TEMARIO DE FISIOTERAPIA REUMATOLÓGICA:

MÉTODOS DE RELAJACIÓN

Recuerdo histórico

• En la civilización occidental: conciencia de uno mismo dualidad: cuerpo-espíritu, somático-psíquico.

• Para Homero (700 a.C.) cuerpo y alma coexisten en el hombre vivo.

• Hipócrates (s. V a.C.) es quien intenta separar lo irracional y lo racional, el espíritu y el cuerpo, apoyándose en ciertas reglas de ética.

• Aristóteles (383-322 a.C.) Cierto retroceso en la forma de pensar, en la dualidad del hombre. Sitúa el alma y los sentimientos a nivel del corazón.

• S. XX:

• Franz Brentano (1838-1917). Los fenómenos psíquicos sólo son parte de un tono orgánico.

• Sigmond Freud (1856-1939). El psicoanálisis o el análisis de las pulsiones del “yo”. “La noción de conciencia y e enfermedad por Freud comprende una proyección biológica”.

• Schultz (1884-1970). Habla del entrenamiento autógeno. Profesor de neurología y psiquiatría. Elaboró el Training autógeno o Método de Relajación Autoconcentrativa, un método educativo de entrenamiento, de mejor conocimiento de uno mismo, de las sensaciones y capacidades de autocontrol. El ente pensante se transforma en “ente que siente” pero siempre de modo estático.

• Jacobson (1928). Habla de la relajación progresiva. Estudia en primer lugar los problemas de la emoción y del nerviosismo. Observa que el hombre se sobresalta secundariamente ante una emoción y más aún si estaba tenso anteriormente. Mediante trazados elestromiográficos pone de manifiesto las relaciones entre emoción, tensión y relajación. Definiendo la relajación como ausencia de contracción muscular expresada por el trazado. Demuestra con objetividad rigurosa que la relajación muscular controlada experimentalmente se acompaña de una quietud mental correspondiente.

• Caycedo (1932). La sofrología es una mayor integración existencial en relajación dinámica. Le interesa la capacidad de modificación de los niveles de conciencia (del despertar al sueño) y de un estado de conciencia (de la enfermedad a la buena salud) tanto naturales como provocados. Sus técnicas se van a utilizar como relajación del cuerpo en la enfermedad mental grave (esquizofrenia...).

• Feldenkrais (1904). Diplomado en ingeniería mecánica y eléctrica. Doctor en Física. Se interesa por la Psicología, la Educación y el Jujitsu. En 1949 publica “El ser y la madurez del comportamiento”. Un estudio sobre la ansiedad, el sexo, la gravitación y el aprendizaje. Programa reeducativo global para la corrección de desarreglos del funcionamiento.

• Entre los neuropsiquiatras interesados por los métodos de relajación aparecen dos corrientes:

Será Caycedo quien haga una síntesis de los métodos existentes basándose tanto en el aspecto fisiológico como el psicológico de la relajación, para integrar de modo indisociable el cuerpo y el espíritu en una conciencia de sí mismo dinámica.

Se desarrollan los métodos reeducativos que toman conciencia del cuerpo y movimiento.

Métodos analíticos con fundamento fisiológico

Se basan esencialmente en la educación de la sensibilidad neuromuscular, a nivel de la toma de conciencia del modo de funcionamiento de la contracción-relajación muscular.

• Técnica de Jarrean y Tilotz.

• Training compensado de Arginger.

• Relajación progresiva de Jacobson:

El método consta de pasos en los que se van tensando los grupos musculares. En cada grupo muscular se trabaja alrededor de un minuto. Cada minuto de divide:

• 10-15 seg de concentración en el grupo muscular.

• 5-7 seg de tensión a la señal del terapeuta.

• 30-40 seg de relajación (que la persona la perciba).

El orden de los músculos es el siguiente: MMSS dominante y no dominante; Cabeza y cuello; tronco y abdomen; MMII dominante y no dominante.

Métodos globales con fundamento psicoterápico

Utilizan el relajamiento muscular como medio de relajamiento mental. Tratan de comprender el significado de las tensiones físicas que explican el bloqueo psicológico.

• Regulación del tono muscular de B. Sttins.

• Entrenamiento psicofisiológico de Aguriaguerra o reeducación psicotónica.

• Training autógeno de Schultz:

Modalidades de relajación: sensación de pesadez o sensación de calor:

• “Corazón late tranquilo”

• “Respiro tranquilamente”

• “Plexo solar, abdomen está caliente”

• “Frente agradablemente fresca”

Esto supone el elemento de sugestión para:

• Relajación muscular.

• Regulación vascular.

• Regulación cardiaca.

• Control de la respiración.

• Regulación de órganos abdominales.

• Regulación de la región cefálica.

El número y duración de las sesiones varían según los sujetos. En casa se realizan dos sesiones, una por la mañana y otra por la tarde de 15-20 minutos cada una, obteniendo ya una respuesta a partir de las 8-10 sesiones.

Métodos reeducativos

Se trabaja con el estado de conciencia de uno mismo y del entorno pero en movimiento. Tenemos la técnica de Alexander y la de Fel Denkrals.

Sofrología

La noción sofrológica de la conciencia es una integración de las sensaciones físicas y mentales proyectado a nivel biológico. Esto da nacimiento a un “yo” psico-físico, donde se toma conciencia del presente, pasado y futuro. Caycedo lo denomina el “Yo Frónico” (se integra también con el entorno). Entre sus teorías, conceptos y leyes fundamentales se defiende que el hombre habita en tres estados de conciencia:

• La conciencia patológica (CP), cuando se está afecto de alguna enfermedad.

• La conciencia ordinaria (CO), cuando se goza de un estado de normalidad.

• La conciencia sofrónica (CS), correspondiente a un estado de buena salud física y mental a través de las técnicas sofrológicas.

Define también tres niveles de conciencia:

CP CO CS

Niveles V

NSL Abanico de la conciencia:

S

Relajación estática: Reconocimiento temporal y armonioso.

• Fase de sofronización simple (5´). Se aflojan los músculos del cuerpo, tomando conciencia de los mismos.

• Fase de activación intrasofrónica (2´). Dejar venir a la conciencia imágenes de un objeto neutro como una flor, las olas del mar...

• Fase de desofronización simple (3´). Antes de recuperar el movimiento y abrir los ojos se refuerzan 3 cualidades esenciales del ser humano: la confianza en sí mismo y la armonía física y mental.

Relajación dinámica: El reconocimiento de la “espacialidad”.

• En este grado se trabaja con los pacientes en bipedestación.

• Se desarrolla a través de posturas y movimientos fundamentales en la meditación tibetana y en la zona japonesa.

• La relajación dinámica de Caycedo es la meta a conseguir cuando aplicamos la técnica de sofrología, ya que supone la evolución de la integración físico mental dentro de la funcionalidad de la vida diaria.

CO CO

SS (5´) FAIS (2´) DSS (3´)

CS (la manera óptima de trabajar)

PRÁCTICA: TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

Dogmas generales en técnicas de relajación

Contraindicaciones:

Narcolepsia: estos pacientes no pueden realizar el tto

Diabetes des controladas

Ataques epilépticos o desmayos frecuentes

Operaciones frecuentes

Enfermedades o trastornos psiquiátricos

Situaciones traumáticas en la infancia o más adelante -que se puedan identificar durante la anamnesis-

Estados de histeria

Depresión y fármaco

Masaje en los pies

Esta técnica sirve para pacientes que tienen problemas o dificultades para relajarse.

Realizamos también musicoterapia, la técnica de Jacobson (relajación progresiva oponiendo contracción y relajación) y la técnica de Schultz (tratamiento autógeno).

TÉCNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PUNTOS GATILO DE ORIGEN MIOFASCIAL

• Conocer los fundamentos teóricos y prácticos de las Técnicas para el tratamiento de los puntos gatillo de origen miofascial.

• Realizar adecuadamente el proceso de valoración específico que implican estas técnicas.

• Utilizar los recursos de coordinación, control postural, fuerza, precisión de los contactos, estímulos verbales... en la aplicación de estas técnicas.

El síndrome del dolor miofascial (SDM) y la activación de los puntos gatillo miofasciales.

Entidad extraordinariamente frecuente. Importancia del dolor y a disfunción miofascial

Musculatura esquelética voluntaria es el mayor órgano del cuerpo humano sujeto a uso y abuso de las actividades de la vida diaria y es una de las principales fuentes de dolor.

• Sala y colaboradores: estudio en 2000. Adultos jóvenes asintomáticos. Sí en el 54% de mujeres y 45% de hombres.

• Fietbain et al.: de 283 pacientes con dolor, el 85% tenían PG activos. En la mayoría de los casos era la causa principal del dolor.

• Simons D.G., Travell J.G., Simon L.S.. Miofascial pain and disfuncion: the trigger point manual. Vol II. Ed 2, Williams et Wilkins. Baltimore, 1992.

• Lewitt

• Simons D.G., Travell J.G., Simon L.S.. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los PG. Vol I. Ed 2. Ed. Médica Panamericana. Madrid 2002.

• O. Mayoral del Moral.

SMD: es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, restricción de la movilidad y cuya característica primordial es la presencia de puntos gatillo.

PG: es un foco de hiperirritabilidad dentro de una banda tensa de músculo esquelético, localizado en el tejido muscular y/o fascia asociada. Es el punto doloroso a la compresión y cuando es estimulado (generalmente por deformación mecánica como estiramiento, contracción o presión directa). Puede evocar el dolor referido característico y fenómenos autonómicos.

• PG activo: ocasiona dolor al paciente.

• PG latente: clínicamente silencioso con respecto al dolor (salvo que presione sobre él). Puede causar restricción del movimiento y debilidad del músculo afectado.

Ambos causan disfunción, pero sólo el activo provoca dolor.

• Sinónimos o términos que se utilizan al referir el SDM:

• Mialgia (mialgia ocupacional, idiomática, traumática, reumática, puntos miálgicos)




• Miogelosis

• Miofibrosis intersticial

• Reumatismo muscular

• Miofascitis

• Términos que en ocasiones son sinónimos y en ocasiones no:

• Fibrositis

• Puntos de Valleix

• Reumatismo no articular

• Codo de tenista

• Cefalea tensional

• Bursitis subdeltoidea

• Tendinitis bicipital

• Neuralgia braquial

• Ciática




• Otros autores, como Dvorák J., Devorák V., consideran el SDM y los PG miofasciales como parte de un cuadro general que ellos denominan síndrome espondile (pseudorradicular).

• Así mismo habría que referenciar a otros autores, como Cyriax y Chaitow, que hablan de puntos dolorosos (tender spots o tender points) que tampoco pueden ser considerados gatillos.

• NATURALEZA Y ORIGEN DE LOS PUNTOS GATILLO

Es una sobreposición de la actina y la miosina en el sarcómero.




Trauma

Sobreuso

Anomalías posturales

Factores mecánicos

Inflamación




Fibra muscular

Daño tisular




Nociceptores vecinos

Isquemia local

Activa

Puntos gatillo

Médula espinal

Impulsos nociceptivos

SNC

Nociceptores locales

Espasmo

Sensibilización central




4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PG

• El dolor miofascial es referido por los PG en patrones específicos característicos de cada músculo.

• Los PG son activados directamente por sobrecarga aguda, fatiga por sobreesfuerzo, traumatismo directo o enfriamiento (pintar la casa entera, mochila mucho tiempo, se me cae algo encima, jugar con el frío). Son los PG miofasciales primarios.

