6.1. CONSIDERACIONES GENERALES. ETIOLOGÍA

Ante un amputado las exigencias varían según:

• Tipo y nivel de amputación.

• Edad del paciente.

• Patologías asociadas.

• Nivel de integración social previo.

• Autonomía.

Objetivo:

Permitir el regreso del paciente a su domicilio con comodidad y calidad de vida.

Medios utilizados:

• Reeducación funcional.

• Uso de dispositivos ortopédicos.

• Reaprendizaje de las AVD con una prótesis.

El perfil del paciente es una persona que ha sufrido un proceso agresivo para su integridad física y psíquica debido a una mutilación que se asocia a:

• Alteración del esquema corporal.

• Situación de estrés ante el momento actual y futuro.

• Minusvalía física evidente, por lo menos al principio.

El interés del centro de tratamiento es la realización de un trabajo multidisciplinar en el enfermo amputado: médicos especialistas (oncólogos, traumatólogos, endocrinos), cirujanos, psiquiatría, enfermería, fisioterapeuta (tratamiento analítico del muñón y preparación para la prótesis, y tratamiento general del paciente), técnico ortopeda, asistente social, familiares.

6.1.1. LA ETIOLOGÍA DEL AMPUTADO PUEDE SER

Traumática:

• Paciente joven sin graves patologías asociadas y expectativas de vida normal.

• Tras un momento agudo hay una reacción más positiva.

• Problemas más frecuentes:

• Sensación de miembro fantasma.

• Paso de un estado de independencia a un estado de dependencia.

• Paciente con problemas sociales, familiares, laborales.

Vascular (principal causa):

• Factores de riesgo:

• Tabaco.

• Diabetes.

• Trastorno del metabolismo de lípidos.

• HTA.

• Se asocia la enfermedad y la minusvalía en el paciente, edad avanzada, fatigables (readaptación más dificultosa).

• Miembro inferior contralateral también afectado.

• Problemas: desánimo enorme (importante el papel de la familia), a veces no es posible protetizar, si se protetiza es posible que no se consiga el grado de independencia deseado.

Oncológico:

• Paciente en permanente situación de estrés.

• Suele ser joven, con amputación extremadamente agresiva.

• Asociado a tratamientos agresivos como quimioterapia o radioterapia.

• La expectativa de vida puede ser corta.

• Es importante tratar el aspecto psicológico como fisioterapeutas.

6.2. NIVELES DE AMPUTACIÓN

6.2.1. MIEMBOS INFERIORES

Se considera un buen nivel de muñón el tercio medio de huesos largos, debido a que en este nivel se cuenta con:

• Un mayor recubrimiento de hueso por una mayor proporción de partes blandas.

• La piel está sometida a menor presión por este recubrimiento.

• La proporción del tejido adiposo es más uniforme.

• El brazo de palanca es más aprovechable.

• Los relieves óseos son menos pronunciados.

Excepción en la desarticulación de la rodilla, donde el nivel de control sobre la prótesis es máximo en este caso si la amputación se realiza en el tercio superior de la tibia y el peroné. La amputación infracondílea es la realizada más o menos a unos 10-13 cm de la interlínea articular. Es protetizable hasta 7cm (scan).

6.2.2. MIEMBRO INFERIOR

La amputación es más eficaz donde menor masa existe. Debemos considerar que el miembro superior tiene una función de relación y precisión, mientras que el miembro inferior tiene una función de traslación y de carga.

Antes de iniciar el tratamiento es necesario consultar la historia clínica del paciente y abrir la historia de fisioterapia en donde debe aparecer:

• Diagnóstico y etiología de amputación, junto con el nivel.

• Fecha de amputación.

• Antecedentes patológicos, que tengan relación directa o no con la amputación (EPOC, cardiopatía, artrosis).

• Estado de la piel y cicatrices (buenas condiciones si aspiramos a la colocación de una prótesis):

• Piel bien hidratada y nutrida que soporte el esfuerzo de estar encerrada en un encaje.

• Una cicatriz retráctil será dolorosa por lo que debe evitarse.

• La inspección del muñón permite conocer las dificultades y definir los objetivos día a día (heridas dolorosas, úlceras de apoyo, insensibilidad por neuropatía diabética, adherencias, actitud viciosa, edema severo).

• Otros datos de interés:

• Estado psíquico emocional del paciente (capacidad de seguir órdenes).

• Ambiente familiar.

• Relación social.

• Mediación.

• Ocupación laboral anterior.

• Tipo de vivienda.

