FISIOTERAPIA: Disciplina de la medicina, que té com a finalitat guarir els diferents trastorns i malalties que pugui tenir l'ésser humà.

La fisioteràpia ha de restablir, mantenir i millorar, així com prevenir, a la persona en general.

La fisioteràpia apareix després de la 1ª Guerra Mundial, com a conseqüència de la gran quantitat de ferits, mutilats i epidèmies que hi havia.

Cal rehabilitar als pacients.

A Espanya, la fisioteràpia arriba fa uns 30-40 anys.

OBJECTIUS GENERALS EN TRAUMATOLOGIA.

- L'objectiu principal, pel traumatòleg, serà salvar la vida del seu pacient.

- Aconseguir una bona consolidació de la fractura.

- Preservar i recuperar, sempre que sigui possible o necessari, la funcionalitat del segment afectat.

- Procurar que la incapacitat que pugui quedar sigui la menor possible.

- Per tal de que un focus de fractura es consolidi, s'han de complir diverses pautes:

I- Immobilització del segment afectat i el focus de fractura.

II- No poden existir, en el focus de fractura, pressions amb rotació o lliscament lateral.

III- Han d'existir pressions axials (gravetat, poder posar-se de peu, ...) per aconseguir una bona regeneració de la fractura.

IV- El focus de fractura ha de tenir una bona vascularització.

“La bona actuació mèdica consisteix en escollir correctament el tractament a seguir”

OBJECTIUS GENERALS DEL FISIOTERAPÈUTA.

- El tractament aplicat pel fisioterapeuta, haurà d'intentar aconseguir:

1) Mantenir una bona vascularització.

2) Disminuir al màxim la miotròfia (pèrdua de massa muscular pel repòs), ja que perdem força i resistència.

3) Recuperar al màxim la funcionalitat.

- En la patologia de traumatologia i ortopèdia, el més important és la precocitat en la mobilització, tant general com local.

- Cal millorar l'estat fisiològic local, procurar que la zona intervinguda estigui en bon estat.

- Cal tenir molt clar el diagnòstic del pacient, així com el tractament aplicat pel metge (tractament mèdic).

- El fisio ha de tenir molt clars els aspectes biomecànics del segment lesionats. Així com la incidència biomecànica de les seves aplicacions.

PROCESOS FISIOLÒGICS DEL MOVIMENT HUMÀ.

Identificarem tres processos fisiològics:

I.- Procés Neuro-Psico-Motor.

• Ordre.

• Regulació.

• Integració de l'activitat muscular.

II.- Procés Bioquímic, és a dir, la transformació de l'energia química en energia mecànica.

III.- Procés Biomecànic: actuació de l'aparell per realitzar la funció.

En un pacient amb una lesió nerviosa, una amielinització, per exemple, cal conservar com sigui i sempre l'arc de moviment total.

El moviment depèn dels tres processos a la vegada, cal mantenir els segments sans fins recuperar l'afectat.

HISTÒRIA CLÍNICA EN FISIOTERÀPIA.

La història clínica (HC) marca el rigor de la professió.

OBJECTIUS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA:

- Avaluar al pacient i quantificar els paràmetres avaluats.

- Prendre una idea global del pacient i del que li passa (bio-psico-social).

- Determinar els objectius terapèutics i les seves prioritats (si el pacient es queixa de dolor, cal primer de tot eliminar el dolor).

- Establir els mètodes terapèutics per assolir els efectes desitjats, adaptant-los a l'estat del pacient.

- Cal fer un seguiment del pacient.

- És un mitjà d'auto-avaluació del nostre tractament.

- Obtenció a llarg termini d'una base de dades, que ens pot donar molta informació per publicacions i estudis comparatius.

- Donar un rigor a les nostres actuacions professionals.

PARTS D'UNA HISTÒRIA CLÍNICA:

- Filiació del pacient: (edat, nº de fills, activitat física, etc.).

- Anamnesi: (interrogatori), part més subjectiva, donat que és la narració del pacient sobre el que li passa.

- Exploració: Avaluació-Quantificació. (part més objectiva), es fa l'exploració completa, tant visual com palpatòria, i al final mirem les proves addicionals que pugui aportar el pacient (radiografies, etc.), per confirmar el nostre diagnòstic.

NORMES METODOLÒGIQUES.

- Llegir la història mèdica del pacient detingudament.

- Adaptar la nostra actitud i vocabulari a les condicions del pacient.

- Tenir una actitud de màxima atenció al pacient.

- Guiar al pacient en les seves explicacions, fent ús correcte del protocol de preguntes.

- Buscar signes d'incongruència entre el que diu el pacient i el que nosaltres veiem.

- No demostrar que tenim pressa.

- Ajudar al pacient si fos necessari a vestir-se i desvestir-se.

- No provocar dolor a l'exploració.

- Corroborar amb el diagnòstic mèdic i les proves adjuntades.

- Explicar al pacient quins seran els nostres objectius per la seva curació.

- Responsabilitzar al pacient del seu propi procés de recuperació (motivar-lo).

- Explicar-li les tècniques que utilitzarem.

- No fer mai pronòstics fins poder-los confirmar amb els metges responsables o amb l'equip interdisciplinari.

METODOLOGÍA GENERAL PER TAL DE REALITZAR CORRECTAMENT UNA EXPLORACIÓ.

- Inspecció-Observació-Palpació.

- Moviments actius i passius.

- Palpació dels relleus i parts anatòmiques més importants de la regió.

- Realització dels tests de moviments de translació, tracció, compressió de les

articulacions.

- Realització de contraccions contra resistència.

I.- Inspecció-observació-palpació:

• Fer una observació de tot el seu cos en l'espai (el pacient està despullat).

• Fer una observació més acurada de la zona que ens interessa.

• Cal pensar en l'avaluació dels contorns de aquella articulació.

• Evaluació dels contorns musculars.

• Observar el color de la pell, existència de cicatrius, etc.

II.- Moviments actius i passius:

a) Mov. Actius: - Amplitud del moviment.

- Existència de dolor durant o al final del moviment (arc dolorós).

- Harmonia del moviment.

b) Mov. Passius: - Amplitud articular.

- Existència de dolor.

- Avaluar l'End feel del moviment.

TIPUS D'END FEEL:

a) end feel DUR: Cal buscar un punt per sobre del tope. Per causa òssia, desde una petita subluxació, un cos estrany intraarticular, procés degeneratiu del cartílag articular (artrosi), presencia d'osteofits (es el creixement ossi a un cantó de l'articulació).

b) end feel ELÀSTIC: Problema de les parts toves, escurçament de les parts toves d'aquella articulació. Notem un end feel tou, que podem anar una mica més enllà, però no ho hem de fer per no provocar dolor.

c) end feel REFLEXE (o de defensa): (prova de Lassegue), quan es produeix un punt de dolor el pacient realitza una contracció reflexe contraria al nostre moviment.

III.- Palpació dels relleus i punts anatòmics: Cal trobar els punts ossis i musculars, així com comprovar el to muscular, palpar els tendons, si fos possible.

IV.- Tests de moviments traslatoris específics o proves específiques: El que es busca és l'amplitud i la sensació de l'end feel. Amb els moviments de lliscament o translació.

V.- Realització de contraccions contra resistència: Per tal de poder avaluar la funció neuromuscular i l'estat de músculs i tendons.

EXPLORACIÓ ANALÍTICA DEL MOVIMENT.

I.- Moviment actiu:

A) FORÇA: Utilització de l'escala d'Oxford (emiplègics i paralítics), el dinamòmetre (en traumatologia), el mètode RM (situacions finals del procés de recuperació).

B) ESTAT FÍSIC DEL COMPONENT MUSCULAR: Utilització del model de Hill.

* C.C.A: Component contràctil actiu (actina, miosina).

* C.E.P.S: Component elàstic passiu en sèrie (tendons).

* C.E.P.P: Component elàstic passiu paral·lel (Fàscies).

MODEL DE HILL

C.E.E.P.

C.E.P.S. C.E.P.S.

C E E P C.C.A.

Els CEPP i CEPS tenen importància biomecànica, ja que dóna la capacitat d'elasticitat. (no tenen contracció). L'elasticitat és aquella capacitat del component muscular per tornar a la posició inicial una vegada a finalitzat la deformació.

L'integrat física del component muscular, s'explora a partir de les contraccions, aquestes poden ser:

- Isomètrica (estàtica).

- Isotònica (dinàmica): que es divideixen en

I.- Excèntrica: Els dos extrems es separen, malgrat la contracció muscular (deixar un objecte molt pesat poc a poc a la taula).

II.- Concèntrica: Els dos extrems del múscul tenen tendència a acostar-se durant la contracció (contracció del bíceps en aixecar un pes).

Si una contracció dinàmica concèntrica hi ha dolor, pot ser que hi hagi alguna alteració a nivell de la part contràctil (CCA).

En una contracció dinàmica excèntrica, poso a prova la part CEPP, sobretot, però hi ha molt de compromís (actuació) per la zona de transició muscultendinosa.

En l'estirament passiu, posem en compromís la zona del tendó (sempre que la part contràctil estigui sana) CEPP i CCA.

C) INTEGRITAT DE LES ESTRUCTURES ARTICULARS (CAPSULO-LLIGAMENTOSES): Amb les contraccions dinàmiques resistides, observarem si hi ha problemes a nivell periarticular.

II.- Moviment passiu: El moviment passiu dependrà de la qualitat del nostre moviment. Avaluem l'estat de les estructures articulars i capsulolligamentoses. Això ho fem amb les mobilitzacions passives i els lliscaments.

Cal buscar també l'end feel de l'articulació.

FASES DEL MALALT EN TRAUMATOLOGÍA I ORTOPÈDIA.

Els objectius i la metodologia han de ser adaptats a cada pacient en funció de: el diagnòstic, l'edat, el tipus de tractament, les complicacions i l'estat psicoemocional.

I.- FASE PREQUIRÚRGICA o PREOPERATÒRIA.

Objectius: - Informar al pacient. Cal fer un bon treball en equip (psicòleg, traumatòleg,...).

- Informar al pacient de les característiques especials després de la intervenció (dolor,...).

- Cal parlar i treballar l'aspecte mental i d'actitud del pacient, fomentant una actitud positiva del pacient (participatiu-passiu).

- S'ha de justificar correctament al pacient cadascun dels passos.

II.- FASE D'IMMOBILITZACIÓ (ENLLITAMENT o REPÓS).

Objectius	Metodologia
- Eliminar el dolor.	- Utilització de mètodes d'analgèsia (crioteràpia, electroteràpia, U.S, fàrmacs).
- Lluitar contra la formació d'edemes o vessaments.	- Posturologia en pla d'equilibri.
- Lluitar contra la miotròfia.	- Contraccions voluntàries isomètriques (treball muscular). (1)
-Mantenir l'esquema neuromotriu.	- (sideracion) entrenament mental, amb un patró de treball fet abans de l'operació (1-concentració en un moviment concret, 2- treball amb càrrega, etc...) l'anomenat efecte Carpenter.
- Mantenir les capacitats físiques bàsiques	- Evitar la pèrdua de físic en global a totes les parts del seu cos que estiguin sanes, i fins i tot millorar-les.
- Prevenir els problemes pel decúbit (cutanis, respiratoris, vasculars i males postures,	- Cutanis: canvis posturals. -Respiratoris: canvis posturals i clapping. -Vasculars: treball físic lleu. -Males postures: correcció de les mateixes.

III.- FASE DE RECUPERACIÓ FUNCIONAL.

Aquesta fase comença quan el metge ens comunica que ja podem començar a moure aquella estructura lesionada, o bé quan ja li han tret el guix o l'embenatge.

Cal retornar al pacient la funcionalitat del segment lesionat (donant per suposat que el manteniment de la part sana ja s'ha anat treballant).

Objectius	Metodologia
- Disminució del dolor.	- Mètodes antiàlgics, amb una acció més directe i local, com poden ser: massatge, Crioteràpia, electroteràpia, U.S i fàrmacs.
- Millorar els trastorns de circulació de fluids: vessaments, edemes, hematomes.	- Massatge, mobilitzacions, hidroteràpia (hidrocinesiteràpia) i una posturologia adequada.
- Millorar l'esta de la pell, cal observar l'estat general de les cicatrius i la sensibilitat de les mateixes.	- Cremes hidratants, cures d'infermeria per les cicatrius mal tancades.
- Recuperar l'extensibilitat dels músculs (la mobilitat).	- Estiraments musculars.
- Recuperar la mobilitat articular.	- Mobilitzacions.
- Millorar les seves capacitats físiques generals, sempre que es pugui per espai, per temps i per ganes del fisio.	- Exercicis actius de la resta del cos.

MOBILITAT ARTICULAR * Propietats biomecàniques (BMC).

MOBILITAT

PROPIETATS BMCs dels teixits tous (músculs i aponeurosi).

IV.- FASE DE REEDUCACIÓ MUSCULAR.

Ens interessa que la funció pugui ser realitzada de manera activa, eficaç, segura i còmode. Rehabilitació bàsica del múscul.

Objectius	Metodologia
- Si falla l'EXCITABILITAT. la CONTRACTIBILITAT.	- Treball muscular estàtic (isomètrics). - Electromioestimulació. - Tècniques de F.N.P. (facilitació neuro-muscular propioceptiva) “Kabbat” - Percussions controlades, per via de reflexa hi ha una contracció, al ventre muscular (massatge).
- Si falla l'ELASTICITAT. l'EXTENSIBILITAT.	- Estiraments i massatge. - Treball actiu.
- Si falla la TONICITAT.	- Exercicis i facilitar patrons d'exercicis de R.N.P. (reeducació neuromuscular propioceptiva).
- Facilitar patrons neuro-musculars, tant d'equilibri com d'estabilització, pel segment afectat i per la resta del cos.
- Mantenir i millorar la capacitat de resistència a l'esforç.

Cal acostumar-se a utilitzar les paraules REEDUCAR (globalitat), REFORÇAR, en comptes de la paraula POTENCIACIÓ MUSCULAR.

MUSCULAR: Increment del trofisme del múscul, és a dir, un guany de volum muscular.

V.- FASE DE READAPTACIÓ A L'ACTIVITAT.

Fase adaptada de la fisioteràpia de l'esport.

Objectius	Metodologia
- Retornar les qualitats per realitzar amb normalitat les activitats que feia abans, tant de lleure, com professionals, o amb les menors seqüeles possibles.	- Conèixer i entendre bé, les activitats que feia abans el nostre pacient, tant a nivell de lleure com professional. - Determinar quines seran les qualitats físiques que li permetran realitzar aquelles activitats. - Si li queden algunes seqüeles, estudiar les possibles suplències (ajudes com l'ortopèdia), que pot necessitar el pacient.

