FARMACOLOGIA

TOXICOLOGÍA AMBIENTAL.

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

LA ATMÓSFERA LIMPIA Y SECA ESTA FORMADA POR EL CONJUNTO DE LOS GASES: A):-NITRÓGENO, B):-OXIGENO, C):-ARGÓN, D):-BIÓXIDO DE CAR­BONO Y E) -NEÓN QUE CONSTITUYEN 98.0033%. EL 1.9962% RESTANTE SE COMPONE DE HELIO, METANO, CRIPTÓN, OXIDO DE NITRÓGENO, HIDRÓGENO XENÓN. CUANDO LA PROPORCIÓN DE ESTOS ELEMENTOS SE VE MODIFICADA, YA ­ SEA POR SU AUMENTO O DISMINUCIÓN, O BIEN POR AGREGÁRSELE OTROS ELEMENTOS SE ESTARÁ EN PRESENCIA DE UNA ATMÓSFERA CONTAMINADA.

EN NUESTRO PAÍS, LA LEY GENERAL DEL EQUILIBRIO ECOLÓGICO Y LA PROTECCIÓN AL AMBIENTE ("DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN”:I/28/88) DEFINE COMO CONTAMINACIÓN A "LA PRESENCIA EN EL AMBIENTE DE UNO O MÁS CONTAMINANTES (O DE CUALQUIER COMBINACIÓN DE ELLOS) QUE CAUSE DESEQUILIBRIO ECOLÓGICO” CONCEPTUALIZANDOSE COMO AMBIENTE AL CONJUNTO DE ELEMENTOS NATURALES O INDUCIDAS POR EL HOMBRE, QUE INTERACTÚAN EN UN ESPACIO Y TIEMPO DETERMINADOS, ENTENDIÉNDOSE COMO CONTAMINANTE A TODA MATERIA O ENERGÍA, EN CUALQUIERA DE SUS ESTADOS FÍSICOS Y FORMAS, QUE AL INCORPORARSE O ACTUAR EN LA ATMÓSFERA, AGUA, SUELO, FLORA, FAUNA O CUALQUIER ELEMENTO NATURAL, ALTERA O MODIFICA SU COMPOSICIÓN Y/O CONDICIÓN NATURALES, CAUSANDO UN DESEQUILIBRIO ECOLÓGICO. POR ÚLTIMO, DESEQUILIBRIO ECOLÓGICO ES LA ALTERACIÓN DE LAS RELACIONES DE INTERDEPENDENCIA ENTRE LOS ELEMENTOS NATURALES QUE CONFORMAN EL AMBIENTE, LO QUE AFECTA DE MANERA NEGATIVA LA EXISTENCIA, TRANSFORMACIÓN Y DE­SARROLLO DEL HOMBRE U OTROS SERES VIVIENTES.

LOS FACTORES DE RIESGO A LOS QUE SE ENCUENTRAN EXPUESTOS ­LOS INDIVIDUOS POR CAUSA DE LOS MACROAMBIENTE PUEDEN SER:

1):-DE ORDEN NATURAL, COMO: TEMPERATURA, HUMEDAD, LUZ, VIENTO, PRESIÓN ATMOSFÉRICA.

2):- DE ORDEN BIOLÓGICO, COMO: POLEN, VIRUS BACTERIAS Y HONGOS.

3):- DE ORDEN QUÍMICO, COMO: AZUFRE, CARBÓN, OZONO, PLOMO ETC.

LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL ES RESULTADO DE ALGÚN PROCESO DE COMBUSTIÓN Y POR CONSECUENCIA, LAS PRINCIPALES FUENTES DE CONTAMINA­CIÓN SE RELACIONAN CON ACTIVIDADES EN LAS QUE SE QUEMA ALGÚN COMBUSTIBLE FÓSIL O BIEN UN RECURSO MATERIAL RENOVABLE. SUELE CATEGORIZAR­SELE EN CUATRO GRANDES GRUPOS:

A):-COMBUSTIÓN EN LOS ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES.

B):-COMBUSTIÓN EN EQUIPOS DE CALEFACCIÓN DOMESTICA Y DE OFICINAS.

C):-COMBUSTIÓN EN LOS SISTEMAS DE TRANSPORTE (MOTORES DE COMBUSTIÓN INTERNA). D):-INCINERACIÓN INCONTROLADA DE BASURA.

EN UNA FORMA GENERAL, SE CONSIDERA QUE SE PRODUCEN DOS TI­POS DE CONTAMINACIÓN: LA QUE RESULTA DE LA COMBUSTIÓN INCOMPLETA DEL CARBONO, DENOMINADA “ CONTAMINACIÓN DE TIPO REDUCTOR”, PRODUCIDA POR EL DIÓXIDO DE AZUFRE, HUMO DE CIGARRO, NIEBLA Y BAJAS TEMPERATURAS, LA CUAL SE HA RELACIONADO CON EFECTOS ADVERSOS AGUDOS, ESPECIALMENTE EN INDIVIDUOS GERIÁTRICOS O CON ENFERMEDADES CARDIACAS O RESPIRATORIAS PRE-EXISTENTES. EL OTRO TIPO DE CONTAMINACIÓN ESTÁ REPRESENTADO POR LA “ CONTAMINACIÓN DE TIPO OXIDANTE” TAMBIÉN DENOMINADA “CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA FOTOQUÍMICA”, CAUSADA POR HIDROCARBUROS, ÓXIDOS DE NITRÓGENO, OXIDANTES FOTOQUÍMICOS (GASES DE COMBUSTIÓN DE LOS AUTOMÓVILES), QUE SE DERIVARÁN EN REACCIONES FOTOQUÍMICAS POR EL INTENSO SOL SOBRE LAS MASAS DE AIRE CONTAMINADAS. ESTÁ ASOCIADA CON LA PRODUCCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS AGUDOS­

LOS PRINCIPALES CONTAMINANTES AMBIENTALES SON EL MONÓXIDO DE CARBONO, LOS ÓXIDOS DE AZUFRE, LOS HIDROCARBUROS, LOS ÓXIDOS DE NITRÓGENO Y LAS SUBSTANCIAS PARTICULADAS.

SE CONSIDERAN COMO LAS FUENTES PRINCIPALES DE CONTAMINACIÓN AMBIENTAL:

A) TRANSPORTE ( AUTOMÓVILES ) 60%

B) INDUSTRIA 18%

C) GENERACIÓN DE ENERGÍA ELÉCTRICA 13%

D) CALENTAMIENTO DE ESPACIOS 6%

E) ELIMINACIÓN DE DESECHOS 3%

LOS PRINCIPALES CONTAMINANTES PROVENIENTES DE LAS COMBUSTIONES INDUSTRIALIZADAS SON: EL OXIDO NITROSO, DIÓXIDO DE AZUFRE, COMPUESTOS ORGÁNICOS ÁCIDOS, PARTÍCULAS EN SUSPENSIÓN, EL ÁCIDO SULFHÍDRICO, EL AMONÍACO, EL MONÓXIDO DE CARBONO, LOS HIDROCARBUROS. LOS -­MERCAPTANOS, LOS FLUORUROS, ETC.

LOS VEHÍCULOS DE MOTOR SON LOS RESPONSABLES DE CONTAMINAN­TES COMO EL MONÓXIDO DE CARBONO, LOS ÓXIDOS DE NITRÓGENO, LOS HIDRO­CARBUROS, EL PLOMO Y LAS PARTÍCULAS DE SUSPENSIÓN, E INDIRECTAMENTE ­DEL OZONO.

CON EL OBJETO DE CONOCEN LA MAGNITUD DE LA CONTAMINACIÓN ­AMBIENTAL Y SU POSIBLE RELACIÓN CON LOS DAÑOS A LA SALUD, A PARTIR ­DEL AÑO DE 1986 EMPEZÓ A FUNCIONAR EN LA CIUDAD DE MÉXICO D. F. LA RED AUTOMÁTICA DE MONITOREO ATMÓSFERICO ("RAMA"), ENCARGADA DE RASTREAR L­OS PRINCIPALES CONTAMINANTES, COMUNICANDO CADA DÍA LAS CIFRAS PROME­DIO DEL DÍA ANTERIOR DE LA CALIDAD DEL AIRE, EXPRESÁNDOLAS EN LOS DENOMINADOS "VALORES IMECA" (ÍNDICE METROPOLITANO DE LA CALIDAD DEL ­AIRE).

EL IMECA ESTA BASADO EN LOS ESTÁNDARES NORTEAMERICANOS DE CALIDAD DEL AIRE ELABORADOS EN EL AÑO DE 1970 POR LA AGENCIA DE PROTECCIÓN AMBIENTAL (E.P.A.), EN DONDE SE ESTABLECIERON LAS CONCENTRA­CIONES MÁXIMAS PERMISIBLES DE LOS QUE SE CONSIDERO SER LOS "CONTAMINANTES MAYORES “ ESTO ES: AQUELLOS QUE EN FUNCIÓN DIRECTA DE TIEMPO E INTENSIDAD DE EXPOSICIÓN PUEDEN CAUSAR DAÑOS A LA SALUD. LAS CONCEN­TRACIONES MÁXIMAS PERMISIBLES INDICAN LOS NIVELES ATMOSFÉRICOS DE UN CONTAMINANTE BAJO LOS CUALES LA MAYOR PARTE DE LA POBLACIÓN PUEDE ES­TAR CIERTO TIEMPO SIN SUFRIR LOS EFECTOS ADVERSOS RECONOCIDOS PARA ­ESA SUBSTANCIA.

PARA LA E. P. A., SON "CONTAMINANTES MAYORES":

* DIÓXIDO DE AZUFRE

* DIÓXIDO DE NITRÓGENO

* OZONO

* MONÓXIDO DE CARBONO

* HIDROCARBUROS NO DERIVADOS DEL METANO

* PARTÍCULAS TOTALES EN SUSPENCIÓN

DICHA DEPENDENCIA ESTABLECIÓ UNA ESCALA NUMÉRICA DEL 0 AL 500 PARA RELACIONAR LA MAGNITUD DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL CON LOS POSIBLES EFECTOS SOBRE LA SALUD. A CADA AUMENTO DE CIEN PUNTOS EN LA ESCALA EMITE SUS RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENIR LOS EFEC­TOS NOCIVOS. ASÍ LAS COSAS, EL NÚMERO 100 CORRESPONDE A LAS CONCENTRACIONES MÁXIMAS PERMISIBLES DE LOS CONTAMINANTES MAYORES.

LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD ADOPTÓ Y RECOMENDÓ ­APLICAR AMPLIAMENTE LOS ÍNDICES DE LA EPA, LO CUAL HA SERVIDO COMO MODELO EN MÉXICO PARA ELABORAR LAS NORMAS MEXICANAS DE LA CALIDAD DEL AIRE. QUE FUERON PUBLICADAS EN EL “DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN” ­EN NOVIEMBRE 29 DE 1982 Y QUE HASTA LA FECHA SIGUEN VIGENTES.

LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL SUELE MEDIRSE Y EXPRESARSE GENERALMENTE EN TRES FORMAS:

* PARTES POR MILLÓN (“PPM”)

* MICROGRAMOS POR METRO CÚBICO (“MCG/M3”)

* MICRÓMETROS (PARA MEDIR LAS PARTÍCULAS)

EL VALOR “IMECA-100” ES EL MÁXIMO ADMISIBLE PARA LA SALUD.

(NORMA MÁXIMA DE BUENA CALIDAD DEL AIRE). PARA OBTENER EL IMECA SE ­MIDE PRIMERO LA PRESENCIA DE UN CONTAMINANTE DETERMINADO EN LA ATMÓSFERA. LUEGO SE COMPARA EL RESULTADO DE LA MEDICIÓN CON EL VALOR MÁXIMO ADMISIBLE PARA LA SALUD, DE DICHO CONTAMINANTE Y POR ÚLTIMO SE ­ESTABLECE LA DIFERENCIA ENTRE EL VALOR MÁXIMO ADMISIBLE PARA LA SALUD Y EL OBTENIDO EN LA MEDICIÓN, INDICANDO SI ES MEJOR O PEOR QUE LA NORMA PERMITIDA.

LOS VALORES NORMALES (IMECA-100) SON LOS SIGUIENTES:

* MONÓXIDO DE CARBONO 13 PPM

* PARTÍCULAS SUSPENDIDAS TOTALES 275 MCM/M3

* DIÓXIDO DE AZUFRE .13 PPM

* DIÓXIDO DE NITRÓGENO .21 PPM

* OZONO .11 PPM

* PLOMO 1.50 MCG/M3

LOS EFECTOS ADVERSOS CONCOMINANTES SON DIVERSOS Y PUEDEN PRESENTARSE DE MANERA AGUDA, DESPUÉS DE UN EPISODIO CRÍTICO DE CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA, O BIEN DE MANERA CRÓNICA COMO CONSECUENCIA DE LA EXPOSICIÓN PROLONGADA A CONCENTRACIONES RELATIVAMENTE BAJAS DE CONTAMINANTES. LOS DAÑOS CAUSADOS PRINCIPALMENTE SON RESPIRATORIOS; TAMBIÉN SE PRODUCEN ALTERACIONES HEMODINÁMICAS, DIGESTIVAS Y SENSORIALES, SI BIEN EN EPISODIOS DE CONTAMINACIÓN SEVERA SE AUMENTA LA MORTALIDAD GENERAL. EXISTE DOCUMENTACIÓN SUFICIENTE PARA CATEGORIZAR COMO EFECTOS COMPROBADOS SOBRE LA SALUD HUMANA Y SU RESPECTIVO AGENTE PATOGÉNICO, PARA LOS SIGUIENTES CONTAMINANTES AMBIENTALES:

DIÓXIDO DE AZUFRE:	AGUDIZACIÓN DE ASMA, BRONQUITIS CRÓNICA DETERIORO DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA, ALTERACIONES SENSORIALES.
DIÓXIDO DE AZUFRE + PARTICULAS EN SUSPENSION:	AUMENTO DE LA MORTALIDAD GENERAL A CORTO PLAZO. AUMENTO EN LA MORBILIDAD DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. AGUDIZACIÓN DE BRONQUITIS Y CARDIOPATÍAS. COADYUVANTES DE BRONQUITIS CRÓNICA Y ENFISEMA, ASÍ COMO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES Y DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO.
PARTICULAS EN SUSPENSION OXIDANTE:	AUMENTO EN TASAS DE NEUMOPATÍAS CRÓNICAS AGUDIZACIÓN DE ENFISEMA, ASMA Y BRONQUITIS. MAYOR DETERIORO DE FUNCIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON BRONQUITIS Y ENFISEMA. CONJUNTIVITIS Y DISMINUCIÓN DEL RENDIMIENTO DE LOS ATLETAS. AUMENTO EN LA PROBABILIDAD DE ACCIDENTES VIALES.
OZONO:	DETERIORO DE FUNCIÓN RESPIRATORIA. ALTERACIONES EN LA PEROXIDACIÓN DE LÍPIDOS.
MONOXIDO DE CARBONO:	DISMINUCIÓN TOLERANCIA AL EJERCICIO FÍSICO DE LOS CARDIÓPATAS. AUMENTO DE MORTALIDAD GENERAL Y LA MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. ES UN FACTOR CAUSAL DE ARTERIOSCLEROSIS.

DIOXIDO DE NITROGENO:	FACTOR CAUSAL DEL ENFISEMA PULMONAR DAÑO A MECANISMOS DE DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO, ALTERANDO CÉLULAS CEBADAS Y MACRÓFAGOS.
PLOMO:	ALMACENAMIENTO EN TEJIDOS Y LÍQUIDOS COORPORALES. ALTERACIÓN DE LA SÍNTESIS DE HEMOGOBLINA Y PORFIRINA.
SULFURO DE HIDROGENO:	MUERTE POR EXPOSICIÓN AGUDA. IRRITACIÓN SENSORIAL.
MERCAPTANOS:	CEFALEAS, NÁUSEAS Y SINUSITIS
ASBESTOS:	CALCIFICACIONES PLEURALES. ASBESTOSIS Y MESOTELIOMAS. FACTOR CONTRIBUYENTE PARA EPOC Y CÁNCER BRONQUIOGÉNICO.
PLAGUICIDAS :	INTOXICACIÓN AGUDA FATAL. ALTERACIÓN EN LA ACTIVIDAD DE LA COLINESTERASA.
BERILIO:	BERILIOSIS PULMONAR.
MICROORGANISMOS:	INFECCIONES POR TRANSMISION AEREA.

AUNQUE LA ANTERIOR CORRELACIÓN AGENTE-DAÑO A LA SALUD SE REFIERE A LA POBLACIÓN GENERAL, SE SABE QUE EXISTE GRUPOS ESPECIALMENTE VULNERABLES, COMO RECIÉN NACIDOS, PREESCOLARES, ESCOLARES, ANCIANOS, ASÍ COMO TAMBIÉN LOS NEUMÓPATAS Y LOS CARDIÓPATAS.

LOS MECANISMOS DE DAÑO A NIVEL DE TRACTO RESPIRATORIO PRO­DUCIDOS POR LOS PRINCIPALES CONTAMINANTES AMBIENTALES, SON:

ÓXIDOS DE AZUFRE: A NIVEL DE MUCOSA BRONQUIAL PRODUCEN EDEMA, IRRITACIÓN Y ALTERACIÓN EPITELIAL, POR LO CUAL FAVORECEN LA APARICIÓN DE RETINITIS; A NIVEL DE EPITELIO BRONQUIAL CAUSAN INFLAMACIÓN E HIPERREACTIVIDAD, DESARROLLANDO CUADROS ASMÁTICOS; A NIVEL DE APITELIO BRONQUILAL PRODUCEN INFLAMACIÓN Y FIBROSIS FAVORECIENDO LA APARICIÓN DE BRONQUIOLITIS OBLITERANTE O RESPIRATORIA.

ÓXIDOS DE NITRÓGENO: A NIVEL DE EPITELIO BRONQUIAL ­CAUSAN LESIÓN DE LA CÉLULA DE CLARA, POR LO CUAL FAVORECE LA APARI­CIÓN DE BRONQUIOLITIS OBLITERANTE, PERO TAMBIÉN AFECTA A LOS MACRÓFAGOS ALVEOLARES LO QUE REPERCUTE EN UNA DISMINUCIÓN DE SU MOVILIDAD Y FAGOCITOSIS Y AUMENTO DE PROTEASAS, TODO LO CUAL FAVORECE LA APARI­CIÓN DE ENFISEMAS E INFECCIONES.

OZONO : EN SUS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE DAÑO SE ES­TABLECE LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA, LA OXIDACIÓN DE PUENTES DISULFURO LA OXIDACIÓN DE GRASAS POLI-INSATURADAS, LA FORMACIÓN DE COMPUESTOS ­TÓXICOS Y LA FORMACIÓN DE RADICALES LIBRES. SUS MECANISMOS PODRÁN DI­FERIR SEGÚN LA EXPOSICIÓN SEA DE TIPO AGUDO O CRÓNICO.

LA EXPOSICIÓN AGUDA CAUSA VACUOLIZACIÓN DE LAS CÉLULAS EPITELIALES CON LA PRESENCIA DE ALTERACIONES MITOCONDRIALES Y EDEMA ­DEL NEUMOCITO I Y DE LA CÉLULA ENDOTELIAL. POR EXPOSICIÓN CRÓNICA SE PRODUCE LESIÓN DEL NEUMOCITO II Y DE LA CÉLULA ENDOTELIAL, LO QUE ­PUEDE ORIGINAR: BRONQUITIS BRONQUIOLITIS, ENFISEMA, FIBROSIS Y PRE­DISPOSICIÓN A INFECCIONES RESPIRATORIAS. POR AFECTACIÓN DEL EPITELIO BRONQUIAL SE PRODUCE HIPEREACTIVIDAD Y AUMENTO EN LA SECRECIÓN DE MOCO LO QUE SE CONSIDERA COMO UN FACTOR PREDISPONENTE A CUADROS ASMÁ­TICOS. TAMBIÉN AFECTA A LOS CILIOS, LO QUE FAVORECE LA APARICIÓN DE INFECCIONES.

METALES (CD, PB, NI, CR, V): ALTERAN AL MACRÓFAGO AL­VEOLAR. LOS NEUMOCITOS I Y LI, LA CÉLULA DE CLARA Y CÉLULA ENDOTELIAL CON LO CUAL SE ALTERAN MEMBRANAS Y ENZIMAS, FAVORECIENDO LA APARICIÓN DE INFECCIONES, FIBROSIS O HASTA CÁNCER.

FIBRAS: ALTERAN AL MACRÓFAGO ALVEOLAR Y LAS CÉLULAS ­MESOTELIALES E INTERSTICIALES, PUDIENDO PARTICIPAR EN LA PRODUCCIÓN ­DE FIBROSIS PLEURAL Y/O PARENQUIMATOSA O TAMBIÉN CÁNCER MESOTELIAL O BRONQUIOGÉNICO.

LA PRESENCIA DE LOS DIÓXIDOS DE AZUFRE O DE NITRÓGENO, O DE OZONO PUEDE EJERCER UN EFECTO ADITIVO POR SU INTERACCIÓN CON ALGUNOS CONTAMINANTES AMBIENTALES (“XENOBIÓTICOS”), CAUSANDO LIBERACIÓN DEL CONTENIDO DE CÉLULAS CEBADAS, LO QUE OCASIONA HIPERREAC­TIVIDAD BRONQUIAL O FIBROSIS PULMONAR.

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GENERALIDADES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO.

TAMBIÉN SE LE DENOMINA SISTEMA NERVIOSO VISCERAL, VEGETATIVO O INVOLUNTARIO.

EN LA PERIFERIA, SU REPRESENTACIÓN CONSISTE EN NERVIOS, GANGLIOS Y PLEXOS QUE BRINDAN INERVACIÓN AL CORAZÓN, LOS VASOS SANGUÍNEOS. LAS GLÁNDULAS, OTROS ÓRGANOS VISCERALES Y LOS MÚSCULOS LISOS.

LOS EFERENTES DEL SISTEMA INVOLUNTARIO INERVAN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL ORGANISMO EXCEPTO EL MÚSCULO ESQUELÉTICO, QUE ESTA INERVADO POR NERVIOS SOMÁTICOS.

DIVISIONES DEL SISTEMA AUTÓNOMO PERIFÉRICO.

COMPRENDE DOS GRANDES DIVISIONES : A) LA DIVISIÓN SIMPÁTICA O TORACOLUMBAR Y B) LA DIVISIÓN PARASIMPATICA O CRANEOSACRA.

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO: LAS CÉLULAS QUE ORIGINAN LAS FIBRAS PREGANGLIONARES DE ESTA DIVISIÓN SE UBICAN PRINCIPALMENTE EN LAS COLUMNAS INTERMEDIO-LATERALES DE LA MEDULA ESPINAL Y SE EXTIENDEN DESDE EL PRIMER SEGMENTO TORÁCICO HASTA EL SEGUNDO O TERCER SEGMENTO LUMBAR. LOS AXONES DE ESTAS CÉLULAS SE PROYECTAN EN LAS RAÍCES NERVIOSA ANTERIORES Y HACEN SINAPSIS CON NEURONAS UBICADAS EN LOS GANGLIOS SIMPÁTICOS FUERA DEL EJE CEROBROESPINAL. ESTOS GANGLIOS SE ENCUENTRAN EN TRES LOCALIZACIONES: PREVENTEBRALES, PARAVENTEBRALES Y TERMINALES.

LAS FIBRAS POSTGANGLIONARES QUE EMERGEN DE LOS GANGLIOS SIMPÁTICOS INERVAN LAS ESTRUCTURAS VISCERALES DEL TÓRAX, EL ABDOMEN, LA CABEZA Y EL CUELLO. EL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES SE ENCUENTRAN INERVADOS POR MEDIO DE FIBRAS SIMPÁTICAS EN LOS NERVIOS ESPINALES. LA MÉDULA SUPRARRENAL Y LOS TEJIDOS CROMAFINES SON EMBRIOLÓGICAMENTE Y ANATÓMICAMENTE HOMÓLOGOS DE LOS GANGLIOS SIMPÁTICOS; TODOS DERIVAN DE LA CRESTA NEURAL. LA MEDULA SUPRARRENAL DIFIERE DE LOS GANGLIOS SIMPÁTICOS EN QUE LA CATECOLAMINA PRINCIPAL LIBERADA EN EL HOMBRE Y MUCHAS OTRAS ESPECIES ES LA ADRENALINA (EPINEFRINA).

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO: ESTE SISTEMA CONSISTE EN FIBRAS PREGANGLIONARES QUE CONSISTEN EN FIBRAS PREGANGLIONARES QUE SE ORIGINAN EN TRES REGIONES DEL SNC Y SUS CONEXIONES POSTGANGLIONARES. LOS PARES CRANEALES III, VII, IX Y X FORMAN LA PORCIÓN CRANEAL DEL SISTEMA Y LAS RAÍCES SACRAS III Y IV FORMA LA PORCIÓN SACRA DE DICHO SISTEMA.

SISTEMA NERVIOSO ENTERICO: ES UNA COLECCIÓN DE NEURONAS LOCALIZADAS EN LAS PAREDES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, ALGUNOS LO CONSIDERAN UNA TERCERA DIVISIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO. EL SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO INCLUYE EL PLEXO MIENTÉRICO (AUERBACH) Y EL PLEXO SUBMUCOSO ( MEISSNER ); ESTAS NEURONAS RECIBEN FIBRAS POSTGANGLIONARES DE AMBOS SISTEMAS: PARASIMPÁTICO Y SIMPÁTICO QUE AL PARECER JUEGAN UN PAPEL MODULADOR, YA QUE LA DEPRIVACIÓN DE ÉSTOS SISTEMAS NO AFECTA EN MAYOR GRADO LA ACTIVIDAD MOTORA Y SECRETORA DEL SISTEMA ENTÉRICO.

NEUROTRANSMISIÓN QUÍMICA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO.

TRADICIONALMENTE SE CLASIFICAN A LOS NERVIOS AUTONÓMICOS DE ACUERDO AL TIPO DE TRANSMISOR PRIMARIO LIBERADO DE SUS BOTONES VARICOSIDADES NERVIOSAS. A UN GRAN NÚMERO DE FIBRAS NERVIOSA QUE SINTETIZAN Y LIBERAN ACETILCOLINA SE LE DENOMINA FIBRAS COLINERGICAS.

