FISIOPATOLOGÍA DE LA DIURESIS.

ALTERACIONES DE LA ORINA

POLIURIA:

Se define como la eliminación de más de 2-3 litros de orina diarios.

* Causas:

- Poliuria osmótica. Se produce cuando el filtrado contiene sustancias osmóticamente activas, que retienen el agua e impiden que se reabsorba. Las principales son:

+ Glucosa, en la diabetes mellitus.

+ Urea, en insuficiencia renal crónica que la filtra en exceso por estar aumentada la uremia.

- Poliuria no osmótica:

a) Exceso de bebida (potómano).

b) Ausencia de la hiperosmolaridad normal en el i­n­t­e­r­s­t­i­c­io. Esta hiperosmolaridad es fundamental para que se reabsorba agua, y está afectada en las nefropatías tubulointers­ticiales:

" El intersticio no puede retener las ­sustancias osmóticas.

" Asa de Henle no puede proporcionar Na+ (que es la principal de esas sustancias osmóticas).

" En inflamación, los vasos están hiperémicos y con flujo rápido que "lava" el intersticio.

" Dieta hipocalórica > No urea, que es otra de las sustancias osmóticas.

c) Trastorno de la HAD. Esta hormona permeabiliza el tubo colector para el paso de agua. Si la HAD no actúa, se elimina toda el agua que llega al colector (14-20 litros), y se produce la diabetes insípida, que puede producirse por dos mecanismos:

" Diabetes insípida central, porque el hipotálamo no produce HAD.

" Diabetes insípida nefrogénica o renal, porque el túbulo colector es insensible a la acción de HAD. Esto puede ser here­ditario o adqui­rido por:

& Intoxicación con litio.

& Nefropatía intersticial.

& Fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda.

& Estenosis vías urinarias.

& Hipercalcemia.

& Hipopotasemia.

* Caracterización:

- Para diferenciar poliuria osmótica de no osmótica se mide la densidad de la orina con un densímetro:

+ La osmótica es:

" Poliuria escasa.

" Osmolaridad alta.

" Densidad alta.

+ La no osmótica es:

" Poliuria grande.

" Osmolaridad menor.

" Densidad menor.

- Dentro de la poliuria no osmótica, podemos diferenciar la del potómano (a) de la diebetes insípida (b) porque:

+ Si se deja de beber:

" a se normaliza.

" b continúa alterado y muere deshidratado.

+ Si medimos la osmolaridad del suero:

" En (a) hay hipoosmolaridad por dilución.

" En (b) hay ligera hiperosmolaridad.

+ Le dejamos sin beber hasta que pierde el 3% de su peso. Entonces medimos la osmolaridad de su orina:

" En (a) la orina es hiperosmolar.

" En (b) la orina es hipoosmolar.

- Dentro de la diabetes insípida, podemos distinguir la central de la nefrogénica porque al administrar HAD:

" En la central la osmolaridad de la orina se normaliza

" En la renal la osmolaridad no se corrige.

[Osmolaridad depende el número de moléculas]

[Densidad depende del tamaño de las moléculas]

POLAQUIURIA:

Se produce cuando al cabo del día se elimina una cantidad normal de orina, pero habiendo orinado muchas veces al día (lo normal es 5 veces). Se produce cuando la vejiga es anormalmente pequeña por:

- Cistitis. Una inflamación de la vejiga produce la contracción de esta.

- Embarazo.

- Tumor pelviano. En varones, el más frecuente es el adenoma de próstata, que crece hacia delante.

DISURIA: Es la aparición de molestias al orinar, como un escozor en la uretra.

El Síndrome Cistítico se caracteriza por Polaquiu­ria + Disuria.

TENESMO VESICAL: Es la sensación de que después de orinar aún se tienen ganas.

OLIGURIA y ANURIA:

- Oliguria es la emisión de menos de 500 ml de orina diarios.

- Anuria es la emisión de menos de 100 ml de orina diarios.

* Causas:

a) Aumento de la reabsorción tubular:

+ Shock hipovolémico.

+ Pacientes que están desarrollando edemas.

b) Disminución del filtrado glomerular:

+ Reducción del coeficienten de ultrafiltración (Kf):

" Glomerulopatías por lesión de la membrana filtrante.

" Fase avanzada de la insuficiencia renal crónica, al quedar pocas nefronas funcionales.

" Necrosis cortical renal bilateral (por sepsis, etc), de modo que no forma orina.

+ Descenso de la presión hidrostática al disminuir la perfusión glomerular por:

" Insuficiencia circulatoria.

" Insuficiencia renal aguda.

+ Aumento de la presión de la cápsula de Bowman, que ocurre en las nefropatías obstructivas:

" Obstrucción de la salida de la vejiga (p.e. por un adenoma de próstata).

" Obstrucción de ambos uréteres (y entonces la vejiga estará vacía).

De acuerdo a la causa, las oligurias se clasifican como:

- Prerrenal, si es por trastorno del flujo sanguíneo.

- Renal, si es por trastorno en el filtrado.

- Posrrenal, si es por obstrucción en la vía urinaria.

Cuando la oliguria se debe a obtrucción, la vejiga se llena mucho de orina ("globo vesical") y al palpar puede confundirse con un tumor pelviano. Se caracteriza por:

- Al tocar el paciente siente ganas de orinar.

- Por la historia averiguamos que lleva dos días sin orinar

- Al meter sonda sale la orina y se alivia.

ENURESIS:

Es el acto de orinar involuntariamente, p.e. cuando se está muy nervioso o con terror.

Un tipo especial de enuresis es la nicturia, que es cuando los pacientes tienen que levantarse por la noche para orinar. Se produce por:

- Todas las situaciones de poliuria.

- Pacientes con edemas, pues con el decúbito mejora la hidrodinámica renal y se filtra el líquido del edema.

- Vejiga demasiado pequeña, que no aguanta lo suficiente (hipertrofia de próstata, cistitis).

ALTERACIONES DEL COLOR:

- La orina normal es amarillenta, debido al urobilinógeno.

- Cuando hay orina abundante, la orina es más clara pues los pigmentos están diluidos.

- Cuando la orina es escasa (individuo con fiebre o sin beber), los cromógenos están más concentrados y la orina es más oscura.

- Es de color rojo en la hematuria.

- Coluria: La orina parece de color amarillo normal si se mira sólo una gota, pero en conjunto es de color pardo coca-cola. Se debe a una eliminación renal de la bilirrubina directa, en situaciones en que está muy aumentada.

- En las porfirias, las porfirinas tiñen la orina de

púrpura

- Se tiñe de negro en portadores de melanomas que eliminan melanina.

- También se tiñe de negro en la alcaptonuria, un trastorno

del metabolismo de la Tyr, por eliminación de ácido

homo­gentisí­nico.

- Muchos fármacos pueden teñirla.

HEMATURIA

Es la presencia de sangre en la orina. Puede ser:

* Macroscópica, y entonces la orina se tiñe de rojo. Basta que se viertan 0,5 ml de sangre para que la orina ya se tiña.

* Microscópi­ca, con orina de aspecto normal, pero al mirar por el microscopio se ven más de 2-3 hematíes/campo.

