GENERALIDADES

TEMA 1: Fisiopatología quirúrgica

Cirugía:

Es la parte de la medicina que cura por medio de la manipulación de los tejidos u órganos enfermos.

Esta definición hoy en día no valdría porque lo normal es que se haga por medio de instrumentos. Estos instrumentos pueden ser simples (pinzas), o más complejos (robots).

Por tanto: la cirugía es la manipulación de órganos y tejidos por medio de instrumentos más o menos sofisticados.

La cirugía la podríamos dividir atendiendo a varios criterios:

Cirugía Interna y Cirugía Externa:

Externa: toda aquella que se hace en la superficie orgánica.

Interna: la que se hace en las cavidades orgánicas.

Cirugía Menor y Cirugía Mayor:

Tiene relación con la anterior. Hace referencia al tipo de anestesia.

Menor: se hace con anestesia local y no necesita muchos cuidados.

Mayor: se hace con anestesia general y comporta un postoperatorio más complicado. Es más agresiva.

Utilizando la finalidad de la Cirugía:

De esta forma aparecen distintos tipos de Cirugía según la finalidad:

Exerética: cuando se extirpa un tejido. Es la que ocupa un mayor nº de casos históricamente. (P.e: cirugía de tumores).

Reconstructora: es la cirugía que se aplica para reconstruir un tejido o parte orgánica.

Funcional: no se quita ningún tejido sino que se modifica una función orgánica.

La clasificación según la finalidad es más moderna y define perfectamente los grupos.

Especialidades médicas:

Es la más empleada. ( cirugía vascular, neurológica…).

La cirugía es una forma de cura.

Dentro de estos grupos de cirugía especializada están surgiendo especialistas que solo abarcan una parte de la especialidad, es lo que se llama superespecialización en cirugía (P.e: la cirugía hepatobiliar).

Desarrollo histórico de la cirugía:

La cirugía desde el punto de vista histórico puede considerarse tan antigua como la propia naturaleza.

En las primeras civilizaciones, la enfermedad se entendía como algo mágico y religioso. Las causas de la enfermedad tenían unas razones sobrenaturales. La forma de curar se basa en ritos mágicos y religiosos. Así la medicina y la cirugía de esta época eran llevadas a cabo por magos, sacerdotes, hechiceros, etc. que realizaban una serie de ritos, cuya finalidad era la curación de un proceso médico.

En la Civilización Griega (Helenismo s. V a.C) entendían la enfermedad como un fenómeno natural de la naturaleza humana. Los científicos griegos decían que la enfermedad se basaba en unos principios de desequilibrio de los fluidos corporales (sangre, linfa, etc.) y la salud como el equilibrio de estos fluidos (principios de origen natural). Se cambian las maniobras de curar enfermedades. Se usan maniobras basadas en el empirismo. Su intención, por tanto, era recuperar el equilibrio perdido. La aportación fundamental fue la racionalización de la enfermedad.

La Época Romana lo que hace es recoger estos procedimientos, desarrollarlos un poco y ponerlos en práctica. La anatomía que se conocía era una anatomía comparada. Diseccionaban animales y se pensaba que era igual o parecida a la anatomía humana. La cirugía era muy rudimentaria (amputación, curación de heridas, cesárea, tratamiento de fracturas…). El Mundo Romano desarrolla la salud pública de forma importante. A partir de la caída del Imperio la medicina y la cirugía entran en una época oscura.

La Edad Media fue un gran retroceso. Se vuelve a esas ideas primitivas de la enfermedad y eso hace que la medicina y la cirugía no se desarrollen. La enfermedad empieza a entenderse como consecuencia de los pecados y por tanto hay que aceptar la enfermedad como una penitencia y no hay que luchar contra ella. La cirugía es perseguida por la Iglesia ya que los practicantes son considerados brujos.

2 cosas importantes:

La conservación de todos los conocimientos clásicos gracias a:

Monasterios que recopilan el conocimiento antiguo, recopilando “los libros prohibidos”. Estos monjes se encargaban de traducir y reproducir estas obras.

El Islam también amplió y reprodujo estas obras.

El Renacimiento (s. XV) supuso una desvinculación de la Edad Media y criticó todas las ideas dictadoras. Se vuelve a la racionalización de la medicina y la cirugía. Aparecen escuelas de cirugía y las primeras facultades de medicina. Andrés Besalio comienza a hacer disecciones de cadáveres y escribe una obra fundamental en la que se basa la anatomía actual: “The Humanis Corporis Fabrique”. A partir de este momento se desarrollaron las ciencias (farmacología, botánica, óptica…). Esto va poniendo las bases de la medicina y hace que ésta se desarrolle de forma espectacular. La cirugía prácticamente era la misma que se hacía en el Mundo Romano y Griego debido a 3 barreras:

• Dolor del paciente al realizar la práctica

• Hemorragia.

• Infección.

Estas barreras cayeron a finales del s. XIX principios del s. XX.

Las primeras anestesias se llevaron a cabo de manera casual: un sacamuelas hacía inhalar éter para quitar las muelas, un médico lo vio y lo investigó.

Una vez caída la barrera del dolor el desarrollo de la cirugía fue espectacular.

Siempre que se hacía una práctica quirúrgica iba acompañada de una infección. Pasteur descubrió que era debida a unos microorganismos. Lipstes aplicó técnicas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones y mantener una situación estéril en el campo quirúrgico. De este modo cae también la barrera de la infección.

El desarrollo de las técnicas de homeostasia (coagulación), asepsia y antisepsia y la anestesia fue un gran paso para el desarrollo de la medicina y la cirugía.

Aunque actualmente, la infección sigue siendo un problema para la cirugía.

A principios del s. XX surgen los autores más importantes de la cirugía.

Hay 4 hechos que han determinado las formas de realizar la actividad quirúrgica y la médica:

Socialización de la medicina: ha aportado unas nuevas relaciones, sobre todo ha cambiado la relación médico/paciente que existía hasta mitad del s. XX que era una relación personal. Se colectiviza el trato teniendo muchos aspectos positivos, aunque también tiene aspectos negativos como la masificación. Actualmente, los hospitales están masificados y los centros de atención primaria también. Esto ha llevado a un deterioro de la calidad humana.

Especialización: los conocimientos a partir del s. XIX son tan rápidos que es difícil dominar todos los campos de la cirugía. Por eso surgen especialistas a partir de la mitad del s. XX. Este fenómeno ha provocado que los profesionales limiten el campo de actuación a la vez que manejan mucho mejor su trabajo en el campo que dominan. Actualmente, existe la superespecialización, que son especializaciones pero más específicas. El aspecto positivo de esto es la experiencia del cirujano, pero hay también aspectos negativos que es la falta de visión de la enfermedad completa por parte del cirujano. Esto provoca una atención global y personal deteriorada.

Despersonalización del paciente y el cirujano: aquí ha habido un cambio importantísimo, ya que aquel binomio médico/paciente se ha cambiado en algo más complejo: la responsabilidad no cae solo en un médico sino en un equipo multidisciplinario que trata a un paciente sin haber un médico en exclusiva para él. Cada miembro del equipo tiene su responsabilidad, incluso jurídica.

Los aspectos jurídicos: han empezado a formar parte del que hacer diario de la medicina y la cirugía y han provocado la aparición de una medicina defensiva.

TEMA 2: Respuesta biológica a la agresión quirúrgica

Concepto y fases de la respuesta

La cirugía consiste en practicar una lesión orgánica para conseguir la curación de una enfermedad o de un enfermo.

El tratamiento quirúrgico por definición, siempre provoca una lesión, es un tratamiento cruento y necesario para curar esa enfermedad. Se emplea cuando no hay un tratamiento médico.

Esta lesión puede ser desde una cicatriz sin importancia hasta comportar unas secuelas importantísimas.

Denominamos a la agresión al organismo que provoca una reacción orgánica agresión quirúrgica. Esta reacción tiene una respuesta que es lo que se denomina respuesta biológica a la agresión quirúrgica. Algunos autores la han denominado enfermedad postoperatoria.

Hay 3 autores muy importantes en este tema: Guthberson, Moore y Selye.

Moore define esta respuesta como una respuesta de adaptación y que tiene varias fases, concretamente 4:

Fase de lesión: se caracteriza por u paciente que está acostado en la cama sin interés en lo que le rodea, con hipertermia, taquicardia... Esta fase puede durar de 24 a 48 horas.

Punto de inflexión: en esta fase comienza la recuperación postoperatoria. El enfermo está más espabilado. Dura unas horas.

Fase anabólica: es la recuperación inmediata. El paciente empieza a recuperar la normalidad. Dura entre 7 y 10 horas.

Fase de ganancia de grasa: el individuo empieza a ganar peso. Se normalizan las actividades metabólicas y al acabar esta fase se reincorpora a su vida normal. Tiene una duración irregular, va desde unos pocos días a meses.

Niveles de la respuesta biológica a la agresión quirúrgica

Se da a 2 niveles:

• A nivel local: en el sitio donde se practica la intervención quirúrgica. Viene determinado por la inflamación aguda. (completar con apuntes de Faus)

• A nivel general: es más compleja. Se divide en 4 subrespuestas que son aspectos de esta respuesta general. Se dan de forma simultánea:

Respuesta Neuro-vascular: son los primeros en darse y fundamentalmente hay 3 fenómenos que ocurren en estos momentos:

• Vasoconstricción: aumenta la tensión arterial y mantiene un equilibrio del gasto cardíaco y, por tanto, mantiene la percusión de los tejidos nobles. Dura unos minutos (15-30 min).

• Vasodilatación.

Respuesta Neuro-endocrina: viene determinada por el eje hipotálamo/hipófisis. Una serie de informadores informan al hipotálamo de la lesión producida, el hipotálamo estimula a la hipófisis y ésta secreta de forma masiva una serie de hormonas que son los mediadores y que actúan a distintos niveles: nivel de la cápsula suprarrenal: la médula de la cápsula suprarrenal segrega las catecolaminas que efectúan una de las respuestas más agudas y rápidas frente a la lesión, como es organizar la respuesta neuro-vascular; los glucocorticoides son segregados por la corteza (estimulados por la hormona ACTH) y mantienen la respuesta en el tiempo, por tanto tienen una función metabólica.

La hipófisis también segrega la hormona antidiurética que tiene una función muy específica: ahorrar líquidos, es decir, impedir la pérdida de líquidos (hipovolemia).

También la hipófisis segrega la hormona tiroides. En esta respuesta orgánica se observa un hipotiroidismo.

* NOTA:

Hay otros aspectos endocrinos que no son bien conocidos. P.e: se ha demostrado que hay alteraciones de la hormona del crecimiento y de la prolactina.

Respuesta metabólica: en un momento de crisis la respuesta orgánica consume más energía que lo que consume el organismo en una situación normal. En el momento en el que ocurre la agresión es uno de los pocos momentos en los que más poca energía tiene el organismo (ya que en una intervención quirúrgica hay que estar en ayuno). La respuesta metabólica es administrar energía al organismo por otras vías alternativas:

Glucogenolisis: a partir de la lisis de glicógeno obtener glucosa. Dirigido por la hormona glucagón.

Gluconeogénesis: la extracción de glucosa a base de lípidos y proteínas. Está mediada por hormonas como el cortisol.

Al mismo tiempo ocurre la inhibición de la insulina para impedir el almacenamiento de la glucosa.

Estas vías generan unos metabolitos de desecho que son tóxicos, como el ácido láctico, y que el organismo tiene que eliminar. Así puede aumentar la urea...

Respuesta Inmunológica: es la fase más desconocida. Tiene 2 partes:

• La inmunidad celular: leucocitos

• La inmunidad humoral: representada por anticuerpos, sistema de complemento...

Cuando ocurre una lesión el sistema inmunitario se modifica, en esos días:

• Se baja la respuesta inmunitaria en el momento de la lesión.

• Al cabo de los días se recupera la normalidad.

Por tanto, la función de la respuesta inmunitaria es recuperar la homeostasis.

Estas 4 fases definen perfectamente la enfermedad postoperatoria y se pueden identificar en los enfermos que han sufrido la enfermedad postoperatoria.

La suma de todas estas respuestas es la Respuesta Biológica a la Agresión Quirúrgica.

TEMA 3: Fisiopatología general de los traumatismos

Concepto de traumatismo

Lesiones producidas por un objeto o fuerza que arremete al organismo, superando la resistencia mecánica de los tejidos sobre los que actúa.

Clasificación general de los traumatismos

Contusiones:

Traumatismo cerrado.

No hay solución de continuidad de la piel, es decir, abertura de la piel.

No existe comunicación entre el foco traumático y el exterior.

Manifestaciones clínicas:

• Dolor

• Tumefacción local (aumento del volumen)(chichón)

• Impotencia funcional.

Clasificación:

• Contusión de 1º Grado: Equimosis o petequias (punteado rojo a nivel de la zona afectada)

• Contusión de 2º Grado: Hematomas.

• Contusión de 3º Grado: Escara neurótica (zona negra a nivel de la epidermis). Puede llegar a convertirse en herida.

Tratamiento:

• Reposo e inmovilización de la zona afectada.

• Fármacos analgésicos y antiinflamatorios.

• Vendaje compresivo (utilización de vendas que comprimen)

• Evacuación de colecciones: (hematomas)

• Por punción

• Drenaje quirúrgico.

* NOTA:

Posibles evoluciones del hematoma:

• Reabsorción y desaparición total.

• Enquistamiento de por vida.

• Infección ! absceso !drenaje

Si el hematoma no es importante evolucionará a la reabsorción, si es importante habrá que recurrir a la punción en unas medidas estrictas de asepsia y antisepsia.

Las colecciones líquidas normalmente será sangre. Pero puede ser otro tipo de líquido como grandes colecciones de linfa, que ocurre por ejemplo en los accidentes de tráfico por el mecanismo de la cizalla que despega la piel (Modelo de Morel-Lavallé)

Heridas:

Traumatismo abierto

Existe solución de continuidad, es decir, la piel está abierta y los tejidos internos se ponen en contacto con el medio externo.

Existe pérdida en la integridad mucosa o de la piel.

Clasificación:

• Según Mecanismo de Producción:

• Punzantes (con objetos punzantes)

• Incisas (se producen con un objeto que corta)

• Contusas (se hacen con objetos que no son filos, no cortan)

• Inciso-Contusas (hay un objeto que corta y otro que provoca lesiones cutáneas)

• Por arrancamiento (se arranca un trozo de materia orgánica, hay un pérdida de sustancia)

• Con colgajo (el agente que produce la herida incide de forma oblicua)

• Scalb (colgajo en la cabeza superficial)

• Según Profundidad:

• H. Superficiales: afectan únicamente a la piel.

• H. Profundas, complicadas o complejas: afectan a estructuras más profundas de la piel)

• H. Profundas No Complicadas: afectan solo a la grasa.

• H. Profundas complejas: afectan estructuras nobles.

• H. Penetrantes: entran en una cavidad orgánica (puñalada)

• H. Perforantes: entran en una cavidad orgánica y lesiona un órgano.

Esta clasificación es fundamental para los informes forenses que tienen valideza real.

Manifestaciones clínicas:

• Separación de los bordes: hay una rotura de la continuidad de la piel y a veces una exteriorización de los tejidos profundos, depende del calibre de la herida.

• Hemorragia: puede ser de pequeña cantidad a un shock importante que produce la muerta.

• Dolor: suele ser menos dolorosa que la contusión.

• Repercusiones sistémicas: aparición de síntomas generales. La más frecuente es la hipovolemia.

• Pérdida sanguínea y la tendencia al shock, que provoca taquicardia, pérdida de consciencia…

Tratamiento:

• T. Provisional: suele efectuarse en el lugar donde se ha producido la herida. Este tratamiento tiene 2 funciones:

• Detener la hemorragia (hemostasia)

• Mantener la herida lo más limpia posible.

Las maniobras de hemostasia pueden ser muy peligrosas, por ejemplo: la utilización de garrotes, estos dispositivos pueden ser peligrosos dependiendo del tiempo que estén colocados. Pueden provocar alteraciones importantes. Si se realiza es recomendable usar estructuras almohadilladas. Si la hemorragia es venosa no hay que usar un dispositivo de estos porque sino la hemorragia aumenta.