ESTAS INCLUYEN TODAS LAS FIBRAS PREGANGLIONARES AUTONÓMICAS, FIBRAS MOTORAS SOMÁTICAS Y ALGUNAS FIBRAS SIMPÁTICAS COMO LAS SUPRARRENALES Y LAS GLÁNDULAS SUDORÍPARAS QUE SON LA EXCEPCIÓN A LA REGLA.

MUCHAS FIBRAS POSTGANGLINARES SIMPÁTICAS LIBERAN NORADRENALINA (NOREPINEFRINA) Y POR ESOS SON LLAMADOS ADRENERGICAS. ALGUNAS FIBRAS SIMPÁTICAS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, GANGLIOS BÁSALES, SUBSTANCIAS NIGRA, PUTAMEN ETC, PUEDEN LIBERAR UN TRANSMISOR SIMPÁTICO DENOMINADO AUTONÓMICOS DE VARIOS CONTRASMISORES EN ADICIÓN AL TRANSMISOR PRIMARIO.

CUATRO CLAVES FUNDAMENTALES SE ESTUDIAN EN LOS NEUROTRANSMISORES QUE SON ÚTILES EN LA TERAPIA FARMACOLÓGICA:

SÍNTESIS, ALMACENAMIENTO, LIBERACIÓN Y FINAL DE LA ACCIÓN.

TRANSMISIÓN COLINERGICA: LAS TERMINALES DE LAS NEURONAS CONTIENEN EN SU EXTREMO VESÍCULAS SINÁPTICAS, QUE SON SINTETIZADAS EN EL CUERPO NEURONAL, DICHAS VESÍCULAS CONTIENEN ACETILCOLINA EN ALTAS CONCENTRACIONES Y ALGUNAS OTRAS MOLÉCULAS (PÉPTIDOS) QUE PUEDEN ACTUAR COMO COTRANSMISORES. ACETILCOLINA ES SINTETIZADA EN EL CITOPLASMA A PARTIR DE ACETIL-COA Y COLINA A TRAVÉS DE UNA REACCIÓN CATALÍTICA DE LA ENZIMA COLINA-ACELTILTRANFERASA.

AGENTES QUE PUEDEN AFECTAR LA TRANSMISIÓN COLINERGICA

1.- INTERFIEREN CON LA SÍNTESIS DE ACETILCOLINA:

* HEMICOLINIO: INDIRECTAMENTE POR INHIBICIÓN DE LA CAPTACIÓN DE COLINA.

* VESAMICOLA: PUEDE BLOQUEAR EL TRANSPORTE HACIA LA VESÍCULA.

2.- ALTERACIÓN DEL LA LIBERACIÓN ACETILCOLINA.

INCREMENTO DE LA LIBERACIÓN PREVENCIÓN DE LA LIBERACIÓN

LATROTOXINA TOXINA BUTOLINICA

CARBACOLINA BLOQUEADORES DE CANALES DE CA.

3.- INHIBICIÓN DEL METABOLISMO DE ACETILCOLINA.

ANTICOLINESTERASAS: REVERSIBLES ( NEOSTIGMINA Y EDROFONIO), IRREVERSIBLES (ORGANOFOSFÓRICO INSECTICIDAS).

4.- INTERACCIÓN CON RECEPTORES COLINERGICOS POSTSINAPTICOS:

A) AGONISTAS: MUSCARÍNICOS (MUSCARINA Y METACOLINA)

NICOTÍNICOS (NICOTINA)

B) ANTAGONISTAS: MUSCARÍNICOS ( ATROPINA Y PIRENZEPINA)

NICOTÍNICOS NN ( HEXAMETONIO Y TRIMETAFAN)

RECEPTORES COLINERGICOS

MUSCARINICOS: M1, LOCALIZADOS EN SISTEMAS NERVIOSO CENTRAL, ALGUNOS SITIOS PRESINÁPTICOS Y ALGUNAS NEURONAS SIMPÁTICAS POSTGANGLIONARES M2, LOCALIZADOS EN MIOCARDIO, MÚSCULOS LISO Y ALGUNOS SITIOS PRESINÁPTICOS.

M3, GLÁNDULAS EXÓCRINAS, VASOS, MÚSCULOS LISO ENDOTELIO.

NICOTINICOS: NN LOCALIZADOS TANTO EN GANGLIO SIMPÁTICOS CÓMO PARASIMPÁTICOS.

NM LOCALIZADOS EN LA PLACA NEUROMUSCULAR.

TRANSMISIÓN ADRENERGICA:

LAS NEURONAS ADRENÉRGICAS TRANSPORTAN UNA MOLÉCULA PRECURSORA HACIA EL INTERIOR DE LA TERMINAL NERVIOSA, ELLAS SINTETIZAN EL TRANSMISOR, Y FINALMENTE EL ALMACENAMIENTO ES EN LAS VESÍCULAS SINÁPTICAS, PERO LA SÍNTESIS DEL MISMO ES MÁS COMPLEJA QUE EL TRANSMISOR COLINÉRGICO. SE INICIA CON LA CONVERSIÓN DE TIROSINA EN DOPA A TRAVÉS DE HIDROXILASAS, POSTERIORMENTE LA DOPA ES CONVERTIDA EN DOPAMINA Y DE ÉSTA MANERA ENTRA EN LA VESÍCULA, DONDE ES TRANSFORMADA EN NOREPINEFRINA Y EN ALGUNOS OTROS AMINAS ALMACENADAS EN EL MISMO SITIO. EL PROCESO DE LIBERACIÓN ES EL MISMO QUE EN EL SISTEMA COLINÉRGICO, DONDE PARTICIPAN LOS CANALES DE CALCIO Y DE SODIO PARA FAVORECER LA LIBERACIÓN DEL TRANSMISOR ADRENÉRGICO EN ÉSTE CASO.

POSTERIORMENTE LA NOREPINEFRINA SUFRE ACCIÓN CATALÍTICA DE VARIAS ENZIMAS QUE LA METABOLIZAN: MONOAMINOXIDASA (MAO), CATECOLORTOMETILTRANFERASA (COMT), QUE LA CONVIERTEN EN ÁCIDO VANILMANDÉLICO, ÁCIDO DIHIDROXIMANDÉLICO, METOXITIRAMINA, ÁCIDO HOMOVANILICO Y NORMETANEFRINA.

SÍNTESIS DE LOS AGENTES QUE AFECTAN LA TRANSMISIÓN ADRENERGICA.

1.- INTERFERENCIA CON LA SÍNTESIS DE NORADRENALINA

A) INHIDORES DE TIROSINHIDROXILASA:

ALFA-METILPARATIROSINA

NOREPINEFRINA ( EN EXCESO)

B) PRODUCCIÓN DE FALSOS NEUROTRANMISORES:

A) ALFAMETILMETATIROSINA

B) ALFA-METILDOPA

2.- DEPLECIÓN DE DEPÓSITO DE NORADRENALINA

A) INHIBICIÓN DEL TRANSPORTE DE GRÁNULOS DE NOREPINEFRINA

* RESERPINA

* GUANETIDINA

3. ALTERACIÓN DE LA LIBERACIÓN DE NORADRENALINA

A) AGENTES DE INCREMENTAN LA LIBERACIÓN:

TIRAMINA

ANFETAMINAS

B) AGENTES QUE DISMINUYE LA LIBERACIÓN DE NORADRENALINA

* POR RETROALIMENTACIÓN NEGATIVA: ALFA 2 AGONISTAS. (CLONIDINA)

* BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO ( NIFEDIPINA, VERAPAMILO.

* POR INHIBICIÓN DEL POTENCIAL DE ACCIÓN ( BRETILIO)

4.- INHIBICIÓN DEL METABOLISMO DEL TRANSMISOR:

A) MAO INHBIBORES ( PARGILINA)

B) COMT INHIBIDORES ( TROPOLONA)

5.- INTERFERENCIA CON LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA

A) INHIBIDORES DE LA BOMBA DE AMINAS:

* COCAÍNA.

*ANTIDEPRESIVOS TRICÍLICOS

6.-INTERACCIÓN CON RECEPTORES ADRENÉRGICOS

A)AGONISTAS:

* ALFA (METOXAMINA, FENILEFRINA)

* BETA (ISOPROTERENOL, TERBUTALINA)

B)ANTAGONISTAS:

* ALFA (FENOXIBENZAMINA, PRAZOSIN)

* BETA (PROPRANOLOL, ATENOLOL, PINDOLOL)

7.- DROGAS QUE DESTRUYEN QUÍMICAMENTE LAS TERMINALES ADRENÉRGICAS:

* 6-HYDROXIDOPAMINA

PRINCIPALES RECEPTORES ADRENERGICOS.

ALFA 1: LOCALIZADOS A NIVEL POSTSINÁPTICO ESPECIALMENTE EN MÚSCULO LISO.

ALFA 2: TERMINALES ADRENÉRGICAS PRESINÁPTICAS, PLAQUETAS, LIPOCITOS Y MÚSCULO LISO.

BETA 1: CÉLULAS EFECTORAS, CORAZÓN, LIPOCITOS, CEREBRO, TERMINACIONES ADRENÉRGICAS PRESINÁPTICAS Y COLINÉRGICAS TERMINALES.

BETA 2: CÉLULAS EFECTORAS POSTSINÁPTICAS, ESPECIALMENTE MÚSCULO CARDÍACO Y MÚSCULO LISO.

BETA 3: CÉLULAS EFECTORAS POSTSINÁPTICAS Y LIPOCITOS.

RECEPTORES PARA DOPAMINA: D 1 (DA 1) D 5, LOCALIZADOS EN CEREBRO, MÚSCULO LISO Y LECHO VASCULAR RENAL.

D 2 (DA 2), LOCALIZADOS EN CEREBRO, MÚSCULO LISO Y TERMINACIONES PRESINÁPTICAS.

D 3 Y D 4 PROBABLEMENTE SEAN SUBTIPOS DE RECEPTOR D 2.

DROGAS ADRENERGICAS Y SUS BLOQUEADORES:

LOS FÁRMACOS ADRENÉRGICOS ACTÚAN EN LAS SINAPSIS QUE USA LA NOREPINEFRINA COMO NEUROTRANSMISOR.

LA MAYORÍA DE LOS FÁRMACOS ADRENÉRGICOS O SIMPÁTICOS IMITAN A LA NOREPINEFRINA O INTERFIEREN CON SU ACCIÓN A NIVEL DE LOS RECEPTORES. SUS PRINCIPALES USOS CLÍNICOS SON EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, OCULARES, RESPIRATORIAS Y DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

LA SÍNTESIS DE LA NOREPINEFRINA EN LAS NEURONAS SIMPÁTICAS O ADRENÉRGICAS SE PRODUCE DE LA SIGUIENTE FORMA:

TIROSINA ---->DOPA---->DOPAMINA---->NOREPINEFRINA.

LA SEÑAL NERVIOSA SIMPÁTICA ES TRANSMITIDA EXITOSAMENTE CUANDO LA NOREPINEFRINA INTERACTÚA CON UN RECEPTOR EN UNA CÉLULA POST-SINÁPTICA. TAMBIÉN EXISTEN RECEPTORES PRESINÁPTICOS, LOS CUALES TIENE UNA FUNCIÓN REGULADORA.

LA INTERACCIÓN DE LA NOREPINEFRINA CON LOS RECEPTORES POST-SINÁPTICOS DESENCADENAN DIVERSAS RESPUETAS CELULARES MEDIADAS POR LOS LLAMADOS “SEGUNDOS MENSAJEROS”:

LA ACTIVACIÓN DE LOS RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS PRODUCE UN AUMENTO DEL APMC CELULAR.

LA ACTIVACIÓN DE LOS RECEPTORES ALFA-ADRENÉRGICOS PRODUCE UNA REDUCCIÓN DEL AMPC (ALFA-2) O UN AUMENTO DE LA HIDRÓLISIS DE LA FOSFATIDILINOSITOL (ALFA-1)

LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A LOS AGONISTAS PUEDE REDUCIR EL NÚMERO DE RECEPTORES Y LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A LOS ANTAGONISTAS PUEDE AUMENTAR EL NÚMERO DE RECEPTORES.

--AGONISTA--->REGULACION DESCENDENTE DEL NÚMERO DE RECEPTORES.

--ANTAGONISTA--->REGULACION ASCENDENTE DEL NÚMERO DE RECEPTORES POR ESTO , LA SUPRESIÓN BRUSCA DEL TRATAMIENTO CRÓNICO CON ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS PUEDE CAUSAR PELIGROSOS EFECTOS ADVERSOS. ES PREFERIBLE QUE LOS FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO SEAN SUSPENDIDOS EN FORMA GRADUAL.

LOS FÁRMACOS ADRENÉRGICOS QUE PUEDEN INTERACTUAR CON CADA UNO DE LOS PASOS INVOLUCRADOS EN EL PROCESO DE LA TRANSMISIÓN QUÍMICA MEDIADA POR LA NOREPINEFRINA SON LOS SIGUIENTES:

1):-INHIBIENDO LA SÍNTESIS O ALMACENAMIENTO DE NOREPINEFRINA.

2):-BLOQUEANDO O INCREMENTANDO LA LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA.

3):-BLOQUEANDO O SIMULANDO LA ACCIÓN DE LA NOREPINEFRINA A NIVEL RECEPTOR.

EL SITIO DE ACCIÓN DE LA MAYORÍA DE LOS FÁRMACOS ADRENÉRGICOS DE USO CLÍNICO ES A NIVEL DE LOS RECEPTORES.

TIPOS DE RECEPTORES EN EL SISTEMA SIMPATICO (ADRENÉRGICO)

ALFA-1 MÚSC. LISO VASCULAR

VENAS CONTRACCIÓN

UTERO

ALFA-2 TERMINACIÓN PRESINÁPTICA INHIB. LIBERACIÓN DE NE

TERMINACIÓN POSTSINÁPTICA DISMINUCIÓN TONO SIMPÁTICO

BETA-1 CORAZÓN AUMENTO INO, CRONOTROPISMO

BETA-2 ARTERIOLAS DILATACIÓN

MÚSC. LISO BRONQUIAL RELAJACIÓN

UTERO RELAJACIÓN

OTROS EFECTOS METABOLICOS

DOPA ARTERIOLAS DE RIÑONES, DILATACIÓN

SNC, MESENTERIO

LAS RESPUESTAS ORGÁNICAS A LOS FÁRMACOS DEPENDEN AMPLIAMENTE DE LA DISTRIBUCIÓN Y LA VULNERABILIDAD DE LOS RECEPTORES.

LA ESTRUCTURA QUÍMICA DETERMINA SI UN FÁRMACO TIENE ACTIVIDAD EN LOS RECEPTORES ALFA O BETA. LA ESPECIALIDAD SUELE AUMENTAR CON LA SUBSTITUCIÓN DE ALQUILO DEL GRUPO AMINO. TAMBIÉN DETERMINA LA POTENCIA.

LOS FÁRMACOS CON ACCIÓN DIRECTA TIENE ACTIVIDAD EN LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS; LOS FÁRMACOS CON ACCIÓN INDIRECTA CAUSAN LA LIBERACIÓN DE LA NOREPINEFRINA. EL AGREGADO DE UN GRUPO HIDROXILO A LA ESTRUCTURA DEL FÁRMACO AUMENTA LAS PROPIEDADES DIRECTAS. LA ADMINISTRACIÓN DE TIRAMINA CAUSA LA LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA Y PUEDE PRODUCIRSE TAQUIFILAXIA.

HAY QUE TENER EN CUENTA ADEMÁS QUE LA ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ADRENÉGICOS PUEDE COMPLICARSE POR RESPUESTAS REFLEJAS CARDIOVASCULARES. ESTAS RESPUESTAS REFLEJAS SON MEDIADAS PRINCIPALMENTE POR LOS BARORRECEPTORES Y EL TONO VAGAL.

I.- AGONISTAS ADRENERGICOS ALFA:

I-A) ALFA-1= VASOCONSTRICCIÓN

LOS PRINCIPALES USOS CLÍNICOS DE ESTOS AGENTES SON:

-- SHOCK ANAFILÁCTICO: EPINEFRINA (“ADRENALINA”)

-- HIPOTENSIÓN ARTERIAL: DOPAMINA, EPINEFRINA

-- SHOCK DIVERSO: DOPAMINA, DOBUTAMINA, EPINEFRINA

-- DESCONGESTIVO NASAL: FENILEFRINA, FENILPROPANOLAMINA

-- ANESTESIA LOCAL: EPINEFRINA

-- HEMORRAGIA DENTAL: EPINEFRINA

-- HEMORRAGIA POSTPARTO: ERGONOVINA

-- MIGRAÑA: ERGOTAMINA

-- HIPERPROLACTINEMIA: BROMOCRIPTINA (AGONISTAS D -2)

I-B):- ALFA-2 = CONTROL CENTRAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

CLONIDINA SON AGENTES AGONISTAS ALFA-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CENTRAL,

DANDO COMO RESULTADO UNA REDUCCIÓN DEL ESTIMULO SIMPÁTICO

METILDOPA EN SNC CON LA CONSECUENTE REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

II.- AGONISTAS ADRENERGICOS BETA:

II-A):- BETA-1 = ESIMULACIÓN CARDIACA:

ISOPROTERENOL: AGONISTA BETA-1 Y BETA-2. SE UTILIZA EN BRADICARDIA, BLOQUEO

CARDIACO, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, PARO CARDIACO.

DOBUTAMINA: AGONISTA B-1 SELECTIVO PARA PRODUCIR ESTIMULACIÓN CARDIACA

II-B):- BETA-2 = RELAJACIÓN BRONQUIAL:

TERBUTALINA: PRODUCEN RELACIÓN DEL MÚSCULO LISO BRONQUIAL, O SEA BRONCO-

ALBUTEROL DILATACIÓN.

III.- OTROS USOS DE LOS AGONISTAS ADRENERGICOS:

OFTALMICO: EPINEFRINA PARA REDUCIR LA PRESIÓN INTRAOCULAR EN CASO DE

GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO, O COMO MIDRIÁTICO

NARCOLEPSIA: DEXTROANFETAMINA PARA EVITAR LA SOMNOLENCIA DURANTE EL DÍA.

HIPERCINESIA: DEXTROANFETAMINA O METILIFENIDATO TIENE UN EFECTO CALMANTE

PARADÓJICO EN LOS NIÑOS QUE PRESENTAN ESTE SÍNDROME.

ANOREXIGENICO: FENILPROPANOLAMINA, FENFLURAMINA: TIENEN EFECTO ANOREXIGÉNI-

CO Y PUEDEN SER DE UTILIDAD EN ALGUNOS CASOS DE OBESIDAD.

OBSTETRICIA: INHIBICIÓN DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA EN CASO DE AMENAZA

DE PARTO PREMATURO.

IV.-EFECTOS ADVERSOS DE LOS AGONISTAS ADRENERGICOS:

PUEDEN PRODUCIR TAQUICARDIA, ARRITMIAS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ISQUEMIA LOCAL, ANSIEDAD, MIEDO, CEFALEA, INQUIETUD, TEMBLOR, MAREO, PALIDEZ, DISNEA, CRISIS DE ANGOR EN CARDIÓPATAS.

V.- ANTAGONISTAS ADRENERGICOS:

EL PRINCIPAL INTERÉS EN LOS FÁRMACOS QUE REDUCEN LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA (POR DIVERSOS MECANISMOS)ESTÁ EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

BLOQUEADORES BETA:

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: PROPRANOLOL PRODUCE BLOQUEO BETA-1 Y BETA-2 NO SELECTIVO.

METOPROLOL, ATENOLOL SON BLOQUEADORES BETA-1 SELECTIVOS POR LO QUE NO PRO DUCEN BRONCOCONSTRICCIÓN.

ADEMÁS DE LOS EFECTOS SOBRE CORAZÓN, EL BLOQUEADOR BETA-1 REDUCE LA LIBERACION DE RENINA.

ARRITMIAS CARDIACAS: ANGINA DE PECHO: INFARTO MIOCARDIO:	LOS BLOQUEADORES BETA PRODUCEN DISMINUCIÓN DE LAS RESPUESTAS CARDIACAS A LA ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA, EL TRABAJO DEL CORAZÓN Y LOS REQUERIMIENTOS DE OXÍGENO POR LO QUE PUEDEN SER ÚTILES PARA EL TRATAMIENTO DE ESTAS ENFERMEDADES.
GLAUCOMA:	TIMOLOL REDUCE LA PRODUCCIÓN DE HUMOR ACUOSO, PRODUCIENDO LA CONSECUENTE DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN INTRA-OCULAR Y A DIFERENCIA DE LA PILOCARPINA NO PRODUCE MIOSIS O ESPASMO DE LA ACOMODACIÓN
MIGRAÑA:	PROPRANOLOL ES EFECTIVO EN LA PROFILAXIS DE LOS EPISODIOS DE MIGRAÑA POR UN MECANISMO INCIERTO.
MIEDO AL PUBLICO:	PROPRANOLOL PUEDE PREVENIR LA ANSIEDAD DE PERSONAS QUE ACTÚAN EN PÚBLICO.
HIPERTIROIDISMO:	CONTROL DE SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES.
HIPERTENSIÓN PORTAL:	ALGUNOS CASOS DE VÁRICES SANGRANTES.

BLOQUEADORES ADRENERGICOS

LOS BLOQUEADORES ALFA REDUCEN LA VASOCONSTRICCIÓN MEDIADA POR EL SIMPÁTICO, DISMINUYENDO ASÍ LA PRESIÓN ARTERIAL. EL GRADO DE VASODILATACIÓN PRODUCIDA POR ESTOS AGENTES, DEPENDEN DEL GRADO DEL TONO SIMPÁTICO EN LOS LECHOS VASCULARES.

FENOXIBENZAMINA:	BLOQUADOR ALFA-1 Y ALFA-2 NO SELECTIVO. NO SON DE USO PRÁCTICO DEBIDO A QUE LOS EFECTOS COLATERALES QUE PRODUCEN SON DEMASIADO SEVEROS.
FENTOLAMINA:	ESTO SE DEBE A QUE SE PRODUCE AUMENTO EN LA LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA POR BLOQUEO DE LA INHIBICIÓN POR RETROALIMENTACIÓN MEDIADA POR LOS RECEPTORES ALFA-2 PRESINÁPTICOS.
PRAZOSINA:	BLOQUEADORES ALFA-1 SELECTIVOS . TIENEN MENOS EFECTOS ADVERSOS, YA QUE NO INTERFIEREN CON LOS MECANISMOS DE RETROALIMENTACIÓNNEGATIVA (RECEPTOR ALFA-2 PRESINÁPTICO)
TERAZOSINA:	ADEMÁS, EL BLOQUEO DE LA INHIBICIÓN MEDIADA POR LOS RECEPTORES ALFA-1 PRESINÁPTICOS DE LA LIBERACIÓN ACETILCOLINA TAMBIÉN PUEDE CONTRIBUIR A LA BAJA INCIDENCIA DE TAQUICARDIA REFLEJA.

OTROS USOS DE LOS BLOQUEADORES ALFA:

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA: LOS VASOS SANGUÍNEOS SEVERAMENTE DAÑADOS POR LA ATEROESCLEROSIS NO RESPONDEN A LOS VASODILATADORES; AÚN MÁS LOS BLOQUEADORES ALFA PUEDEN EMPEORAR LA ISQUIMIA EXISTENTE POR EL LLAMADO “FENÓMENO DE ROBO” EN LOS CASOS DONDE LA ISQUEMIA ES POR VASOESPASMO (RAYNAUD, CONGELACIÓN, CLAUDICACIÓN ), LOS BLOQUEADORES ALFA PUEDEN SER TRATADOS EN FORMA EFECTIVA.

FEOCROMOCITOMA: PUEDEN SER ÚTILES DURANTE LA CIRUGÍA O EN LAS CRISIS ADRENÉRGICAS.

HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA: TERAZOSINA, PRAZOSINA: MEJORAN EL FLUJO DE LA ORINA AL RELAJAR EL ESFÍNTER VESICAL.

BLOQUEADORES ALFA Y BETA:

LABETALOL Y CARVEDILOL: PRODUCEN BLOQUEO ALFA-1 Y BETA NO SELECTIVO. SON ÚTILES PARA REDUCIR LA PRESIÓN ARTERIAL LA RESISTENCIA PERIFÉRICA SIN PRODUCIR TAQUICARDIA.

BLOQUEADORES ADRENERGICOS NEURONALES:

RESERPINA: PRODUCEN DEPLECIÓN DE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS DE NOREPINEFRINA POR BLOQUEO DE LA CAPTACIÓN DE DOPAMINA Y NOREPINEFRINA HACIA LAS VESÍCULAS SINÁPTICAS.

REDUCE LA PRESIÓN ARTERIAL PERO A COSTA DE SEVEROS EFECTOS COLATERALES: HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA, ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y MARCADA DEPRESIÓN PSICOLÓGICA.

GUANETIDINA: PRODUCE BLOQUEO DE LA LIBERACIÓN NEURONAL DE NOREPINEFRINA. SU USO SE RESERVA PARA PACIENTES CON HIPERTENSIÓN SEVERA.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTAGONISTAS ADRENERGICOS:

PUEDEN PRODUCIR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA, CONGESTIÓN NASAL, INHIBICIÓN DE LA EYACULACIÓN, BRADICARDIA, BRONCOCONSTRICCIÓN, SEDACIÓN, DEPRESIÓN, FATIGA, DIARREA, NÁUSEAS, ACINESIA, RIGIDEZ, FENÓMENO DE PRIMERA DOSIS.

FÁRMACOS ADRENERGICOS.

