7.1. RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICO DEL HOMBRO

La cintura escapular está compuesta la clavícula, la escápula y el húmero. Comprende 5 articulaciones (las 3 primeras articulaciones lo son propiamente).

7.1.1. GLENOHUMERAL

Es una enartrosis y consta de fosa glenoidea de la escápula (poco profunda) y de la cabeza humeral con mayor convexidad, por lo que hay poca superficie encajada. Debido a su forma ósea, articulación muy móvil e inestable. Entre ambas superficies existe un rodete glenoideo que aumenta el encaje entre las dos superficies y permite la inserción de los ligamentos glenohumerales y el tendón largo del bíceps.

La superficie articular formada por la fosa glenoidea no se encuentra exactamente en el plano sagital, sino que presenta una anteversión de 30º respecto al cuerpo que corresponde al plano natural de esta articulación.

El primer elemento de sostén lo forma la cápsula articular formando numerosos pliegues sobretodo a nivel inferior. La cápsula está reforzada por una serie de ligamentos: ligamentos glenohumerales y el ligamento coracohumeral. En conjunto hay una sujeción muy fuerte, que debe de verse reforzada por la musculatura del manguito rotador.

El manguito rotador está formado por cuatro músculos: subescapular, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor. Un desajuste en este juego muscular desemboca en dolores periarticulares. Además, el tendón de la porción larga del bíceps proporciona estabilidad a nivel superior. El manguito equilibra las fuerzas ejercidas por músculos como el deltoides y el pectoral mayor.

El espacio subacromial está ocupado por el manguito rotador, el tendón largo del bíceps y la bolsa subacromio - deltoidea.

7.1.2. ACROMIOCLAVICULAR

Une la punta externa de la clavícula con el acromion. Artrodia que puede realizar pequeños movimientos de deslizamiento y angulares. La estabilidad articular le viene dada por dos ligamentos superior e inferior, y por el coronoide y trapezoide (córaco - claviculares).

7.1.3. ESTERNOCLAVICULAR

Doble artrodia en forma de silla de montar, formada por la porción proximal de la clavícula, parte del primer cartílago costal y manubrio esternal. Los movimientos se producen de manera automática al moverse el omóplato. Movilidad en deslizamiento AP (anteroposterior), cráneo - caudal y rotaciones sobre el eje de la clavícula.

7.1.4. ESCAPULOTORÁCICA

No es una articulación anatómica, pero ayuda considerablemente al movimiento de la cintura escapular. El serrato mayor está separado del subescapular (recubre la cara anterior de la escápula) por capas celulograsas que son indispensables para el deslizamiento del omóplato sobre el tórax.

7.1.5. ACROMIOHUMERAL O SUBACROMIAL

Formada por la articulación acromioclavicular y el ligamento coráco - acromial por arriba, y la cabeza humeral y manguito rotador por debajo. Existe una bolsa serosa que recubre al manguito y lo separa del techo articular y del deltoides.

7.2. TRAUMATISMOS DE LA CINTURA ESCAPULAR. FRACTURAS DE CLAVÍCULA. FRACTURAS DE ESCÁPULA

• Las fracturas de clavículas son más frecuentes en los niños que en los adultos. También son frecuentes en los deportistas.

• Se producen tras una caída sobre la mano con transferencia de fuerzas hasta el hombro o por golpe directo.

• La localización más frecuente es en el 1/3 medio de la clavícula.

7.2.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Reducción e inmovilización de 3 a 6 semanas con vendaje grueso en 8.

• A las 3 semanas, existe una consolidación clínica pero no radiológica hasta mucho más tarde.

• Suele complicarse con una consolidación viciosa que puede producir alteraciones estéticas. Una fractura mal tratada también puede conducir a un retraso de la consolidación.

7.2.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Mediante la aplicación de un fijador.

7.2.3. FISIOTERAPIA

Fase de inmovilización:

• La duración depende del tratamiento médico.

• Antialgia de la zona inmovilizada (aliviar posibles contracturas de zonas vecinas).

