severa	Rigidez nuca
Nauseas y vómitos	Kerning y Brudsinky
Mareos	Anomalías del campo visual o borramiento de este
Fatiga	Hemorragias subhialoideas
Diplopia	Parálisis oculomotoras
Fotofobia	Hemiparesias
Dolor en el cuello y espalda	Confusión, agitación y Coma
Movimientos anormales	Hipertensión arterial

Dentro de las complicaciones por estos procederes se describen:

Perforación del saco o pared vascular, 3%.

Oclusión del vaso nutriente, 5%.

Embolismos periféricos al introducir la guía, 3%.

Recanalización del lecho o saco a pesar de ser ocluido de forma total en la intervención inicial, 4%.

Ruptura a presión de perfusión normal.

Alteraciones en la barrera hematoencefálica.

Derivadas de reacciones al contraste.

Generales del proceder anestésico que se necesita.

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico de este síndrome incluye dos vertientes: La clínica y los complementarios. Las manifestaciones clínicas fundamentales han sido descritas en el acápite anterior y nos dedicaremos por el momento a comentar los hallazgos en diferentes grupos de exámenes.

Desde todo punto de vista la evidencia de sangre en el espacio subaracnoideo constituye el diagnostico positivo de la HSA y este signo se puede demostrar a través de la visualización directa de dicho espacio o mediante el análisis de su contenido, el LCR.

El TAC constituye el estudio de elección en los usuarios con HAS, por varios motivos:

Alto índice de diagnósticos positivos, que disminuye de forma gradual con el transcurso de los idas.

Determina el sitio de sangrado.

Es posible inferir la probable etiología con solo la visualización de los cortes tomográficos.

Permite el diagnostico de complicaciones agudas, algunas de ellas con implicación quirúrgica de urgencia como: La hidrocefalia y los hematomas de crecimiento gradual o con repercusión negativa en la homeostasis intracraneal.

Es capaz de predecir la aparición de complicaciones, dentro de la cual están incluidas el vasoespasmo cerebral ( Clasificación pronostica de Fisher,) y la hidrocefalia.

Costo económico gradualmente decreciente.

No invasivo.

El otro método para el diagnostico de urgencia de la HAS lo constituye la punción lumbar; examen con elevado índice de aciertos pero con la posibilidad real de complicaciones graves como: El resangramiento de la malformación vascular por modificación de la presión transmural, la herniación cerebral cuando existen signos de hipertensión endocraneana, los cuales son poco o nada detectables en los periodos iniciales de su instauración.

Indicaciones de la punción lumbar

Cuadro clínico de HAS sin posibilidades de realizar TAC.

Cuadro clínico sugestivo de HAS en presencia de signos equívocos en la TAC.

Una vez que la HSA ha sido diagnosticada se comienza su manejo en las unidades de cuidados intensivos o intermedios, las cuales juegan un papel primordial en la prevención y tratamiento precoz de las posibles complicaciones.

Idealmente todos los usuarios con este diagnostico debieran ser admitidos en tales servicios; sin embargo la limitación de recursos hospitalarios obliga en ocasiones a realizar selección de los usuarios con mayor riesgo o gravedad clínica, determinada por las escalas de Hunt y Hess o de la Federación Mundial de Neurocirugía (W.F.N.S.), por lo que todas las HAS que ingresen con un grado igual o inferior a III deben ser admitidas en unidades de cuidados especiales, y se clasifican en dos categorías:

Los que presentan lesiones tomográficas en la TAC como hidrocefalia incipiente, hematoma intraparenquimatoso o abundantes coágulos subaracnoideos, los cuales predisponen al usuario a la aparición de vasoespasmo cerebral o a la propia hidrocefalia.

Los enfermos intervenidos quirúrgicamente de urgencia.

Las causas mas frecuentes de gravedad en las primeras 24 horas se han agrupado de la siguiente forma:

• Complicaciones relacionadas con el sangrado propiamente dicho, 28%.

• Hidrocefalia aguda, 46%.

• Hematomas intraparenquimatosos, 28%.

• Vasoespasmo, 25%.

Además de los complementarios específicos para el diagnostico de esta entidad existen otros, que si bien no están relacionados directamente con el sistema nervioso central posibilitan la evaluación integral del usuario, ejemplo:

• Rayos X de tórax

• Electrocardiograma (12), en el cual se pueden encontrar alteraciones en el segmento ST y en la onda T.