• Los PG son activados indirectamente por otros PG, enfermedad visceral, articulaciones artríticas, por estrés emocional... Son los PG satélite o secundarios. Los satélite aparecen en zonas de puntos de dolor referido de un punto anterior, y los secundarios en un músculo sinérgico o antagonista, fuera de esa zona.

• Los PG activos varían en irritabilidad de hora en hora y de día en día.

• Los signos y síntomas de la actividad de un PG miofascial duran más que el factor desencadenante.

• Los PG miofasciales son responsables de otros fenómenos. Además del dolor:

• Alteraciones propioceptivas

• Desarreglos en la coordinación motora

• Concomitancias autonómicas: sudoración, vasodilatación, piloerección, lagrimeo...

• Los PG provocan debilidad en los músculos implicados pero sin atrofia.

• FACTORES DE PERPETUACIÓN

Son aquellos que propician la aparición de los PG. Hay que determinarlos para paliarlos en la medida en que nos sea posible:

• Estrés mecánico por asimetrías o deformidades (ortopedia). Puede ser externo (ergonomía en el trabajo) o prendas de ropa apretadas (en una mujer obesa puede presionar el sujetador).

• Factores psicológicos y alteraciones del sueño

• Deficiencias nutricionales: B1, B6, B12, Vit C, Ác. Fólico, K+, Ca2+, Fe+.

• Deficiencias metabólicas y endocrinas como la hipoglucemia, hipotiroidismo, hipercapnia...

• EXPLORACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Historia del dolor crónico. Patrón de dolor. Los PG miofasciales activos refieren comúnmente dolor profundo y disestesia en la zona de dolor referido, en lo que se llama “zona de tiro” o “patrón específico de dolor referido” errores diagnósticos. Es importante anotarlo en mapas con la fecha.

• Nódulo hipersensible sobre la banda tensa palpable como un punto nítidamente circunscrito de dolor exquisito (lentejita). La sensibilidad dolorosa disminuye cuando la presión digital se aplica unos milímetros al lado del punto. Es un dolor muy concreto. Palpación con pinza o presión longitudinal.

• EAV escala analógico visual

• Algómetro de Fisher (presión). Tiene que estar siempre perpendicular al suelo. Lo ponemos en el punto gatillo, cuando roce lo insoportable paramos y vemos.

• El músculo con PG se percibe tenso a la palpación: “banda palpable” o “banda tensa”. A menudo desaparece después del tratamiento efectivo del PG.

• La presión moderada mantenida sobre un PG suficientemente irritable intensifica el dolor en la zona de referencia de ese PG.

• Respuesta del espasmo local. La palpación “súbita” o “rápida” del PG produce un espasmo local que se produce más fácilmente en los PG activos de musculatura superficial.

• Fatiga muscular. La fuerza de la contracción máxima de un músculo afectado está debilitada. Esta debilidad no está asociada a atrofia del músculo. El dolor aumenta cuando el músculo afectado se contrae fuertemente contra una resistencia fija.

• Restricción de la movilidad. La amplitud de movimiento al estiramiento está restringida. Ante la presencia de PG muy activos, el estiramiento pasivo o activo del músculo afectado aumenta el dolor.

• Signo del salto. Si está muy irritado, ante una presión moderada duele demasiado. La presión digital aplicada sobre un PG activo normalmente provoca el “signo del salto”. El dolor local del PG suele ser totalmente desproporcionado con respecto a la presión aplicada y suele ser muy intenso.

• Paniculosis:

• En el área situada por encima del PG. Hay sudoración, piloerección también en la zona de dolor referido.

• Engrosamiento y endurecimiento del tejido subcutáneo con una consistencia aumentada que se siente granulosa.

• Es el reflejo de la adherencia de la piel a la fascia superficial subyacente.

• TRATAMIENTO PARA INACTIVAR LOS PG

TÉCNICAS DE TTO

• Estiramiento y spray frío para distraer el dolor

Se realiza un primer barrido con el spray sobre el músculo que acoge el PG en dirección al patrón de dolor referido. Se realiza el estiramiento de la musculatura hasta que empiece el dolor. Se vuelven a realizar pases con el spray abordando ya la zona de dolor referido. Se estira. Más barridos. No hay que hacer más de tres grupos de pasada. Finalmente se realizan movilizaciones pasivas y por último activas.

• Compresión isquémica

Presión moderada sobre el PG miofascial. Localizamos el PG. El paciente debe estar relajado y en posición cómoda. Estiramos un poco y compresión y vamos aumentando el estiramiento. Entre 20-30 segundos hasta 1´ 20´´-1´ 30´´.

• Técnica de Mitchell o energía muscular

• Técnica de Lewitt

• Técnica de Jones

• Masaje

• Termoterapia

• Electroterapia

• Otros.

TRATAMIENTO DE PUNTOS GATILLO

INFRAESPINOSO

Vamos a tratar en primer lugar el músculo infraespinoso. Éste tiene tres puntos característicos descritos en la mitad superior del vientre muscular.

El patrón referido se da en la cara anterior y lateral del hombro, brazo, antebrazo, muñeca, dedos y zona suboccipital homolateral.

También hay dolor a la contracción activa y al estiramiento. Este músculo es rotador externo.

El paciente está sentado con los brazos apoyados en las piernas. Realizamos un barrido en el músculo buscando bandas tensas y dentro de ellas puntos gatillo. Presionamos fuerte y mantenemos a ver si se produce el dolor referido y si coincide con el patrón del músculo.

Para tratarlo, si la zona tiene paniculosis (está adherida la zona), podemos realizar un masaje en ventosa. Con un poco de vaselina, pasaos sobre a zona en todas las direcciones con los nudillos. También podemos realizar el pinzado rodado, que nos vale tanto para valorar como para el tratamiento.

Tratamiento del PG:

• Masaje transversal profundo o de Cyriax. Si es muy doloroso lo podemos hacer en vez de en el PG, en sus alrededores. Unos 5´.

• Podemos hacer pases longitudinales profundos a lo largo de la banda tensa que engloba el PG. Podemos hacerlo con los pulgares, desde el punto gatillo, uno hacia origen y otro hacia la inserción. También podemos hacer pases longitudinales profundos de origen a inserción y viceversa. Mientras la otra mano estabiliza.

• Compresión isquémica. Presionamos hasta el umbral de dolor del paciente (hasta que empiece a doler) con índice solo o reforzado o pulgar. Mantenemos entre 20´´-90´´. Cuando deje de notar el dolor aumentamos la presión.

• Compresión isquémica alternante. 5´´ de dolor y 5´´ sin dolor, así entre 20 y 90´´.

• Técnica de spray frío con estiramiento. Se coloca el brazo del paciente con el dorso de la mano en la zona lumbar, es decir, extensión add y rotación interna (posición de estiramiento del músculo). Se toma el brazo en hamaca. Con el cloroetilo a 30-40 cm de separación y con una inclinación de 30º-45º de comienza el barrido del músculo en la dirección de la zona de patrón referido. Se hacen 3 pases y se estira el músculo hasta que aparezca dolor. Se repite el proceso incluyendo esta vez la zona de dolor referido dentro de los pases con el spray. Hay que volver despacio al terminar de aplicar esta técnica y se realizan rascados de Apley asistidos y activos.

TERAPIAS MIOFASCIALES

• ASPECTOS TEÓRICOS DEL SÍNDROME MIOFASCIAL

Diagnóstico de las lesiones de tejido blando

Círculo vicioso del dolor

Restricción miofascial




Inflamación

Dolor

Tensión

Espasmo muscular




Disfunción

(Cambios degenerativos)

Causas de las lesiones del tejido blando y las restricciones miofasciales: Golpes, caídas, intervención quirúrgica, vicio postural, condiciones emocionales...




Concepto de fascia:

• La fascia es un fuerte tejido conjuntivo que rodea los órganos en forma tridimensional correcta posición

• Rodea todos los componentes del cuerpo humano

• Es ininterrumpida. Si se produce un cambio estructural de la fascia en una determinada parte del cuerpo puede provocar restricciones en partes distales.

• Cada músculo, fibra, miofibrilla... están rodeados por la fascia.

• Distribución de la fascia: superficial, profunda y visceral.

Estructura molecular de la fascia:

• Colágeno: proteína que asegura a la fascia la fuerza y protección de los estiramientos excesivos. Absorbe fuerzas tensionales.

• Elastina: proteína que permite obtener suficiente elasticidad en lugares específicos: tendones, piel, arterias... Absorbe fuerzas.

• Gel compuesto por polisacáridos: rellena el espacio entre las fibras. Distribuye la presión por todo el cuerpo de manera simétrica. Su distribución es imposibilitada por la restricción miofascial.

Funciones de la fascia:

• Cohesión de las estructuras del cuerpo.

• Soporte del balance postural.

• Nutrición del tejido.

• Ayuda en la preservación de la Tª corporal.

• Ayuda en el saneamiento de heridas (producción de colágeno).

• Defensa contra la presión mecánica externa e interna.

• Espacio adicional para fijación de músculos.

• Mantenimiento de la masa muscular en correcta posición.

• Incremento de la eficacia mecánica de los movimientos.

Concepto de liberación miofascial:




Evaluación y tratamiento tridimensional

Movimientos. Presiones en todo el sistema de la fascia

Eliminar restricciones




La restricción facial conlleva reacciones referidas en diferentes partes del cuerpo: cambios de Tª, sensibilidad, adormecimiento, debilidad, dolor... incapacidad de las actividades esenciales.

El concepto de hombre fascia es por la distribución y expansión de la restricción facial. Hay reacciones muy distales e inesperadas.

• EVALUACIÓN DEL SÍNDROME MIOFASCIAL

• Interrogatorio




- Calidad del dolor

- Disturbios del sueño

- Fatiga

- Alergias

- Desarrollo diario del dolor y rigidez




• Análisis del movimiento y de la postura

- Observación de la marcha: fases, ritmos, ángulos, velocidad...

- Movimiento de las escápulas, tórax, cuello y miembros.

- Amplitud de todos los movimientos de la zona de las restricciones

- Movimiento de la mandíbula. LA apertura normal es de unos 48-52cm

- Lomo de gato, para detectar restricciones en la flexibilidad de la columna

- Comportamiento al sentarse

- Comportamiento al ponerse en cuclillas

• Análisis a través del tacto

- Textura del tejido para detectar restricciones superficiales, temperatura y humedad.

• TRATAMIENTO del SÍNDROME MIOFASCIAL

El objetivo es eliminar las restricciones de la fascia y reestablecer el equilibrio del cuerpo.

Para la secuencia del tratamiento debemos saber que se aplican antes las técnicas directas que las indirectas. El esquema de las aplicaciones es: técnicas superficiales, profundas y movimiento más reeducación postural.

La liberación miofascial debe ser aplicada antes de movilizaciones articulares, técnicas de estiramiento o técnicas de reeducación neuromuscular y corrección postural.

• CONTRAINDICACIONES

Relativas serían la menstruación los 2-3 primeros días y los 6 primeros meses del embarazo.

Absolutas:




• Tumor maligno

• Estado febril

• Infecciones

• Osteomielitis

• Hematomas

• Heridas abiertas

• Anticoagulantes

• Diabetes avanzadas




• Osteoporosis




• Deficiencias circulatorias agudas (insuficiencia vértebra-basilar).

• Artritis reumatoide aguda (sí en subaguda y crónica).

• Fractura en etapa de recuperación.

• Hipersensibilidad de la piel.

• Falta de aceptación por parte del paciente.

• 2-3 días antes de competición en deportistas.

PRÁCTICA: TÉCNICAS DE LIBERACIÓN MIOFASCIAL

• Técnicas básicas de L.M. superficiales: J. Stroke, Stroke vertical y transversal.