La hematuria significa que se ha abierto una comunicación entre la vía urinaria y los vasos sanguíneos, y esto siempre es patológico. Esta comunicación se produce en:

- Glomerulopatías, en que la membrana filtrante está tan alterada que pasan los hematíes.

- Tumores e inflamaciones del riñón y vías urinarias, que pueden ulcerarse y erosionar la pared de los vasos.

- Litiasis. Los cálculos erosionan la mucosa de la vía urinaria.

- Infarto renal. Pasa sangre de la zona de riñón necrosada a la orina.

- Diátesis hemorrágicas.

Para localizar el origen de la hemorragia:

- Prueba de los tres vasos. Consiste en recoger la orina de

una micción en tres vasos; uno al principio, otro en medio y otro al final.

+ Si sólo se tiñe el primer vaso, indica que la hemorragia está en la uretra.

+ Si sólo se tiñe el último, es indicativo de

hemorragia en el tramo entre la vejiga y el esfínter urinario. La presión de los múscu­los al final de la mic­ción, abre la herida. Típico de afecciones de la próstata en el hombre y de las glándulas de Skenet en la mujer.

+ Si se tiñen los tres vasos, no indica origen, pero el probable que sea afección alta, de modo que toda la orina que hay en la vejiga ya esté teñida.

- Forma de los hematíes:

+ Si están deformados, indica que proceden del

glomérulo, pues al pasar por los tortuosos tubi­tos glomeru­lares se deformaron.

+ Si son normales, indica que proceden de las vías urinarias bajas.

Consecuencias de la hematuria:

- Hipovolemia si es muy intensa.

- Anemia ferropénica si es persistente.

- Cólico nefrítico, pues los hematíes forman coágulos que obstruyen los uréteres.

LEUCOCITURIA (PIURIA)

Es la presencia de más de 5-10 leucocitos/campo en la orina. La orina es amarillenta y opaca. Se produce ante inflamaciones del riñón y de la vía urinaria.

CILINDRURIA

Son moldes de los túbulos distales y colectores, formados por proteínas, células y otros productos. Se forman en estos lugares porque la concentración de la orina y la acidez son idóneas para ello. Pueden ser:

- Hialinos, sólo formados por proteínas, en la proteinu­ria.

- Eritrocitarios, que contienen hematíes. Indican hemorragia de origen renal.

- Leucocitarios. Indican que los leucos salieron en riñón.

- Epiteliales. Contienen células tubulares descamadas. Se dan en la insuficiencia renal aguda, por la necrosis del epitelio tubular.

- Granulosos: Formados por proteínas diversas (gránulos finos) o restos celulares (gránulos gruesos).

- Grasos, en proteinurias masivas. La grasa es filtrada o procede de las células tubulares con degeneración grasa.

- Anchos, si se forman en túbulos dilatados, indicando una nefropatía avanzada.

- Pigmentarios, si contienen bilirrubina o hemoglobina.

NEUMATURIA

Es la salida de gas en la orina. El paciente nota como el chorro de orina se le corta a mitad de la micción y empieza a salir gas, y a veces un material fecaloideo (fecaluria)

Se produce por una fístula enterovesical.

BACTERIURIA

La orina contiene normalmente bacterias, pero es patológico cuando contiene más de 100.000 bacterias/ml, indicando infección del riñón o la vía urinaria.

PROTEINURIA

La orina contiene pocas proteínas porque:

a) Filtra pocas (1-10 mg/100 ml) debido a que:

- Las proteínas son moléculas grandes y les cuestra

atravesar todas las barreras que hay en el glomé­rulo. Así pues, sólo pueden pasar proteínas pequeñas.

- La membrana filtrante tiene carga negativa debido a

que contiene polianiones (glicoproteínas, proteo­glica­nos), y repele a las proteínas, que también son negativas.

b) La mayor parte de las proteínas filtradas son reabsorbi­das en el túbulo proximal. De los 2-20 gramos que se filtran al día, sólo se excretan 50-150 mg al día.

Además, 1/3 de las proteínas de la orina corresponden a la proteína de Tamm-Horsfall, liberada a la orina por el epitelio tubular. Su función parece ser impedir que compuestos tóxicos de la orina contacten con las células tubulares y las dañen.

La proteinuria se produce en estas situaciones:

1) Proteinuria prerrenal o por sobrecarga. La membrana filtrante es normal, pero hay un exceso de proteínas pequeñas en el plasma, que se filtran. Sucede en:

+ Proteinuria de Bence-Jones del plasmocitoma, por exceso de cadenas ligeras producidas por las células tumorales.

+ Proteinuria por lisozima, en las leucemias mielomonocíticas.

2) Proteinuria glomerular. La membrana filtrante está

alterada (por estar rota, carecer de polianiones), de modo que deja pasar las proteínas y se sobrepasa la capacidad de reabsor­ción. Sucede en:

+ Síndrome nefrítico. Es proteinuria no selectiva, todas las proteínas plasmáticas, indis­crimi­nada­mente, atraviesan el filtro.

+ Síndrome nefrótico. Es proteinuria selectiva, pasan preferentemente las proteínas de bajo p.m. (p.e. albúmina).

[También hay proteinuria funcional, sin lesión orgánica, en:

- Fiebre.

- Grandes esfuerzos.

- Insuficiencia cardíaca.

- Proteinuria ostostática o lordótica (aparece al tomar posición erecta).

Se produce por un cambio hidrodinámico (¿aumento presión hidrostática en los capilares glomerulares?), aunque no se conoce bien.]

3) Proteinuria tubular, cuando el túbulo proximal es incapaz de reabsorber las proteínas filtradas. Rara, se da en lesiones del tubo proximal. La proteinuria es siempre de proteínas de bajo p.m.

4) Proteinuria posrenal, en las inflamaciones y ulceraciones de la vía urinaria, al incorporarse a la orina los exuda­dos.

ENFERMEDADES GLOMERULARES I: SÍNDROME NEFRÍTICO

Las enfermedades glomerulares se producen por una agresión al glomérulo renal, que produce una lesión de la membrana basal y una proliferación de células endoteliales, epiteliales y mesangiales. Como consecuencia, se altera la estructura del glomérulo, y el filtrado es anormal.

PATOGENIA

Se producen por:

- Mecanismo inmunológico. Es el más importante, causante de las glomerulonefritis.

- Mecanismo metabólico:

+ Depósito amiloide.

+ Diabetes mellitus.

- Lesiones congénitas del glomérulo:

+ Síndrome de Alport.

A su vez, las enfermedades glomerulares pueden ser:

- Primarias, si sólo se afecta el glomérulo. Por ejemplo, el síndrome de Alport (enfermedad congénita glomeru­lar)

- Secundarias, en las cuales se afectan también otros ó­r­g­a­n­os, y la afección renal es sólo uno de ellos. Sucede por ejemplo en las enfermedades inmunológicas (como el LED).

MECANISMOS INICIADORES:

1) Depósito de complejos inmunitarios circulantes: El sistema inmune produce Ac contra un Ag circulante. Los Ac se unen al Ag formando un complejo Ac-Ag que es beneficioso, pues neutraliza el Ag. Pero los complejos se depositan en los tejidos, entre ellos el glomérulo, donde pueden depositarse en mesangio, subendotelio, subepitelio o la membrana filtrante. Allí se ven al microscopio electrónico como un material granular. Los factores que influyen son:

* Tamaño:

- Los complejos con exceso de Ac son de alto peso molecular y poco patógenos, pues poseen mu­chas porcio­­­nes Fc expues­tas, de modo que los macrófa­gos los fagocitan y eliminan rápidamente.