AGONISTAS ALFA:

ADRENALINA FENILPROPANOLAMINA

DOPAMINA PSEUDOEFEDRINA

METOXAMINA FENILEFRINA

METARAMINOL MEFENTERMINA

ERGOTAMINA METILDOPA

ERGONOVINA CLONIDINA

GUANFACINA GUANABENENZ

AGONISTA BETA:

ADRENALINA ISOPROTERENOL

DOBUTAMINA TERBUTALINA

ALBUTEROL PIRBUTEROL

BITOLTEROL RITODRINA

FÁRMACOS ADRENERGICOS:

ANTAGONISTAS ALFA:

FENOXIBENZAMINA PRAZOSINA

FENTOLAMINA TERAZOSINA

ANTAGONISTA BETA:

PROPANOLOL METOPROLOL

TIMOLOL ACEBUTOLOL

NADOLOL ATENOLOL

PINDOLOL ESMOLOL

ANTAGONISTAS ALFA-BETA:

LABETALOL CARVEDILOL

ANTAGONISTAS NEURONALES:

RESERPINA GUANETIDINA

OTROS AGONISTAS:

DOPAMINA FENILPROPANOLAMINA

BROMOCRIPTINA PEMOLINA

METILFENIDATO ANFETAMINA

FENFLURAMINA

AGONISTAS COLINERGICOS:

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

SE CONSIDERAN COMO TAL A AQUELLOS FÁRMACOS QUE EN FORMA DIRECTA O INDIRECTA SON CAPACES DE PRODUCIR RESPUESTAS SIMILARES A LAS CAUSAS POR EL NEUROTRANSMISOR PARASIMPÁTICO.

LAS DROGAS COLINÉRGICAS DE ACCIÓN DIRECTA COMPRENDEN DOS GRUPOS:

A):-LOS ESTERES DE LA COLINA Y, B):-LOS ALCALOIDES ESPECÍFICOS.

LOS ESTERES DE LA COLINA ESTÁN CONSTITUIDOS POR LA ACETILCOLINA (ACTUALMENTE NO EMPLEADA EN FARMACOTERAPIA), LA METACOLINA QUE FARMACOLÓGICAMENTE SE CARACTERIZA POR TENER EL CARBÓN BETA METILADO, LO QUE LA PROTEGE DE LA BIOTRANSFORMACIÓN POR LA BUTIRILCOLINESTERASA Y CUENTA CON UN EFECTO MUSCARÍNICO MÁS NOTORIO QUE LA ACH. SIENDO SU RESPUESTA MÁS SELECTIVA SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR. EN UN TIEMPO SE LA EMPLEÓ PARA EL TRATAMIENTO DE DISRRITMIAS CARDIACAS PERO CAUSABA MÁS PROBLEMAS QUE BENEFICIOS; TAMBIÉN FUE UTILIZADA PARA LA PRUEBA FARMACOLÓGICA DESENCADENANTE DEL DIAGNÓSTICO DE FEOCROMOCITOMA DEBIENDO APLICARSE EN LA FASE NORMOTENSIVA; ALGUNOS AUTORES LA PROPONES ASÍ MISMO PARA REALIZAR LA PRUEBA DE REACTIVIDAD BRONQUIAL.

EL BETANECOL CUENTA CON EL CARBONO BETA METILADO Y UN GRUPO TERMINAL CARBAMATO LO QUE PROTEGE DEL METABOLISMO RÁPIDO DE LOS DOS TIPOS DE COLINESTERASAS: LA ACETILCOLINESTERASA Y LA BUTIRILCOLINESTERASA; SU ACCIÓN MUSCARÍNICA ES MÁS NOTORIA QUE LA DE LA ACETILCOLINA Y TIENE UN EFECTO SELECTIVO SOBRE TRACTO GASTROINTESTINAL Y URINARIO. ES LA DROGA DE ELECCIÓN PARA LA FARMACOTERAPIA DE LA ATONÍA INTESTINAL Y/O VESICAL POST-OPERATORIA.

EL ÚLTIMO DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO QUÍMICO DE ESTERES DE LA COLINA, ES EL CARBACOL, EL CUAL TIENE UN GRUPO TERMINAL CARBAMATO LO QUE LO PROTEGE DE LA BIOTRANSFORMACIÓN POR LA ACETILCOLINESTERASA; SUS ACCIONES SON TANTO MUSCARÍNICAS COMO NICOTÍNICAS, RAZÓN POR LA CUAL NO SE EMPLEA SISTEMÁTICAMENTE, SINO SÓLO EN FORMA TÓPICA A NIVEL OFTÁLMICO PARA LA FARMACOTERAPIA DEL GLAUCOMA.

EL GRUPO QUÍMICO DE ALCALOIDES PARASIMPATICOMIMÉTICOS ESTÁ INTEGRADO POR TRES FÁRMACOS: 1):-MUSCARINA; 2):-PILOCARPINA Y, 3):-ARECOLINA. ESTAS DROGAS SON DE ORIGEN NATURAL Y SOLAMENTE LA SEGUNDA DE ELLAS ES EMPLEADA EN LA CLÍNICA.

LA MUSCARINA SE OBTIENE DEL HONGO AMANITA MUSCARIA Y EXPERIMENTALMENTE SE LE EMPLEA PARA “MAPEAR” LOS ISOCEPTORES PARASIMPÁTICOS, LO QUE HA SERVIDO PARA QUE EN LA ACTUALIDAD SE CONSIDERE LA EXISTENCIA DE CINCO SUB-TIPOS DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS.

LA PILOCARPINA SE OBTIENE DEL PILOCARPUS JABORANDI. TIENE EFECTOS MÁS SELECTIVOS SOBRE RECEPTORES MUSCARÍNICOS. ACTUALMENTE SE LE EMPLEA EN CLÍNICA EN FORMA TÓPICA PARA EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA O EN FORMA DE TABLETAS PARA LA FARMOCOTERAPIA DE LA XEROSTOMÍA.

LA ARECOLINA SE OBTIENE DE LA ARECA CATECHU (“NUEZ DE BETHEL”). OCASIONA RESPUESTAS NO TAN SELECTIVAS MUSCARÍNICAS, PERO ÉSTAS PREDOMINA AL FIN DE CUENTAS. NO ES UTILIZADA EN CLÍNICA.

EL GRUPO DE DROGAS COLINÉRGICAS INDIRECTAS PUEDEN DIVIDIRSE EN DOS: 1):-REVERSIBLES Y 2):-IRREVERSIBLES.

LOS COLINÉRGICOS INDIRECTOS REVERSIBLES SE SUB-DIVIDEN EN DOS TIPOS: AMINAS TERCIARIAS EN DONDE TAN SÓLO EXISTE UN FÁRMACO: LA FISOSTIGMINA QUE ES UN ALCALOIDE OBTENIENDO DEL PHYSOSTIGMA VENENOSUM ( “HABA DE CALABAR” ) TAMBIÉN CONOCIDA COMO “ESERINA”; FARMACOLÓGICAMENTE SE CARACTERIZA POR ESTIMULAR EL TONO Y MOVIMENTOS PROPULSIVOS INTESTINAL Y TENER CIERTA ACTIVIDAD ANTI-DEPRESIVA; POR SU CARÁCTER QUÍMICO DE AMINA TERCIARIA ATRAVIESA LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA, LO QUE LE HA SIDO VALIOSO PARA LA FARMACOTERAPIA DE LAS INTOXICACIONES POR ATROPÍNICOS O EL MANEJO PELIATIVO DE LAS ENFERMEDAD DE ALZHEIMER; TAMBIÉN SUELE EMPLEARSE PARA EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Y OCASIONALMENTE PARA EL TRATAMIENTO DE LA ATONÍA INTESTINAL POST-OPERATORIA.

EL OTRO GRUPO ESTÁ INTEGRADO POR LOS DERIVADOS DE AMONIO CUATERNARIO, QUE COMPRENDE: * NEOSTIGMINA, * PIRIDOSTIGMINA, * EDROFONIO, * AMBENONIO Y * DEMECARIOS Y OTROS MÁS.

LA NEOSTIGMIA TIENE ACCIÓN DIRECTA EN PLACA NEUROMUSCULAR, SE EMPLEA EN LA FARMACOTERAPIA DE LA MIASTENIA GRAVIS, DEL GLAUCOMA Y DE LA ATONÍA INTESTINAL Y/0 VESICAL POST-OPERATORIA, ASÍ COMO TAMBIÉN PARA REVERTIR LA PARÁLISIS DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO CAUSADA POR DROGAS TIPO CURARE.

LA PIRIDOSTIGMINA SE EMPLEA EN EL TRATAMIENTO DE LA MIASTENIA GRAVIS.

EL EDROFONIO TAMBIÉN TIENE ACCIÓN DIRECTA EN PLACA NEUROMUSCULAR, PERO SU ACCIÓN ES BREVE (10 MINUTOS), POR LA QUE SE LE EMPLEA CON FINES DIAGNÓSTICOS DE LA MIASTENIA GRAVIS O PARA LA TITULACIÓN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ANTI-MIASTÉNICO, O BIEN PARA DIFERENCIAR ENTRE UNA CRISIS COLINÉRGICA Y EXACERBACIÓN DE LA MIASTENIA.

EL AMBENONIO TIENE ACCIÓN PROLONGADA; PRESENTA MENOR EFECTO MUSCARÍNICO SOBRE TRACTO GASTROINTESTINAL. SE LE EMPLEA PARA LA FARMACOTERAPIA DE LA MIASTENIA GRAVIS.

EL DEMECARIO ES UNA DROGA CONSTITUIDA POR DOS MOLÉCULAS DE NEOSTIGMINA; CUENTA CON UNA CADENA DECAMETILÉNICA. SE EMPLEA TÓPICAMENTE PARA LA FARMACOTERAPIA DEL GLAUCOMA.

ESTE GRUPO DE DROGAS COLINÉRGICAS INDIRECTAS (TANTO REVERSIBLES COMO IRREVERSIBLES REALIZAN SU MECANISMO DE ACCIÓN MEDIANTE LA INHIBICIÓN DE LAS COLINESTERASAS, POR LO QUE PERMITE MAYOR TIEMPO DE ACTIVIDAD AL NEUROTRANSMISOR PARASIMPÁTICO.

LAS DROGAS COLINÉRGICAS INDIRECTAS IRREVERSIBLES SON DENOMINADAS ASÍ PORQUE SU UNIÓN A LAS COLINESTERASAS ES TAN ENÉRGICA (ENLACES COVALENTES) QUE SU SEPARACIÓN MEDIANTE HIDRÓLISIS TARDARÍA CIENTOS DE HORAS EN REALIZARSE. COMPRENDE FUNDAMENTALMENTE A LOS INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y ALGUNOS DE LOS DENOMINADOS “GASES DE GUERRA”. EL ÚNICO DE ESTE GRUPO UTILIZADO EN CLÍNICA ES EL ECOTIOFATO QUE POR CIERTO ES UTILIZADO TÓPICAMENTE PARA LA FARMACOTERAPIA DEL GLAUCOMA. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LA INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS DEBERÁN TRATARSE LO MÁS RÁPIDAMENTE POSIBLE CON ATROPINA HASTA PRODUCIR LA “ATROPINIZACIÓN” (INTOXICACIÓN POR ATROPINA: MIDRIASIS, XEROSTOMÍA, TAQUICARDIA) Y SI ESO NO BASTA PARA EL CONTROL DEL CUADRO CLÍNICO, HABRÁ QUE AGREGAR UN REACTIVADOR DE LAS COLINESTERASAS, PARA LO CUAL SE EMPLEA EL GRUPO DE LAS OXIMAS: * PRALIDOXIMA *OBIDOXIMA.

FÁRMACOS ANTI-MUSCARINICOS:

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

PUEDEN CLASIFICARSE POR SU ORIGEN EN TRES CLASE: A):-NATURALES, B):-SEMI-SINTÉTICOS Y C):-SINTÉTICOS. LOS DE ORIGEN NATURAL SON TODOS LOS ALCALOIDES DERIVADOS DEL GRUPO DE LAS SOLANÁCEAS (ATROPABELLADONA, DATURA STRAMONIUM = “TOLOACHE”, “YERBA DE JAMESTOWN” “BAYA DEL ESPINO”; HYOSCYAMUS NIGER =“BELEÑO NEGRO” Y SCOPOLIA CARNIOLICA) DE LAS CUALES SE EXTRAEN TRES PRINCIPIOS ACTIVOS: LA L-HIOSCINA FARMACOLÓGICAMENTE MEJOR CONOCIDA COMO ESCOPOLAMINA; LA L-HIOSCIAMINA Y SU ISÓMERO RACÉMICO DL-HIOSCIAMINA FARMACOLÓGICAMENTE DENOMINADO ATROPINA.

LOS DE ORIGEN SEMI-SINTÉTICO ESTÁN REPRESENTADOS POR LA HOMATROPINA, MIENTRAS QUE LOS DE ORIGEN SINTÉTICO PUEDEN SER AMINAS TERCIARIAS O DERIVADOS DE AMONIO CUATERNARIO. LAS AMINAS TERCIARIAS PUEDEN SER A SU VEZ PARA EMPLEO TÓPICO OFTÁLMICO (MIDRIÁTICOS TIPO ATROPÍNICO” COMO LA TROPICAMIDA) O BIEN PARA USO SISTÉMICO COMO LA DICICLOMINA (“BENTYL”).

LOS DERIVADOS DE AMONIO CUATERNARIO COMO LA PROPANTELINA TIENEN LA VENTAJA DE NO ATRAVESAR LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA Y POR TANTO NO CAUSAR LOS EFECTOS DEPRESORES COMO LO HACEN LAS AMINAS TERCIARIAS, PERO ESTO MISMO LIMITA SU EMPLEO PARA LA FARMACOTERAPIA DE LAS INTOXICACIONES POR COLINÉRGICOS.

POR SU EMPLEO EN CLÍNICA SUELEN DIVIDIRSE EN BLOQUEADORES MUSCARÍNICOS * PARA APLICACIONES INTESTINALES (TX. HIPERMOVILIDAD= PROPANTELINA “PRO-BANTHINE”); * PARA LA ENFERMEDAD PÉPTICA (PIRENZEPINA =“GASTROPIN”); * PARA PRODUCIR MIDRIASIS Y/O CICLOPLEJÍA (TROPICAMIDA = “MYDRIACLYL OFTÁLMICO”; * PARA TRATAR EL PARKINSONISMO (BENZATROPINA “COGENTÍN”).

ACCIONES FARMACOLÓGICAS EN APARATOS Y SISTEMAS: SOBRE SNC. TIENEN UN DISCRETO EFECTO ESTIMULANTE EN CENTROS MEDULARES (ESPECIALMENTE EN EL NÚCLEO VAGAL, LO QUE OCASIONA UNA BRADICARDIA INICIAL), SEGUIDO DE UN EFECTO SEDANTE DE APARICIÓN MÁS LENTA PERO DE MAYOR DURACIÓN (LO QUE OCASIONA TAQUICARDIA CONFORME SE AFECTA EL NODO SENO AURICULAR. LA ESCOPOLAMINA ES MÁS SEDANTE, PUDIENDO CAUSAR AMNESIA ANTERÓGRADA. A DOSIS TÓXICAS TODAS CAUSAN EXCITACIÓN CENTRAL, AGITACIÓN, ALUCINACIONES Y COMA. LAS ALTERACIONES VESTIBULARES (CINETOSIS) PUEDEN ORIGINARSE POR LA TRANSMISIÓN MUSCARÍNICA, RAZÓN POR LA CUAL LA ESCOPOLAMINA AYUDA A PREVENIR O REVERTIR ESTA ALTERACIÓN.

SOBRE LOS OJOS PRODUCEN DILATACIÓN PUPILAR (MIDRIASIS) AL BLOQUEAR LOS ISOCEPTORES M-2 Y FAVORECER CON ELLO LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA ALFA-1; TAMBIÉN CAUSAN CICLOPLEJÍA POR BLOQUEO M2, LO QUE OCASIONA PREDOMINANCIA BETA-ADRENÉRGICA SOBRE EL CUERPO CILIAR. POR SUS EFECTOS BLOQUEANTES M-3 PUEDEN ORIGINAR DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE LÁGRIMAS PERO NO A TAL EXTREMO DE CAUSAR XEROFTALMÍA.

SOBRE SCV: A NIVEL CARDIACO Y DADO QUE LA AURÍCULAS ESTÁN AMPLIAMENTE INERVADAS POR EL VAGO EL NODO SINO-AURICULAR ES SENSIBLE A LOS ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS (BLOQUEO M-2), LUEGO DE CAUSAR UNA FUGAZ BRADICARDIA INICIAL SE INSTALA TAQUICARDIA PERSISTENTE. LOS VASOS SANGUÍNEOS CUENTAN CON POCA O NULA ENERVACIÓN DIRECTA PARASIMPÁTICA; SE CONSIDERA QUE LOS ANTI-MUSCARÍNICOS PROVOCAN VASODILATACIÓN CUTÁNEA, ESPECIALMENTE EN LAS ZONAS DE “BOCHORNO”. SU EFECTO SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL CASI NO SE OBSERVA .

SOBRE APARATO RESPIRATORIO SE PRODUCE CIERTA BRONCORRELAJACIÓN Y REDUCCIÓN DE LAS SECRECIONES BRONQUIALES, POR LO QUE PUEDEN RESULTAR DE UTILIDAD EN ALGUNOS PACIENTES CON ASMA. CON FRECUENCIA SON ADMINISTRADOS COMO PRE-MEDICACIÓN QUIRÚRGICA, PARA DISMINUIR LA ACUMULACIÓN DE SECRECIONES EN LA TRÁQUEA Y LA POSIBILIDAD DE QUE SE PRODUZCA UN LARINGOESPASMO.

SOBRE APARATO DIGESTIVO: PRODUCEN DISMINUCIÓN EN LA SECRECIÓN SALIVAL (XEROSTOMÍA); SEGÚN EL FÁRMACO Y/O LA DOSIS EMPLEADA PODRÁ REDUCIRSE EL VOLUMEN Y LA CANTIDAD DE ÁCIDO, PEPSINA Y MUCINA. LA SECRECIÓN GÁSTRICA BASAL SE INHIBE DE MANERA MÁS EFICAZ QUE LA ESTIMULADA POR COMIDAS, NICOTINA O ETANOL. LA SECRECIÓN PANCREÁTICA E INTESTINAL SE AFECTAN POCO (SU ACTIVIDAD PRINCIPALMENTE ESTÁ BAJO CONTROL HORMONAL Y NO VAGAL). LA MOTILIDAD DE MÚSCULO LISO GASTROINTESTINAL SE AFECTA MÁS QUE SU ACTIVIDAD SECRETORA INTESTINAL. HAY RELAJACIÓN DE PAREDES VISCERALES, REDUCIÉNDOSE SU TONO Y MOVIMIENTOS PROPULSIVOS ; EL TIEMPO DE VACIADO GÁSTRICO SE PROLONGA LO MISMO QUE LA DURACIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL.

SOBRE APARATO GENITO-URINARIO RELAJAN MÚSCULOS LISO DE URETEROS Y PARED VESICAL , AL MISMO TIEMPO QUE PROMUEVEN EL CIERRE DEL ESFINTER VESICAL Y EL TRÍGONO, LO QUE PUEDE ORIGINAR RETENCIÓN URINARIA (EFECTO PELIGROSO EN VARONES CON HIPERTROFIA PROSTÁTICA). EN TRATAMIENTOS SOSTENIDOS PUEDEN INTERFERIR EN LA RESPUESTA SEXUAL PARASIMPÁTICA EN VARONES; SOBRE UTERO CARECEN DE EFECTO SIGNIFICATIVO.

SOBRE GLÁNDULAS SUDORÍPARAS SON CAPACES DE SUPRIMIR LA SUDORACIÓN TERMORREGULADORA (HAY QUE RECORDAR QUE LAS GLÁNDULAS SUDORÍPARAS ECRINAS ESTÁN INERVADAS POR FIBRAS COLINÉRGICAS ANATÓMICAMENTE SIMPÁTICAS). EN ADULTOS, LA TEMPERATURA CORPORAL SE ELEVA POR ESTE BLOQUEO MUSCARÍNICO SÓLO SI ADMINISTRA A DOSIS ALTAS; EN LACTANTES Y NIÑOS, AÚN EMPLEADOS A DOSIS USUALES, PUEDEN OCASIONAR “FIEBRE ATROPÍNICA”.

FARMACOSOLOGÍA: MIDRIASIS Y CICLOPLEJÍA, ACOMPAÑADA DE SU AUMENTO DE LA PRESIÓN DEL HUMOS ACUOSO. TAQUICARDIA. RETRASO EN EL VACIAMIENTO GÁSTRICO Y ENENTECIMIENTO DEL PERISTALTISMO INTESTINAL. RETENCIÓN URINARIA. XEROSTAMÍA. DISMINUCIÓN DE LA SUDORACIÓN. “FIEBRE ATROPÍNICA”.

INTOXICACIÓN: XEROSTOMÍA, MIDRIASIS, TAQUICARDIA, PIEL CALIENTE Y SONROJADA, AGITACIÓN Y DELIRIO. AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL. LOS NIÑOS SON MÁS SENSIBLES A LOS EFECTOS HIPERTÉRMICOS. SU TRATAMIENTO ES DE TIPO SINTOMÁTICO; CUANDO SE CONSIDERA ÚTIL LA APLICACIÓN DE FISOSTIGMINA ÉSTA DEBERÁ DARSE A DOSIS BAJAS ENDOVENOSAMENTE Y EN FORMA LENTA (1 A 4 MG. EN ADULTOS 0.5 MG EN NIÑOS) DEBERÁ CONTROLARSE LA TEMPERATURA POR MEDIOS FÍSICOS Y LAS CONVULSIONES CON DIAZEPAM.

CUANDO OCURRE INTOXICACIÓN CON ANTIMUSCARÍNICOS CUATERNARIOS PUEDEN ORIGINAR UN SIGNIFICATIVO BLOQUEO GANGLIONAR QUE CLÍNICAMENTE REPERCUTIRÁ CON HIPOTENSIÓN SEVERA; PARA TRATARLA SE EMPLEARÁN LOS INHIBIDORES CUATERNARIOS DE LA COLINESTERASA (NEOSTIGMINA) Y EL CONTROL DE LA HIPOTENSIÓN DEBERÁ HACERSE CON LA FENILEFRINA O LA METOXAMINA.

INDICACIONES: A):-TRASTORNOS DEL S.N.C. A-1) :-ENFERMEDAD DE PARKINSON. A-2):-CINETOSIS.

B):-TRASTORNOS OFTALMOLÓGICOS: B-1): PARA MEDICIÓN DEL ERROR REFRACTARIO. B-2:-EXAMEN DE LA RETINA . B-3:-PREVENCIÓN DE LA FORMACIÓN DE SINEQUIAS (PARA TX. DE UVEÍTIS E IRITIS).

C):-TRASTORNOS GASTROINTESTINALES C-1):-ÚLCERA DUODENAL (PIRENZEPINA)

C.2):-TRASTORNOS DE HIPERMOTILIDAD INTESTNAL ( PROPANTELINA)

D):-TRASTORNOS CARDIVASCULARES: D-1):- BRADICARDIA DE ORIGEN VAGATAL.

D-2):-HIPERREACTIVIDAD DEL SENO CAROTÍDEO.

E):-TRASTORNOS RESPIRATORIOS: E):-PREMEDICACIÓN QUIRÚGICA (?).

E-2):-ASMA BRONQUIAL (IPRATROPIO).

F):-ENVENENAMIENTO COLINÉRGICO:POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFÓRICOS, POR INGESTA DE HONGOS SILVESTRES O POR “GASES DE GUERRA QUÍMICA”.

G):-ENURESIS.

CONTRADICCIONES: GLAUCOMA; HIPERTROFIA PROSTÁTICA; ULCERA GÁSTRICA (VUELVEN MÁS LENTO EL VACIADO GÁSTRICO, PROLONGADO ASÍ LA EXPOSICIÓN DE LA EROSIÓN AL ÁCIDO.

BIBLIOGRAFÍA

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PANAMERICANA, MÉXICO, 1A. DE. (1992)

ANTAGONISTAS DE HISTAMINA Y SEROTINA:

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

EN ESTE RUBRO SE ENGLOBAN TODOS AQUELLOS FÁRMACOS QUE EN UNA U OTRA FORMA SE OPONEN A LA REALIZACIÓN DE LOS EFECTOS DE CUALQUIERA DE ESTOS AUTACOIDES, EN EL ORGANISMO.

CLASIFICACIÓN GENERAL:

ANTAGONISTAS NO FISIOLÓGICOS

COMPETITIVOS: INHIB. DE LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA

ANTAGONISTAS BLOQUEADORES H-1

COMPETITIVOS: BLOQUEADORES H-2

DE LOS ANTAGONISTAS NO COMPETITIVOS FISIOLÓGICOS SÓLO VAMOS A REFERIRNOS A UNO: LA EPINEFRINA (“ADRENALINA”) QUE PRODUCE SU EFECTO ACTUANDO SOBRE DIFERENTE TIPO DE RECEPTORES A LOS DE HISTAMINA, ORIGINANDO EFECTOS OPUESTOS A LOS CAUSADOS POR EL AUTOCOIDE, YA QUE LA EPINEFRINA ES UN AGONISTA TOTAL SOBRE ADRENOCEPTORES ALFA-1 Y BETA 1 Y 2 CON LO QUE PRODUCE VASOCONSTRICCIÓN, AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL, DISMINUCIÓN DE LA IMPERMEABILIDAD CAPILAR, DISMINUCIÓN DE LA PROGRESIÓN Y/O FORMACIÓN DE EDEMAS Y DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD SE SECRETAGOGA DE GLÁNDULAS EXÓCRINAS, ADEMÁS DE BRONCORRELAJACIÓN. SU EMPLEO CLÍNICO EN ESTE SENTIDO ES EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILÁCTICO.

LOS INHIBIDORES DE LA DEGRANULACIÓN DE HISTAMINA: CROMOLINA SÓDICA (“INTAL”), KETOTIFENO (“ZADITEN”) Y OXATOMIDA (“TINSET”) IMPIDEN EL FLUJO TRANSMEMBRANAL DE CALCIO Y POR ENDE LOS PROCESOS NECESARIOS PARA LA DEGRANULACIÓN DEL AUTOCOIDE DE SUS SITIOS DE ALMACENAMIENTO INTRA-ÓGANICO (MASTOCITOS, BASÓFILOS, ETC.) SU USO CLÍNICO ES PARA LA PROFILAXIA DEL ASMA BRONQUIAL O CUADROS ALÉRGICOS CUTÁNEOS O RESPIRATORIOS.