• T.B.L.M. profundas:

• Técnicas de manos cruzadas

• T. telescópicas componentes rotatorios.

• T. de planos transversos: pelviano, respiratorio, torácico, articular, vértebras transitorias.

J. Stroke: Para aumentar la movilidad de la piel. Puede ser utilizada en cualquier parte del cuerpo. Se realiza con 2-3 dedos. La “J” puede efectuarse en cualquier dirección. La dirección del movimiento es hacia la restricción.

Stroke vertical: Para abrir la fascia superficial en dirección vertical. Se realiza en forma longitudinal en ambas direcciones. La contrapresión se realiza con la otra mano. La P se aplica con los dedos, nudillos o con los codos. Esta técnica se realiza con frecuencia en los músculos isquitibiales, paraespinales, cuádriceps, TFL, fascia plantar...

Stroke transversal: Se realiza con los dedos en dirección transversal a las fibras musculares (como las cuerdas de una guitarra). El movimiento de las manos del terapeuta es flexo-extensión de las articulaciones MCF. Las demás permanecen inmóviles. Es útil especialmente en las restricciones del músculo pectoral mayor, angular del omóplato y el psoas. En musculatura pequeña o de difícil acceso.

Manos cruzadas: Las profundas se pueden realizar en cualquier dirección. Se hace un estiramiento hasta sentir la resistencia. Mantenemos la presión desde 90-120´´ hasta 3-5´ sin forzar la barrera. Podemos hacer hasta tres barreras. Seguimos hasta la nueva resistencia en forma tridimensional. No se debe en ningún momento reducir la presión ni separar las manos de la piel del paciente. Hay que reexaminar al paciente y observar la amplitud de los movimientos, respuesta vasomotora y dirección de las restricciones.

EL DOLOR Ana G

El dolor s una respuesta al problema e indica que existe un problema. Hay que respetar el dolor que siente el paciente.

Comprender el dolor para vencerlo o dominarlo implica también comprender al hombre dolorido que sufre de diferente manera según su origen, raza, cultura y pensamiento o personalidad.

El lenguaje del dolor es múltiple y debe ser entendido ya que intenta traducir aquello que se convierte en estado emocional: el sufrimiento.

¿Dolor quién eres?; pregunta única y universal de múltiples respuestas diferentes según el lugar y la época.

Egipcios, griegos... consideraban que el dolor era enviado por los dioses. Hipócrates creía que eran causas naturales.

Aristóteles y Platón refuerzan el comportamiento racional del dolor: es una emoción y que debe percibirse a través de un órgano corazón.

Galeno: dolor es una emoción y se localiza en el cerebro centro de todo tipo de sensaciones. Manifiesta un profundo respeto al enfermo. Da muestras de una concepción sorprendentemente moderna del médico.

Edad Media: destaca la medicina árabe de Avicena en la que aparecen analgésicos (que son pócimas).

Renacimiento: Da Vinci y Lorenzo de Médicis. Concepción moderna del dolor, en tanto transmisión de sensación del sistema nervioso (visión psicológica).

Cirujanos creen que el dolor es parte integrante de las operaciones y consideran la pérdida de la conciencia como algo degradante. Si se inhibe el dolor desaparecen los signos diagnósticos.

El hombre del siglo XX tiene esperanzas de no sufrir más. Dolor y emoción están íntimamente ligadas (2 caras del hombre que sufre). Sufrimiento y sensación.

El dolor es invasivo, lo ocupa todo. Según la OMS es una sensación desagradable que engloba un conjunto de sentimientos (sufrimiento, ansiedad...) que se mezclan, descrita en términos de lesión real o imaginaria y vivida como tal.

Debemos pensar que el dolor es lo que la persona que lo sufre dice experimentar. Se percibe como sensación subjetiva. Posiblemente uno de los avances en la comprensión del dolor ha sido definir al mismo como una experiencia emocional desagradable, sin olvidar en ningún momento que no deja de ser una de las actitudes del organismo frente al medio ambiente, uno de los mecanismos de defensa ante un problema de origen interno o externo.

Según IASP el dolor es una experiencia sensorial, desagradable y emocional asociada primariamente a una lesión de los tejidos descrita como tal. El adjetivo desagradable engloba un conjunto de sentimientos: ansiedad, depresión, desesperación..., por todo ello el dolor extiende su significado a la experiencia sensorial y a la integración subjetiva de un conjunto de percepciones.

Los efectos que deben ser evaluados son -very imp-:

• La forma de inicio y presentación del dolor

• Los factores desencadenantes y precipitantes.

• La duración de la molestia

• La diseminación e irradiación

• La intensidad o severidad

• Las cualidades del dolor

(Fotocopia) Guía para el interrogatorio del dolor articular

Objetivos en el tratamiento del dolor

• Alivio asociado a funcionalidad

• Independencia

• Calidad de vida buena

El tratamiento del dolor va orientado hacia la causa del mismo y mediante un plan individualizado.

Cuestionario McGrill

Dolor articular o artralgia

La historia clínica comienza por establecer el origen causante del dolor. Para ello debe establecerse, si se trata de un dolor mecánico o inflamatorio y si es de inicio agudo o crónico, si el proceso se corresponde con un problema específico de una articulación o bien de una enfermedad sistémica con repercusión mono o poliarticular (lupus...) y si existe afectación del esqueleto axial o solo alteración articular de miembros.

Dolores propagados

• Dolor irradiado: el que se percibe a distancia del lugar de su producción por lesión de las fibras nerviosas. Ej: dolor ciático, hernia discal...

• Dolor referido: se origina por la presencia de lesiones no neurológicas, en estructuras pertenecientes a las mismas metámeras, es decir, pertenecen a la misma metámera tanto las estructuras dañadas como las dolorosas no dañadas. Parece deberse a una falsa interpretación cerebral de las estimulaciones y sensaciones que llegan de las partes corporales afectas. Este hecho ocasiona con mucha frecuencia grandes errores de diagnóstico (Ej: IAM)

Ana pg15 y 15 b

Dolor agudo

Síntoma de enfermedad. Es un proceso de aparición rápida, reciente en el tiempo, y a la evidencia del incremento de actividad del SN autónomo (ð FC...)

Dolor crónico

Es una enfermedad en sí mismo. Sin embargo no es una extensión del dolor agudo, sino que se ha definido como el que se presenta más allá del tiempo razonable para que una lesión cicatrice. Dolor repetitivo o de duración de más de 6 meses. No hay ð de actividad del SN autónomo. En al mayoría de los casos los estudios no pueden identificar de forma precisa la causa.

Dolor recurrente

Propio de la migraña, neuralgia del trigémino.

Dolor mixto

Combina dolor mecánico e inflamatorio. Según un estudio, los pacientes tienen una actitud manipuladora cuando tienen dolor crónico porque requieren cuidados continuos, hay continuas protestas.

Dolor mecánico o de función

Se agrava con la función. Aparece el provocar una sobrecarga de la articulación o al movilizarla. Es la característica más importante del dolor artrósico. Mejora con el reposo. Es más intenso al iniciar la actividad (dolor de arranque). Mejora dando pasos, pero cuando llevas mucho tiempo caminando el dolor aumenta y se lama dolor claudicante. Es un dolor de tres tiempos.

Dolor inflamatorio

Es espontáneo. Dolor de artritis. Es aquel que existe en reposo y en movimiento, aunque disminuye con el movimiento (interrumpe el sueño). Produce una rigidez post reposo, de mayor de una hora de duración. No produce ruidos articulares tipo crepitaciones. Existen signos como el calor o rubor que además coexisten con el derrame articular.

Esta distensión no debe tomarse al pie de la regla: carácter inflamatorio del dolor en la artrosis avanzada de cadera. El carácter mecánico del dolor de la articulación reumatoide en la fase de escasa actividad.

Manifestaciones articulares de las enfermedades articulares: dolor, tumefacción, rubor, calor, derrame, edema periarticular, actitud viciosa, limitación y deformación.

Limitación articular

Las manos palpan e identifican al paciente y persona afectada. A las manos se les llama el cerebro externo. Para tener percepción debe haber una unión de la vista y el tacto, con ello logramos una buena integridad estructural y armonía de movimiento y eliminar cualquier dolor provocado por desestabilizaciones de nuestro esqueleto.

Nuestras manos son el 50% de la cura y el otro 50% se lo reparten el interés de paciente en curarse y nuestro interés y cariño en curarle. Por tanto aunque hay algo de extravagancia en esta aseveración nuestras manos como dignas representantes del cerebro (conocedor de la ciencia) y de nuestro duende (conocedor del arte) tenemos asegurado al menos el 50% de las soluciones.

Queremos dar la mejor forma física a cada paciente. Queremos regresar al cuerpo su patrón de movimiento fisiológico con el mínimo gasto de energía. No se deben lesionar las articulaciones con ejercicios exagerados. Buscamos un control y un equilibrio de las estructuras. Sohier busca la armonía con fuerzas mínimas. Pilates es arte en medicina. Buscan flexibilidad, control mental, corporal, respiración, estabilizar...

Posiciones viciosas: la posición viciosa de la articulación provoca una disfunción de los diferentes grupos musculares con atrofia en unos y contractura en otros. A su vez la deformación articular determina distensiones capsulares y ligamentosas que originan el dolor.

El reposo

Cuando mandan un reposo absoluto (fases agudas de enfermedades reumáticas) es recomendable que el paciente realice un par de veces al día movilizaciones suaves de todas sus articulaciones para evitar rigideces. El reposo relativo es dificultoso para el paciente. Es un reposo activo sin esfuerzo físico. Si te cansas, duele, te limita... paras.

III: F. APLICADA EN EL A. LOCOMOTOR ANTE LAS DISTINTAS ALTERACIONES REUMÁTICAS

ESTUDIO EPISER 2000: Sociedad Española de Reumatología

Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Proyecto del Fondo de Investigaciones de la Seguridad Social.

Objetivo: Estimar la prevalencia en la población española adulta de diferentes entidades reumáticas. Además conocer el impacto de la enfermedades reumáticas en la calidad de vida, la capacidad funcional y el consumo de medicamentos.

• Lumbalgia en últimos 6 meses 44,8

• Osteoporosis (T = < -1 DE) 20,5

• Lumbalgia puntual 14,8

• Artrosis sintomática de rodillas 10,2

• Dolor generalizado 8,2

• Artrosis sintomática de manos 6,2

• Osteoporosis (T = < -2,5 DE) 3,4

• Fibromialgia 2,4

• Artritis reumatoide 0,5

• Lupus eritematoso 0,0901

FPIA EN LOS SÍNDROMES DOLOROSOS VERTEBRALES:

RAQUIALGIAS

La raquialgia vertebral es una dolencia muy frecuente. Entre un 75 % y un 80 % de las personas han padecido de dolor de espalda alguna vez en su vida. El 60 % de raquialgias agudas recaen durante el primer año. El dolor crónico supone la primera causa de incapacidad en personas menores de 45 años (edad laboral productiva).

CERVICALGIAS

Se define con este nombre el dolor localizado en la parte posterior del cuello, y superior de la espalda o la zona dorsal, que no se acompaña de signos radiculares.

Valoración

• Interrogatorio: Descubrir el tipo de dolor y su localización e intensidad-

• Inspección: Estática y Dinámica.

• Desde las distintas vistas, se valorará la Curva Lordótica Fisiológica, así como las posibles asimetrías.

• Se valoran los distintos grados de movimiento mediante goniometría o cinta métrica.

• Se realiza el examen del estado de la musculatura (fuerza, volumen, existencia de contracturas, tanto de los músculos de la nuca como de la cintura escapular).