CURES (o ATENCIONS) DURANT EL PERÍODE DE LA HOSPITALITZACIÓ.

I.- POSICIÓ PREOPERATÒRIA: Ha de ser una posició confortable, indolora, i sobretot no ha d'anar en perjudici (no ha d'interferir) en el procés final. El pla de declivi és la millor posició.

II.- POSICIÓ POSTOPERATÒRIA: El pacient en pla de declivi, per tal d'evitar possibles vessaments, edemes, etc. Quan el pacient desperti de l'anestèsia, no adopti postures vicioses o que puguin afectar a la cura practicada. Cal intentar trobar la posició que no li faci mal, però que no interfereixi en la cura.

III.- MOBILITZACIONS PRECOCES: Van dirigides, tan bon punt el metge ho digui, a la part traumatitzada, i cada cop més són a l'endemà de la intervenció. La 1ª i la última paraula la té el metge (prescripció mèdica).

IV.- CONTROL DELS GUIXOS: Intervenen tant les infermeres com el fisio. Cal avaluar i controlar les sensacions del pacient respecte del guix o l'embenatge col·locat pel metge.

Preguntar si hi ha dolor, parestèsies (formigueig).

Pel guix en fase aguda, controlar la creació de possibles hematomes, per compressió d'alguna zona concreta.

Pel guix de molts dies, la possibilitat de que es pugui trencar, sobretot en nens i joves, com a conseqüència de la hiperactivitat d'aquests.

“Es millor obrir un guix massa aviat que no fer-ho massa tard.”

V.- CONTROL DE LA FERIDA QUIRÚRGICA: En repòs, la ferida no ha de fer mal, si en fa i el pacient es queixa insistentment, cal alertar al metge. Cal fer una avaluació del dolor de manera molt precisa, retirar l'apòsit i observar l'estat de la ferida, en cas de que el metge estigui absent i s'hagin de prendre decisions.

Si s'observa calor, rubor i tumor (procés inflamatori), cal avisar al metge.

Si es mobilitza i la ferida s'obre una mica, no passa res, se li comunicar al grup d'infermeria per realitzar les cures precises.

VI.- VERTICALITZACIÓ: El pacient, lo abans possible, dret. Amb molt de sentit comú i progressivitat.

CURES (o ATENCIONS) A DOMICILI.

I.- CURES GENERALS: Cal estudiar i conèixer l'entorn del pacient, vivenda, barri, edifici, tractament rebut i les seves condicions personals. Això ha de arribar a ser una feina del equip interdisciplinari.

II.- AMPLITUDS ARTICULARS FONAMENTALS: El pacient, si se l'envia cap a casa, cal que tingui la resta del cos ben mantingut. Cal conèixer la globalitat del seu cas (pacient cama dreta enguixada, i artrosi total cama esquerre, no funcionalitat).

EECTES NEGATIUS DURANT EL PROCÉS D'ENLLITAMENT (o D'IMMOBILITZACIÓ).

I.- RESPIRATÒRIS: Durant l'immobilització, els moviments respiratoris es tornen molt superficials, també en funció de l'edat i de l'estat de salut de base, comencen a obturar-se les vies respiratòries.

Les bases pulmonars pràcticament no ventilen i no hi ha un intercanvi real. Dintre de les bases s'aglomeren els mocs i les secrecions, base d'un greu problema respiratori, com poden ser la pneumònia.

II.- VASCULARS: Amb l'enllitament no es produeix el moviment de bombeig del múscul. Aquest bombeig, es produeix amb la mobilitat. La circulació perifèrica es veu força alterada.

S'enlenteig la circulació del fluids i sobretot el retorn venós, el què comporta risc d'edemes i trombosi venosa profunda.

III.- CUTÀNIAS: L'aparició de llagues per decúbit. Són responsabilitat tant del fisio, com de l'infermera.

IV.- MUSCULARS: (SIDERACION) La pèrdua de la capacitat contràctil d'un múscul. El dolor inhibeix la contracció muscular.

V.- ARTICULARS:

• Càpsula: El teixit conjuntiu de la càpsula, s'enfibrosa i pot arribar a crear una retracció de les seves fibres.

• Lligaments: Sense que hi actuï la tracció habitual (tensió-destensió), les fibres noves no tenen la mateixa ordenació en l'espai, degut a que ha desaparegut el patró de moviment que les orientava. Aquestes fibres de diferents direccions, acaben per frenar el moviment.

• Periosti: La inervació del lligament del periosti es debilita.

• Cartílag: El cartílag necessita moviment, canvis de pressió, per alimentar-se del líquid sinovial. Durant la immobilització no hi ha producció de líquid sinovial.

• Plans de lliscament: Són superfícies amb un alt component de colagen (succeeix el mateix que amb els lligaments), això s'altera i les articulacions es tornen rígides.

VI.- PSICOLÒGICS: L'immobilitazació altera psicològicament l'estat d'ànim i emotiu del pacient. Cal ser prou hàbils per canviar o tractar de millorar aquest estat d'ànim, per tal d'afavorir la recuperació i la nostra pròpia actuació.

TRACTAMENT PREVENTIU PER LES IMMOBILITZACIONS.

I.- RESPIRATÒRIS: Inspiracions i espiracions forçades, cal fer que els pulmons ventilin en tota la seva capacitat i amplitud. Podem practicar una mica de gimnàstica respiratòria en general. Si hi ha dolor, pot fer ventilació diafragmàtica.

II.- VASCULARS: Posturologia, en concret el pla de declivi.

III.- CUTÀNIS: Vigilar la postura.

IV.- POSTURES VICIOSES: Reconeixe-les i tractar de corregir-les.

V.- PSICOLÒGICS: Cal tractar de mantenir, en la mesura que sigui possible, un contacte afectiu amb el pacient, per tal d'evitar els estats depressius.

VIES D'OBTENCIÓ DE L'ACTIVITAT MUSCULAR.

Tots els paràmetres següents estan destinats a malalts sense alteracions o afectacions en els nervis perifèrics. Si el malalt, te afectació perifèrica tot el que ara s'explica no funciona.

ACTIVITAT MUSCULAR CONTRACCIÓ MUSCULAR CANVI EN LA LONGITUD DEL MÚSCUL(excepte en treball isomètric) CANVI EN LA TENSIÓ INTRAMUSCULAR.

Per obtenir una contracció en un múscul és necessari enviar estímuls a partir de tres vies diferents, i són: via reflexe; via automàtica i la via voluntària.

MOTILITAT: Facultat o capacitat per moure's.

MOTRICITAT: Propietat dels centres nerviosos per provocar una contracció.

I.- VIA DE LA MOTILITAT REFLEXE: Moviment mitjançant l'estímul d'uns reflexes. Un reflexe és una resposta estereotipada involuntària enfront d'un estímul idèntic. Utilitzant el mateix estímul sempre trobem la mateixa resposta.

Els reflexes depenen de diferents estructures del sistema nerviós.

L'ésser humà té diferents reflexes:

A.- Reflexe miotàtic o d'estirament: Apareix en el moment en que un múscul canvia la seva longitud. En la rehabilitació, ens trobem amb la tècnica de kabbat, es basa en la senyal que crea una maniobra forçada, per tal de que el pacient comenci a fer una contracció contraria al moviment realitzat pel fisio. A nivell esportiu l'exemple del llançador de javelina.

B.- Automatismes primaris: La posició del coll o de la nuca varia o modifica el to muscular de les extremitats superiors i inferiors. Hi trobem automatismes de dos tipus:

a.- Reflexes tònics asimètrics de coll o clatell: Si girem el coll del pacient a una banda, facilito en les extremitats superiors; un patró d'extensió homolateral i un patró de flexió de la banda contralateral. (posició en esgrima).

b.- Reflexes tònics simètrics de coll i nuca: Si el coll fa una flexió, augmento el to muscular dels músculs extensors de les extremitats inferiors, facilito l'extensió de les EEII; mentre que facilito o augmento el to muscular dels extensors de les extremitats superiors.

Si faig una extensió de coll (mirar un edifici molt alt), facilito l'extensió de braços i la flexió de cames.

C.- Automatismes posturals: Són de dos tipus, anomenats:

a.- Automatismes d'equilibració: Són reflexes que ens ajuden a mantenir o restablir l'equilibri, quan el nostre cos està en un compromís. Per exemple: Bipedestació; hi ha un desequilibri postero-anterior, provoca una contracció reflexe dels flexors plantars, més tard una contracció de tota la cadena dels isquiotibials,....

Produïm a la vegada un manteniment del trofisme, de l'esquema neuromuscular.

Si la força desequilibrant és en sentit contrari, les contraccions són la dels músculs contraris.

b.- Automatismes d'estabilització: Són aquells reflexes que ens ajuden o facilitant la contracció per mantenir el cos o un segment del corporal com un punt fix als músculs o segments que mobilitzo. Per exemple. en decúbit supí si demanem la flexió de maluc amb totes dues cames, a part de quàdriceps i del psoas, per via reflexe treballen els abdominals, són els moviments anomenats per kabbat com irradiats.

D.- Reflexes cutanis: Molt poc utilitzats.

E.- Reflexes nociceptius: Provoquen dolor i són utilitzats pel metges, no pels fisios, en persones en estat de coma per obtenir alguna resposta.

II.- VIA DE LA MOTILITAT AUTOMÀTICA: Es tracta d'una motilitat innata, parcialment, i que es va millorant i adquirint en el procés de maduració. En trobem de dos tipus:

A.- Primària: Són; el desencadenament de la respiració en néixer. La succió, bàsica per alimentar-se. La deglució per empassar els aliments.

B.- Secundaris: Són aquells patrons o esquemes motors, com el manteniment de la postura, el patró de la marxa.

III.- VIA DE LA MOTILITAT VOLUNTÀRIA: Per crear moviment per la via voluntària es necessita:

- Tenir concepte i coneixement de l'esquema corporal en cada instant (quan camino he de saber en tot moment on estan situats els meus peus).

- Tenir conservada la capacitat de l'esquema espaial, percepció de la situació en l'espai per part de l'individu.

MÚSCULS TÓNICS: Relacionats amb la postura, el to muscular treballa tot el dia; per tant són músculs de contracció lenta, de fibra vermella. De contracció REFLEXE.

MÚSCULS FÀSICS: Relacionats amb els moviments, treballen puntualment, per tant hi ha contracció ràpida i fibra blanca. Són de contracció VOLUNTÀRIA.

- Tenir el patró motor, aquest s'adquireix amb l'experiència i la pràctica, com poden ser els moviments coordinats.

NO ENTRA A L'EXAMEN.

CLASSE DE REEDUCACIÓ NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA.

Cal observar el múscul com a òrgan motor i sensitiu.

Automatismes d'equilibració: Restablir l'equilibri en bipedestació, unipodal, amb els plats de Freeman. Podem fer el “pase de rugby”. Aplicació del T'ai-Chi. Pla vasculant de Zabor.

Receptors sensitius

(Ulls, oïda, pell, càpsula

articular)

Banya posterior

AFERENCIES

CIRCUIT CIRCUIT

SUBCORTICAL CORTICAL

Banya anterior

Cervell

Motricitat

voluntària

Motricitat

automàtica

reflexe

MÚSCUL

ORGA

SENSITIU-

MOTRIU

EFERENCIES

PROPIOCEPCIÓ

R.N.P: Torna al pacient la capacitat de resposta muscular per la via reflexe (motricitat anterior reflexe d'estabilitat i equilibri).

ANATOMOCINESIOLOGIA DE LA CINTURA ESCAPULAR.

La cintura escapular està lligada a tot el referent a les extremitats superiors.

El membre superior és un conjunt de precisió que facilita la correcta prensió de la mà. Tota l'estructura de la cintura escapular està dissenyada per crear moviments precisos i molt fins.

L'EESS no és de càrrega, com les extremitats inferiors, és molt dinàmica i voluntària. Per això cal rehabilitar un braç, la reeducació neuromuscular propioceptiva (RNP), l'apliquem amb més dificultat que en les EEII, per això es resumeix en les tècniques de Kabbat. No es pot aplicar les mateixes perspectives que en les EEII.

Per tenir amplituds de moviments, cal que hi hagi una harmonia perfecte entre els agonistes, els antagonistes i els sinergistes, a l'hora de realitzar un moviment molt concret, cal una perfecte coordinació.

La cintura escapular té una discreta funció estàtica (de postura), per tal de mantenir les EESS adherides al tronc.

Per l'autor: Marcel ............, aquesta funció concreta la fan tres músculs, que són: Deltoides mig, manté el braç enganxat a l'homoplat, el Braquial anterior, manté l'avantbraç lligat al braç, i per últim el Palmar menor, que adhereix la mà al avantbraç.

El segment més important de tota l'EESS és la mà; l'estructura que uneix el braç al tronc és la cintura escapular.

Formada per: clavícula, escàpula i estèrnum. Distingim entre el conjunt clavícula i el conjunt toràcic. I cal estudiar-los per separat.

Conjunt Clavicular: Format per les articulacions esterno-clavicular i acromio-clavicular.

Sistema fonamental pel moviment de l'escàpula.

L'acromio-clavicular, té unes característiques especials, les seves dues superfícies articulars són convexes, per la qual cosa hi trobem un petit menisc. Aquesta ens facilita els moviments en el pla frontal i horitzontal.

Els tendons marquen el límit dels moviments fisiològics.

Conjunt toràcic: Orienta l'escàpula en l'espai perquè es relacioni correctament amb l'húmer.

SISTEMA ESCÀPULO-TORÀCIC: Els moviments de l'escàpula són: ascens, descens ABD, ADD, campaneig extern i campaneig intern.

Són músculs estabilitzadors de l'escàpula.

Pectoral menor escurçat, fa que l'escàpula llisqui amunt en el tòrax, l'espatlla endavant, l'angle inferior està sortit cap enfora, i si afegim un escurçament del escalens, tindrem gairebé segur un malalt respiratori.

Serrato major hipotònic dóna l'anomenada “escàpula alata”.

GLENO-HUMERAL: El sistema muscular és el que té la responsabilitat en la gleno humeral. Són músculs tònics o posturals.

Els que subjecten el cap de l'húmer a la glenoides són: supraespinós, infraespinós i subescapular.

- Supraespinós: Predomini fisiològic de ser molt tònic. Molt difícil d'estirar. Manté i subjecte el manegot dels rotadors.

- Subescapular: Coapta l'húmer contra la glenoides.

- Infraespinós: (Rotador extern) És un controlador de les rotacions internes.

Moviment d'ABD gleno escapular:

- Deltoides anterior i posterior: Provocadors de l'abducció.

- Deltoides mig: Menys dinàmic, més postural.

FISIOTERÀPIA ESPECÍFICA

“COL.LOCAR LES MANS”.