LOS ANTAGONISTAS COMPETITIVOS H-1 COMPRENDE LOS DENOMINADOS DE “PRIMERA

GENERACIÓN”, LOS CUALES A SU VEZ LOS SUBDIVIDE EN OCHO GRANDES GRUPOS QUÍMICOS (DE CADA UNO DE LOS CUALES SE ANOTA AQUÍ SU PROTOTIPO Y NOMBRE COMERCIAL EN MÉXICO):

AMINOALQUÍLICOS CLORFENIRAMINA (“CLORO-TRIMETRÓN”)

ETANOLAMINAS DIFENHIDRAMINA (“BENADRYL”)

ETILENDIAMINAS CLORPIRAMINA (“AVAPENA”)

FENINDENOS FENINDAMINA (“TEPHORIN”)

FENOTIAZÍNICOS PROMETAZINA (“FENERGÁN”)

IMIDAZOLINAS CLEMIZOL (“MEGAPENIL”)

PIPERAZÍNICOS MECLIZINA (“BONADOXINA”)

PIPERIDÍNICOS

LOS BLOQUEADORES H-1 DE “SEGUNDA GENERACIÓN” COMPRENDEN DOS GRUPOS QUÍMICOS: A):-DERIVADOS PIPERAZÍNICOS CUYO PROTOTIPO ES LA CETIRIZINA (“VIRLIX”) Y B):-DERIVADOS PIPERIDÍNICOS EN DONDE SE MENCIONAN A LA TERFENADINA (“TELDANE”), EL ASTEMIZOL (“HISMANAL”), LA LORATIDINA (“CLARARITINE”), LA AZELATINA Y LA MEQUITAZINA.

LOS BLOQUEADORES H-1 DE “PRIMERA GENERACIÓN” SON ETILAMINAS SUBSTITUIDAS, QUE SE AGRUPAN TOMAN EN CUENTA DOS FACTORES: EL DENOMINADO ELEMENTO CENTRAL O “GRUPO CONECTOR A SUS CADENAS LATERALES Y EL NÚCLEO QUÍMICO ESPECÍFICO, QUE ADEMÁS DE PERMITIR “EMPARENTARLOS CON ACCIONES FARMACOLÓGICAS, LE CONFIERE ACTIVIDAD ESPECÍFICA. LOS MÁS EMPLEADOS EN CLÍNICA COMPRENDEN LOS SIGUIENTES GRUPOS QUÍMICOS:

BLOQUEADORES ETANOLAMÍNICOS: COMO ELEMENTO CENTRAL TIENEN OXÍGENO Y CLÍNICAMENTE SE CARACTERIZAN POR SU SIGNIFICATIVA ACTIVIDAD ANTI-MUSCARÍNICA Y SU PRONUNCIADA TENDENCIA A INDUCIR SEDACIÓN DEL S. N. C., A LA VEZ QUE SU PROPENSIÓN A CAUSAR EFECTOS SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES ES BAJO.

BLOQUEADORES ETILENODIAMÍNICOS: SU ELEMENTO CENTRAL ES NITROGÉNO; AUNQUE EN TEORÍA SUS EFECTOS DEPRESORES CENTRALES SON DÉBILES , MUCHOS PACIENTES ACUSAN SOMNOLENCIA; POR DESGRACIA, LOS EFECTOS SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES SON COMUNES EN PRESENTARSE.

BLOQUEADORES AMINOALQUÍLICOS: TIENEN COMO ELEMENTO CENTRAL EL CARBONO; HASTA ANTES DE LA APARICIÓN DE LOS BLOQUEADORES H-1 DE “SEGUNDA GENERACIÓN” ESTAN CONSIDERADOS COMO LOS MÁS POTENTES; PRESENTAN BAJA PROPENSIÓN A CAUSAR SOMNOLENCIA.

BLOQUEADORES FENOTIAZÍNICOS: AUNQUE SU ELEMENTO CENTRAL ES EL NITRÓGENO, ÉSTE QUEDA INTEGRADO EN EL NÚCLEO QUÍMICO FENOTIAZÍNICO CLÍNICAMENTE SE CARACTERIZA POR SU NOTABLE ACTIVIDAD ANTICOLINÉRGICA LO QUE LOS CONVIERTE EN EFECTIVOS ANTI-EMÉTICOS Y ANTI-CINETÓSICOS; ADEMÁS SE CONOCE SU EFICAZ EFECTO ANESTÉSICO LOCAL, POR LO QUE SON CONSIDERADOS COMO LA MEDICACIÓN ALTERNATIVA A EMPLEAR EN CASOS DE ALERGIA A LOS ANESTÉSICOS LOCALES PARA INFILTRACIÓN, DE USO CONVENCIONAL.

BLOQUEADORES PIPERAZÍNICOS: SU ELEMENTO CENTRAL ES CARBONO PERO SE ENCUENTRA UNIDO A UN ANILLO PIPERAZÍNICO . SU ACCIÓN ES MÁS PROLONGADA QUE LA DE LOS ANTERIORES Y PRESENTAN POCA TENDENCIA A CAUSAR SOMNOLENCIA, UTILIZÁNDOSE EN CLÍNICA CASI EXCLUSIVAMENTE CONTRA LA CINETOSIS O BIEN COMO ANTI-EMÉTICOS. TIENEN REPORTES DE TERATOGENICIDAD AL PARECER DEBIDO A UN METABOLITO COMÚN DE Y TODOS ELLOS : LA NORCLORCICLIZINA PUDIENDO CAUSAR MICROGNATIA O MICROSTOMÍA, RAZÓN POR LA CUAL ESTÁN PROSCRITOS EN EMBARAZADAS.

LOS BLOQUEADORES H-1 DE “PRIMERA GENERACIÓN” NO IMPIDEN LA DEGRANULACIÓN DE HISTAMINA DE SUS SITIOS DE ALMACENAMIENTO ENDÓGENO Y SE COMPORTAN COMO ANTAGONISTAS COMPETITIVOS EN LOS ISOCEPTORES H-1; EN MAYOR O MENOR MAGNITUD COMPARTEN ENTRE SÍ OCHO EFECTOS FARMACOLÓGICOS, A SABER:

1):-SEDACIÓN CENTRAL: EN LO MÁS COMÚN DE CAUSARSE CON LA MAYORÍA DE ELLOS (QUIZÁ LOS MÁS NOTORIOS SON LA DIFENHIDRAMINA, EL DIMENHIDRINATO Y LA PROMETAZINA, MIENTRAS QUE LOS QUE MENOS LA CAUSAN SON LOS DERIVADOS PIPERIDÍNICOS).

2):-ESTIMULACIÓN CENTRAL: EFECTO COMÚN PARA CASI TODOS ELLOS CUANDO SE DAN DOSIS TÓXICAS; HAY UN FÁRMACO QUE AÚN A DOSIS TERAPÉUTICAS LA CAUSA: LA FENINDAMINA (“TEPHORIN”).

3):-EFECTO ANTI-PARKINSONIANO: QUIZÁ SEA DEBIDO A SU ACTIVIDAD ANTI-COLINÉRGICA. LA DIFENHIDRAMINA ES CAPAZ DE CONTROLAR EL TEMBLOR FINO DE EXTREMIDADES, AUNQUE HAY ANTI-HISTAMÍNICOS MÁS ESPECÍFICOS PARA TRATAR ESTA ENTIDAD CLÍNICA COMO LO ES LA BENZOTROPINA EN EL COMERCIO CONOCIDA COMO “COGENTÍN”.

4):-EFECTOS ANTI-COLINÉRGICOS: PARA ALGUNOS AUTORES LOS MÁS COMUNES DE CAUSARLOS SON LAS ETANOLAMINAS Y LAS ETILENDIAMINAS, MIENTRAS QUE EL MEDICAMENTO IMPLICADO EN SU PRODUCCIÓN ES LA PIRILAMINA.

5):-EFECTOS ANTI-ADRENÉRGICOS ALFA-1:ALGUNOS DE ELLOS LO TIENEN AUNQUE SEA DÉBILMENTE ; EL SEÑALADO COMO MÁS PRODUCTOR DE ESTE EFECTO ES EL GRUPO DERIVADO DE LAS FENOTIAZINAS, SIENDO SU MANIFESTACIÓN CLÍNICA PECULIAR, LA HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA..

6):-EFECTO ANTI-SEROTONINÉRGICO: LA DROGA QUE SE RECONOCE COMO UN EFICAZ AGENTE BIVALENTE (ANTI-HISTAMÍNICO Y ANTI-SEROTONÍNICO ES LA CIPROHEPTADINA (“PERIACTIN”).

7):-EFECTOS ANESTÉSICOS LOCALES: YA SEA COMO ANESTÉSICOS TÓPICOS O PARA INFILTRACIÓN, SIENDO NECESARIO PARA ESTE ÚLTIMO CASO, EL EMPLEO DE DOSIS MÁS ALTAS QUE LAS REQUERIDAS PARA EL BLOQUEO H-1. LOS FÁRMACOS MÁS RECONOCIDOS PARA ESTE EFECTO, SON : LA PROMETAZINA (“FENERGAN”) Y LA PIRILAMINA (“NEO-ANTERGAN”), AUNQUE OTROS AUTORES TAMBIÉN LE RECONOCEN ESTA EFECTIVIDAD A LA DIFENHIDRAMINA (“BENADRYL”).

8):EFECTOS ANTI-EMÉTICOS Y ANTI -CINETÓSICOS: EN ORDEN DE EFICACIA, SE COMPORTAN COMO ANTI-EMÉTICOS: A):-LA PROMETAZINA, B):-LA MECLIZINA, C):-LA DOXILAMINA Y D):-EL DIMENHIDRINATO. COMO ANTI-CINETÓSICOS RESULTAN MEJORES COMO PROFILÁCTICOS QUE COMO YUGULADORES DEL CUADRO CLÍNICO, DADO QUE EN ESTE EFECTO RESULTAN SUPERADOS POR LA ESCOPOLAMINA, SIN EMBARGO, A ELLA LE SIGUEN EN EFECTIVIDAD EL SIGUIENTE ORDEN DE FÁRMACOS: A):-PROMETAZINA, B):-DERIVADOS PIPERAZÍNICOS Y C):-EL DIMENHIDRINATO.

FARMACOCINETICA SOBRESALIENTE: SU ABSORCIÓN ES BUENA PARENTERALMENTE; SU LATENCIA ES DE APROXIMADAMENTE 15 A 30 MINUTOS Y SU HEMICRESIS DE 3.5 HORAS; SON METABOLIZADOS EN HÍGADO PRODUCIÉNDOSE METABOLITOS INACTIVOS, ALGUNOS DE ELLOS (NORCLORCICLIZINA) CON ACTIVIDAD TERATOGÉNICA DOCUMENTADA. SE EXCRETAN POR ORINA.

LOS BLOQUEADORES H-1 DE SEGUNDA GENERACIÓN TIENEN ADEMÁS DE MUCHOS DE LOS EFECTOS ANTERIORES, LA PROPIEDAD DE INHIBIR LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN (HISTAMINA Y PGD-2). ATRIBUYÉNDOSELE A LA CETIRIZINA (“VIRLIX”) UN EFECTO ANTI-FLOGÍSITCO, AL PARECER POR INHIBIR EL RECLUTAMIENTO DE CÉLULAS INFLAMATORIAS AL SITIO DE REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA (EOSINÓFILOS, NEUTRÓFILOS Y BASÓFILOS). SE METABOLIZAN EN HÍGADO Y PRODUCEN MEDIANTE HIDROXILACIÓN METABOLITOS ACTIVOS CONTRIBUYENDO CON ELLO A LA ACCIÓN PROLONGADA DE ESTE GRUPO DE DROGAS. COMO PRÁCTICAMENTE NO ATRAVIESAN LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA, ESTÁN EXENTOS DE PRODUCIR SEDACIÓN CENTRAL.

FARMACOSOLOGÍA DE BLOQUEADORES H-1 DE “PRIMERA GENERACIÓN”

* SEDACIÓN DEL SNC., CAUSADA AL APARECER POR INHIBIR A LA ENZIMA HISTAMINA-N-METILTRANSFERASA LO QUE OCASIONA UN INCREMENTO DE LAS CONCENTRACIONES DEL AUTOCOIDE EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, CAUSANDO ADEMÁS BLOQUEO DE HISTAMINOCEPTORES CEREBRALES Y ANTAGONISMOS DE SEROTONINOCEPTORES, COLINOCEPTORES Y ANDRENOCEPTORES EN SNC.

* DETERIORO DE LA FUNCIÓN COGNITIVA

* DISMINUCIÓN DE LA VIGILIA

* AUMENTO DE LOS TIEMPOS DE REACCIÓN

* CONFUSIÓN *MAREOS *ACÚFENOS

* XEROSTOMÍA * VISIÓN BORROSA

FARMACOLOGÍA DE BLOQUEADORES H-1 DE PRIMERA GENERACIÓN:

* RETENCIÓN URINARIA (EN PACIENTES SENILES O CON HEPATOPATÍAS).

* REACCIONES DISTÓNICAS (OCASIONALES)

* ENCEFALOPATÍA TÓXICA (LETARGIA, SOMNOLENCIA EXTREMA O COMA).

FARMACOSOLOGIA DE BLOQUEADORES H-1 DE SEGUNDA GENERACIÓN:

* AUMENTO DEL APETITO Y PESO CORPORAL (ASTEMIZOL)

* INTERVALOS Q-T PROLONGADOS

* DISRRITMIA VENTRICULAR (“TORSADES DE POINTES”)

* SÍNCOPE

* PARO CARDIACO

* ALTERACIÓN DE PERCEPCIÓN GUSTATIVA (SABOR METÁLICO O AMARGO POST-INGESTA DE LÍQUIDOS (AZELASTINAL).

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR BLOQUEADORES H-1: MEDIDAS DE SOSTÉN GENERAL:

*EVACUACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO

*ANTI-CONVULSIVANTES

*HEMODIÁLISIS

USOS CLÍNICOS DE BLOQUEADORES H-1:

*RINOCONJUTIVITIS ALÉRGICA: PORQUE MITIGAN LOS ESTORNUDOS, EL PRURITO Y LA SECRECIÓN NASAL, ADEMÁS DE QUE ALIVIAN LOS SÍNTOMAS OCULARES COMO SON EL PRURITO, EL LAGRIMEO, Y EL ERITEMA. EL CONTROL RÁPIDO DEL CUADRO CLÍNICO SE OBTIENE MEJOR CON LA TERFENADINA, PERO EL ALIVIO GLOBAL SINDROMÁTICO SE OBTIENE MEJOR CON EL ASTEMIZOL.

*TRASTORNOS VESTIBULARES *CINETOSIS

*TRASTORNOS EMÉTICOS *SX. DE COUVADE

*URTICARIA CRÓNICA: PORQUE REDUCEN EL PRURITO Y LA CANTIDAD, EL TAMAÑO Y LA REDUCCIÓN DE LAS LESIONES URTICARINAS, REPORTÁNDOSE CON EL EMPLEO DEL ASTEMIZOL UNA MEJOR RESPUESTA FARMACOTERÁPICA, SI BIEN SU COMIENZO DE ACCIÓN ES MÁS LENTO.

ANTAGONISTAS COMPETITIVOS H-2 COMPRENDE FUNDAMENTALMENTE DOS GRUPO QUÍMICOS: LOS A):-DERIVADOS TIOURÉICOS (BURIMAMIDA Y METIAMIDA, EN DESUSO POR CAUSAR DEPRESIÓN DE MÉDULA ÓSEA) Y LOS B):-DERIVADOS NO TIOURÉICOS EN DONDE ESTÁN COMPRENDIDOS LA CIMETIDINA (“TAGAMET”), LA FAMOTIDINA (“PEPCIDINE”), LA NIZATIDINA (“AXID”) Y LA RANITIDINA (“AZANTAC”). REFLEJAN SUS EFECTOS FARMACOLÓGICOS A NIVEL GÁSTRICO, EN DONDE SE APRECIA DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDA Y LA DE PEPSINA, ASÍ COMO TAMBIÉN LA SECRECIÓN DEL FACTOR INTRÍNSECO DE CASTLE. NO TIENDEN A MODIFICAR LA FUNCIÓN DEL MÚSCULO LISO GÁSTRICO NI LA PRESIÓN DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR.

LA INHIBICIÓN DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA SE APRECIA TANTO EN AYUNAS COMO LA NOCTURNA O LA ESTIMULADA YA SEA POR LAS COMIDAS O POR LA PENTAGOSTRINA.

A LA CIMETIDINA SE LE ATRIBUYEN POSIBLES AUMENTOS DE RESPUESTAS INMUNITARIAS, ADEMÁS DE LA PROBABILIDAD DE AUMENTAR LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA, ASÍ COMO TAMBIÉN EL CAUSAR DISMINUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA HEPÁTICA Y BLOQUEAR A LA CITOCROMO P-450, LO QUE ESTO ÚLTIMO ACARREARÍA LA INTERACCIÓN CON AQUELLOS FÁRMACOS QUE PARA SU METABOLISMO REQUIERAN DE LOS SISTEMAS OXIDATIVOS MICROSOMALES HEPÁTICOS ; EN ESTE SENTIDO, EL RESTO DE BLOQUEADORES H-2 PARECE NO INFLUIR SUBSTANCIALMENTE, POR LO QUE NO HAY NECESIDAD DE AJUSTAR LA DOSIS CUANDO SE HACE USO DE LA POLIFARMACIA.

FARMACOCINÉTICA RELEVANTE:SU VÍA DE ADMINISTRACIÓN GENERALMENTE ES LA BUCAL; EN CASO DE USARSE INTRAVENOSAMENTE DEBERÁ TENERSE PRESENTE EL RIESGO DE CAUSAR EN EL PACIENTE HIPOTENSIÓN ARTERIAL O ARRITMIAS CARDIACAS. PRESENTAN EL METABOLISMO DE “PRIMER PASO” SIENDO SU ACMÉ PLASMÁTICO ENTRE LOS 45 A 90 MINUTOS Y SU HEMICRESIS DE 1 A 2 HORAS. SU ELIMINACIÓN PRINCIPAL ES URINARIA PERO APARECEN TAMBIÉN EXCRETADOS A TRAVÉS DE LA LECHE MATERNA.

FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEADORES H-2:

*CONSTIPACIÓN INTESTINAL O DIARREA

*CEFALEA *VÉRTIGO

*ERUPCIONES CUTÁNEAS

*ALTERACIÓN TRANSITORIA DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES HEPÁTICAS.

CIMETIDINA:

- -BLOQUEO DE LA SÍNTESIS DE ENZIMAS MICROSOMALES HEPÁTICAS.

- -EFECTO ANTI-ANDROGÉNICO (OLIGOSPERMIA DE 40%)

- -SÍNDROME NEUROLÓGICO SENIL.

USOS CLÍNICOS DE BLOQUEADORES H-2:

*ULCERA PÉPTICA MÁS COMÚNMENTE EN EL TX. DE LA ULCERA DUODENAL, CUYA DURACIÓN DEBE DE SER ENTRE 6 A 8 SEMANAS CONSECUTIVAS, EXISTIENDO DIFERENTES ESQUEMAS DE MANEJO.

*SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (“GASTRINOMA”), AUNQUE EN ESTE SENTIDO MUCHOS AUTORES RECOMIENDAN EL EMPLEO DE UN INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES COMO EL OMEPRAZOL (“LOSEC”).

*ESOFAGITIS POR REFLUJO.

*PROFILAXIA DE ULCERAS POR DISTRESS

*PROFILAXIA DE BRONCOASPIRACIÓN POR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.

*TRATAMIENTO ALTERNATIVO PARA EL ACNÉ O EL HIRSUTISMO EN MUJERES.

*MASTOCITOSIS SISTEMÁTICA

*LEUCEMIA BASÓFILA CON HIPERHISTAMINEMIA

*SINDROME DE INTESTINO CORTO.

SEROTONINA = 5-HIDROXITRIPTAMINA:

FUNDAMENTALMENTE CUENTA CON TRES TIPOS DE RECEPTORES: S-1 UBICADOS EN MÚSCULO LISO, MIOCARDIO, TERMINACIONES SIMPÁTICAS Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. SU ACTIVACIÓN PRODUCE RELAJACIÓN DE MÚSCULO LISO, ESTÍMULO CARDIACO Y EFECTO ALUCINATORIO. CUENTA CON 4 SUB-TIPOS DE RECEPTORES S-1, A SABER: * S-1A QUE PARTICIPA EN LA TERMORREGULACIÓN, EL CONTROL CARDIOVASCULAR Y LA CONDUCTA SEXUAL; * S-1B QUE PARTICIPA EN EL FENÓMENO DE “FEED-BACK” NEGATIVO; * S-1C QUE PARTICIPA EN LA MEDIACIÓN EN EL TURNOVER DEL FOSFATIDIL-INOSITOL; * S-1D QUE PARTICIPA TAMBIÉN COMO AUTORRECEPTOR Y EN LA RELAJACIÓN DEL MÚSCULO LISO ARTERIAL.

S-2: UBICADOS EN SNC, MÚSCULO LISO VASCULAR Y PLAQUETAS. SU ACTIVACIÓN PRODUCE AGREGACIÓN PLAQUETARIA, CONTRACCIÓN DE MÚSCULO VASCULAR, EXCITACIÓN CENTRAL Y PARTICIPA EN LA TERMORREGULACIÓN.

S-3: UBICADOS EN ESTÓMAGO, NEURONAS ENTÉRICAS, NERVIOS COLINÉRGICOS (PRE-SINAPSIS) Y EL SISTEMA AFERENTE VAGAL. SU ACTIVACIÓN PRODUCE LA MODULACIÓN DE LA ACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA, EL REFLEJO BEZOLD-JARISCH Y PARTICIPA EN EL CONTROL DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO.

CON TODO , LA SEROTONINA PARTICIPA CLÍNICAMENTE EN TRES IMPORTANTES PATOLOGÍAS: 1):-HEMICRÁNEA (“JAQUECA” O “MIGRAÑA”); 2):-HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y TENDENCIA A LA FORMACIÓN DE COÁGULOS ; Y 3):-SÍNDROME CARCINOIDE.

LA CEFALEA MIGRAÑOSA SE CARACTERIZA POR SER UNILATERAL, SIEMPRE DEL MISMO LADO, INICIALMENTE TIPO “SORDA”, LUEGO PULSÁTIL, FRECUENTEMENTE ESTÁ RELACIONADA CON ANOREXIA , NÁUSEAS Y VÓMITOS, GENERALMENTE DURA MENOS DE 24 HORAS Y ANUALMENTE PRESENTA DE 1 A 4 CRISIS.

LA FARMACOTERAPIA PUEDE ESTABLECERSE MEDIANTE EL DENOMINADO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (“ABORTIVO” O “YUGULATIVO”) USADO PARA PACIENTES QUE OCASIONALMENTE TIENEN CEFALEA (MENOS DE 2 VECES POR MES) Y PARA AQUELLOS QUE TOMAN MEDICACIÓN DIARIAMENTE PERO RESULTA INAPROPIADO O INACEPTABLE, O BIEN MEDIANTE EL TRATAMIENTO PROFILÁCTICO, QUE ESTA RESERVADO PARA PACIENTES QUE TIENEN MÁS DE DOS ATAQUES POR MES, O PORQUE AL FRECUENCIA O SEVERIDAD DE CEFALES ES MOTIVO DE TOMAR MEDICACIÓN DIARIAMENTE PARA PREVENIR SU OCURRENCIA.

FARMACOTERAPIA SINTOMÁTICA: SE ESTABLECE PRIMERO CON ANALGÉSICO NO NARCÓTICOS, EN CASO DE NO CONTROLARSE SUELE AGREGÁRSELE AL ANALGÉSICO NO NARCÓTICO ALGÚN BARBITURATO; SI FRACASA EL SEGUNDO ESQUEMA SE UTILIZARÁN ANALGÉSICOS NARCÓTICOS “MENORES” ( PROPOXIFENO O CODEÍNA), Y EN CASO DE NO RESPONDER PODRÁN EMPLEARSE LOS “MAYORES” ( MORFINA, MEPERIDINA O PENTAZOCINA); EN CASO DE FRACASO SE ACONSEJAN LOS ALCALOIDES DE CORNEZUELO DE CENTENO ( ERGOTAMINA O DIHIDROERGOTAMINA) O, FINALMENTE, EMPLEAR EL SUMATRIPTAN.

LA ERGOTAMINA PARA USO BUCAL (1 MG) SUELE ESTAR ASOCIADA A LA CAFEÍNA (100 MG), PERO EN ALGUNOS PAÍSES TAMBIÉN EXISTE EN PREPARACIONES SUB-LINGUALES (2 MG. ), RECTALES (2 MG. ) O PARA INHALACIÓN (.36 MG/INHALACIÓN), ASÍ COMO TAMBIÉN PREPARACIONES DE DIHIDROERGOTAMINA PARA APLICACIÓN INTRAMUSCULAR, QUE PUEDE DARSE SOLA O COMBINADA A METOCLOPRAMIDA. SU FARMACOSOLOGÍA COMPRENDE SABOR DESAGRADABLE, NÁUSEAS, VÓMITOS, CALAMBRES ABDOMINALES, DIARREA, CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS, VASOCONCTRICCIÓN, FRIALDA, ENTUMECIMIENTO Y HORMIGUEO EN DEDOS DE MANOS Y PIES, SED, CONFUSIÓN, ALUCINACIONES E INCONCIENCIA, PUDIENDO LLEGAR A PRODUCIRSE GANGRENA DE EXTREMIDADES Y VALVULOPATÍAS CARDIACAS. CUANDO SE EMPLEA REGULARMENTE, PUEDEN APARECER CEFALEAS DE “REBOTE” LAS CUALES PUEDEN EVITARSE DEJANDO PASAR DOS DÍAS ENTRE CADA TRATAMIENTO. ES MUY IMPORTANTE CONSIDERAR QUE NO DEBERÁN TOMARSE MÁS DE 6 TABLETAS POR CRISIS DE MIGRAÑA Y NO DEBERÁ EXCEDERSE DE 10 TABLETAS POR SEMANA.

