QUEMADURAS

• Etiología

• Llamas

• Liquidos a >45º

• Escaldaduras

• Gases

• Explosiones

• Sdome por inhalación de humo

• Sólidos

• Calor radiante

• Fricción

• Histopatología

• Area central o de coagulación

• Area de estasis:

• Hiperemia inicial

• Apilamiento hematies y trombosis

• Area de hiperemia

• Proceso inflamatorio intenso

• Pronóstico

• Vital

• Extensión

• Profundidad

• Funcional y estético

• Profundidad

• Localización

• Fisiopatología local

• Pérdida de agua por evaporación:

• Piel intacta: 10-15 ml/m2/h

• Piel quemada: 200-400 ml/m2/g

• Se pierden 0,575 Kcal/ g agua evaporada

• Pérdida de calor ( por evaporación del agua)

• Invasión bacteriana

• Colonización

• Infección (>105 bacterias/g tejido)

• Aumento permeabilidad capilar (mediadores)

• Edema y flictenas

• Exudación rica en proteinas (plasmorragia)

• Muy intensa primeras 8 horas

• Se invierte a las 48 h (peligro sobrecarga hídrica)

• Fisiopatología sistémica

• Shock hipovolémico

• Respuesta endocrino-metabolica

• Infección

-Los tres aspectos forman SIRS

• Alteraciones inmunitarias

• Múltiples

• Inespecíficas

• Alteraciones hematológicas:

• Anemia (hemolisis, pérdidad, microtrombosis,e tc)

• Hemoconcentración

• Coagulopatías (hipercoagulabilidad)

• Grados

• Primer grado (epidérmicas)

• Eritema (inflamación)

• Descamación estrato córneo

• “restituio ab integrum”

• Segundo grado (dérmicas)

• Superficial:

• Sobreviven islotes de células epiteliales (en capa basal y anejos)

• Cursa con flictenas

• Curación 10-15 dias sin cicatriz

• Profunda:

• Sobreviven solo fondo, folículos pilosos y glándulas sudoríparas

• Cursa sin flictenas

• Curación en alrededor de 1 mes, con epiteliofrágil y frecuente cicatriz retráctil o hipertrófica.

• Tercer grado (subdérmicas)

• Escara

• No curación espontánea (o bien desde los bordes, muy lenta y con retracciones importantes)

• Si participan estructuras subyacentes: “tercer grado profundo” o “cuarto grado”.

• Actuación inicial

• Detener el proceso de quemadura

• Determinar afectación vía aérea y comprobar excursiones respiratorias

• Vías venosas:

• Al menos dos, de grueso calibre

• No hay problema sobre piel quemada

• SNG (si > 20% supf. Corporal quemada)

• Colocar sonda urinaria

• Analgesia con morfina IV

• Oxigenoterapia con humidificador

• Lavado de zonas quemada

• Si es asfalto, se puede cubrir con gasa seca y desprender a las 24 h

• Escarotomía precoz si quemaduras circunferenciales

.. Quemaduras circunferenciales

• Quitar anillos y brazaletes

• Evaluar circulación distal:

• Relleno capilar/cianosis

• Parestesias

• Doppler

• Si problema, escarotomía urgente

• En toda longitud de escara

• Suficientemente profunda para separar bordes

• Compromiso respiratorio por escara en tórax

• Escarotomía bilateral, línea medioaxilar.

• Problemas respiratorios:

• Intoxicación por CO

• Lesión supraglótica por inhalación

• Lesión infraglótica por inhalación

• Signos de sospecha:

• Quemaduras faciales

• Pestañas y pelos nasales quemados

• Depósitos de carbón y signos de inflamación en orofaringe

• Esputo carbonáceo

• Alteración nivel de conciencia y/o confinamiento en lugar de incendio

• Cualquiera de ellos indica tto inmediato, con intubación orotraqueal y traslado a unidad de grandes quemados.

• Intoxicación por CO

• Sospecha:

• En todo paciente con quemaduras producidas en lugares cerrados

• Tratamiento:

• Oxigeno humidificado al 100%

• Oxígeno hiperbárico

• Lesión supraglótica por inhalación

• Inhalación de vapor

• Aspiración de líquidos calientes

• Explosiones

• Lesión infraglótica por inhalación

• Lesión química más que térmica

• Inhalación de humos

• Inhalación de gases tóxicos

• Amoníaco

• Cloro

• HCl

• Oxidos de nitrógeno

• Puede haber traqueobronquitis o broncoespasmo

• Son habituales efectos tardíos

• Vigilar primeras 48 horas

“Circulación”

Aporte de volumen suficiente para mantener la perfusión tisular

Evitar complicaciones por aporte inadecuado o excesivo

• Necesidades primeras 24 h

• No dar COLOIDES. Hay aumento de la permeabilidad capilar y su extravasación puede retrasar la reabsorción de los edemas.