• Palpación: Valorar el estado de la musculatura. Palpación de las Apófisis espinosas para determinar posibles desequilibrios vertebrales (posterioridades, anterioridades ), siempre con la cabeza en reposo.

• Pruebas Complementarias: La Rx Simple, para confirmar la existencia de osteoporosis, listesis vertebral, osteofitos... Además el TAC, RNM, EMG, sirven para confirmar la implicación neurológica.

a. Cervicalgia aguda

De aparición súbita, se acompaña de dolor intenso y limitación importante o total de la movilidad del cuello. Su etiología puede ser:

• Un movimiento brusco (generalmente de rotación).

• Una postura forzada del cuello durante el sueño.

• El frío intenso.

• Exposición mantenida a una corriente de aire (coche con ventanilla abierta).

Esta cervicalgia es muy molesta pero con un tratamiento adecuado suele remitir totalmente a los pocos días.

b. Cervicalgia crónica

Supone un dolor cervical moderado y persistente sin radiculalgias. Su causa es siempre la contractura muscular de los extensores del cuello (Trapecio Superior, Esplenios, Musculatura Posterior de la nuca). El origen de estas puede ser:




• Una insuficiencia muscular.

• Sobrecarga.

• Microtraumatismos de repetición.

• Posturas estáticas mantenidas.

• Estado de ansiedad.

• Espondiloartrosis cervical.

• Fibromialgia...




En la cervicalgia crónica además del dolor y la contractura suele observarse una rectificación de la lordosis fisiológica, y una limitación moderada de la movilidad del cuello (teniendo en cuenta que ésta será fisiológica en las personas mayores).

Tratamiento

Los objetivos de Fisioterapia serán:

• Disminución del dolor y la contractura:

• Cervicalgia aguda:

• Además del tratamiento farmacológico la termoterapia por conducción o bien la crioterapia (compresas frías o masaje con hielo) cuando sea tolerado por el paciente.

• Ultrasonidos.

• Termoterapia de Alta Frecuencia (microondas o ultrasonidos).

• No está indicado el masaje durante los primeros días; no obstante sí que se podrá colocar un collarín cervical como método antiálgico.

• Se recomienda al paciente que en su domicilio continúe con las aplicaciones de calor o de frío (según la técnica utilizada en el centro).

• Cervicalgia crónica: Además de seguir los mismos criterios que en la aguda se aplicará masoterapia y tracciones cervicales manuales o instrumentales (acompañado de movilizaciones).

• Recuperación de la movilidad:

Se comenzará con la reeducación postural: paciente en decúbito supino, se colocará el cuello en posición de doble mentón mediante la extensión axial de la columna cervical por el estiramiento de los músculos extensores del cuello, corrigiéndose además la proyección de la cabeza hacia delante. Después se llevaría a posiciones de sedestación y bipedestación, con y sin espejo.

Se sigue con flexibilizaciones y estiramientos del cuello, mediante movilizaciones pasivas suaves acompañadas de tracción en decúbito supino y ejercicios activos libres de columna cervical. También se harán movilizaciones de la cintura escapular.

• Potenciación de la musculatura:

• Ejercicios isométricos (que se podrán aprender y repetir por el paciente en su domicilio).

• El PNF.

• Ejercicios activos resistidos con pesos moderados en los MMSS (se infrautilizarán las extremidades para no provocar lesiones por sobrecarga, lo cual supone una pérdida de fuerza por insuficiencia muscular que a su vez será una fuente de algias).

• Evitar las recidivas

Es imprescindible que el tratamiento sea correcto, fundamentalmente en el cumplimiento del programa de fisioterapia a domicilio y la observación de unas normas de higiene postura! básicas:

• Evitar las posturas estáticas: Algunas profesiones en las que se debe mantener la misma postura durante largos períodos de tiempo, suponen mayor riesgo para las algias cervicales (administrativo, trabajos de precisión, técnicos de informática o de laboratorio).

• Utilizar mesas o planos de trabajo con una altura adecuada.

• Sillas o sillones de respaldo alto en la que apoyar la parte superior de la espalda, e incluso la cabeza.

• Interrumpir periódicamente el trabajo durante unos minutos para realizar movilizaciones activas del cuello.

• Evitar la sobrecarga:

• No transportar pesos aunque sean moderados, colgados de los brazos u hombros.En el caso de que fuera necesario se repartirá entre los dos brazos.

• Utilizar un reposacabezas cómodo al conducir, sobre todo si se trata de largas distancias.

• Dormir con una almohada blanda y plana, en la que todo el cuello esté apoyado.

Programa a domicilio

Tendrá fundamentalmente 2 objetivos:

• Aliviar la contractura muscular, según preferencia, tolerancia y efecto en cada sujeto

• Termoterapia de conducción (con bolsas de agua caliente).

• Convección (mediante infrarrojos).

• Crioterapia (compresas frías, o masaje con hielo sobre la piel durante 5´-7´).

• Cremas o pomadas antiinflamatorias de aplicación local.

• Tracciones de cuello.

• Continuar con los Ejercicios de Reeducación Postural, Estiramientos y Potenciación Muscular, en número reducido para asegurar su cumplimiento.

DORSALGIAS

Son importantes porque las dorsales forman parte integrante de la caja torácica, junto con el esternón y las costillas. Una alteración a este nivel puede suponer un compromiso ventilatorio. Las dorsalgias pueden ser debidas a:

• Osteoporosis, osteomalacia (que puede ocasionar uno o múltiples aplastamientos vertebrales).

• Dolores referidos de otras patologías de tipo cardiaco, digestivo o mediastínico.

• Hiperlaxitud ligamentosa.

• Posturas mantenidas largo tiempo (agricultores, trabajos de oficina, peluquería).

• Sobrecarga por transporte de pesos (cuidado de un bebé).

• Factores psicosociales (estados de ansiedad).

Existe una alteración de las curvas fisiológicas del caquis (hipercifosis, dorso plano). Cuando esto pasa ocurre siempre un desequilibrio pélvico (anteversión en la cifosis y retroversión en el dorso plano), acompañados de insuficiencia muscular.

Valoración

• Interrogatorio: descubrir el tipo de dolor, localización, intensidad y tipo.

• Inspección:

• Desde las distintas vistas, se valorará la Curva Lordótica Fisiológica, así como las posibles asimetrías.

• Se valoran los distintos grados de movimiento mediante goniometría o cinta métrica.

• Se realiza el examen del estado de la musculatura (fuerza, volumen, existencia de contracturas).

• Postura del segmento dorsal en reposo.

• Valorar la flexibilidad: capacidad de corrección postural activa (en caso de estar ausente nos encontramos ante una dorsalgia rígida).

• Asimetrías paravertebrales, escoliosis.

• Palpación: estado de la musculatura de la zona interescapular y dorsal alta.

• Pruebas complementarias: examinar las radiografías para descartar: Aplastamientos vertebrales (frecuentes en osteoporosis y osteomalacia), Enfermedad de Scheuerman (con inflamación ósea e intervertebral), Escoliosis, Infecciones o Fracturas vertebrales traumáticas.

Tratamiento

Los objetivos de fisioterapia son:

• Disminuir el dolor y contractura.

• Termoterapia: conducción (hidrocollator) o convección (infrarrojos).

• Crioterapia: mediante compresas frías, masaje sobre puntos selectivos...

• Ultrasonoterapia.

• Masoterapia.

• Electroterapia: TENS, Media frecuencia (interferenciales, de gran utilidad cuando la zona dolorosa es muy extensa), baja frecuencia (diadinámicas, corrientes de Träbert), alta frecuencia (microonda, onda corta)

Se pueden combinar las técnicas manteniendo siempre unos criterios:

• Utilizar el US en zonas pequeñas.

• Realizar un número determinado de sesiones (20) valorando la mejoría.

• No cambiar de una técnica a otra.

• No probar con todas las técnicas (si no hay mejoría, componente psicógeno causante)

• Mantener o aumentar la función respiratoria.

Ejercicios respiratorios tanto de ventilación costal (fundamentalmente en las dorsalgias flexibles) como diafragmáticos (en las cifosis rígidas).

• Corregir o mejorar la postura y la movilidad.

Para corregir la región dorsal se deberá partir de una postura correcta de las regiones vecinas (cervical y lumbar), en las distintas posiciones, trabajando la extensión axial de la columna (excepto en el caso de dorso plano).

Las flexibilizaciones serán útiles en la cifosis (los dorsos planos sueles ser flexibles de por sí). Se realizarán en posición cuadrúpeda, en semisuspensión de espalderas, sentado... Estiramientos de los músculos pectorales.

• Potenciar la musculatura.

Fundamentalmente la musculatura posterior de la espalda (paravertebrales, romboides, gran dorsal y trapecios), siempre en equilibrio con la musculatura anterior. En ambos casos (pues siempre existe insuficiencia muscular),la posición de partida será en decúbito prono.

Tanto para mejorar la movilidad como la potencia muscular se podrá utilizar técnicas como Klapp, Schroth... atendiendo siempre al origen de la afectación y situación concreta de cada paciente.

• Normas de higiene postural.

• Dormir sobre un plano duro para evitar la potenciación de las curvaturas.

• Procurar que las superficies de trabajo estén a una altura adecuada.

• Sentarse con la espalda perfectamente apoyada en el respaldo de la silla...

Programas a domicilio

Se asegurará mantener potencia muscular para evitar recidivas mediante la práctica deportiva (natación, fundamentalmente a espaldas para la cifosis y aumentar la expansión torácica). Se seguirán las pautas indicadas durante las sesiones de fisioterapia.

LUMBALGIAS

Por las presiones considerables a las que está sometida la columna lumbar y a la movilidad del segmento, se llega a una aceleración de los procesos degenerativos que pudieran instaurarse. Es una patología muy frecuente; prácticamente toda persona adulta ha experimentado algún episodio de lumbalgia en su vida. Causas:

• Desequilibrios pélvicos con insuficiencia en la musculatura abdominal, acortamiento del psoas ilíaco e insuficiencia también de glúteos e isquiotibiales.

• Obesidad.

• Trabajo o deporte (sobre todo aquellas profesiones que suponen llevar pesos continuos o eventuales).

• Los sobreesfuerzos.

• Microtraumatismos de repetición.

• Estado de depresión, ansiedad...

Si hay retroversión hay rectificación de la columna lumbar, y si hay anteversión de la pelvis conlleva a una hiperlordosis.

Valoración

• Interrogatorio: ver si tiene relación con alguna actividad, alguna posición o reposo en la cama, tipo de dolor, localización, intensidad.

• Inspección:

• Desde las distintas vistas, se valorará la Curva Lordótica Fisiológica, así como las posibles asimetrías.

• Se valoran los distintos grados de movimiento mediante goniometría o cinta métrica.

• Se realiza el examen del estado de la musculatura (fuerza, volumen, existencia de contracturas).

• Postura del segmento lumbar en reposo.

• Valorar la flexibilidad: capacidad de corrección postural activa.

• Asimetrías paravertebrales, escoliosis.

• También se explorará si existen dificultades en la marcha, al sentarse, al levantarse, al acostarse, incorporarse...

• Palpación: estado de la musculatura. Se valorará si existe algún tipo de signo neurológico como ciáticas, cruralgias...

• Pruebas complementarias: examinar las radiografías para confirmar la existencia de osteoporosis, listesis vertebrales, osteofitos... y TAC, RNM, EMG para confirmar la implicación neurológica.

Lumbalgia aguda

Es de aparición súbita. Existe una rectificación de la lordosis acompañada de una flexión de cadera como postura antiálgica. Hay dolor intenso localizado en la zona lumbar que aumenta al realizar algún movimiento. También encontramos contractura muscular con disminución o abolición de la movilidad lumbar que produce dificultad para la marcha y cambios posturales. Tiene un pronóstico positivo. Con un tratamiento adecuado no debe prolongarse más de dos semanas.