- Los complejos demasiado pequeños, con exceso de Ag, tampoco son patógenos, pues forman una red que no no es capaz de activar el complemento.

- Los patógenos son los complejos de tamaño intermedio (mayores de 19 s), que pueden activar el complemento.

* Carga de los Ag:

- Los aniónicos se depositan preferentemente en mesangio, no en la pared capilar.

- Los catiónicos pueden atravesar la barrera eléctrica de la membrana filtrante, y se depositan en el área subepitelial.

* Aclaramiento de los complejos. Papel protector del complemento. A los complejos Ac-Ag se une la porción C3b del complemento, que se une al receptor CR1 de los hema­tíes. Así, los complejos se fijan a los hematíes, que los trasportan a hígado y bazo, donde el s.m.f. los retira de la circulación. El hematíe queda libre para recoger más complejos. Si el sistema falla, los complejos no se aclaran y se depositan. Fallos descritos:

- Saturación del receptor CR1 por exceso de Ac-Ag.

- Disminución congénita o adquirida de CR1.

- Autoanticuerpos contra CR1, que los bloquean.

- Déficit congénito de algún componente del complemen­

to

Esto no es una tontería: en el LED, la enfermedad paradigma por inmunocomplejos, se ha descrito un déficit de C2 y CR1.

Aunque el complemento tiene un papel protector inicial, luego promueve el daño tisular.

* Factores reumatoides. Son Ac que se unen a las Ig depositadas en el glomérulo, formando complejos.

* Ac anti-idiotipo. Son Ac que reconocen específicamente la región hipervariable de otro Ac, siendo así específi­cos para este. Se ha visto que aparecen en estas enfermedades, aunque no se sabe su papel.

* Factores hemodinámicos. La facilidad de los complejos para depositarse en el riñón se debe al gran flujo que lo atraviesa y a la presión capilar glomerular. Si esta aumenta, también lo hace el depósito.

2) Interacción entre Ac circulante y Ag atrapado en el gloméru­lo.

Un Ag exógeno se deposita en el glomérulo, sin producir reacción adversa. A continuación, se le une un Ac circulante, de modo que el complejo se forma in situ. Estos complejos se pueden formar en cualquier parte del glomérulo, teniendo aspecto granular.

Estos Ag pueden ser sales de oro, penicilamina, Ag de Estrepto­coccus y otras bacterias; y sobre todo el ADN, que es muy inmunogénico. Son Ag catiónicos que pueden atravesar la membrana basal y depositarse subepitelialmente. El daño es menor, pues como se interpone la barrera de filtración, llegan menos mediadores inflamatorios.

3) Interacción entre Ac circulantes y Ag intrínsecos del glomérulo.

Enfemermedades autoinmunes en las que existen Ac contra componentes normales del glomérulo. Ejemplos:

- Glomerulonefritis de Heymann (experimental, no claro en humanos). Los Ac se unen a un Ag de la mb de los podocitos, produciéndose así un depósito subepi­telial.

- Síndrome de Goodpasture. Se forman Ac contra el colágeno IV de la membrana basal, y el depósito es membranoso.

Como el Ag está distribuido homogénea­mente por todo el glomérulo, es depósito es lineal.

Hay reacción inflamatoria importante, pues el depósito es en zona endocapilar, cercana a los capilares. Así pues hay infiltra­ción y proliferación de células glomerulares.

4) Inmunidad celular.

En este caso se ven en el glomérulo linfocitos T activados y específicos contra Ag del glomérulo. Estos linfocitos producen:

- Los CD8 daño directo citolítico.

- Los CD4 liberan linfoquinas que:

+ Organizan respuesta inflamatoria que daña.

+ Alteran las cargas de la barrera de filtración, de modo que se filtran proteínas aunque no hay daño glomerular ("nefropatía de cambios mínimos").

MEDIADORES DEL DAÑO:

* Neutrófilos:

Son atraídos por la liberación de diversos factores (com­plemento, PAF, leucotrienos, etc), que inducen la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio y la quimiotaxis de los neutrófilos.

Los neutrófilos fagocitan los complejos, pero a la vez liberan proteasas, radicales libres, etc, que destruyen la membrana basal.

Se han descrito Ac contra Ag del citoplasma de neutrófi­los (ANCA), que probablemente inducen la degranulación, producción de radicales, etc, aumentando el daño tisular.

* Linfocitos:

Los linfocitos T sensibilizados contra los complejos depositados en el glomerrulo actúan:

- Citotoxicidad directa de los CD8

- Atraen y activan monocitos.

- Alteran la barrera de filtración.

- Estimulan proliferación de las células glomerulares.

* Macrófagos:

Los macrófagos son atraídos por los complejos o por IL de linfocitos activados. Producen:

- PG

- PAF

- TNF

- IL que inducen proliferación, etc.

- Inducen coagulación y depósito de fibrina al expresar en su superficie un factor procoagulante.

- Actuar como presentadores de Ag.

* Plaquetas:

Las plaquetas son activadas por la liberación de NO, PAF, etc por el endotelio dañado o otras células. La plaqueta activa produce:

- Aminas vasoactivas (serotonina e histamina) que aumentan la permeabilidad capilar.

- Factores de crecimiento que estimulan proliferación celular (PDGF).

- Agregación plaquetaria, activando la coagulación y produciendo trombos.

* Complemento:

La vía del complemento se activa por la unión a fragmen­tos Fc u otras sustancias activadores. El complemento produce:

- Complejo lítico terminal. Se forma un poro que destruye la célula.

- Algunas fracciones (C3a, C5) son quimiotácticas y atraen neutrófilos y macrófagos.

- Aumentan permeabilidad capilar.

- Activan linfocitos, agregación plaquetaria, coagula­- ción, trombosis.

* Coagulación:

Se produce por:

- Liberación de sustancias procoagulantes (p.e. IL-1, TNF) por macrófagos y otras células.

- Destrucción de células endoteliales expone colágeno de la mb basal.

- Activación de plaquetas.

La activación de la coagulación produce:

- Trombosis e isquemia.

- Depósito de fibrina en glomérulo. El depósito de fibrina en el espacio de Bowman induce prolifera­ción de las células epiteliales, produciendo imagen en semiluna.

* Eicosanoides:

Los radicales libres actúan sobre la mb de las células glomerulares, produciendo ácido araquidónico. Este origina PGs y leucotrieno-B4, con actividad quimiotáctica, agrega­ción plaquetaria y sobre flujo sanguíneo.

* Radicales libres:

Liberados por los neutrófilos, producen lesión de las células y alteración de la mb basal.

* Endotelio:

El endotelio dañado y estimulado por diversos factores, produce:

- NO, el cual:

+ Aumenta la permeabilidad vascular, facilitando la salida y depósito de más inmunocomplejos.

+ Vasodilatación.

+ Inhibe agregación plaquetaria.

+ Activa neutrófilos, etc.

- Expresa moléculas de adhesión (VCAM), a las cuales se fijan neutrófilos. Los neutrófilos liberan sus enzimas líticas, que destruyen endo­telio.