Los 3 objetivos son:

1. Conseguir hemostasia 2. Conseguir la herida limpia

3. Conseguir el traslado a un hospital lo más pronto posible.

• T. Definitivo: se divide en 2 grandes grupos:

• Heridas no infectadas: las que se hacen en un ambiente limpio (P.e: en la cocina).

• Limpieza de la herida

• Sutura primaria.

• Vigilancia.

• Heridas infectadas: las que se hacen en un ambiente sucio (P.e: en el campo)

• Limpieza de la herida por arrastre

• Maniobra de Friedrich: extirpar en un quirófano los bordes de la herida.

• Sutura primaria

• Vigilancia

• Heridas muy infectadas: cicatrizada por 2ª intención.

TEMA 4: Proceso Biológico de Reparación de las Heridas (Cicatrización)

Cicatrización:

Es un proceso biológico por el que se forma un tejido (conjuntivo) reparador que desde los bordes de la herida ocupará el espacio de la erosión uniendo dichos bordes de una forma muy estable y definitiva.

Fases

1. Inflamatoria: también denominada fase catabólica o fase desasimilativa. Es la primera fase, una vez se realiza la herida, en ponerse en marcha de forma inmediata. Es una fase bastante compleja. Dura entre 3 y 5 días, dependiendo de la magnitud de la herida y del tipo de cicatrización. La finalidad de los hechos que ocurren en esta fase es limpiar el foco de la herida de todos los materiales extraños que impedirían su cicatrización. Esos materiales son: hematomas, células necróticas (resultado de la lisis tisular de la herida), microorganismos, sustancias extrañas de contaminación (restos telúricos como tierra, grasa), o cualquier elemento que contamine y mantenga la piel sucia.

En esta fase se produce una vasoconstricción que a su vez provoca la hemostasia (cortar la hemorragia) por la coagulación de la sangre. El cambio de diámetro de la estructura vascular provoca también coágulos. Este fenómeno al cabo de unos minutos se agota y da lugar a la vasodilatación, perdiendo la arteria su impermeabilidad, lo que hace que puedan salir de la arteria distintos productos (mediadores). Además de esta salida hay una emigración celular representada por plaquetas y algunos tipos de leucocitos, fundamentalmente los polimorfonucleares y los linfocitos T. Estas células una vez extravasadas, tienen distintos tipos de funciones:

Las plaquetas: su función es de estabilización del coágulo mediante la elaboración de la fibrina.

Los monocitos y los polimorfonucleares: transformarse en fagocitos y realizar la fagocitosis.

En resumen:

Las funciones de esta fase son 2:

- Hemostasia - Limpieza de la herida.

Antes de acabar esta fase, alrededor del 3º día, de forma simultánea, empieza la siguiente fase.

2. De Reparación: también se denomina fase anabólica o fase asimilativa. Su finalidad es la reparación de la herida (formación del tejido cicatricial). La elaboración de este tejido dura dependiendo de la magnitud de la herida, pero normalmente dura entre 5 y 7 días. Esta fase viene definida por 2 procesos fundamentales:

Neoangiogénesis: a partir de las paredes vasculares empiezan a dividirse estas células endoteliales y a crecer por todos los huecos de la fractura una red de tubos macizos, denominados yemas vasculares. Estas yemas vasculares se van ahuecando y transformándose en estructuras vasculares, lo que forma una red de estructuras vasculares.

Fibroplasia: a partir de la red de estructuras vasculares reformadas ocurre la 2ª oleada de emigración celular, formada por la emigración de fibroblasto y células plasmáticas. Los fibroblastos tienen la función de formación de fibras de colágeno. Las células plasmáticas tienen como función formar la sustancia fundamental (formada por glucoproteínas, mucopolisacáridos y agua). El conjunto del tejido vascular neoformado se denomina tejido de granulación que es el que rellena el hueco de la herida, sustituyendo la red de estructuras vasculares de la herida.

3. Epitelización: se da de forma simultánea con la reparación. Se trata del crecimiento de células del epitelio para cubrir la herida. Empieza desde los bordes de la herida en sentido centrípeto para cubrir la granulación. Crecen hasta que contactan las células de ambas partes. Es lo que se llama inhibición de la piel por contacto. Esta forma de crecer la piel se llama inhibición subcostrácea.

4. Contracción de la herida: al cabo de las 4 o 6 semanas de la cicatrización de la herida, ésta disminuye de tamaño.

Hay un tipo de fibroblastos muy diferenciados con capacidad contráctil, llamados miofibroblastos, que son los responsables de la contracción de la herida.

5. Maduración de la cicatriz: la cicatriz es una zona débil. La maduración es la resistencia a la distensión de los tejidos parecida a la de la piel normal, que se adquiere a los 6 meses. La maduración consiste en la orientación de las fibras de colágeno, que son las responsables de dar resistencia al tejido granular de la herida. Con el tiempo se modifica la posición de estas fibras y se secretan otras nuevas.

Tipos

La cicatrización humana es una epimorfosis incompleta (crece la piel).

Cicatrización por 1ª Intención:

Es la cicatrización típica de las heridas limpias. Se produce una sutura en la piel. Es la más perfecta. Típica de heridas quirúrgicas.

Cicatrización por 2ª Intención:

Cicatrización de heridas sucias. Se producen todas las fases y se ven perfectamente.

Cicatrización por 3ª Intención:

Es cuando una herida empieza a cicatrizar por 1ª Intención, se infecta y empieza a cicatrizar por 2ª Intención, o al revés. Es decir, cuando hay un cambio en la intención de la cicatrización.

Factores que actúan de manera negativa

Locales:

• Disminución del riego sanguíneo local: en estas zonas la cicatrización estará retardada (P.e: no es lo mismo una herida en el cuello (muy irrigado) que en el pie (poco irrigado))

• Infección de la herida: Cuanto más infectada una herida mayor dificultad de cicatrizar.

• Radioterapia local previa: una herida que ha estado radioterapiada tardará más en cicatrizar.

• Tensión o mala coaptación de bordes: mala costura de puntos…

• Colecciones o cuerpos extraños en la herida.

Generales:

• Edad del paciente: a más edad peor cicatrización.

• Desnutrición

• Alteraciones hormonales: diabetes…

• Fármacos citotóxicos: quimioterapia…

• Alteraciones inmunitarias: SIDA…

Patología de la cicatriz

Cicatrices Retráctiles:

Muy típicas de heridas por quemaduras. Suelen ser heridas muy amplias en superficie y la cicatrización es en forma retráctil. Tienen 2 problemas:

Estético

Alteración de la funcionalidad: si la cicatriz se asienta en una zona de movilidad limita mucho la movilización.

Cuando la cicatrización es muy importante requiere tratamiento quirúrgico que consiste en la exéresis y en implantes de piel sana. Esto tiene problemas cuando la superficie es muy amplia.

Cicatriz Hipertrófica:

Es la cicatriz que aumenta el volumen a nivel de la piel. Se produce como un cordón oscuro. El principal problema es la estética. Muchas veces se une a la cicatriz dolorosa.

Cicatriz Dolorosa:

Produce dolor. La herida lesiona estructuras nerviosas. Tiene 2 fases:

• Desmielinización de los nervios.

• Tumores en los extremos de las estructuras nerviosas denominados neuromas o neurinomas.

Úlceras cicatriciales:

Aparecen en las zonas en las que la piel recubre un hueso. Típicas en la cara anterior de la pierna, donde la piel recubre la tibia.

La úlcera de Marjolin: descrita en las heridas de guerra que tiene un potencial importante de transformación en cáncer.

Queloides:

Es un tipo de cicatrización. Lo tienen los individuos de raza negra. Es un cordón fibroso exageradamente aumentado de tamaño en heridas pequeñas. El único tratamiento es quitar la herida y volver a cerrar.

TEMA 5: Infección y Cirugía

La infección continúa siendo un problema para los pacientes quirúrgicos. Es la responsable de un porcentaje elevado de morbilidad y de un porcentaje bajo de mortalidad.

Las infecciones pueden clasificarse como:

• Infecciones como consecuencia de la cirugía

• Infecciones como causa de la cirugía (infecciones con tratamiento quirúrgico)

Las infecciones como consecuencia de la cirugía:

Son infecciones quirúrgicas. La más frecuente es la infección de la herida, pero además de ésta muchas infecciones pulmonares se deben considerar también como infecciones quirúrgicas. Estas infecciones están representadas por neumonías postoperatorias pero también pueden haber otras infecciones pulmonares como el epiema pleural, como consecuencia de la sobreinfección de los derrames pleurales; atelectasias pulmonares.

Las infecciones urinarias que tienen lugar en el postoperatorio también son frecuentes. Vienen representadas por cistitis (la más frecuente), pielonefritis o gromeluronefritis. Estas infecciones deben quedar registradas en las historias clínicas de los pacientes.

Las infecciones respiratorias son debidas a la inmovilización en el postoperatorio, lo que hace que se acumule el moco en el pulmón, con lo que puede provocarse una neumonía postoperatoria.

Las infecciones urinarias se dan como consecuencia del uso de sondas urinarias en pacientes con problemas como los ancianos.

Otra infección quirúrgica es la infección de catéteres sobre todo las infecciones de catéteres de vías centrales. Las infecciones de la vía venosa periférica son muy frecuentes pero no suelen tener gravedad. En cambio, las infecciones de la vía venosa central son infecciones graves. Si se infectan estos catéteres hay un riesgo importantísimo de sepsis y si no se trata a tiempo y con eficacia puede provocar la muerte.

Los abscesos intracavitarios, que son acúmulos de pus, suelen ocurrir en las cavidades donde se produce la infección quirúrgica. Pueden ser abscesos intraabdominales, intratorácicos, mediastinos o intracraneales. Estos abscesos obligan generalmente a la intervención quirúrgica para solucionar el problema.

¿ Por qué se producen las infecciones quirúrgicas?

Es un tema muy estudiado porque representan mucho más del 60 % de los problemas postoperatorios. Las infecciones quirúrgicas dependen de 3 factores:

1. Factor Paciente: hay 2 factores atener en cuenta:

El estado general del paciente: es lo primero a tener en cuenta. De este factor dependerá la infección postquirúrgica (Edad, estado nutricional, enfermedades asociadas, tratamiento farmacológico que lleva, estado psicológico)

La propia enfermedad que ha provocado la cirugía, que también depende del propio paciente: no es lo mismo operar de una hernia que de cáncer.

2. Tipo de intervención quirúrgica: no es lo mismo una intervención sobre la superficie corporal que una intervención en el interior. También depende de la duración de la intervención

3. Cirujano: aunque no es solo el cirujano también depende del equipo. El mantenimiento escrupuloso de las normas de asepsia y antisepsia condicionan la aparición de infecciones. Este mantenimiento depende de la experiencia que tenga el equipo.

Sistemas de medición de riesgo de infecciones quirúrgicas

ASA: riesgo de complicaciones postoperatorias.

APACHE I, II

Sirve para estimar el riesgo que tiene un paciente para sufrir una infección quirúrgica.

Dentro de todos estos riesgos, la propia intervención es un factor de riesgo fundamental. Esto ha hecho que en los últimos años se hayan determinado 4 grupos de intervenciones con un tipo de riesgo cada uno. El criterio para establecer esta clasificación es que se abra o no se abra durante el acto quirúrgico el tubo digestivo o cualquier otra estructura contaminada. Los 4 grupos son:

Cirugía Limpia: incluye todas las intervenciones que no se abre el tubo digestivo y ninguna estructura contaminada, y por tanto el riesgo de infección será cero. (P.e: masectomía, tiroidectomía)

Cirugía Potencialmente Contaminada: se abre el intestino pero en zonas donde no es muy contaminante el contenido o en intervenciones en las que el intestino ha sido muy bien preparado para la intervención. (P.e: cuando se abre el estómago)

Cirugía Contaminada: se abren estructuras muy contaminadas como el colon.

Cirugía Sucia: se operan abscesos o cavidades sépticas (con pus). El riesgo de infección es elevadísimo.

Infecciones como causa de la cirugía:

Se ocupa de problemas locales porque se actúa sobre una zona determinada para solucionar un tema determinado. Define una serie de lesiones determinadas. Celso describió los 4 signos de la infección:

• Humor

• Rubor

• Tumor

• Calor

Infección general: definen las sepsis generales. No tienen tratamiento quirúrgico. (P.e: difteria, sarampión)

Infecciones intermedias: son locales pero tienen un riesgo importante de convertirse en infecciones generales. (P.e: apendicitis aguda puede provocar peritonitis). La cirugía tiene un papel importante.

Infecciones locales

CELULITIS:

Infecciones del tejido celular subcutáneo y también pueden afectar a los espacios interaponeuróticos.

Características:

• No existe supuración (no hay pus). Hay un exudado inflamatorio que ocupa todos esos espacios.

• No es un proceso limitado: generalmente afecta a una amplia zona del organismo.

Desde el punto de vista clínico tiene los 4 signos de Celso identificables: zona inflamatoria, caliente, aumentada de tamaño, duele y cambia de color.

Está provocada por una infección en la que se puede localizar un punto central (una pequeña herida…)

Tratamiento:

Es un tratamiento médico a base de antibióticos y antiinflamatorios y vigilancia de estos pacientes, porque el proceso puede tener 3 formas de evolución:

• Curación

• Gangrena

• Reducción de tamaño

Si el proceso celulítico va transformándose en una celulitis circunscrita se denomina flemón.

FLEMÓN:

Características:

Iguales que la celulitis pero con cierta circunscripción (bien localizados). Sin pus y con los 4 signos inflamatorios. A la palpación es dura, leñosa, dolorosa, etc.

Tratamiento:

Debe tratarse con antibiótico y antiinflamatorio y vigilar la evolución:

• Curación

• Abscesificación (proceso supurativo en el que empieza a formarse pus)

ABSCESOS:

Localización más precisa del proceso.

Características:

• Proceso perfectamente delimitado (límites muy precisos)

• Mantienen las características de la inflamación pero la palpación es fluctuante. La fluctuación es un signo definitivo del absceso.

Tratamiento:

El tratamiento médico es ineficaz.

Debe ser un tratamiento quirúrgico. Se denomina:

Desbridamiento y drenaje: salida de la pus al exterior por rotura de los tabiques de fibrina de dentro. Limpiar bien con vetadine. Después se coloca un sistema de drenaje que puede ser un tubo o se mecha con gasas para impedir la epitelización precoz. Este proceso es una cicatrización de 2ª intención.

TEMA 6: Tumores y cirugía

La cirugía ha demostrado ser el único tratamiento capaz de curar los tumores, sobretodo los sólidos. Actualmente, la cirugía en un porcentaje muy alto se trata de esta enfermedad.

Concepto de tumor maligno (cáncer o neoplasia maligna)

Crecimientos incontrolados y anárquicos de células dentro del seno de un tejido determinado. Por tanto, estas células no obedecen a las normas de división celular del tejido en el que asientan.

La célula neoplásica lo que sufre es un proceso de diferenciación celular. (Este es un concepto muy biológico). Cuanto más diferenciada sea una célula más incapacidad de dividirse tiene. (P.e: una célula que tiene que dividirse cada 120 días y empieza a dividirse cada 8 horas, es una célula neoplásica).

Desde el punto de vista epidemiológico, es una enfermedad importantísima. Es la 2ª causa de muerte en el mundo occidental, la 1ª son las enfermedades cardiovasculares. Por tanto, es una enfermedad de primer orden dentro de la importancia epidemiológica. Depende mucho del desarrollo de la sociedad.

La causa del cáncer es desconocida pero en los últimos años se ha adelantado mucho en el conocimiento de 2 aspectos:

Los factores etiológicos que potencialmente podrían provocar un cáncer.

Los mecanismos etiopatogénicos de cómo actúan estos mecanismos en los organismos.