Tratamiento:

Los objetivos serán básicamente disminuir el dolor y al contractura y evitar las recidivas.

• Reposo en la cama sobre colchón duro:

• Decúbito supino con rodillas en flexión para la retroversión de la pelvis.

• Decúbito lateral en posición fetal para deslordosar el segmento lumbar.

• Termoterapia de conducción (bolsa de agua caliente, manta eléctrica...).

• Pomadas o cremas ntiinflamatorias.

• Después de controlado el dolor y la contractura, el paciente podrá moverse con relativa facilidad, y se le aplicará:

• Microonda, onda corta, interferenciales, US.

• Después, directamente masoterapia.

• Estiramientos, potenciación progresiva.

• 2-3 semanas hasta la práctica desaparición de las molestias.

• También hay fajas de reposo para el control muscular.

Lumbalgia crónica

• Cuando persiste más de 6 meses y recidiva fácilmente.

• Existe un dolor moderado y persistente.

• Ligera o moderada contractura muscular.

• La movilidad lumbar conservada (sin dificultad para la marcha aunque el paciente suele referir molestias en la bipedestación mantenida).

• Postura en bipedestación característica con hiperlordosis.

• Existe un gran componente psicógeno.

Tratamiento:

Queremos disminuir el dolor y las contracturas y evitar las recidivas, además de lograr una corrección postural y la potenciación de la musculatura.

La corrección se realiza mediante la basculación pélvica, forzando la retroversión activa por medio de la contracción isométrica simultanea de abdominales y glúteos. Se realizará desde tres posturas:

• En decúbito supino con rodillas en semiflexión, en posición parcialmente corregida.

• Sentado en una silla de respaldo alto.

• De pie contra la pared, con los pies separados de la misma.

Además se realizarán estiramientos de la musculatura retraída o acortada: extensores lumbares, flexores de cadera e isquios.

Para potenciar la musculatura se realizan ejercicios de tonificación de los abdominales y los glúteos.

Para evitar recidivas:

• Potenciación de los programas abdominales.

• Utilizar contenciones en forma de corsé, fundamentalmente cuando se realizan esfuerzos, en viajes largos...

• Quitar importancia al proceso, sobre todo en aquellos pacientes con componente psicógeno importante.

• Reducir esos factores de riesgo observando una serie de normas de Higiene Postural.

Normas de higiene postural

• Mantenimiento de una postura correcta:

• Bipedestación:

• Pies ligeramente separados para aumentar la base de sustentación.

• Apoyo en alguna silla o pared.

• Cambiar periódicamente el apoyo de una pierna a otra o dar pasos de vez en cuando.

• Sedestación:

• Colocarse en el fondo del asiento.

• Colocar un apoyo lumbar.

• En la cama:

• Colchón duro (para evitar la potenciación de la lordosis).

• Posición en decúbito lateral con piernas flexionadas o posición en decúbito supino con piernas en ligera flexión descansando sobre una almohada.

• Prono con almohada bajo el abdomen.

• Cambios posturales:

• Sentarse:

• Colocarse de espaldas a la silla, con pantorrillas en contacto con la misma.

• Se flexionan las rodillas a la vez que se mantiene la espalda recta y el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante.

• Levantarse:

• Colocar los pies un poco por debajo de la silla.

• Deslizar las manos en el asiento para deslizarse hasta el borde.

• Se inclina el cuerpo hacia delante par levantarse lentamente con extensión de rodillas y contracción de abdominales

• Levantarse de la cama:

• Colocarse en decúbito lateral cerca del borde de la cama.

• Deslizar las piernas hacia fuera.

• Se incorporará con ayuda de los brazos manteniendo la espalda recta y contrayendo los abdominales.

• Agacharse y levantarse flexionando las rodillas y manteniendo la espalda recta, a ser posible con retroversión pélvica manteniendo la contracción de abdominales.

• Alcanzar objetos subiéndose a un taburete.

• Manipulación de objetos pesados:

• Levantar un objeto pesado del suelo:

• Flexionar las rodillas hasta la posición de cuclillas.

• Colocarse lo más cerca posible del objeto.

• Asir y mantener el peso lo más cerca posible del cuerpo mientras la persona se levanta extendiendo las rodillas.

• Traslado de objetos pesados: Deberá evitarse al máximo por suponer siempre una sobrecarga. Se debe llevar el objeto muy pegado al cuerpo, pero si se puede, utilizar carritos con ruedas, preferiblemente para empujar en vez de para arrastrar.

(PRÁCTICA) TRATAMIENTO DE LAS CERVICALGIAS

Primero debemos aliviar el dolor y las contracturas:

Termoterapia, crioterapia, US, electroterapia.

Masaje cervical:

• Decúbito prono:




• Acariciamiento

• Roce superficial

• Presiones locales

• Amasamiento

• Percusiones

• Pinzado rodado

• Presiones transversales

• Movilización de escápula.




• Presiones longitudinales con nudillos o pulgar

• Decúbito supino




• Tracción

• Amasamiento

• Tracción con movilización

• Masaje en el rostro

• Masaje de cuero cabelludo

• Respiración asistida




Aplicar el programa de reeducación de las cervicalgias:

Reeducación de la movilidad

• Movilización pasiva

• Movilización analítica:

• Tracción. Mano en occipital y mano en barbilla. Posición simétrica axial y traccionamos. Las tracciones pueden ser continuas, intermitentes y combinadas.

• Tracción en F/E.

• Tracción en rotación.

• Movilización con latero-flexión alta. Mano derecha en el borde occipital derecho sujetando la cabeza. La izquierda, con índice y medio hace apoyo en las transversas y en la apófisis mastoides con el resto de la mano. La cabeza del paciente se apoya en nuestro abdomen. Si hacemos látero-flexión izquierda, favorecemos al empujar en las trasversas, el desplazamiento lateral a la derecha de la vértebra que empujamos. Si hacemos látero-flexión derecha con esas tomas, favorecemos la apertura articular de esa vértebra en relación a la de abajo en el lado izquierdo. Podemos para ello traccionar un poco de las apófisis.

• Movilizaciones pasivas de C7-D1 o charnela cérvico-dorsal. Paciente en decúbito lateral. C7 desaparece al hacer flexión. El terapeuta está de frente al paciente. Rotamos su cabeza para que mire hacia el techo. Con mano proximal toma en hamaca que sujeta cabeza y cuello y lo más cercano a C7 estabilizando. De la mano distal, el pulgar en D1. Se hace un par de fuerzas. D1 hacia suelo y estabilizando flexión lateral hacia arriba.

• Movimientos de corrección axial. Queremos abrir las carillas articulares. Nos ponemos en contralateral. Paciente en supino. Mano caudal por encima del paciente, como abrazando la cabeza y contacta más allá de las espinosas. La otra mano en la frente del paciente. Podemos hacer látero-flexión y rotación al lado contrario de las carillas que queremos abrir. Asistimos ambas. Con la inclinación y la rotación aumentamos la convexidad. Podemos con los mismos contactos hacer inclinación y rotación al mismo lado de las carillas que queremos abrir. La mano caudal hace lo mismo y la craneal el movimiento contrario, así la caudal frena el movimiento y produce también la apertura de las carillas.

• Movilización global. Toalla bajo la cabeza de paciente que está en supino con rodillas flexionadas. Con la toalla hay más propiocepción. Hacemos todos los movimientos posibles: flexión, rotación, inclinaciones, combinados...

• Movilización pasiva con fines de reeducación propioceptiva. El paciente en sedestación. Los pies apoyados buscando la bipedestación. Meñique y eminencia hipotecar en los diferentes niveles vertebrales. El resto de los dedos sostienen la cabeza. Realizamos movimientos de flexo-extensión. En extensión desplazamos hacia anterior y en flexión hacia posterior. Si hay extensión llevo hacia anterior el segmento vertebral y viceversa.

• Movilización activa:

• Etapas de reprogramación óculo-cérvico-cinética y laberíntica con paciente en supino y sentado:

• Solicitación activa de la musculatura cervical. Le pedimos que mire a diferentes sitios y la musculatura se activa un poco, sólo con mover los ojos.

• Le pedimos que no pierda un punto fijo y, primero pasivo, latero-flexión, flexo-extensión, rotación... sin perder el contacto visual. Luego se hará activo. Lo mismo con los ojos cerrados.

• Sentado le damos un catalejo y seguimos por ejemplo los bordes de la habitación si hacer compensaciones con el tronco. Podemos mover el cuello.

• Ahora nosotros nos movemos y que nos siga. Podemos dibujar palabras...

• Acoplamiento normal. Con movimientos de flexión y extensión de cuello con la mirada fija en un punto, realizamos cambios de postura.

• Etapas de reprogramación cervico-escapular:

• Movilización de la escápula. Sentado con los pies apoyados. Buena posición del tronco. Antepulsión y retropulsión libres o con resistencia. El tope se pone en el hombro para la elevación y en el codo para el descenso. La columna cervical puede estar moviéndose o no.

• Reflejos tónicos del cuello. Están grabados desde la infancia. El reflejo asimétrico es que si yo roto el cuello a una lado, ese brazo hace flexión y ablución. El simétrico es que si hago flexión de cuello hay flexión de MMSS y si hago extensión, hay extensión de MMSS. Sentado el paciente lo hace y le ponemos resistencia con nuestras manos.

• Movimientos de traslación.

• Movimientos complejos. Son por ejemplo el Kabbat, el rascado de Apley...

Reeducación muscular:

• Técnicas de solicitación muscular indirecta. A través de los movimientos de los ojos.

• Contracciones isométricas.

• Técnicas de difusión de energía o cadenas axio-periféricas.

• En supino vamos a provocar un trabajo a distancia. MMSS con codos extendidos, hombros en 90º de flexión. Si extiendo contra resistencia estimulamos la extensión de la columna cervical. Si hace flexión, que mire a un punto detrás de su cabeza. Si lo que resisto es la flexión, estimulamos la musculatura flexora del cuello, y debe mirarse a los pies.

• Para el lado izquierdo latero-flexora y rotación MMSS hacia lado izquierdo. Partimos de línea media o más allá. Igual para MMII.

• Para MMII, con flexión de rodillas y pies apoyados en la camilla. Si resistes la triple flexión, se produce flexión cervical. Si resistes la extensión, se produce extensión cervical. Debemos fijar la pelvis.

• Técnicas de fortalecimiento muscular. Analíticos por músculos, globales, con poleas...

• Solicitud de las reacciones de ajuste. Se trabajan el equilibrio y el enderezamiento. Hay que controlar el cuerpo, que esté alineado y que haya simetría y que esté el centro de gravedad (CG) sobre la base de sustentación. La marcha es un continuo equilibrio y enderezamiento. El enderezamiento es desde CG fuera de la base de sustentación a levarlo a la base de sustentación. Le empujamos la cabeza. Si no se la movemos es equilibrio, pero si se la movemos y tiene que volver, es enderezamiento. Se trabaja igual que la propiocepción del tobillo.

Reeducación global

• Masoterapia de pies.

• Raquis cervical y ventilación. En supino y lateral, con el raquis cervical en diferentes posiciones, hacemos respiraciones diafragmáticas, torácicas... asistidas o resistidas.

• Solicitación, ajuste postural propioceptivo.

• Sentado en la camilla con los pies apoyados y una toalla entre los tobillos, mantener la posición con los hombros relajados y haciendo tracción activa de cuello. Se puede hacer luego levantando los pies o sin pies ni manos.