• Estudios de la coagulación y hematócrito que nos brindan un estimado del estado de viscosidad de la sangre y que se define como alta cuando los valores del Hematócrito están por encima de 40vol% y niveles de fibrinógeno por en cima de 250mg/dl (11). Es por todos sabido el efecto negativo de los estados de hiperviscosidad sanguínea, y específicamente en esta entidad donde la circulación local cerebral esta en conflicto permanente ante la posibilidad de la constricción posthemorrágica de los vasos sanguíneos.

• Ionograma basal, el cual puede evidenciar la existencia precoz de complicaciones graves como el síndrome de secreción inadecuada de ADH y el síndrome de perdida de sal, ambos con importante repercusión en el componente intravascular (13).

• Doppler transcraneal, desde la instauración de este examen el diagnostico de vasoespasmo cerebral ha dejado de ser eminentemente clínico para convertirse en un parámetro perfectamente abordable a través de este método, específicamente el estudio de las velocidades de circulación en la arteria cerebral media, el cual tiene una relación inversa con el diámetro (14). La velocidad normal en este arteria es de 30-80 cm/seg., Considerándose el vasoespasmo cuando dicho parámetro alcanza valores por encima de 120 cm/seg., Sin embargo cifras hasta 200-250 cm/seg. Pueden ser perfectamente toleradas por muchos usuarios (11). Por otra parte el Doppler es capaz de indicar el momento mas adecuado para la cirugía, alerta sobre la aparición de hidrocefalias ( rectificación del sonograma en diástole), e incluso puede detectar la presencia de lesiones aneurismáticas con técnicas mas recientes (15).

• Flujo sanguíneo cerebral, existen varias técnicas para la evaluación de este parámetro, a decir Tomografía por Emisión de Fotones Simples (SPECT) con 1231- anfetamina o 9-HMPAO, TAC con Xenón estable, Tomografía por Emisión de Positrones ( PET), aclaramiento de Xenón radiactivo. En el usuario critico solo es aplicable la ultima metodología pues el la única en la cual se dispone de equipos portátiles; no obstante su uso es limitado por su alto costo.

• Monitoreo de la presión intracraneal (PIC), este método de exploración neurológica esta indicado solo en determinados casos como, grados IV y V de la gradación de Hunt y Hess o de la WFNS.

• Estudio angiográfico del árbol vascular cerebral, este complementario es de obligada practica en estos usuarios pues en mas de la mitad de los casos la etiología corresponde a lesiones potencialmente tratables con cirugía. En la actualidad la tecnología para la realización de este examen ha variado con respecto a los inicios y se ha generalizado la técnica de Seldinger, mediante la cual se estudian los cuatro vasos aferentes del polígono de Willis a través de su canalización retrograda vía aorta. Existen algunos métodos mediante los cuales el contraste yodado se administra por vía endovenosa con significativo menor daño a los usuarios, sin embargo su calidad técnica no es la necesaria como para proceder a la cirugía utilizando solo esta variante, por lo cual se reserva para los estudios posterapéuticos. La Resonancia Magnética Cerebral tiene la posibilidad de estudiar selectivamente el árbol vascular; pero por el momento sucede los mismo que con la vía endovenosa.

Clasificación según la TAC de la HAS ó Fisher.

Grado	Disposición de la sangre en las cisternas y o ventrículos.
I	No HAS
II	HAS en capa difusa
III	HAS con coágulos periarteriales mayores de 1 mm.
IV	Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular

TRATAMIENTO.

El tratamiento de la HSA va encaminado a proteger la función residual del cerebro, además de prevenir las complicaciones neurológicas y sistémicas que pueden interferir con la adecuada recuperación de los usuarios.

Por lo cual cada usuario debe ser visto de forma individual y tomadas las medidas generales y especificas que cada caso merite.

• Debe comenzarse restringiendo el usuario el reposo y evitando las medidas que disminuyan de forma brusca el retorno venoso intracraneal, por lo cual se aconseja el uso de laxantes.

• Se calmara la cefalea con analgésicos que no afecten la hemostasia como el Paracetamol, Fosfato de Codeína 30-60 mgs cada 4-6 horas, IM u Oral, Meperidina 50-100 mgs cada 2-4 horas por vía IM o IV.