Dentro de los factores etiológicos son importantes:

• Factor genético: la mayoría de los tumores tienen una etiología genética. Dentro de estos factores genéticos se incluyen no solo los factores esporádicos (mutaciones), sino todos los cánceres hereditarios.

• Factores ambientales: se incluyen todo el resto de los demás factores conocidos menos los factores genéticos. Se incluye por ejemplo, la dieta (en el cáncer de mama, estómago), los hábitos de vida (tabaquismo, consumo de alcohol, etc.), radiaciones solares (incidencia brutal no solo en cáncer de piel sino también en otros tipos), exposición a otros tipos de radiación (como el personal sanitario que trabaja en rayos), tipo de trabajo (estar en contacto con sustancias cancerógenas).

Los mecanismos epatogénicos son los mecanismos por los cuales estos factores etiológicos son capaces de desarrollar un cáncer. Ha habido multitud de teorías que no han demostrado ser útiles en la formación del cáncer. La teoría más aceptada es la molecular que viene explicada por los siguientes principios:

• Los genes son los que regulan la división celular. Dentro de estos genes hay 2 tipos muy importantes en el cáncer:

• Protooncogenes: genes especializados en la inducción de la división celular. Ponen en marcha el ciclo de la mitosis y estimulan la división celular.

• Genes inhibidores de la división celular o genes inhibidores del crecimiento tumoral: son genes que inhiben el crecimiento tumoral.

Dentro de cada tejido existen estos dos tipos de genes con un perfecto equilibrio e impiden que las células se dividan fuera de un orden determinado. Cuando este equilibrio se rompe un protogen se transforma en un oncogen. Este oncogen no está frenado por los factores inhibidores del crecimiento tumoral y se produce un aumento en la división celular. Es el principio del cáncer.

Tipos de neoplasia

Los tumores pueden ser benignos o malignos, según sean infiltrantes o no.

Un tumor maligno se caracteriza por:

• Crecer infiltrando a los órganos que tiene alrededor creando metástasis.

• No estar encapsulados.

• Tiene la capacidad de reproducir el tumor a distancia, es lo que se denomina metástasis.

Un tumor benigno se caracteriza por:

• No infiltran

• Solo comprimen

• Están encapsulados.

Vías de diseminación del cáncer

El cáncer tiene la característica de diseminarse muy rápidamente.

Hay una teoría de Haisthed que dice que los tumores malignos pasan por 3 fases:

• Local: tumor primitivo

• Loco-regional: afecta no solo a una zona, sino que hay implantes tumorales en la región anatómica. La cirugía es eficaz hasta el fin de esta fase.

• Afectación sistémica: fase de metástasis.

Hoy esta teoría no es aceptada por la oncología y hay una nueva teoría que afirma que el cáncer es una enfermedad general desde el inicio del proceso. Clínicamente los tumores siguen curándose por la teoría de Haisthed, por eso hay contradicciones reales en la forma de entender la enfermedad.

Las vías de diseminación del cáncer son 3:

Vía linfática: es la más frecuente en la diseminación de los tumores malignos. Hay tumores en los que se ve claramente esta vía. P.e: cáncer de mama.

Vía hemática: (la sangre), tiene importancia la vía venosa. Las venas son las que transportan las células neoplásicas. Toda la circulación pasa por el hígado (sistema cava) y por los pulmones. En estos 2 sistemas existen los sistemas portas, que es un infiltrado de la sangre donde se implantan las células neoplásicas y se reproducen, por eso el hígado y el pulmón son los 2 órganos diana más frecuentes en la producción de metástasis, porque las estructuras linfáticas pasan a la vena cava. Así la vía linfática acaba siendo una vía hemática. La linfa puede luchar contra los tumores y enlentece mucho la formación de metástasis, ya que los ganglios linfáticos depuran las células neoplásicas. Si la inmunidad celular no es suficiente potente la célula neoplásica reproduce el tumor neoplásico. De los ganglios pasarán al conducto torácico y llegará a la sangre y en unos minutos el cáncer se incorporará al hígado.

Vía de continuidad: los tumores infiltran a los tejidos por continuidad.

Cómo se diagnostica un tumor

Es un aspecto básico para la lucha contra el cáncer. La curación de un tumor va a depender de lo pronto que se diagnostique. Aspectos:

Diagnóstico del propio tumor: encontrar el cáncer y su forma. Un tumor se diagnostica en primer lugar por la historia clínica. En esta historia clínica no solo se registrará los signos y síntomas sino una serie de datos que son importantísimos para conocer la naturaleza del tumor: antecedentes familiares y personales, hábitos de vida… Actualmente lo ideal es diagnosticar un tumor antes de ver el historial clínico. Mediante la historia clínica utilizaremos:

• Métodos de diagnóstico por imagen:

• No invasivos: no se emplea ningún método agresivo para el paciente. P.e: radiología, ecografía, TAC, Resonancia nuclear magnética, tomografía por emisión de protones (PET).

• Invasivos: también se pueden considerar algunos de los no invasivos, ya que se usan contrastes, que se pueden administrar por vía endovenosa o por vía digestiva. P.e: TAC, RNM, PET, endoscopia, radiología.

Estas técnicas nos dan el diagnóstico de sospecha. El diagnóstico de confirmación nos lo da la biopsia.

2. Diagnóstico del estadío tumoral: estudio de extensión tumoral. Es el estudio de cómo está el tumor en un momento determinado. Cada tumor tiene unos órganos diana. El estudio de extensión se hace aplicando cualquiera de estos mecanismos a los órganos diana.

Hace unos años fueron descubiertos unos anfígenos llamados marcadores tumorales, con lo que se entró en un estado de euforia porque se pensaba que con un análisis de sangre se podía diagnosticar un tumor. Con el tiempo los marcadores tumorales han demostrado que se encuentran en la sangre pero también hay situaciones que aumenta la cantidad de los marcadores tumorales como el tabaquismo.

En cambio, estos marcadores tumorales son útiles para el seguimiento de estos enfermos, para diagnosticar de forma precoz las recaídas de estos pacientes. Algunos de estos marcadores son:

• CEA: anfígeno carcinoembrionario, típico del cáncer del páncreas, de mama y de colonrectal.

• CA19.9

• "-feto-proteína: específico del cáncer de hígado.

• P-53

El tratamiento del cáncer

El único tratamiento que científicamente ha demostrado ser útil ha sido el quirúrgico. Es un tratamiento exerético fundamentalmente (extirpar el tumor). El papel que juega la cirugía en el tratamiento del cáncer tiene varios aspectos:

• Aspecto Preventivo: es la cirugía preventiva o profiláctica. Está poco desarrollada. Muchos cánceres pasan por unos estadíos premalignos que se llaman enfermedades preneoplásicas. Si se produce un tratamiento eficaz de estas enfermedades, se estará haciendo un tratamiento preventivo del cáncer (P.e: los pólipos del colon, son claramente preneoplásicos: en el colon hay pólipos que son benignos y otros que son benignos pero que se convierten en malignos en un 100%). Cuando se descubren algunos casos y se registran como cáncer hereditario la cirugía preventiva tiene un papel fundamental. Como en el cáncer de mama y de colon, que al llegar a cierta edad se extirpa la zona afectada.

• Aspecto Diagnóstico: en este aspecto la cirugía juega un papel importantísimo. La obtención de tejidos para la biopsia se obtienen por cirugía, como la endoscopio. Pero hay veces que por medio de la endoscopio no se puede obtener ciertos tejidos y hay que hacer otro tipo de intervenciones para la biopsia como:

• Punción: hay dos formas distintas de biopsia por punción:

Con aguja fina (PAF): punción con aguja fina intramuscular en el tumor (2-3 punciones) y se aspiran células para estudiarlas citológicamente. El diagnóstico citológico tiene bastantes falsos negativos. Si la punción no se realiza bien, el análisis saldrá negativo y el paciente puede tener un tumor, por tanto la biopsia es muy eficaz cuando es positiva (porque no tiene falsos positivos) pero no es eficaz cuando es negativa (porque tiene muchos falsos negativos).

Trucut: es una aguja encima de otra aguja que se puede disparar, es decir, se pincha la primera aguja en el tumor y después se dispara la segunda quedando en el hueco el tejido tumoral. Permite hacer un diagnóstico histológico. La pieza que obtenemos no son células aisladas sino una porción de tejido, por lo que es más perfecto que el diagnóstico por PAF pero tiene los mismos problemas.

• Biopsia quirúrgica: hay 2 tipos:

1. Incisional: extirpación de una porción del tumor.

2. Exisional: extirpación de todo el tumor.

• Intervenciones Mayores: cada vez se hacen menos. Como la parotomía exploratoria que consiste en abrir el abdomen para comprobar lo que tiene.

• Aspectos como el tratamiento del cáncer: no todos los tratamientos tienen la misma finalidad:

1. Tratamiento curativo del cáncer: su finalidad es la curación definitiva. Es posible si se dan una serie de circunstancias, como que se trate de un cáncer de estadío local o loco-regional.

2. Cirugía Citorreductora: se utiliza cuando el tumor es tan grande que desde el punto de vista quirúrgico es imposible curarlo, o afecta a estructuras que son imposibles de extirpar. En tumores muy grandes la quimioterapia y la radioterapia no son eficaces, por lo que hay que reducirlos.

3. Cirugía de la enfermedad metastásica: los pacientes son operados, se realiza una exéresis de las metástasis pulmonares, hepáticas o cerebrales. El éxito no es tan significativo como el tratamiento curativo pero se obtienen mejorías.

4. Cirugía como tratamiento de complicaciones que producen cáncer: hay cánceres que debutan con un complicación (urgencia). P.e: el cáncer de colon. En estos casos hay que hacer cirugía para solucionar esta complicación, porque son complicaciones mortales. Muchas veces en esa intervención se soluciona la urgencia y a la vez el mismo cáncer.

5. Cirugía Paliativa: su final es mejorar la calidad de vida. Son técnicas quirúrgicas que no tratan de curar el cáncer. P.e: un paciente con cáncer de recto que fistulizado por lo que la calidad de vida es mínima. Esta cirugía lo que trata son los síntomas no el cáncer.

6. Cirugía Rehabilitadora o Reparadora: tiene lugar después de intervenciones mutilantes. La función que tienen es la rehabilitación d las secuelas generalmente quirúrgicas o por invasión humoral. Se basa en injertos en la práctica de colgajos cutáneos, colocación de prótesis, autoimplantes, etc.

Aspecto multidisciplinar del cáncer

La visión moderna que tenemos del cáncer hace que el tratamiento del cáncer haya pasado a ser multidisciplinario. Hay una serie de técnicas terapéuticas que se unen a la cirugía para mejorar los resultados. Unas técnicas se utilizan de forma normal (quimio, radio, inmunoterapia, hormonoterapia) y otras de forma experimental (aplicación de técnicas de ingeniería genética que representan el futuro en el tratamiento del cáncer).

La cirugía no es el tratamiento ideal del cáncer ya que es cruento, aunque actualmente es el más eficaz.

Los tratamientos que ayudan a la cirugía para combatir el cáncer se llaman tratamientos adyuvantes. Se aplican después de la cirugía. Su finalidad es mejorar el resultado de la cirugía.

Los tratamientos que se aplican antes de la cirugía se llaman tratamientos neoadyuvante. Se reduce el tamaño y después se extirpa.

Aspectos prácticos en el tratamiento del cáncer

Una vez los pacientes han sido tratados van a pasar a un seguimiento de revisiones, ya que es probable la recaída.

• Recidiva: volver a aparecer el cáncer o la aparición de la metástasis:

• Local: aparición de un cáncer en la misma localización que estaba el anterior después de que éste haya sido tratado eficazmente.

• General: aparición de metástasis a distancia de donde estaba el tumor primario después de un tratamiento.

Es una posibilidad muy elevada según en que tipo de cáncer, lo que justifica que a estos pacientes se les siga de por vida.

• Recurrencia: aparición de nuevo del tumor después de un tratamiento ineficaz o incompleto.

Los seguimientos a los que son sometidos los pacientes no tienen que ser complejos, están basados en:

• La visita médica

• La utilización de métodos de diagnóstico por imagen: con los métodos más sencillos como la ecografía.

• La utilización de marcadores tumorales (análisis de sangre).

De esta forma aparecen una serie de términos que tienen unas connotaciones especiales:

• Periodo de libre de enfermedad: cuando un paciente ha sido tratado de cáncer eficazmente.

• Curación: después de unos 5 años de dejar el tratamiento y sin haber habido recaídas se consideran curados.

Hay cánceres en los que el periodo de libre de enfermedad se ha aumentado a 10 años (cáncer de mama)

Los efectos que tiene la utilización de técnicas neoadyuvantes son que retrasa mucho el periodo de recidivas por lo que se retrasa el periodo de libre de enfermedad.

• Supervivencia: término en el que está vivo un enfermo después de un tratamiento por un tumor maligno. Puede ser de 2 formas: supervivencia de libre de enfermedad y supervivencia conviviendo con la enfermedad.

• Calidad de vida: es un término muy subjetivo, difícil de medir, pero que hoy la medicina moderna, sobre todo las técnicas oncológicas son capaces de hacer sobrevivir a un paciente. Hay diferentes escalas para medir la calidad de vida como el índice de Carnosqui, pero no dejan de ser términos subjetivos.

• Diagnóstico precoz: es el avance más importante relacionado con el cáncer. El índice de curación depende de la velocidad con la que se diagnostica el cáncer. Hay 2 formas de actuar, desde el punto de vista sanitario, en el diagnóstico precoz:

• Sensibilización de la población: cuanto más culta es la población más precoz son los diagnósticos del cáncer. La información tiene que ser lo más ajustada a la realidad posible y tampoco hay que exagerar demasiado para no crear neuróticos. Se debe formar a la población en valorar adecuadamente los síntomas que pueden ser peligrosos y además dar la educación adaptada a la realidad. Esta información se tiene que hacer de los tumores más frecuentes.

• Los programas de Screening: programas de detección tumoral antes de que aparezcan síntomas. Son programas que entran dentro de la salud pública y necesitan que sean programas concretos (sólo para un tipo de cáncer) que se dediquen recursos públicos. Tienen que ser programas bien diseñados, que cubran a toda la población. La finalidad es diagnosticar cánceres en población teóricamente sana. Se hacen referidos a cánceres habituales en la población como cáncer de mama.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES MAMARIAS

La glándula mamaria tiene 2 irrigaciones, una externa y otra interna.

La irrigación venosa es igual que la arterial.

Los troncos linfáticos van idénticos a la distribución arterial.

En la axila hay muchísimos ganglios linfáticos que se dividen en 3 niveles:

• Nivel 1: son los más externos, son los ganglios linfáticos axilares superficiales o externos.

• Nivel 2: grupo axilar medio

• Nivel 3: grupo profundo o del vertical de la axila.

Quirúrgicamente es más fácil acceder a los del nivel 1 que a los del nivel 3.

En la clavícula hay otro grupo llamado supraclaviculares.

Es más maligno un cáncer que asiente en la zona más interna que en la zona más externa.

La mama tiene 3 tipos de tejidos:

1. El tejido glandular: propio parénquima mamario.

2. Tejido fibroso: que en conjunto se le llama ligamento de Cooper (le sirve de esqueleto y le da forma a la mama).

3. Tejido adiposo: la grasa.

Las glándulas tienen forma de “acini” y desembocan al nivel del pezón, de forma individualizada. Estos acinis glandulares tienen un conducto glandular que recogen las secreciones lácteas de éstos.

El individuo cuando nace tiene un par de mamas pero durante el desarrollo embrionario llega a tener 7 pares. Durante la cuarta semana de gestación van desapareciendo todas las mamas menos las que tienen al nacer.

En el momento del nacimiento las mamas son iguales para ambos sexos. En el caso de que se desarrollen en el sexo masculino se denominan ginecomastia.

