8.1.- RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICO DEL CODO

Paleta humeral, epitróclea, epicóndilo, tróclea y cóndilo humeral, fosa coronoidea, fosa olecraniana, fosa supracondilar.

Cúpula y corona radial.

Olécranon, apófisis coronoides, pico coronoideo, cavidad sigmoidea mayor y menor del cúbito, cresta sigmoidea.

Cápsula: densa por delante y laxa por detrás.

Ligamentos: anterior, posterior (poco importantes para permitir la flexo - extensión).

Ligamentos laterales:

Interno: 3 fascículos que van desde la epitróclea hasta la coronoides y el olécranon.

Externo: 3 fascículos.

El codo es la articulación que pone en contacto al húmero, al cúbito y al radio.

• ARTICULACIÓN HÚMERO - CUBITAL = tróclea

• ARTICULACIÓN RADIO - CUBITAL PROXIMAL = trocoide

• ARTICULACIÓN HÚMERO - RADIAL = condílea.

8.1.1. ESTABILIDAD

• En el PLANO SAGITAL son los elementos óseos (olécranon y coronoides) que rodean la cavidad sigmoidea del cúbito.

• En el PLANO FRONTAL son los ligamentos externo e interno.

8.1.2. GENERALIDADES:

• La mayoría de las AVD se realizan entre 40º y 120º.

• Sobretodo se proyectan fuerzas importantes.

• Articulación superficial, poco protegida y predispuesta a agresiones mecánicas.

8.2.- FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DEL HÚMERO

8.2.1. FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS

Afectan a la zona de la unión entre la epífisis distal y la diáfisis humeral. El mecanismo de acción es DIRECTO o INDIRECTO.

Clínica:

• Dolor.

• Impotencia funcional importante.

• Deformidad si hay desplazamiento.

• Hematoma en la cara anterior que alcanza también la zona inferior a la flexura del codo.

• Importante valorar la irrigación distal (el pulso radial marcará la posición de inmovilización).

Tratamiento:

• Fñerula braquiopalmar con el codo en 90º de flexión y pronosupinación neutra durante 4 semanas.

• Reducción en caso de que haya desplazamiento.

• Si en la posición donde hay pulso no existe una buena reducción, entonces estaría indicada la cirugía (ejemplo: agujas de Kischner e inmovilización durante 4 semanas).

Complicaciones:

• Contractura isquémica de Volkman debido a compresión de la arteria radial.

• Lesión del nervio mediano y del radial.

• Miositis osificante.

• Consolidación defectuosa cuando los fragmentos están en rotación, angulados (afecta al movimiento del codo), en cúbito varo o valgo.

8.2.2. FRACTURA DE CÓNDILO Y TRÓCLEA

• Frecuente en niños, sobre todo el cóndilo. Radiológicamente puede no aparecer de forma clara.

• Se asocia a desplazamientos importantes que provocan alteración de la movilidad.

• Inmovilización similar a las fracturas supracondíleas.

8.2.3. FRACTURAS DE EPICÓNDILO Y EPITRÓCLEA

• La MÁS FRECUENTE es la epitróclea en mecanismo de valgo forzado que provoca un arrancamiento.

• 3ª fractura infantil más frecuente.

• Complicación: englobamiento del callo óseo al nervio cubital (que pasa por el canal epitroclear).

8.2.4. FRACTURA DE OLÉCRANON

• Propia de la edad adulta por MECANISMO DIRECTO.

• Clínica típica: dolor, más o menos deformidad, impotencia funcional.

• El diagnóstico se realiza por Rayos X.

• Intervención quirúrgica mediante cerclaje si hay desplazamiento. Si es conminuta hay posibilidad de extirpar los fragmentos que no son funcionales.

8.2.5. FRACTURA DE APÓFISIS CORONOIDES

Poco frecuente. Sobretodo se da asociada a la luxación como complicación al reducción la luxación.