Todo paciente amputado tiene derecho a intentar el empleo de aparatos ortopédicos y de reeducación para la marcha o la prensión. No es lícito condenar a un paciente a permanecer en una silla de ruedas sin estar absolutamente seguro de que no existe otra solución.

Respecto a esperar a la cicatrización completa para iniciar la recuperación se ha demostrado que supone una pérdida de tiempo.

6.3. TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA. CRITERIOS DE PROTETIZACIÓN

6.3.1. OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA

• Lucha contra el dolor.

• Disminuir el edema.

• Lucha contra las posturas viciosas.

• Tonificación de la musculatura general.

• Conseguir la autonomía con el menor gasto energético.

• Aprender los movimientos necesarios para las AVD.

En cualquier amputación la recuperación se basará en el trabajo muscular, por ser el factor primordial para el desarrollo de la circulación bilateral. En los amputados de miembros inferiores, la deambulación resulta fundamental.

6.3.2. TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA

• Tratamiento postural (para evitar retracciones).

• La longitud de la extremidad amputada disminuye y también lo hace el control de la movilidad.

• El dolor favorece las posturas antiálgicas (en flexión generalmente).

• El dolor mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas que también perderá movilidad.

• Las posturas nocivas par la retracción y que por tanto evitaremos son:

• Cadera: flexión y rotación externa por el Psoas y abducción por los abductores (no colocar almohadas que eleven el muñón. Colocar una almohada en el trocánter para evitar la rotación externa).

• Rodilla: flexión por los isquiotibiales (no almohadas en la parte posterior).

• Hombro: aducción por el pectoral mayor (almohada para mantener la ABD).

• Codo: flexión por el bíceps braquial (movilización temprana).

6.3.3. VENDAJE

El paciente sale de quirófano con un vendaje almohadillado compresivo (1 semana) y posteriormente un vendaje elástico - compresivo no almohadillado.

Los objetivos son:

• Disminuir el edema (el primer edema reactivo a la intervención quirúrgica).

• Remodelar el muñón para pasar de una forma cuadrada postoperatoria a una forma cónica. El vendaje se inicia proximal pero la mayor presión es distal. Evitar la forma de pera por la difícil protetización.

• Comodidad: la musculatura restante se desliza rozando el hueso y provoca dolor. El vendaje diminuye este deslizamiento.

Lo lleva 24 horas al día y se rehace cada 8 horas. A partir del primer año, el paciente lleva la prótesis varias horas al día y no necesita rigurosamente el vendaje, aunque lo puede preferir. Si hay molestias, se retira el vendaje como máximo 10 minutos (mayor tiempo provocaría un edema por descompresión).

6.3.4. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS (impiden la prótesis)

• Frecuentes lavados del muñón y de la prótesis para mantenerla limpia.

• Nutrir e hidratar la piel.

• Cambiar el vendaje 3 veces al día.

• Controlar el peso y cambiar la prótesis si el paciente cambia de peso tras la protetización.

6.3.5. MASAJE

• Técnica del palmoteo si hay neuromas.

• Es doloroso, debe de enseñarse al paciente.

• Otra técnica: despegamiento de cicatriz.

6.3.6. TONIFICACIÓN MUSCULAR GENERAL

• Adaptado a la edad.

• Musculatura extensora.

• Abdominales y paravertebrales (estabilidad al tronco).

• Transferencia de cama a silla, uso de bastones (reforzar tríceps y dorsal ancho).

• Reforzamiento de la extremidad sana.

6.3.7. LUCHA CONTRA EL DOLOR

• Si el dolor es de origen mecánico, liberar las adherencias osteocutáneas.

• Si es de origen neurológico, aplicar electroterapia antiálgica (baja frecuencia 80-120 Hz; muy baja frecuencia 2-12 Hz para el dolor del miembro fantasma).

6.3.8. CRITERIOS DE PROTETIZACIÓN

• Buen estado general

• Si hay un mal estado general relativo, el paciente debe de asumir el proceso y la dificultad.

• Expectativa de vida.

• Edad, también dependiente del estado general.

• Capacidad de seguir órdenes.

• Voluntad de colaboración por parte del paciente y de la familia.

• Compromiso de utilización de prótesis.

• Equilibrio de pie, anterior a amputación y sobre la extremidad sana tras la amputación.

• Piel en buen estado.

• Buen trofismo muscular.

• Buen estado de la otra extremidad.

• Déficit tolerable de extensión en caso de existir flexo en cadera o rodilla. Rodilla hasta 30º, en cadera 20º.

• Perímetro del muñón de 3 a 5 cm inferior al de la extremidad sana.