• Movilizar las articulaciones vecinas fijando la zona del omóplato y de la clavícula.

• Potenciación isométrica de la musculatura que no se inserte en la zona (codo, manos).

• Ejercicios respiratorios, sobretodo en ancianos.

• Corrección postural.

Tras la inmovilización:

• Calor.

• Movilización progresiva (también cuello).

• Potenciación progresiva (también raquis).

7.2.4. FRACTURAS DE ESCÁPULA

• Poco frecuente (profundidad, rodeada de masa muscular).

• Suele estar asociada a otras lesiones (de pulmón, fractura de costillas). En general fractura benigna.

• En fractura de cuellos sólo en ocasiones indicada la intervención quirúrgica. En fractura de cuerpo sólo corta inmovilización. En fractura de glenoides intervención quirúrgica.

7.3. FRACTURAS DE EPÍFISIS PROXIMAL: CUELLO ANATÓMICO Y QUIRÚRGICO DE HÚMERO, TROQUÍN, TRÓQUITER, CABEZA HÚMERO

El mecanismo de producción puede ser DIRECTO provocado por una caída sobre el hombro, o INDIRECTO tras una caída sobre codo o mano. Las más frecuentes son las de cuello y troquíter.

7.3.1. FRACTURA DE CUELLO DE HÚMERO

El tratamiento médico tradicional o quirúrgico dependerá de las complicaciones, la estabilidad de la fractura, la dificultad de mantener la reducción.

La complicación más frecuente es la rigidez de hombro, que es más fácil de prevenir que de curar. Además, necrosis avascular, compresión vascular axilar, lesión del nervio circunflejo al desplazarse fragmentos y SUDECK.

• Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad avanzada (osteoporosis).

• Tras caída sobre 1/3 superior del brazo.

Clínica:

• Disminución del movimiento e impotencia funcional.

• Dolor.

• Equimosis en la cara interna que ocupa gran extensión.

• Puede observarse un empotramiento de la cabeza humeral (tratamiento cabestrillo u otro tipo de vendaje).

• Si edad avanzada se puede sacrificar una buena reducción para obtener mayor movilidad y evitar complicaciones.

• A menor inmovilidad mejores resultados (tras la reparación de la fractura).

• También podría aparecer un desplazamiento en ABD de la porción proximal, con lo que se inmovilizaría en avión o se operaría.

7.3.2. FRACTURAS DE TRÓQUITER

Es una característica de adultos y ancianos, sin grandes desplazamientos. La clínica característica es el DOLOR importante en la primera fase de la ABD, porque el supraespinoso se inserta en el troquíter.

7.4. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO

7.4.1. FASES DE INMOVILIZACIÓN ABSOLUTA

Objetivos:

• Disminución del edema, dolor, evitar complicaciones posteriores a la inactividad.

• DLM braquial (zona de edema y equimosis).

• Ejercicios de muñeca, dedos, columna cervical, corrección postural, ejercicios respiratorios.

• Masaje descontracturante cervical.

• Despegamiento de planos a nivel del hombro.

• Si ha y cicatriz por tratamiento quirúrgico, despegar planos.

• Hielo.

• Tras 2 semanas, ejercicios pendulares, masaje de la musculatura periarticular (sobretodo trapecio y deltoides).

• Termoterapia para algias y contracturas.

• US para puntos dolorosos.

7.4.2. FASE POSTINMOVILIZACIÓN

Objetivos: ganar arco articular e iniciar potenciación.

• Termoterapia inicial descontracturante de la zona, crioterapia final.

• Terapia manual (movilizaciones pasivas que tienden a recuperar la mecánica del hombro).

• Ejercicios desgravados: piscina, tablas, deslizamientos pendulares, apoyo en sedestación.

• Ejercicios autoasistidos: uso de barra para toda la movilidad en bipedestación (ABD, RI, RE) escalera de dedos para flexión y ABD, flexión en supino bilateral.

• Ejercicios activos: Kabat suave en recorrido parcial.