1) Una mà suporta el segment, mentre que l'altre assisteix o bé resisteix l'acció concreta que volem realitzar.

2) En les fractures, tractades quirúrgicament (osteosíntesi), cal donar una atenció especial al focus de fractura.

“TEMPS D'ATENCIÓ”

Primer temps: (pre i post), Donem suport al focus de fractura, col·locant-lo en un pla estable, una estabilització màxima. En el treball post intervenció, treballarem la mobilitat, sempre tenint present la impossibilitat d'utilitzar grans braços de palanca que poguessin desestabilitzar el focus de fractura, i conseqüentment causar alguna complicació en la consolidació de la fractura, com a conseqüència de la nostra actuació primerenca, cada cop més primerenca.

Segon temps: La reeducació, cal retonificar la musculatura, sense massa riscs. No utilitzar braços de palanca, col·locar les resistències en el terç proximal al focus de fractura. No podem permetre que el pacient perdi força, cal mantenir i fins i tot millorar aquella musculatura.

Treball contra-resistència amb els mínims riscs.

Tercer temps: Musculació, “potenciació” de la musculatura. Treball muscular molt important. Podem, ara, tractar d'aplicar braços de palanca més arriscats.

PRINCIPIS DE REEDUCACIÓ DE LES EESS PEL FISIOTERAPEUTA.

“Moltes de les següents indicacions, són només aplicables als tractaments dintre dels grans hospitals, no així en ambulatoris, CAPS i altres petits centres, cal saber diferenciar què és aplicable fora del gran hospital i què no ho és.”

• L'avaluació de l'extremitat: quan més distal sigui la lesió, més perill hi ha de la formació de grans edemes i posteriorment de totes les seves complicacions, cal col·locar l'extremitat en un pla de declivi molt estable, per tota l'extremitat afectada. Tant per la lesió aguda tractada amb el guix com per la lesió intervinguda quirúrgicament, s'ha d'afavorir la vascularització més correcta possible.

Mà més alta que el colze, colze més alt que l'espatlla.

• Cal procurar que la postura recomanada pel fisio, no causi més dolor en el pacient del que ja té per la pròpia intervenció.

• Consells que cal donar: sobretot cal aconsellar al pacient que en qüestió d'un parell de dies serà enviat a casa; cal dir-li que “ha de moure tot el que pugui moure” desde el punt de vista biològic i fisiològic.

A nivell hospitalari, tot l'equip interdisciplinari, ha de saber que aquell pacient s'ha de moure. Els consells els donarem a tothom qui faci falta, és a dir, al pacient, la dona, les infermeres, etc....... Pedagogia de la fisioteràpia.

LESIONS DE CLAVÍCULA.

- Quirúrgicament.

- Lesions que es poden tractar de dues maneres (Plaques i claus)

- Conservadorament.

(embenatge 8 de guarisme).

- Són un tipus de fractura que es consolida ràpidament.

- La complicació, pot ser que, el focus de fractura sigui tant correcte i ràpid que deixí una petita deformitat estètica.

- El tractament conservador (ortopèdic) pot durar de l'ordre d'unes 4 setmanes.

TRACTAMENT CONSERVADOR: Actuacions del FISIOTERAPÈUTA en cas de aplicar-se un tractament conservador.

Tractament durant la 1ª setmana ( uns 10 dies):

Control de l'embenatge (no ha de causar dolor, parestèsies). Control de la postura global del pacient, per tal d'evitar postures incorrectes. Observació i seguiment de l'estat de la pell del pacient.

Fer que el nostre pacient mobilitzi la resta del segment: colze, mà, dits.

Fer mobilitzacions actives i passives de la articulació gleno-humeral, treballant per sota dels 90º, per tal d'evitar l'actuació de la clavícula en aquests moviments.

Tractament durant la 2ª setmana:

Podem augmentar l'amplitud de les mobilitzacions, previ control radiològic efectuat pel metge, sobrepassant una mica els 90º.

Revisió de l'estat de la pell.

Mobilització de colze, mà i dits.

I aquests punts fins les quatre setmanes, en que el pacient ha de portar l'embenatge. Un cop li han retirat, actuarem de la següent manera:

Tractament de la patologia: realitzarem mobilitzacions de les zones afectades, massatge, estiraments, prèvia valoració de possibles escurçaments musculars.

TRACTAMENT QUIRÚRGIC: És un tractament indicat en casos de:

Depenent de l'hospital que vagi.

Complicacions vasculars o neurològiques.

Una difícil reducció del focus de fractura.

Per temes estètics.

Condició professional del pacient.

Retard de l'ossificació (el metge ho preveu per la història clínica).

L'immobilització després de l'intervenció es retirarà en una setmana i ja podrem començar a fer mobilitzacions importants (equivalent als punts durant la 2ª setmana del tractament conservador).

TRACTAMENT DEL FISIOTERAPÈUTA: El tractament que ha d'aplicar el fisioterapeuta consistirà en:

Mobilitzar la resta del segment, ja sigui de forma activa o passiva.

Si hi ha dolor, el pacient adopta postures antiàlgiques, que solen ser incorrectes, cal tractar de corregir-les (fer adonar-se al pacient d'aquestes i de com serien les correctes) i conscienciar al pacient de les seves postures dolentes, així com col·locar al pacient en les correctes postures.

Avaluar el seu aparell respiratori, a fi i efecte de comprovar la seva ventilació pulmonar. Fem una observació de l'expansió de la caixa toràcica durant una bona inspiració, que sol·licitem que faci en pacient.

Treball muscular dinàmic de les parts del cos no afectades.

En referència a la part afectada, sempre que el dolor ho permeti, realitzar un treball isomètric de la gleno-humeral (deltoides, rotadors i romboides).

L'embenatge es treurà a la setmana (en el tractament quirúrgic). Cal començar ara, de forma molt adaptada la teràpia manual passiva que es precisi.

Avaluació de la mobilitat global de la cintura escapular (no avaluar el campaneig extern ni intern, ja que requereix d'una abducció i afecta directament a la clavícula).

Teràpia manual passiva.

Fixar la clavícula, en la mesura que el dolor ho permeti, i mobilitzar al màxim que la lesió i el pacient ens permeti (adaptació).

Ensenyar al pacient com realitzar els exercicis preventius anomenats de Codman.

Exercicis de Codman: El pacient en bipedestació, desplaça tot el pes del seu cos a l'extremitat sana, i aquesta recolzada a la paret, l'extremitat afectada ha d'estar el màxim de relaxada possible. Realitza una mobilització de la pelvis (circunducció), amb la que afavoreix el moviment de la gleno-humeral, sense treball muscular ni compressió, en forma de moviments circulars concèntrics.

5. Cal anar guanyant arc de moviment de manera progressiva (prèvia consulta mèdica).

6. Treballar la musculatura del coll per evitar pèrdua de to.

PATOLOGIA DE L'ARTICULACIÓ ACROMIO-CLAVICULAR.

Es produeix per un traumatisme molt fort. Trobem tres tipus de lesions, que per regle general no solen ser lesions òssies, són lesions de les parts toves, en concret del: lligament acromio-clavicular; lligament córaco-clavicular; el lligament trapezoide i el lligament coronoides. Tres tipus de lesions:

Lesió de GRAU I: Esguinç benigne, simple distensió del lligament sense que hi hagi dany biològic.

Lesió de GRAU II: Esguinç mitjà. Ruptura franca del lligaments acromio-claviculars i de la càpsula.

Lesió de GRAU III: Ruptura del lligaments córaco-claviculars, trapezoide i coronoide i del acromio-clavicular.

Després de la lesió, hi ha una inflamació (graus II i III), i una vegada l'inflamació ha reduït, apareix el que es coneix com “el signe de la tecla” (sempre que l'afectat no hagi anat a tractar-se la lesió o el tractament hagi fracassat).

En aquestes lesions, es produeixen les anomenades luxacions i subluxacions.

El tractament mèdic varia en funció del grau de lesió. En lesions dels dos primers graus la reducció pot ser conservadora, mitjançant un embenatge funcional, que durarà entre les 4 i 5 setmanes.

Per les lesions de grau tres, la reducció serà probablement quirúrgica.

LLIBRE: Proves de reparació de parts toves: “Sport Medicine” (Oakes).

TRACTAMENT DEL FISIOTERAPÈUTA: El tractament segueix la mateixa pauta de treball que en les fractures de clavícula, consistirà en:

Mobilitzar la resta del segment, ja sigui de forma activa o passiva.

Si hi ha dolor, el pacient adopta postures antiàlgiques, que solen ser incorrectes, cal tractar de corregir-les (fer adonar-se al pacient de aquestes i de com serien les correctes) i conscienciar al pacient de les seves postures dolentes, així com col·locar al pacient en les correctes postures.

Avaluar el seu aparell respiratori, a fi i efecte de comprovar la seva ventilació pulmonar. Fem una observació de l'expansió de la caixa toràcica durant una bona inspiració, que sol·licitem que faci en pacient.

Treball muscular dinàmic de les parts del cos no afectades.

En referència a la part afectada, sempre que el dolor ho permeti, realitzar un treball isomètric de la gleno-humeral (deltoides, rotadors i romboides).

Embenatge es treurà a la setmana (en el tractament quirúrgic). Cal començar ara, de forma molt adaptada la teràpia manual passiva que es precisi.

Avaluació de la mobilitat global de la cintura escapular (no avaluar el campaneig extern ni intern, ja que requereix d'una abducció i afecta directament a la clavícula).

Teràpia manual passiva.

Fixar la clavícula, en la mesura que el dolor ho permeti, i mobilitzar al màxim que la lesió i el pacient ens permeti (adaptació).

Ensenyar al pacient com realitzar els exercicis preventius anomenats de Codman.

5. Cal anar guanyant arc de moviment de manera progressiva (prèvia consulta mèdica).

6. Treballar la musculatura del coll per evitar pèrdua de to.

PATOLOGIA DE LA ARTICULACIÓ ESTERNO-CLAVICULAR.

POSSIBLE PREGUNTA D'EXAMEN, JA QUE NO VOL EXPLICAR RES DONAT DE QUE DIU, SOM CAPAÇOS DE RAONAR-HO

Patologia poc comú, luxacions, ja siguin anteriors com posteriors, hi ha una ruptura de lligaments i càpsula. Trobem diferents graus de lesió.

La pauta de tractament depèn de la reducció, si és quirúrgica o bé si és conservadora.

No s'ha de treballar resistidament i de cap forma els músculs Esternocleido-mastoideos, per la problemàtica de la seva inserció en la zona de patologia, proximal a la clavícula i a l'estèrnum. No fer ni tan sols isomètrics.

FRACTURES D'ESCÀPULA.

Poc comuns. Fractura produïda per impacte directe (mountain bike).

Tractament conservador, tot i que de vegades a de ser tractament quirúrgic (quan la lesió és propera a la glenoides, acromion o coracoides).

tractament conservador amb embenatge senzill “en cabestrell” que impedeixi moure l'extremitat. Cal evitar els moviments sobtats.

TRACTAMENT DEL FISIOTERAPÈUTA: (reducció quirúrgica).

Pauta d'exercicis com en la fractura de clavícula.

Exercicis de treball muscular a tenir en compte un cop retirem el embenatge (uns 10 dies en el tractament de cirurgia, entre 3 i 8 setmanes en el tractament conservador), exercicis de Codman.

Recuperar la mobilitat global de l'extremitat, primer de forma passiva, amb la teràpia manual passiva.

OBSEVACIONS:

Amb fractura d'acromion, cal tenir molta cura amb el deltoides, tercera fase de recuperació del malalt: Recuperació de la musculatura.

Fractura de la coracoides: Cal tenir molta cura amb el pectoral menor, còraco-braquial i bíceps.

Fractura de la glenoides: Vigilar la coaptació del ap de l'húmer, cal ensenyar al pacient com fer baixar el cap de l'húmer. El pacient ha de saber contraure d'una manera activa el Dorsal ample (sense recolzar el braç). Fer treballar el serrato major (el pacient assegut, els braços a 90º de flexió agafant un bastó i portant-lo cap endavant).

LUXACIONS DE L'ARTICULACIÓ GLENO-HUMERAL.

Molt freqüent en la gent jove, donat la pràctica d'esports de cert risc, i molt menys en la gent gran. Articulació amb poca estabilitat passiva. Els diferents tipus de luxacions son:

• Anterior (o Subcoracoidea): El cap de l'húmer passa a la cara anterior de l'articulació. Produïda per un moviment combinat de ABD+Extensió+Rot.Ext.

• Inferior (o axil·lar): Causada per un traumatisme directe. El cap de l'húmer es disposa inferior a la glenoides.

• Inferior amb fractura del troquíter: Traumatisme directe violent.

• Posterior: És la menys freqüent. Causada també per un traumatisme directe, però a la cara anterior de l'húmer.

TRACTAMENT DEL FISIOTERAPÈUTA: Si no hi ha lesió òssia es realitza un embenatge del tipus “Velpeau” (tòrax embenat, deixant la mà lliure), o bé del tipus “Gill Chist” (consisteix en un cabestrell fix).

El tractament conservador del fisio consistirà en:

A: Desde el primer dia:

Mobilització de la resta del segment que quedi lliure (canell, mà i dits) de una forma activa.

Control de la postura i relaxació de la musculatura del cos i de la columna cervical.

Controlar la posició de la columna dorsal, sobretot en els que tinguin problemes de base.

Entre els 10 i 15 dies s'enretirarà la immobilització estricte i es deixa un cabestrell normal, per tal de poder començar a fer:

Mobilitzacions passives suaus (amb poca amplitud de moviment) i mai buscant els moviments que hagin produït la luxació.

Realització d'exercicis de Codman.

A les tres setmanes s'enretirarà tota la immobilització i és ara quan comencem:

Teràpia manual passiva, d'una forma més ambiciosa a la recerca d'un arc de moviment més ampli, però evitant encara els moviments conflictius.

Per exemple, en una luxació posterior evitem les Rot. Internes i les externes. En una luxació inferior, evitarem les extensions i les Rot. Externes (podem fer amb molta cura les rotacions internes i treballar la ABD per sota dels 50º). En una luxació anterior evitarem els moviments de extensió, rot. Externa i ABD.

Una vegada s'hagi recuperat tot l'arc de moviment es pot reforçar la musculatura.

Si el tractament fos quirúrgic en comptes de conservador, els passos són els mateixos, però tenint en compte l'estat de la cicatriu i els factors intervinguts.

COMPLICACIONS DE LA LUXACIÓ:

• Paràlisi per elongació del nervi circumflex.

• Paràlisi del plexe braquial.

• Fractura i arrencament del troquíter.

• Trastorns circulatoris arterials.

FRACTURES DE L'HÚMER.