• En las espalderas con el balón de Bobath, paciente sentado en él agarrado a las espalderas con pies apoyados en el suelo. Le empujamos en cuello o espalda. Se puede hacer sin manos e incluso sin pies. Debemos controlar el balón con nuestras rodillas y prestar mucha atención al paciente.

• De pie con una carpeta en la cabeza, andar por la sala...

• Cambios posturales. Levantarse y sentarse mientras le empujamos la cabeza...

REEDUCACIÓN Y

REHABILITACIÓN DE LA MANO REUMATOIDEA

Principales objetivos:

• Prevención o limitación de las deformidades.

• Mantenimiento o recuperación de la movilidad y la estabilidad articular.

• Mantenimiento del trofismo muscular.

• Reeducación funcional global.

Estos objetivos sirven para preservar el equilibrio psicológico y social del paciente. La reeducación debe constar de tres partes: La educación del paciente, el uso de ortesis y la reeducación propiamente dicha. Las modalidades de esta reeducación se basan en el conocimiento del mecanismo de las lesiones anatómicas.

Mecanismo de las lesiones anatómicas

A. DEFORMIDADES DE LA MUÑECA:

La deformidad de la muñeca es extremadamente frecuente e invalidante. Engendra deformidades distalmente ( a nivel de las cadenas digitales). Es lo que debe tratarse en primer lugar.

• La articulación radiocubital es casi constante desde el inicio de la afección, con presencia de pannus sinovial.

• El tendón del músculo cubital posterior se luxa hacia delante. Se libera así la cabeza del cúbito que se luxa hacia atrás.

• El músculo cubital posterior se hace flexor de muñeca.

• El reborde radial se inclina hacia delante y hacia adentro.

• Existe deslizamiento anterior del carpo por la pendiente del radio, la afectación del sistema ligamentoso anterior y la descompensación entre flexores preponderantes y extensores.

• Pérdida de la coordinación intracarpiana en los movimientos.

• Roturas tendinosas por el roce de los tendones con prominencia óseas anormales: extensores del lado cubital (cabeza cubital luxada) y flexores del lado radial (escafoides horizontalizado).

• Repercusión sobre las cadenas digitales. Por la desviación del carpo se produce una desviación cubital MCF.

B. DEFORMIDADES DE LA MCF

• Desviación cubital de las MCF.

• Tendencia fisiológica, por diversos factores:

• Óseos (asimetría de las cabezas metacarpianas).

• Cápsulo-ligamentosas.

• Musculares (eje de tracción de los interóseos y de los tendones flexores de los dedos).

• Tienen un papel importante en la patogenia de esta deformidad la afectación de la muñeca (inclinación radial del carpo) y la retracción tendinosa de los IO cubitales.

C. DEFORMIDADES DE LOS DEDOS

En un principio son reducibles, pero se vuelven irreductibles por retracción capsulo-ligamentosa y tendinosa. Son debidas a:

• Sistema capsulo-ligamentoso complejo.

• Sistemas tendinosos extrínsecos (tendones largos extensores y flexores).

• Sistemas tendinosos intrínsecos ( IO, lumbricales, ligamento retinacular, etc).

D. DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

E. DEFORMIDAD EN OJAL

F. DEFORMIDAD EN MARTILLO

G. DEFORMIDADES DEL PULGAR

• El pulgar en Z: Una vez constituido, se agrava con cada prensión policidigital.

• Flexión de MCF y Pannus Sinovial.

• Hiper-extensión de IF.

• Destrucción del tendón del Extensor corto del pulgar y luxación dorsal del tendón del extensor largo del pulgar.

• Luxación MCF hacia delante e IF en hiperextensión.

• El pulgar adductus: Es una deformidad muy invalidante. La afectación del pulgar tiene graves consecuencias funcionales. Necesita muy a menudo tratamiento quirúrgico. Se produce la subluxación de la Trapecio-Metacarpiana y la aducción del primer Metacarpo. Existe: Retracción de partes blandas de la 1ª comisura, hiper-extensión de MCF (que disimula la retracción) y flexión de la IFP.

Evaluación de la mano reumatoidea

• Evaluación del estado inflamatorio

• Número de despertares nocturnos provocados por los dolores.

• La duración de la rigidez matutina.

• Intensidad de los dolores: con EAV, descriptores verbales, autocuestionarios McGill y número de Sinovitis.

• Estudio de las deformidades por estudio clínico analítico y estudio radiológico.

• Evaluación de las amplitudes articulares.

• Valoración de la fuerza muscular con pruebas analíticas o dinamómetros de manos:

• Dinamómetro de Jamar: fuerza de prensión (Grasp).

• Digital Pinch Gauge: Pinza pulgar-índice, pulgar-medio, pulgar-anular, pulgar-meñique.

• Evaluación de la incapacidad funcional y de la minusvalía:

• Test Prácticos (cronometrados, destreza y coordinación): Test de Jebsen, Test de Smith o Test de Jarus y Poremba.

• Autocuestionarios: Índice de funcional de Lee (No específico), Health Assesment Questionnaire (HAQ), Índice funcional de Steinbroker, Text de Hospital Cohin (Paris), Duruöz MT, Amor B. o Test de Prensión de Sollerman.

• Escala Analógica Visual.

• Escalas de Calidad de Vida: AIMS

MÉTODOS DE REEDUCACION DE LA MANO REUMATOIDEA

1. Educación del paciente. Consejos de economía articular y ayudas técnicas.

La educación del paciente posee un impacto psicológico duradero y reduce los costes de la intervención médica.

Hay que darle información sobre las particularidades de la enfermedad y los principales elementos de la estrategia terapéutica. Debemos así conseguir adhesión al tratamiento, desdramatizar la situación y ayudar a asumir la afección.

La educación debe ser adaptada a el estadio evolutivo de la enfermedad y al perfil psicológico del paciente.

La enseñanza comprende el aprendizaje de la economía articular y la enseñanza de un programa de gimnasia diario.

No debe haber reposo (amiotrofia y rigidez), se debe aplicar la gestualidad apropiada y hacer una utilización juiciosa de ayudas técnicas para las A.V.D.

Oobjetivos prolifácticos o paliativos:

• Reducir requerimientos articulares nefastos

• Prevenir deformidades

• Facilitar movimientos dolorosos/penosos

• Posibilitar actos imposibles, mediante compensaciones

El Control/Seguimiento debe ser continuo para así evitar riesgo de pérdidas durante los accesos dolorosos y ayudar al paciente a adaptarse a los nuevos deterioros.

Educación gestual:

• La prensión de objetos pequeños es difícil cuando las articulaciones de los dedos están rígidas (subluxación palmar de F1).

• Las prensiones termino-laterales son perjudiciales (desviación cubital).

• Las prensiones de fuerza, ej. desenroscar tapa, favorece el deslizamiento de los tendones extensores sobre el borde cubital de los dedos.

• Las presiones axiales, ej. apretar un botón, favorece las deformidades.

• Las prensiones en "crochet", ej. sujetar cacerola por el mango, aumenta las tracciones ejercidas sobre los tendones extensores fragilizados.

• La actitud espontánea en reposo de las manos en semiflexión e inclinación cubital es mediocre funcionalmente; es aconsejable la supinación para que exista una extensión pasiva.

Adaptación del entorno (doméstico y laboral)

• Superficies de trabajo al mismo nivel para deslizar los recipientes y objetos, en lugar de cargarlos.

• Recipientes y ollas de 2 asas.

Ayudas técnicas o de compensación

• Reducir los requerimientos articulares nefastos.

• Pero evitar ayudas técnicas inútiles

Son las ortesis posturales o pasivas, cuyo fin es preservar la posición funcional de la mano, para evitar que se deforme o aliviar alguna articulación dolorosa y mantener un equilibrio entre los músculos y los tendones que atraviesas todas las articulaciones, minimizando la posibilidad de retracciones. Pueden ser por tanto Preventivas o Correctoras de deformidades y/o rigideces. Supone un módulo básico sobre el que se pueden añadir otros componentes.

Ortesis protectoras que descargan zonas lesionadas trasladando la carga a otros puntos, asegurándose así la protección de las mismas.

Ortesis funcionales, en las que se ayuda o suple la función del movimiento de los músculos y articulaciones deficitarias. Pueden ser bien estáticas, donde se estabiliza una articulación facilitando la acción de las articulaciones más distales, bien dinámicas, donde se aplica una fuerza exterior a la articulación, ayudando o supliendo a los músculos deficitarios. La fuerza exterior suele ser un muelle o un tractor elástico.

Ortesis mixtas, como el brazo articulado.

En las órtesis a medida, es necesario cumplir unos requisitos para que sean aceptadas y utilizadas:

• Ofrecer una completa y clara información sobre los objetivos terapéuticos perseguidos con la misma.

• Acompañar de un adecuado adiestramiento y enseñanza práctica en su utilización.

• Que las ortesis permitan o faciliten una función que no puede lograrse por oros medios.

Instrucciones de uso:

• La adaptación progresiva al uso de las mismas, respetando las instrucciones de colocación y retirada.

• Las medidas para optimizar el mantenimiento de la ortesis, entre ellas:

• Modo y frecuencia de limpieza adecuado, prestando atención al secado de los componentes metálicos.

• La recomendación del uso de un guante de seda o algodón en la interfase que cubra la zona del brazo en contacto con la ortesis.

• No utilizar cremas ni lociones en la interfase que reblandezcan la piel.

• Tener la precaución de no acercar las ortesis a una fuente de calor debido al riesgo de inflamabilidad del producto, y por deformarse y por la pérdida de sus propiedades.

• Advertir de los efectos secundarios que pueden darse, siendo necesario comunicarlos al médico u ortopeda.

• Realizar los ejercicios terapéuticos prescritos para evitar rigideces articulares y otros efectos adversos, y conseguir los objetivos planteados en el uso de las ortesis.

• Indicar la frecuencia de revisión de la ortesis por parte del técnico ortopédico, la duración de las ortesis en condiciones normales, y su periodo de garantía.

2. Reeducación propiamente dicha:

Normas:

• Debe estar indicada en todos los estadíos, pero estar adaptada al estado inflamatorio y al grado de destrucción articular. Interrumpirse en los accesos severos.

• Particularmente prudente en las tenosinovitis de flexores, y sobre todo, de extensores.

• Se pretende mantener/recuperar amplitudes articulares funcionales en el sector útil.

• Debe ser suave, sin provocar ningún dolor, ni durante ni después de las sesiones.

• Se reeduca el conjunto del MS. El hombro debe permitir llevar la mano a la cara. La flexión y pronosupinación del codo también son importantes (la supinación está a menudo limitada).

• Convencer al paciente de la relevancia del tratamiento para su adhesión.

• Posiciones del paciente: antebrazo apoyado en posición neutra y muñeca sobre almohadilla.

Métodos:

• Masoterapia:

• Tiene efectos sedativos, descontracturantes, circulatorios y tróficos a nivel cutáneo y muscular.

• Contraindicada en accesos inflamatorios severos.

• Debe ser suave, progresiva y superficial.

• Contraindicadas técnicas de presión (Ciryax).

• Las maniobras de presión-deslizamiento de los espacios interdigitales y de las eminencias tenar e hipotenar reducen contracturas de los músculos intrínsecos.

• Maniobras de liberación miofascial

• Reeducación articular: Las técnicas de prevención de las rigideces articulares deben instaurarse lo más pronto posible.

Asocia: CNT pasiva en las manos, sobre todo en sentido inverso a las deformidades, insistiendo en la abertura de la primera comisura; CNT activas y activas asistidas; posiciones manuales breves e indoloras (no posicionar cadenas digitales cuando existe tenosinovitis de los flexores, siempre en el sector funcional, bajo el umbral del dolor).