TEMA 9: Alteraciones benignas de la mama

Alteraciones del desarrollo de la mama

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• Alteraciones en más de lo normal:

Polimasias: existencia de más de 2 glándulas mamarias. Lo normal es que esas glándulas de más están dentro de la cresta mamaria (glándulas supernumerarias). La más frecuente de éstas es la mama axilar, no presenta patología y frecuentemente se confunde con tumores grasos. También puede existir mama ectópica (la glándula está fuera de la cresta mamaria)

• Alteraciones en menos de lo normal:

Amastias: son más raras que las polimastias. Sólo hay una mama.

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• En más de lo normal:

Hipertrofias

Hiperplasia

• En menos de lo normal:

Hipoplasia

Lo patológico es que en una mama haya hipoplasia y en otra hiperplasia.

Alteraciones en el desarrollo del pezón

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• En más de lo normal:

Politelias: pueden ser bilateral o unilateral.

• En menos de lo normal:

Atelia: falta un pezón.

Trastornos funcionales

El origen suele ser hormonal. Hay 4 alteraciones:

• Síndrome de tensión mamaria premenstrual (Mastodinia cielica): aumenta de tamaño, comprensión y dolor de la mama los 4 o 5 días previos antes de la regla.

• Galactorrea: secreción prepezón. Si es de un líquido transparente no ha de preocupar. Cuando es sanguinolenta hay que preocuparse, es lo que se llama galactorragia.

• Mastalgia (mastopatía no cíclica): dolor de la mama que no tiene que ver con el ciclo menstrual pero tiene un origen hormonal.

• Trastornos de la lactancia:

• Agalacta: falta total de secreción mamaria.

• Hipogalactia: secreción por arriba de lo normal.

• Bloqueo de la lactancia: en un momento determinado deja de producirse la secreción durante la lactancia.

Todos estos trastornos son de origen hormonal: bien por la prolactina o por los estrógenos.

Procesos inflamatorios

Galactoforitis:

Inflamación de conductos galactofóricos. Se da en 3 formas:

• Aguda: forma brusca de un sector de la mama, por infección de un conducto.

• Crónica: acumulación de gérmenes en los conductos.

• Obliterante: si la secreción del conducto galactofórico es muy espesa y lo tapona infectando el contenido del conducto.

Mastitis:

Inflamación de glándula mamaria. Pueden ser:

• Agudas: la más frecuente es la mastitis puerperal (la que aparece durante la lactancia). La etiología es por sobreinfección de la secreción láctea dentro de los conductos galactofóricos, por los gérmenes de la boca del bebé. El problema es que hay que suprimir la lactancia. La mayoría curan bien con tratamientos antibióticos y antiinflamatorios.

Si no curan pueden evolucionar a la formación de abscesos, siendo el tratamiento quirúrgico, desbridando la mama.

Hay otra mastitis que asienta sobre las mamas poliquísticas y otra llamada mastitis carcinomatosa que es la forma de cáncer en la mama.

• Crónicas: son aquellas provocadas por gérmenes que no tienen una alta virulencia. Hay 2 tipos que son los más frecuentes:

• Mastitis tuberculosas

• Mastitis sifilítica.

Muchas de estas mastitis crónicas acaban fistulizando.

Procesos pseudotumorales

Estasia Ductal:

Patología relacionada con las galactoforitis obliterantes. Es un acúmulo de secreción dentro del conducto galactofórico, aumentando el tamaño del lobulillo mamario de tal forma que a la palpación parece un tumor pero que en realidad no lo es.

Esteatonecrosis mamaria:

Lisis celular del tejido adiposo. Se produce en los traumatismos mamarios en los que existe una gran lesión del tejido graso. Este tejido graso necrosado es más duro y se puede palpar.

La imagen de esta patología en una mamografía es igual que un cáncer de mama. Es conveniente hacer, durante 6 meses, una ecografía cuando aparece uno de estos traumatismos y que la paciente se guarde la mamografía para posteriores revisiones para no confundir con un cáncer.

Procesos proliferativos no tumorales

• De predominio fibroso (ligamento de Cooper): Fibrosis

• De predominio epitelial (glandular): Adenosis

• De predominio quístico: Quistes

• De predominio mixto (predominan las 3 formas anteriores): Enfermedad Fibroquística.

Todas afectan a un porcentaje muy elevado de la población femenina (25-35%). La etiología es hormonal y algunos autores piensan que no tienen formas clínicas sino que son estadíos dentro de la misma enfermedad.

El problema es que aparecen en la mama estructuras quísticas de gran tamaño que pueden ser únicas, múltiples, uni o bilaterales.

Comienzan a formarse durante el estadío de adenosis. Provocan tumores dolorosos a la palpación. Estos quistes pueden complicarse por infección. Cuando este ocurre el tratamiento es quirúrgico por drenaje. Si no está complicado el tratamiento es la punción evacuadora. El problema que tiene la punción es que tiene una recidiva alta (vuelven a aparecer en un 20% de los casos). Se acepta como normal puncionar hasta 3 veces un quiste.

La enfermedad fibroquística muchos autores la han querido relacionar con el cáncer de mama aunque no tiene relación clara. Hay una forma de cáncer de mama que asienta dentro de la cavidad quística, son los llamados carcinomas intraquísticos. Son fáciles de diagnosticar. Para evitar confundir un carcinoma con un quiste la punción debe ir unida a la práctica de una pneumoquistografía.

Tumores benignos

• Adenomas

• Fibromas

• Fibroadenomas (mixtos): es el más frecuente. Se da entre jóvenes. Es benigno y no se transforma nunca en maligno. Puede desaparecer de forma espontánea. La única manifestación es el bulto en la mama, no provoca ni dolor ni otras manifestaciones. Es un tumor de límites bien definidos con movilidad libre, es liso, redondo y con densidad uniforme.

Tumores mamarios

Tumor phyllodes:

Es benigno pero se puede transformar en cáncer de mama. Es un tumor bien circunscrito. Crece rápidamente deformando la mama. Tiene una estructura foliácea (tejido conectivo y epitelial). Tiene una gran capacidad de recidiva loco-regional. Posee potencial de malignidad. El tratamiento es quirúrgico por medio de la exéresis.

TEMA 10: Cáncer de mama

Epidemiología

En todo el mundo está aumentado la incidencia y bajando la edad de los pacientes que sufren esta enfermedad. Lo que hace que sea un problema sanitario de primer orden.

En España el primer problema que nos encontramos es que no hay estadísticas fiables, bien hechas, porque dependen de si la pacienta ha sido tratada en hospital privado o público.. existen de 33 a 53 casos nuevos por cada 100.000 habitantes al año.

Factores de riesgo

• Edad ( >50 años… 75-80 %): la tendencia epidemilógica es de una edad avanzada. Aunque hoy es frecuente encontrar por debajo de esta edad.

• Edad de la menarquía.

• Edad del primer parto.

• Intervalo menarquía-primer parto

• Menopausia

• Paridad (> 4 partos)

• Lactancia materna

• Antecedentes familiares

• Antecedentes personales

• Dieta rica en grasas de origen animal

• Peso y talla (obesidad)

• Anticonceptivos orales y estrógenos.

• Factores ambientales

En resumen son 3 los factores etiológicos principales:

• Hiperestrogenismo

• Herencia

• Dieta

Cáncer de mama y herencia

Características clínicas:

• Edad temprana

• Tendencia ala bilateral

Presentación clínica

• Bulto o tumor en la mama: suele encontrárselo la misma enferma. En más del 80% el primer síntoma es un bulto. Es único, no móvil, duro y de bordes irregulares. No hay dolor.

• Derrame por el pezón: derrame característico, galactorragia. No es tan frecuente como el bulto (sale sangre).

• Eccema del pezón: no tiene importancia si se curan, sino hay que biopsiarlo a lo que se llama enfermedad de Paget (el pezón se mete hacia dentro).

• Fenómenos inflamatorios: mastitis rebeldes al tratamiento.

Hay que realizar controles clínicos en mujeres asintomáticas.

Los 3 órganos diana del cáncer de mama a la hora de hacer metástasis son:

• Hígado

• Pulmón

• Esqueleto

Diagnóstico del cáncer de mama

• Historia clínica: se recogen todos los datos de la enferma.

• Diagnóstico por imagen:

• Mamografía

• Ecografía

• Biopsia:

• Punción

• Quirúrgica

• Diagnóstico de extensión: mirar bien el hígado, pulmones y esqueleto. Ecografía hepática, radiografía de tórax y rastreo óseo.

Tratamiento del cáncer de mama

Mastectomía Radical:

Exéresis de toda la piel que recubre la mama incluyendo el complejo aureola-pezón, toda la glándula mamaria, el pectoral mayor y menor y todo el tejido linfograso de la axila.

VENTAJAS:

Cura un porcentaje elevado. En un estadío inicial es prácticamente del 100%.

PROBLEMAS:

• Es antiestética.

• Al quitar los músculos pectoral mayor y menor los movimientos del brazo quedan limitados.

Evolución del tratamiento quirúrgico

• Mastectomía Radical (Halsted)

• Mastectomía Radical modificada (actual):

• Modifica el tipo de incisión (más estética)

• No toca los músculos pectorales.

• Cirugía conservadora de la mama:

Respetando la mama cuando los tumores no son grandes. Quitar el tumor y limpiar la mama (no para tumores de 3 a 4 cm)

• Cuadrantectomía + axila: quitan un cuadrante de mama

• Tumorectomía + axila: quitan el tumor con límites exactos.

Tratamientos adyuvantes

Radioterapia

Quimioterapia

Mejoran el tiempo libre de enfermedad pero no mejoran la supervivencia.

Tratamientos neoadyuvantes

Radioterapia

Quimioterapia

FISIOPÀTOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LAS ALTERACIONES VASCULARES

TEMA 11: Fisiopatología quirúrgica de los procesos arteriales

Síndrome de Isquemia aguda

Se produce por la interrupción brusca del flujo sanguíneo a un territorio vascular, sin que existan vías alternativas de perfusión.

La consecuencia del síndrome de isquemia aguda es la necrosis y muerte celular.

Etiología

• Causas intrínsecas: aquellas q ocurren dentro de la estructura vascular.

• Embolia arterial

• Trombosis arterial

• Causas extrínsecas: intervienen el flujo arterial pero desde fuera de la arteria.

• Traumatismos

• Compresiones… aunque son crónicas.

• Otras:

• Síndrome Isquémico no oclusivo, provocado por un espasmo arterial.

Embolia arterial:

Un émbolo arterial es un coágulo sanguíneo que se desplaza por el árbol arterial hasta ocluir la luz del vaso (la arteria está sana). El 70% se da en los miembros inferiores.

Etiología

• Origen cardíaco (90%):

• Estenosis mitral y otras valvulopatías: en la aurícula izquierda obstaculiza el paso de sangre desde la aurícula al ventrículo.

• Fibrilación auricular: desencadena la “soltación” de estos coágulos.

• Infarto de miocardio: 20%

Trombosis arterial:

Es el resultado de la formación de una coágulo (trombo) en un lecho arterioesclerótico o aneurismático previo (la arteria no está sana)

Etiología

• Evolución de procesos arterioescleróticos crónicos:

• Placas de ateroma: a nivel de la aneurisma arterial. A más distancia provocan una embolia.

• Aneurismas arterioscleróticos

Diferencias entre embolia y trombosis

La embolia asienta en un sistema arterial sano muy rápidamente y por tanto afecta más a personas jóvenes. La trombosis se da en personas que tienen el sistema arterial enfermo y el trombo se va a dar en una zona ya afectada por lo que la interrupción no es tan brusca.

Fisiopatología de la Isquemia aguda:

Cuando se interrumpe el riego sanguíneo en un territorio celular se produce una gangrena (muerte de células). Esto depende de:

• Si existe o no circulación colateral: es de lo que depende la necrosis y muerte celular. Si no existe la circulación colateral cuando se produce la oclusión puede que la necrosis no aparezca o lo haga más tarde. Depende de que si esa zona ha estado sometida a esfuerzos.

• Del tiempo de isquemia: no es el mismo para todos los tejidos, cada uno tiene un tiempo distinto y determinado. P.e: el tejido muscular tiene un tiempo de isquemia de entre 4 y 6 horas, después de 6 horas se empiezan a dar procesos isquémicos irreversibles.

Es más grave una embolia en una persona joven que una trombosis en una persona mayor.

Manifestaciones

• Dolor intenso (isquémico): se limita perfectamente. Es brusco en la embolia. En la isquemia es más lento.

• Parestesia: alteraciones de sensibilidad de la zona afectada. Pueden ser hiperestesias o hipoestesias, se pueden alternar. En unos minutos o en horas pasa a ser anestesia, anulación de la sensibilidad superficial.

• Parálisis: impotencia funcional. Al cabo del tiempo evoluciona a rigidez lo que significa alteraciones importantes.

• Palidez y frialdad.

• Ausencia de pulso: la arteria se queda anulada de la zona en la que está la embolia para abajo.

La evolución de este cuadro clínico es a una gangrena, cuyo único tratamiento es la amputación.

Diagnóstico

Para delimitar el proceso (topografía) y tratar de averiguar la etiología.

1º. Historia clínica: tiene que ser exhaustiva (anamnesis, antecedentes, fármacos, etc.)

2º. Exploración física:

• Palpación: permite delimitar el proceso, hay que hacerla de los dos miembros

• Pulsos: de los dos miembros.

3º. Exploración instrumental:

• Oscilometría: delimita perfectamente el problema.

• Doppler (ultrasonidos): se observa la dirección del flujo sanguíneo.

• Argiografía (arteriografía): es importante cuando se sospeche que es un problema de arterioesclerosis. Nos da una imagen del lecho distal.

Tratamiento

1º. Tratamiento Médico:

• Terapéutica anticoagulante: bajar la coagulación a niveles adecuados con eparina.

• Hidratación adecuada: ponerle goteros.

• Analgesia

• Vigilancia hemodinámica: casi como en cuidados intensivos.

Se pretende conseguir que el proceso isquémico no crezca.

2º. Tratamiento Quirúrgico:

no se necesita este tratamiento en la fibrinilosis ya que con una terapéutica anticoagulante se arregla.

El tratamiento quirúrgico es diferente para embolias y trombosis.

Embolia arterial ! Embolectomía: técnica sencilla con anestesia local. La recuperación de la circulación arterial del paciente es inmediata. (sonda Fogarty).

Trombosis arterial ! Endarterectomía, By-Pass: solucionan el problema a nivel local. Quitan el trombo directamente por lo que hay que localizar muy bien la zona donde se encuentra el coágulo. Se pela la capa interna de la arteria.

*NOTA

Cuando se producen cambios en la dirección del flujo sanguíneo se producen coágulos

Colocar prótesis sin quitar tejido.

By-Pass extraanatómico: técnica quirúrgica de salvamento.

Cuando fracasan todos estos tratamientos la solución es la amputación.

TEMA 12: Fisiopatología de los procesos venosos: Varices

Las venas del sistema venoso inferior están distribuidas en:

• Sistema venoso profundo, que es un satélite al sistema arterial.

• Sistema venoso superficial o safeno, que viene representado por 2 venas que están por bajo de la piel: una vena interna, que recorre todo el miembro hasta desembocar a nivel de la femoral (vena safena interna). La desembocadura de la safena interna a nivel de la femoral se llama cayado de la safena. Otra vena se llama vena safena externa y desemboca a nivel del hueco poplíteo en el cayado de la safena externa. De vez en cuando hay una comunicación venosa entre el sistema profundo y el superficial que se llaman venas perforantes.

La dirección de la circulación es centrípeta. La circulación venosa funciona sin tensión y en situaciones de ortoestatismo (de pie). La circulación ha de llevarse a cabo contra la gravedad. Las venas tienen unas válvulas fundamentales para que se lleve a cabo la circulación venosa. Otro aspecto fundamental es la contracción de los músculos de la pierna.

Existen también unas válvulas muy desarrolladas en la safena interna y externa.

Concepto

Las varices son dilataciones de las venas (del sistema safeno) de carácter tortuoso, por pérdida de su función al existir una inversión del flujo en sentido gravitatorio en ortostatismo.

La inversión del flujo es la causa del aumento del diámetro venoso y de la tortuosidad.

Afecta al 20.30% de la población y es más frecuente en las mujeres.