• Algunos autores dudan del uso de los anticomiciales de forma profiláctica, pero su uso es practica habitual. La incidencia de esta complicación alcanza entre el 1-11%. El fármaco mas utilizado es la Difenilhidantoina Sódica con una dosis de ataque entre 15-20 mgs/ kg. y 5-7,5 mgs/kg./día de mantenimiento por vía EV u Oral. Otro de los fármacos utilizados es la Carbamacepina 100-600 mgs/día o el Fenobarbital 45-60 mgs cada 6-8 horas por vía oral o EV.

• Uso protectores gástricos alcalinos o bloqueadores de los receptores H2 .

• Hidróxido de Aluminio, 10-20 ml cada 4 horas.

• Cimetidina, 300 mgs cada 6 horas EV u Oral

• Ranitidina 50 mgs cada 8 horas EV ó 150 mgs cada 12 horas por vía oral.

En cuanto a la terapia con fluidos es aconsejable el uso de soluciones discretamente hipertónicas hasta la corrección de cualquier hipovolemia, ya que la disminución del volumen circulante y de la masa de eritrocitos es hallazgo frecuente en usuarios con vasoespasmo.

• Clorosodio al 0.9% o Ringer Lactato a razón de 100- 150 mls por hora.

Se deben utilizar sedantes como:

• Diazepam (Valium) 5-10 mgs cada 2-4 horas EV-IM u oral.

• Fenobarbital 45-60 mgs cada 6-8 horas oral o EV.

El control de la hipertensión arterial es esencial para evitar complicaciones como el resangramiento o la isquemia cerebral. En gran numero de usuarios la hipertensión arterial obedece a la respuesta vegetativa ante determinada noxa al organismo tal es el caso del dolor, distensión vesical, hipoventilación y ante tal situación el tratamiento indicado consiste en la corrección de estas alteraciones y solo cuando estas condiciones estén controladas se pasaría al control con drogas.

• El segundo paso en el tratamiento de la hipertensión arterial, asociada o no a taquicardia se deben manejar con bloqueadores b - Adrenérgicos como el:

• Inderal, 20 mgs para 24 horas oral o 1-5 mgs EV, según sea necesario para un control efectivo de este parámetro.

• Nitropusiato de Sodio, para un control rápido 50 mgs en 1000 ml de Dextrosa al 5% y una dosis de 1-6 m g por minuto, y ajustes de la dosis según respuesta.

• Hidralazina, tiene una rápida respuesta; aunque en presencia de hipovolemia es un relajante directa del músculo liso de los vasos sanguíneos y puede inducir taquicardia e hipotensión significativa, 10-20 mgs cada 2-4 horas IM.

• Alfa-metildopa, es útil en el control de la HTA que no requiere reducción rápida y actúa centralmente posiblemente por reducción del flujo simpático y puede provocar hipotensión postural y raramente anemia hemolítica.

En usuarios con pobre gradación en la escala neurológica la HTA puede obedecer a una diminución de la perfusión cerebral, como resultado de un aumento de la PIC, y se presenta asociado a bradicardia. En estos enfermos el tratamiento indicado es la reducción de la PIC a través de métodos específicos, sean clínicos, quirúrgicos o mixtos.

• Manitol 20% 1-2 g / Kg. / 15-20 minutos ó 0.25-2 g / Kg./ dosis.

La PIC debe mantenerse por debajo de 25mms de Hg y la presión de perfusión cerebral (PPC) debe ser de 80 mms de Hg.

• Furosemida, 20-40 mgs en una hora y repetirse según necesidad.

La hipertensión inmediatamente después de una HSA puede ser una respuesta homeostática a la reducción de la PPC y la decisión de disminuir bruscamente sus cifras no debe ser tomada a la ligera, su valor estará alrededor de los 120 mms de Hg

El uso de agentes antifibrinolíticos para prevenir el resangramiento es hoy altamente discutido, el mas usado es al Acido Epsilon Aminocaproico (EACA), después de su administración endovenosa tiene un pico en los primeros 20 minutos y se elimina un 75% por la orina dentro de las primeras 12 horas, cruza la barrera hematoencefálica alcanzando su máxima actividad 2 días después del comienzo de su uso, por lo tanto no protege durante las primeras 48 horas. Esta contraindicado en

• El embarazo.

• Trombosis venosa.

• Trastornos de la coagulación.

• Insuficiencia renal.