- Citoqui­nas (IL-1 y IL-6) que reclutan más neutrófi­los.

- PAF (Factor Activador de Plaquetas) que recluta más plaquetas y aumenta la agregación plaquetaria.

* Células mesangiales:

Son estimuladas por complemento, IL-6, endotoxina, etc, ante las cuales:

- Proliferan y forman matriz extracelular.

- Liberan mediadores como TNF, PG, etc.

* Célula epitelial:

Responden a algunos mediadores inflamatorios (leucotrie­nos, etc):

- Sintetizan otros mediadores.

- Proliferan, formando las semilunas.

EVOLUCIÓN:

Como cualquier reacción inflamatoria, puede seguir dos caminos:

- Regenerarse normalmente.

- Fibrosis del glomérulo afectado, con pérdida irreversible de su función.

Por otra parte, las nefronas sanas se sobrecargan de trabajo, hiperfiltrando debido a un aumento de presión hidrostática. Por tanto, se acaban "agotando" y se hacen insuficientes.

CONSECUENCIAS:

- Pérdida de las cargas negativas de la barrera de filtra­ción. Esto hace que se pierdan por orina sustancias con carga negativa que antes se retenían. Entre ellas, las proteínas (albumina) > PROTEINURIA.

- Rotura de la propia barrera de filtración, lo que permite la salida de estructuras más grandes > HEMATURIA, PIURIA, CILINDRURIA.

- Reducción del área de filtración > Oliguria, retención de

productos nitrogenadas > INSUFICIENCIA RENAL.

- Alteración del equilibrio glomérulo tubular > Retención de agua y sal >

+ Edemas (también por la hipoalbuminemia).

+ HTA

+ ICC

SÍNDROME NEFRÍTICO:

Estos fenómenos se pueden manifestar originando diferentes síndromes, según el grado y tipo de afectación. Como consecuencia del daño al glomérulo:

- Disminuye la cantidad de filtrado (disminución del aclaramiento de creatinina).

- La permeabilidad de la mb basal se altera, dejando pasar sustancias que en c.n. no deberían pasar.

En el síndrome nefrítico, lo típico es:

- Oliguria, al reducirse el filtrado.

- Proteinuria (menos intensa que la del síndrome nefrótico)

- Hematuria micro o macroscópica, pues el daño es tan grande que incluso pasan hematíes. Son hematíes deformados, indicando que han entrado en la vía urinaria en el gloméru­lo.

- En los túbulos se forman cilindros al agregarse hematíes, proteínas y restos de células degeneradas.

- Azoemia: Al disminuir el filtrado, se retienen productos nitrogenados de desecho (urea, etc).

Estas manifestaciones se presentan siempre junto a alguno de los siguientes elementos:

- Hipertensión arterial, pues al reducirse el filtrado, se retiene Na+ y agua.

- Edemas, debido a la hipoalbuminemia y la retención de líquido. Son edemas que no remiten con el reposo. De día bajan a las piernas, y de noche pasan a párpados, escroto, etc.

- Insuficiencia renal.

ENFERMEDADES GLOMERULARES II: SÍNDROME NEFRÓTICO

* Causas:

Las afecciones del glomérulo, principalmente autoinmunes, pueden cursas indistintamente con síndrome nefrítico o nefrótico, o un patrón mixto con rasgos de ambos.

Entre las causas de síndrome nefrótico:

- Microangiopatía diabética (síndrome de Klimestein- Wil­son)

- Lupus Eritematoso Diseminado.

- Amiloidosis.

- Enfermedad de Wegener, en la que se produce afección

renal y respiratoria por formación de granulomas.

- Sarcoidosis (raro).

- Enfermedad de Goodpasture.

- Infecciones:

+ Bacterianas

" Sífilis congénita.

" Estreptococos.

+ Virales:

" Hepatitis B y C

" SIDA

" Citomegalovirus (raro)

" Mononucleosis infecciosa (raro)

+ Parásitos:

" Paludismo.

" Toxoplasma.

" Filariasis.

- Fármacos:

+ Sales de oro, usadas en artritis reumatoide.

+ Sales de mercurio, usadas antes como diurético.

- Enfermedad de Alport (congénita).

- Leucemias, etc.

* Manifestaciones:

- Orina:

+ Proteinuria. Es superior a 3,5 gramos/día por cada 1,73 metros cuadrados de superficie corporal (que es lo que tiene cualquier adulto); o 40 mg por cada metro cuadrado de superficie corporal por hora, en ni­ños. Puede ser selecti­va.

+ Cilindruria con cilindros de tipo:

" Hialino, por las proteínas filtradas.

" Grasos, por las lipoproteínas filtradas y las c­é­l­u­las tubulares descamadas que captaron las grasas.

- Hipoproteinemia, pues se filtran y excretan más proteínas de las que el hígado puede sintetizar. Sobre todo se pierde albúmina, habiendo hipoalbuminemia (menos de 2,5 gr/100 ml).

- Disproteinemia. Se filtran preferentemente las de bajo peso molecular (albúmina y gamma), de modo que se altera el proteino­grama y se aprecia una disminución de estas dos bandas, junto con un aumento relativo de las bandas alfa y beta.

- Edema generalizado, debido a la hipoalbuminemia. Comienza en partes declives y zonas laxas (p.e. párpados). Más tarde se extiende a serosas y finalmente llega a anasarca. El edema de origen renal se diferencia del edema por ICC porque:

+ No remite con el reposo. Por la mañana están incluso peor.

+ El edema afecta también a la cara. Tienen la cara hinchada, y no se les forman pliegues en la cara al gesti­cular. También hay edema de párpados (apenas pueden abrir los ojos). La otra única causa de edema palpebral es la obstrucción de la cava superior, pero no es generaliza­do.

- Hiperlipemia. Aumentan la LDL y VLDL, o sea, aumentan el colesterol y TG (dislipemias IIa, IIb o V). La causa no está clara, pero puede deberse a:

+ Aumento de síntesis proteica en hígado para compensar proteinuria, conlleva colataral­mente un aumento de la síntesis de lipopro­teínas.

+ Disminución de actividad LPL porque falta su cofactor Apo-C2, que es eliminado en orina.

+ Inhibición de la LPL por los ácidos grasos libres que están en exceso al no tener albúmi­na a la que unirse.

+ Hígado también aumenta síntesis de colesterol, que inhibe la producción de receptor de LDL, y dismi­nuye su aclara­miento.

- Además de estas manifestaciones, que son las típicas del síndrome nefrótico, pueden otras, que se deben fundamental­mente a la pérdida de proteínas:

+ Trombosis, por hipercoagulabilidad de la sangre debida:

" Hígado sintetiza proteínas en exceso en r­e­s­puesta a la hipoalbuminemia, y entre ellas están los facto­res de coagula­ción.

" Eliminación de antitrombina III y proteína C en orina.

+ Infecciones, pues se pierden por la orina IgG y algunos componentes del complemento.

+ Osteomalacia e hipocalcemia, pues se pierde en orina la proteína trasportadora de vitamina D.

+ Anemia ferropénica (hipocrómica), pues se pierde en orina la transfe­rrina, que es quien transporta el Fe en la sangre.

