La importancia de la calidad no se cuestiona por nadie, aunque puede haber puntos de vista distintos sobre lo que se entiende realmente por calidad.

Es el trabajo bien hecho, unidad en sus detalles mínimos, la atención esmerada al cliente, el producto perfectamente acabado, etc.

Los modelos mentales de la calidad son:

• Status quo. La calidad no es un problema.

• Control de calidad. Inspeccionar y detectar errores.

• Servicio a la clientela. Satisfacer a nuestros clientes.

• Mejoramiento de los procesos. Control estadístico de procesos, reingeniería y otras herramientas para comprender y eliminar variaciones inaceptables en nuestros procesos, productos y servicios (normalización ISO).

• Calidad total. Transformación en nuestro modo de pensar y trabajar. Satisfacción, motivación, formación y participación del cliente externo e interno.

Cada modelo mental insta a los ejecutivos y trabajadores a comportarse de determinada manera.

El concepto de calidad tiene dos aspectos básicos:

La idea de que la calidad, como un conjunto de métodos aplicados a toda la organización, mejora el servicio del cliente, reduce costes y aumenta la productividad, penetra cada vez más en le ámbito del sector sanitario.

La calidad no sólo hace referencia a determinados sistemas o técnicas aplicables a la sanidad, sino también a los necesarios cambios en las actitudes y al modo en que se relacionan los distintos profesionales de la organización.

La calidad de la atención médica es la capacidad que puede tener una organización o un acto concreto de asistencia sanitaria para satisfacer las necesidades de los consumidores de servicios de salud.

Uno de sus contenidos, contemplados por algunos como el más importante, es la actuación técnica de los médicos y demás profesionales. La adecuada atención técnica se juzga en función de aquello que es lo mejor en los conocimientos y tecnología actuales.

Más tarde, se añadió el de la relación médico-enfermo como componente de singular importancia. A través de ese intercambio, el paciente comunica los datos pertinentes y recibe información acerca de la naturaleza de su enfermedad y el tratamiento.

Diversos elementos como la alimentación, el confort y otras comodidades, así como la pertinente atención a los familiares de los pacientes, se consideran como componentes de la calidad asistencial.

Los motivos más específicos para la calidad en la asistencia sanitaria se pueden dividir en tres categorías:

La calidad total es el conjunto de principios, de métodos organizados de estrategia global, dirigidos a movilizar a toda la empresa a fin de obtener la mayor satisfacción del cliente al menor coste posible.

Se debe realizar con la participación de todos, resaltando la importancia de la formación y la necesidad de un cambio cultural.

Entre los principios de la calidad total nos encontramos:

• Voluntad, implicación y ejemplaridad de la dirección. Cambio de cultura.

• Adhesión de todo el personal. Motivar y participar.

• Mejora de la calidad para prevenir los errores.

• Evaluación continua de la calidad.

• Rechazar los grandes cambios (adaptación = aprendizaje).

• Mejorar continuamente la calidad. No existe el fin.

• Técnicas de autocontrol en el proceso productivo.

• Implantar la cadena interna proveedor-cliente.

Existen dos modelos, uno americano y otro japonés. El segundo implica una mayor participación de los trabajadores (círculos de calidad).

La calidad total es un estilo de dirección en el que lo imperativo es adaptarse al cambio, desarrollar un clima organizativo de satisfacción, mayor autonomía y una creciente capacitación de las personas.

Para ello, se agilizan las decisiones, se reducen y simplifican los niveles de decisión, se imparte formación a todos los trabajadores, se mejora la información, la comunicación y sus canales, se colabora con sus proveedores, […], cambios culturales.

Los principales obstáculos son:

• Inconstancia.

• Evaluar el comportamiento.

• Excesiva preocupación por el rendimiento a corto plazo.

• Suponer que es suficiente el simple apoyo de la dirección.

• Creer que ya lo estamos haciendo bastante bien, oponiéndose a nuevos métodos.

• La calidad total en el hospital

La calidad total conlleva un cambio de cultura con respecto a la burocracia profesional:

• Responsabilidad colectiva frente a responsabilidad profesional.

• Liderazgo de gestión frente a liderazgo clínico.

• Responsabilidad frente a autonomía.

• Participación frente a autoridad administrativa (democracia vs autocracia).

• Trabajo en equipo frente a individualismo.

• La calidad prima sobre la producción (resultados).

• Flexibilidad frente a rigidez planificadora.

• Evaluación continua frente a evaluación retrospectiva.

• Mejora continua frente a control.

Para ello:

• Definir el papel de los profesionales sanitarios, pasando de ser proveedores de servicios sanitarios a gestores de salud. De eficacia a eficiencia.

• Reorientar la cultura. Establecer el enfoque cliente. Poner más interés en la dimensión psicológica y social del usuario.

• Cambiar el papel de la dirección; liderar el cambio.

• Motivar a los trabajadores.

• Fomentar la participación, sugerencias…

• El objetivo del hospital no es el crecimiento sino la satisfacción del cliente.

• Desarrollar el concepto de tutor/mando intermedio.

• Marcarse objetivos realistas.

• Diversos enfoques de control de la calidad

Se debe a Donabedian la división de la producción de servicios de salud en tres componentes: estructura, proceso y resultados. Esta división ha sido el punto de partida más aceptado en todo el mundo para clasificar los programas de control de calidad.