Este medicamento aumenta el riesgo de resangramiento durante las 73 horas inmediatas de retirado su utilización, por efecto rebote, debido a que inhibe la interacción entre las plaquetas y la pared vascular. Su mayor complicación radica en el aumento de la incidencia de vasoespasmo e hidrocefalia pues al inhibir la ruptura de los coágulos subaracnoideos incrementa la acción de los factores vasoespásticos sobre la pared, y favorece la fibrosis local con el consiguiente bloqueo a la circulación libre del LCR. De hecho esta establecido que en aquellos usuarios en los cuales los volúmenes de sangre subaracnoidea son importantes se debe evitar su uso.

Otro de los efectos indeseables son:

• Aumenta la probabilidad de vasoespasmo radica en el aumento de la diuresis.

• Disturbios gastrointestinales.

• Arritmias cardiacas.

• Hipotensión arterial.

• Mialgias.

• Mioglobinurias.

Dosis recomendadas:

• EACA - 32-48 gs / 24 horas EV u oral por 2-3 semanas.

• Acido tranexámico, 6-12 gs/ 24 horas EV 2-3 semanas.

En aquellos usuarios que por su deterioro neurológico se necesite de aporte ventilatorio se aplican los siguientes criterios. Tales usuarios deben acoplarse a ventiladores volumétricos, estableciéndose una frecuencia respiratoria de 10-13 respiraciones por minuto con un volumen tidal de 12-125 mls/ Kg., flujo de 40-60 Ltos/ min., y con una fracción de O2 inspirada de 0.6. Se deben monitorear los gases sanguíneos y alcanzar magnitudes en la PaO2 no menor de 80 mmHg y una PaCo2 entre 30-35 mmHg

Tratamiento quirúrgico

El momento ideal para la realización del tratamiento quirúrgico ha sido motivo de controversia durante los últimos 30 años.

Existen en la actualidad dos vertientes de tratamiento.

Cirugía precoz: Se realiza durante las primeras 48 horas, aunque ya existe el criterio de algunos autores de la llamada cirugía ultra-temprana (Primeras 24 Horas), este proceder en manos expertas garantiza la remoción de los coágulos subaracnoideos y con ellos un lavado extenso de los elementos resultado de la degradación de la hemoglobina, con el consiguiente descenso en el riesgo de vasoespasmo cerebral; por otra parte se realiza la oclusión del cuello aneurismático y por ende eliminación de la posibilidad de resangramiento; no obstante las condiciones del cerebro recientemente lesionado por el brusco sangramiento e irritación meníngea confiere a este proceder una complejidad peculiar, siendo reportado por algunos autores un incremento en la morbimotalidad (9). Por lo anterior le invitamos a reconsiderar los elementos planteados anteriormente como pautas para la utilización de este programa de cirugía temprana.

Cirugía Tardía: Se realiza una vez que el usuario se ha estabilizado del periodo agudo y por lo tanto el estado del encéfalo es por lo general diferente, en cuanto a la relativa facilidad de las maniobras quirúrgicas. Por otra parte se debe haber creado un área de reacción aracnoidea en el territorio adyacente al sangrado que garantizara una protección adicional ante la posibilidad de sangrado transoperatorio; no obstante en este periodo de estera que por lo general es de 15-20 días un porciento significativo de usuarios fallece como resultado de vasoespasmo o resangramiento (9).

Actualmente existe un consenso con respecto a esta temática, donde los grados I, II, III de la WFNS deben ser atacados de forma precoz, aunque el grupo III como el IV se prefiere intentar inicialmente con la terapia endovascular si la PIC puede ser controlada. Para el resto de los usuarios se utiliza un periodo de espera con el objetivo de estabilizarlos desde el punto de vista general y neurológico, a menos que sufra complicaciones que meriten terapia quirúrgica aguda, a decir hidrocefalia o hematoma intracraneal.

Por su parte en el tratamiento de otras malformaciones que provoquen HAS, por ejemplo: las malformaciones arteriovenosas, cuyo curso clínico por lo general de evolución mas favorable, debido a diferentes motivos de los cuales mencionaremos algunos a continuación:

El sangramiento ocurre con mayor frecuencia en la porción venosa de la MAV, por lo cual la presión ejercida sobre las estructuras neurovasculares adyacentes es de menor cuantía y de hecho menor daño.

La ubicación de estas MAV es fundamentalmente el las regiones convexas del encéfalo, elemento topográfico que justifica la presencia de hemorragias cortico-subcorticales y ocasionalmente intraventriculares, ubicaciones donde la lesión e irritación de los vasos del polígono de Willis es improbable y de hecho menor probabilidades de vasoespasmo.