8.2.6. FRACTURA DE LA CABEZA DEL RADIO

Importante por formar parte de la superficie articular que se relaciona con el cóndilo y con le cúbito, imprescindible en la pronosupinación.

MECANISMO INDIRECTO sobre la mano con el codo en extensión.

El 50% son sin desplazamiento, más frecuente compresión o fragmentación múltiple.

TRATAMIENTO CONSERVADOR si no hay desplazamiento. Si el desplazamiento afecta a la movilidad articular estaría indicada la cirugía para resecar el fragmento o tornillos. Si no se puede conservar la cabeza es posible que se coloque una prótesis de silicona.

Complicaciones: RIGIDEZ y ARTROSIS.

8.3.- FISIOTERAPIA EN FRACTURAS DE CODO

Los traumatismos de codo tienen tendencia a ocasionar RIGIDEZ y la fisioterapia evita y previene esta complicación, es NECESARIA pero debe de ser MUY CUIDADOSA.

8.3.1. FASES DEL TRATAMIENTO

1ª FASE

• Si existe edema tenemos que esperar que remita antes de iniciar la movilización.

• Tratamiento antiedema:

• Elevación.

• Ejercicios con las articulaciones distales libres.

• Otras técnicas: según la accesibilidad de la zona.

• Movilización y otras técnicas EN LA COLUMNA CERVICAL para evitar las contracturas.

• Movilización de las articulaciones libres (hombro, mano, muñeca) siempre y cuando no exista afectación del epicóndilo o de la epitróclea.

2ª FASE (tras retirar la inmovilización)

• crioterapia antiálgica y antiinflamatoria:

• al prinicipio y al final del tratamiento por el edema importante.

• No calor ni masaje energético porque se puede provocar una mayor inflamación.

• Posibilidad de masaje en la cicatriz, suave y superficial.

• Ejercicios desgravados de flexo - extensión de la articulación inmovilizada (table deslizante) y pronosupinación.

• Movilidad activa de flexo - extensión y pronosupinación:

• IMPORTANTE: movilización activa y no pasiva porque el codo se debe de tratar con muycha precaución y es mejor que el paciente marque su límite.

• Ejercicios autoasistidos con la extremidad sana para ganar recorrido de hombro.

• Diagonales de Kabat en supino.

• Isométricos indoloros.

3ª FASE

• crioterapia final / termoterapia inicial.

• Acrivos - asistidos cuidadosos:

• Codo: flexo - extensión, pronosupinación.

• Muñeca y dedos.

• La flexión de codo debe de trabajarse en tres posiciones:

• Supinación (bíceps braquial)

• Pronación (braquial anterior).

• Posición neutra (supinador largo).

• Tracciones para la ganancia de extensión:

• Poca carga, largos periodos.

• Progresivo.

• Relajación de la musculatura flexora del codo

• Mecanoterapia sin resistencia para la pronosupinación.

• Potenciación:

• Pesos moderados (1/2 a 1 Kg).

• Para mayor solicitación aumetar el número de repeticiones.

• Tríceps.

• Diagonales de Kabat en bipedestación, contra - resistencia progresivos.

• Reeducación propioceptiva.

4ª FASE

• Aumentar los pesos.

• Deportes: natación, otros que incluyan el uso de pelotas en el miembro superior.

8.3.2. COMPLICACIONES

• Rigidez y déficit de extensión:

• Si el estancamiento es superior a 10 días es posible que se deba a un sobreesfuerzo del codo. Reposo una o dos semanas y continuar con el tratamiento.

• Ante la rigidez en flexión persistente, uso de ortesis correctoras que ejercen un estiramiento mecánico mantenido, alternado con otras posiciones no dolorosas.

8.4.- LUXACIÓN Y ENTORSIS DE CODO. PRÓTESIS, RESECCIÓN DE EXTREMIDAD SUPERIOR DEL RADIO

8.4.1. LUXACIONES DE CODO

Es la más frecuente (20%) tras la glenohumeral e interfalángica. En un 90% son posteriores.