• Necesidades primeras 24 h

• 3-4 ml Ringer x kg peso x % área quemada

• Objetivo:

• Adultos: diuresis 30-60 ml/h

• Niños: diuresis: 1 ml/kg/h

• ½ volumen calculado: en las primeras 8 h

• ½ volumen calculado: en las siguientes 16 h

• Necesidades segundas 24 h

• Glucosado 5%: según pérdidas por evaporación

• Solución de coloides: 700 a 2000 ml, según diuresis

• Pérdidas por evaporación:

• (25 x % quemado) x m2 spfce corporal

• Mioglobinuria / Hemoglobinuria

• Diuresis > 75-100 ml/h para lavar el pigmento

• Si no se aclara, 12,5 g Manitol en cada litro de líquido a difundir

• Bicarbonato sódico para alcalinizar orina

• Indicadores adecuada reposición

• Buen estado conciencia

• Pulso < 120

• Diuresis = 30-50 ml/h (o bien > 1 ml/kg/h)

• PVC = 8-12 cm H20

• PH arterial normal

• Tratamiento superficie quemada

• Antibacterianos tópicos:

• Mortalidad antes: 60% por infección herida y sepsis en quemados de > 60% supeff. corporal

• Mortalidad después: 15%

• Sulfadiazina argéntica

• Mafenida acetato

• Nitrato de plata

• Povidona iodada (pomada)

• Gentamicina (pomada)

• Método abierto:

• Aplicación 2-3 veces/dia

• Menos crecimiento bacteriano

• Más dolor y pérdida de calor

• Método cerrado:

• Apósito oclusivo, 2 veces/dia

• Posible m ayor crecimiento bacterian

• Menos dolor y pérdida de calor

• Metodo preferido habitualmente

• Tratamiento local:

• Desbridamiento

• Excisión tangencial

• En quemaduras profundas

• Extirpar escara hasta sangrado

• Precoz (ideal primeras 72 h)

• Cierre primario con injerto: (definitivo -autoinjerto-), temporal - alo o xenoinjerto-.

• Injertos

• Apositos biológicos

• Alo u homoinjertos

• Xenoinjertos porcinos

• Mb amniotica humana

• Materiales sintéticos

• Injertos definitivos

• Autoinjertos

• Espesor total, laminares

• En malla

• sustitutos definitivos de piel

• Complicaciones Quemaduras

• INFECCION

• Conversión de 2do grado en 3er. Grado o bien negrosis isquémica progresiva

• Hemorragia en tejido subcutáneo.

• Signos sistémicos de SIRS

• Cultivos semicuantitativos de biopsia de la quemadura

• Flora bacteriana nosocomial

• Pseudomona

• Estafilococo aureus

• Enterococo

• Candida albicans

• Estreptococo grupo A y otros Gram-

• OTRAS COMPLICACIONES

• Digestivas

• Ulcera de Curling

• Dilatación gástrica aguda

• Ileo paralítico

• Neurológicas

• Convulsiones

• Encefalopatía del quemado

• Rehabilitación

• Revisión de las cicatrices

• Injertos microvascularizados

• Técnicas de expansión cutánea

• Cuidadeos especiales de la piel

• Proteger de exposición al sol

• Cremas hidratantes

• Tratamiento local

• Airway

• Breathing

• Circulation

• Patogenia

• Reacción exotérmica inespecífica

• Efecto específico alcalis

• Saponificación de grasas

• Solubilización proteinas (proteinatos alcalinos)

• Efecto específico ácidos

• Deshidratación tisular

• Precipitación proteinas

• Actuación inmediata

• quitar toda la ropa contaminada

• Lavado copioso con agua

• Errores habituales

• Lavado inadecuado

• Incorrecta evaluación de la extensión

• Tratamiento sistémico

• Intubación precoz en caso de sospecha afectación vía aérea

• Fluidoterapia igual que quemadura térmica

• Conflictos bélicos

• Fósforo blanco

• Ignición espontánea a 34ºC

• Irrigación inmediata: apósito húmedo

• Extraer todas las partículas

• Magnesio

• Gases vesicantes: gas mostaza, Lewisita

• Tipos de agentes

• Enervantes (gases nerviosos)

• Inhibición irreversible de la colinesterasa (derivados organofosforados)

• Efectos muscarínicos: miosis, BC e hipersecreción bronquial

• Efectos nicotínicos: parálisis ms (depre respiratoria)

• Efectos SNC: confusión, convulsiones, coma

• Muy diversos: Tabun, Sarin, Soman

• Absorción rapida por via respiratoria, piel y mucosa

• Muerte en 5 min-24 h tras exposición aguda

• TRATAMIENTO:

• Atropina a altas dosis (no efecto sobre parálisis)

• Pralidoxina (reactivador de colinesterasa) revierte parálisis

• Desechar toda la ropa y material poroso contaminado (lavar con KOH o NaOH lo demás)

• Lavar con agua piel y mucosas (lavado gástrico)

• Anticonvulsivantes (Diazepam, BB)

• ABC

• Asfixiantes

• Bloquean la respiración celular

• Cianuro de H (olor a almendras amargas)

• Cloruro de cianógeno

• Muerte en minutos

• TTO: Oxigeno 100%

• Sofocantes

• Atacan aparato respiratorio

• Cloro

• Fosgeno

• Tratamiento

• Intubación precoz

• Tratamiento del distres respiratorio

• Vesicantes

• Muy diversos: Sulfuro de Mostaza, Lewisita, Oxima de fosgeno

• Gran persistencia, en terreno, material y piel

• Quemadura quimica grave

• Afectación respiratoria casi siempre

Los efectos nocivos son secundarios al calor generado por la corriente

Puede causar quemaduras de 1er, 2do, y 3er grado, lesiones cutáneas características que destruyen el espesor total de la piel y se extienden a tejidos mas profundos.

Cursa con eritema, edema, vesiculación, erosión, ulceración, dolor (puede ser tan intenso que necesite opioides) y prurito.

Dosis masivas de radiación pueden producir ulceración y necrosis superficial que cursa con ulcera cronica. La complicación mas frecuente es la Infección