+ Hipotiroidismo por pérdida de la proteína fijadora de tirosina.

+ Déficit de minerales, al perderse Zn, Cu, etc por orina.

+ Aumenta la toxicidad de los fármacos, al haber menos proteínas a las que unirse.

* Exploración:

- El aclaramiento es normal, de modo que la creatinina es normal.

- La única alteración apreciable es la proteinuria.

LITIASIS RENAL

* Epidemiología:

- Es la formación de piedras en la vía urinaria.

- Muy frecuente. En España la sufren 1,7 millones (1%), y además es recidivante.

- Puede ocurrir a todas las edades, pero sobre todo a

partir de los 30 años.

- Es 3-4 veces más frecuente en el hombre.

- Más frecuente en raza blanca.

* Composición:

- El 80% son de oxalato cálcico.

- El 5-8% son de fosfato amónico magnésico.

- El 5% son de ácido úrico.

- El 1% son de cistina.

- El 0,1% son de xantina.

* Formación del cálculo:

- Presencia en exceso en la orina de los componentes que cristalizan. Sucede p.e:

+ Hipercalcemia:

" Exceso de Ca++ en la dieta.

" Déficit de PTH.

+ Hiperuricemia.

+ Trastornos en el metabolismo de la xantina, que hacen que esta se filtre en exceso:

+ Trastornos en la metabolismo de la cistina, que hacen que esta se filtre en exceso:

+ Formación de fosfato amónico magnésico en la propia orina, debido a infecciones.

- Inhibidores de la cristalización:

+ Pirofosfatos.

+ Citratos, que son quelantes del Ca++.

+ Magnesio, que es quelante del oxalato.

+ Glicosaminglicanos, ARN, etc.

- pH de la orina. Los ácidos (p.e. ácido úrico) precipitan peor cuando la orina es alcalina.

Además influyen otros factores:

- Enfermedades prostáticas que impiden vaciamiento completo de la vejiga. El remanente facilita la precipitación.

- Predisposición anatómica. P.e. riñón poliquístico o en herradura.

Al darse las condiciones apropiadas, los compuestos crista­lizan y precipitan. Pero deben hacerlo sobre una estructura fija, porque de otro modo serían arrastrados por el flujo de la orina. De este modo, células descamadas, bacterias, etc, pueden ser el núcleo del cálculo.

Entonces se depositan capas sucesivas que van agrandando el cálculo hasta que este llega a obstruir la vía.

* Emisión de piedras con la orina.

* Hematuria, si la mucosa ureteral es erosionada por el cálculo

* Dolor (cólico nefrítico):

Se produce por la detención del flujo urinario, que produce la distensión de las vías por encima de la obstrucción. Se caracte­riza por:

- Es un dolor continuo, pero puede experimentar exacerbaciones.

- Comienza en región lumbar del riñón afectado.

- Irradia, siguiendo el trayecto del ureter, hacia delante y hacia abajo, hasta los genitales exter­nos y la cara interna del muslo.

- Se agrava:

+ Al apretar el punto costovertebral (unión de la última costilla con la vértebra).

+ Puneopercusión en región lumbar.

El estímulo doloroso, por vía refleja, produce náuseas, vómitos y estreñimiento.

En el riñón también se produce un dolor sordo y persistente cuando la obstrucción se hace crónica o cuando hay inflamación de pelvis y cálices.

* Trastornos en la micción:

- Disuria (ardor que aumenta al orinar)

- Tenesmo vesical, pues el obstáculo impide que la vejiga se vacíe del todo.

- Polaquiuria.

- Síndrome prostático:

+ Dificultad para iniciar la micción.

+ Interrupción involuntaria una vez comenzada. Se corta el chorro y sale como una regadera.

+ Escasa fuerza del chorro.

+ Goteo terminal.

* Exploración:

- Rx. Permite ver los cálculos en la vejiga (no todos, pues algu­nos son radiotrasparentes). Difícil verlos en el ureter.

- Pielografía o urografía descendente. Se mete contraste

i­n­t­r­a­v­e­n­oso que acaba eliminandose por orina, marcando la vía urinaria.

- Urografía ascendente, metiendo contraste directamente en ureter.

- Cistoscopia (ver interior vejiga con aparato metido por uretra).

- ECO, TAC, etc.

NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA:

* Causas:

- Mecánicas:

+ Cálculos.

+ Tumores.

+ Cicatrices retráctiles.

+ Hipertrofia prostática.

- Funcionales:

+ Vejiga neurógena.

* Manifestación:

- Facilitan infecciones urinarias.

- Hidronefrosis. Es la dilatación de la pelvis y los cálices al acumularse la orina por encima del obstáculo. Mientras se forma la hidronefrosis, hay dolor sordo.

- Afectación del riñón:

+ Lesión renal si persiste la obstrucción. Ante la agresión mecánica de la presión, el riñón se atrofia y se esclerosa, produ­ciendo una insufi­ciencia renal irreversi­ble.

+ Afectación funcional, en varias fases:

# Inicialmente hay oliguria, pues:

" El aumento de presión en las vías se

trasmite al glomérulo, y se reduce el filtrado.

" Liberación de PGs que aumentan el flujo, pero después se ponen en marcha tromboxano y renina, que reducen el flujo.

# Si la obstrucción es completa y bilateral, hay anuria e insuficiencia renal agud

# Si la obstrucción es incompleta (estenosis), en c.n. no sale nada de orina. La orina se acumula, la vejiga se dilata y sólo entonces, cuando hay mucha presión, consigue forzar la salida y orinar. Además, hay poliuria (pseudodiabetes insípida) pues el aumento crónico de presión altera la función r­e­n­al, y no se reabsor­be Na+ (ni agua) en el co­lector. Tampoco puede acidifi­car la orina.

Y hay poliuria con orina hipodensa, azoemia y acido­sis.

# Cuando se reestablece el flujo normal, hay

poliuria pues:

" Diuresis osmótica, para eliminar los solutos acumulados.

" La función renal sigue alterada un rato.

INSUFICIENCIA RENAL

Es el estado patológico en el que el riñón es incapaz de cumplir sus funciones de excreción, endocrina y mantenimento del medio interno. Según el tiempo que tarde en aparecer el fracaso, se dividen en:

- Insuficiencia renal aguda (IRA), que aparece en horas o días.

- Insuficiencia renal progresiva, que aparece en semanas o meses

- Insuficiencia renal crónica (IRC), que surge en años o décadas

- Insuficiencia renal crónica en FRA

En cualquier caso, la insuficiencia renal se caracteriza por el aumento en sangre de creatinina y urea.

* [valor normal de creatinina en sangre = 0,7 a 1,5 mg/100 ml]

* [valor normal de urea en sangre = 20 a 40 mg/100 ml]

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Hay un deterioro rápido de la función renal, que aparece en el curso de horas o días.

La uremia y la creatininemia aumentan progresivamente.

* Pre-renal o funcional:

Se produce por una disminución de la perfusión renal que puede estar causada por:

- Deplección de volumen tras diarrea, vómitos, etc.

- Insuficiencia cardíaca congestiva.

- Sepsis.

- Cirrosis hepática.

Todos estos acontecimientos producen vasoconstricción renal, debido a:

- Estimulan liberación de vasoconstrictores renales:

+ Angiotensina II.