Factores etiológicos

• Edad (de 30 a 50 años, mujeres. A partir de 60, hombres)

• Sexo. Más frecuente en mujeres.

• Herencia: se heredan las alteraciones del tejido conjuntivo que favorecen la aparición.

• Factores hormonales: en la mujer suelen aparecer en la época premenopáusica y menopáusica. También en embarazos.

• Obesidad.

• Ortostatismo: durante mucho tiempo.

• Afecciones reumatológicas: relacionadas con la herencia.

• Otros factores:

• Compresiones

• Embarazo: compresión a nivel abdominal que dificulta la circulación.

• Tumores en el abdomen

• Ropa muy apretada.

Clasificación

MORFOLOGÍA

Teleangiectasias o arañas vasculares: dilataciones de las venas epidérmicas. Color azulado. No son varices.

Verículas: (0,5-1mm) dilatación de las venas perforantes. Suelen afectar a una zona de la pierna. Tienen una forma no tubular.

Tubulares: dilatación de los trombos venosos safenos.

ETIOPATOGENIA

Esenciales o primarias: no se conoce la causa.

Secundarias:

• Congénitas: hereditarias

• Adquiridas: embarazos, estar de pie…

Funcionales:

• Por reflujo

• Derivativas: dilatación del sistema superficial.

TOPOGRÁFICAS

Sistematizadas: corresponden al territorio de las safenas.

Atípicas: dilataciones más perforantes con formas y localización anormales. Suelen corresponder a las varices de las venas perforantes.

Manifestaciones clínicas

1º: Síntomas subjetivos:

• Pesadez de las piernas (en una o ambas)

• Calambres.

• Dolor (es raro).

• Sensación hipertérmica.

• Prurito.

2º: Síntomas objetivos:

• Edema: aumento del volumen de la zona.

• Aspecto de la variz: puede ser serpentiforme o tubular.

• Cambios crónicos cutáneos (a largo plazo):

• Dermatitis eccematosa (alteración en forma de eccema en el maleolo interno)

• Pigmentación ocre (generalmente afecta a a zona distal de la pierna)

• Atrofia blanca de Killian (manchas blancas en la zona ocre)

• Hipodermatitis supramaveolar (hinchazón arriba de los maleolos)

3º: Complicaciones:

• Úlcera varicosa: complicación frecuente que se da cuando hay una larga evolución de la enfermedad varicosa. Se da cuando hay una alteración cutánea importante. La localización suele ser la cara interna de la pierna por arriba del maleolo. Son úlceras muy irregulares y rebeldes al tratamiento. Alrededor de la úlcera hay una piel muy alterada. Son penetrantes, planas y con una larguísima duración.

• Varicorragia: complicación grave que se da en casos muy avanzados con una alteración dérmica muy importante. Un traumatismo sobre la variz hace que se rompa la variz y haya una alteración muy importante. Tiene una sencilla hemostasia.

• Varicoflebitis: infección de la vena varicosa. Es una situación frecuente. También la llaman tromboflebitis varicosa.

Clasificación clínica

• Varices 1º grado:

Varículas o varices sin síntomas

• Varices 2º grado:

Edema ortostático que desaparece en reposo (grado 2a) o persistente (grado 2b)

• Varices de 3º grado:

Síntomas tróficos no ulcerativos.

• Varices de 4º grado:

Úlceras varicosas

Diagnóstico

1º. Historia clínica.

2º Exploración clínica:

• Inspección-palpación-auscultación

• Prueba de Schwartz: se basa en palpar la variz y percutir la zona del cayado de la safena I. Se detecta si la válvula produce flujo y la circulación se invierte a nivel superficial.

• Prueba de Trendevenburg: explora la insuficiencia del cayado y de las venas perforantes. La insuficiencia de las válvulas determina la inversión del flujo. Se coloca al enfermo acostado en decúbito supino, se vacía la variz con un masaje y se coloca un torniquete a nivel del supino. Se le pone de pie y se le hace andar. Cuando la variz está vacía se quita el torniquete. Si la variz se llena de arriba a abajo hay una insuficiencia del cayado. Si los perforantes son insuficientes se hace lo mismo pero sin quitar el torniquete. Si se llena la variz por bajo, quiere decir que la válvula perforante es insuficiente.

• Prueba de Perthes: lo único que demuestra es el estado de l sistema profundo. Se coloca al enfermo tumbado con la pierna en alto y se aísla el sistema superficial con torniquetes. Si aparece dolor, hay un problema en el sistema profundo. Es una prueba poco fiable.

3º Exploración instrumental:

• Métodos no invasivos:

• Fotopletismografía

• Pletismografía por aire

• Doppler bidireccional: se pueden medir los flujos y saber la dirección. Hace un masaje perfecto del flujo venoso.

• Métodos invasivos:

• Flebografía: se realiza si se sospecha que hay un problema en el sistema venoso profundo. Se aplica un contraste y se realiza una radiografía. Nunca hay que operar si hay un problema profundo.

Tratamiento

1º Tratamiento Médico: indicado para grado 1 y 2 de la clasificación clínica.

• Corregir factores de riesgo.

• Medidas de compresión decreciente.

• Tratamiento farmacológico.

2º Tratamiento quirúrgico:

• Saferectomía y ligadura de venas perforantes (extirpar la vena, buscar los perforantes y ligarlos)

3º Otros:

• Escleroterapia: Inyectar dentro de las venas dilatadas sustancias esclerosantes. No se puede esclerosar una vena safena. Indicada en teleangiectasias y varículas.

Tratamiento de las complicaciones

• Tratamientos conservadores: no son tratamientos quirúrgicos.

Úlceras varicosas: reposo absoluto con la pierna en alta y cura diaria de toda la úlcera con limpieza por arrastre y utilizar sustancias cicatrizantes.

Varicorragia: hacer hemostasia. Nunca colocar torniquetes ni puntos de sutura.

Trombofleritis varicosa: antiinflamatorios, antibióticos y anticoagulantes.

FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LAS ALTERACIONES DIGESTIVAS

TEMA 13: Fisiopatología del esófago

Las principales características del esófago para la cirugía son:

• Es un tubo que tiene entre 25 y 28 cm de largo, dependiendo de la constitución del individuo.

• Va de la faringe al estómago. Atraviesa la cavidad torácica, que son las estructuras vasculares y respiratorias.

• La localización del esófago es atípica ya que es torácica. El tórax tiene unas condiciones de presión totalmente distintas al abdomen (resto del aparato digestivo).

• Es un tubo de paso del bolo alimentario: lo que hace que represente un gran papel dentro de la función digestiva.

• La estructura del esófago se puede dividir en 2 partes:

• Esófago Torácico: es la parte más grande.

• Esófago abdominal: son nada más que 2 o 3. El resto es torácico.

• Está colapsado ya que la presión dentro del tórax es negativa.

• Está en el mediastino exterior.

• Está delimitado por 2 esfínteres: esfínter esofágico superior o cardias y esfínter esofágico inferior. El cardias es una válvula que impide el flujo esofágico.

• Tiene 3 capas:

• La mucosa: capa más interna

• Muscular: capa media

• Serosa: capa más externa

Estas capas se repiten desde la boca hasta el ano con variaciones anatómicas. La variación anatómica del esófago es que la serosa es una membrana que se llama membrana adventicia.

Esto es importante desde el punto de vista quirúrgico, ya que la capacidad plástica del tubo digestivo viene determinada por la capa serosa, por lo que el esófago tendrá problemas para cicatrizar.

• Está localizado en la capa más profunda de la cavidad torácica, a nivel del mediastino. Por lo que para cualquier intervención será una localización profunda.

• Desde el punto de vista quirúrgico se divide en 3/3, para localizar lesiones:

• 1/3 Superior

• 1/3 Medio

• 1/3 Inferior

Alteraciones de la motilidad (alteraciones funcionales)

Acalasia (Achalasia):

Enfermedad que se caracteriza por la contracción sostenida o tónica del esfínter esofágico superior (cardias). Por lo tanto, se impedirá el paso de alimentos del esófago al estómago. Es una alteración funcional en un principio llamada cardioespasmo y tiene una larga evolución. El tratamiento es quirúrgico. Es una enfermedad de origen desconocido desde el punto de vista de la etiología. Una teoría defiende que es una alteración neurológica pero no está demostrado.

Manifestaciones clínicas:

Se instaura de forma progresiva y lenta, puede durar meses o años.

La primera manifestación que presentan es la disfagia: dificultad de la deglución. Es una disfalgia paradógica, es decir, no es lógica: primero empiezan a tener problemas para tragar líquidos tragando bien los sólidos, hasta que llega un momento en el que no pueden tragar nada (disfagia total).

Estos pacientes también tienen la regurgitación: expulsión de los alimentos recién tragados, sin que hayan sido tratados por los ácidos digestivos (no es igual que el vómito).

También manifiestan adelgazamiento en las últimas etapas de la enfermedad.

Toda esta situación lleva a un estado de megaesófago, es decir, se transforma en un esófago en forma de saco por la acumulación de los alimentos.

Diagnóstico:

El enfermo nos relatará sus dificultades para tragar. Después el diagnóstico por radiología a través del tránsito esofágico confirmará la enfermedad. El diagnóstico que aclarará la confirmación será la esofagoscopia y la manometría.

Tratamiento:

Es quirúrgico.

Hay una operación muy sencilla llamada Miotomía extramucosa de Heller que consiste en cortar el cardias sin abrir la mucosa. Esta operación se puede realizar por medio de la paroscopia (sin abrir el abdomen).

Espasmos difusos esofágicos:

Producidos porque no existen los movimientos coordinados de la deglución.

Divertículo del esófago:

Hernia de la mucosa del esófago a través de la pared del resto del esófago.

Se da en 2 puntos débiles de la pared:

• La zona más alta del esófago por bajo de la faringe, divertículos hipofaríngeos o de Zenker.

• La zona más arriba del diafragma, divertículos epifrénicos.

Manifestaciones clínicas:

Generalmente son asintomáticos, solo presentan síntomas clínicos cuando crecen mucho y son muy grandes porque provocan fenómenos compresivos. En estos casos hay que operar al enfermo y quitarle los divertículos por la diverticulectomía.

Los síntomas clínicos son:

• Difargia

• Regurticulación

Diagnóstico:

Tránsito de esófago.

Inflamaciones (Esofagitis)

Esofagitis Péptica

Son esofagitis en las que la causa o etiología es el reflujo gastroesofágico. Se da cuando, por alguna razón, hay reflujo y éste irrita el esófago.

El reflujo gastroesofágico se debe a la existencia de hernias de hiato diafragmáticas. Aunque pueden existir otros flujos sin que existan hernias, pero estos casos son excepcionales (congénitas, insuficiencia del cardias con etiología desconocida, etc.)

La hernia de hiato es la salida del estómago al tórax a través del hiato diafragmático. Puede ser de 3 tipos distintos:

• Tipo 1: Hernia de hiato por deslizamiento. Es la más frecuente (90%). Lo que se desplaza al tórax es el cardias. Éste pierde su función de válvula y se transforma en un elemento esfintérico.

• Tipo 2: Paraesofágica. Lo que se hernia es el fundus gástrico, permaneciendo el cardias en el abdomen. No hay reflujo (3- 4%)

• Tipo 3: Mixta. Se hernia el tórax, el fundus y el cardias. Hay reflujo (6- 7%)

Manifestaciones clínicas:

El principal síntoma es la tirosis (ardor) retrostatal. Muchas veces es el único síntoma dependiendo de la gravedad de la esofagitis.

También pueden presentar disfagia los pacientes concierta gravedad, presentando alteración de la deglución dolorosa (dinofacia). Estos pacientes tienen verdaderas regurgitaciones, sobre todo en las hernias de tipo 1 cuando se colocan en posición antigravitatoria, por la pérdida de la función de la válvula del cardias.

La esofagitis si es grave puede tener 2 repercusiones muy importantes:

• Estenosis esofágica: la mucosa puede sufrir lesiones importantes y la cicatrización sería contráctil llevando a una estenosis fibrótica, lo que produce que el esófago se transforme en un tubo rígido.

• Anemia crónica: la irritación de la esofagitis hace que la mucosa sangre en pequeña cantidad. Esa cantidad mantenida conlleva a una aplasia medular y al desarrollo de la anemia.

Diagnóstico:

1º. Historia clínica: a veces es el único elemento para diagnosticar una patología.

2º. Estudio radiológico en forma de tránsito esofagogástrico.

El diagnóstico de confirmación se dará a través de la biopsia y esofagogastroscopia.

Una vez realizadas estas pruebas se puede clasificar la esofagitis en distintos grados:

• Grado 1: lesión básica, es la hiperemia.

• Grado 2: hiperemia y exudados de moco a nivel de la mucosa del esófago.

• Grado 3: hiperemia y exudado sanguinolento.

• Grado 4: hemorragia y úlceras esofágicas.

En la actualidad, se impone el estudio del quimismo esofágico en 24 horas. Se coloca una pequeña sonda por la nariz para medir el pH del esófago y el perfil del reflujo en 24 horas.

Tratamiento

Tratamiento Médico:

Indicado en los grados 1 y 2. Tiene 2 apartados bien diferenciados:

• Viene determinado por medidas higiénico-dietéticas, que impiden el reflujo gastroesofágico. Dentro de estas medidas es importante evitar la obesidad y las prendas de ropa que aumentan la presión intraabdominal. Hay que dormir en una situación de antitrén (las piernas más bajas que la cabeza) para evitar el reflujo. También tienen que evitar los alimentos que estimulen la secreción clorhídrica (tabaco…)

• Viene representado por el tratamiento farmacológico. Hay 2 tipos de fármacos:

• Neutralizantes del clorhídrico: son los preparados alcalinos o sustancias tampón que elevan el pH del estómago.

• Fármacos anti-H2 : evitadores de la secreción del clorhídrico.

Tratamiento Quirúrgico:

Para grados 3 y 4.

Es una operación que crea un mecanismo valvular. La operación más frecuente es la funduplicatura de Nissen, consiste en crear uno de estos mecanismos antireflujo a base de abrazar el fundus del esófago.

Esofagitis cáustica:

Producida por la acción química de productos ingeridos que queman la mucosa del esófago. Se producen por:

• La ingesta voluntaria de estas sustancias (suicidios)

• La ingesta infortuita de estas sustancias (niños pequeños)

El resultado de esta ingesta es la quemadura de la superficie del esófago y del estómago.

A estos individuos hay que someterlos a una endoscopia y suministrar antiinflamatorios (corticosteroides) y vigilancia intensa.

El problema a largo plazo es la estenosis y a corto plazo la perforación de estas vísceras.

La ingesta de leche es una medida inmediata como sustancia tampón. No hay que provocar el vómito, ni los lavados de estómago. Hay que llevarlos pronto al hospital.

Cáncer de esófago

No es frecuente. El problema que tiene es que tiene una altísima mortalidad, ya que hay dificultad para diagnosticarlo.

Es frecuente en países orientales, de tal modo que allí es de los más frecuentes. Parece ser que la dieta es la responsable de este tipo de cáncer.

La etiología es desconocida aunque hay factores que favorecen la aparición: alcohol, tabaco, ingesta de pescado crudo…

Manifestaciones

No da manifestaciones precoces. Cuando “da la cara” tenemos un cáncer de esófago de gran tamaño, por lo que el primer síntoma es la disfagia. Es una disfagia de implantación rápida, empieza con los sólidos y es evolutiva hasta ser una disfagia total. Esto se debe a que el cáncer de esófago es una ocupación de la luz del esófago por un tumor, lo que impide tragar. Al ser rápida no da tiempo a dilatar el esófago.

Muchas veces hay una pérdida de sangre provocando:

• Vómitos sanguinolentos (Hematemesis)

• Cuadro de anemia crónica (ferropénica)

Estos pacientes desarrollan un dolor torácico.

La mayoría tienen un cuadro de adelgazamiento importante, que tiene 2 etiologías diferentes:

• Del propio cáncer.

• Mala alimentación debida a la disfagia.