• Isométricos de toda la musculatura.

• Reeducación propioceptiva (1º en cadena cerrada y después en cadena abierta).

• Electroterapia antiálgica para dolores persistentes.

7.5. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE HÚMERO

Más frecuente en adultos de mediana y avanzada edad. Se producen tras una caída sobre un lado o golpe, o también tras una caída en extensión de la extremidad con rotación de tronco externa por la propia inercia, lo que resulta en fracturas oblicuas. Pueden ser DESPLAZADAS O NO, con diferentes grados de desplazamiento.

Clínica:

• Dolor.

• Signos inflamatorios.

• Impotencia funcional.

• Deformidad de mayor o menor grado.

El TRATAMIENTO CONSERVADOR consiste en la aplicación de una férula branquiopalmar en 90º de flexión de codo y muñeca en posición neutra. Si la reducción es inestable el tratamiento será quirúrgico. La inmovilización repercute en las articulaciones de codo y escapulohumeral.

Las complicaciones que pueden aparecer son las pseudoartrosis y la lesión del nervio radial.

7.6. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HÚMERO

Similar al de las lesiones de extremidad proximal de húmero, pero añadiremos:

• Ejercicios de codo y tronco:

• Evitaremos rotaciones no activas hasta las 6 - 8 semanas en que suelen aparecer en las radiografías los signos de buena consolidación.

• Al retirar la inmovilización se realizan ejercicios de pronosupinación, sólo en 90º de flexión de codo para evitar el esfuerzo de cizalla en el foco de fractura.

• Ante un tratamiento quirúrgico se inicia de forma precoz la inmovilización de hombro (48 horas) si no hay complicaciones. No hacer ROTACIONES hasta que hay consolidación en las radiografías.

• CONTRAINDICACIONES: la electroterapia ante la presencia de osteosíntesis.

7.7. TENDINO - ENTESOPATÍAS DE HOMBRO. TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO, INFRAESPINOSO, SUBESCAPULAR, BICIPITAL. BURSITIS SUBACROMIAL. CAPSULITIS RETRÁCTIL

El manguito de los rotadores se puede definir como el conjunto de cuatro músculos que toman origen en la escápula y se insertan en la extremidad proximal del húmero y en su trayecto se funden con la cápsula articular del hombro.

7.7.1. LA TENDINITIS CALCIFICANTE DEL SUPRAESPINOSO

La deposición de calcio provoca un dolor muy intenso. A medida que se expande, provoca una BURSITIS SUBACROMIAL. Términos:

• Tendinitis del manguito de los rotadores.

• Síndrome del impingement.

• Tendinitis calcificante del supraespinoso.

Clínica:

• Dolor de hombro tras un uso excesivo.

• Dolor a la palpación.

• Arco doloroso en una porción del ROM (60 - 120º) cuando la zona afectada del tendón es comprimida contra el acromion.

• También existe dolor a la ABD resistida.

7.7.2. TENDINITIS DEL INFRAESPINOSO

Dolor en rotación externa y abd activa y resistida.

7.7.3. TENDINITIS DEL SUBESCAPULAR

Dolor a la rotación interna activa y resistida.

7.7.4. TENDINITIS DEL BICIPITAL

• La tendinitis bicipital se asocia con frecuencia a la rotura del supraespinoso.

• La sinovial del tendón bicipital:

• Es una prolongación de la sinovial de la articulación del hombro.

• Cualquier proceso iniciado en el hombro se puede extender.

• El dolor irradia el músculo bicipital y aumenta con la supinación contra resistencia con el codo en flexión.

• En pacientes mayores de 40 años puede producirse una rotura (aparición de una tumoración en el brazo al flexionar el codo).

• El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico.

7.7.5. FISIOTERAPIA

Fase aguda:

• Crioterapia.

• Ultrasonidos.

• Láser.

• Ionización.

• Movilización del raquis cervical.

Fase subaguda:

• Termoterapia.

• Masaje Cyriax.