FRACTURA DE L'EPÍFISIS PROXIMAL DE L'HÚMER: En l'húmer hi trobem el coll anatòmic, el coll quirúrgic, el troquíter i el troquín.

En general, davant fractures d'aquest estil, el tractament és conservador, es procura no intervenir, donat que és una regió molt ben irrigada. El tractament quirúrgic s'utilitza quan aquesta fractura és amb minuta (polifracmentació de l'os), que no es pot reduir, o bé quan hi han derivacions axials molt evidents.

El tractament ortopèdic o conservador constarà d'una immobilització en cabestrell (collar). Per la seva part el tractament quirúrgic utilitza totes les formes disponibles d'osteosíntesi (vanu de ferro, claus, plaques, etc.)

A les fractures de l'epífisis proximal de l'húmer, freqüentment poden formar-se rigideses articulars, i per això seran atacades desde el primer dia, eviten la seva proliferació.

TRACTAMENT DEL FISIOTERAPÈUTA (CONSERVADOR): El pacient portarà un embenatge del tipus Vellpeau.

Mobilitzar activament totes les parts lliures de aquella extremitat.

Mobilitzacions actives de la columna cervical i dorsal.

Correcció de les postures antiàlgiques adoptades pel pacient.

Aplicació del massatge sempre que sigui necessari.

Passades entre 2 i 3 setmanes, s'enretira el Vellpeau, i es deixa una immobilització menys estricte. El fisio aplicarà ara:

Teràpia manual passiva, en les zones de l'escàpula i gleno-humeral, evitant en tot moment l'aplicació de rotacions màximes.

No s'han d'aplicar grans palanques ni buscar grans amplituds.

A les 5 setmanes de la fractura, s'enretira tot tipus d'immobilització.

Es tracta el dolor en cas de que aquest aparegui.

Motivar al pacient a realitzar sense por molts moviments de la vida diària.

Realitzar un màxim control sobre el pacient (en cas de que aquest sigui molt efusiu i realitzi masses esforços per millorar ràpidament).

Aconseguir el guany de tota l'amplitud de moviment de la gleno humeral.

TRACTAMENT DEL FISIOTERAPÈUTA (QUIRÚRGIC):

Realitzar una reeducació precoç i evitar les rigideses articulars.

Evitar els edemes i trastorns circulatoris.

Desde el primer dia veure i comunicar a tot l'equip interdisciplinari de la necessitat que el pacient tingui el braç afectat en un pla de declivi.

Moure de forma activa tot el que pugui moure.

Hi ha hagut una reparació endomedular (vanu de ferros), i per tant cal recomanar que faci lliscar (moure) l'articulació del colze en un pla horitzontal (donat que per la pròpia intervenció el tríceps estarà afectat) i cal evitar el treball contragravetat.

Ensenyar al pacient a realitzar contraccions isomètriques del deltoides (anterior, mig i posterior).

Correcció de les postures incorrectes que pugui adoptar el pacient per evitar el dolor.

A partir de la 3 setmana i previ control radiològic, podem començar a fer:

Treballar amb rotacions i guany de força muscular (mètode Kabbat).

Ensenyar al pacient les TÈCNIQUES DE SOHIER (quan hi ha molt edema). (serveix per moltes patologies).

TÈNIQUES DE SOHIER: Malalt operat de fractura de l'húmer, lesió o ruptura de parts toves, manegot, etc.

Com realitzar el passatge (acte de pujar el braç fins la màxima flexió) o moviment que fa que el troquíter perquè no xoqui contra la regió subacromial. Es pot fer de dues maneres:

• Via anterior: Cal reeducar-lo per tal de que pugui moure el braç sense que hi hagi el xoc amb la zona subacromial. No posem en perill les parts afectades.

• Braç estès a llarg del cos i flexió de colze a 90º i rotació interna del braç (com a posició inicial).

• Se li demana una ABD amb flexió de l'espatlla.

• El pacient realitza una “S” anant cap a la Abd màxima de 90º, amb el braç en màxima flexió.

• Per Tracció: Educarem al pacient per que realitzi:

• Contracció del dorsal ample i del rodó >.

• Realitzar la flexió de la gleno-humeral.

METODOLOGIA TEÒRICO-PRÀCTICA PER LEXPLORACIÓ DE LA CINTURA ESCAPULAR.

Cal tenir i seguir un bon patró per realitzar una bona exploració:

ORIENTAR-SE: Palpació de l'anatomia i de les estructures i relleus que siguin necessaris. En el cas de l'espatlla donar una certa importància a les bosses seroses existents (les trobem a la zona subacromial, altre subcoracoidea, a la regió subescapular i una darrera a la corredora bicipital, per on llisca la porció llarga del bíceps).

En la patologia de l'aparell locomotor hi ha uns símptomes i uns signes que sorgeixen repetitivament i són:

• El dolor.

• Pèrdua de la mobilitat.

• Alteració o pèrdua de la força muscular.

El dolor: Si hi ha dolor a la cintura escapular, voldrà dir que hi ha una patologia de certa importància.

Generalment el dolor per patologia de la cintura escapular es concentra a:

• Cara anterior i externa de l'espatlla.

• Rarament a la cara anterior del braç.

• Excepcionalment pot haver-hi dolor a la mà.

Aquest dolor augmenta en tres situacions molt ben delimitades, i són:

• Moviments de la gleno-humeral.

• Realització d'esforços o aixecar pesos.

• Quan es recolza sobre l'espatlla afectada.

Pèrdua de la mobilitat: Generalment, juntament amb el dolor, és la causa per la qual el pacient visita al metge, aquesta limitació de la mobilitat varia en funció de la patologia. El pacient nota diferents coses:

• Uns sorolls durant el moviment (crepitació).

• En moviments específics nota un salt (ressalt articular).

• Manifesta certa inestabilitat en moviments de gran amplitud.

Alteració o pèrdua de la força muscular: Si la pèrdua de la força muscular està associada al dolor, es tractarà d'una ruptura tendinosa (generalment).

Si aquesta pèrdua de la força muscular NO va associada al dolor, pot ser com a causa d'una paràlisi del nervi que inerva aquella zona concreta.

SISTEMATITZACIÓ DE L'EXPLORACIÓ CLÍNICA DE BASE.

INSPECCIÓ-PALPACIÓ-EXPLORACIÓ.

REALITZAR 5 MOVIMENTS ACTIUS:

• Elevació

• ABD Articulació escàpulo-toràcica.

• ADD

• Flexió Articulació de la glen-humeral.

• Extensió

FEM 4 MOVIMENTS PASSIUS DE L'ART. GLENO-HUMERAL:

• flexió

• ABD

• ADD

• Rot. Int-Ext

CONTRACCIONS ISOMÈTRIQUES (o ESTÀTIQUES) DE:

• ABD

• ADD

• Rot. Interna Articulació gleno-humeral.

• Rot. Externa

POSSIBLES SITUACIONS.

PACIENT AMB L'AMPLITUD DEL MOVIMENT LIMITADA:

Tipus “PATRÓ CAPSULAR” (Esquema càpsula sinovial; capsulitis retràctil): Els moviments afectats son: la FLEXIÓ i la ROTACIÓ INTERNA, i per altra banda amb el doble de probabilitat els moviments de ABD i de ROTACIÓ INTERNA. Per tant l'ABD i la Rot. Interna són els més afectats.

Les causes poden ser mèdiques i traumatològiques, en aquest darrer cas, traumatològiques, poden sorgir per dues vies diferents:

Amb lesions traumàtiques associades: Com a conseqüència d'una llarga immobilització, per fractura o tractament.

Sense lesions traumàtiques associades: Com a conseqüència d'un mal gest. Dolor fort que desapareix al cap d'un dia i passat altres dos o tres dies més apareix la capsulitis. En l'exploració només és evident una pèrdua de l'amplitud del

moviment i les contraccions isomètriques no produeixen dolor ! el tractament pot ser llarg i molt costos de recuperar, alguns metges es decideixen per realitzar una infiltració de corticoides + fisioteràpia.

El professor CYRIAX diu: “….. per tal de saber si les mobilitzacions que haurem de fer donaran resultat en aquests casos, cal fer al malalt tres preguntes, i són:

Té dolor en el decúbit lateral afectat?.

El dolor només es projecte a l'espatlla i al braç?.

Té dolor en la immobilització?

Si les tres preguntes tenen, per part del pacient, una resposta afirmativa, el tractament tindrà èxit i el podrem recuperar.

LIMITACIÓ NO CAPSULAR: Poden ser per causa mèdica o per causa traumàtica, en el cas de que la causa sigui traumàtica, pot succeir:

Deformitat: Per luxacions de la gleno-humeral, de la acromio-clavicular o de l'esterno-costo-clavicular.

No deformitat, però si hi ha dolor i una gran impotència funcional: Serà del tot impossible examinar al pacient donat el gran dolor que té. Pot ser per causa d'una fractura de la glenoides o de l'húmer.

No deformitat i molt poc dolor: Podem realitzar l'exploració. Per causes traumàtiques, com fractures o arrencament, d'alguna regió de l'húmer, com pot ser el troquíter.

AMPLITUD NORMAL AMB DISCRET DÈFICIT:

Dolor en el final del moviment passiu o bé un arc dolorós en el moviment actiu.

Dolor durant les contraccions isomètriques.

Pèrdua de la força, per dos motius:

• No pot realitzar el moviment.

• Una feblesa quan resistim el moviment actiu.

CONTRACCIONS ISOMÈTRIQUES DOLOROSES:

Esquema coherent i compatible amb una lesió tendinosa (allò que el pacient té és del tot raonable i podem saber les causes):

• Quan solament hi ha dolor en l'ABD isomètrica.

• Quan solament hi ha dolor en la Rot. Ext. isomètrica.

• Quan solament hi ha dolor en la Rot. Int. Isomètrica.

• Quan solament hi ha dolor en la flexió + supinació isomètrica.

PROFESSOR CYRIAX: TENDINITIS.

Tendinitis del supraespinós: En una tendinitis del supraespinós hi trobem:

A “SEMPRE TROBEM UNA ABDUCCIÓ RESISTIDA DOLOROSA”

A + ARC DOLORÓS: La lesió es situa a la zona tendo-periòstica superficial del supraespinós. Es palpa amb la ma, buscant la zona subacromial.

A + FLEXIÓ PASSIVA COMPLERTA DOLOROSA: La lesió es troba situada a la zona tendo-periòstica profunda del supraespinós.

A + ARC DOLORÓS + FLEXIÓ PASIVA COMPLERTA DOLOROSA: La lesió es troba en tota la unió tendo-periòstica del supraespinós.

NOMÉS HI HA DOLOR AL FINAL DEL MOVIMENT DE L'ABD: La lesió està situada en la unió múscul-tendinosa del supraespinós.

ROTACIONS:

• Interna múscul subescapular.

La palpació es realitza amb el dit polze a la part més alta de l'apòfisis coracoides, on trobem el tendó del subescapular.

• Externa Múscul infraespinós.

Rotació externa dolorosa: El múscul afectat és l'infraespinós.

+ ABD dolorosa: pot estar afectat el supraespinós, o bé que sigui una bursitis.

Rotació interna dolorosa: El múscul afectat és el subescapular.

Flexió (gleno-humeral) + flexió de colze + supinació doloroses: Tendinitis de la porció llarga del bíceps braquial.

FALSES TENDINITIS:

• Origen neurògen: per problemes d'un tronc nerviós i que comença a manifestar-se com una possible tendinitis.

• Origen cervical:

Contraccions isomètriques doloroses incoherents: Trobem una lesió múscul tendinosa que no té res a veure amb el dolor; són lesions anàrquiques; cal pensar en 3 possibilitats de disfunció:

Afectació de l'articulació acromio-clavicular.

Tenosinovitis del bíceps braquial.

Inestabilitat de l'espatlla lesió del manegot dels rotadors prova d'aprensió a la luxació.

CONTRACCIONS ISOMÈTRIQUES DÈBILS:

• Per culpa del dolor.

• Ruptura múscul-tendinosa.

• Paràlisi neurològica

DOLOR + DISMINUCIÓ DE LA FORÇA: - Lesió al múscul i/o tendó.

Causa de l'inserció.

DOLOR + PETITA DISMINUCIÓ DE LA FORÇA: - Problema mecànic múscul tendinós

CONTRACCIONS ISOMÈTRIQUES NORMALS: Per un possible problema de laxitud articular (inestabilitat), cal realitzar molt finament la prova d'aprensió a la luxació.

PRÒTESIS D'ESPATLLA.

En l'any 1951, el professor Neer va dissenyar la primera pròtesis d'espatlla feta de crom i cobalt.

En l'any 1970 va sorgir la primera pròtesis total d'espatlla.

INDICADES PER:

• Fractures amb minuta impossibles de reduir.

• Problemes greus d'artrosi reumàtica (molt dolor i pèrdua de la mobilitat).

RESULTATS:

• El pacient, el primer que nota, és que li ha desaparegut el dolor.

• La capacitat de funcionalitat no és total, però dóna certa funcionalitat.

TRACTAMENT DEL FISIOTERAPÈUTA (en cas de col·locació d'una pròtesis).

Des del 1er dia:

• Moure tot allò que es pugui moure (canell, dits i mà).

• Correcció de les postures adoptades pel pacient, antiàlgiques i cal fer una reeducació i relaxació de la músculs de la cintura escapular i de la columna cervical.

Quan es retira el embenatge:

• Mobilitzacions passives amb prudència, treballant per sota dels 90º d'ABD i dels 10º d'extensió.

• PROHIBIDES les rotacions.

• Moviments d'ABD, extensió i rotació externa combinats, caldrà anar amb molt de compte.

Durant les setmanes següents, prèvia consulta mèdica:

• Exercicis pendulars.

• Exercicis de Codman.

• Treball isomètric de la musculatura de Deltoides ant, mig i posterior.

A partir d'aquí dependrà de cada pacient que tractem, depenent del que necessiti o li manqui per realitzar les seves activitats.

ARTICULACIÓ DEL COLZE.

Els moviments del colze són complementaris dels moviments de l'articulació gleno-humeral, així doncs:

• La flexió i extensió de colze ho són de l'ABD i ADD gleno-humeral.

• La prono-supinació ho són de la rotació externa e interna de la gleno.

L'articulació cúbito-humeral és l'articulació que forma la millor adaptació de tot el cos, tot i que en general, l'articulació del colze és molt laxa, no hi ha gaire fregament. Només hi trobem una càpsula articular, la qual és força laxa.

MOVIMENTS DEL COLZE:

Flexió-extensió:

• BRAQUIAL ANTERIOR: És el més tònic de tots (postural). Durant una immobilització de colze és el que més s'atrofia, serà el principal limitador de la flexió. Les expansions que van a l'aponeurosi anterior de l'avantbraç, són molt importants per les patologies diverses.