Muchas veces presentan manifestaciones clínicas dependiendo de las metástasis que se producen en los órganos diana:

• Hígado

• Pulmón

• Cavidad torácica

Diagnóstico

• Historia clínica: el diagnóstico suele hacerse siempre tardío. En el momento del diagnóstico el 50% son inoperables y del 50% operables el 40% son irresecables (técnica paliativa pero no curativa).

• Estructura radiológica (tránsito esofágico)

• Esofagoscopia

• Diagnóstico de confirmación:

• Exploración exhaustiva del hígado, del pulmón y del mediastino por medio de un TAC.

Tratamiento

Tiene dos aspectos fundamentales:

• Tratamiento curativo: es imposible plantearlo por un problema de tumores avanzados. La cirugía curativa se basa en la esofagestomía (exéresis de todo el esófago). Es una operación muy importante que requiere que el individuo esté en un estado de salud muy bueno. Se pueden usar 2 partes del tubo digestivo para sustituir el esófago:

• El estómago (esofagogastroplastia)

• El colon (esofagocoloplastia)

En los últimos años se ha empleado tratamientos de radio y quimioterapia con buenos resultados.

• Tratamiento paliativo: mejora la calidad de vida sin curar el cáncer. Su objetivo es que los pacientes puedan alimentarse. Las técnicas paliativas son:

• Esofagogastroplastia y esofagocoloplastia en forma de By-Pass sin quitar el esófago, son extraanatómicos bien extraexternales o bien retroexternales.

• Gastrostomía de alimentación: se hace en pacientes muy deteriorados. Se coloca un tubo de Petzer por fuera de la piel. Al paciente se le alimenta por ahí.

• Yeyunostomía: colocar un tubo en el yeyuno y alimentar al individuo por ahí. Los alimentos tienen que estar muy machacados.

• Nutrición parenteral total. (fotocopias)

*NOTA

En los últimos años se está aumentando mucho la posibilidad de aplicar cirugía curativa debido a la aplicación de la radioterapia neoadyuvante.

TEMA 14: Fisiopatología del estómago: úlcera gastro-duodenal

Es una dilatación del tubo digestivo con varias funciones:

• Reservorio

• Producir los fenómenos de la digestión más importantes.

Está comprendido entre el cardias y el píloro.

Tiene una anatomía dinámica (gran movilidad).

La irrigación del estómago viene dada por 2 arterias:

• arteria gástrica.

• arteria aorta.

La úlcera:

Ulceración o lesión de la mucosa del estómago o del duodeno que en profundidad llega hasta la capa submucosa. La localización más frecuente es en el antropilórico y primera porción del duodeno.

Tiene una extraordinaria frecuencia. Se piensa que entre el 10 y el 15 % de toda la población en algún momento de su vida la va a padecer.

Es típica de gente joven. La edad de máxima incidencia en el duodenal es entre los 20 y 30 años y la gástrica a partir de los 30 a 50 años.

En cuanto al sexo muchas estadísticas dan un predominio al sexo masculino.

Etiología

No está aún clara.

Factores fundamentales:

• Hiperclorhidria (aumento de la secreción de ácido clorhídrico)

• Infección por Helicobacter Pylorii

• Sustancias gastrolesivas (fármacos): sobre todo AINE´S (antiinflamatorios no esteroideos)

Concepto

Pérdida de sustancia del tubo digestivo provocada por la acción lesiva del ácido clorhídrico y la pepsina secretados por el estómago, que en profundidad alcanza como mínimo hasta la submucosa.

Etiopatogenia

• Factores etiológicos:

• Factores genéticos

• Infección por Helicobacter Pylorii.

• Antiinflamatorios no esteroideos

• Tabaco

• Factores psíquicos

• Enfermedades que cursan con hipersecreción ácida.

• Mecanismos de defensa de la mucosa gástrica:

• Capa de moco y bicarbonato secretados por la mucosa gástrica

• Células epiteliales de la superficie mucosa

• Flujo sanguíneo de la mucosa

• Mecanismos de reparación de la mucosa:

• Mecanismo de restitución

• Proliferación de las células epiteliales

• Cicatrización

Manifestaciones clínicas

• Dolor: en el epigastrio, no tiene irradiaciones. Es fijo. “ Dolor a punta de dedo”. Suele calmarse al tomar alimentos. Aparece 2 o 3 horas después de comer (ritmo postpandrial). Ritmo circadiano: diario.

• Nauseas y vómitos.

• Anorexia y pérdida de peso.

• Intolerancia a ciertos alimentos: alimentos que estimulan la secreción clorhídrica.

Pueden aparecer complicaciones. Aparecen en los episodios agudos o bien como primera manifestación de la úlcera. Hay distintos tipos:

• Hemorragia Digestiva Alta:

Puede manifestarse clínicamente en forma de:

• Hematemesis: vómitos de sangre.

• Melenas: heces con sangre. Característica de la úlcera duodenal.

• Hematoquecia: sangre roja sin digerir.

Estas 3 pueden evolucionar a anemia crónica.

HIPOVOLEMIA	SIGNOS CLÍNICOS	VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO
Leve	T.A s > 100 mmHg Frec.c < 100 ppm Vasodilatación periférica discreta	15 - 25 %
Moderada	T.A s > 100 mmHg Frec.c > 100 ppm	25 - 35 %
Grave	T.A s < 100 mmHg Frec.c > 100 ppm Signos de hiperfusión periférica. Anuria	35 - 50 %

Relación entre signos endoscópicos y riesgo de recidiva hemorrágica:

SIGNOS DE HEMORRAGIA	RECIDIVA HEMORRÁGICA
Úlcera limpia	2 %
Restos de Hematina	7 %
Coágulo adherido	22 %
Vaso visible no sangrante	43 %
Hemorragia activa	55 %

• Perforación ulcerosa:

Puede ser de 2 formas:

• Libre: úlcera en cara anterior del peritoneo. Peritonitis química ! peritonitis bacteriana

• Penetración: úlcera en cara interna. La úlcera penetra en el páncreas. Úlcera penetrante (páncreas, vía biliar, etc)

• Estenosis Pilarica (obstrucción):

Puede ser de 2 tipos:

• Crónica: que requiere tratamiento quirúrgico. Se produce por inflamaciones ulcerosas repetidas.

• Aguda: requiere tratamiento médico. Se debe a un enema de la mucosa alrededor de la úlcera.

• Transformación de una úlcera en un cáncer:

Nunca ocurre en la úlcera duodenal, pero en la gástrica sí que hay cierta posibilidad

Diagnóstico

• Historia clínica

• Endoscopia

• Radiología

Tratamiento

Hasta los años 80 el tratamiento era quirúrgico. A partir de esta época se descubrió unos medicamentos que inhibían la secreción de clorhídrico. Así se empezaron a curar las úlceras mediante tratamiento médico.

Tratamiento Médico

Se basa en neutralizar los agentes fundamentales para la formación de las úlceras, mediante los fármacos Anti-H2 y antibióticos. El 80 % se curan si los medicamentos se toman de forma adecuada.

Tratamiento Quirúrgico

Las únicas indicaciones que tiene son:

• Fracaso del tratamiento médico, que puede ocurrir por intolerancia de los medicamentos o por individuos que no lo llevan de forma adecuada.

• Complicaciones de la úlcera (perforación, estenosis Pilarica, hemorragias). La mayoría de las veces se hace en situaciones de emergencia.

El tratamiento consiste en:

• Técnicas reseccionistas: se extirpa la mitad del estómago y el principio de duodeno (gastrectomía parcial), después se empalma el resto del estómago y el duodeno (gastroduodenostomía). Si se empalma con el yeyuno se llama gastroyeyunostomía.

• Técnicas no reseccionistas: no se extirpa ningún órgano. Suprimir la fase cefálica de la secreción clorhídrica (piroloplastia). Vagotomía supraselectiva: cortar las ramas del vago respetando la rama motora que llega al píloro.

Cáncer gástrico:

Afecta a la población a partir de los 50 años. Es más frecuente en el hombre que en la mujer. Tiene una distribución geográfica parecida a la del esófago. Está disminuyendo en los países occidentales.

Etiología

Es desconocida. Se relaciona con factores dietéticas: la sal, pescado crudo, consumo de nitritos...

Manifestaciones clínicas

Sintomatología tardía, por lo que hay un grave problema para su diagnóstico de forma precoz.

• Molestias en el epigastrio.

• Vómitos en poso de café.

• Anorexia. Pérdida de peso.

• Aversión a la carne roja

La sintomatología depende de las metástasis (hígado, pulmón y cavidad peritoneal provocando un cuadro de carcinomatosis peritoneal.)

Diagnóstico

Se hace tarde.

• La historia clínica es fundamental

• Endoscopio: es el mecanismo más importante

• Radiología

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico. El 80 % son operables, de este 80 % hay un porcentaje que se considera no resecable.

• Gastrectomía: extirpación del estómago, se empalma el yeyuno con el esófago subiendo el asa distal (esofagoyeyunostomía en “Y” de Roux) o también cortar un asa del yeyuno y empalmar al esófago y al duodeno (reconstrucción en un asa de Henle).

Se acompaña con quicio y radioterapia.

Lo más frecuente es tratar a los pacientes con tratamientos neoadyuvantes.

TEMA 15: Fisiopatología del intestino delgado

Obstrucción intestinal

Concepto

La obstrucción u oclusión intestinal (OI) consiste en la detención completa y persistente del tránsito de las heces y los gases en un segmento del intestino, provocándose un estancamiento del contenido intestinal al existir una dificultad para su progresión natural.

Clasificación

• Obstrucción Mecánica u Orgánica:

Existe una causa orgánica que obstruye el tránsito intestinal.

• Simple: se obstruye solo el tránsito intestinal

• Estrangulación: problemas vasculares. Cuando una causa a parte de obstruir el tránsito intestinal hace que haya también una isquemia. En asa cerrada: la obstrucción afecta a 2 tramos de un asa.

• Obstrucción Funcional o Dinámica:

No hay ninguna causa orgánica que tapone el intestino. P.e: una oclusión neurológica, una parálisis, un espasmo...

Etiología íleo mecánico

• Causas intraluminales:

Taponamiento de la luz del intestino (obturación).

P.e: cálculos, bezoares (conglomerados de fibras orgánicas), cuerpos extraños, invaginación, etc.

• Causas parietales:

Lesiones de la pared que obstruyen o disminuyen la luz.

P.e: estenosis, tumores, inflamaciones, traumas, etc.

• Causas extraintestinales:

Actúan por compresión, acodadura o torsión del intestino.

P.e: anomalías congénitas, hernia, adherencias o bridas, etc.

Etiología Íleo Dinámico o Paralítico

No existen causas orgánicas, pero las causas pueden ser múltiples. Las más frecuentes son:

• Íleo postoperatorio

• Íleo peritonítico: cuando hay una peritonitis.

• Íleo reflejo: cuando hay inflamaciones.

• Íleo por alteraciones metabólicas, tóxicas o carenciales.

• Íleo isquémico

• Íleo por fármacos: cuando se abusa de ellos.

Muchas veces son irreversibles

Fisiopatología

Obstáculo (OI) problema fundamental

Hiperestaltismo

Dilatación

Lo que conlleva

a un:

Estasis intestinal

(Acúmulo de lo que tendría que

pasar por el intestino)

Proliferación Disminución absorción

bacteriana

Acumulación de

Acumulación de líquidos

gases

Deshidratación

Shock Hipovolémico

Shock séptico

Fracaso Multiorgánico

Muerte

Manifestaciones clínicas

• Dolor: (primeras manifestaciones). Empieza siendo de tipo cólico. Cuando pasan unas 6 horas empieza a ser suave y constante.

• Vómito: por el éxtasis del intestino. Los primeros vómitos son los vómitos gástricos (lo último que han comido), después los vómitos biliosos (bilis) y acaban siendo vómitos fecaloicos.

• Distensión abdominal: depende de la altura de la obstrucción.

• Detención de la obstrucción

• Deterioro del tránsito intestinal.

• Deterioro del estado general:

• Insuficiencia respiratoria: que provoca la distensión abdominal.

• Alteraciones Hemodinámicas: vienen determinadas por el íleon dinámico.

• Shock: ya instaurado.

Diagnóstico

Se hace de urgencia, rápidamente.

• Historia clínica y Exploración física:

• Inspección

• Palpación

• Auscultación

• Pruebas analíticas:

Darán una idea de la situación metabólica del paciente.

• Diagnóstico por la imagen:

• Radiografía simple:

• Dilatación aérea del intestino

• Imagen en pilas de monedas

• Niveles hidroaéreos (bipedestación)

• Pneumoperitoneo

• Otros: Eco, TAC, endoscopia, etc.

Tratamiento

Quirúrgico y urgente

En muchos casos requieren también:

• Tratamiento preoperatorio: (muy rápido)

Compensación hidroelectrolítica y metabólica.

Tienen que llevar un sondaje nasogástrico y aspiración.

• Intervención quirúrgica:

Resolver la causa de la obstrucción.

Enfermedad Intestinal Inflamatoria Crónica (EIIC)

Concepto

Se trata de un grupo de enfermedades de etiología desconocida que cursan con inflamación del tubo digestivo y evolucionan de forma crónica.

En la práctica clínica el término EIIC hace referencia a:

• Colitis Ulcerosa

• Enfermedad de Crohn

• Colitis indeterminada

Epidemiología

10 - 15 casos/100.000 hab/año

• Más frecuente en el norte que en el sur (gradiente norte-sur)

• Edad de máxima incidencia 15 - 40 años.

• No existen diferencias en cuanto al sexo.

• Enfermedades de alta morbilidad y baja mortalidad.

• Agregación familiar: hay familias en las que hay varios casos.

Etiopatogenia

Es una enfermedad autoinmune.

• Factores ambientales:

• Dieta

• Tabaco

• Anticonceptivos orales

• Antiinflamatorios no esteroideos

• Lactancia materna y eventos perinatales

• Factores laborales

• Factores psicosociales

• Agentes infecciosos y transmisibles

• Factores genéticos

• Factores inmunológicos

Fisiopatología

Se debe a la interacción de los factores intrínsecos y a los extrínsecos.

Colitis ulcerosa:

Concepto

Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica intestinal de naturaleza idiopática que se caracteriza por afectar el recto y el colon. El proceso inflamatorio se localiza en la mucosa con distribución continua.

Formas clínicas

• Proctitis: afecta al recto

• Proctosigmoiditis: afecta al recto y al colon sigmoideo.

• Colitis izquierda: afecta al recto, colon sigmoideo y colon descendente.

• Colitis extensa: afecta al recto, colon sigmoideo, colon ascendente y transverso.

• Pancolitis: afecta a todo el colon

Curso evolutivo

• Crónico intermitente: (90 %), fase crónica con procesos de agudización.

• Crónico continuo: no tiene procesos de estar bien.

• Fulminante: con elevadísima mortalidad.

Manifestaciones clínicas

• Manifestaciones clínicas digestivas:

• Diarrea: en forma de pujos (deposiciones de sangre, moco y pus). Intermitentes y muy abundantes.

• Dolor abdominal: se refiere al área afectada.

• Urgencia defecatoria.

• Tenesmo rectal: insatisfacción después de la defecación.

• Alteraciones del estado general.

Como consecuencia hay alteraciones analíticas.

• Manifestaciones clínicas extradigestivas:

• M. Mucosa: estomatitis aftosa

• M. Cutáneas: pioderma gangrenoso

• M. Articulares: artropatía periférica

• M. Oculares: conjuntivitis

• M. Hepática: colangitis esclerosante

• Otras:

• Hepatitis

Diagnóstico

• Historia clínica: es la expresión del enfermo de su enfermedad. Es importante recoger antecedentes familiares

• Colonoscopia: es fundamental.

• Enema opaco.

Complicaciones

• Megacolon tóxico: el colon se hace muy grande y fino.

• Perforación.

• Estenosis

• Hemorragia masiva

Tratamiento

Tratamiento Médico:

De control. Es a base de inmunosupresores, corticoides y control médico sintomático de los periodos de agudización.

