FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD).

VALORACIÓN INICIAL.

Ante un paciente con un síndrome febril, independientemente de la duración del mismo, se debe hacer una valoración inicial (revisión del estado general, respiración, circulación y situación neurológica), que determine si existe urgencia vital o no vital (shock séptico, neumonía grave, meningitis aguda, infección intraabdominal, insuficiencia cardíaca aguda o crónica descompensada, insuficiencia respiratoria aguda o crónica descompensada y deshidratación severa asociada ), en cuyo caso se deben adoptar medidas generales de estabilización, mientras se realiza una historia y exploración rápidas en busca de factores predisponentes y focos probables de infección, toma de muestras para estudio microbiológico, medidas específicas, tratamiento empírico y valoración quirúrgica en determinados casos.

Si no fuera el caso de una situación de urgencia se debe realizar una valoración sistemática, que pretende detectar principalmente focalidad infecciosa, en cuyo caso se debe realizar una aproximación diagnóstica etiológica, obtención de muestras, tratamiento empírico si está indicado y hospitalización en determinados casos. En ausencia de focalidad infecciosa, cuando el cuadro lleva más de dos o tres semanas de evolución, con temperatura >38 ºC, se habla de SINDROME FEBRIL PROLONGADO.

El concepto de FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO es más restringido, entendiéndose por este, que el paciente con temperatura >38,3ºC de más de tres semanas de duración y que permanece sin diagnóstico tras una semana de estudios

Las causas de síndrome febril prolongado así definido y las de FOD, son similares. Es más frecuente que sea debido a enfermedades frecuentes con presentación atípica en su localización.

Las causas más frecuentes son los procesos infecciosos (36-54%) por ejemplo, tuberculosis extrapulmonar, renal, meníngea o miliar, abscesos intrabadominales y pélvicos), neoplasias (11-24%) por ejemplo, linfoma, metástasis), enfermedades inmunológicas o de colágena (5-16), por ejemplo, enfermedad de Still del adulto y arteritis de la temporal) y un grupo misceláneo (8-14%), por ejemplo, fiebre por fármacos, cirrosis y hepatitis alcohólica). En el 8-12% no se encuentra la causa.

GUÍA DIAGNÓSTICA.

CLAVES DIAGNÓSTICAS.

ANAMNESIS.

• Sexo, edad, lugar de origen, domicilio actual, religión.

• Antecedentes. Erupciones cutáneas transitorias (enf autoinmune y del colágeno)

• Inyección de medicamentos (fiebre medicamentosa)

• Hematuria (paciente con carcinoma de células renales)

• Mialgias, malestar general, escalofríos, sudoración, pérdida de peso inespecíficos ya que son características de la temperatura corporal elevada debido a múltiples causas.

• Viaje y exposición aciertos agentes picadura por garrapata que da paludismo (en áreas endémicas)

• Peligros ocupacionales exposición a berilio, plomo, etc.

ExÁMEN FÍSICO.

• Exámenes físicos repetidos.

• Exámen de la piel en enfermedad de still, erupciones que por lo general se aclaran y desaparecen rápidamente, lesiones cutáneas en pacientes con vasculitis (pueden aparecer durante la evolución) algún área con lesión cutánea (por debajo de los pliegues escrotales y mamarios.

• Ganglios linfáticos periféricos involucrados en procesos neoplásicos o infecciosos.

• Adenomegalias enf de hodking, toxoplasmosis, mononucleosis.

• Exámen de fondo de ojo proptosis (en linfomas aislados de la órbita), neurofibromas, queratopatías en bandas (enfermedad de still), artritis reumatoidea (pérdida epitelial puntiforme asociada con deficiencia de lágrimas y ojos secos y puede ser un signo inicial de lupus eritematoso), arteritis (ulceración marginal de la córnea), lesiones conjuntivales (procesos infecciosos), hemorragias petequiales (asociadas con endocarditis bacteriana en vasos conjuntivales y retinianos).

EXÁMENES DE LABORATORIO FRECUENTES.

• Datos de laboratorio.

• Hemograma y extensión de sangre periférica:

• Leucocitosis con neutrofilia: infecciones bacterianas.

• Leucopenia con linfocitosis relativa o absoluta, y monocitosis: viriasis, micobacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leishmania.

• Leucopenia: LES, hemopatías malignas y sepsis graves, sobre todo en pacientes ancianos, alcohólicos e inmunodeprimidos.

• Eosinofilia: parasitosis, tumores y vasculitis.
   

• Estudio de coagulación. Tiempo de cefalina prolongado: LES, coagulopatía de consumo en la sepsis, etc.

• Bioquímica hepática: alterada en sepsis, enfermedad granulomatosa, hepatopatía crónica.

• Proteinograma: aumento de alfa-2-globulinas (como reactante de fase aguda) o aumento de gammaglobulinas (si existe banda monoclonal se debe realizar cuantificación de inmunoglobulinas e inmunoelectroforesis en sangre y orina de 24 horas). La determinación de otros reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] y velocidad de sedimentación globular [VSG]): VSG muy elevada puede encontrarse en la polimialgia reumática-arteritis de la temporal, artritis reumatoide y sepsis.

• Orina elemental y sedimento: se debe completar con proteinuria de 24 h y recuento de Addis de 12 h si están alteradas. La piuria sin bacteriuria orienta hacia tuberculosis renal.