Aunque la tendencia a resangrar es similar para los dos grupos de malformaciones (4-5% para el primer año y 2-3% acumulativo para los años posteriores) la severidad y consecuencias del sangramiento de una MAV son evidentemente menores.

Mayor complejidad en el manejo quirúrgico y de complicaciones postoperatorias.

Todo lo anterior lleva a criterios mas uniformes en lo que respecta el tiempo de ataque quirúrgico para esta etiología, quedando indicada la cirugía de urgencia solo para los hematomas y o hidrocefalias, y con el concepto de que solo se resolverá el conflicto de presión intracraneana agudo, posponiendo el manejo directo de la lesión.

Existe otra variante terapéutica que ha demostrado buenos resultados en el tratamiento de la malformaciones vasculares, las técnicas endovasculares, que comenzaron con la intramalfomativo de músculo, émbolos plásticos entre otros; mas tarde se utilizaron los balones de Látex manufacturados, partículas embolizantes de Ivalon con diferentes dimensiones, los materiales de solidificación rápida como el Histoacryl, Tisuoacryl, etc. y por ultimo los espirales de metal "Colisa", de los cuales existen diversos tipos y modo de liberación en el interior de la malformación.

En la actualidad los aneurismas existen autores que atacan los aneurismas de firma aguda a través de la colocación de espirales intra-aneurismáticos, mientras que para el manejo de las MAV por lo general se utilizan mas de un elemento embolizante, por supuesto en dependencia de las disponibilidades del servicio y de la experiencia de los neuroradiólogos intervencionistas.

Dentro de las complicaciones por estos procederes se describen:

Perforación del saco o pared vascular, 3%.

Oclusión del vaso nutriente, 5%.

Embolismos periféricos al introducir la guía, 3%.

Recanalización del lecho o saco a pesar de ser ocluido de forma total en la intervención inicial, 4%.

Ruptura a presión de perfusión normal.

Alteraciones en la barrera hematoencefálica.

Derivadas de reacciones al contraste.

Generales del proceder anestésico que se necesita.

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COMPLICACIONES.

Las complicaciones fundamentales de la hemorragia subaracnoidea son:

• Resangrado: el riesgo de que se produzca una nueva hemorragia es máximo en los dos primeros días tras el primer sangrado, y de producirse es más grave que la primera.

• Vasoespasmo: consiste en un estrechamiento de los vasos sanguíneos cerebrales, lo que disminuye el riego dentro del cerebro. Puede resolverse con tratamiento médico, pero en ocasiones provoca un infarto cerebral.

• Hidrocefalia:consiste en un acúmulo de líquido dentro del cerebro. Puede aparecer en la etapa inicial, y en estos casos debe colocarse un catéter que lo saque al exterior (necesario pero riesgo de infecciones). Cuando persiste o parece de forma tardía se coloca un sistema de derivación que lleve ese líquido a otra cavidad del organismo, normalmente el peritoneo (abdomen).

• Crisis epilépticas en un 3% de los usuarios.
  Secuelas neurológicas como pérdida de movilidad de un lado del cuerpo, dificultad para hablar... que pueden ser consecuencia de la hemorragia inicial, de un nuevo episodio de sangrado, de un infarto cerebral o del propio tratamiento (embolización o cirugía).

Complicaciones de la HAS según el tiempo de aparición.

Intervalo después de la HSA	Complicaciones
0-3 días	Edema cerebral con desplazamientos Resangramientos Hidrocefalia aguda Disritmias cardiacas Disfunción respiratoria Edema pulmonar
4-14 días	Vasoespasmo Resangramiento Hipovolemia Hiponatremia Hidrocefalia subaguda Neumonía
Mas de 15 días	Hidrocefalia crónica Neumonía Embolismo pulmonar Resangramiento Vasoespasmo cerebral. Disbalance hidroelectrolítico

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A USUARIO EN POSTOPERATORIO INMEDIATO/MEDIATO:

ÁREA ASISTENCIAL.

POSTOPERATORIO INMEDIATO.

Valoración hemodinámica: c/ 30 - 60 x”

• Monitorización: PVC

PIC

PAM

ECG

• Control de parámetros hemodinámicos.