Se produce en caída sobre la mano con el codo en extensión (lo que puede producir la rotura de la cápsula en la cara anterior).

Puede asociarse a la rotura del ligamento lateral interno, con lo que el codo es inestable y presenta un excesivo valgo, que puede acabar ocasionanado compresión de la articulación radiohumeral.

Clínica: acortamiento del antebrazo y la palpación de la paleta humeral situada anteriormente resulta dolorosa. Requiere exploración vásculo - nerviosa.

Complicaciones:

• Compromiso vascular en la arteria humeral.

• Compromiso nervioso del nervio cubital y del nervio mediano.

• Miosistis osificante en el músculo braquial anterior.

• Rigidez (por realizar una movilización insuficiente o demasiado enérgica).

Fisioterapia:

La misma que en la fractura de codo (a veces asociada). Si sólo existe luxación, es importante la analgesia.

8.4.2. ENTORSIS DE CODO (esguince)

• Patología de origen cápsulo - ligamentoso, diferentes grados.

• Requiere una pauta similar a la fractura de codo con plazos más cortos.

8.5.- FRACTURA DE CODO EN NIÑOS

En niños hay que considerar la osificación de la paleta humeral con puntos de osificación visibles hasta los 15 años.

Las más frecuentes son las supracondíleas, seguidas de las de cóndilo externo y por último las de epitróclea.

Pueden producirse por des tipos de mecanismos:

• POR EXTENSIÓN (rotura del periostio anterior, pero el periostio posterior está intacto, lo que facilita la reducción en flexión)

• POR FLEXIÓN (rara).

• Según el desplazamiento se distinguen tres tipos.

8.5.1. FRACTURA DE CÓNDILO LATERAL

EPIFIÓLISIS humerla distal. Es una fractura articular, inestable por tracción de la musculatura epicondílea, que puede resultar en trastornos osteogénicos.

El mecanismo de lesión es una caída en extensión que fuerza el valgo. Se trata con inmovilización si no está desplazada y con fijación interna si lo está.

Las COMPLICACIONES más destacables son el cúbito valgo, osteonecrosis del cóndilo lateral y pseudoartrosis.

8.5.2. FRACTURA DE EPITRÓCLEA

• Arrancamiento por los músculos epitrocleares.

• Muchas veces asociada a luxación y con reducción espontánea.

Fisioterapia:

• Uso de juegos de balón.

• No tracción con carga de pesos para no producir hipertonía en flexión ante una agresión de codo, sobretodo en fases donde aún no existe buena consolidación porque podemos provocar una refractura.

8.6.- TENDIDO - ENTESOPATÍAS DE CODO: BÍCEPS, TRÍCEPS, EPICONDILITIS Y EPITROCLEITIS. BURSITIS DE CODO.

8.6.1. EPICONDILITIS

Los músculos extensores están insertados en el epicóndilo. Afectación del compartimento lateral del codo.

Patología:

Desgarros microscópicos y macroscópicos en el origen tendinoso del 2º radial. Existe tejido cicatrizal en ese punto que es inmaduro que puede acompañarse de calcificaciones exostósicas y afectación patológica de la aponeurosis. Existe poca vascularización en las fibras tendinosas adheridas al periostio, que empeora con la edad.

Debido a la relación estrecha de la inserción con la cápsula, puede ocurrir afectación articular, por lo que en esta condición se perderá movilidad accesoria que debemos de tratar.

Mecanismo de lesión:

• SOBREUSO por movimientos repetitivos.

• Hay otros factores asociado por ejemplo:

• Sobrecarga en pronación.

• Desequilibrio muscular en la potencia de flexión - extensión.

• Posturas extremas repetidas.

• Mala técnica deportiva.

• Falta de extensibilidad de la musculatura extensora de muñeca.

• Material no adecuado para la práctica deportiva.

Clínica:

• Dolor localizado en el origen muscular (anterior y distal al epicóndilo).