SUMATRIPTAN: ES UN AGONISTA DE SEROTONINORECEPTORES S-1D; PRODUCE VASOCONSTRICCIÓN EN CIRCULACIÓN CAROTÍDEA, LO QUE HACE DISMINUIR LA INFLAMACIÓN ALREDEDOR DE NERVIOS SENSORIALES. SE ADMINISTRA BUCAL O SUBCUTÁNEAMENTE; DADO PER-OS, SU ACMÉ PLASMÁTICO ES DE 90 MINUTOS, PERO ADMINISTRADO POR VÍA SUB-CUTÁNEA ES DE TAN SÓLO 5 A 20 MINUTOS. TIENE EXTENSO METABOLISMO DE PRIMER PASO, LO QUE PROVOCA QUE SU BIODISPONIBILIDAD SEA DE UN 15%. SU FARMACOSOLOGÍA ES: AUMENTO TRANSITORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL, EN CORONARIÓPATAS PRODUCE CAMBIOS EN EKG; CAUSADA DOLOR EN EL SITIO DE LA INYECCIÓN Y ADMINISTRADO PER-OS CAUSA NÚSEAS Y VÓMITOS.

BIBLIOGRAFÍA

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“CLUSTER HEADACHE”

DRUP THRAPY. MAY 1987 PP. 56 67

FÁRMACOS ANTI-PARKINSONIANOS:

LA ENFERMEDAD DE PARKINSON SE MANIFIESTA POR: LENTITUD Y POBREZA DE LOS MOVIMIENTOS INTENCIONALES, DEBILIDAD, RIGIDEZ MUSCULAR Y TEMBLOR.

PUEDE SER DE ORIGEN:

1):- PRIMARIO O IDIOPÁTICO: 90 %

2):-SECUNDARIO A: INFECCIÓN, VASCULAR TRAUMÁTICO, TUMOR.

LA PATOGÉNESIS DE ESTA ENTIDAD NOSOLÓGICA SE FUNDAMENTA EN LOS GANGLIOS BÁSALES, DONDE SE APRECIA UNA DEFICIENCIA DEL NEUROTRANSMISOR DOPAMINA CON UN INCREMENTO EN LA ACTIVIDAD DE LA ACETILCOLINA, PERDIÉNDOSE EL EQUILIBRIO ENTRE AMBOS. ASÍ PUES , EL PILAR TERAPÉUTICO DEL PARKISON SE SUSTENTA EN INCREMENTAR LA DOPAMINA Y DISMINUIR LA ACETILCOLINA.

LOS PRINCIPALES FÁRMACOS SON:

I.- LEVODOPA:

SUFRE EL FENÓMENO DE METABOLISMO DE PRIMER PASO EN EL HÍGADO E INTESTINO, POR DECARBOXILACIÓN. EL EFECTO MÁXIMO SE PRESENTA ENTRE UNA A TRES HORAS. MENOS DE 1% LLEGA AL S. N. C. LA VIDA MEDIA ES DE .75 A 1.5 HORAS.

SU MECANISMO DE ACCIÓN DEPENDE DE SU TRANSFORMACIÓN EN DOPAMINA LA CUAL ACTÚA AL FIJARSE A LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS DOPAMINÉRGICOS, AUNQUE TAMBIÉN TIENE ACCIÓN SOBRE LOS ISOCEPTORES ALFA Y BETA ADRENÉRGICOS. LOS RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS DESCRITOS SON:

D-1):-RELACIONADOS CON ADENILCICLASA: VASODILATACIÓN RENAL.

D-2):-NO RELACIONADOS CON ADENILCICLASA: PROLACTINA, GH, PARKINSON, ESQUIZOFRENIA

PRINCIPALES EFECTOS FARMACOLÓGICOS S. N. C.: MEJORA LA ACINESIA Y LA RIGIDEZ

S.C.V.: PRODUCE VASOCONSTRICCIÓN, INOTROPISMO Y CRONOTROPISMO POSITIVOS; INCREMENTO DEL CONSUMO DE OXÍGENO, VASODILATACIÓN RENAL. EN FORMA PARADÓJICA SE PUEDE PRESENTAR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA AL INICIO DEL TRATAMIENTO.

T.G. I: ANOREXIA, NÁUSEA, VÓMITO.

ENDOCRINO: DISMINUCIÓN DE LA PROLACTINA, AUMENTO DE HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH).

LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS SON: NÁUSEA, VÓMITO, DOLOR EPIGÁSTRICO, HIPOTENSIÓN, ARRITMIA, INSOMNIO, AGITACIÓN, ANSIEDAD, CONFUSIÓN, DELIRIO DEPRESIÓN, ALUCINACIONES, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, FENÓMENO DE ON-FF(10 A 40% DE OS PACIENTES A LOS 3 AÑOS INICIADO EL TRATAMIENTO).

LAS CONTRAINDICACIONES SON: GLAUCOMA, MELANOMA, ULCERA PÉPTICA, PSICOSIS AGUDA.

PUEDE HABER INTERACCIÓN CON: PIRIDOXINA, NEUROLÉPTICOS, INHIBIDORES DE LA MAO ANTI-COLINÉRGICOS, ANTI-HIPERTENSIVOS Y PUEDE INTERFERIR CON L AS PRUEBAS DE LABORATORIO DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES HEPÁTICAS.

DOSIS: EL RANGO OSCILA ENTRE 2.5 A 8 G/DÍA INICIAR CON DOSIS MÍNIMA

II.-INHIBIDORES DE LA DOPA-DECARBOXILASA:

* CARBIDOPA * BENZERACIDA

TIENEN BUENA ABSORCIÓN, NO ATRAVIESAN LA BARRENA HEMATO-ENCEFÁLICA. LO QUE HACEN ES INHIBIR LA DECARBOXILACIÓN PERIFÉRICA DE LA LEVODOPA, PERMITIENDO ASÍ QUE ESTA LLEGUE EN MAYOR CONCENTRACIÓN A S. N. C. ADEMÁS EVITA EL ANTAGONISMO CON LA PIRIDOXINA, DISMINUYE LA INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS DE LA LEVODOPA AL SER MENORES LOS REQUENIMIENTOS DE ÉSTA AL ADMINISTRARLAS EN FORMA COMBINADA. ACTUALMENTE EXISTEN PREPARADOS COMERCIALES EN LOS QUE VIENEN JUNTOS LA LEVODOPA CON CARBIDOPA O LA LEVODOPA CON BENZERACIDA

III . -A M A N T A D I N A :

ESTE ES UN FÁRMACO UTILIZADO COMO ANTIVIRAL CON ACCIÓN SOBRE TODO CONTRA EL VIRUS DE LA INFLUENZA A-2. SE CREE QUE LIBERA DOPAMINA Y POSIBLEMENTE BLOQUEA LA RECAPTACIÓN NEURONAL INCREMENTANDO ASÍ LOS NIVELES DEL NEUROTRANSMISOR. EL EFECTO ANTI-PARKINSONIANO SE PRESENTA RÁPIDO, PERO LA DURACIÓN ES CORTA (6 A 8 SEMANAS) GENERALMENTE SE ASOCIA A LEVODOPA POR PERÍODOS CORTOS. AL PARECER TAMBIÉN TIENE CIERTO EFECTO ANTICOLINÉRGICO.

LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS SON: INSOMNIO, ALUCINACIÓN, MAREO, LETARGIA, ANOREXIA, NÁUSEA, RETENCIÓN URINARIA, BOCA SECA, ESTREÑIMIENTO, TEMBLOR, LEUCOPENIA PSICOSIS, CONVULSIONES.

TAMBIÉN PUEDE ASOCIARSE A LA LEVODOPA PARA CONTROLAR EL FENÓMENO DE “ON-OFF”.

IV.- AGONISTAS DOPAMINERGICOS DIRECTOS:

* BROMOCRIPTINA *LISURIDA * PERGOLIDE

A MEDIDA QUE LA ENFERMEDAD PROGRESA, CADA VEZ ES MENOR EL NÚMERO DE NEURONAS FUNCIONALES, POR LO QUE SE VA PERDIENDO LA EFECTIVIDAD DE LA LEVODOPA. POR ESTA RAZÓN SE HAN BUSCADO OTRAS SUSTANCIAS CON ACCIÓN ANGONISTAS SOBRE LOS RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS, AUNQUE TODAVÍA CON MUCHOS EFECTOS ADVERSOS, YA QUE NO SON ESPECÍFICOS Y AL PARECER INTERACTÚAN CON OTROS RECEPTORES (CATECOLAMINAS) PRODUCIENDO OTROS EFECTOS.

EL MÁS UTILIZADO DE ESTE GRUPO ES LA BROMOCRIPTINA QUE ES UN DERIVADO SEMI-SINTÉTICO DEL CORNEZUELO DE CENTENO. LA VIDA MEDIA ES DE 3 HORAS.

ACTÚA COMO AGONISTA DOPAMINÉRGICO D-2 Y TIENE CIERTO EFECTO AGONISTA PARCIAL ADRENERGICO ALFA Y TRIPTAMINÉRGICO. SU INICIO DE ACCIÓN ES RÁPIDO. INHIBE LA LIBERACIÓN DE PROLACTINA Y TIENE DISCRETA ACCIÓN HIPOTENSORA.

LOS EFECTOS ADVERSOS PUEDEN SER NÁUSEA, VÓMITO, HIPOTENSIÓN, SÍNCOPE, CEFALEA, BRADICARDIA BOCA SECA, SEDACIÓN, ALUCINACIÓN, DEPRESIÓN, MANÍA, CONSTIPACIÓN, DIARREA, VASOESPASMO PERIFÉRICO Y CALAMBRES.

LA BROMOCRIPTINA PUEDE UTILIZARSE SOLA O ASOCIADA A LEVODOPA PARA EL PARKINSON.

OTROS USOS DE LA BROMOCRIPTINA SON: INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA; ACROMEGALIA; SÍNDROME DE TENSIÓN PRE-MENSTRUAL; ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Y SÍNDROME DE CUSHING.

V.- DOPAMINERGICOS DE ACCIÓN INDIRECTA:

* DEPRENILO * SIMPATICOMIMÉTICOS

LAS AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS COMO LAS ANFETAMINAS, EL METILFENIDATO, EL MAZINDOL, LA NOMIFENSINA, EN MAYOR O MENOR GRADO LIBERAN DOPAMINA Y PUEDEN TENER CIERTA UTILIDAD EN EL PARKINSON POST-ENCEFALÍTICO.

LOS INHIBIDORES DE LA MAO COMO EL DEPRENILO, INHIBEN SELECTIVAMENTE LA DEGRADACIÓN DE DOPAMINA EN LA SINAPSIS DOPAMINÉRGICA; ADEMÁS PUEDE INCREMENTAR LA EFICACIA DE LA LEVODOPA. SUELE UTILIZARSE COMO COADYUVANTE EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD EN ALGUNOS CASOS SELECCIONADOS.

VI.- ANTI-COLINERGICOS: BENZOTROPINA

* TRIHEXIFENIDILO * BIPERIDEN * BENAPRICINA

ESTOS FÁRMACOS SON PARTICULARMENTE ÚTILES EN EL CONTROL DEL TEMBLOR Y LA RIGIDEZ. ADEMÁS DE SU ACCIÓN ANTIMUSCARÍNICA, PARECE QUE INHIBEN LA RECAPTACIÓN DE DOPAMINA, PUDIENDO POTENCIAR LOS EFECTOS DE LA LEVODOPA.

SON DROGAS ANTICOLINÉRGICAS SINTÉTICAS DE ACCIÓN CENTRAL. MUY ÚTILES PARA ALIVIAR EL PARKINSONISMO A FÁRMACOS NEURLÉPTICOS ( FENOTIAZINAS Y BUTIROFENONAS).

SUS EFECTOS ADVERSOS PUEDEN SER: BOCA SECA, VISIÓN BORROSA, ESTREÑIMIENTO, RETENCIÓN DE ORINA, CONFUSIÓN, ALUCINACIONES, PSICOSIS E HIPERTERMIA.

EN CASO DE INTOXICACIÓN POR ALGUNO DE ESTOS AGENTES, LA FISOSTIGMINA ES EL “ANTÍDOTO” DE ELECCIÓN.

EL USO PROLONGADO PUEDE PRODUCIR TOLERANCIA, POR LO QUE HABRÍA QUE AUMENTAR LA DOSIS PROGRESIVAMENTE CON EL RIESGO DE PRODUCIR PSICOSIS TÓXICA EN LOS PACIENTES MUY ANCIANOS.

VII.- ANTI-HISTAMINICOS:

* DIFENHIDRAMINA.

SE UTILIZAN POR TENER LIGERO EFECTO ANTI-COLINÉRGICO ASÍ COMO TAMBIÉN SEDANTE.

REDUCEN EL TEMBLOR Y PUEDEN CONVERTIRSE EN UN SEDANTE SUAVE Y EFECTIVO AL ACOSTARSE.

D R O G A S A N T I E P I L E P T I C A S

LA EPILEPSIA AFECTA EL 1% DE LA POBLACIÓN EN USA, EL TRATAMIENTO CONTROLA GENERALMENTE EL 80% DE LOS PACIENTES, SIN EMBARGO EXISTEN 500,000 PACIENTES NO CONTROLADOS EN USA. LAS DROGAS ANTIEPILÉPTICAS SE UTILIZAN TAMBIÉN EN CONVULSIONES FEBRILES Y

CONVULSIONES DE OTRA ETIOLOGÍA.

“NO TODO LO QUE CONVULSIONA ES EPILEPSIA, NI TODA LA EPILEPSIA CONVULSIONA”

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE CONVULSIONES

CRISIS PARCIALES: ELEMENTALES, COMPLEJAS Y SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS.

CRISIS GENERALIZADAS: CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS, CRISIS DE AUSENCIAS, TÓNICAS, ATÓNICAS. CLÓNICAS, MIOCLÓNICAS Y ESPASMOS INFANTILES.

(INTERNATIONAL LEAQUE AGAINST EPILEPSY)

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIEPILEPTLCO

- DIAGNOSTICO DEL TIPO DE EPILEPSIA.

- INICIAR SIEMPRE CON MONOTERAPIA.

- MEDIR CONCENTRACIONES PLASMATICAS PARA AJUSTAR POSOLOGÍA.

- CONTROL SOBRE LA DURACIÓN DE LA TERAPÉUTICA.

CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS CONTRA LA EPILEPSIA.

1.- HIDANTOINAS: FENITOINA, MEFENTOINA Y ETOTOINA.

2.- BARBITÚRICOS: FENOBARBITAL, MEFOBARBITAL Y PRIMIDONA.

3.- SUCCINIMIDAS: ETOSUXIMIDA, METSUXIMIDA, FENSUXIMIDA.

4.- OXAZOLIDINDIONAS: TRIMETADIONA Y PARAMETADIONA.

5.- BENZODIAZEPINAS: DIAZEPAM. CLONAZEPAM, LORAZEPAM Y CLORACEPATO.

6.- MISCELANEOS: CARBAMAZEPINA, OXCARBAZEPINA, ÁCIDO VALPROICO, DIVAPROEX SODICO, FENACEMIDA, ACETOZOLAMIDA, ACTH Y GLUCOCORTICOIDES.

NUEVOS FÁRMACOS:

A)TIPO FENITOÍNA: LAMOTRIGRINA, ZONISAMIDA, FLUNARIZINA.

B) FÁRMACOS QUE POTENCIAN MECANISMOS GABAERGICOS: VIGABATRINA, ESTIRIPENTOL .

C) FÁRMACOS QUE PRODUCEN INHIBICIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE AMINOÁCIDOS EXCITADORES: DIZOLCIPINA (MK 801)

D) FÁRMACOS CON NUEVOS ESPECTROS: GABAPENTINA, FELBAMATO, ETEROBARD Y EN ESTUDIO EL PRINCIPIO ACTIVO DE LA MAGNOLIA.

LA EPILEPSIA ES UNA CONDICIÓN CRÓNICA QUE SE CARACTENIZA POR LA “REPETICIÓN” DE CRISIS EPILÉPTICAS.

CRISIS EPILÉPTICA: DESCARGA PAROXÍSTICA DE NEURONAS CEREBRALES QUE PUEDE TENER MANIFESTACIONES MOTORAS, SENSORIALES O PÉRDIDAS DEL ESTADO DE ALERTA.

ETIOLOGÍA DE LA EPILEPSIA.

* EPILEPSIA PRIMARIA, ESENCIAL O IDIOPÁTICA.

* EPILEPSIA SECUNDARIA.

* EPILEPSIA CRIPTOGENÉTICA.

H I D A N T O I N A S.

LA FENITOINA ES EL ANTIEPILEPTICO NO SEDANTE MÁS ANTIGUO INTRODUCIDO EN 1938. SE UTILIZA POR VÍA ORAL E INTRAVENOSA, LA VÍA INTRAMUSCULAR ES IMPREDECIBLE EN SU ABSORCIÓN. ES INCOMPATIBLE CON SOLUCIÓN GLUCOSADA, YA QUE PUEDE PRECIPITARSE EN LAS SOLUCIÓN Y PERDER SU ACTIVIDAD FARMACOLÓGICA.

MECANISMO DE ACCIÓN: SUPRIME LOS POTENCIALES DE ACCIÓN REPETITIVOS BLOQUEANDO LOS CONDUCTOS DE NA+, DISMINUYE LA CAPTACIÓN GABA EN LA SIPNASIS. INDUCE LA PROLIFERACIÓN DE RECEPTORES GABA, SUPRIME LA LIBERACIÓN DEL AMINOÁCIDO NEUROTRANSMISOR EXCITADOR. ASÍ MISMO INCREMENTA LA DESINTEGRACIÓN DE ACETILCOLINA Y AUMENTA LA FUNCIÓN DE NA+, K+ GLIAL.

FARMACOCINETICA: LA ABSORCIÓN BUCAL ES CASI COMPLETA, LA VÍA INTRAVENOSA SE DEJA PARA URGENCIAS DONDE SIEMPRE SE RECOMIENDA QUE EL PACIENTE ESTÉ MONITORIZADO POR SUS EFECTOS CARDIOVASCULARES QUE HAY QUE CONTROLAR CON LA DROGA. LA CONCENTRACIÓN EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ES PROPORCIONAL A LA CONCENTRACIÓN EN PLASMA.

LA DROGA SUFRE METABOLISMO HEPÁTICO, CON UNA VIDA MEDIA DE 12 A 36 HORAS, A CONCENTRACIONES SANGUÍNEAS BAJAS SE NECESITAN 5 A 7 DÍAS PARA ALCANZAR EL ESTADO DE MESETA.

LA CONCENTRACIÓN TERAPÉUTICA EN PLASMA FLUCTÚA ENTRE 10 Y 20 MCGRS/ML.

TIENE INTERACCIONES: DESPLAZADAS POR FENILBUTAZONA, SULFAS, BENZODIAZEPINAS Ó ANTICOAGULANTES DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS.

FENOBARBITAL Y CARBAMAZEPINA DISMINUYE LA CONCETRACIÓN DE FENITOÍNA, LA ISONIAZIDA INHIBE EL METABOLISMO DE LA FENITOÍNA.

FARMACOSOLOGÍA: AL INICIO, NISTAGMUS Y PÉRDIDA DEL MOVIMIENTO DE SEGUIMIENTO DE LOS MÚSCULOS DEL OJO, GENERALMENTE TIENDE A AUTOLIMITARSE. DIPLOPIA Y ATAXIA DÓNDE NECESITAMOS AJUSTAR LA DOSIS DE CONTROL. HIPERPLASIA GINGIVAL E HIRSUTISMO Y ENGROSAMIENTO DE LOS RASGOS FACIALES. NEUROPATÍA PERIFÉRICA LEVE, OSTEOMALACIA Y ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LA VITAMINA D, ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (DISMINUYE CIFRA DE FOLATOS), LINFADENOPATÍAS, ERUPCIONES CUTÁNEAS, AGRANULOCITOSIS Y LUPUS-LIKE.

USOS CLÍNICOS

* CONVULSIONES TONICO-CLÓNICAS

* CONVULSIONES PARCIALES

* STATUS EPILEPTICUS

- C A R B A M A Z E P I N A ­ -

ES UN COMPUESTO TRICÍCLICO, RELACIONADO CON LA IMIPRAMINA, EFICÁZ CONTRA LA DEPRESIÓN BIPOLAR, Y ÚTIL EN LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO.

QUÍMICAMENTE ES PERECIDA A LA FENITOÍNA POR EL GRUPO UREIDO ( - N -CO NH 2).

MECANISMOS DE ACCIÓN: BLOQUEA LOS CONDUCTOS DE NA+, INHIBE LA GENERACIÓN DE POTENCIALES REPETITIVOS EN EL FOCO EPILÉPTICO INHIBE LA RECAPTURA Y LIBERACIÓN DE NORADRENALINA, Y AL PARECER NO TIENE INFLUENCIA EN EL SISTEMA GABA.

FARMACOCINETICA: VÍA DE ADMINISTRACIÓN BUCAL, CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE 6 A 8 HORAS.

PODEROSO INDUCTOR DE ENZIMAS MICROSOMALES HEPÁTICAS, AUMENTA LA DEPURACIÓN DE: FENITOÍNA, PRIMIDONA, ÁCIDO VALPROÍCO Y CLONAZEPAM, INH, CIMETIDINA, ELEVAN LOS NIVELES DE CARBAMAZEPINA. LA FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL PUEDEN DISMINUIR LOS NIVELES DE CARBAMAZEPINA.

LOS PACIENTES EXPERIMENTAN DIPLOPIA CON NIVELES MAYORES DE 7 MCGRS/ML. EXISTE LA POSIBILIDAD DE TRASTORNOS NEUROLÓGICOS, DIGESTIVOS, HEPÁTICOS, HEMÁTICOS Y ENDÓCTRINOS.

DOSIS EN NIÑOS: 15 A 25 MGRS/KG.

INDICACIONES: PRIMERA ELECCIÓN EN CONVULSIONES PARCIALES.

CONVULSIONES TONICO-CLÓNICAS ( MUJERES EN EDAD FÉRTIL ).

F E N O B A R B I T A L .

ES EL ANTIEPILÉPTICO MÁS ANTIGUO, DERIVADO DEL ÁCIDO BARBITÚRICO JUNTO CON “ MEFOBARBITAL, METABARBITAL Y PRIMIDONA. SON DROGAS CON UN PK DE 7.3.

MECANISMO DE ACCIÓN: DISMINUCIÓN DE LA CONDUCTANCIA DE NA+ Y K+, SE FIJA AL RECEPTOR GABA Y FOMENTA LA CONDUCTANCIA AL C1-, Y AL PARECEN ANTAGONIZA LA ACTIVACIÓN DEL GLUTAMATO.

FARMACOCINETICA: VÍA DE ELECCIÓN BUCAL E INTRAVENOSA, SUFRE PARCIALMENTE GLUCORONOCONJUGACIÓN HEPÁTICA Y EL RESTO SE EXCRETA POR LA ORINA INTACTO, PUDIENDO FORZARSE LA EXCRECIÓN A TRAVÉS DE LA ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA.

CONCENTRACIÓN TERAPÉUTICA ENTRE 10 Y 40 MCGRS/ML.

FARMACOSOLOGÍA: INFLUYE NEGATIVAMENTE SOBRE LAS FUNCIONES COGNOSCITIVAS, RETRASA EL APRENDIZAJE POR EL USO CRÓNICO EN NIÑOS, PRODUCE SEDACIÓN A LA CUAL SE DESARROLLA TOLERANCIA, ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN QUE RESPONDEN A LA ADMINISTRACIÓN DE LA VITAMINA K.

INTERACCIONES: AUMENTO DEL NIVEL DE FENOBARBITAL CON CIMETIDINA Y ÁCIDO VALPROICO.

DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE FENOBARBITAL CON CARBAMAZEPINA, ÁCIDO FÓLICO Y PIRIDOXINA, AUMENTA EL EFECTO DE LOS DEPRESORES CENTRALES.

E T O S U X I M I D A

PERTENECE AL GRUPO DE LAS SUCCINIMIDAS, EFICAZ CONTRA LAS CONVULSIONES CAUSADAS POR EL PENTILENTETRAZOL.

MECANISMO DE ACCIÓN: INHIBE A LA NA+ K+ ATPASA, INHIBE A LA GABA­ TRANSAMINASA. SE UTILIZA COMO VÍA DE ELECCIÓN LA BUCAL, Y SUFRE METABOLISMO HEPÁTICOS DANDO CONCENTRACIONES TERAPÉUTICAS DE 60 A 100 MCGRS/ML.

INTERACTÚA CON ÁCIDO VALPROICO Y SE ELEVA EL NIVEL DE ETOSUXIMIDA. PRODUCE TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, CEFALEA, MAREO, HIPO Y EUFORIA, ASÍ COMO TRASTORNOS CUTÁNEOS.

INDICACIONES: DOSIS EN NIÑOS MAYORES DE 6 AÑOS: 250 MGRS AL DÍA.

PRIMERA ELECCIÓN: CRISIS DE AUSENCIAS (ESPECIALMENTE EN LA ANORMALIDAD ESPIGA-ONDA DE 3/SEG EN EL EEG).

ÁCIDO VALPROICO Y VALPROATO DE SODIO.

FUE UTILIZADO CÓMO SOLVENTE EL LA INVESTIGACIÓN EN FRANCIA EN 1969 Y LOS ESTADOS UNIDOS EN 1978, DERIVA DE ÁCIDOS GRASOS O CARBOXÍLICOS.

MECANISMOS DE ACCIÓN: EFICAZ CONTRA CONVULSIONES POR ELECTROSOCHK Y PENTILENTETRAZOL. AUMENTA LA CONCENTRACIÓN DE GABA CEREBRAL, POR INHIBICIÓN DE GABA-TRANSAMINASA, ASÍ SE SOSPECHA QUE AUMENTA EL GLUCÓGENO CEREBRAL A PARTIR DE UN INCREMENTO EN LOS CUERPOS CETÓNICOS (?).