+ Nervios adrenérgicos.

+ HAD

- Inhiben liberación de vasodilatadores:

+ NO

+ PGs

Como consecuencia, disminuye la presión hidrostática en los capilares glomerulares y por tanto disminuye la cantidad de filtrado.

Además, el riñón interpreta el escaso filtrado como hipovole­mia, y por tanto estimula liberación de aldosterona, que produce la reabsorción de Na+ (y con él agua) y la secreción de K+.

- Composición de la orina:

+ Oliguria, pues se filtra poco y además se reabsorbe agua.

+ Baja concentración de Na+, pues se reabsorbe por acción de la aldosterona.

+ Alta concentración de creatinina y urea, pues se reabsorbe agua pero no estas sustancias. Como son osmótica­mente activas, la orina es hiperos­molar. No obstante, como se filtra poco, estas sustancias también están elevadas en sangre.

* IRA renal, por alteración del parénquima.

La alteración puede estar a varios niveles:

- Glomérulo, en las glomerulonefritis. Suelen ser IRA crónicas, rara vez producen trastorno agudo.

- Túbulos, en la necrosis tubular aguda, que es la

causa más frecuente.

- Intersticio, en la nefropatía intersticial aguda,

con edema e infiltración eosinófila que indica proceso alérgico.

- Vasos, en las vasculitis, generalmente

inmunológicas.

La causa más frecuente de IRA renal es la necrosis tubular aguda, que puede estar causada por:

- Isquemia renal, que se produce en el shock. Inicialmente produce una IRA prerrenal, pero si se mantiene produce la necrosis de las células tubulares por falta de riego.

- Tóxicos. Son agentes nefrotóxicos:

+ Antibióticos (aminoglicósidos, cefalosporinas)

+ Metales pesados.

+ Medios de contraste radiológico.

+ Hemoglobina en las crisis hemolíticas, pues el Fe que contiene promueve la formación de radicales libres.

+ Mioglobina, en las necrosis musculares, por lo mismo.

La necrosis tubular aguda tiene un curso en tres fases:

a) Fase de instauración, por hipoperfusión o agresión nefrotóxi­ca.

b) Fase oligoanúrica o de mantenimiento: Dura 10-15 días y se caracte­riza por oliguria que se trata de explicar con estas teorías:

+ Obstrucción de los túbulos por los restos del

e­p­i­t­e­lio necrosado y los cilindros formados por este y Hb, Mb, etc.

+ Difusión de la orina al intersticio a través de las zonas del túbulo desnudas de epitelio.

+ Disminución del filtrado al bajar el coeficiente de filtración (Kf), que puede suceder por:

" Anormalidades estructurales (edema de las

c­é­l­u­las endoteliales, alteraciones en podocitos, etc).

" Contracción de las células mesangiales, disminuyendo la superficie filtrante.

+ Teoría vasomotora. EL filtrado disminuiría al bajar la perfusión glomerular por una intensa vaso­constric­ción de la arteriola aferente. Esta vasoconstricción podría estar mediada por adeno­sina, derivados al ácido araquidónico o endote­lina, pero no por AT-II.

c) Fase de recuperación o poliúrica. Dura 2-3 semanas. El epitelio tubular se va regenerando, se reanuda el filtrado normal y la situación se normaliza lentamente. Hay poliuria con la que se corre riesgo de deplección hidrosalina. Se debe a:

- Los sustratos retenidos producen diuresis osmótica.

- Los túbulos se han hecho temporalmente insensibles a HAD y reabsorben poco líquido.

Las alteraciones que aparecen en la necrosis tubular aguda se conocen como síndrome urémico agudo:

- Retención de agua y Na+, pues el riñón apenas filtra. Esto produce hipervolemia que conduce a:

+ Edema agudo de pulmón.

+ Edemas periféricos.

+ Insuficiencia cardíaca congestiva.

- Aumento de los productos nitrogenados:

+ Aumento de urea.

+ Aumento de creatinina.

+ Aumento de succinil-guanidina, un derivado de la creatinina. Interviene en la coagulación, de manera que su aumento altera la coagulación y produce diátesis hemorrági­ca.

- Iones:

+ Hiperpotasemia.

+ Hipermagnesemia.

+ Hiperfostatemia.

+ Hiperuricemia.

+ Hipocalcemia, pues el Ca++ se combina con el exceso de fósforo y se deposita en los huesos.

Todas estas alteraciones iónicas producen alteraciones digesti­vas, cardiocirculatorias, nerviosas, etc.

- Equilibrio ácido-base:

+ Acidosis metabólica.

- Función metabólica: No se afecta.

- Función endocrina:

+ No síntesis de Eritropoyetina >> Anemia.

Ante estas alteraciones, las características de la orina son:

- Aparecen cilindros:

+ Epiteliales y granulosos, formados por células epiteliales necrosadas.

+ Pigmentarios, si además llevan Hb o mioglobina.

- Alta concentración de Na+, pues los túbulos son inertes y todo el Na+ que se filtra se elimina.

- Baja concentración de urea y creatinina, por lo que la orina es hipoosmolar.

3) IRA post-renal u obstructivo:

Se caracteriza por:

- Hay un obstáculo que interrumpe el tracto urinario.

- Es reversible si se desobstruye la vía.

- Puede haber atrofia renal post-obstrucción.

Las causas pueden ser muy diversas (cáncer ureter, próstata o útero; litiasis renal; etc).

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Se produce cuando se van destruyendo progresivamente las nefronas y son sustituidas por tejido fibroso (esclerosis renal). Como el riñón tiene gran capacidad de adaptación, las nefronas supervivientes son capaces de mantener la situación normal hasta que ya queda un número mínimo de ellas, que es cuando aparece el síndrome urémico o UREMIA.

La IRC se puede clasificar de acuerdo a la eliminación de creatini­na en ml/minuto:

- Ligera, si es mayor de 70.

- Moderada, si está entre 30 y 70.

- Importante, si está entre 5 y 30.

- Terminal, si es menor de 5.

El síndrome urémico puede aparecer en cualquiera de ellos, pero es más probable que ocurra en una insuficiencia terminal.

Las causas pueden ser:

- Agresión focal, siempre que sea bilateral y extensa, por tejidos patológicos y sustituyen y comprimen el parénquima renal:

+ Tumores.

+ Inflamaciones (p.e. tuberculosis)

+ Quistes.

- Agresión difusa:

+ Directa:

" Lesiones vasculares (HTA, vasculitis)

" Infecciones del intersticio.

" Trastornos metabólicos (diabetes,

hiperuricemia, hipercalcemia).

" Presión por orina retenida en nefropatía obstructiva

+ Indirecta (inmunológica).

La reducción de nefronas, una vez iniciada, prosigue aunque desaparezca la causa inicial. Ello se debe a que las nefronas sanas se hipertrofian para compensar la pérdida y filtran más, y ello las lesiona.

* Periodo de compensación completa:

Es la fase asintomática en la que el número de nefronas es suficiente para mantener la función normal.