• Movilización activa y asistida sin dolor para mantener el arco articular.

• Terapia manual para el centraje de la cabeza humeral y decoactación.

• Isométricos indoloros de la musculatura global.

• Hidroterapia: movilización, masaje, termoterapia.

Fase terminal:

• Potenciación muscular (trabajo en isométricos, diagonales de Kabat indoloras).

• Reeducación propioceptiva.

7.7.6. CAPSULITIS ADHESIVA (hombro congelado, pericapsulitis)

La cápsula del hombro está inflamada, y posteriormente hay una adhesión a la cabeza humeral, y una retraída. Hay pérdida de movilidad en el hombro que implica rigidez. Puede desencadenarse tras numerosos procesos:

• Tendinitis del supraespinoso o del bicipital.

• Rotura parcial del manguito.

• Inmovilización prolongada.

Está desarrollada en fases por (comienzo gradual):

• Fase inflamatoria:

• Gran dolor en reposo.

• Dolor inflamatorio.

• Espasmo muscular a nivel de la musculatura periarticular.

• El dolor limita la movilidad activa y algo en la pasiva.

• Limitación en abducción, flexión y rotaciones interna y externa.

• Fase subaguda:

• Articulación rígida o congelada en todas las direcciones (la abd sólo se consigue con elevación y rotación escapular).

• No duele tanto.

• Incapacidad funcional importante.

• La poca abducción existente la proporciona la estabilidad de la escápulo - torácica.

• Fase de recuperación de la movilidad:

• Es muy larga (de 6 a 10 meses).

• La rotación externa es el último movimiento que se recupera.

7.7.7. FISIOTERAPIA

• Prevención:

• Movilización precoz y regular en los sujetos con traumatismos, operados del miembro superior, hemiplejías, que mantengan el hombro en add.

• Tratamiento correcto de hombro doloroso.

• Periodo de instalación:

• Masaje deslizamiento de planos.

• Movilización pasiva.

• Decoactación y rodamientos articulares.

• Antialgia (hielo, corrientes).

• Termoterapia inicial.

• Hidroterapia.

• Isométricos indoloros.

• Periodo de rigidez:

• Movilizaciones pasivas no dolorosas para descoactar y rodamientos.

• Electroterapia.

• Tonificación muscular progresiva.

• Periodo de recuperación:

• Termoterapia.

• Movilización más amplia.

• Kabat.

• Tonificación muscular (Abd, RE sobretodo).

• Reeducación propioceptiva.

7.8. LUXACIONES DE HOMBRO: ESCAPULO - HUMERAL, ACROMIO - CLAVICULAR Y ESTERNO - CLAVICULAR

7.8.1. ARTICULACIÓN GLENO - HUMERAL

La articulación gleno - humeral tiene una estabilidad dependiente de la cápsula y de la musculatura, ya que la estabilidad ósea es pequeña, de ahí que el hombro se luxe con mucha frecuencia. El mecanismo puede ser directo o indirecto, e incluso por una contracción muscular violenta e incontrolada. Con el episodio inicial suele haber una avulsión de la cápsula articular que provoca que la luxación se transforme en recidivante. La más frecuente (95%) es la anterior y medial, con menor frecuencia posterior (2%) y raramente inferior.

Se producen en gestos deportivos. El manguito rotador es un elemento activo de esa articulación. Es frecuente el arrancamiento de la cápsula anterior (la 1ª vez) = recidivante.

Luxación anterior (reforzar la musculatura anterior)

• Frecuente en deportistas.

• Normalmente se da en varones jóvenes.

• Mecanismo: rotación externa, abducción y extensión combinada del hombro (la cabeza humeral se desplaza hacia delante).

• Dolor.

• Provoca impotencia funcional y la imagen característica.

• La complicación asociada más frecuente es la del nervio circunflejo y la luxación recidivante.

• Hueco que forman los tejidos blandos al no cicatrizar.

• Desinserción del rodete glenoideo en la escápula.

• Fractura por compresión de la cabeza que permite que resbale con facilidad.