• El enfoque estructural. El punto de partida de este enfoque consiste en que si se tienen buenas condiciones previas es más probable que se pueda obtener un mejor resultado. La estructura hace referencia a las instalaciones y equipos, así como a los recursos humanos.

El control de calidad basado en la estructura es un método indirecto de medida de la calidad hospitalaria (Donabedian, 1966) y, en sí mismo, no garantiza el buen resultado de la asistencia, ni el proceso propiamente dicho.

Los programas más importantes de control de calidad basados en el enfoque estructural son la educación y la acreditación de las instituciones y del personal (Vuori, 1988).

La polémica respecto a la mayor o menor validez del enfoque estructural como instrumento de calidad es amplia. Hay quienes consideran que es el enfoque más débil. Sin embargo, admitiendo que una buena estructura no garantiza un resultado igualmente bueno, puede evitar un deterioro de la calidad que podría resultar por no aplicar unos estándares determinados.

• El enfoque del proceso. Tiene su fundamento en que, si el conocimiento médico del momento y la tecnología disponible se aplican en todas las fases de la atención al paciente, es más probable que sea bueno, que si se aplican de forma deficiente.

El proceso tiene relación con el resultado, aunque en la asistencia sanitaria no siempre se conoce con exactitud.

El método más utilizado para el análisis del proceso ha sido el de la auditoría médica, a través de la historia clínica del paciente, lugar donde se anota todo el proceso. El principal impulsor de este método fue Lembcke (1956).

La auditoría es un sistema de control de calidad retrospectivo y proporciona información para una mejora en procesos futuros. Una manera de evitar los inconvenientes que tienen sería establecer algún método que permita corregir el proceso durante su realización.

La importancia de la educación continuada, como estrategia en el enfoque del proceso, mantiene al día a los profesionales y corrige las deficiencias observadas en la calidad de la asistencia. Sin embargo, los resultados que se obtienen generalmente son más bien escasos.

• El enfoque del resultado. El fin último de la asistencia sanitaria es curar la enfermedad, frenar su progresión, restablecer la capacidad funcional o aliviar el dolor y el sufrimiento, además de la prevención, evitando complicaciones innecesarias. Todo ello forma parte del resultado y es el índice más concreto para medir la calidad de la asistencia.

Sin embargo, los resultados pueden ser insensibles para medir la asistencia prestada por un profesional, salvo que se tenga en cuenta un período largo de tiempo, que no sirve para el control rutinario. Es más útil para medir los resultados generales del sistema en su conjunto (índices de mortalidad y morbilidad) y el que recibe una población (Weed, 1973).

• Las comisiones clínicas hospitalarias

El responsable último de la calidad en un hospital es la Dirección. Sin embargo, existe en los hospitales una larga tradición de determinados órganos consultivos sobre planificación, control y mejora de la calidad. Estas son las Comisiones Clínicas, que no tienen como función la de establecer criterios de actuación válidos para todos los hospitales; más bien son un cauce mediante el que se implantan criterios para un hospital.

Están compuestas por grupos de expertos cuyos dictámenes técnicos, adoptados por consenso, sirven de asesoramiento a la Dirección médica y de enfermería.

Desde el punto de vista legal, el RD 521/1987 de 15 de abril, establece (art. 22) Que existirá una Comisión Central de Garantía de Calidad en todos los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud.

La composición de la Comisión Central de Garantía de la Calidad será la siguiente:

• El director médico.

• El director de enfermería.

• Los subdirectores de la división médica y la enfermería.

• Los presidentes de las comisiones clínicas.

Se establece que, como mínimo, dependerán de ella las siguientes comisiones clínicas:

• Infección hospitalaria, profilaxis y analítica antibiótica.

• Farmacia y terapéutica.

• Tecnología y adecuación de medios diagnósticos y terapéuticos.

• Investigación, docencia y formación continuada.

Los miembros de estas comisiones no deben superar el número de ocho y serán nombrados por al Dirección médica, a propuesta de la Junta técnico-asistencial.

Son un cauce a través del cual los profesionales sanitarios realizan una autoevaluación de la actividad asistencial.

Entre sus actividades está el desarrollar las líneas básicas de control y mejora de la calidad asistencial; seguimiento de los aspectos más relevantes de la atención sanitaria; elaborar indicadores, criterios y estándares; detectar, jerarquizar y evaluar los problemas; buscar sus causas; formular recomendaciones; efectuar el seguimiento de las medidas correctivas…

• Círculos de calidad

Son un grupo de trabajadores destinado a solucionar problemas escogidos por el mismo grupo. Está integrado por voluntarios de actuación permanente, que se rige por reglas estrictas y definidas de común acuerdo entre la dirección y el personal.

Se basa en la idea de que el problema debe ser resuelto en el mismo lugar en que se produce.

Es un sistema de participación mediante el cual los trabajadores se reúnen en pequeños grupos para hacer sugerencias y resolver problemas relacionados con aspectos del propio trabajo.

Entre sus requisitos está la autonomía de decisión; la no existencia de miedo al error; formación (preparación); espíritu de equipo; apoyo de la dirección, etc.