FARMACOCINETICA: VÍA DE ELECCIÓN BUCAL, CON 80% DE ABSORCIÓN, SUFRE METABOLISMO HEPÁTICO POR OXIDACIÓN, SE PRODUCEN VALORES MÁXIMOS EN SANGRE EN 2 HORAS, CON CIFRAS TERAPEÚTICAS DE 50 A 100 MCGRS/ML. LA DEPURACIÓN DEPENDE DE LA DOSIS Y LA UNIÓN A LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS.

A DOSIS BAJAS ES UN INDUCTOR ENZIMÁTICO, DESPLAZA A LA FENITOÍNA DE LA ALBÚMINA, INHIBE EL METABOLISMO DE FENITOÍNA, CARBAMAZEPINA Y FENOBARBITAL.

LA TOXICIDAD SE INICIA CON TRASTORNOS DIGESTIVOS: HIPOREXIA, ALOPECIA, TEMBLOR FINO Y CITOLISIS HEPÁTICA LEVE (30%), HEPATITIS FULMINANTE (MENORES DE 2 AÑOS). PANCREATITIS HEMORRÁGICA. ALTA INCIDENCIA DE ESPINA BIFIDA EN NIÑOS DE MADRES QUE TOMARON LA DROGA DURANTE EL EMBARAZO.

INDICACIONES: EFICAZ CONTRA LOS ATAQUES DE AUSENCIA ( NO ES PRIMERA ELECCIÓN POR SU HEPATOTOXICIDAD), AVENTUALMENTE EN CONVULSIONES MIOCLÓNICAS, TONICOCLÓNICAS Y ATAQUES ATÓNICOS.

DOSIS EN NIÑOS DE 30 MGRS/KG/DÍA.

B E N Z O D I A Z E P I N A S .

OCUPAN UN LUGAR IMPORTANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA, SE UTILIZAN POR VÍA BUCAL, INTRAVENOSA, RECTAL (DIAZEPAM), EXISTE RÁPIDO DESARROLLO DE TOLERANCIA.

DIAZEPAM: POR VÍA INTRAVENOSA ES EL MEDICAMENTO DE PRIMERA ELECCIÓN PARA LAS CRISIS CONVULSIVAS TONICO-CLÓNICAS ASÍ COMO EL STATUS EPILEPTICUS.

CLONAZEPAM: ES DE ACCIÓN PROLONGADA, EFICAZ CONTRA LOS ATAQUES DE AUSENCIAS. MIOCLÓNICOS Y ESPAMOS INFANTILES. SE DESARROLLA TOLERANCIA, SEDACIÓN Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA.

STATU EPILEPTICUS

SITUACIÓN CLÍNICA DEFINIDA POR UNA CRISIS COMICIAL DE DURACIÓN DE 30 MINUTOS O DE UNA FRECUENCIA TAL QUE EL PACIENTE NO TIENE TIEMPO DE RECUPERARSE DEL ESTUPOR POSTCRÍTICO ANTE UNA NUEVA CRISIS.

CAUSAS MÁS FRECUENTES.

HIPOGLICEMIA ANOXIA

EPILEPSIA MAL TRATADA FIEBRE ELEVADA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA INFECCIONES DEL SNC.

SUPRESIÓN DE ANTICONVULSIVANTES - TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

TUMOR CEREBRAL USO DE COCAÍNA.

“ PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE STATUS EPILEPTICUS”

• INMEDIATO:

GARANTIZAR FUNCIÓN RESPIRATORIA

CANALIZAR VENA: BIOMETRIA HEMÁTICA, GLICEMIA, ELECTROLITOS, UREA, GASOMETRÍA Y NIVELES ANTIEPILÉPTICOS.

INFUSIÓN IV DE SOLUCIÓN FISOLÓGICA, VITAMINA B 1, B 6 Y BOLO DE GLUCOSA AL 50% (50ML).

EMPEZAR CON ANTIEPILÉPTICOS: AL MISMO TIEMPO,

• CLONAZEPAM: 1 MGR. EN UN MINUTO HASTA 6 MGRS IV.

• DIAZEPAM: 2 MGRS EN UN MINUTO HASTA UN MÁXIMO DE 20 MGRS. EN UN ADULTO IV.

• FENITOINA: IV 18 MGRS/KG. MÁXIMO DE 1000 MGRS A VELOCIDAD DE 50 MGRS/MINUTO (MONITORIZAR TENSIÓN ARTERIAL, RESPIRACIÓN Y ELECTROCARDIOGRAFÍA.

* A LOS 20 MINUTOS:	A) INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL B) ANTIEPILÉPTICOS: BOMBA DE INFUSIÓN DE BZD: CLONAZEPAM 1 A 2 MGRS/KG/DÍA DIAZEPAM 1 A 2 MGRS/KG/DÍA FENOBARBITAL (50 MGRS IV EN Y MINUTO, REPETIR HASTA UN MÁXIMO DE 50 MGRS/MINUTO, MONITORIZAR TENSIÓN ARTERIAL, RESPIRACIÓN Y EKG.
* A LOS 6O MINUTOS:	A) ANESTESIA Y CURARIZACIÓN CON VENTILACIÓN MECÁNICA, CONTROL HEMODINÁMICO Y SOPORTE CEREBRAL.

RECIÉN NACIDO CON SÍNDROME CONVULSIVO

*PROTOCOLO STANDARD:

A) GLUCOSA AL 25 % ( 2 A 4 ML./KG IV RÁPIDO)

B) PIRIDOXINA (50 MGRS IV RÁPIDA)

C) ANTIEPILÉPTICO, PODEMOS ESCOGER:

FENOBARBITAL: ATAQUE 10 MGRS/KG IV, EN 1 MINUTO;

REPETIR 5 MGRS/KG IV A LOS 20 MINUTOS.

MANTENIMIENTO: 3 A 5 MGRS/KG/DÍA.

FENITOÍNA: DOSIS DE ATAQUE: 15 A 20 MGRS/KG IV EN 20 MINUTOS. DOSIS DE MANTENIMIENTO: 5 A 8 MGRS/MG/DÍA.

RECOMENDACIONES FINALES:

* EN EL EMBARAZO: PROSCRIBIR EL GRUPO DE LAS DIONAS:

* PRECAUCIÓN CON FENITOÍNA POR EL RIESGO DE SÍNDROME HIDANTOÍNICO FETAL

* VALPROATO POR EL RIESGO DE ESPINA BÍFIDA (1.2%)

* UTILIZAR CON CIERTA LIBERTAD: CARBAMAZEPINA, FENOBARBITAL Y BENZODIAZEPINAS DADO EL BAJO ÍNDICE Y LA POCA GRAVEDAD ( LABIO LEPORINO) DE LAS MALFORMACIONES.

LOS RECIÉN NACIDOS DE MADRES QUE TOMAN FENOBARBITAL O FENITOÍNA, ADMINISTRAR VITAMINA K POR LA TENDENCIA HEMORRAGIPARA EN EL POSTPARTO Y ESTUDIOS DE COAGULACIÓN 2 A 4 HORAS DESPUÉS.

AGENTES ANTIPSICOTICOS

LOS TÉRMINOS ANTIPSICÓTICO Y NEUROLÉPTICO SON UTILIZADOS INDISTINTAMENTE PARA REFERIRSE A UN GRUPO DE DROGAS QUE SE UTILIZAN PARA TRATAR LA ESQUIZOFRENIA, PSICOSIS Y ALGÚN OTRO ESTADO DE AGITACIÓN.

RESERPINA Y CLOROPROMAZINA FUERON LAS PRIMERAS DROGAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA. ACTUALMENTE HAY MEDICAMENTOS MODERNOS Y MÁS SEGUROS. ESTAS DROGAS HAN CAMBIADO EN FORMA IMPACTANTE EL MANEJO DE LOS PACIENTES PSIQUIÁTRICOS.

EL TÉRMINO PSICOSIS DENOTA UNA GRAN VARIEDAD DE DESÓRDENES MENTALES, LA ESQUIZOFRENIA ES LA PRINCIPAL, CARACTERIZADA POR UNA CLARA ALTERACIÓN DEL SENSORIO Y DISTURBIOS DEL PENSAMIENTO.

C L A S I F I C A C I O N

DERIVADOS DE LAS FENOTIAZINAS: DERIVADOS ALIFÁTICOS (CLOROPROMAZINA), DERIVADOS PIPERAZÍNICOS (TIORIDAZINA), SON LOS MENOS POTENTES.

DERIVADOS DE TIOXANTENO: EL PROTOTIPO ES EL TIOTIXENO.

DERIVADOS DE LAS BUTIROFENONAS: HALOPERIDOL, DROPERIDOL Y TRIFLUOPERIDOL.

ESTRUCTURAS MISCELÁNEAS: NUEVAS DROGAS: PIMOZIDE, MOLINDONA, LOXAPINA, CLOZAPINA Y EL REMOXIPRIDE.

FARMACOCINETICA: MUCHAS SON ABSORBIDAS EN FORMA INCOMPLETA, DEBIDO AL FENÓMENO DE PRIMER PASO EN HÍGADO, MUCHOS SON ALTAMENTE LIPOSOLUBLES Y SE UNEN GRANDEMENTE A LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS, TIENEN GRANDES VOLÚMENES DE DISTRIBUCIÓN Y TIENE A SUFRIR REDISTRIBUCIÓN. LOS METABÓLICOS DE CLOROPROMAZINA SON EXCRETADOS A VECES HASTA SEMANAS DESPUÉS DE SU ADMINISTRACIÓN CRÓNICA.

METABOLISMO: MUCHOS ANTIPSICÓTICOS SON METABOLIZADOS POR VARIOS PROCESOS Y ALGUNOS METABOLITOS PUEDEN RETENER LA ACCIÓN ORIGINAL DE LA DROGA.

EFECTOS FARMACOLOGICOS: VAMOS A TOMAR COMO REFERENCIA LA CLOROPROMAZINA, QUE PARECE TENER UNA GRAN VARIEDAD DE EFECTOS EN SNC, AUTÓNOMO Y EFECTOS ENDÓCRINOS. ESTAS ACCIONES ESTÁN DETERMINADAS POR UN NÚMERO IMPORTANTE DE RECEPTORES QUE BLOQUEAN; DOPAMINICOS, ALFA RECEPTORES, MUSCARINICOS, HISTAMINICOS 1, Y SEROTONINA (5-HT 2).

SISTEMA DOPAMINERGICO: HASTA 1959 LA DOPAMINA FUÉ RECONOCIDO COMO UN NEUROTRANSMISOR DEL SNC, PUÉS ERA CONSIDERADO SIMPLEMENTE COMO UN PRECURSOR DE LA NOREPINEFRINA.

ACTUALMENTE SE RECONOCEN 5 VÍAS DOPAMINÉRGICAS EN EL CEREBRO:

MESOLIMBICA-MESOCORTICAL, RELACIONADA CON LA CONDUCTA CON PROYECCIONES NEURONALES DE SUBSTANCIA NIGRA, AL SISTEMA LIMBICO Y AL NEOCORTEX.

NIGROSTRIAL , SON NEURONAS QUE SE PROYECTAN DE LA SUBSTANCIA NIGRA AL NÚCLEO CAUDADO Y EL PUTAMEN. ESTÁN RELACIONADAS CON EL MOVIMIENTO LA COORDINACIÓN DEL MISMO.

TUBEROINFUNDIBULAR : SISTEMA CONECTADO DEL NÚCLEO ARCUATO Y PARAVENTRICULAR AL HIPOTÁLAMO Y PITUITARIA POSTERIOR, ESTÁ RELACIONADO CON LA LIBERACIÓN DE DOPANIMA Y LA INHIBICIÓN DE LA SECRECIÓN DE PROLACTINA.

MEDULAR- PERIVENTRICULAR: CONSISTE EN NEURONAS CON PROYECCIÓN DEL VAGO A SITIOS NO DEFINIDOS, CONTROLA EL APETITO.

INCERTOHIPOTALAMICA: FORMA CONECCIONES CON EL HIPOTÁLAMO Y EL NÚCLEO SEPTO-LATERAL, SUS FUNCIONES NO ESTÁN BIEN ESTUDIADAS.

LA ACCIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS ES DE SU CAPACIDAD DE BLOQUEAR LA DOPAMINA A NIVEL DE LOS SISTEMAS MESOLÍMBICO Y MESOFRONTAL.

EL ANTAGONISMO DE DOPAMINA A NIVEL DEL SISTEMA NIGROESTRIAL EXPLICA LOS EFECTOS INDESEABLES DE PARKINSONISMO PRODUCIDO POR DICHAS DROGAS.

LA HIPERPROLACTINEMIA QUE SIGUE AL TRATAMIENTO CON ANTIPSICOTICOS ES CAUSADA POR EL BLOQUEO DE DOPAMINA SECUNDARIA AL EFECTO INHIBITORIO DE LA PROLACTINA.

FINALMENTE LOS CAMBIOS EN LA CONDUCTA DEL APETITO ABSERVADO EN ALGUNOS PACIENTES CON ÉSTAS DROGAS SE OBSERVA POR LA VÍA CORRESPONDIENTE AFECTADA.

ACTUALMENTE SE CONOCEN 5 DIFERENTES FAMILIAS DE RECEPTORES PARA LA DOPAMINA.

LA HIPÓTESIS DE DOPAMINA PARA LA ESQUIZOFRENIA:

ALGUNAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN SE HAN ESTABLECIDO, QUE HAN SIDO BÁSICAS PARA EL USO RACIONAL DE ÉSTAS DROGAS:

1.- MUCHAS DROGAS ANTIPSICÓTICAS BLOQUEAN LOS RECEPTORES POSTSINÁTICOS D 2 EN EL SISTEMA MESOLÍMBICO-FRONTAL.

2.- DROGAS QUE INCREMENTAN LA ACTIVIDAD DOPAMÍNICA CÓMO LA LEVODOPA (PRECURSOR), ANFETAMINAS (LIBERADORAS DE DOPAMINA) O LA APOMORFINA (AGONISTA DEL RECEPTOR DOPAMINÉRGICO) SUELE AGRAVAR LA ESQUIZOFRENIA EN ALGUNOS PACIENTES.

3.- LA DENSIDAD DE LOS RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS SE INCREMENTAN EN LOS CEREBROS DE LOS PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS QUE NO HAN RECIBIDO TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS.

4.- LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) REVELA UN AUMENTO EN LA DENSIDAD DE LOS RECEPTORES CEREBRALES DE DOPAMINA EN AMBOS PACIENTES TRATADOS Y NO-TRATADOS, EN RELACIÓN EN PERSONAS SANAS.

5.- EL TRATAMIENTO DE PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS REPORTA CAMBIOS EN LA CANTIDAD DE ÁCIDO HOMOVANILMANDELICO (HVA), UN METABOLITO DE LA DOPAMINA, EN EL LÍQUIDO CEREBROESPINAL, PLASMA Y ORINA.

EFECTOS PSICOLÓGICOS: LAS ACCIONES ESTÁN RELACIONADAS CON LA COMBINACIÓN DE SOMNOLENCIA, LACITUD, INDIFERENCIA, TRANQUILIZACIÓN Y REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD MOTORA, NO TIENE NINGÚN EFECTO PARECIDO A LOS ANSIOLÍTICOS..

EFECTOS NEUROFISIOLOGICOS: SE PRODUCEN CAMBIOS EN EL PATRÓN DEL EEG CON ALTERACIÓN EN LA FRECUENCIA Y LA SINCRONIZACIÓN.

ESTA ALTERACIÓN EN LA SINCRONÍA PODRÍA EVENTUALMENTE SER UN FACTOR QUE PRECIPITE CONVULSIONES EN PACIENTES PREVIAMENTE EPILÉPTICOS.

EFECTOS ENDOCRINOS: AMENORREA, GALACTORREA, PRUEBAS FALSA POSITIVAS DE EMBARAZO, INCREMENTO DE LA LÍBIDO EN LAS MUJERES Y ALGUNOS HOMBRE REFIEREN LO CONTRARIO. ALGUNOS DE ÉSOS SON SECUNDARIOS AL BLOQUEO DE LA SECRECIÓN DE DOPAMINA.

EFECTOS CARDIOVASCULARES: HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA, CON AUMENTO DE LA FRECUENCIA DEL PULSO RESULTADO DE DOSIS ALTA DE CLOROPROMAZINA.

DESCENSO EN LA PRESIÓN ARTERIAL, RESISTENCIA PERIFÉRICA, ÉSTOS EFECTOS SON DEBIDO A LA AFECTACIÓN DEL SISTEMA AUTÓNOMO.

SÍNDROME NEUROLEPTICO MALIGNO: ESTE PROBLEMA OCURRE EN PACIENTES QUE SON EXTREMADAMENTE SENSIBLES A LOS EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES DE LOS ANTIPSICÓTICOS. EL SÍNTOMA INICIAL ES MARCADA RIGIDEZ MUSCULAR, FIEBRE QUE A MENUDO SUGERIR UN PROCESO INFECCIOSO, LA FIEBRE SE PUEDE EXPLICAR POR LOS EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS DE ÉSTAS DROGAS. MANIFESTACIONES AUTONÓMICAS SON ALTERACIÓN DE LA TA Y FRECUENCIA DEL PULSOS. ELEVACIÓN DE CREATINOFOSFOKINASA (CPK) SE ELEVAN POR EL DAÑO MUSCULAR. SE CREE QUE ESTO RESULTA DEL RÁPIDO BLOQUEO DE LOS RECEPTORES DOPAMÍNICOS POSTSINÁPTICOS.

EL TRATAMIENTO SE PUEDE INICIAR CON DIAZEPAM, PERO ES ÚTIL TAMBIÉN EL DANTROLENO Y LOS AGONISTAS DOPAMÍNICOS CÓMO LA BROMOCRIPTINA ETC.

INDICACIONES.

1) INDICACIONES PSIQUIÁTRICAS: ESQUIZOFRENIA, EPISODIOS MANÍACOS DEL DESORDEN AFECTIVO BIPOLAR, EXITACIÓN NO-MANIACA. SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE´S. DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER.

2) INDICACIONES NO-PSIQUIATRICAS; EFECTO ANTIEMETICO, PARA ALIVIAR EL DROPERIDOLL USADO EN COMBINACIÓN CON UNA DROGA MEPERIDINE-LIKE FENTANILO EN LA NEUROLEPTOANALGESIA.

D R O G A S S E D A N T E S H I P N O T I C A S

SON DROGAS PARA CAUSAR SEDACIÓN Y LIBERACIÓN DE LA ANSIEDAD Y MUY DIFUNDIDA EN TODO EL MUNDO.

UN SEDANTE ES UNA DROGA QUE REDUCE LA ANSIEDAD Y EJERCE UNA FUNCIÓN CALMANTE SIN AFECTAR LAS FUNCIONES MENTALES, EL GRADO DE DEPRESIÓN QUE PRODUCE ES MÍNIMO EN RELACIÓN A LA EFICACIA TERAPÉUTICA.

UN HIPNÓTICO ES UNA DROGA QUE INDUCE O PRODUCE UN ESTADO DE SUEÑO Y AYUDA A MANTENER EL MISMO.

LA DEPRESIÓN DE ÉSTAS DROGAS ES DOSIS DEPENDIENTE.

LAS BENZODIAZEPINAS SON LAS MÁS IMPORTANTES, DERIVAN DE LAS 1- 4- BENZODIAZEPINAS, QUE CONTIENEN UN GRUPO DE MIEMBROS EN EL ANILLO HETEROCÍCLICO. ALGUNAS DROGAS ANTIGUAS FUERON MUY UTILIZADAS CÓMO ES EL CASO DE LOS BARBITÚRICOS, DERIVADO DE LA PIPERINDIONAS COMO EL METRIPRILÓN, LA GLUTETIMIDA, CARBAMATOS COMO EL MEPROBAMATO, SUS EFECTOS FARMACOLOGICOS SON CASI EQUIVALENTES A LOS BARBITÚRICOS.

BENZODIAZEPINAS & BARBITÚRICOS. FARMACOCINÉTICA:

SE ADMINISTRAN POR VÍA ORAL, GENERALMENTE PARA ALIVIAR LA ANSIEDAD, LAS BZD SE ABSORBEN RÁPIDO SU ABSORCIÓN LO MISMO QUE EL DIAZEPAM LA ADMINISTRACIÓN IM ES IRREGULAR. EL RESTO DE ANSIOLÍTICOS SE ABSORBEN RÁPIDO (BARBITÚRICOS ETC.)

BIOTRANSFORMACIÓN: EL SISTEMA MICROSOMAL HEPÁTICO ES EL RESPONSABLE DEL METABOLISMO DE ÉSTAS DROGAS, ALGUNAS DE ELLAS TIENEN METABOLITOS ACTIVOS, LO CUAL PUEDE PROLONGAR SUS EFECTOS ASÍ CÓMO LA VIDA MEDIA:

EJEM. DIAZEPAM 50 A 150 HRS, CLOROZEPATO 50 A 100 HORAS, TRIAZOLAM 3 A 5 HORAS.

LOS BARBITÚRICOS SON METABOLIZADOS EN HÍGADO, EXCEPTO EL FENOBARBITAL QUE PODEMOS ENCONTRAR DROGA SIN CAMBIOS A NIVEL URINARIO, LO CUAL NOS PERMITE MANEJAR LA EXCRECIÓN DE ESTA DROGA EN CASO DE INTOXICACIÓN ALKALINIZANDO LA ORINA.

ALGUNOS FACTORES NOS PUEDEN AFECTAR LA BIODISPONIBILIDAD; ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN HEPÁTICA, EDAD, INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA ETC.

FARMACODINAMIA DE LAS BENZODIAZEPINAS & BARBITÚRICOS:

LAS BZD, LOS BARBITÚRICOS Y LOS NUEVOS SEDANTES CÓMO EL ZOLPIDEM SE UNE AL CANAL DE CLORO QUE FUNCIONA EN EL RECEPTOR GABA A.

EL ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO ES EL NEUROTRANSMISOR INHIBIDOR DE MAYOR PROPORCIÓN EN EL SNC. ESTUDIOS ELÉCTRICOS CONCLUYEN QUE LAS BZD POTENCIAN LA TRANSMISIÓN DE LAS NEURONAS GABAÉRGICAS, INCLUYENDO LA MÉDULA ESPINAL, CORTEZA DEL CEREBELO, HIPOTÁLAMO, HIPOCAMPO, SUBSTANCIA NIGRA ETC. LAS BZD INCREMENTAN LA EFICACIA DE LA INHIBICIÓN GABAERGICA EN LA SINAPSIS (VÍA HIPERPOLARIZACIÓN DE INHIBICIÓN GABAERGICA EN LA SINAPSIS ( VÍA HIPERPOLARIZACIÓN DE MEMBRANA), LAS BZD NO SUBSTITUYEN EL GABA, MÁS BIEN INCREMENTAN LOS EFECTOS GABA SOBRE LA ACTIVACIÓN DEL RECEPTOR ASOCIADO CON EL CANAL DE CLORO.

LOS BARBITÚRICOS TAMBIÉN INCREMENTAN LA ACCIÓN DEL GABA EN MÚLTIPLES SITIOS DEL SNC, PERO A DIFERENCIA DE LAS BZD LA APERTURA DEL CANAL DURA MÁS TIEMPO, INCLUSIVE A DOSIS ALTAS LOS BARBITÚRICOS PUEDEN TENER EFECTOS GABA-MIMÉTICOS.

1.- ANGONISTAS QUE FACILITAN LA ACCIÓN DEL GABA, DEL TIPO DE LAS BENZODIAZEPINAS, SE SOSPECHA QUE EXISTAN SUBSTANCIAS ENDÓGENAS LLAMADAS “ ENDOZEPINAS”.

2.- ANTAGONISTAS QUE BLOQUEAN LA ACCIÓN DE LAS BZD, PERO NO AFECTAN LA ACCIÓN DE LOS BARBITÚRICOS, MEPROBAMATO O ALCOHOL, HABLAMOS DEL FLUMAZENIL, QUE ACTÚA EN CASOS DE INTOXICACIÓN DE BZD.

3.- AGONISTAS INVERSOS: PRODUCEN ANSIEDAD Y CONVULSIONES ESTA ACCIÓN HA SIDO DESMOTRADA PARA LA BETA-CARBOLINAS.

SEDACIÓN: PUEDE SER DEFINIDA CÓMO LA SUPRESIÓN DE LA RESPUESTA CONSTANTE A LA ESTIMULACIÓN, CON DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD ESPONTÁNEA Y LA IDEACIÓN. PUEDE EJERCER AMNESIA ANTERÓGRADA POR USO PROLONGADO AÚN A DOSIS SEDATIVAS.

HIPNOSIS: PUEDEN INDUCIR SUEÑO DEPENDIENDO DE LA DOSIS, BAJO LOS SIGUIENTES PATRONES:

1.- DISMINUYE EL PERÍODO DE LATENCIA PARA EMPEZAR EL SUEÑO

2.- LA DURACIÓN DEL ESTADO 2 NREM ES INCREMENTADA

3.- LA DURACIÓN DE REM ES DISMINUIDA

4.- LA DURACIÓN DE LA ONDA SUAVES DEL SUEÑO SON DISMINUIDAS.

EL USO DE SEDANTES PARA PRODUCIR SUEÑO DESARROLLA TOLERANCIA EN 1 SEMANA APROXIMADAMENTE. AL SUSPENDERLOS SE PUEDE PRESENTAR UN FENÓMENO DE REBOTE CON INCREMENTO EN LA FRECUENCIA DE LA DURACIÓN DEL SUEÑO REM.

ANESTESIA: CIERTOS SEDANTES-HIPNÓTICOS EN ALTAS DOSIS PUEDEN DEPRIMIR EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y HASTA PROVOCAR UN ESTADO III DE ANESTESIA GENERAL.

ALGUNOS BARBITÚRICOS COMO EL TIOPENTAL Y EL METOHEXITAL SON MUY LIPOSOLUBLES PENETRAN RÁPIDO AL CEREBRO DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN IV.

CIERTAS BZD INCLUYENDO DIAZEPAM Y MIDAZOLAM SE USAN IV EN ANESTESIA, PERO SOLO PARA INDUCCIÓN NO PROPORCIONANDO UN BUEN ESTADO PARA CIRUGÍA. EN ALGUNOS CASOS DOSIS ALTAS DE BZD, PUEDEN CAUSAR DEPRESIÓN RESPIRATORIA.