• Reeducación muscular:

Se debe solicitar la musculatura tanto como sea posible, dentro de los límites del estado general, y sin riesgo para las articulaciones y tendones afectos. Fundamentalmente haremos trabajo isométrico en el recorrido muscular funcional, con resistencias manuales adaptadas. Las contracciones sólo se mantienen unos segundos, con periodos de reposo 2 veces más largos. Debe ser indolora y no provocar sensación de cansancio. Esta contraindicada la mecanoterapia, en los grandes accesos y en importantes sinovitis.

• Reeducación de la sensibilidad.

• La termoterapia es ayudante de la reeducación. Se puede aplicar frío en el periodo inflamatorio y aplicar calor fuera de los accesos. La parafangoterapia posee un efecto antiálgico de duración breve.

• Reeducación global: Hacia las distintas funciones, presas, pinzas y AVD.

• Auto-reeducación:

Es esencial. Un programa de ejercicios diarios favorecen el alcanzar los objetivos previstos. Se deben hacer series cortas 1-2 veces al día, siempre por debajo del dolor.

• Calentamiento: movilización de las manos en agua caliente, hacer rodar una pelota bajo la mano...

• Movimientos de flexo-extensión de los dedos con la mano contralateral.

• Movimientos activos de extensión de mano y dedos y de prono-supinación.

• Presiones polidicigitales (papel entre los dedos).

En la formulación de un programa de fisioterapia tenemos objetivos. Uno de ellos es la humanización de la salud con un sello de calidad y solidez con pacientes reumáticos.

En la aplicación del programa nuestro perfil fisioterapéutico evoluciona, da un giro y entra en la nueva era.

Entra en la nueva era

• La técnica humaniza

• Hay que desterrar la palabra reuma

• La sociedad no da importancia a las enfermedades reumáticas

• Muy pocos enfermos se curan

• Hay enfermos, no enfermedades.

OSTEOPOROSIS

Concepto:

Es una enfermedad esquelética sistémica con disminución de la masa o densidad ósea, deterioro microarquitectónico del tejido óseo cortical y, sobre todo, trabecular, que aumenta la fragilidad del hueso y, consecuentemente el riesgo de fracturas.

La estructura ósea está formada por tejido cortical o compacto 75%, en la pared externa (huesos largos >) y de tejido trabecular o esponjoso en la diáfisis de los huesos largos.

Encontramos también minerales (calcio), matriz orgánica (colágeno) y componente celular (osteoblastos, octeocitos y osteoclastos).

• Osteopenia: déficit con masa ósea baja, con valor de la DMO de >1 de DE por debajo del promedio de un adulto joven, pero no inferior a 2,5 DE por debajo del mismo.

• Osteoporosis: con valor de la DMO > 2,5 DE por debajo del promedio del adulto joven:

• Tipo I: Posmenopáusica. Se debe a la carencia estrogénica y aparece dentro de los 10 años que siguen a la menopausia (6/1).

• Tipo II: Senil. Debido a la disminución de la formación ósea en el envejecimiento (2/1).

La masa ósea también es el grosor, densidad del hueso, masa por unidad de volumen... Hay un aumento progresivo desde el nacimiento a los 20-35 años para el hueso trabecular y hasta los 35-40 años para el hueso cortical.

Causas

• A partir de 35 años pérdida de pequeñas cantidades de hueso.

• Múltiples enfermedades o hábitos de vida pueden incrementar la pérdida de hueso osteoporosis.

Factores de riesgo

• Sexo femenino (casi 4 veces más frecuente) y raza blanca (menos masa ósea).

• Constitución física frágil. Por delgadez, poca masa muscular, escoliosis...

• Antecedentes de fases de amenorrea de más de un año de duración.

• Antecedentes familiares de enfermedad.

• Menopausia precoz, ya sea natural o por extirpación quirúrgica de los ovarios. En esta etapa, disminuye la secreción de estrógenos, lo que hace que haya un aumento del recambio ósea, ocasionando una aceleración de la pérdida de masa ósea.

• Dieta pobre en calcio durante periodos prolongados, especialmente durante la adolescencia, que es cuando se necesita más calcio para incrementar la masa ósea y tener buenas reservas en el futuro.

• Déficit de vitamina D, con lo que aumenta el riesgo de fractura.

• Dieta pobre en proteínas.

• Intolerancia a la lactosa.

• Padecer enfermedades de tiroides, de las glándulas suprarrenales, paratiroides, diabetes, hepatopatías crónicas, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o procesos que bloquean la absorción intestinal de calcio en la dieta.

• Uso prolongado de algunos medicamentos, corticoides, anticoagulantes y anticonvulsionantes.

• Abuso del alcohol, del café y tabaquismo.

• Vida sedentaria con poco ejercicio físico, poco desarrollo de la masa muscular, disminución de fuerza y resistencia musculares, más frecuentes las caídas.

Actividad física y masa ósea

• Hay tres factores que influyen en el desarrollo del esqueleto (hormonales, mecánicos y nutricionales).

• La actividad física sobre la masa ósea depende de múltiples factores: calidad, cantidad, tipo. Así los ejercicios intensos, como en los atletas, puede causar osteopenia y fracturas de estrés. Los ejercicios moderados pueden o no afectar la masa ósea, dependiendo de cuánto tiempo se realicen. El tipo de ejercicio también es un factor trascendental:

• Jugadoras de tenis, que llevan a cabo una continua actividad sobre los músculos del tronco y de las extremidades, tienen más masa ósea en la columna vertebral y en el antebrazo.

• Las nadadoras sólo tienen más masa ósea en el antebrazo.

• Junto a estos factores, hay que señalar la importancia que tienen las características propias del individuo, como son peso, edad y dieta.

• En cuanto al peso, corredoras aficionadas de maratón, entre 30-49 años, tienen menos masa ósea a nivel del calcáneo que sus controles que no hacen ejercicio, pero con un peso mayor.

• La edad en la que se realiza y la que se comienza a realizar ejercicio físico repercute también en la mayor o menor formación de colágeno óseo y mineralización ósea de los diferentes huesos del cuerpo.

• Otro factor importante es la dieta y su relación con el ejercicio físico. Si se toma un suplemento adecuado de calcio incrementa significativamente la masa ósea.

En todos los tipos de inmovilización hay pérdida de masa ósea que depende, en cuanto a tasa y tipo de hueso de la edad del paciente y de la masa ósea. En pacientes inmovilizados de forma absoluta, tras una cirugía por escoliosis, se observó una pérdida de aproximadamente un 2% de masa ósea por semana.

El ejercicio tiene por decirlo así, influencias etiopatogénicas, puesto que estimula el desarrollo y la respuesta muscular y, lo que es más importante, produce agilidad física y mental. Esto supone no sólo la prevención de la pérdida de masa ósea, sino también para evitar la fractura osteoporótica por caídas.

Síntomas

• Dolor. Producido por la fractura de los huesos o por aplastamientos vertebrales. A veces, por la contractura mantenida en los músculos de la zona afectada.

• Deformidad. La acumulación de fracturas vertebrales produce cambios en la disposición normal de la columna y una pérdida de estatura y deformidad de la espalda (cifosis).

• Pérdida de movilidad. El dolor y los aplastamientos vertebrales producen una importante limitación de los movimientos dificultando la función respiratoria, la postura y la marcha.

Las localizaciones más importantes son el cuello del fémur (cadera), antebrazo y columna vertebral.

Diagnóstico

• No suele realizarse hasta que se produce una fractura.

• No aparecen síntomas específicos iniciales.

• Identificar lo más pronto posible factores de riesgo.

• Diagnóstico clínico.

• Analítica (papel secundario), midiendo niveles del calcio y fósforo en sangre y orina, fosfatasa alcalina...

• La radiología es útil para el estudio de las fracturas pero no tiene un gran valor para un diagnóstico precoz.

• La medición de la densidad ósea es la base en el diagnóstico y control durante el tratamiento y es lo más útil para el diagnóstico precoz.

Tratamiento

Medidas preventivas generales:

• Dieta: Durante adolescencia y juventud tomar una cantidad adecuada de calcio

• La vitamina D

• Hábitos nocivos

Prevención ante factores de riesgo de osteoporosis de localización vertebral:

• Concienciación postural, (tanto en el descanso como en las tareas de la vida diaria y actividades deportivas).

• Prevenir las deformidades vertebrales, sobre todo las fracturas por aplastamiento, fortaleciendo la musculatura adecuada para mantener una buena estática del raquis.

• Prevenir las algias vertebrales, por los desajustes mecánicos.

La prevención se lleva a cabo adoptando ciertas medidas:

• Enseñando actitudes posturales correctas, para evitar posiciones y presiones axiales excesivas en los cuerpos vertebrales {evitar la hipercifosis de la Col. Dorsal y la hiperlordosis de la Col. Lumbar), evitando también las cargas excesivas.

• Potenciando la musculatura paravertebral y abdominal; evitando las tensiones unidimesionales sobre el hueso.

• Realizar ejercicios de flexibilización, evitando ejercicios de hiperflexión, flexiones laterales o rotaciones forzadas (ya que suponen un estrés mecánico excesivo e inadecuado). Se flexibilizan los segmentos vertebrales que presentan rigidez y que estén produciendo sobrecarga compensadora en los segmentos adyacentes. Así se conseguirá una columna flexiblemente armónica, pero estable.

• Ejercicios respiratorios, para mantener la funcionalidad del sistema respiratorio, y evitar la rigidez de la caja torácica que agrava la insuficiencia respiratoria.

Medidas a adoptar en localizaciones no vertebrales:

Se evitarán las movilizaciones forzadas de la articulación (sobre todo las rotaciones). Se evitarán las cargas excesivas.

Se potenciará de manera armónica la musculatura, venciendo las contracturas y rigideces, y evitando la acción excesiva de ciertos grupos musculares que sobrecargan las articulaciones, y evitando tensiones unidimensionales sobre el hueso.

Medidas farmacológicas

Tratamiento de reemplazo hormonal y calcitonina.

Tratamiento de fisioterapia en osteoporosis:

Diferenciación entre:

• Enfermos con una clínica aguda, y con gran incapacidad. Se considera “Fase de reposo”.

• Enfermos osteoporóticos con cuadro clínico, radiológico y bioquímico crónico manifiesto que no presentan incapacidad para sus actividades. Se considera “Fase de actividad prolongada”.

Objetivos generales:

• Aliviar el dolor (por el síndrome involutivo senil, por los aplastamientos vertebrales...).

• Disminuir la contractura muscular (también causa del dolor, falta de flexibilización...).

• Prevenir o paliar la aparición de deformidades.

• Mantener la movilidad articular, evitando o disminuyendo las limitaciones.

• Potenciar globalmente la musculatura (el paciente osteoporótico está hipotrófico tanto por el proceso involutivo senil, como por la falta de actividad, que le produce dolor). Además la acción muscular tiene un factor osteogenético.

• Mejorar a capacidad respiratoria.

• Mantener una estática correctora, alterada por la insuficiencia músculo-esquelética global, a través de actitudes posturales correctas en las distintas posiciones.

• Mantener la actividad y la independencia, no sólo en el aspecto preventivo, sino en el síndrome ya establecido, para evitar la progresión.

Fase de reposo:

El dolor agudo puede ser producido:

• Por una fractura ocasionada por una caída.

• Un esfuerzo más o menos intenso.

• Por factores de hiperpresión continuada sobre el hueso.

• Posiciones corporales anómalas mantenidas de forma continua.