• Requiere una reducción precoz.

• Inmovilización mínima de 3 semanas en rotación interna y aducción en cabestrillos (tiempos más cortos a mayor edad).

• Al ser recidivantes muchas veces la solución es quirúrgica. Hay dos tipos de intervenciones quirúrgicas:

• Bankart y Putti - Platt.

• Inmovilización del brazo durante 6 semanas.

Fisioterapia

Dependerá de:

• El tipo de luxación.

• La importancia de las partes blandas.

• Las complicaciones asociadas.

• Duración de la inmovilización.

• Posibilidad de recidiva.

• Fase de inmovilización

• Fase muy corta ya que lo normal es que se produzca en pacientes jóvenes.

• Técnicas para eliminar el dolor y para la relajación muscular periarticular.

• Ejercicios en las articulaciones libres.

• Control postural.

• Según el dolor, realización de isométricos más o menos temprana, y movilizaciones de poca amplitud e indoloras (no pendulares).

• Tras la inmovilización

• Movilización para la ganancia articular: pendulares, auto - asistidos, pasivos cuidadosos evitando los movimientos que ocasionaron la luxación.

• Tonificación isométrica y más tarde isotónicas y Kabat (progresiva) de la musculatura periarticular: manguito, pectorales, fijadores del omóplato, deltoides.

• Reeducación propioceptiva.

Atención a las indicaciones del equipo de cirugía para recuperar el ROM.

7.8.2. ARTICULACIÓN ACROMIO - CLAVICULAR

Las lesiones en la articulación acromio - clavicular se producen con un mecanismo de caída con el brazo en aducción. La lesión va de un grado I (ESGUINCE acromio - clavicular) a grado II (ROTURA de ligamentos acromio - claviculares) y a un grado III (LUXACIÓN con rotura de ligamentos acromio - claviculares y córaco - claviculares).

En la CLÍNICA aparece dolor intenso y se observa el signo de la tecla, producido por el extremo clavicular libre desplazado hacia arriba.

El TRATAMIENTO en los dos primeros grados es inmovilización 2-3 semanas seguidas de recuperación funcional del hombro.

Fisioterapia

Similar a la anterior, pero inmovilización rigurosa mientras está el vendaje y comenzar la potenciación en aducción las primeras semanas.

7.8.3. ARTICULACIÓN ESTERO - CLAVICULAR

La articulación esternoclavicular es la única que conecta directamente el miembro superior con el tronco, por lo que está sometida a un estrés considerable. Las lesiones a este nivel pueden ser luxación anterosuperior o luxación posterior, provocado tras un traumatismo directo o indirecto y observándose el desplazamiento (tratamiento de urgencia si es posterior). El TRATAMIENTO SUELE SER CONSERVADOR.

Fisioterapia

Similar a la fractura de clavícula.

7.9. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

7.9.1. ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Debido a un envejecimiento y a un aporte sanguíneo deficiente, unidas al factor mecánico. Tras una caída gradual sin causa aparente. Los grados progresivos de la lesión son:

• I: edema y hemorragia.

• II: con fibrosis.

• III: rotura.

Primer grado

• En deportistas (nadadores, lanzadores) que usan el brazo por encima de la horizontal.

• También en personas de edad media.

• El paciente presenta:

• Dolor a la palpación del tendón.

• Arco doloroso en abducción (60-120º).

• Dolor bicipital.

Segundo grado

• La bolsa se ve afectada y se agrava el cuadro por producir mayor roce.

• Suelen ser pacientes de mayor edad.

• La movilidad está limitada tanto pasiva como activa.

Último grado

• Dolor e impotencia funcional total en abducción desde los 0º.

• En casos de degeneración, la intervención quirúrgica no proporciona resultados satisfactorios.

• En ancianos el tratamiento consistirá en la reeducación funcional precoz evitando la rigidez.

• En personas de menor edad:

• Se separa el manguito.

• Se inmoviliza durante 3 semanas.

• Comienza la reeducación funcional.