EFECTOS ANTICONVULSIVANTES: MUCHOS SEDANTES HIPNÓTICOS SON CAPACES DE SUPRIMIR LA CONVULSIONES EN ALGUNOS PACIENTES EPILÉPTICOS U OTRO TIPO DE CONVULSIONES: CLONAZEPAM, NITRAZEPAM, LORAZEPAM Y DIAZEPAM, SON LAS MAS UTILIZADAS.

DE LOS BARBITÚRICOS SON: FENOBARBITAL Y METARBITAL, SON EFECTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA TIPO GENERALIZADA O JACKSONIANA.

TOLERANCIA: ES UNA DISMINUCIÓN DE LA RESPUESTA A LA DROGA SEGUIDA DESPUÉS DE UNA EXPOSICIÓN CONTINÚA A LA MISMA. EXISTE TOLERANCIA CRUZADA ENTRE LAS DIFERENTES BZD. DENPENDENCIA FÍSICA: ES UNA ALTERACIÓN PSICOLÓGICA QUE REQUIERE LA ADMINISTRACIÓN CONTINUA DE LA DROGA PARA PREVENIR LA APARICIÓN DE UN SÍNDROME DE ABSTINENCIA.

NUEVOS SEDANTES HIPNÓTICOS

BUSPIRONA: FUNCIONA COMO ANSIOLÍTICO, NO TIENE EFECTO HIPNÓTICO NI ANTICONVULSIVANTE PROPIEDADES RELAJANTES MUSCULARES COMO LAS BZD.

NO INTERACTUA CON EL SISTEMA GABAÉRGICO, PERO AL PARECER ACTÚA CÓMO AGONISTA 5 HT 1ª RECEPTOR.

BUSPIRONA NO POTENCIALIZA EL EFECTO DEPRESOR DE SEDANTE-HIPNÓTICO CONVENCIONALES, TIENE UN PERÍODO DE LATENCIA PARA INICIAR SUS EFECTOS ANSIOLÍTICOS DE APROXIMADAMENTE 1 SEMANA. NO ES ÚTIL EN ATAQUES DE PÁNICO. ( RECORDEMOS QUE DE PRIMERA ELECCIÓN PARA ATAQUES DE PÁNICO ES EL TRIAZOLAM).

ZOLDIPEM: DERIVADO IMIDAZOPIRINA, NO RELACIONADO QUÍMICAMENTE CON BZD, SIN EMBARGO LA DROGA INTERACTUA CON EL RECEPTOR GABA, CUANDO ES USADO POR CORTO TIEMPO PARA EL TRATAMIENTO DE INSOMNIO TIENE UNA EFICACIA SIMILAR AL TRIAZOLAM.

A N A L G E S I C O S O P I A C E O S ­

OPIOIDE: GRUPO DE FÁRMACOS QUE EN DISTINTO GRADO, TIENEN PROPIEDADES SIMILARES A LAS DEL OPIO O LA MORFINA.

LOS OPIOIDES SE EMPLEAN PRINCIPALMENTE COMO ANALGÉSICOS, PERO TIENEN TAMBIÉN OTRAS ACCIONES FARMACOLÓGICAS CÓMO ARTITISÍGENOS O ANTIDIARREICOS.

TODOS DERIVAN DEL PAPAVERUM SOMNIFERUM LLAMADA AMAPOLA O ADORMIDERA, SE EXTRAEN DEL LÁTEX O JUGO LECHOSO DEL BULBO, DE AHÍ SE OBTIENEN LOS ALCALOIDES NATURALES QUE SE CLASIFICAN EN DOS FAMILIAS:

A) FENANTRÉNICOS: MORFINA, CODEÍNA Y TEBAÍNA.

B) BENCILISOQUINOLÍNICOS: PAPAVERINA, NOSCAPINA Y NARCEÍNA.

SOLO LOS ALCALOIDES FENANTRÉNICOS TIENEN LAS ACCIONES FARMACOLÓGICAS MENCIONADAS AL INICIO, MIENTRAS QUE LOS BENCILISOQUINOLÍNICOS NO CORRESPONDEN AL ESTUDIO DE ESTA CLASE; SOLO MENCIONAREMOS QUE LA PAPAVERINA SEGÚN LOS ÚLTIMOS ESTUDIOS (MEDICAL LETTER) SE UTILIZA EN EL TRATAMIENTO DE LA IMPOTENCIA GENITAL MASCULINA EN INYECCIÓN CAVERNOSA.

PRODUCTOS SEMISINTETICOS DERIVADOS DEL FENANTRENO.

ETILMORFINA OXIMORFONA

METILDIHIDROMORFINONA NALORFINA

DIHIDROCODEINA HIDROMORFONA

OXICODONA HEROÍNA

LAS DROGAS SINTÉTICAS DERIVAN DE CUATRO FAMILIAS

A) FENILPIPERIDINAS

B) FENILHEPTILAMINAS

C) MORFIANOS

D) BENZOMORFANOS

F E N I L P I P E R I D I N A S .

MEPERIDINA FENTANILO

SULFENTANILO TILIDINA

ANILERIDINA DIFENOXILATO

PIMINODINA LOPERAMIDA

F E N I L H E P T I L A M I N A S.

METADONA PROPOXIFENO

LEVOPROPOXIFENO DEXTROMORAMIDA

M O R F IN A N O S

LEVORFANOL METORFAN

DEXTROMETORFAN LEVALORFAN

B E N Z O M O R F A N O S

FENAZOCINA PENTAZOCINA

CICLAZOCINA

V A R I O S

BUTORFANOL NALBUFINA

TRAMADOL BUPRENORFINA

NALMEFENE

ANTAGONISTAS OPIÁCEOS

A) FENATRÉNICOS: ANTAGONISTAS PUROS: NALOXONA Y NALTREXONA.

B) FENANTRÉNICOS: ANTAGONISTAS MIXTOS: NOLARFINA

C) MORFINANOS: ANTAGONISTA MIXTO: LEVALORFÁN

FARMACOCINETICA: MUCHOS DE LOS AGENTES OPIÁCEOS SON BIEN ABSORBIDOS A TRAVÉS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR, POR LAS SUPERFICIES MUCOSAS, COMO LA NASAL Y LA GASTROINTESTINAL, LA ADMINISTRACIÓN TRANSDÉRMICA (PARCHES) DEL FENTANILO ES UNA BUENA VÍA DE ADMINISTRACIÓN. ALGUNOS QUE SE ADMINISTRAN ORAL PUEDEN TENER PROBLEMAS DE BIODISPONIBILIDAD POR EL FENÓMENO DE PRIMER PASO EN EL HÍGADO. GENERALMENTE LA DOSIS ORAL SUELE SER MÁS ALTA QUE LA PARENTERAL PARA LOGRAR EL MISMO OBJETIVO.

ESTAS DROGAS SUFREN METABOLISMO HEPÁTICO A TRAVÉS DEL MECANISMO DE CONJUGACIÓN CON EL ÁCIDO GLUCORONICO, OBTENIÉNDOSE PRODUCTOS POLARES QUE LUEGO SON EXCRETADOS POR EL RIÑÓN.

FARMACODINAMICA: TODAS ESTAS DROGAS ACTÚAN SOBRE RECEPTORES OPIÁCEOS EN LA MISMA FORMA QUE ACTÚAN LAS ENDORFINAS, DINORFINA Y ENCEGALINAS. LOS RECEPTORES OPIÁCEOS SE CLASIFICAN EN:

A) RECEPTORES MÚ, QUE AL SER OCUPADOS POR EL AGONISTAS SE PRODUCE: ANALGESIA SUPRAESPINAL, EUFORIA, DEPRESIÓN RESPIRATORIA Y DEPENDENCIA FÍSICA. ALGUNOS AUTORES LOS SUBCLASIFICAN EN MU 1 Y MU 2.

B) RECEPTORES KAPPA.- QUE AL SER OCUPADOS POR EL AGONISTAS SE PRODUCE: ANALGESIA ESPINAL, MIOSIS Y SEDACIÓN.

C) RECEPTORES DELTA: SON RECEPTORES MENOS ESTUDIADOS, PERO SU OCUPACIÓN PRODUCE: EUFORIA, AUTORECOMPENSA, EFECTO GASTROINTESTINALES E HIPOTÉTICAMENTE SE SOSPECHA SON RESPONSABLE DEL SHOCK.

D) RECEPTORES SIGMA: SU OCUPACIÓN PRODUCE DISFORIA, ALUCINACIONES, ESTIMULACIÓN CARDÍACA Y ESTIMULACIÓN RESPIRATORIA.

E) RECEPTORES ÉPSILON: POCO ESTUDIADOS, SE HAN ENCONTRADO EN EL EPIDÍDIMO DE CONEJO, SE DESCONOCE SU FUNCIÓN.

TODOS LOS RECEPTORES PRIMARIOS PARECEN EJERCER SUS ACCIONES INTERCONECTANDOSE CON EL SISTEMA DE AMPCÍCLICO Y CAMBIOS EN FLUJO DE CA++ Y K+. UNA GRAN CANTIDAD DE SITIOS DE UNIÓN PARA LOS FÁRMACOS Y LOS RECEPTORES SE ENCUENTRAN EN EL CUERNO DORSAL DE LA MÉDULA ESPINAL, REGIONES SUBCORTICALES DEL CEREBRO, SUBSTANCIAS GRIS PERIACUEDUCTAL ETC.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA: POR ADMINISTRACIONES REPETIDAS DE DROGAS DE TIPO OPIOIDE SE APRECIA QUE CADA VEZ SON NECESARIAS DOSIS MÁS ALTAS PARA LOGRAR EL MISMO OBJETIVO Y SE DESARROLLA TOLERANCIA; CUANDO SE DESARROLLA ÉSTE FENÓMENO APARECE LA DEPENDENCIA FÍSICA, DEBIENDO SEGUIR ADMINISTRANDO LA DROGA PARA EVITAR LA PRESENTACIÓN DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA. EL MECANISMO ES UNA VERDADERA ADAPTACIÓN NEURAL QUE ESTÁ RELACIONADO CON CAMBIOS EN EL SEGUNDO MENSAJERO Y SISTEMAS REALACIONADO CON FLUJO­ DE CA++, INHIBICIÓN DE ADENILCICLASA Y SÍNTESIS DE PROTEÍNA G.

CENTROS CORTICALES: CON TODOS LOS DERIVADOS DE OPIO SE PRODUCEN, CAMBIOS EN EL ESTADO DE ÁNIMO, PREDOMINA LA EUFORIA (DISFORIA EN EL SEXO FEMENINO), OBNUBILACIÓN MENTAL, SENSACIÓN DE ESTAR FLOTANDO, AUSENCIA DE ANSIEDAD Y MALESTAR, EXCEPCIONALMENTE HAY INQUIETUD, DESASOSIEGO ETC.

LA SEDACIÓN SE ACOMPAÑA DE SOMNOLENCIA, EMBOTAMIENTO MENTAL, AMNESIA Y SUEÑO CON LOS DERIVADOS FENANTRÉNICOS.

ANALGESIA: ES SU PRINCIPAL ACCIÓN FARMACOLOGÍA, PRODUCEN ALTERACIÓN DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR Y SU REACCIÓN AL MISMO, ELEVANDO EL UMBRAL DOLOROSO, LAS ÁREAS DONDE ÉSTAS DROGAS ACTÚAN SON: ÁREA DEL TALLO CEREBRAL QUE RODEA EL ACUEDUCTO, CENTRO PERIACUEDUCTAL DE LA MATERIA GRIS DEL TALLO CEREBRAL, ÉSTA ACCIÓN FARMACOLOGICA OCURRE SIN PÉRDIDA DEL ESTADO DE ALERTA. LA ANALGESIA ES SELECTIVA, NO AFECTA VISIÓN, NO AUDICIÓN, SE ALTERA LA REACCIÓN AL DOLOR. ALGUNOS PACIENTES PUEDEN TENER DIFICULTAD PARA IDENTIFICAR Y LOCALIZAR EL DOLOR BAJO EL EFECTO FARMACOLÓGICO DE ÉSTAS DROGAS.

DEPRESIÓN RESPIRATORIA: SE INHIBEN LOS MECANISMOS RESPIRATORIOS CON AUMENTO DE LA PCO 2 DISMINUYENDO LA SENSIBILIDAD AL CO, SE RECOMIENDA NO UTILIZARLOS EN PACIENTES CON AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA, ASMA BRONQUIAL, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y COR PULMONALE.

ESTAS DROGAS PRODUCEN VASODILATACIÓN CEREBRAL Y AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA SECUNDARIA A LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA Y AUMENTO DEL CO 2.

OTRAS ACCIONES FARMACOLOGICAS:

A) SUPRESIÓN DE LA TOS

B) DEPRESIÓN RESPIRATORIA ( SE DESARROLLA TOLERANCIA)

C) MIOSIS ( NO SE DESARROLLA TOLERANCIA)

D) NAUSEAS Y VÓMITOS ( NO SE DESARROLLA TOLERANCIA)

E) CONSTIPACIÓN ( NO SE DESARROLLA TOLERANCIA)

CENTROS SUBCORTICALES:

SE PRESENTA SOMNOLENCIA POR EFECTO SOBRE LA FORMACIÓN RETICULAR Y MIOSIS INTENSA POR EFECTO DIRECTO SOBRE EL NÚCLEO DE EDINGER WESTPHAL.

CENTROS BULBARES:

ACCIÓN SOBRE LA ZONA QUIMIORECEPTORA DEL VÓMITO, CENTRO RESPIRATORIO, CENTRO VASOMOTOR Y EN EL CENTRO DE LA TOS.

EFECTOS ENDOCRINOS: LIBERACIÓN DE HORMONA ANTIDIURETICA, DISMINUCIÓN DE LA LIBERACIÓN DE FSH, LH, TSH Y TESTOSTERONA(?). LIBERACIÓN DE PROLACTINA Y MODERADA HIPERGLICEMIA.

­ACCIONES EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL: NAÚSEAS Y VÓMITOS, CONSTIPACIÓN INTESTINAL POR AUMENTO DEL TONO Y DISMINUCIÓN DE LAS CONCENTRACIONES INTESTINALES, ACCIÓN ESPASMOGÉNICA POR LIBERACIÓN DE 5 HT, CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO LISO DE VÍAS BILIARES.

ACCIONES EN EL TRACTO GENITOURINARIO:

AUMENTO DEL TONO EN EL MÚSCULO LISO, DISMINUCIÓN DE LAS CONTRACCIONES EN EL PARTO Y DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA OXITOCINA, DISMINUYEN LA FUNCIÓN RENAL, AUMENTAN LA SECRECIÓN DE HORMONA ANTIDIURÉTICA Y AUMENTA EL TONO DE URETERES Y VEJIGA.

MÚSCULO LISO VASCULAR:

VASODILATACIÓN PERIFÉRICA, HIPOTENSIÓN POR LIBERACIÓN DE HISTAMINA Y DEPRESIÓN DEL CENTRO VASOMOTOR.

“ TODAS ESTAS DROGAS EN MAYOR O MENOR GRADO DESARROLLAN TOLERANCIA A LA ANALGESIA, EUFORIA, DEPRESIÓN RESPIRATORIA, ANTIDIURESIS, VÓMITOS E HIPOTENSIÓN; EXCEPTO: MIOSIS, CONVULSIONES Y CONSTIPACIÓN”.

USOS CLÍNICOS DE MEDICAMENTOS OPIOIDES.

1.- ANALGESIA, PRINCIPALMENTE EN DOLOR INTENSO DE TIPO VISCERAL, Y EN PADECIMIENTOS CRÓNICOS DE TIPO NEOPLÁSICO.

2.- EDEMA AGUDO PULMONAR, EN ESTE CASO DISMINUYE LA PERCEPCIÓN DE LA FALTA DE AIRE, ANSIEDAD, PRE Y POSTCARGA CARDÍACA.

3.- ANTITUSIGENO, ESTO SE LOGRA CON DOSIS MENORES QUE LAS ANALGÉSICAS, LA DROGA MÁS POTENTE ES LA CODEÍNA.

4.- ANTIDIARREICO, PRINCIPALMENTE DIFENOXILATO Y LOPERAMIDA

5.- ANESTESIA, PARA PREMEDICAR A LOS PACIENTES Y EN LA NEUROLEPTOANALGESIA (FENTANILO MÁS DROPERIDOL).

E F E C T O S A D V E R S O S .

1.- DEPRESIÓN RESPIRATORIA (ANTAGONISTA NALOXONA O NALTREXONA)

2.- INQUIETUD, ANSIEDAD E HIPERACTIVIDAD

3.- NAUSEAS Y VÓMITOS

4.- AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA

5.- CONSTIPACIÓN INTESTINAL

6.- RETENCIÓN URINARIA

7.- PRURITO PERINASAL

8.- DEPENDENCIA FÍSICA

ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES.

LA INFLAMACIÓN ES COMÚNMENTE DIVIDIDA EN TRES FASES: INFLAMACIÓN AGUDA, RESPUESTA INMUNE E INFLAMACIÓN CRÓNICA.

LA CÉLULA DAÑADA SE ASOCIA CON LA INFLAMACIÓN Y ACTÚA SOBRE LA MEMBRANA CELULAR CAUSANDO LA LIBERACIÓN DE ÁCIDO ARAQUIDÓNICO E INICIANDO LA CASCADA DE SUBSTANCIAS DEL TIPO DE: PROSTAGLANDINAS Y LEUKOTRIENOS (EICOSANOIDES).

LAS PROSTAGLANDINAS TIENE UNA GRAN VARIEDAD DE EFECTOS, SOBRE VASOS SANGUÍNEOS, TERMINALES NERVIOSAS Y OTRAS CÉLULAS INVOLUCRADAS EN LA INFLAMACIÓN.

LOS LEUKOTRIENOS TIENEN UN PODEROSO EFECTO QUIMIOTÁCTICO SOBRE EOSINÓFILOS, NEUTROFILOS Y MACRÓFAGOS, Y ADEMÁS PROMUEVEN EL BRONCOESPASMO Y ALTERAN LA PERMEABILIDAD VASCULAR.

RECIENTES ESTUDIOS SUGIEREN QUE LA ENZIMA CICLOOXIGENASA II (COX II) RESPONSABLE DE LA PRODUCCIÓN DE PROSTAGLANDINAS EN CÉLULAS INVOLUCRADA EN LA INFLAMACIÓN, NO ES IDÉNTICA A LA CICLOOXIGENASA PRESENTE EN MUCHAS OTRAS CÉLULAS DEL CUERPO (COX I).

UN BLOQUEO SELECTIVO DE COX II PUEDE TERMINAR EL TRATAMIENTO DE LA INFLAMACIÓN MUY ESPECIFICA, SIN AFECTAR LAS OTRAS FUNCIONES DE LAS PROSTANGLANDINAS, SE HA SUGERIDO QUE LOS GLUCOCORTICOIDES SON BLOQUEADORES SELECTIVOS DE LA COX II. EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UN PROCESO INFLAMATORIO TIENE DOS METAS PRINCIPALES: A) LIBERARLO DEL PROCESO DOLOROSO QUE ES EL MAYOR SÍNTOMA DEL PROCESO, Y B) TRATAR DE LIMITAR EL DAÑO CELULAR.

MUCHOS ANALGÉSICOS NO OPIOIDES ( TIPO ASPIRINA) SON ESPECIALES PARA TRATAR EL DOLOR Y DETENER EL PROCESO INFLAMATORIO AGUDO CRÓNICO.

LOS GLUCOCORTICOIDES SON PODEROSOS ANTI-INFLAMATORIO PERO TIENEN UNA CANTIDAD CONSIDERABLE DE EFECTOS INDESEABLES, Y SE UTILIZAN EN LA ARTRITIS REUMATOIDE, JUNTO O SOLOS CON LOS ANTERIORES PARA EL TRATAMIENTO INTEGRAL.

ASPIRINA & OTROS SALICILATOS

LA ASPIRINA Y LA MAYORÍA DE LOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES) ESTÁN RELACIONADOS QUÍMICAMENTE Y LA MAYORÍA SON ÁCIDOS DÉBILES ORGÁNICOS, ALGUNOS COMO EL NABUMETONE SON PRODROGAS QUE TIENEN QUE TRANSFORMARSE EN EL HÍGADO EN LA DROGA ACTIVA ÁCIDA.

ESTAS DROGAS TIENE LA CAPACIDAD DE AFECTAR LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS Y PUEDEN DISMINUIR LA PRODUCCIÓN DE RADICALES LIBRES DE OXIGENO, SUPERÓXIDOS E INTERACTUAR CON LA ADENILCICLASA QUE ALTERA LA CONCENTRACIÓN DE CAMP.

LA ASPIRINA POR SU BAJO COSTO Y SU ÍNDICE TERAPEÚTICO SIGUE SIENDO UNA DROGA DE ELECCIÓN PARA TRATAR LA MAYORÍA DE LOS PADECIMIENTOS MUSCULO-ESQUELÉTICO Y ARTICULARES.

SE UTILIZA LA ASPIRINA CÓMO EL STANDARD PARA COMPARAR LOS OTROS AINES Y NO DEBE ABANDONARSE, SI NO HAY UNA CONTRRAINDICACIÓN ESPECÍFICA.

QUÍMICA Y FARMACOCINETICA: EL ÁCIDO SALICÍLICO ES UN SIMPLE ÁCIDO ORGÁNICO CON UN PK DE 3.5, MIENTRAS QUE LA ASPIRINA TIENE UN PK DE 3.5 SIENDO MÁS POTENTE QUE EL SALICILATO DE SODIO, PERO MÁS IRRITANTE EN EL ESTÓMAGO.

LOS SALICILATOS SON BIEN ABSORBIDOS EN EL ESTÓMAGO Y PORCIÓN ALTA DEL INTESTINO DELGADO, ALCANZANDO BUEN NIVEL EN PLASMA SANGUÍNEO EN 1 A 2 HORAS. EL MEDIO ÁCIDO DEL ESTÓMAGO PROMUEVE LA FORMACIÓN DE UNA GRAN CANTIDAD DE FRACCIONES NO-IONIZADAS, QUE SON MEJOR ABSORBIDAS, SIN EMBARGO CUANDO HAY GRAN CANTIDAD DE ASPIRINA EN EL ESTÓMAGO LA MUCOSA PUEDE SER DAÑADA; SI EL PH GÁSTRICO ES AUMENTADO A 3.5 O MÁS, LA IRRITACIÓN GÁSTRICA ES MINIMIZADA.

LA ASPIRINA ABSORBIDA ES HIDROLIZADA A ÁCIDO ACÉTICO Y SALICILATO POR LAS ESTEARASAS EN TEJIDOS Y SANGRE. EL SALICILATO SE UNE A LA ALBÚMINA, PERO SI LA CONCENTRACIÓN AUMENTA EXISTE UNA GRAN PROPORCIÓN NO UNIDA A LA PROTEÍNA. SUFRE METABOLISMO HEPÁTICO EN COMPUESTO CONJUGADOS CON ÁCIDO-GLUCORÓNICO, CON GLICINA O A TRAVÉS DE OXIDACIÓN, QUE SON ACLARADOS POR EL RIÑÓN. LA ALKALINIZACIÓN DE LA ORINA INCREMENTA LA EXCRECIÓN DEL SALICILATO LIBRE.

CUANDO LA ASPIRINA ES UTILIZADA A DOSIS BAJAS (600 MGRS), LA ELIMINACIÓN ES DE ACUERDO A UNA CINÉTICA DE PRIMER ORDEN CON UNA VIDA MEDIA DE 3 A 5 HORAS; PERO CUANDO LAS DOSIS SON ANTIRREUMÁTICAS (4 GRS/DIA PROMEDIO), LA VIDA MEDIA SE INCREMENTA A 15 HORAS Ó MAS; ESTOS EFECTOS OCURREN EN ALREDEDOR DE 1 SEMANA Y ESTÁN RELACIONADOS CON LA SATURACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS QUE CATALIZAN LA REACCIÓN QUÍMICA CORRESPONDIENTE.

MECANISMO DE ACCIÓN: LA EFECTIVIDAD DE LA ASPIRINA ESTÁ DETERMINADA POR SU CAPACIDAD PARA INHIBIR LA BIOSÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS, ESTO SUCEDE POR UN BLOQUEO IRREVERSIBLE DE LA ENZIMA CICLOOXIGENASA (PROTAGLANDINA-SINTETASA), LA CUAL CATALIZA LA CONVERSIÓN DE ÁCIDO ARAQUIDÓNICO ENDOPERÓXIDOS Y A DOSIS APROPIADAS DISMINUYE LA FORMACIÓN TANTO DE PROSTAGLANDINAS CÓMO DE TROMBOXANO A 2, PERO NO DE LEUCOTRIENOS. NO EXISTE EVIDENCIA QUE LA ASPIRINA INHIBA LA ENZIMA C0X II.

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS: LA ASPIRINA ADEMÁS DE INHIBIR LA SÍNTESIS DE MEDIADORES EICOSANOIDES, FAMOLEN INTERFIERE CON LOS MEDIADORES QUÍMICOS DEL SISTEMA DE KALICREINA, DANDO CÓMO RESULTADO; INHIBICIÓN DE LA ADHERENCIA DE LOS GRANULOCITOS A LA MUSCULATURA VASCULAR DAÑADA E INHIBICIÓN DE LA MIGRACIÓN DE POLIMORFONUCLEARES Y MACRÓFAGOS HACIA EL SITIO DE LA INFLAMACIÓN.­

EFECTOS ANALGÉSICOS: LA ASPIRINA ES EFECTIVA EN DISMINUIR EL DOLOR MEDIANA A MODERADA INTENSIDAD, TANTO DE TIPO MUSCULAR, VASCULAR, DENTA, ESTADO DE POSTPARTO, ARTRITIS Y BURSITIS. LA ASPIRINA ACTÚA PERIFÉRICAMENTE POR SUS EFECTOS ANTI-INFLAMATORIOS PERO PROBABLEMENTE TAMBIÉN ACTÚA EN ALGÚN SITIO SUBCORTICAL.