El reposo absoluto no es indispensable, ni aconsejable en la mayoría de los casos. Sólo estará indicado cuando el dolor no cede con ningún tipo de terapia antiálgica. De esta manera el abordaje terapéutico consistirá en:

• Reposo en cama de 1-2 semanas como máximo.

• Medidas posturales que faciliten la relajación muscular, evitando la contractura y la tensión unidimensional excesiva del hueso y consecuentes deformidades.

• Por lo general consistirá en mantener el decúbito supino con almohada en la región dorsolumbar (lugar donde más frecuentemente se localiza la vértebra lesionada), con caderas y rodillas en ligera flexión, evitando el equino.

• Se vigilarán los cambios frecuentes de posición.

• Se intercalará con posiciones en sedestación.

• Se utilizarán camas oscilantes o el plano inclinado en casos de tiempos excesivamente prolongados, para favorecer la osteogénesis.

• Calor Superficial (15-20 minutos diarios de Infrarrojos).

• Masaje Suave, para evitar la presión que agudice el dolor.

• Electroterapia antiálgica.

• Ejercicios isométricos, para mantener el adecuado tono muscular y por su acción beneficiosa sobre el metabolismo del calcio (por su efecto compresivo longitudinal, dada la fuerte tracción longitudinal).

• Ejercicios de autocompresión axial con rodillas en extensión, tanto en decúbito supino como en sedestación.

• Movilizaciones o cinesiterapia pasiva de los miembros y la columna si no estuviera contraindicado.

• Cinesiterapia activa, asistida o resistida, según el estado del sistema músculo-esquelético.

• Cinesiterapia Respiratoria.

Fase de actividad prolongada:

El dolor crónico se debe:

• A la fractura per se.

• A los cambios cifóticos o escolióticos de la columna con tensiones inapropiadas de los ligamentos.

El Abordaje Terapéutico consistirá en:

• Medidas que corrijan la postura.

• Ejercicios y Técnicas adaptados individualmente, teniendo en cuenta los fines propuestos y las características orgánicas y funcionales específicas.

• Termoterapia:

• Con acción antiálgica como objetivo principal en el caso de la Osteoporosis, (elevan el umbral del dolor), y/o con acción descontracturante.

• Se aplica como técnica única o asociada a masoterapia y/o cinesiterapia.

• Puede ser calor superficial, como radiación infrarroja, manta eléctrica, bolsa de agua... o calor profundo: onda corta, microonda...

• Ultrasonoterapia:

• Electroterapia:

• Corrientes galvanofarádicas, interferenciales analgésicas, TENS, para combatir el dolor.

• Corrientes estimulantes cuando se presenta la hipotonía, o para combatir las atrofias.

• Magnetoterapia cuando el dolor persiste; puede ser beneficioso su efecto antiinflamatorio, además del efecto trófico hístico por los cambios de polaridad que produce en las células. Aún no se ha confirmado su acción osteogénica.

• Masoterapia

• Hidroterapia:

Se utiliza tanto los efectos desgravitatorios, como antiálgicos del agua con temperatura elevada, como por las propiedades químicas de algunas aguas.

Puede realizarse de manera global en piscinas marcha con apoyo parcial, ejercicios de flexibilización de la columna, movilización activa y/o asistida de todas las articulaciones y ejercicios resistidos por la resistencia del agua, o mediante otros elementos.

Se usa también la hidroterapia local mediante baños de las extremidades, con la adición de mecanismos que provocan remolino (con acción de micromasaje) y la aplicación de chorros de agua caliente a temperatura y presión controladas, con acción antiálgica y descontracturante.

• Cinesiterapia:

Según la evolución de cada paciente, será activa, asistida o resistida. Tendrá por objeto la potencia muscular, el mantenimiento del recorrido articular, vencer contracturas y rigideces.

Ejercicios de taloneo tanto en sedestación como en bipedestación, flexionando las caderas y las rodillas con pie en flexión dorsal, de forma alternativa se golpea el talón en el suelo con ambos miembros inferiores. Suponen un estímulo mecánico axial en el esqueleto del miembro inferior, y en definitiva en la columna.

• Reeducación de la marcha:

Bien en paralelas o con bastones, para reestablecer el equilibrio y conseguir una marcha correcta. Se evitan patrones anormales de marcha y favorecer la osteogénesis la través de factores mecánicos de compresión axial.

• Mecanoterapia

Se realizarán ejercicios activos asistidos o resistidos tanto de la columna como MMSS como MMII, favoreciendo tanto la potenciación, mantenimiento articular como efecto osteogénico. Se utilizarán los sistemas de poleas, rueda de hombro, mesa de mano, banco de Colson, patín de Delorme, mesa de poleoterapia, bicicleta estática, plato de Bohler, pedal...

• Ayudas ortopédicas

Adaptación de algún tipo de soporte lumbar o dorsoLumbar, con la finalidad de:

• Evitar movimientos, actitudes y tensiones perjudiciales.

• Prevenir el aumento de la hipercifosis.

• Prevenir el aumento del dolor.

• Evitar las atrofias musculares y rigideces en la columna.

• Evitar la influencia de la debilidad abdominal sobre la cifosis dorsal.

• Evitar la presión sobre la vértebra fracturada después de la fase de reposo.

Las características de cualquier tipo de soporte deben ser estar perfectamente adaptado, ser lo más ligero posible, tener soportes y sujeción adecuados, darle carácter de temporalidad en lo posible y combinarlo con el Programa de ejercicios.

Como prevención de las caídas, para evitar las complicaciones de las fracturas, se deberá tener en cuenta los factores de riesgo personales (Incapacidad física, deterioro psíquico con inseguridad e hiperactividad en ciertas demencias, y el déficit sensorial en la visión, oído...), así como los factores de riesgo ambientales:

• El entorno (muebles del hogar como dificultades de la deambulación, sistemas de apertura y cierre de las puertas, la seguridad en el cuarto de baño y en la cocina).

• El medio urbano (fomento de la eliminación de las barreras arquitectónicas, y aumento de los sistemas de seguridad viaria).

Modalidades de la fisioterapia preventiva de la osteoporosis

El ejercicio físico es esencial a cualquier edad. Debe ser adaptado a las aptitudes físicas y gustos de los pacientes para obtener esfuerzo regular y duradero.

El objetivo para el niño y el adolescente es optimizar el capital óseo en vías de adquisición mediante la realización de actividad deportiva regular, actividades con carga con un impacto importante (atletismo, danza, juegos colectivos con pelota, deportes de combate...). El objetivo para el adulto es preservar el capital óseo.

El objetivo para la mujer en período de actividad genital es preservar el capital óseo y prepararla para la menopausia. Se realizará una actividad deportiva regular, actividades con carga bien individuales (correr, jugar al tenis...), bien colectivas (danza, aeróbic...), además de actividad en las AVD: desplazarse andando, escaleras...

Si tratamos a la mujer menopáusica el objetivo es prevenir la osteoporosis. Para ello hay una sinergia entre la TSH, el aporte alimenticio de calcio y el ejercicio físico.

La actividad física será progresiva (adaptada al estado cardiovascular). Se trabajará alrededor de 3 ó 4 horas a la semana, en varias sesiones. A modo resumen:

• Ejercicios de fuerza continuamente adaptados y de alta intensidad (al 70% de una repetición máxima).

• Anaeróbicos.

• Realizados al menos 2 días a la semana durante un tiempo indefinido.

• Involucrar musculatura relacionada sobre todo con la columna vertebral, caderas y antebrazos.

Se realizarán:

• Actividades con carga moderada.

• Correr limitado. Caminar lo más velozmente posible (aumentar el impacto).

• Estiramientos y Yoga: tensiones mecánicas insuficientes para tener un poder osteogénico.

• Gimnasia: debe incluir contracciones musculares intensas.

• Ciclismo: sólo efecto óseo directo si existe trabajo muscular importante. (La espalda no debe estar inclinada).

Programa de ejercicios:

• Ejercicios de prono-supinación con resistencia: pronador cuadrado, botella de 1 litro, 50 repeticiones por día en 1 o 2 sesiones.

• Ejercicios de flexión del muslo: psoas iliaco, carga de 3 Kg fijada al tobillo, 50 repeticiones en posición sentada.

• Ejercicios de extensión del tronco: musculatura espinal lumbar, 30 repeticiones.

• Ejercicios de abducción del muslo: músculo glúteo mediano, carga de 1,5 Kg fijada al tobillo, 30 repeticiones en posición de decúbito lateral.

Consideraciones:

• Importante trabajo de concienciación y motivación mediante sesiones teóricas. El protocolo de trabajo individual es fácil y rápido. Esfuerzo colectivo con efecto dinamizador.

• Ejercicio adaptado: No doloroso, no penoso.

• Evitar esfuerzos sobre todo en fragilidad ósea: antero-flexiones del tronco, porte de cargas pesadas, actividades deportivas de riesgo (esquí, ciclismo en terrenos abruptos) y utilizar calzado adecuado.

Para las personas de edad avanzada nuestro objetivo es sobre todo prevenir las caídas. Habrá para ello un enfoque multidisciplinario:

Tratamiento médico-farmacológico

• Disminución de fármacos susceptibles de provocar aturdimiento, somnolencia ( tranquilizantes...), hipotensión ortostática o inestabilidad nocturna y matutina.

• Habrá también un tratamiento analgésico: Paracetamol ( + miorrelajante o codeína).

• Su otra misión es detectar patologías asociadas: Alteraciones de la agudeza visual, trastornos urinarios (no beber por la noche).

Tratamiento ergoterapéutico

Tratamiento kinesiterapéutico activo: mantener o restaurar las aptitudes físicas de MMII, control postural...

Al paciente de edad avanzada habrá que hacerle un balance preterapéutico con valoración de:

• Equilibrio y Marcha: Test de Romberg, prueba de funámbulo, Get up and go test y escala de Tinetti.

• Estado articular y muscular (Fundamentalmente MMII).

• Estado nutricional con marcadores antropométricos.

• Funciones cognitivas con mini-mental-tests.

• Estado psicológico

• Autonomía del paciente con el índice de Barthel.

Además habrá que comprobar el estado general del paciente.

Las personas de edad avanzada frágiles pero activas suelen tener una caída ocasional, más violenta que ocurre en el exterior, normalmente por factores ambientales. Debe haber una adecuación entre los deseos de las actividades y las aptitudes reales. Si hay alteración del equilibrio y el apoyo monopodal es imposible hay que restringir sus actividades.

Debemos también identificar las actividades peligrosas, sensibilizar al paciente y proponer adaptaciones siempre con el objetivo de retrasar la aparición de morbilidad que favorecen las caídas. Para ello se realizarán:

• Ejercicios de flexibilización articular de tobillos y caderas.

• Reforzamiento isométrico de los principales grupos musculares implicados en la locomoción.

• Tratamiento postural.

• Trabajo del equilibrio (apoyos, marchas...).

• Trabajo de sensibilización profunda (sobre distinta superficie).

• Estimulaciones vestibulares (ojos abiertos y cerrados).

• Reacciones de equilibrio y enderezamiento.

Se deberá realizar también hidrocinesiterapia, cinesiterapia en grupo y actividad física regular como pasear, gimnasia suave y contracciones isométricas (glúteos medianos, cuádriceps...).

Las personas de edad avanzada frágiles o enfermas tienen caídas repetidas, menos violentas y ocurren en el interior, por factores físicos y mentales. Tienen miedo a caerse.

Hay que hacer para ellos programas personalizados de fisioterapia global:

• Trabajo de traslados.

• Armonización de la marcha.

• Control del equilibrio en los giros, escaleras, obstáculos.

• Reacciones de protección o de "paracaídas".

• Aprender a levantarse del suelo