Presión arterial

Temperatura

Función cardíaca

Función respiratoria

Saturación O2

Valoración función respiratoria.

• Mantención vía aérea permeable.

Oxigenoterapia: TET - naricera, mascarilla.

Aspiración secreciones SOS.

• Observación signos y síntomas de dificultad respiratoria:

Alteración conciencia.

Polipnea - bradipnea - apnea.

Retracción intercostal.

Respiración paradojal.

Cianosis central o/y periférica.

• Mejorar ventilación y reexpansión pulmonar.

Cuidados vía venosa central y periférica.

• Mantención permeabilidad.

• Observación de gasa en lugar de inserción.

• Programación de bomba infusora.

• Observación circuito (acodamiento, filtración).

• Observación flebitis e infiltración.

Valoración de los drenajes: ventricular.

• Cantidad a drenar.

• Características del líquido.

• Fijación del drenaje.

• Observación apósito.

Valoración y manejo del dolor.

• Características.

• Lugar.

• Intensidad.

• Irradiación.

• Administración analgesia SOS Relajante muscular.

Evitar y pesquisar posibles complicaciones:

• hemorragia.

• Edema.

• Hidrocefalia.

• Evaluación de aumento de PIC.

Balance hídrico estricto c/12 horas.

Administración de medicamentos según indicación médica.

Administración: hipotensores (Captopril)

Anticonvulsivantes (Fenitoina, FNB)

Evaluación de eliminación vesical y digestiva.

• Manejo sonda Foley.

• Control diuresis.

• Evaluación edema periférico.

Valoración función gastrointestinal.

• Observación nauseas y vómitos.

• Régimen cero.

• Estreñimiento; matidez.

Confort del usuario.

• Cabecera de la cama elevada 30 - 40° para perfusión cerebral baja o PIC aumentada.

• Mantención ambiente terapéutico tranquilo.

• Mantención reposo absoluto estricto.

Valoración neurológica.

• Estado conciencia: calidad orientación, capacidad de respuestas a órdenes, escala Glasgow.

Cantidad confuso, somnoliento, vigilia.

• Pares cranéanos: simetría pupilas (anisocoria - isocoria).

Desviación mirada.

Reflejo palpebral.

• Respuesta verbal.

• Signos meníngeos Rigidez nuca.

Apoyo psicológico al usuario y familia: expresión de emociones.

Escucha activa.

Manejo empatía.

Manejo asertividad.

Favorecer la expresión de sentimientos.

Intervención en crisis.

Disminución angustia y situaciones de estrés.

Cuidados sonda Foley:

• Mantención circuito cerrado y estéril.

• Bolsa recolectora bajo nivel de la camilla.

• Observación de características de orina.

• Medición diuresis horaria.

Inmovilización del usuario SOS.

POSTOPERATORIO MEDIATO.

1) Valoración hemodinámica.

• Monitorización: PVC

PIC

PAM

ECG

• Control de parámetros hemodinámicos cada 2 horas.

Presión arterial

Temperatura

Función cardíaca

Función respiratoria

Saturación O2

• Exámenes de laboratorio según indicación: Hemograma, VHS, glicemia, ELP, Creatinemia, Protrombina, etc.

• Prevención de embolias :

Administración de anticuagulante

Monitoreo Proteina , TTPK

Prevención maniobra Valsalva.

• Prevención de estreñimiento, uso laxante SOS.

Disminución reflejo la tos.

Valoración neurológica.

• Estado conciencia: calidad orientación, capacidad de respuestas a órdenes y lenguaje, escala Glasgow.

Cantidad confuso, somnoliento, vigilia.

• Pares cranéanos: simetría pupilas (anisocoria - isocoria).

Desviación mirada.

• Respuesta verbal Disartria.

• Respuesta motora Motilidad, paresias, plejias, simetría, tono muscular.

• Sensibilidad motora - parestesias.

• Coordinación.

• Signos meníngeos Rigidez nuca.

Valoración función respiratoria.

• Mantención vía aérea permeable: TET - naricera, mascarilla.

• Administración oxigenoterapia:

Aspiración secreciones SOS.

Aseo cavidades c/ 4 horas.

NBz si corresponde.

KNT respiratoria: ejercicios, toser.

Control GSA Según indicación.

• Mantención posición semifowler.

Valoración función gastrointestinal.

• Régimen cero.

• Cuidados SNG si corresponde: tolerancia.

• Estreñimiento.

• Administración laxantes según indicación.