Tratamiento Quirúrgico:

Cuando hay complicaciones, en casos de riesgo de cáncer de colon o cuando no sea dominable desde el punto de vista médico.

• Proctocolectomía total + ileostomía

• Colectomía total + anastomosis I-R

• Proctocolectomía restauradora y anastomosis ileo-anal con reservorio.

Enfermedad de Crohn

Concepto

Proceso inflamatorio enterocolónico, de distribución extensas y salteada por todo el tubo digestivo, con capacidad de afectar a toda la pared intestinal.

Formas clínicas (localización anatómica)

• Gastrointestinal alto

• Ileitis terminal (íleon terminal): es la más frecuente.

• Íleo-cólica (íleon y colon)

• Cólica (colon)

• Anorrectal (ampolla rectal)

• Perianal (a nivel de la piel de alrededor del ano)

Curso evolutivo

• Inflamatorio.

• Fistulizante - Perforante: al paso de los años formará fístulas.

• Estenosante: estenosis a lo largo del tubo digestivo.

Manifestaciones clínicas

Es una enfermedad crónica y se da cuando hay crisis de agudización. El paciente es asintomático hasta que llega a esas crisis de agudización.

• Manifestaciones digestivas:

• Dolor abdominal cólico en fosa ilíaca derecha.

• Diarrea (acuosa) muy abundante.

• Otros: febrícula, adelgazamiento, etc.

• Localización perineal:

• Fístulas

• Abscesos

• Fisuras

• Ano húmedo

• Estenosis

• Incontinencia

• Etc.

Están asociadas a los periodos de agudización.

• Manifestaciones extradigestivas:

• M. Articulares: artritis periféricas, son las más frecuentes junto con las oculares.

• M. Cutáneas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso…

• M. Oculares: conjuntivitis…

• M. Hepáticas: hepatitis…

• Otras.

El más grave es el pioderma gangrenoso.

Diagnóstico

• Historia clínica.

• Radiología con contraste: por tramo digestivo superior y enema opaco.

• Endoscopia.

Complicaciones

• Estenosis

• Perforación ! Fístulas

Las perforaciones no son libres, van acompañadas de fístulas (comunicación con el órgano de alrededor)

• Abscesos

Tratamiento

Tratamiento médico:

Es el adecuado.

Durante la fase aguda el tratamiento depende de la intensidad de la crisis.

Una crisis de Crohn de media intensidad requiere:

• supresión de la alimentación oral.

• Sustituir por nutrición parenteral.

• Tratamiento farmacológico: corticoides (antiinflamatorio) y fármacos inmunosupresores.

De intensidad aguda:

• Antibióticos

Fase crónica:

No requieren tratamiento porque no tienen sintomatología. Algunos pacientes no pueden estar sin tratamiento corticoideo, lo que representaría una intervención quirúrgica.

Tratamiento quirúrgico:

Cuando no haya más remedio, es decir, en las complicaciones.

Hay 2 tipos:

• Cuando la complicación es la estenosis la operación que se tiene que realizar es la estricturoplastia. Es sencilla, se basa en abrir el intestino en sentido longitudinal y cerrar en sentido transversal en la zona de estenosis. Se basa en ampliar la luz del intestino.

• En fístulas se tiene que realizar una resección segmentaria. Tiene que ser lo más limitada posible porque los pacientes tienen tendencia a la recidiva.

TEMA 16: Fisiopatología del intestino grueso

Enfermedad diverticular del colon

Concepto

Los divertículos cólicos son protusiones de la mucosa y muscularis mucosae a través de la muscular propia de la pared del colon, se localizan en el sigma en más del 95 % de los casos.

La prevalencia estimada es del 30-40 % de la población mayor de 50 años.

Es típica de zonas industrializadas y muy rara en zonas rurales y en países subdesarrollados.

Formas clínicas

• Diverticulosis: forma crónica. Puede ser asintomática

• Diverticulitis: forma aguda (complicación)

• Simple

• Complicada

Etiopatotogenia

• Factores mecánicos:

Son los más frecuentes.

• Dieta pobre en fibra: por lo que se disminuye el bolo fecal con lo que aumenta la presión del colon lo que da lugar al estreñimiento.

• Factores anatómicos:

• Puntos débiles de la capa muscular del colon por los cuales se hernia.

Presentación clínica de Diverticulosis (no complicada)

• Asintomáticos (75-90 %)

Si hay estreñimiento se pueden hacer sintomáticos.

• Sintomáticos (10-25 %)

• Dolor abdominal: fosa ilíaca izquierda, hipogastrio.

• Dispepsia flatulenta: hinchazón del vientre.

• Hemorragia digestiva baja indolora

Suelen ser cuadros clínicos autolimitados.

Presentación clínica de Diverticulitis (complicada)

Presentación aguda

Diverticulitis aguda

Peritonitis localizada Peritonitis difusa

Presentación crónica

Estenosis Fístulas

Diagnóstico

• Historia clínica y exploración física

• Enema opaco ! Divertículos

• Colonoscopia ! Diagnóstico diferencial

Diagnóstico de diverticulitis aguda

• Historia clínica y exploración física.

• Radiología simple de abdomen

• TAC

Tratamiento

Tratamiento médico:

• Diverticulosis:

Objetivo: aumentar el volumen de las heces y tratar el estreñimiento.

Se aumenta la ingesta de fibra.

Elimina las molestias de la diverticulosis pero si ya hay divertículos no los cura, por lo que se trata de un tratamiento paliativo.

• Diverticulitis aguda:

• Reposo intestinal

• Sueroterapia y/o nutrición parenteral.

• Antibióticos.

Tratamiento quirúrgico:

Indicaciones:

• Complicaciones agudas: perforación o absceso (peritonitis)

• Imposibilidad de descartar una neoplasia: porque el riesgo de cáncer es muy alto.

• Episodios recidivantes de diverticulitis aguadas.

• Estenosis o fístulas.

Técnicas:

• Operación de Hertmann (2 tiempos): siempre que hay peritonitis.

• Resección y anastomosis primaria (1 tiempo)

Cáncer colonrectal

Es el cáncer más frecuente del tubo digestivo. En un 95 % de casos se trata de un adenocarcinoma (crece a partir de la mucosa del colon y recto)

Etiología

Es desconocida.

Factores a tener en cuenta:

• Edad: se ha dado mucha importancia pero actualmente ya no porque está afectando a personas de 30-40 años y antes eran más mayores.

• Sexo: no hay diferencias entre los sexos.

• Distribución geográfica: relacionado con la dieta. Es un cáncer importante en el occidente, sobre todo en sociedades que consumen poca fibra en la dieta.

• Herencia: hay un porcentaje de casos que tienen una etiología claramente genética (2-5 %).

• Lesiones precancerosas:

• Adenomas colorrectales

• Poliposis familiar múltiple: todos los casos al cabo del tiempo darán lugar a un cáncer, por lo que hay que tratarlos antes.

• Colitis ulcerosa

Manifestaciones clínicas

• Alteración del hábito defecatorio:

Diarrea, estreñimiento, alternancia.

• Expulsión de sangre y/o moco:

Rectorragia (puede ser la 1ª manifestación de un cáncer), pujos.

• Dolor abdominal difuso

• Dispepsia flatulenta

• Masa abdominal palpable

• Alteración del estado general:

Adelgazamiento, astenia, anemia.

El 25 % de todos los casos se presentan como urgencia:

Obstrucción o Perforación

Cáncer del colon derecho:

• Deterioro del estado general: adelgazamiento, anemia.

• Dolor abdominal

• Masa palpable en fosa ilíaca derecha y vacío derecho.

Cáncer de recto:

• Estreñimiento progresivo, desperios, diarrea sanguinolenta.

• Tenesmo rectal: ganas de defecar continuamente.

Diagnóstico

• Historia clínica: nos orienta a la localización del cáncer.

• Exploración general del abdomen y tacto rectal.

• Colonoscipia comleta: colonoscopia peroperatoria.

• Enema opaco: es caso de que no haya colonoscopia peroperatoria.

En el cáncer de recto: ecografía endorrectal (estadificación local).

El 75 % de los casos son en el sigma y recto y de ese 75 %, más del 50 % son en el recto.

Estadificación preoperatoria (estudio de extensión)

Para saber si hay metástasis.

• Local:

• TAC, resonancia nuclear magnética.

• En el cáncer de recto: ecografía endorrectal.

• General:

• Analítica completa con marcadores tumorales.

• Ecografía hepática.

• Radiografía de tórax.

Tratamiento cáncer de colon

• Cáncer de colon derecho:

• Hemicolectomía derecha: consiste en la exéresis de toda la parte derecha del colon. Después se realiza una ileontranversostomía que es un empalme entre el íleon y el colon transverso.

• Cáncer de colon izquierdo:

• Hemicolectomía izquierda: consiste en la exéresis desde el colon transverso al recto (colon izquierdo). Y se une el colon transverso y el recto.

• Sigma:

• Resección segmentaria: consiste en la exéresis del sigma.

Tratamiento del cáncer de recto

• Cáncer de 1/3 medio (7-11 cm) y superior (11-17/18 cm):

• Resección anterior baja.

(Anastomosis coloirrectal) Dixon

se hace cuando el cáncer es por arriba de los 12 cm.

• Cáncer de 1/3 inferior (0-7):

• Resección anterior ultrabaja.

( Anastomosis coloanal): depende de 3 cosas:

• de la constitución del paciente. Es más fácil en mujeres porque la pelvis es más ancha. También la obesidad.

• La utilización de instrumentos que permiten hacerla prácticamente a ciegas.

• La experiencia de los cirujanos.

• Amputación abdomino-perineal del recto. Miles

Se hace cuando el cáncer es por bajo de 12 cm.

Estadificación postoperatoria

• Clasificación de Duckes:

Grado A: el cáncer solo afecta la pared del recto.

Grado B: afecta a la pared del recto y tejidos extrarrectales.

Grado C: existen metástasis linfáticas.

• Clasificación TNM (tumor-nódulo-metástasis)

Se aplica a todos los cánceres malignos.

T0: tumor no detectable N0: no adenopatías

T1: tumor limitado a submucosa. N1: adenopatías infiltradas

T2: tumor limitado a muscular Nx: no evaluados

T3: tumor hasta grasa perirrectal

T4: infiltra órganos vecinos.

M0: no metástasis

M1: metástasis

Mx: no evaluadas

En el cáncer de recto se puede estadificar antes de operar, pero en el cáncer de colon no porque hay que abrir.

TEMA 17: Fisiopatología de las enfermedades del recto y ano

Proctología: estudio de las enfermedades del ano.

Hemorroides

Es algo normal que forma parte de la estructura del ano. Son como cojines que cuando el ano se cierra ellas también. Lo anormal es su inflamación.

Es el relieve que hacen los plexos hemorroidales en la pared del ano. Cuando se inflaman es a lo que se llama enfermedad hemorroidal.

Clasificación

• Internas: afectan al plexo interno. Posición genupectoral

• Externas: afectan al plexo externo.

• Mixtas: afectan a todo.

Etiopatogenia

• Teorías:

• “Varices” del plexo interno.

• Anastomosis arterivenosas

• Laxitud del conectivo de fijación de la submucosa (teoría de Thomson 1976)

• Factores:

• Herencia

• Edad

• Aumento de la presión abdominal (ascitis, obesidad, embarazo, tos, esfuerzo defecatorio…)

• Hormonal.

Clasificación anatomoclínica

Según la capacidad que tiene la almorrana de salir al exterior.

1º grado: protuyen en la luz, no prolapsan.

2º grado: prolapsan con esfuerzos y se reducen espontáneamente.

3º grado: prolapsan pero precisas de reducción manual.

4º grado: están permanentemente prolapsadas.

Clínica de hemorroides internas

	Prolapso	Otros
Grado I	No	Hemorragia
Grado II	Con esfuerzo, Reducción espontánea	Hemorragia, molestia leve
Grado III	Sí, precisan reducción manual	Hemorragia, manchado, molesta, prurito
Grado IV	Permanentemente prolapsadas	Hemorragia, manchado, dolor, prurito.

Evaluación clínica

• Historia

• Inspección

• Examen digital

• Anuscopia

• Rectoscopia

• > 40 años:

Colonoscopia

Enema opaco

Tratamiento

• 1º grado (no prolapsan):

• Médico, “banding”(ligadura de la almorrana con bandas elásticas), fotocoagulación, esclerosis.

• 2º grado (reducción espontánea):

• Médico, banding

• 3º grado (reducción manual):

• Banding, hemorroidectomía (operación)

• 4º grado (prolapso constante):

• Hemorroidectomía

• Trombosis (coágulo dentro de la almorrana):

• Hemorroidectomía de urgencia

Fístula anal

Grieta o herida que asienta a nivel de la mucosa del ano, lo que se denomina anodermo. Generalmente está en la parte posterior y suele ir desde el borde mucocutáneo hasta la línea dentada. Profundiza hasta el esfínter anal interno.

Fisura anal crónica “idiopatizada”

Datos anatómicos:

• Fisura

• Fondo esfínter anal interno

• Papila hipertrófica

• Hemorroide centinela

Localización etiológica

• Posterior (90%)

• Anterior (10%)

Cuando se localiza en la parte lateral se debe a otra patología y es muy poco frecuente.

Etiología

• Factores precipitantes:

• Desgarro traumático del anodermo por:

• Heces duras y voluminosas

• Heces líquidas explosivas

• Factores predisponentes:

• Debilidad del anillo muscular posterior del esfínter anal externo.

• Hipoperfusión vascular selectiva:

• Primaria (hipoperfusión arteriorectal distal)

• Secundaria a hiperretonía

• Factores perpetuantes:

• Hipertonía del esfínter anal interno

• Hipoperfusión

• Dolor

Manifestaciones clínicas

• Dolor: muy intenso y violento. Difícil de tolerar. En muchas ocasiones puede producir depresiones

• Hemorragia: cada vez que se defeca se abre la fisura produciendo dolor y sangra.

Diagnóstico

• Clínico:

Inspección: no se requiere ningún tipo de aparato ya que solamente abriendo el ano se ve.

Tratamiento

• Medidas higiénico dietéticas

• Laxantes

• Analgésicos, miorrelajantes

• Anastésicos tópicos (pomadas)

Se curan entre el 50 y 90 %.

Cuando pasan entre 4 y 6 semana y no se ha curado se cronifica y el tratamiento ha de ser quirúrgico:

• Esfinterotomía lateral interna: es una operación sencilla que intenta cerrar el círculo vicioso (anterior). Se corta parte del esfínter anal interno (responsable de la contracción involuntaria del ano).

Abscesos

Versión aguda de la infección

Etiología

• Teoría criptoglandular: explica el 90 % de los casos inespecíficos.

• Específica:

• Trauma y cuerpos extraños

• Post-cirugía

• Crohn

• Colitis ulcerosa

• Linfogranuloma venéreo

• Tuberculosis

• Carcinoma

• Leucemia y linfoma

Patogenia

• La teoría criptoglandular dice que las glándulas del esfínter interesfinteriano se infectan y forman abscesos.

• Difusión en herradura: los abscesos crecen en forma de herradura. Se forman en los espacios grasos de alrededor del ano.

Clasificación

• Perianal: bajo de la piel.

• Cutáneo: absceso histiorectal.

• Submucoso: puede ser puro (bajo la mucosa), interesfinteriano (entre los esfínteres)

• Supraelevador

Clasificación

• Historia clínica:

• Antecedentes

• Presentación

• Exploración física:

• Datos infección local:

• Según localización

• Según difusión

• Datos infección general.

• Ecografía anal

• Exploración bajo anestesia

Tratamiento

Incisión y drenaje

Fístulas anales

Cronificación de la infección

Clasificación

• Simples:

• Interesfintérica (70 %): entre 2 esfínteres.

• Transesfintérica (23 %): atraviesa los 2 esfínteres.

• Complejas:

• Supraesfintéricas (5%): supera los 2 esfínteres.

• Extraesfintérica (2%)

Diagnóstico fístula compleja

Criterios:

• Supra y extraesfintéricas

• Transesfintéricas altas.