• BÍCEPS BRAQUIAL: Flexor i supinador. La funció de flexió del colze la realitza donat que treballa sinèrgicament amb el pronador rodó, aquest últim actua com a controlador de la flexió.

• TRÍCEPS BRAQUIAL: En aquest múscul, el vast intern treballa sobretot en els últims graus de l'extensió. La porció llarga té una finalitat per facilitar el posicionament del colze per tal d'orientar la mà (part més tònica del múscul).

PATOLOGIES:

Fractures del cap del radi: Si són molt importants (amb minuta), la opció més realitzada és l'excèresi del cap del radi no hi han limitacions de la flexo extensió. Es pot veure afectada la pronosupinació en una fase inicial, però s'acaba recuperant.

Si la fractura no és tant important, el tractament és conservador.

TRACTAMENT DEL FISIOTERAPÈUTA (intervenció quirúrgica):

Es practica una immobilització durant uns 8 o 10 dies, sempre que no hi hagi afectació del lligament lateral intern, si hi ha afectació d'aquest lligament, la immobilització passa a ser de unes 3 setmanes aproximadament.

• Mobilitzacions de flexo-extensió i prono-supinació, cal fer-les a partir de les 24 hores de l'intervenció. Han de ser actives, cal que el malalt les realitzi en les amplituds que el dolor li permetin.

• (al 5è dia de l'intervenció) Podem començar a fer petits moviments per combatre l'atròfia muscular i la incoordinació de moviments (utilitzem patrons de Kabbat) amb molt poca resistència.

• Fer exercicis de relaxació de tota la musculatura que ho necessiti (cervical, escapular, bíceps…).

Causes de complicació:

Dislocació de l'articulació ràdio-cubital inferior (en faltar el cap del radi, per la pròpia acció muscular, el radi es desplaça amunt).

Increment de la deformitat del valgus fisiològic del colze, com a conseqüència d'una distensió progressiva del lligament lateral intern, pot substituir-se el cap del radi per una pròtesis silèstica (el fisio actua a partir de 4 a 10 dies).

TRACTAMENT DEL FISIOTERAPÈUTA (conservador).

Amb un guix immobilitzador durant tres setmanes obligades.

• Durant tot el procés d'immobilització, el de sempre, cal moure tot el que es pugui moure, tractament del dolor, postures, relaxació muscular.

• Si no hi ha afecció del lligament lateral intern, el procés d'immobilització dura com a molt 15 dies.

• Immobilització amb fèrula posterior, per tal de poder-la retirar i fer el tractament més còmodament, i col·locar-la en acabar la sessió.

• Restablir tots els problemes vasculars i de líquids, el colze fàcilment té signes inflamatoris.

• Posar 20 min. De crioteràpia (gel) (antiinflamatori, antiàlgic), sobre un drap moll, directament a la pell.

PATOLOGIA DE LA DIÀFISIS HUMERAL.

TRACTAMENT CONSERVADOR: Embenatge del tipus “Desault”, o bé un guix pendular, aparella tóraco-braquial (fèrula d'abducció). És molt difícil que la reducció sigui perfecte, poden aparèixer canvis de longitud en el braç, poden sorgir rotacions axial sobre l'eix longitudinal, tot això és molt ben tolerat per l'articulació del colze, no hi han excessius problemes.

La complicació principal és l'afectació del nervi radial; observable per la caiguda de la mà. Si la lesió al nervi no és total, pot recuperar-se entre els sis i dotze mesos.

TRACTAMENT QUIRÚRGIC: Indicat en els politraumatismes i en les fractures bilaterals. La fisioteràpia haurà de ser precoç. Podem trobar diferents materials per l'osteosíntesis, com plaques, cargols, filferro, claus endomedulars, kunchers, etc.

ACTUACIÓ DEL FISIOTERAPÈUTA (tractament conservador):

• L'immobilització és entre 6 i 9 setmanes.

• El fisio, haurà de fer, “el de sempre”, moure tot el que pugui, control del vessaments, dolor, massatge, etc…

• Sota cap concepte no hi poden haver rotacions.

ACTUACIÓ DEL FISIOTERAPÈUTA (tractament quirúrgic):

• Tenir cura de la postura adoptada pel malalt.

• Atenció al drenatge dels líquids.

• Respecte del colze cal que el pacient faci moviments de flexo-extensió en un pla horitzontal (desgravat).

• Tenir en compte per mobilitzar que, una mà fixa el focus de fractura i l'altre realitza el moviment desitjat.

Durant les 3-4 setmanes després d'operar:

• Evitar les rotacions intencionades.

• Avaluar l'alliberament del tríceps i l'estat de la cicatriu.

La consolidació de la fractura haurà acabat entre les 6-9 setmanes.

A partir de les 9 setmanes, cal aplicar un tractament més ambiciós particularitzat per cada pacient.

• Ja hi poden entrar les rotacions.

Si hi ha una afectació del nervi radial:

• Mobilitzacions passives i autopassives de canell.

• Treball amb electroestimulació.

• Fer una fístula funcional i més endavant se li fa una fèrula dinàmica.

• Proporcionar ajuda moral i psicològica al pacient.

FRACTURA D'OLÈCRANON.

Són fractures intraarticulars, causades per un arrencament, contracció molt forta o bé per traumatisme directe. Reducció quirúrgica per placa i cargols, si la fractura és amb minuta, s'aplica filferro, i posteriorment s'aplica un guix de braç i avantbraç.

ACTUACIÓ DEL FISIOTERAPÈUTA (tractament quirúrgic):

A partir del primer dia:

• Realitzar les cures posturals necessàries.

• Moure tot el que es pugui moure.

• Referent al moviment específic de prono-supinació, dependrà en tot moment del dolor i del tipus d'immobilització.

• Lluitar contra l'atròfia muscular, realitzar isomètrics dels flexors de colze.

El guix dura 4-5 setmanes, posteriorment s'observa l'estat de la ferida i se li col·loca una fèrula.

• Aquesta fèrula no serà fixa per tal de poder treure-la i posar-la abans i després de cada tractament, pel fisio.

• Mobilitzacions desgravades de flexo-extensió, actives en la flexió i passives en l'extensió, totes en pla horitzontal.

• Treball de prono-supinació.

• Treballar la retracció de bíceps i braquial anterior (massatge), per tal de millorar l'extensió passiva.

A les tres setmanes de la intervenció (+ o -):

• Guany d'intensitat en el tractament; la fèrula, es va retirant de forma progressiva (sota criteri mèdic).

• Mobilitzacions actives, globals, en pla horitzontal i no.

• Una vegada la recuperació és total, cal iniciar el reforçament de la musculatura de manera progressiva (patrons de Kabat).

FRACTURA DE LA PART DISTAL DE L'HÚMER.

Tractament quirúrgic: Tècniques molt variades i depenen de la regió.

Tractament ortopèdic:

• Fractures de tròclea o còndil: 5 setmanes de guix.

• Fractures intercondíleas, afectació del nervi cubital, mitjà, lesió de l'artèria humeral; una lesió molt greu, que és la miositis ossificant (hi ha un hematoma molt gran, i aquest reacciona de manera agressiva, el líquid arriba a ossificar-se): guix en braç i avantbraç.

• fractures d'epicòndil i epitròclea: embenatge durant 3-5 setmanes.

ACTUACIÓ DEL FISIOTERAPÈUTA (tractament quirúrgic):

A partir del primer dia:

• Realitzar les cures posturals necessàries.

• Moure tot el que es pugui moure.

• Referent al moviment específic de prono-supinació, dependrà en tot moment del dolor i del tipus d'immobilització.

• Lluitar contra l'atròfia muscular, realitzar isomètrics dels flexors de colze.

• Treball de relaxació i mobilitzacions actiu-assistides.

A partir de la 3-4 setmana:

• Tonificació muscular si la mobilitat està recuperada.

• En el cas de que el pacient porti fixacions externes, cal ser molt nets i anar amb molta cura, per tal d'evitar possibles infeccions en les zones d'entrada d'aquestes fixacions.

LUXACIÓ DEL COLZE.

• Freqüent en la gent jove.

• Associades a lesions òssies, fractures parcel·laries, dependrà del diagnòstic mèdic.

• Immobilització durant 3 setmanes, si es sospita que poden donar rigideses articulars, aquest temps es redueix a uns 15 dies.

• Complicacions i seqüeles, com osteomes (múscul braquial anterior) en nens en edat de creixement, rigideses articulars, lesió del nervi radial,…..

METODOLOGIA TEÒRICO-PRÀCTICA PER L'EXPLORACIÓ DEL COLZE.

Signes i símptomes: Dolor, pèrdua de la mobilitat i pèrdua de força.

Inspecció-observació-palpació.

Exploració de la mobilitat: tant activa com passiva.

• flexo-extensió.

• Prono-supinació.

• ABD-ADD.

Exploració de la força muscular: contraccions isomètriques.

La problemàtica sempre està a les parts toves de la pròpia articulació, de vegades els dolors s'han de buscar (tipus de dolor: formigueig, elèctric,,,,), si tota la valoració no està clara, i el dolor és d'aquestes característiques, és útil pensar en possibles problemes a distància: dermatomes, miotomes, etc……

El dolor en el colze, en epicòndil (cara externa) o epitròclea (cara interna), rara vegada és a la cara anterior del colze.

És molt important, a l'hora de l'exploració, demanar al pacient quan li fa mal?, matí, tarda; quin tipus de dolor és?, i quan li apareix? I quins moviments són els que li produeixen dolor?.

POSSILBLES SITUACIONS A QUE ENS PORTA:

LIMITACIÓ AMB PATRÓ CAPSULAR: L'articulació perd la capacitat de flexo-extensió, sobretot es limita la flexió.

Per causa mèdica.

Per causa traumatològica: el que cal fer és avaluar i observar:

• Relleus articulars.

• equimòsis (coloració subcutània).

• Vessament articular.

• Dolor, en repòs o en moviment.

• Pols neurològic en la mà i canell.

LIMITACIÓ SENSE PATRÓ CAPSULAR:

Limitació a la flexo-extensió:

• Per cossos estranys intraarticulars.

• Per retracció de la part anterior de la càpsula.

• Cos intraarticular per una fractura o lesió tendinosa antiga.

Limitació aïllada de la prono-supinació, per l'articulació radio cubital superior i inferior.

• Pronació dolorosa de l'infant (petita luxació o subluxació del cap del radi per estrebada brusca del braç).

• En l'adult per antiga fractura de la cúpula radial.

MOBILITAT NORMAL i/o DISCRETAMENT LIMITADA.

CONTRACCIONS ISOMÈTRIQUES DOLOROSES.

Esquema coherent:

• Flexió + supinació dolorosa: Afectació del bíceps (cal saber palpar la zona muscular o la inserció del bíceps).

• Extensió dolorosa:

Tendinitis del tríceps.

Fractura extraarticular de la punta de l'olécranon.

• Flexió dolorosa: Tendinitis del braquial anterior o bé del supinador llarg.

• Supinació dolorosa: tendinitis del supinador curt.

• Pronació dolorosa: Tendinitis del pronador rodó.

• Extensió aïllada dolorosa de canell: Epicondilitis (colze de tenista).

• Flexió aïllada dolorosa de canell: Epitrocleitis (colze de golfista).

Esquema incoherent:

• Dolor que no té res a veure amb la funció muscular, causat per objectes extra o intraarticulars, artrosi, etc…

CONTRACCIONS ISOMÈTRIQUES DÈBILS.

• Per trastorns múscul-tendinosos (ruptures).

• causes neurològiques, és de un nervi en concret.

• Lesions radiculars, lesió de les arrels nervioses.

CONTRACCIONS ISOMÈTRIQUES NORMALS.

• Valgus dolorosos: afectació del lligament lateral intern del colze.

Colze: inflamació + molt dolor traumatològic NO posar les mans, NO tocar res enviar-lo al metge.

Calor quan no hi ha reacció inflamatòria.

• Supinació dolorosa: afectació de l'articulació radio cubital superior.

FRACTURA DE LES DIÀFISIS DEL CÚBIT I RADI (Fractures de l'avantbraç).

Poden ser fractures simples (una línia neta de fractura) i complexes (tall de fractura irregular, amb minuta).

Generalment trobem afectats tots dos ossos; els trobem tots dos fracturats, o bé una fractura del cúbit i luxació del cap del radi (sense que hi hagi fractura).

L'objectiu principal de la fisioteràpia serà controlar i tractar d'evitar les complicacions, que en l'avantbraç solen ser freqüents, així com procurar recuperar la mobilitat d'aquest (prono-supinació).

TRACTAMENT: En general és un tractament quirúrgic, per osteosíntesi.

Quan el metge creu que el focus de fractura és molt estable, li retira el guix i li canvia per una fèrula posterior, moment en el qual (sota ordre del metge), podrem començar a treballar la flexo-extensió del colze, cal tenir molt clar, que els moviments de prono-supinació NO els podrem fer fins a la 3ª-4ª setmana. Si resulta que hi ha hagut luxació de l'articulació radio-cubital superior o inferior, els moviments de la prono-supinació no es faran fins al cap d'uns 50-60 dies.

COMPLICACIONS (NO EXAMEN):

• Lesions vasculars i nervioses: Solen ser complicacions immediates.

• Complicacions tardanes: Retard de la consolidació, pseudoartrosi, alteracions en la consolidació.

• Isquèmia de Volkman: (comú en infants, on la immobilització va de 45-90 dies), els símptomes més evidents són: dolor i retracció.

ACTUACIÓ DEL FISIOTERÀPIA:

Desde el primer dia:

• Moure tot el que es pugui moure (dits, canell i espatlla).

• Si hi ha fèrula: Treball actiu del colze.

A partir de la 3ª setmana aproximadament:

• Exercicis actius de prono-supinació.

A les 6 setmanes:

• Reeducació muscular.

Segons el tipus de fractura la prono-supinació pot quedar limitada.

FRACTURES DEL CANELL.

FRACTURA DE COLLES: Són fractures de l'adult jove, poden ser simples o complexes, es tracta d'un tipus de fractura que requereix una bona reducció. Típica en la gent gran.

Poden ser supraarticulars i infraarticulars.

Si tot va bé amb un més de guix és suficient, pel contrari, si apareixen complicacions el guix es deixa fins les 6 setmanes.

TRACTAMENT: No és quirúrgic, hi ha una reducció i guix.

Observacions que cal fer el primer dia en retirar el guix:

• Hi ha un gran edema (no s'observen els relleus ossis).

• Hi ha una gran pèrdua de mobilitat en la flexo-extensió de dits i canell, així com en les desviacions laterals del canell.

• Hi haurà molt dolor als moviments actius i passius.

• La pell la trobem fina, delicada.