* Fase de compensación parcial:

Cuando el número de nefronas afectadas es mayor, empieza a aumentar en sangre la concentración de las sustancias que deberían ser eliminadas. Este mismo aumento conlleva una respuesta compensadora por 3 mecanismos:

a) El mismo aumento de la concentración sanguínea hace que se filtre más en las nefronas sanas. Ocurre con la urea y la creatinina > Azoemia.

b) EL aumento de la concentración estimula mecanismos compensa­dores en el túbulo renal, que logran inicialmente compen­sar. Más tarde, estos son insuficientes y el propio aumento de la concentración sanguínea hace que se filtre más. Sucede con:

- La hiperfosfatemia produce hiperparatiroidismo 2º, con lo cual aumenta la PTH, y se reduce la reabsorción en túbulo proximal.

- Equilibrio ácido-base. Disminuye bicarbonato para compensar el aumento de H+.

- Ácido úrico (hiperuricemia).

c) El aumento de la concetración estimula mecanismos compensadores en el túbulo renal, que actúan en todo momento hasta que el número de nefronas es ya insuficiente. Se trata de sustancias que no pueden aumentar en sangre por ser demasiado peligrosas:

- Potasio.

- Sodio.

- Agua, que se elimina en exceso por:

+ Insensibilidad a HAD.

+ Diuresis osmótica, al aumentar la concentración tubular de sustancias (p.e. urea).

+ Desorganización del intersticio medular, que altera la capacidad de reabsorción.

Como consecuencia de estos mecanismos:

- Las concentraciones de urea y creatinina se mantienen normales hasta que hay un 50% de fallo renal.

- Las concentraciones de Fosfato, Ácido Úrico, Potasio y Bicarbonato son normales hasta un 25% de fallo renal.

- Las concentraciones de Na+ y Cl- permanecen normales prácticamente hasta el colapso renal.

* Fase de descompensación: UREMIA

Quedan tan pocas nefronas que el riñón ya no puede desempeñar sus funciones ni siquiera con ayuda de los mecanismos compensa­dores:

* Equilibrio hidrosalino:

+ Retención de agua y Na+, lo cual produce HTA.

* Iones:

+ Aumento de:

" Hiperfosfatemia.

" Hiperuricemia.

" Hipermagnesemia.

" Hiperpotasemia.

+ Disminución de:

" Hiponatremia, pues se retiene Na+, pero se retiene más agua que Na+, y se diluye.

" Bicarbonato, pues se consume con la acidosis.

" Hipocalcemia, porque se deposita con la

hiperfosfatemia y no se absorbe en intesti­no por la falta de vitamina D.

* Aumento de toxinas urémicas (azoemia):

+ Urea, que por encima de 180 mg% es tóxica.

+ Poliaminas, que producen ICC por fallo miocárdico

+ Guanidinas, como la succinil-guanidina que produce diátesis hemorrágica.

+ Moléculas medias (pm de 500 a 5000), que producen polineuropatía y miocardiopatía.

+ Mioinositol, que produce neuropatía.

+ Beta-2-microglobulina, que produce amiloidosis.

* Trastorno de la función endocrina:

- No Eritropoyetina >> Anemia.

- No hidroxilación de vitamina D:

" Osteomalacia.

" Hipocalcemia.

" Osteodistrofia renal.

* Trastorno metabólico:

- Hiperglucemia: Puede deberse al aumento de glucagón (que no se excreta en riñón) y a resistencia a la insulina.

- Hiperlipidemia: Se debe a un aumento de la síntesis hepática por el aumento de insulina (que tampoco se elimina en riñón) y a una disminución de la degrada­ción por la LPL.

* Acidosis. El manejo normal de iones en el riñón permite que se excreten los 70 meq de H+ que se producen diariamen­te en forma de:

+ 40 meq unidos a NH4+

+ 30 meq unidos a la acidez titulable (H3PO4-)

Pero en la IRC, las pocas nefronas que aún funcionan sólo consiguen eliminar:

+ 20 meq en NH4+ (no sintetiza suficiente amonio)

+ 10 meq unidos a fosfatos (no filtra suficiente P).

Y quedan en el cuerpo 40 meq que deben ser neutralizados por el bicarbonato y las sales óseas. Cuando estas son sobrepasadas, aparece la acidosis metabólica.

* Hiperparatiroidismo 2º. Produce:

+ Osteodistrofia renal.

+ Calcificaciones.

+ ALteraciones nerviosas (prurito, etc).

* Función renal en la IRC

Si sometemos a personas normales y pacientes a una dieta de 2 litros de agua y 600 miliosmoles, que es lo que se elimina en c.n. en un día:

- Lo normal es:

+ Filtrado glomerular: 125 ml/min

+ Filtrado diario: 180 litros/día

+ Volumen de orina diaria: 2 litros

+ Excreción fraccionada de agua: 1,1%

+ Capacidad del riñón para eliminar:

" 40 a 1200 mosm.

" 15 a 0,5 l.

- En la IRC es:

+ Filtrado glomerular: 5,5 ml/min

+ Filtrado diario: 8 litros/día

+ Volumen de orina diaria: 2 litros

+ Excreción fraccionada de agua: 40%

+ Capacidad renal:

" 250 a 350 mosm

" 2,4 a 1,7 litros.

Es incapaz de concentrar la orina. Por tanto, si se suman los 2,4 litros a los 800 cc de pérdidas insensibles, el enfermo necesita beber 3,2 litros diarios, o se deshidrata.

OTROS SÍNDROMES RENALES

NEFROPATÍA INTERSTICIAL

Se produce por lesiones en el intersticio, que afectan a la función tubular y vasos rectos.

* Causas:

- Infecciones por estasis urinaria.

- Hipercalcemia e hiperuricemia, pues estas sustancias erosionan el epitelio y estimulan fibrogénesis.

- Quistes.

* Manifestación:

- Poliuria, porque no se reabsorbe agua:

+ Intersticio no se puede mantener hiperosmolar.

+ En inflamaciones, hay hiperemia, y el rápido flujo sanguíneo "lava" el intersticio.

+ Colector es insensible a HAD.

- Alteración de la composición de la orina (proteinuria,

leucocituria, hematuria, cilindruria), pues los exudados del intersticio lesionada pasan a la luz tubular.

- Polidipsia.

- Acidosis metabólica, por incapacidad para intercambiar H+ por bicarbonato.

- Deplección de Na+, pues no se reabsorbe.

SINDROMES TUBULARES

1) Síndromes del túbulo proximal:

- Diabetes renal. Se produce por un defecto de la reabsorción de glucosa en túbulo proximal. Hay glucosuria, pero no hiperglu­cemia.

- Defecto de absorción de fosfato. Produce hiperfosfaturia e hipofosfatemia. Causa de raquitismo resistente a Vit.D.

- Aminoacidurias. Defectos en la reabsorción de aa.

- Acidosis tubular proximal. Defecto en la reabsorción de

b­i­c­a­r­b­o­n­a­to, de modo que éste llega en exceso al túbulo distal, que no puede reabsorber tanto, y se pierde en la orina.

- Síndrome de Fanconi: Patología compleja en la que es anormal la recuperación de todo (glucosa, P, aa).

2) Síndromes del asa de Henle:

- Síndrome de Bartter. Falla la absorción conjunta de Na+, Cl- y K+. Al túbulo distal llega exceso de Na+, que se reabsor­be en intercambio con K+. Por tanto, hay hipopotasemia.