• Transesfintéricas anteriores en la mujer

• Fístulas en herradura

• Recidivas

• Múltiples orificios externos

• Prolongaciones y cavidades

Riesgo de incontinencia cuando se operan.

Diagnóstico

• Clínica (escala): orificio/s manchan constantemente

• Ecografía anal

• Regla de Goodsall

Cuidados

• Preparación de colon

• Antibióticos

• Posición de navaja

• Material adecuado

• Constipación postoperatoria

• Cuidados de la herida

Tratamiento

• Fistulotomía: cateterizar el trayecto fistuloso. Sólo se hace en fístulas interesfinteriales y en fístulas transesfinterianas bajas. Requiere el colgajo de avance rectal.

• Fistulectomía: para fístulas sencillas. No requiere grandes cuidados.

Sinus pilonidal

Resto embrionario (absceso, fístula) que aparece en el pliegue interglúteo en gente joven (18 años)

Anatomía patológica

Orificio con pelos que crecen hacia adentro. Aparecen en el interior del ano en sentido ascendente.

Patogenia

• Teoría congénita:

• Quiste de inclusión epidérmica

• Malformación neuroectodérmica

• Teoría adquirida

• Teoría mixta

Clínica y diagnóstico

• Asintomático

• Sintomático:

• Absceso

• Supuración crónica (fístula)

El diagnóstico es clínico: no hace falta ninguna técnica porque se ve.

Tratamiento

• Quirúrgico:

• Si es una fístula se hace una exéresis amplia de los trayectos fistulosos y cicatrización por 2ª intervención.

• Fistulotomía y manisuparización de os trayectos: cuando los trayectos son complejos.

• Z-plasias: en vasos muy complejos

TEMA 18: Fisiopatología de la vía biliar: Litiasis biliar

Concepto

Es la existencia de cálculos en el interior de la vía biliar.

Frecuencia

20-25 %; 3-4:1 (mujeres:hombres)

Origen de los cálculos

vesícula biliar (colelitiasis)

Composición de los cálculos

• Colesterol puros (10%)

• Mixtos (70-75 %) (colesterol, pigmentos, calcio)

• Pigmentarios (10-20 %) (bilirrubina y sales de calcio)

Etiopatogenia

• Aumento de la concentración de sales biliares:

• Aumento de pigmentos biliares.

• Aumento de colesterol en la bilis.

• Aumento de la absorción del calcio.

• Disminución de coloides protectores:

• Disminución de ácidos biliares.

• Papel litogenético de la vesícula biliar:

• Inflamación

• Estasis vesicular

Manifestaciones clínicas de la colelitiasis (piedras en la vesícula)

1º Asintomática

2º Dispepsia biliar: síndrome con síntomas inespecíficos:

• Intolerancia a ciertos alimentos

• Digestiones pesadas

• Estreñimiento

• Migrañas

3º Cólico hepático complicado:

• Dolor, vómitos, síntomas vegetativos, etc.

4º Cólico hepático complicado:

• Colecistitis: inflamación de la vesícula

• Coledocolitiasis: emigración del cálculo de la vesícula al colédoco.

Colecistitis aguda: (abdomen agudo)

• Dolor intenso en hipocondrio derecho generalizado

• Náuseas y vómitos intensos

• Fiebre elevada con escalofríos

• Signos de peritonismo (maniobra de Murphy)

Evolución: vesícula escleroatrófica, peritonitis local (absceso), fístula biliar, íleo biliar, peritonitis generalizada.

Coledocolitiasis:

• Dolor intenso abdominal (hipocondrio derecho)

• Fiebre con escalofríos

• Ictericia

Pancreatis aguda (cuando se tapona el conducto pancreático. Es muy grave)

Si se complica dará:

Colangitis

C. supurada C. séptica

(Formación de pus

en el hígado)

Diagnóstico

• Historia Clínica y exploración física

• Ecografía

Si hay complicaciones:

• TAC

• CPRE (colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica): se coloca un gastroscopio que llega hasta la segunda posición del duodeno, se coloca un catéter en la vía biliar, se inyecta contraste y se hacen radiografías. También es una técnica terapéutica.

• Colangio-resonancia: resonancia magnética en contraste con la vía biliar.

Tratamiento

Colelitiasis Colecistectomía: extirpación de la vesícula biliar. Se hace por

vía laparoscopia (punciones en el abdomen). También se hace una colangiografía peroperatoria: se coloca un catéter después de quitar la vesícula y se hacen radiografías para ver si hay más cálculos, si os hay se soluciona en el mismo momento.

Coledocolitiasis CPRE terapéutica y colecistectomía LAP: con la CPRE

se quitan las piedras y después de unos días se quita la vesícula.

Cuando por la razón que sea hay que abrir el colédoco para limpiar los cálculos hay que colocar el drenaje de Kher.

Pancreatitis

Inflamación del páncreas. Tiene 2 formas de presentación:

• P. Aguda: se desencadena de forma brusca. Es un cuadro gravísimo en el que hay que ingresar al paciente y en muchos casos operarlo.

• P. Crónica: se da cuando la pancreatitis aguda se da de forma muy repetida.

Etiología

• Litiasis biliar: causa más frecuente (generalmente de la aguda). Pancreatitis obstructiva.

• Alcoholismo: la pancreatitis alcohólica es una pancreatitis tóxica. El alcohol es el que irrita e inflama el páncreas. La forma más típica es la pancreatitis crónica.

• Dislipemias: serie de enfermedades que tienen como rasgo común la alteración en el metabolismo de los lípidos.

Manifestaciones clínicas

• P. Aguda:

• Abdomen agudo (urgencia)

• Dolor abdominal (abdomen superior)

• Íleo paralítico

• Vómitos y náuseas

• Fiebre

• Deterioro general importantísimo

• P. Crónica:

• Dolor de tipo crónico (constante)

• Adelgazamiento

Diagnóstico

• Historia clínica

• Ecografía

• TAC

Tratamiento

P. Aguda

Médico-quirúrgico: se basa generalmente en el ingreso del paciente en la UCI, supresión de la alimentación oral y por lo tanto instauración de nutrición parenteral, antibióticos a altas dosis y el empleo de fármacos que frenen la secreción gástrica y del jugo pancreático (Anti-H2). Estos pacientes en su evolución forman abscesos pancreáticos, por lo que requieren de intervención quirúrgica para hacer un desbridamiento de los abscesos. Esta operación se tiene que repetir durante varios días colocando una especie de cremallera (Open-Bakum)

P. Crónica

Prohibir la ingesta de alcohol. Tratamiento con Anti-H2 y fármacos protectores de la función pancreática.

Fisiopatología del hígado

Tumores del hígado

Tumores primarios

Asientan en las células del hígado. Se llaman hepatocarcinomas. Suelen ser únicos.

Se tratan con la hepatectomía, ésta tiene que ser amplia. Hay 2 tipos dependiendo de la localización en el hígado:

• H. Derecha

• H. Izquierda.

También se puede realizar un transplante cuando los tumores sean limpios.

Tumores secundarios

Son las metástasis. Puede ser único o múltiples.

Se pueden hacer resecciones con finalidad curativa. Se pueden hacer hepatectomías regladas si la metástasis se realiza en un lóbulo hepático.

Si la metástasis es única o menor que 5 se realiza una metatasectomía (extirpación de la metástasis con un margen de seguridad de 2 cm). La metatasectomía puede ser única o múltiple. También se pueden destruir las metástasis por radiofrecuencia.

Fisiopatología del bazo

Traumas abdominales y rotura del bazo

Se trata por una esplenectomía (quitar el bazo y pinzar la arteria y vena isquémica).

Hiperesplenismo: exagerada función del bazo que provoca anemia permanentemente. Se realiza una esplenectomía en enfermedades hematológicas.

TEMA 19: Fisiopatología de la pared abdominal

El abdomen es una zona que no es rígida y requiere una protección muy importante. Aloja en su interior las vísceras digestivas.

La estructura de la pared del abdomen, son estructuras musculares aponeuróticas elásticas con algunos puntos débiles, que en un cierto porcentaje pueden dar problemas.

Hernias

Salida de las vísceras del abdomen al exterior. Esta exteriorización se hace por orificios anatómicos débiles.

Etiología

Se deba a 2 factores principalmente:

• Factores predisponentes:

a) Herencia: se hereda una cierta debilidad o forma de esa faja muscular

aponeurótica y ciertas alteraciones del tejido conjuntivo, como la fibra de colágeno.

• Factores desencadenantes: aquellos que aumentan la presión intraabdominal:

• Situaciones de normalidad:

• Embarazo

• Obesidad

• Ciertos trabajos que aumentan de forma repetida la presión intraabdominal.

• Situaciones patológicas:

• EPOC (personas que tosen mucho)

• Cirrosis hepática

• Estreñimiento

Hernias ideopáticas: aquellas en la que la etiología es desconocida. Son las más frecuentes. Muchas de estas hernias son de tipo congénito. No precisamente aparecen en el momento después de nacer, sino que pueden aparecer en la juventud. Es muy típica la hernia inguinal y la umbilical.

Clasificación anatómica

Las más frecuentes:

• Hernia inguinal: es en la ingle, el orificio por donde sale es el conducto inguinal, por arriba del ligamento inguinal. Es la más frecuente en los hombres y es rara en las mujeres. Cuando es muy grande se llama ínguino-escrotal.

• Hernia umbilical: el orificio por donde sale es el ombligo. Es más frecuente en mujeres, sobre todo durante el embarazo.

• Hernia crural: es por donde pasa la arteria femoral y es un punto débil; por bajo del ligamento inguinal.

Las menos frecuentes:

• Hernia epigástrica: aparecen por arriba del ombligo, en la zona de la línea alba.

• Hernia de Spieger: aparece en el Spieger (por el costado al lado del ombligo).

• Hernia obturatris: aparece en el agujero de la pelvis.

• Hernia de Petit: aparece en el triángulo de Petit.

Componentes

• Orificio hernitario: estructura anatómica perfectamente conocida.

• Cubiertas de la hernia:

• Peritoneo

• Piel

• Tejido celular subcutáneo

• Contenido:

• Intestino, muchas veces

• Otros

Manifestaciones clínicas

• Bulto o tumor: cambia de volumen en los esfuerzos y de los movimientos de la tos. Si desaparece durante el reposo se llaman hernias espontáneas, si se tiene que apretar para reducirla se llaman hernias que se reducen manualmente por taxis, si no se reducen se llaman hernias irreducibles.

• Molestias locales: dolor, sensación de pesadez...

• Vómitos y náuseas: cuando se queda enganchada.

Complicaciones

• Encarcelación: cuando una hernia no se puede reducir porque el volumen es muy grande o por existencia de adherencias.

• Obstrucción: cuando se interrumpe el tránsito intestinal por dentro del asa herniada.

• Estrangulación: cuando se obstruye la irrigación sanguínea de toda el asa del intestino por lo que se dará necrosis y perforación.

Diagnóstico

Clínico: se explora manualmente por palpación por lo que no hace falta muchos procedimientos. Hay que localizar la hernia, ver si el bulto es reducible o irreducible.

Diagnóstico de las complicaciones

El paciente va de urgencia con un cuadro de obstrucción intestinal y puede que también de shock.

La exploración tiene que ser más exhaustiva y hay que explorar todos lo orificios herniarios.

Si hay hernias ver si se pueden reducir, ver si se trata de una isquemia.

Tratamiento

Quirúrgico:

Siempre. La operación se denomina herniorrafia. Se hacía usando los propios tejidos del paciente (reconstrucciones anatómicas). Desde hace unos años se emplea la utilización de mallas sintéticas que sustituyen los tejidos del individuo y los resultados son mejores que antes.

Tratamiento de urgencia

En la estrangulación, dependiendo de la intensidad de las lesiones. Puede estar aconsejado la resección del asa estrangulada. En estos casos se reseca el asa, se hace una anastomosis termino-terminal y se reconstruye la hernia.

Es importante la precocidad.

TEMA 20: Fisiopatología de los estomas

Estomas:

Vaciamiento de una parte del aparato digestivo al exterior del abdomen..

Finalidades

• Estomas de alimentación: se hacen el parte proximal al tubo digestivo.

• Estomas de eliminación: en la parte distal. Son 2:

• Ileostomía: estoma muy incómodo.

• Colostomía: es el más frecuente.

Indicaciones para la colostomía

• Cáncer: primera causa que provoca la realización de un estoma. En cáncer de recto y cáncer de ano.

• Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn: es decir, enfermedades inflamatorias crónicas.

• Obstrucción intestinal: muchas veces es tan severa que el intestino sale muy inflamado.

• Infecciones perianales o perineales: cuando son muy graves (P.e: gangrena de Fournier) se tiene que desviar el contenido fecal.

• Traumatismos del ano o de la zona perianal.

• Enfermedad diverticular del colon

• fístulas rectovaginales: tipo de fístulas con una frecuencia relativamente alta. Salen después de un tratamiento radiológico de cáncer ginecológico.

• Otros:

• Por protección quirúrgica (P.e: en una operación compleja): colostomías de obstrucción.

Clasificación por tiempo

• Estoma temporal: son reversibles, se pueden cerrar tras un tiempo.

• Estoma definitivo: son para toda la vida.

Clasificación según técnica quirúrgica

• Estoma simple o terminal: se vacía todo el intestino al exterior.

• Estoma doble, lateral, en cañón de escopeta o estoma en asa: se sacan las dos bocas de un asa del intestino. Se puede hacer de 3 formas:

• Se saca al exterior una parte del asa.

• 2 asas con un agujero.

• 2 asas con un agujero pero con un puente de piel separándolos.

Estas dos últimas son excluyentes, es decir que se puede defecar bien.

Localización de los estomas

Los estomas de eliminación tienen que ser lo más distal posible.

• Estoma sigmoideo o Sigmoidestomía: es el más frecuente y el más cómodo.

• Estoma descendente.

• Estoma transverso o transversostomía: segundo más frecuente.

• Estoma ascendente.

• Secostomía

• Ileostomía.

Ubicación en la pared del abdomen

Tiene que estar lejos de los rebordes óseos, del ombligo y de cualquier cicatriz, ya que si la boca del estómago cambia de peso no se pueden pegar bien los dispositivos colectores.

Las mejores localizaciones:

• Las 2 fosas ilíacas (izquierda y derecha)

• Los 2 hipocondrios (izquierdo y derecho)

La localización más frecuente de la ileostomía es la fosa ilíaca derecha.

La localización más frecuente de la colostomía es la fosa ilíaca derecha y el hipocondrio izquierdo.

Complicaciones

• Precoces: son siempre problemas quirúrgicos.

• Hemorragia postoperatoria.

• Dehiscenia: se sueltan los puntos de anclaje del intestino a la piel.

• Necrosis: por problemas de irrigación

• Tardías: aparecen al cabo de meses o años después de la estomía.

• Dermatitis por pericolostomía: irritaciones de la piel. Hay 2 tipos de irritaciones:

• La propia de las heces

• La de los adhesivos de las bolsas colectoras por alergia.

• Eventración por pericolstomía.

• Prolapso: el intestino se gira al revés

• Retracción

• Recidiva del proceso base

• Estenosis

• Aparición de pólipos por irritación alérgica

• Cáncer

• Varices

Causas de Ileostomía

• Poloposis familiar

• Enfermedad inflamatoria del colon:

• Crohn

• Colitis ulcerosa

1

17

Situaciones de hiperestrogenismo:

• Secreción elevada de estrógenos.

• Duración larga de secreción de estrógenos.

• Desequilibrio entre estrógenos y progesterona.

Cirugía

Cirugía

Quimioterapia




By-Pass

El intestino reacciona al taponamiento

Cuando se agota en unas horas se relaja toda la musculatura del intestino lo que da:

provoca

provoca

Por lo que hay una:

Distensión

Intestinal

Isquemia

F. intrínseco

Alteración genética

EIIC

F. extrínseco:

• Dieta

• Infección

• Etc.

Hipertonía

Hipoperfusión

Isquemia

Trauma

Dolor

Tríada da Charcot

Este círculo es un ciclo, no para hasta que revienta.