• Estudios microbiológicos. Hemocultivos seriados (hasta un máximo de 6 a lo largo de 48 h) en el momento de subida de temperatura (tiritona) Urocultivo, coprocultivos y búsqueda de parásitos en heces. Mantoux e investigación de micobacterias en esputo, orina y jugo gástrico, con tinciones rápidas (Ziehl-Neelsen, auramina) y cultivo en medio de Lowenstein. Serología para Brucella.

• Estudios de imagen. Radiografías de tórax y abdomen.

• Electrocardiograma. Bloqueo AV (fiebre reumática), alteraciones de la repolarización (pericarditis), arritmias (miocarditis).

AMPLIACIÓN ANTE UN ESTUDIO NEGATIVO.

Si con los estudios iniciales no se llega a un diagnóstico, se recomienda repetir la exploración física y la anamnesis, y luego pasar a los estudios siguientes:

• Estudios serológicos. serología para Salmonella, lúes, fiebre Q, psitacosis, CMV, VEB, virus de hepatitis, Legionella, Toxoplasma, Leishmania y VIH.

• Estudios inmunológicos. Factor reumatoide (70% de las artritis reumatoides, no es específico) ANA (muy sensible pero no específica para LES; si son positivos, hay que determinar autoanticuerpos de mayor especificidad: anti-DNA y anti-ENA.)

• Estudios de imagen. Ecografía abdominal, tomografía computarizada toraco-abdominal, resonancia magnética nuclear (estudio de huesos, médula espinal, órganos pélvicos y vasos torácicos de gran tamaño), gammagrafía con radioisótopos (localiza áreas inflamatorias o tumorales), gammagrafía con leucocitos marcados con 111Indio y con IgG policlonal humana marcada con 111Indio.
   

PRUEBAS POSTERIORES (MÉTODOS INVASIVOS).

• Estudios anatomopatológicos: 1) Biopsia-aspirado de médula ósea, 2) Biopsia hepática.

ACTITUD FINAL

Si tras toda esta evaluación no se ha llegado a un diagnóstico y el paciente permanece con fiebre y sin datos orientadores, se puede adoptar una de estas tres actitudes:

CLASIFICACIÓN FOD DE DURACK.

Se produce en enfermos cuya fiebre se desarrolla durante la hospitalización. La mayor parte de ellos ya están diagnosticados y recibiendo tratamiento. Algunos ejemplos son los traumatizados, quemados, portadores de neoplasias o que se han sometido a cirugías mayores, trasplante de órganos o terapia antineoplásica. Las etiologías de este tipo de FOD son diversas. Hay que tener en cuenta la enfermedad con la que cursa además de las complicaciones de ésta (infecciones o fiebre por medicamentos). Muchas de las FOD nosocomiales son producidas por infecciones. Algunas de ellas son de fácil diagnóstico mediante hemocultivos, otras son más difíciles de diagnosticar como la candidiasis sistémica, la infección por citomegalovirus en enfermos politransfundidos, la colecistitis alitiásica, la sinusitis maxilar por sonda nasogástrica y la fiebre por medicamentos. Otras veces coexisten varias causas, lo cual acentúa la dificultad diagnóstica. El examen físico de estos enfermos puede estar obstaculizado por las condiciones propias de los cuidados intensivos como monitoreo, respiradores, sondas y otros elementos.

Se considera actualmente como una clasificación directa ya que el número de enfermos neutropénicos se ha aumentado considerablemente. Existe una relación inversa entre el número de neutrófilos en sangre periférica y la frecuencia de infecciones. Son factores importantes la naturaleza y curso de la enfermedad subyacente, la gravedad y duración de la neutropenia y las condiciones de administración de la quimioterapia. En estos enfermos predominan las bacteriemias, neumonías, infecciones de la piel, mucosas y tejidos blandos.

En la etapa inicial de la neutropenia son frecuentes las infecciones bacterianas. Posteriormente hay diversidad de agentes etiológicos entre los que predominan los virus y los hongos. Dada la gravedad de las infecciones en los enfermos neutropénicos se justifica en ellos la administración de un tratamiento empírico.

EL enfermo infectado por el HIV tiene un sinnúmero de posibilidades diagnósticas en caso de presentar fiebre. En primer lugar se tendrá en cuenta la fiebre prolongada en la infección aguda por HIV, donde además de la fiebre pueden orientar al diagnóstico los antecedentes epidemiológicos y los síntomas, que en algunos casos pueden simular mononucleosis infecciosa. En esta etapa de la infección, aunque a veces ocurre meses después, se produce la seroconversión. Pero no sólo una serología positiva para HIV deberá hacer sospechar que la causa de fiebre esté en relación con la infección por el HIV y sus enfermedades asociadas. Las posibilidades diagnósticas están en relación con el número de linfocitos CD4. Si éstos están por debajo de 400 por mm³, la búsqueda debe orientarse a todas aquellas afecciones que complican el compromiso inmunológico que provoca el HIV. De manera que conteos de CD4 por debajo de 200 células por mm³ amplían la lista de posibilidades diagnósticas. Dentro de aquéllas que no tienen una explicación obvia y que por lo tanto constituyen FOD, hay que recordar las infecciones por micobacterias atípicas, toxoplasmosis, criptococosis e infección diseminada por citomegalovirus.

Es conveniente agregar a las causas ya reconocidas de FOD las pirexias posoperatorias, por la frecuencia con que se producen y las dificultades diagnósticas que generan. Encontrar el origen requiere una extensa anamnesis y un examen clínico minucioso y reiterado, complementado con distintos procedimientos de laboratorio y de diagnóstico por imágenes.