• Posibilidad de dolor también en el vientre muscular que puede irradiar a la muñeca y puede causar impotencia d sujetar objetos de poco peso.

• Limitación de movimiento, sobretodo en extensión.

• Edema, sobretodo en casos más severos.

Tests:

• Dolor a la prensión (sobretodo objetos pequeños y en extensión de codo).

• Extensión resistida de dedos.

• Estiramiento con extensión de codo, pronación y flexión de muñeca.

• Dolor a la palpación.

FISIOTERAPIA

En fase aguda:

• RICE (reposo, hielo, compresión y elevación).

• Electroterapia.

• Estiramientos progresivos.

• Potenciación y retorno a la actividad normal.

En fase crónica:

• Deben de considerarse todos los factores (educar al paciente sobre la causa y la naturaleza de la epicondilitis crónica y el periodo largo de recuperación requerido).

Posibles modalidades de tratamiento:

• Técnicas de movilidad pasiva.

• Masaje y alivio de puntos dolorosos.

• Cyriax.

• Estiramientos (extensión de codo, pronación, flexión de muñeca y dedos) 20 - 30 segundos varias veces antes y después de realizar los ejercicios.

• Ejercicios (isométricos indolóros, cortos y pocas repeticiones), aumenro del rango de movilidad, número de repeticiones, velocidad, resistencia. De flexión a extensión de codo.

• Uso de coderas: presión sobre los vientres musculares de la extensión de muñeca. Efecto de cambio de inserción a la zona distal.

8.6.2. EPITROCLEITIS

Inserción de la musculatura flexora de muñeca y dedos. Se produce, como en el caso anterior, por una sobrecarga repetida, produciendo desgarros a nivel del tendón debidos a la flexión brusca o ante un bloqueo brusco de la contracción de los flexores. En los caso crónicos se produce daño microscópico del colágeno. Relacionado con la práctica del golf y también con el tenis, squash.

Clínica:

• Inicio gradual del dolor en la zona interna del codo: sólo ocurre con el movimiento en un primer momento, pero luego permanece incluso en reposo.

• Dolor a la palpación.

• Dolor a la contracción de la flexión y al estiramiento.

• Si el mecanismo ha sido agudo puede palparse la zona alterada y equimosis.

• Puede asociarse a inestabilidad del ligamento medial que produce excesivo valgo.

FISIOTERAPIA

La fisioterapia es la misma que en la epicondilitis, destacando los estiramientos y potenciación del grupo flexor del antebrazo.

8.6.3. TENDINITIS BICIPITAL

Es POCO COMÚN A NIVEL DEL CODO, pero puede ocurrir en gestos repetitivos de flexión desde extensión másima que produce sobrecarga en la zona anterior del codo.

Clínica:

• Dolor a la flexión resistida, estirmiento y palpación del tendón bicipital.

• A menudo hay un exceso de movilidad en extensión.

Tratamiento:

• Ortesis.

• RICE inicial.

• Electroterapia.

• En fases posteriores potenciar el bíceps para que mejore su respuesta en extensión máxima.

8.6.4. TENDINITIS TRICIPITAL

Microtraumatismos e inflamación en la inserción de tríceps en el olécranon. Frecuente en deporte de lanzamiento.

Clínica:

• Dolor localizado en la inserción tricipital.

• Dolor al estiramiento y a la extensión resistida.

8.6.5. BURSITIS OLECRANIANA

Caída sobre el codo o por irritación de la bolsa ante deslizamientos repetitivos. Pueden llegar a palparse cuerpos cartilaginosos libres en la bolsa.

Clínica:

Hay edema posterior, dolor a la movilización activa, pasiva o resistida, y al estiramiento del tríceps. Calor en la zona.

Fisioterapia:

Hielo, reposo y compresión suele conducir a la recuperación espontánea. Si es recurrente podemos pensar en una infección. Puede ser incluso necesaria la extirpación de la bolsa.