• Afectades la prono-supinació en funció de la obliqüitat de la línia biestiloidea (quan la línia s'apropa a la horitzontal, la prono-sup es veu més afectada).

MISSATGES: - MAI provocar dolor: (pot desencadenar en un Suddeck).

- Si el pacient ens manifesta: suor a les mans, dolor, calor,…. Cal trucar al metge per que el visiti (malaltia de algodistrofia reflexa o malaltia de Suddeck).

ACTUACIÓ DEL FISIOTERAPÈUTA:

• Lluitar contra l'edema.

• Analgèsia contra el possible dolor.

• Treballar el guany de mobilitat articular.

Mobilitzacions passives.

Mobilitzacions actives.

Maniobres específiques (teràpia manual).

PECULIARITATS (NO PER L'EXAMEN):

• Tècnica quirúrgica de Goyrand-Smith, les mobilitzacions actives poden ser pràcticament immediates, però de forma poc intensa fins la 6ª setmana.

• Tècnica de Kapandji, No es pot treballar activament l'extensor llarg del polze.

• Amb fixadors externs, mobilitat que permeti, però no posar en tensió els punts cutanis dels fixadors.

• Pot quedar limitada la flexió de dits i canell.

ALGODISTRÒFIA: Síndrome de patologia complexa, que es manifesta per: una alteració de la microcirculació local; per un desordre de la inervació neuro-vegetativa (Sistema Nerviós Autònom simpàtic).

Hi han dues fases d'evolució:

A.- Fase calenta (o pseudoinflamatòria): Hipertèmia de la mà, un edema important, dolor i una impotència funcional.

B.- Fase freda: Hipotèrmia i una gran rigidesa articular.

Seqüeles: La més important és la pèrdua de la mobilitat.

Etiologia: Per problema traumàtic o quirúrgic; per afectació del sistema nerviós; per malaltia cardiovascular; per problemes respiratoris; durant l'embaràs; diabetis, hiperglucèmia; per una mala praxis de fisioteràpia.

Actuació: -En la fase calenta: Massatge reflexe del teixit conjuntiu i drenatge limfàtic.

- En la fase freda: Estimulació de la musculatura de la mà, canell i avantbraç, i un massatge molt enèrgic.

FRACTURES o LESIONS DELS OSSOS DEL CARP i TOTA LA MÀ EN GENERAL

FRACTURA D'ESCAFOIDES: Fractura que es produeix en diferents nivells, en funció del tipus de fractura, varia el temps d'immobilització (màxim de 90 dies).

Si no ha estat ben tractada del tot, la fractura, poden aparèixer inestabilitats.

TRACTAMENT: Pot ser quirúrgic, si hi ha molt deteriorament, o bé tractament conservador.

Quan una mà ha estat tractada, hi ha una sèrie de normes per la correcte immobilització:

Canell: 30º d'extensió.

Articulació MTC-falàngica: 70º-80º de flexió.

Articulació Interfalàngica: 0º (rectes).

Polze: ABD + oposició

FRACTURES I AFECTACIONS TRAUMÀTIQUES DE LA MÀ.

Aspectes generals:

• El tractament cada cop és més especialitzat.

Cal destacar:

• Importància del tractament d'emergència.

• 2 fases de tractament:

Fase analítica o específica: Ha de guarir els aspectes més locals de la lesió (dolor, vessaments).

Fase funcional: (la fase 1 ja s'ha assolit) cal restablir les funcions de la mà.

• Molt important donar prioritat al control del vessament, edema, amb treball en pla de declivi.

• REGLA DEL NO DOLOR.

• Atenció als signes i símptomes de l'algodistròfia reflexe.

• Detectar i controlar les possibles deformitats, produïdes pel traumatisme, per l'acte quirúrgic, o bé pel dolor.

• Recuperació prioritària de la mobilitat de les articulacions MTCF.

• No oblidar la reeducació de la sensibilitat, el tacte (cal estimular-lo).

ASPECTES GENERALS EN LA REEDUCACIÓ DE LES LESIONS TENDINOSES.

Aspectes de l tractament general de tots els tendons: En les primeres fases de treball, recuperació activa i actiu-assistida, sempre començarem treballant amb recorregut intern i mig, (treballa més el ventre muscular que el propi tendó),mai recorregut extern.

• Treballar en equip amb el cirurgià, i establir prioritats de progressió.

• Mobilitzacions passives de forma precoç, jugant amb la posició de les articulacions MTCF i del canell.

• A partir de la 4ª setmana, treball actiu, sense arribar a recorregut màxim extern.

• Tenir clar, que inclús durant la 6ª setmana encara hi ha risc de trencament del tendó.

PRINCIPIS PEL TRACTAMENT DESPRÉS D'UNA OSTEOSÍNTESIS.

Complir tot el que s'ha dit fins ara (dos punts anteriors).

Desde el primer dia:

• Moure activament tot el que es pugui moure.

• Mobilització activa o passiva de les articulacions afectades (sota consulta i criteri mèdic).

D'acord amb el cirurgià:

• Mobilitzacions actiu-assistides de les estructures afectades.

• Recuperar prioritàriament la mobilitat passiva, la mobilitat activa i més tard el reforçament muscular.

• Reeducar la sensibilitat de la mà.

ESTRATÈGIES I MITJANS GENERALS PER LA REALITZACIÓ DEL TRACTAMENT DE FISIOTERÀPIA O REEDUCACIÓ.

• Guanyar-se la confiança del pacient.

• Relaxar les estructures de la mà i disminuir les sensacions de dolor (hidroteràpia).

• Banys tebis.

• Banys de parafina.

• Banys de bombolles (hidromassatge).

• Mobilitzacions articulars suaus i de forma progressiva, utilitzar maniobres simples i analítiques, adaptant-les al pacient, i segons allò que volem aconseguir, utilització de les ortesis estàtiques o dinàmiques.

• Control del teixit cicatricial (massatge i US).

• Control i recuperació de la microcirculació (eliminació dels edemes).

• Drenatge limfàtic.

• Derivació circulatòria (fregaments).

• Pressions estàtiques ascendents.

• Banys de parafangs.

• Cures posturals.

• “Compreses de crioteràpia”. (poden donar problemes).

• Exercicis actius en pla de declivi.

• Embenatges compressius.

• Electro-mio-estimulació.

• Utilitzar l'ergoteràpia per facilitar la reeducació funcional (taula de mans).

• Establir estratègies per la readaptació funcional i “laboral”.

Pelvis i EEII: CONSELLS GENERALS PER LA REEDUCACIÓ I TRACTAMENT DE LES EEII.

• Les EEII són per caminar i suportar la càrrega del cos, per tant, la invalidesa bé marcada per la marxa i la càrrega del pes.

• Alteracions com: dismetries de les EEII, inestabilitat articular, el dolor i les amputacions donen lloc a seqüeles.

• Dificultat per realitzar compensacions.

• Si els eixos estan malament, hi han moltes possibilitats que aparegui posteriorment una artrosi.

• Podem intervenir abans de l'operació amb el nostre pacient.

• Informar al pacient, per tal de prevenir postures vicioses durant l'enlairament.

• Ha de moure tot el que pugui moure.

• Fer-li entendre que no ha d'adoptar postures de flèxum de genoll o maluc.

• El pacient pot presentar una “sideracion”(pèrdua de la capacitat per contraure voluntàriament el quàdriceps), amb la qual cosa podem fer: amassament profund de la massa muscular de quàdriceps, vast intern sobretot, estiraments del tendó del quàdriceps (descens de ròtula), utilitzar les vies reflexes (els automatismes estabilització) i electro-mio-estimulació.

Consideracions abans de fer seure un pacient:

• Equilibri del tronc.

• Vigilar la hipotensió arterial ortostàtica.

• Ensenyar al nostre pacient com ha de seure a la cadira de l'hospital i al sofà de casa, així com per aixecar-se.

Consideracions per la bipedestació:

• Quan el pacient comença la bipedestació, pot ser que faci un edema en el genoll o turmell, hi hem de parar atenció. Se li aplicarà un embenatge de contenció de l'edema (mesura passiva), i farem uns exercicis preventius, col·locar la cama alçada i un temps després deixar-la penjant fora del llit (temps alternat) i altre cop amunt.

• Tenir clares les ajudes que li podem oferir per la bipedestació (caminador,…).

• Educació de la càrrega amb una balança.

FRACTURES DE LA PELVIS

FRACTURA-ARRANAMENT-----FRACTURA PARCIAL DE L'ILIAC.

L'arrencament inclou un tros de l'os a part de l'inserció tendinosa. Aquest tipus de fractures es produeixen a:

• E.I.A.S. (espina ilíaca anterosuperior) sartori i T. de la fascia lata.

• E.I.A.I. (espina ilíaca anteroinferior) Recte anterior.

• Cresta ilíaca Gluti mig i oblics abdominals.

• Zona isquiàtica

• Barres isquiopubianas

Calen uns 21 dies per que en les patologies musculars es produeixi el guariment biològic, el tros d'os ja està soldat, però de forma molt feble.

TRACTAMENT:

Desde el primer dia.

• Repòs del múscul implicat.

• Posició de recorregut intern o mig.

A partir del 21 dia:

• Treball actiu molt suau en recorregut intern.

• Podem anar variant el recorregut de treball muscular; passarem a recorregut mig. Podem prendre com una bona senyal si trobem una mica d'atròfia muscular, donat que voldrà dir que el repòs ha estat fet correctament.

PROHIBITS ELS ESTIRAMENTS MUSCULARS.

• Si no hi trobem una afectació del tensor de la fascia lata o del gluti mig, la marxa amb descàrrega pot fer-se de forma precoç. Per altre banda si hi ha una afectació caldrà retardar-la i fonamentar les ajudes (caminadors).

A partir de la 4ª setmana:

• Treball muscular actiu molt global.

• NO realitzar treball muscular específic.

• L'alta arriba als 60 dies. I a partir d'ara ja es poden fer els estiraments musculars.

FRACTURA PARCIAL DE LA PELVIS (per impacte directe).

Afecten generalment a la paleta ilíaca, a les EAIAS i a una o les dues branques dels obturadors.

TRACTAMENT:

El tractament és ortopèdic, el pacient ha de estar en repòs, en posició de suspensió simple.

• Podem trobar complicacions a nivells dels òrgans interns.

• Els hematomes poden provocar moltes complicacions (retraccions, adherències,..).

• Durant l'enllitament, previ entrenament, el pacient realitzarà l'exercici de recolzar la cama sana en el llit (flexionada) i tractar d'aixecar la pelvis.

• Cal fer els exercicis lo més actius possibles.

• Si cal aplicar mecanismes passius per la reabsorció dels hematomes (calor, drenatge).

A partir del 21-45 dies s'autoritza la marxa amb càrrega. Abans d'autoritzar la marxa, serà sense recolzament.

“La hidrocinesiteràpia és extraordinària per malalts molt traumatitzats”.

FRACTURA DE L'ANELLA PÈLVICA.

• No es tractada amb guix.

• Podem trobar fixadors externs.

• La reparació pot ser quirúrgica o repòs en suspensió.

• L'ingrés és de 5 dies en repòs absolut.

• Són fractures que es consideren consolidades a partir de 30 dies.

• El treball actiu de les EEII haurà de ser amb exercicis simètrics i compaginats, en el pla horitzontal, per tal d'evitar les forces de cizallament.

• Si hi ha hagut reparació quirúrgica, tenir molt en compte el criteri mèdic.

FRACTURA DEL CÒTIL.

Fractures que normalment van associades a moltes altres. Es produeixen per traumatismes molt violents.

Situades en 2 punts:

• Fons del còtil: considerades fractures estables; la fisioteràpia precoç hi té moltes coses a fer, A les 72 hores després de l'accident és ja possible començar afer mobilitzacions. Durant el tractament, hi haurà molt de repòs i/o suspensió simple. No podrem realitzar moviments passius reproduint aquells que han provocat la lesió. A partir dels 15 dies, podem posar el pacient en verticalització sense càrrega, no hi haurà recolzament fins els 45 dies.

• Fractura transcotiloidea: Cartílag molt afectat, poden aparèixer incongruències. El tractament (mèdic-fisio), es dona prioritat lògica a procurar que la incongruència sigui el més petita possible (evitar artrosi a llarga durada). La incongruència es millora realitzant moviments passius de maluc, modelant la forma del còtil; aquest objectiu durarà entre 40 i 60 dies. Caldrà relaxar especialment la musculatura adductora. Passats els 60 dies reeducació de la marxa, i la càrrega total a partir dels 90 dies.

FISIOTERÀPIA DESPRÉS D'UNA OSTEOSÍNTESIS (per fractura de còtil).

Desde el primer dia:

• Cures del malalt enllitat.

• Moure tot el que es pugui moure.

• Correcció de les males postures.

• Evitar la rotació externa.

A partir del 4 art dia:

• Mobilització actiu assistida del maluc afectat (en funció del dolor).

• Evitar realitzar forces de compressió a nivell del còtil.

• Fomentar la posició d'extensió total de les EEII (evitar el flèxum de maluc).

Consells del metge:

• Autorització per seure a la cadira (4-10 dies).

• Controlar tot el relacionat amb el fet de seure.

• Fer exercicis d'elevació i descens de la cama per tal de facilitar la circulació de retorn.

• Autorització de la càrrega, començar amb descàrrega i amb l'ajuda del caminador.

Després de tres mesos:

• Autoritzada la càrrega total.

• Treballar l'amplitud total del moviment.

• Treball d'educació propioceptiva.

FRACTURA-LUXACIÓ DE L'ARTICULACIÓ COXO-FEMORAL.

Davant d'una luxació, si no hi han contraindicacions, el tractament és ortopèdic i conservador, prèvia reducció. Pacient en suspensió simple.

FISIOTERÀPIA: de manera precoç, adaptada a l'estat del pacient.

A partir del 8-15 dies: Treball actiu-assistit i evitar els mecanismes de luxació.

A partir de 21 dies: Hi ha la cicatrització de les parts toves.

Segons el criteri del metge, la càrrega variarà entre 30-90 dies.

FRACTURA DEL COLL DEL FÈMUR.

Fractura freqüent en els avis, més en les dones postmenopàusiques (problemes de osteoporosi). En la gent jove per accidents violents.

Poden ser de dos tipus:

• Intracapsulars: fractures cervicals del fèmur.

• Extracapsulars: fractures pertrocantèries.

El tractament mèdic varia en funció de l'estat del pacient.

FRACTURES CERVICALS DEL FÈMUR.

Osteosíntesi amb un clau pertrocanteri-cefàlic.

• En aquesta situació està prohibida fer l'elevació de l'extremitat per damunt del la horitzontal, tant en supí com en decúbit lateral.

• Cal tenir molta cura amb la fisioteràpia precoç.