3) Síndromes del túbulo distal:

- Acidosis tubular distal. Incapacidad para secretar H+ en intercambio con bicabonato.

- Seudohipoaldosteronismo. Aunque la aldosterona está normal, hay defecto en el intercambio Na+/K+, probablemente por fallo en la Na+/K+ ATPasa.

- Seudohiperaldosteronismo (síndrome de Liddle). Los canales deNa+ están activados en ausencia de aldosterona. Por tanto, está aunentada la absorción de Na+ y la excreción de K+. La aldoste­rona está disminuida.

- Diabetes insípida renal.

NEFROPATÍAS VASCULARES

- Estenosis progresiva de una gran aa > HTA renal.

- Obstrucción brusca > Infarto, que deja cicatriz fibrosa.

- Estenosis y obstrucción de aa pequeñas > Glomerulopatías, insuficiencia funcional.

- Trombosis venas renales > Síndrome nefrótico.

MANIFESTACIONES VARIAS DE LA ENFERMEDAD RENAL

AZOEMIA

Es la retención en sangre de productor nitrogenados, que proceden del catabolismo proteico:

- Urea. Es el más importante cuantitativamente. Puede ser

expresada como nitrógeno ureico o BUN (Blood Urea Nitro­gen), que en peso supone la mitad de la urea total.

- Creatinina.

- Ácido úrico.

- Aminas aromáticas.

- Fenoles y sus derivados.

El aumento en sangre de productos nitrogenados indica que se ha reducido el filtrado glomerular.

Se determinan normalmente la urea y la creatinina juntas.

- La creatinina es de producción constante, y todo lo que se filtra se excreta puesto que no se reabsorbe ni se secreta. Por tanto, es el mejor parámetro para ver como funciona el filtrado.

- La urea es reabsorbida parcialmente. Además, su producción no es constante, sino que depende del aporte de proteínas y el catabo­lismo proteico.

Por tanto, resulta interesante comparar ambos parámetros:

- Si el cociente urea/creatinina aumenta significa:

+ Dieta rica en proteínas.

+ Hemorragia digestiva, pues la sangre tiene proteínas

+ Aumento del catabolismo proteico por:

" Fiebre.

" Traumatismos.

" Quemaduras.

+ Perfusión renal insuficiente, por lo que aumenta la reabsorción de agua y con ella la de urea.

- Si el cociente urea/creatinina disminuye indica:

+ Dieta pobre en proteínas.

+ Insuficiencia hepática (hígado es quien produce urea)

+ Diuresis muy intensa.

+ Rabdomiolisis, que libera creatina, de donde proviene la creatinina (es la única circunstancia en que varia la creatini­na).

HIPERTENSIÓN DE ORIGEN RENAL

1) Secreción de sustancias vasopresoras:

Al bajar la perfusión renal por estenosis de la aa renal, riñón libera renina. La angiotensina es vasopresora. Además, estimula liberación de aldosterona, con lo que se retiene Na+ y aumenta la volemia.

2) Aumento de la volemia:

Sucede por la retención de agua y Na+ que ocurre en situaciones en las que disminuye la cantidad de filtrado (glomerulopatías, fase anúrica de IRA, IRC).

TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN ESTENÚRICA

La función estenúrica es la capacidad del riñón de concentrar la orina de acuerdo a las necesidades de agua del momento. En c.n, el riñón tiene un margen de variación de la osmolaridad de la orina entre 40 y 1200 mosm/l.

Cuando esta capacidad se altera:

- Hipostenuria, cuando está reducida. El margen de variación se reduce.

- Isostenuria, cuando se ha perdido por completo. La osmolaridad de la orina se mantiene constante en cualquier circunstan­cia, siendo la misma que había en el filtrado (que era la misma que había en el plasma). Es en torno a 290 mosm/l.

Las causas son:

1) Menor capacidad de concentración:

- Por diuresis osmótica:

+ IRC

+ Fase poliúrica de IRA

- Incapacidad para mantener hiperosmolar el intersticio:

+ Nefropatía intersticial.

+ Dieta hipoproteica.

- Falta o insensibilidad a HAD:

+ Diabetes insípida.

+ 2ª fase de la IRA

+ Hipercalcemia.

+ Hipopotasemia.

2) Menos capacidad de dilución:

- Disminución de la cantidad de filtrado que llega al segmento diluyente de la nefrona. Llega poco líquido, que circula lentamente, y entonces da tiempo a que se reabsorba mucha agua, aunque no haya HAD. Sucede en:

+ Pacientes que están desarrollando edema, que absorben mucho Na+ y agua en túbulo proximal.

+ IRC avanzada.

- Exceso de HAD, que hace que se reabsorba agua, y la orina siempre está muy concentrada. La HAD se produce en exceso:

+ Síndrome de secreción inadecuada de HAD, por trastorno hipotalámico.

+ Secreción de HAD al estimularse los receptores de volumen en la ICC y cirrosis hepática.

EDEMA RENAL

El riñón siempre colabora en la formación de edemas al retener más y más agua que se va acumulando. Pero a veces también es la causa del edema en 2 situaciones:

1) Nefropatías con proteinuria intensa (síndrome nefrótico). Al perderse proteínas (sobre todo albúmina), disminuye la presión oncótica del plasma, y sale líquido a los tejidos. Esto causa hipovolemia, que estimula los mecanismos renales para retener agua y sodio, que salen a su vez. Así se mantiene y progresa el edema.

2) Nefropatías con hipervolemia. Se produce en situaciones en las que se reduce drásticamente el filtrado glomerular (síndrome nefrítico, fase oligoanúrica de la IRA, fase terminal de la IRC). Se retiene agua y Na+, que producen HTA. Al aumentar presión hidrostática, sale líquido a los tejidos.

El edema renal se caracteriza porque no remite con el reposo. Por el día el líquido se acumula en partes declives, como es lógico, pero no remite con el reposo nocturno, sino que entonces el líquido se deposita en tejidos laxos (párpados, escroto, etc).

ANEMIA RENAL

Se produce por:

- Depresión de la eritropoyesis causada por:

+ Falta de Eritropoyetina.

+ Alteración del medio interno, que dificulta el proceso

+ Exceso de PTH, que inhibe eritropoyesis.

- Exaltación de la eritrocateresis:

+ Al estar en un medio adverso, los hematíes mueren antes(anemia extracorpuscular). Si estos hematíes se trasfunden a tío normal, tienen vida normal.

Se afecta la cantidad, pero no la calidad de los hematíes (anemia normocítica y normocrómica).

OSTEODISTROFIA RENAL

Causada por:

a) Déficit de vitamina D. El riñón insuficiente no puede

hidroxilar la vitamina D, y además la hiperfosfatemia que hay en la insuficiencia inhibe la hidroxilasa.

b) Hiperparatiroidismo 2º. Se debe a:

- Hipocalcemia, que se produce por:

+ Ca++ no se absorbe en intestino al faltar Vit D

+ Hiperfosfatemia.

- Al faltar Vit.D, no se inhibe PTH.

- Riñón no puede eliminar la PTH formada.

Como consecuencia de ambos trastornos se produce:

- Osteomalacia por falta de vitamina D.

- Osteítis fibrosa por hiperparatiroidismo.

- Osteoesclerosis de la columna vertebral.