• Observación presencia vómitos.

Valoración renal.

• Administración líquidos vía venosa.

SF

Sglucosalino.

Sringer lactato (hipotensor)

NaCl+ Según equilibrio hídrico y electrolítico

KCl+

• Manejo sonda Foley:

Aseo genital 3 veces al día.

Observación de filtración.

Observación ubicación correcta de sonda.

Observación de características de orina (color y olor).

Medición diuresis horaria.

• Administración de medicamentos según indicación.

Diuréticos (Furosemida, u otros)

7 ) Manejo de la actividad y comodidad :

• Cabecera de cama elevada 30°para perfusión cerebral baja o aumento PIC.

• Prevención úlceras por decúbito.

Lubricación piel con crema y/o vaselina c/ 4 horas.

Ejercicios pasivos y/o activos de extremidades superiores e inferiores, flexión, extensión, rotación c/ 4 horas.

Cambio de posición c/ 4 horas.

• Mantención de ambiente terapéutico.

Favorecer el descanso.

Realizar el procedimiento en forma simultánea NO intermitente.

Procurar ausencia de ruidos.

Iluminación apropiada.

• Traslado a unidades de apoyo diagnóstico: Rx, RMN, TAC según corresponda.

• Apoyo psicológico al usuario y familia.

Escucha activa.

Manejo empatía.

Manejo asertividad.

Favorecer la expresión de sentimientos.

Intervención en crisis.

Disminución angustia y situaciones de estrés.

• Manejo del dolor.

Administración analgesia según indicación.

Favorecer expresión de sentimientos.

ÁREA ADMINISTRACIÓN.

PLANIFICACIÓN.

• Contar con la planta física (camilla con barandas, red de oxígeno, estación de enfermería con una visión permanente a cada usuario, buena ventilación de aire, temperatura agradable).

• Planificaciones de actividades de enfermería en el postoperatorio inmediato y mediato.

• Contar con maquinarias (monitor multiparámetros, saturometro), equipos (control PIC, bomba infusora, esfingomanometros, etc.), insumos (jeringas, telas, bajadas de suero, medicamentos, etc.) en buena calidad y en cantidad suficiente.

• Recurso humano idóneo, capacitado y en cantidad necesaria para la atención de usuario con hemorragia subaracnoidea.

• Planificación a corto y largo plazo según normas y programas existentes en el servicio.

ORGANIZACIÓN.

• Distribución de funciones según organigrama del servicio.

• Coordinación con servicios de apoyo para realización exámenes y/o traslado (UCI).

• Coordinación con enfermera a cargo de unidad para realizar procedimientos.

• Programación de actividades según NHB del usuario.

DIRECCIÓN.

Comunicación oral y escrita con los integrantes del equipo de salud .

Comunicación oral y escrita con servicios de apoyo

Supervisión según orden jerárquico del servicio

CONTROL.

• Supervisión del personal en actividades realizadas al usuario.

• Coordinación con médico especialista acerca de nuevas indicaciones y manejo del usuario.

• Vigilancia del buen funcionamiento de: monitores, BIC, aspiración, entre otros.

• Vigilancia de fecha de vencimiento de insumos.

• La existencia de insumos y/o materiales necesario para la atención del usuario.

• Vigilancia en el cumplimiento de normas de IIH.

ÁREA EDUCACIÓN.

• Incidental al usuario y familia con relación a:

Forma de respiración.

Evitar esfuerzos al defecar.

Actividad mientras dure la hospitalización.

Significado de mantener drenaje ventricular.

Percibir signos y síntomas de complicaciones.

• Programada al usuario y familia:

“Reinserción en su ambiente familiar y social”.

“Participación de la familia en la rehabilitación del usuario”.

• Capacitación al personal relacionada con Hemorragia subaracnoideia, complicaciones y el manejo de la patología.

AREA INVESTIGACIÓN

• Revisión registros clínicos :

Ficha Clínica

Hoja de Enfermería

Protocolo Operatorio

Hoja de Ingreso

• Revisión Bibliográfica :

Sobre la patología

Sobre Anatomofisiologia

Sobre Medicamentos

• Revisión de otras fuentes :

Internet

Revistas Medicas y de Enfermería

Médicos Especialistas

BIBLIOGRAFIA :

• HARRISON

PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA

13 EDICION

EDITORIAL INTERAMERICANA - MCGRAW-HILL.