• Col·locació de cargols…….. molt relacionat amb el procés de recuperació que marqui el metge.

• Col·locació de pròtesis de cap de fèmur…. El recolzament serà immediat, però en funció de l'estat del pacient, buscarem la bipedestació.

• Les pròtesis poden donar dismetries.

• Treballar els músculs estabilitzadors de la pelvis.

• Cal tenir molt en compte el dolor.

FRACTURES PERTROCANTÈREES.

El tractament de fisioteràpia serà el mateix, però les tècniques mèdiques són diferents (claus, plaques, enclavament…).

Podem estar abans de l'intervenció amb el pacient. Estarà en el llit amb una tracció de tíbia contínua, per tal de reduir el focus de fractura en el fèmur.

FRACTURA-ARRANCAMENT DE TROCÀNTER MENOR.

El múscul implicat és el psoas ilíac.

TRACTAMENT:

Desde el primer dia.

• Repòs del múscul implicat.

• Posició de recorregut intern o mig.

A partir del 21 dia:

• Treball actiu molt suau en recorregut intern.

• Podem anar variant el recorregut de treball muscular; passarem a recorregut mig. Podem prendre com una bona senyal si trobem una mica d'atròfia muscular, donat que voldrà dir que el repòs ha estat fet correctament.

• PROHIBITS ELS ESTIRAMENTS MUSCULARS.

• Si no hi trobem una afectació del tensor de la fascia lata o del gluti mig, la marxa amb descàrrega pot fer-se de forma precoç. Per altre banda si hi ha una afectació caldrà retardar-la i fonamentar les ajudes (caminadors).

A partir de la 4ª setmana:

• Treball muscular actiu molt global.

• NO realitzar treball muscular específic.

L'alta arriba als 60 dies. I a partir d'ara ja es poden fer els estiraments musculars.

FRACTURA-ARRANCAMENT DEL TROCÀNTER MAJOR.

El múscul implicat és el gluti mig.

TRACTAMENT:

Desde el primer dia.

• Repòs del múscul implicat.

• Posició de recorregut intern o mig.

A partir del 21 dia:

• Treball actiu molt suau en recorregut intern.

• Podem anar variant el recorregut de treball muscular; passarem a recorregut mig. Podem prendre com una bona senyal si trobem una mica d'atròfia muscular, donat que voldrà dir que el repòs ha estat fet correctament.

• PROHIBITS ELS ESTIRAMENTS MUSCULARS.

• Si no hi trobem una afectació del tensor de la fascia lata o del gluti mig, la marxa amb descàrrega pot fer-se de forma precoç. Per altre banda si hi ha una afectació caldrà retardar-la i fonamentar les ajudes (caminadors).

A partir de la 4ª setmana:

• Treball muscular actiu molt global.

• NO realitzar treball muscular específic.

L'alta arriba als 60 dies. I a partir d'ara ja es poden fer els estiraments musculars.

TRACTAMENT QUIRÚRGIC.

Desde el primer dia.

• Repòs del múscul implicat.

• Posició de recorregut intern o mig.

De la cama afectada (en pla de declivi) moure el turmell i genoll per tal de facilitar la circulació de retorn.

A partir del 4art dia:

• Assegut al llit realitzar la flexo-extensió de genoll amb resistència i tot.

• Reeducació de la marxa amb ajudes (caminador).

• Realitzar les cures posturals adients.

Un tractament quirúrgic (en el fèmur), es farà per dues vies d'accés:

Via Anterior: Vol dir que el maluc serà luxable amb moviments de Extensió; Rotació externa; ABD.

Via Posterior: El maluc és luxable amb Flexió; Rotació Interna; ADD.

FOTOCÒPIA: ESQUEMA DE RECOMANACIONS I CONSELLS EN EL TRACTAMENT DE LES LESIONS DE MALUC.

FRACTURA DE LA DIÀFISI FEMORAL

Fractura per traumatisme directe molt fort a nivell de la cuixa. Hi haurà també un dany muscular que pot ser lleu o molt important. En trencar-se el múscul, hi haurà un gran hematoma, i aquest complica la recuperació.

El teixit cicatricial de les parts toves és poc elàstic i extensible, donant lloc a molta problemàtica.

La consolidació i resolució de la part òssia no te grans complicacions. Hi haurà una reducció quirúrgica amb la tècnica d'osteosíntesis de l'enclavatge centre-medul·lar.

Tractament d'urgència en traumatologia:

• R: repòs

• I: gel

• C: compressió

• E: elevació

En el Post-quirúrgic immediat:

• El control de l'hematoma segueix sent una gran prioritat. Tractarem l'hematoma amb un pla de declivi, gel, respiració diafragmàtica (canvi de pressions) i el massatge abdominal.

• Cures posturals necessàries (evitar les rotacions).

• Mobilització activa de la part sana.

• Mobilització del turmell de la cama afectada.

• Sota criteri del metge; mobilitzacions passives o actiu-assistides de maluc (flexió de maluc).

A partir del 4art dia:

• Moure tot el que es pugui moure.

• Fer transferències del pacient (llit-sofà).

• Cal mantenir i fixar el focus de fractura a l'hora de fer qualsevol moviment de la cama afectada.

• Treball actiu del gluti mig.

• Vigilar amb el possible flèxum de maluc i realitzar les cures posturals col·locant el pacient en decúbit pro (amb tot el fèmur recolzat en el matalàs, el peu queda fora del llit).

A partir del 5è dia:

• Sota criteri del metge; començar la reeducació de la marxa amb un caminador, donat que no ens interessa fer passes gaire grans.

• Flexo-extensió de genoll actiu, assegut a la vora del llit, amb l'amplitud que marqui el punt de dolor.

A partir del 10è dia:

• Intensificar el treball muscular, marxa amb bastons sense limitació de recolzament

• Començar la correcció de la marxa.

A partir del 15è dia:

• El pacient rep l'alta mèdica (generalment), cal saber si té o li cal un corrector ortopèdic per tal de corregir, per exemple, l'alçada del WC, o l'alçada del llit.

A partir de la 6ena setmana:

• Eliminació de totes les ajudes en la marxa.

• Reeducació propioceptiva (si és que no la hem començat abans).

Entre 45-90 dies són necessaris per la consolidació de aquest tipus de fractura. La seqüela que pot quedar, una limitació a la flexió de genoll (per destrucció de massa muscular). Poden haver complicacions, com call viciós, asimetries, pesudoartrosi.

FRACTURA DE L'EPÍFISIS DISTAL DEL FÈMUR.

Lesió articular i afecta als còndils femorals. La fractura pot ser molt diversa: 1 còndil, 2 còndils, supracondílea, infracondílea.

Lesió de consolidació molt llarga, entre 4-5 mesos, el pronòstic és greu. Poden produir els tromboembolismes, com a seqüela o complicació és el genoll rígid (per un tractament de fisioteràpia poc rigorós).

TRACTAMENT: Una solució quirúrgica, per osteosíntesi.

Desde el primer dia:

• Cures del malalt enllitat.

• Moure tot el que és pugui moure.

• Cures posturals.

• Si el genoll afectat està lliure, farem mobilitzacions passives de ròtula (laterals-cèfalocaudal).

• Treball isomètric del quàdriceps de la cama afectada (al límit del dolor).

• Autoritzat pel metge; flexions passives a 30º.

A partir del 3è dia:

• Sota criteri del metge; sedestació amb tota la cama recolzada.

• Mobilitzacions actives del maluc afectat, fixant el genoll.

A partir dels 8-10 dies:

• Reeducació de la marxa, amb recolzament simbòlic.

• Treball actiu de flexo-extensió de genoll assegut al llit.

• El cirurgià marcarà quan comença el recolzament de la cama.

• Sota criteri mèdic; treball muscular actiu del vasts intern i extern del quàdriceps.

• Treball de reeducació propioceptiva.

En resum: Són de pronòstic greus; mobilització de la ròtula.

FRACTURA DE LA MESSETA TIBIAL

El paraxoc del cotxe, impacte lateralment al genoll o per caiguda unipodal. Fractures associades amb altres. La consolidació dura uns 90 dies.

TRACTAMENT: Tracció cutànies; tractament quirúrgic amb osteosíntesi.

• Mobilitzacions de ròtula.

• Treball muscular estàtic del quàdriceps.

• Si es retira la tracció, treball de la flexo-extensió de genoll i reeducació de la marxa.

Desde la 6ena setmana fins als 3 mesos:

• Acabarem de millorar i treballar la mobilitat articular, per acabar recuperant la força muscular.

• La càrrega (pesos) cal col·locar-la a nivell proximal o mig del focus de fractura.

• A partir dels dos mesos i mig fins els tres mesos i mig realitzar la marxa sense ajudes.

FRACTURA DE TÍBIA

Són fractures obertes, que poden infectar-se, i necessiten de moltes cures. El tractament és quirúrgic per osteosíntesi (hi trobem 5 tècniques diferents), en funció de la fractura.

TRACTAMENT:

Desde el 1er dia:

• Molta atenció a la tíbia afectada.

• Postura en pla de declivi (postquirúrgica).

• Vigilar l'equinisme i el flèxum de genoll.

A partir del 5è-6è dia:

• En el moment en que la ferida ho permeti; sedestació.

• Sota criteri del metge; flexo-extensió de genoll activa.

• Reeducació de la marxa, amb recolzament simbòlic.

A partir de la 6ena setmana:

• Començar a treballar la força muscular del quàdriceps (poc pes + augment del nº de repeticions + augment de la velocitat de l'exercici).

• Treball amb el tibial anterior bessons i soli.

A partir dels tres mesos:

• Recolzament total si no hi han complicacions i sense ajudes en la marxa.

FRACTURA DE RÒTULA

El tractament va en funció del tipus de fractura. La tècnica és l'enclavatge. Poden aparèixer seqüeles com les condromalàcies, artrosi.

Es col·loca una fèrula posterior a uns 20º de flexió. Si no hi ha cirurgia es col·loca un guix cluropèdic. El període de consolidació és de entre 5-6 setmanes.

TRACTAMENT:

Desde el primer dia:

• Cures del malalt enllitat.

• Moure tot el que és pugui moure.

• Cures posturals.

A partir dels 10 dies:

• Exercicis de flexo-extensió assistits de genoll.

• Treball assegut a la vora del llit: flexió de manera activa i extensió de manera passiva.

A partir de la 4-6ena setmana:

• Recuperar prioritàriament la mobilitat global.

• Treball específic de la musculatura.

FRACTURA DE TURMELL

Hi ha una necessitat real d'intervenció quirúrgica.

Desde el 1è fins el 10è dia:

• Cures del malalt enllitat.

• Moure tot el que es pugui moure.

• Pla de declivi per l'extremitat afectada.

• Moure els dits del turmell afectat (facilita la circulació de retorn).

• Revisió de l'estat del guix o embenatge.

A partir dels 10 dies:

• Si el guix és obert, treball de la cicatriu.

• Treball actiu lliure (sense càrrega) de flexo-extensió del turmell.

• Reeducació de la marxa sense turmell.

A partir de la 3era setmana:

• Treballar la marxa amb càrrega parcial.

segueix amb el de sempre………..

AMPUTATS

• Alteració de l'esquema corporal.

• Alteració psicològica.

• Queda una minusvalua

• Necessita més que ningú d'un bon equip interdisciplinari (bio-psico-social).

PERFIL DE L'AMPUTAT

El perfil de l'amputat varia en funció de l'etiopatogènia de l'amputació:

Amputat traumàtic:

• Sol ser gent jove.

• Poca patologia associada.

• Amb moltes ganes de curar-se.

• Cal rehabilitar-los social i laboralment.

• Xoc social i conflicte per admetre la pèrdua.

Amputat vascular:

• Gent gran.

• Molta patologia associada.

• La família juga un paper molt important.

• Pot sorgir un problema afegit per no poder col·locar una pròtesi.

Amputat oncològic:

• Molt joves (nens o adolescents).

• Intervenció molt agressiva (tallen tot el que cal i més).

• Pacients molt medicalitzats (quimioteràpia).

• Les expectatives de vida, de vegades són molt curtes.

NIVELLS D'AMPUTACIÓ

• Es busca el terç mig dels ossos llargs, per la posterior col·locació de la pròtesis, hi queda un bon braç de palanca.

• Entre 10 i 12 cm de la línia articular per les EEII (supra o infraarticular).

• Les supracondílies, són bones per la col·locació de la pròtesis.

ASPECTES DEL TRACTAMENT

• Estat del monyó; cal avaluar el següent:

Dolor.

Dolor durant la palpació del monyó.

Estat de la cicatriu.

• Estat emocional del pacient, caldrà tot el suport de l'equip.

TRACTAMENT DE FISIOTERÀPIA:

Moldejar el monyó, ha de tenir una forma cònica.

• Control de l'edema.

• El control de la forma del monyó és realitza amb un embenatge, amb vena elàstica no adhesiva, en direcció disto-proximal amb pressió uniforme.

• Embenatge, l'ha de portar pràcticament tot el dia, retirar-lo per les cures d'higiene (+ o - cada 8 hores).

Vigilar i prevenir l'aparició d'úlceres.

Insensibilització del monyó i millora de la cicatriu, amb massatge i percussions.

Evitar el flèxum de maluc i genoll, amb les cures posturals necessàries, postures mantingudes, estiraments i mobilitzacions.

Entrenament de la força muscular de les EEII i DE les EESS

En les amputacions supracondíleas, cal muscular i reforçar: Quadrat dels lloms; gluti mig i gluti major.

En els amputats infracondilis, cal reforçar: Adductors; rotadors interns i quàdriceps. Per evitar la rotació externa i el flèxum de maluc.

PRINCIPIS DE REEDUCACIÓ DE LES EXTREMITATS SUPERIORS

TRACTAMENT QUIRÚRGIC

. plaques, claus, cargols, endomedulars, fixadors externs.

. tto immediat fins canvi immobilització o consell mèdic :

• moure tot el que pugi moure.

• corregir postures antiàlgiques incorrectes.

• cures del malalt enllitat (evitar complicacions).

• isomètrics de la musculatura autòctona per evitar atròfia muscular.

• evitar edemes i vessaments amb pla de declivi.

• reeducació precoç i evitar rigideses articulars.

• relaxació de la musculatura de la zona.

• proporcionar ajuda moral i psicològica al pacient.

• si hi ha fixadors externs, vigilar no infeccions.

• NO DOLOR (pot desencadenar Südeck).

. sense immobilització :

• avaluació mobilitat global (articular i muscular).

• mobilitzacions passives.

• mobilitzacions actives.

• maniobres específiques (teràpia manual).

• CODMAN, KABAT, SOHIER.

• exercicis pendulars : eviten rigideses i adherències.

• anar guanyant arc de moviment progressivament.

• guanyar força muscular

TRACTAMENT CONSERVADOR

. immediat.

• moure tot el que pugi moure activament.

• correcció de postures antiàlgiques i incorrectes.

• evitar edemes i vessaments amb declivi : massatge si es necessari.

• crioteràpia, antiinflamatoris, antiàlgics si hi ha dolor.

. immobilització menys estricte :

• mobilitzacions passives suaus (poca amplitud de moviment).

• exercicis actius de codman.

• no grans palanques ni grans amplituds.

. sense immobilització :

• teràpia manual passiva per anar guanyant arc de moviment

• començar amb les AVD.

Aspectes generals en la reeducació de les lesions tendinoses de la mà.

. treballar en equip amb el cirurgià, i establir prioritats de progressió.

. primeres fases de treball : recuperació activa musculatura, recorregut intern o mig (per treballar més el ventre muscular que no el tendó), MAI RECORREGUT EXTERN.

. mobilitzacions passives precoces, jugant amb la posició de les articulacions MTCF i canell.

. 4ª setmana : treballa actiu, sense recorregut intern màxim.

. 6ª setmana : risc de ruptura del tendó.

Estratègies i mitjans generals per la realització del tractament de fisioteràpia o reeducació de la patologia de la mà.

. guanyar confiança amb el pacient.

. relaxar estructures de la mà, disminuir sensacions de dolor

• hidrocinesiterpaia.

• banys tebis.

• banys de parafina.

• banys de bombolles : hidromassatge.

. mobilitzacions articulars suaus i progressives, maniobres simples i analítiques.

. us d'ortesis estàtiques o dinàmiques.

. control teixit cicatricial (massatge i US).

. control i recuperació de la microcirculació ( eliminació d'edemes).

• drenatge limfàtic.

• derivació circulatòria (fregaments).

• pressions estàtiques ascendents.

• banys de fangs.

• cures posturals.

• compreses de crioteràpia.

• exercicis actius en pla de declivi.

• embenatges compressius.

• electro-mio-estimulacio.

. ergoteràpia per reeducació funcional : taula de mans.

. estratègies per readaptació funcional i laboral.

Principis pel tractament després osteosíntesi.

• moure activament tot el que pugui moure.

• mobilització passiva de les articulacions afectades (sota criteri mèdic).

• mobilitzacions actiu-assistides de les estructures afectades.

• recuperació mobilitat passiva, activa i reforçament muscular.

• reeducar sensibilitat de la mà.

PRINCIPIS DE REEDUCACIÓ DE LES EXTREMITATS SUPERIORS
PATOLOGIA	CARACTERÍSTIQUES		TRACTAMENT
FX.CLAVÍCULA	Consolida ràpidament pot deixar petita deformitat cutània degut al call ossi.		Conservador : embenatge en 8 de guarisme, durant 4 setmanes 10 dies : mobilitzacions activo-passives gleno-humeral -90º . 2ª setmana : mobilitzacions poc + 90º. Quirúrgic : plaques i claus. Immobilització 1 setmana. Codman.
ART. ACROMI-CLAVICULAR	-Per traumatisme fort, podem trobar 3 tipus de lesions: esguinç benigne, distensió lligaments. ruptura franca lligament acromi-clavicular i càpsula. ruptura total de ll. Acromi-clavicular, coraco-clavicular, trapezoide i conoide.		Conservador : 1-2 setmanes immobilització. Quirúrgic : 3 setmanes. treball isomètric musculatura gleno-humeral. 1ª setmana : fixació clavícula i mobilitzar i treball musculatura del coll. Codman.
ART. ESTERNOCLAVICULAR		Trencament de lligaments i càpsula.	NO treballar de cap forma els músculs esternocleidomastoideos.
FX. ESCÀPULA	Poc comuns, per impacte directe (mountain bike). fx. Acromion : important múscul DELTOIDES. fx. Coracoides : important múscul PECTORAL MENOR, CORACOBRAQUIAL I BÍCEPS. fx. Glenoides : ensenyar a contraure activament DORSAL AMPLE I SERRATO MAJOR.		Conservador : embenatge en cabestrell, 3-8 setmanes. Quirúrgic : 10 dies amb embenatge. -tenir cura amb les insercions musculars.
LX. GLENO-HUMERAL	anterior o subcoracoidea : ABD+extensió+r. externa. inferior o axil·lar. inferior amb fx. Troquíter. posterior (poc freqüent). Complicacions : _ paràlisi per elongació n. Circumflex o axil·lar. _ paràlisi del plexe braquial. _ fx per arrencament del troquíter. _ trastorns circulatoris.		Conservador : embenatge Vellpeau o gill-christ. 1er dia : controlar posició raquis dorsal. 10-15 dies : immobilització menys estricte, cabestrell. 3º setmana : retirem immobilitzacions. LX POST : NO ROTACIONS. LX INFERIORS : NO ROT.EXTERNA I EXTENSIÓ. LX ANTERIORS : NO EXTENSIÓ, ROT. EXTERNA I ABD.
FX. E.P. HÚMER	epífisis : zona molt ben irrigada, no farem quirúrgic pràcticament. Poden formar-se rigideses articulars.		Conservador : Vellpeau, 2-3 setmanes. Després menys estricte. 5ª setmana : realitzar AVD sense por però amb sentit comú. No grans palanques ni grans amplituds. Quirúrgic : conminuta, irreductible i desviació axial. 3ª setmana : Kabat i Sohier (passatge).
PRÒTESI CAP HUMERAL	. fx comminuta. . artrosi reumàtica. . desapareix dolor. . augmenta funcionalitat.		No mobilització : _ m. passives : -90º ABD i -10º extensió. _ NO ROTACIONS. _ no moviments combinats. -evitar edemes i problemes circulatoris.

PATOLOGIA	CARACTERÍSTIQUES		TRACTAMENT
FX. CAP RADI Proximals	. comminuta excèresi cap radial Complicacions : . dislocació radi-cubital-inferior. . increment valgus fisiològic. . no hi ha limitació de la flexo-extensió		Quirúrgic : immobilització 8-10 dies sense afectació lligament. lateral extern, 3 setmanes amb afectació. . 24 hores : mob actives de flexo-extensió i prono-supinació. . 5é dia : Kabat amb poca resistència. Conservador : guix 3 setmanes amb afectació lateral intern. 15 dies sinó. fèrula posterior, permet realitzar exercicis i col·locar-la després.
DIAFISIS HUMERAL	-Complicació: possible afectació del nervi radial. Si hi ha afectació: -mobilitzacions passives i autopassives de canell. -electroestimulació. -fístula funcional i més endavant fèrula dinàmica. -ajuda moral i psicològica.		Conservador: La complicació pot ser l'aparició de deformacions, canvis de longitud, rotacions axials. Tot això és ben tolerat, sense prob. excessius. Quirúrgic: indicat en politraumatitzats o fractures bilaterals. -NO ROTACIONS.
FX. OLÈCRANON	. intraarticulars, generalment comminuta. . tractament: quirúrgic amb encerclatge.	Quirúrgic : guix 4-5 setmanes, 3 setmanes fèrula. Inici : prono-supinació  i isomètrics del flexor de colze. 4-5 setmana : pla horitzontal desgravat, mob actives de flexió de colze i mob passives d'extensió de colze. prono-supinació.
FX. PART DISTAL HUMERAL	fx. Tròclea o condol : 5 setmanes de guix. fx. Intercondílies : afectació n. cubital, guix braquio-antebraquial. fx. Epicòndil i epitròclea : embenatge 3-5 setmanes.		Conservador : guix segons la fractura. Quirúrgic : 1er dia : isomètrics flexors de colze, mob. Activo-assistides. 3-4 setmanes : nets i cures amb fixadors externs.
LX. COLZE	. freqüent en gent jove. . associades a altres lesions òssies. Complicacions : osteomes : (al braquial anterior), rigideses articulars, lesions n. radial			Immobilització 3 setmanes. 15 setmanes només si hi ha perill de rigidesa.
FX. DIÀFISIS CUBIT I RADI	. tractament segons fx simple o complexa, generalment quirúrgic. . pot quedar una prono-supinació limitada. S'ha de vigilar amb les possibles complicacions.		Quirúrgic : guix 3-4 setmanes, fèrula 50-60 dies. NO PRONOSUPINACIÓ FINS 3-4 SETMANA sense luxació r-c inferior o sup. Si hi ha luxació, 50-60 dies.
FX. COLLES	Requereix una bona reeducació. Típica gent gran. . poden quedar prono-supinació amb limitació  degut a que la línia biestiloidea es fa més horitzontal.		Conservador , reducció i guix: 1 més sense complicacions, i 6 setmanes si hi ha complicacions. .gran edema, declivi..., tècniques... .pèrdua de mobilitat, flexo-extensió de canell i desviacions laterals. MAI DOLOR, pot desencadenar en Suddeck.
MÀ: FX ESCAFOIDES	. màxima immobilització de 90 dies. . si no ha estat ben tractada poden aparèixer inestabilitats. . tractament quirúrgic o conservador, segons el deteriorament.		Immobilització : . canell :30º extensió. . art. MTCF : 70-80º de flexió. . art. INTF : rectes (0º). . polze : ABD + oposició.
FX. DE LA MÀ	. important el tractament d'urgència . lesions tendinoses associades amb tota seguretat.		Tractament en 2 fases : analítica o específica : guarir dolor i vessament. Funcional : restablir funcions de la mà. NO DOLOR, pot desencadenar ALGODISTROFIA REFLEXA O SÜDECK Reeducació de la sensibilitat.

PRINCIPIS DE REEDUCACIÓ DE LES EXTREMITATS INFERIORS
PATOLOGIA	CARACTERÍSTIQUES	TRACTAMENT
FX. PELVIS FX-ARRANCAMENT - FX PARCIAL ILÍAC	.Arrencament a la part d'inserció tendinosa. Es produeixen a: -EIAS - sartori TFL -EIAI - recte anterior -Zona isquiàtica - -Zona insquiopubiana -	.repòs del múscul implicat. -RECORREGUT MIG O INTERN. -PROHIBITS ELS ESTIRAMENTS. -Alerta amb el treball muscular específic
FX. PARCIAL PELVIS	-Afecta generalment a EIAS i 1 o 2 branques dels obturadors.	Ortopèdic: elevar la pelvis amb l'ajuda del membre sa. .cal fer els exercicis el més actius possible. -mecanismes per reabsorció dels hematomes. -HIDROCINECITERÀPIA (imp. Per malalts politraumatitzats).
FX. ANELLA PÈLVICA	-Reparació quirúrgica o repòs en suspensió. -Consolidades a partir de 30 dies.	No és tractada amb guix, si amb fixadors 5 dies d'absolut repòs. Exercicis simètrics i compaginats en pla horitzontal (contra f. cizallament)
FX. CÒTIL	-Normalment associades a moltes d'altres. --fons del còtil. Fractura estable, important la fisio precoç. --transcotiloidea. Cartílag afectat, incongruències	Fons del còtil: repòs en suspensió simple. No reproduir els moviments que han produït la lesió. ...verticalització. Transcotiloidea: recuperar la congruència amb mov. Pass. Maluc modelant el còtil. Relaxar la musculatura adductora... càrrega als 90 dies.
FX. LX. COXO-FEMORAL	-si no hi ha complicacions, el tractament és conservador, prèvia reeducació.	Ortopèdic: suspensió simple. .evitar els mecanismes luxadors.
FX. COLL FÈMUR	-Freqüent en avis i dones post-menopausiques. --Intracapsulars: FRACTURES CERVICALS DEL FÈMUR. --Extracapsulars:FRACTURES PERTROCANTEREAS.	-Fractures Cervicals del fèmur: Osteosíntesis, clau pertrocanteri-cefàlic. Prohibida l'elevació de l'extremitat per sobre horit. Tant en supi com lat. Treball de músculs estabilitzadors -Fractures Pertrocantereas: Idem ant. Però tècniques mèdiques diferents. Preintervenvió, pacient amb tracció tíbia per reduir focus de fractura.
FX.ARRANCA-MENT TROCANTER MENOR	-Múscul implicat el psoas-ilíac (sobretot).	-repòs del múscul implicat. -recorregut intern o mig..... -PROHIBITS ELS ESTIRAMENTS -ATENCIÓ al treball muscular específic.
FX.ARRANCA-MENT TROCANTER MAJOR	-Múscul implicat el gluti mig (sobretot).	Idem. -si s'observa atròfia muscular és bona senyal. PROHIBITS ELS ESTIRAMENTS Tractament quirúrgic: idem + cama en pla de declivi. 4rt dia sedestació i flex-ext genoll amb resistència (poca).
FX. DIÀFISIS FEMORAL	-Traumatisme molt fort. Gran hematoma. El teixit cicatricial donarà problemes de elasticitat i extensibilitat. -Poden quedar seqüeles en la limitació de l'extensió (destrucció massa musc). -Complicacions: call viciós, asimetries i pseudoartrosis	.mantenir i fixar el focus de fractura alhora de fer moviments. .treball actiu del gluti mig .vigilar el flèxum de maluc posant el pacient en decúbit pro. .controlar l'alçada del wc, llit (alta).

PATOLOGIA	CARACTERÍSTIQUES	TRACTAMENT
FX. EPÍFISI DISTAL FÈMUR	-Lesió greu. -Consolidació llarga, entre 4-5 mesos -Seqüeles: tromboembolismes i limitació del moviment del genoll	Quirúrgic: osteosíntesis. .si el genoll afectat està lliure, mobilitzacions de ròtula. .treball isomètric quàdriceps... .mobilitzacions maluc. .flexo-ext. assegut... reeducació marxa... propiocepció.
FX. MESETA TIBIAL	-Fractures associades a altres.	Traccions cutànies; tractament quirúrgic amb osteosíntesis. .càrrega a nivell mig i inferior. .flex.ext.... reeducació marxa...
FX. TIBIA	-Generalment obertes i poden infectar-se, necessiten moltes cures.	Quirúrgic: osteosíntesis. .pla de declivi. .vigilar l'equinisme i flèxum de genoll .treball tibial anterior, bessons i soli. .treball quàdriceps (poc pes, moltes repeticions i augment velocitat).
FX. RÒTULA	-Possible aparició de seqüeles, condromalacia rotuliana, artrosi... -Fèrul.la posterior amb 20º flexió. Si no hi ha cirugia guix cluropèdic.	Quirúrgic: enclavatge. .treball a la vora del llit. Flexió activa, extensió passiva.
FX TURMELL	-Necessitat real d'intervenció quirúrgica.	.revisió guix o embenatge. .si el guix està obert, treball de la cicatriu.

Fisiotrauma 129

Universitat Ramon Llull

Escola Universitària d'Infermeria i Fisioteràpia Blanquerna

Fisiotrauma 133