EFECTOS ANTIPIRETICOS: LA ASPIRINA REDUCE LA TEMPERATURA ELEVADA, NO SIENDO CASI AFECTADA LA TEMPERATURA NORMAL. LA CAÍDA EN LA TEMPERATURA ESTÁ RELACIONADA CON UN INCREMENTO EN LA DISIPACIÓN DE CALOR CAUSADA POR VASODILATACIÓN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS SUPERFICIALES, LA ANTIPIRESIS SE ACOMPAÑA DE SUDORACIÓN PROFUSA.

LA FIEBRE ASOCIADA A INFECCIONES SE PRESENTA POR DOS RAZONES: A) PRODUCCIÓN DE PROSTAGLANDINAS A NIVEL CENTRAL CÓMO RESPUESTA A LO PIRÓGENOS BACTERIANOS Y B) EL EFECTO DE INTERLEUKINA 1 SOBRE EL HIPOTÁLAMO. LA INTERLEUKINA 1 ES PRODUCIDA POR LOS MACRÓFAGOS Y ES LIBERADA CÓMO RESPUESTA AL PROCESO INFLAMATORIO, CUANDO SU PRINCIPAL PAPEL ES LA ACTIVACIÓN DE LINFOCITOS. LA ASPIRINA BLOQUEA AMBOS PROCESOS. ­

EFECTOS SOBRE LAS PLAQUETAS.- LA ASPIRINA AFECTA LA HOMEOSTASIS, CON DOSIS SENCILLAS SE ALARGA EL TIEMPO DE HEMORRAGIA. LOS CAMBIOS SE EXPLICAN POR LA INHIBICIÓN DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA SECUNDARIA A LA INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE TROMBOXANOS. ESTA ACCIÓN ES ­IRREVERSIBLE (DURA HASTA 8 DÍAS), HASTA QUE NUEVAS PLAQUETAS SON FORMADAS. EN CASO DE CIRUGÍA, LA ASPIRINA DEBE SER SUSPENDIDA CUANDO MENOS 1 SEMANA ANTES DEL EVENTO. ­

U S O S C L I N I C O S.

1.- ANALGESIA Y EFECTOS ANTI-INFLAMATORIOS.

LA ASPIRINA ES UNA DE LAS DROGAS MAS UTILIZADAS EN LOS PROCESOS DOLOROSOS MEDIO A MODERADO DE DIVERSOS ORÍGENES, HAY QUE RECORDAR QUE NO ACTÚAN SOBRE EL DOLOR VISCERAL.

LAS PROPIEDADES ANTI-INFLAMATORIAS DE LOS SALICILATOS EN ALTAS DOSIS SON RESPONSABLES DE LA RECOMENDACIÓN COMO TERAPIA INICIAL EN ARTRITIS REUMATOIDE, FIEBRE REUMÁTICA O ALGUNA OTRA CONDICIÓN DE DAÑO ARTICULAR.

2.- ANTIPIRESIS: EXCEPTO EN ALGUNAS ENFERMEDADES (NEUROSÍFILIS, BRUCELOSIS CRÓNICA) LA ASPIRINA ES EL MEJOR MEDICAMENTO PARA REDUCIR LA FIEBRE SIEMPRE Y CUANDO NO HALLA CONTRAINDICACIÓN A SU USO.

3.- INHIBICIÓN DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA: LA ASPIRINA SE HA VISTO QUE DISMINUYE LA INCIDENCIA DE ATAQUES ISQUÉMICOS EN CORAZÓN Y DE ANGINA INESTABLE EN EL HOMBRE Y HA SIDO USADO COMO AGENTE PROFILÁCTICO EN ESAS CONDICIONES.

TAMBIÉN HA SIDO EFECTIVA EN REDUCIR LA INCIDENCIA DE TROMBOSIS EN ARTERIAS QUE HAN SIDO SOMETIDAS A BY PASS GRAFTS.

EN UN ESTUDIO DE LARGO PLAZO, SE DESMOSTRÓ QUE LA INGESTA DE 325 MGRS DIARIOS DE ASPIRINA REDUCE LA INCIDENCIA DE INFARTO AL MIOCARDIO DE MÁS DEL 40%

4.- ALGUNOS ESTUDIOS HAN SUGERIDO QUE LA ASPIRINA PUEDE REDUCIR LA FORMACIÓN DE CATARATAS, OTROS ESTUDIOS AFIRMAN LO CONTRARIO. OTRO ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO SUGIERE QUE EL USO A LARGO PLAZO DE ASPIRINA A BAJAS DOSIS ESTÁ ASOCIADO CON UNA BAJA INCIDENCIA DE CÁNCER DE COLON.

E F E C T O S A D V E R S O S

1.- GASTROINTESTINALES: A LAS DOSIS USUALES LOS EFECTOS GÁSTRICOS SON DE INTOLERANCIA, LOS EFECTOS PUEDEN SER MINIMIZADOS POR LA INGESTA DE ANTIÁCIDOS O LA INGESTA DESPUÉS DE LOS ALIMENTOS. LA GASTRITIS APARECE POR LA IRRITACIÓN DE TABLETAS NO DISUELTAS O INHIBICIÓN DE PROTAGLANDINAS PROTECTORAS. EL MISOPROSTOL PUEDE DISMINUIR LA RECURRENCIA DE GASTRITIS Ó ULCERAS CAUSADAS POR EL MEDICAMENTO. EL SANGRADO ALTO DE APARATO GASTROINTESTINAL; ES USUALMENTE RELACIONADO CON GASTRITIS EROSIVA. UN PEQUEÑO SANGRADO FECAL ESTA ASOCIADO CON LA ADMINISTRACIÓN DE ASPIRINA QUE VA DESDE 1 ML DIARIO HASTA 4 ML EN PERSONAS QUE TOMAN ALTAS DOSIS DE ASPIRINA.

2.- EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:CON ALTAS DOSIS LOS PACIENTES PUEDEN EXPERIMENTAR SALICILISMO, TINNITUS, DISMINUCIÓN DE LA ADICIÓN Y VÉRTIGO-REVERSIBLE POR REDUCCIÓN DE LA DOSIS.

ALTAS DOSIS DE ASPIRINA PUEDEN CAUSAR HIPERPNEA POR SU EFECTO DIRECTO SOBRE EL BULBO RAQUÍDEO. A NIVELES TÓXICOS DE ASPIRINA SE APRECIA ALKALOSIS RESPIRATORIA QUE PUEDE OCURRIR POR UN INCREMENTO EN LA VENTILACIÓN. MÁS TARDE APARECE ACIDOSIS METABÓLICA POR ACUMULACIÓN DE SALICILATOS Y DERIVADOS Y DEPRESIÓN DEL CENTRO RESPIRATORIO.

3.- OTROS EFECTOS ADVERSOS:LA ASPIRINAS A DOSIS BAJAS INCREMENTA LAS CIFRAS DE URATOS (2GRS) Y A DOSIS ALTAS (4GRS) AL DÍA DISMINUYE LAS CIFRAS DE URATOS EN SANGRE.

LA ASPIRINA PUEDE CAUSAR HEPATITIS ASINTOMÁTICA, EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE LUPUS ERITEMATOSO, Y ARTRITIS JUVENIL Y DEL ADULTO.

LOS SALICILATOS PUEDEN DISMINUIR LA FUNCIÓN RENAL EN AQUELLOS PACIENTES QUE TIENEN ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA RENAL. PUEDEN OCURRIR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD EN PACIENTES QUE TOMAN ASPIRINA CON ASMA Y POLIPOSIS NASAL Y ESTO PUEDE SER ASOCIADO CON BRONCOESPASMO Y SHOCK. LAS REACCIONES SON PROBABLEMENTE MEDIADAS POR LEUKOTRIENOS.

LA DROGA ESTÁ CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON HEMOFILIA Y NO SE RECOMIENDA EN MUJERES EMBARAZADAS.

EL USO DE ASPIRINA EN NIÑOS, DURANTE O INMEDIATAMENTE DE UNA INFECCIÓN VIRAL SE HA ASOCIADO CON EL SÍNDROME DE REYÉ, ACETOMINOFÉN DEBE SER UTILIZADO EN LUGAR DE ASPIRINA EN ESTA SITUACIÓN.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: LA ACETOZOLAMIDA Y EL CLORURO DE AMONIO INCREMENTAN LA TOXICIDAD DE ASPIRINA.

EL ALCOHOL INCREMENTA EL SANGRADO GASTROINTESTINAL PRODUCIDO POR LOS SALICILATOS. LAS ASPIRINA DESPLAZA UN GRAN NÚMERO DE DROGAS DE LA UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS:TOLBUTAMIDA, CLOROPROPAMIDA, AINES, METOTREXATE, FENITOINA, PROBENECID ETC.

LOS GLUCOCORTICOIDES PUEDEN DISMINUIR LA CONCENTRACIÓN DE SALICIIATOS.

ASPIRINA REDUCE LA ACTIVIDAD DE ESPIRONOLACTONA, COMPITE CON PENICILINA G EN LA SECRECIÓN TUBULAR DE LA MISMA, E INHIBE LOS EFECTOS URICOSURICOS DE LA SULFINPIRAZONA Y PROBENECID.

DIFLUNISAL: ES UN PRODUCTO QUÍMICAMENTE DERIVADO DEL ÁCIDO SALICÍLICO, TIENE UNA VIDA MEDIA PARECIDA A LA ASPIRINA, Y LOS NIVELES DE MESETA SE ALCANZAN DESPUÉS DE VARIOS DÍAS DE DOSIFICACIÓN.

IGUAL QUE LA ASPIRINA TIENE EFECTOS ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Y UNA PEQUEÑA ACCIÓN ANTIPIRÉTICA.

LAS INDICACIONES PARA EL USO DEL DIFLUNISAL INCLUYEN DOLOR, OSTEOARTRITIS Y ARTRITIS REUMATOIDE. LOS EFECTOS INDESEABLES SON SIMILARES A LOS DE LOS OTROS AINES.

O T R O S === A I N E S ===

LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA ASPIRINA Y OTROS SALICILATOS- ESPECIALMENTE LA IRRITACIÓN GÁSTRICA QUE OCURRE POR LAS ALTAS DOSIS HA DETERMINADO LA INVESTIGACIÓN DE NUEVOS AINES.

LA ACTIVIDAD ANTI-INFLAMATORIA DE LOS NUEVOS AINES ES SIMILAR EN SU MECANISMO DE ACCIÓN A LA ASPIRINA MEDIANTE LA INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS. ASPIRINA, INDOMETACINA, PIROXICAM Y SULINDAC FUERON CONSIDERABLEMENTE MÁS EFECTIVAS PARA INHIBIR LA COX I. IBUPROFEN Y MECLOFENATO INHIBEN LAS DOS ENZIMAS EN LA MISMA PROPORCIÓN Y EL METABOLITO ACTIVO DE NABUMETONE ES SELECTIVO PARA COX II.

- I B U P R O F E N ­-

ES UN DERIVADO SIMPLE DEL ÁCIDO FENILPROPIONICO, A DOSIS DE 2400 MGRS DIARIO ES EQUIVALENTE A 4 GRS DE ASPIRINA COMO ANTIINFLAMATORIO. LA DROGA A MENUDO ES PRESCRITA A DOSIS BAJAS LAS CUALES ACTÚAN COMO ANALGÉSICOS Y NO CÓMO ANTIINFLAMATORIOS.

ES EXTENSAMENTE METABOLIZADO EN EL HÍGADO Y POCO SE EXCRETA SIN CAMBIO. LA IRRITACIÓN GÁSTRICA Y EL SANGRADO PUEDEN OCURRIR PERO CON MENOR FRECUENCIA QUE CON ASPIRINA.

LA DROGA ESTÁ CONTRAINDICADA EN INDIVIDUOS CON PÓLIPOS, ANGIOEDEMA Y REACCIONES DE PROVOCADAS POR ASPIRINA. INTERACTÚA COMO ANTICOAGULANTE Y PUEDE PRODUCIR SERIOS PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS COMO AGRANULOCITOSIS Y ANEMIA APLÁSTICA, EFECTOS SOBRE EL RIÑÓN CÓMO FALLA RENAL AGUDA, NEFRITIS INTERSTICIAL Y SÍNDROME NEFRÓTICO.

N A P R O X E N & F E N O P R O F E N

NAPROXEN ES UN DERIVADO DEL ÁCIDO NAFTILPROPIÓNICO, SE UNE A LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS CON UNA VIDA MEDIA DE 14 HORAS, LOS ANTIÁCIDOS RETARDAN SU ABSORCION, ES EXCRETADO EN LA ORINA EN FORMA DE METABOLITOS INACTIVOS. TAMBIEN PROLONGA EL TIEMPO DE PROTROMBINA.

FENOPROFEN DERIVADO DEL ÁCIDO PROPIÓNICO, TIENE UNA VIDA MEDIA DE 2.5 HORAS POR LO CUAL SE REQUIEREN MÚLTIPLES DOSIS. LOS EFECTOS ADVERSOS SON SIMILARES A LOS ANTERIORES.

F L U R B I P R O F E N

ES OTRO DERIVADO DEL ÁCIDO PROPIÓNICO CON UNA VIDA MEDIA DE 3.8 HORAS, ES BIEN ABSORBIDO Y ALCANZA BUENAS CONCENTRACIONES SINOVIALES. SUFRE UN INTENSO METABOLISMO HEPÁTICO, PUEDE TENER ALGUNA CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA PERO FINALMENTE ES EXCRETADO POR EL RIÑÓN. SU UTILIDAD CLÍNICA ESTA DEMOSTRADA CON PACIENTES DE ARTRITIS REUMATOIDE, ESPONDILITIS ANGUILOSANTE Y OSTEOARTRITIS.

SE ENCUENTRA TAMBIEN DISPONIBLE PARA APLICACIÓN TÓPICA PARA INHIBIR LA MIOSIS INTRAOPERATORIA.

LOS EFECTOS GASTROINTESTINALES SE PRESENTAN EN APROXIMADAMENTE 15 A 20 % DE LOS PACIENTES.

K E T O P R O F E N

ES UN DERIVADO DEL ÁCIDO PROPIÓNICO QUE TIENE LA CAPACIDAD PARA INHIBIR AMBAS ENZIMAS: CICLOOXIGENASA Y LIPOOXIGENASA.

LA DROGA ES RÁPIDAMENTE ABSORBIDA, PERO TIENE UNA VIDA MEDIA DE 1.8 HORAS, ES METABOLIZADA COMPLETAMENTE EN EL HÍGADO, SE UNE A LAS PROTEÍNAS EN UN 99%. LA ADMINISTRACIÓN DE PROBENECID EN FORMA SIMULTÁNEA ELEVA LOS NIVELES DE KETOPROFEN PROLONGANDO SU VIDA MEDIA.

O X A P R O Z I N

ES UNO DE LOS DERIVADOS NUEVOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO, LA GRAN DIFERENCIA CON OTROS AINES EN SU VIDA MEDIA PROLONGADA DE 58 HORAS, LO CUAL FACILITA LA ADMINISTRACION 1 VEZ AL DÍA, LA DOSIS DEBE SER AJUSTADA CADA 10 DÍAS A 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO.

D I C L O F E N A C

ES UN SIMPLE DERIVADO DEL ÁCIDO FENILACÉTICO PARECIDO AL FLURBIPROFÉN Y MECLOFENAMATO. ES UN POTENTE ANTI-INFLAMATORIO, ANALGÉSICO, ANTIPIRÉTICO Y ACCIONES ENÉRGICAS SOBRE CICLOOXIGENASA. LA DROGA ES RÁPIDAMENTE ABSORBIDA DESPUÉS DE 1A ADMINISTRACIÓN ORAL Y TIENE UNA VIDA MEDIA CORTA DE 1.1 HORAS.

SE ACUMULA IGUAL QUE EL IBUPROFÉN EN EL LÍQUIDO SINOVIAL. ES MÁS POTENTE QUE EL NAPROXÉN. LA DROGA ES RECOMENDADA PARA INFLAMACIÓN CRÓNICA: ARTRITIS REUMATOIDE, OSTEOARTRITIS Y DOLOR AGUDO DE TIPO MUSCULOESQUELÉTICO. LOS EFECTOS ADVERSOS OCURREN EN EL 20%, DE LOS PACIENTES E INCLUYEN DISTRESS GASTROINTESTINAL, SANGRE OCULTA EN HECES Y ULCERA GÁSTRICA. ESTA DISPONIBLE EN PREPARACIÓN OFTÁLMICA PARA LA PREVENCIÓN DE ­INFLAMACION POSTOPERATORIA OFTÁLMICA.

S U L I N D A C

ES UNA PRODROGA, SULFÓXIDO, DERIVADO DEL ÁCIDO ACÉTICO, LA DROGA SÓLO ES EFECTIVA DESPUÉS DE LA TRANSFORMACIÓN HEPÁTICA, ES EXCRETADA EN LAS BILIS Y DE AHÍ ES ABSORBIDA A LA SANGRE. E1 CIRCUITO ENTEROHEPÁTICO PROLONGA LA DURACIÓN DE SU ACCIÓN HASTA POR 16 HORAS. LAS REACCIONES ADVERSAS SON SIMILARES A LAS DE OTROS AINES. ­

TIENE ALGUNAS REACCIONES SEVERAS CÓMO SÍNDROME DE STEVENS­ JOHNSON, TROMBOCITOPENIA, AGRANULOCITOSIS Y SÍNDROME NEFRÓTICO.

T O L M E T I N

DERIVADO PIRROLACÉTICO, ES SIMILAR A LA ASPIRINA Y EFECTIVO EN ARTRITIS DEL ADULTO Y JUVENIL ASÍ CÓMO OSTEOARTRITIS, TIENE UNA VIDA MEDIA DE 1 HORA, POR LO CUAL DEBE SER TOMADA FRECUENTEMENTE.

E T O D O L A C

ES UN NUEVO DERIVADO DEL ÁCIDO ACÉTICO CON UNA VIDA MEDIA DE 6.5 HORAS, LA DROGA ES BIEN ABSORBIDA POR VÍA ORAL CON UNA BIODISPONIBILIDAD DEL 80% Y SE UNE FUERTEMENTE A LAS PROTEÍNAS PLASMATICAS (90% ), NO DIFIERE DEL RESTO DE LOS AINES, EXCEPTO SUS CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS.

K E T O R O L A C

ES UN AINES DE DURACIÓN INTERMEDIA, PRODUCIDO PARA USO SISTÉMICO Y CÓMO ANALGÉSICO, NO COMO ANTI-INFLAMATORIO. LA DROGA TIENE GRANDES PROPIEDADES ANALGÉSICAS Y HA SIDO UTILIZADA MUCHAS VECES COMO REEMPLAZO DE LA MORFINA EN SITUACIONES POST­QUIRURGICAS MODERADAS, ESTA DISPONIBLE PARA ADMINISTRACIONES ORALES, PARENTERALES Y OFTÁLMICA COMO ANTI-INFLAMATORIO DESPUÉS DE CIRUGÍA DE OJO.

N A B U M E T O N E

SE TRATA DE UNA PRODROGA, QUE ES ADMINISTRADA COMO CETONA Y CONVERTIDA DENTRO DEL ORGANISMO. TIENE UNA VIDA MEDIA DE MAS DE 24 HORAS QUE PERMITE UNA ADMINISTRACIÓN, SUS PROPIEDADES SON SIMILARES A LAS DE OTROS ANALGÉSICOS.

SON DERIVADOS DEL ÁCIDO MEFENÁMICO, ALCANZA NIVEL PLASMATICO EN 30 A 60 MINUTOS Y TIENEN UNA VIDA MEDIA DE 3 HORAS. SE EXCRETAN EN ORINA LOS METABOLITOS CONJUGADOS EN EL HÍGADO. A TRAVÉS DE LA EXPERIENCIA TIENEN LOS MISMOS EFECTOS INDESEABLES QUE OTROS AINES, Y NO TIENEN VENTAJAS SOBRE ELLOS. LA DROGA INCREMENTA EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES. MECLOFENA. MATO ESTA CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO Y SU SEGURIDAD Y EFICACIA NO ESTÁ COMPROBADA EN NIÑOS. E1 PRODUCTO POSEE PROPIEDADES ANALGÉSICAS COMO LA ASPIRINA, PERO MENOS PROPIEDADES ANTINFLAMATORIAS, IA DROGA ES MAS TÓXICA Y NO DEBE SER UTILIZADA POR MAS DE 1 SEMANA Y EN NIÑOS. ­

P I R O X I C A M & T E N O X I C A M

SON DERIVADOS DEL OXICAMS, ES UN AINES CON ESTRUCTURA NOVEDOSA, TIENEN UNA VIDA MEDIA PROLONGADA HASTA DE 57 HORAS, LO QUE PERMITE UNA ADMINISTRACIÓN DÍA, ES RÁPIDAMENTE ABSORBIDO EN EL ESTÓMAGO E INTESTINO ALTO, ALCANZA SUS NIVELES MÁXIMOS DE L HORA. ES EXCRETADO COMO METABOLITOS GLUCORÓNICOS Y UNA PEQUEÑA CANTIDAD SIN CAMBIO. LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES SON ENCONTRADOS EN EL 20% DE LOS PACIENTES, ADEMÁS SE PRODUCEN TINNITUS, DISCINESIAS, RASH Y CEFALEA. LA DROGA PUEDE SER UTILIZADA EN ARTRITIS REUMATOIDE, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y OSTEOARTRITIS.

I N D O M E T A C I N A

FUE INTRODUCIDA EN 1963, ES UN DERIVADO INDÓLICO, ES MAS TÓXICO, PERO EN CIERTAS CIRCUNSTANCIAS ES MAS EFECTIVO QUE ASPIRINA Y OTROS AINES, EN EL LABORATORIO ES EL MÁS PODEROSO INHIBIDOR DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS. ES BIEN ABSORBIDO POR VÍA ORAL, SE UNE FUERTE A LAS PROTEÍNAS , TIENE UNA VIDA MEDIA DE 4 A 5 HORAS, SE METABOLIZA EN HÍGADO Y SE EXCRETA POR EL RIÑÓN­

USOS CLINICOS: NO SE RECOMIENDA COMO USO GENERAL EN ANALGESIA. EXCEPTO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO NO DEBE SER UTILIZADO EN NIÑOS.

SE UTILIZA EN SITUACIONES ESPECIALES COMO: ARTRITIS GOTOSA AGUDA, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE, OSTEOARTRITIS O EN ALGUNOS PADECIMIENTOS ESPECIALES CÓMO PERICARDITIS Y PLEURESÍA Y EN EL SÍNDROME DE BARTTER'S. EN LA GOTA AGUDA SIDO REEMPLAZADA POR EL LA COLCHICIRA COMO MEDICAMENTO INICIAL.

TAMBIÉN HA SIDO RECOMENDADA PARA USO COMO TOCOLÍTICO EN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO (HASTA DE 32 SEMANAS), YA QUE SE INHIBE LA PRODUCCIÓN DE PROSTAGLANDINAS Y DISMINUYE LA FRECUENCIA E INTENSIDAD LAS CONTRACCIONES UTERINAS.

REACCIONES ADVERSAS: UNA INCIDENCIA ALTA DE EFECTOS TÓXICOS GASTROINTESTINAL ES TIPO DOLOR ABDOMINAL, DIARREA, HEMORRAGIA Y PANCREATITIS, SEVERO DOLOR ACOMPAÑADO DE DEPRESIÓN.

INOTROPICOS POSITIVOS

DR. FRANCISCO JAVIER VÁZQUEZ RODRÍGUEZ.

GLUCOSIDOS DIGITALICOS:

EN ESTE CAPÍTULO ANALIZAREMOS LOS GLUCÓSIDOS CARDIOTÓNICOS Y LOS NUEVOS AGENTES CON ACCION INOTRÓPICA POSITIVA. LOS AGENTES ADRENÉRGICOS YA FUERON REVISADOS EN OTRO CAPITULO.

EN 1785 WILLIAM WITHERING PUBLICÓ UN TRATADO EN EL QUE HABLA DE LA DIGITAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LA MEDICINA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIDROPESÍA. LOS DIGITÁLICOS SE PUEDEN OBTENER EN FORMA NATURAL DE LAS HOJAS DE VARIAS PLANTAS QUE LA CONTIENEN. POR EJEMPLO, LA DIGOXINA A PROVIENE DE LA "DIGITALIS LANATA".

MECANISMO DE ACCIÓN:

LA DIGITAL AUMENTA LA FUERZA DE CONTRACCIÓN DE LAS FIBRAS MUSCULARES CARDIACAS A TRAVÉS DE INHIBIR LA NA-K-ATPASA UNIDA A LA MEMBRANA CELULAR. EN EL CORAZÓN INSUFICIENTE LA DIGITAL AUMENTA LA CONTRACTILIDAD Y MEJORA LA HEMODINÁ­MICA. AUMENTA TAMBIÉN LA CONTRACTILIDAD DEL TEJIDO AURICULAR. LA DIGITAL NO TIENE EFECTO SOBRE EL CORAZÓN NORMAL O DISMINUYE SU VOLUMEN MINUTO. EN LA I.C.C. LA DIGITAL AUMENTA EL VOLUMEN MINUTO; ADEMÁS INDUCE LA DISMINUCIÓN REFLEJA DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA. AL AUMENTAR LA CONTRACTILIDAD TAMBIÉN AUMENTA EL CONSUMO MIOCÁRDICO DE OXÍGENO. CON EL TIEMPO LA ACCIÓN DE LA DIGITAL PRODUCE UNA DISMINU­CIÓN DEL TAMAÑO CARDIACO Y LA TENSIÓN MURAL DEL CORAZÓN INSUFICIENTE. TODOS ESTOS EFECTOS SE DEBEN AL AUMENTO DEL CALCIO INTRACELULAR PROPICIADO POR LA INHIBICIÓN ENZIMÁTICA YA MENCIONADA.

PROPIEDADES ELECTROFISIOLÓGICAS:

LA DIGITAL TAMBIÉN TIENE UN EFECTO ANTIARRÍTMICO POR ACCIONES PRIMARIAS SOBRE EL TEJIDO AURICULAR Y EL NODO A-V. PRODUCE TAMBIÉN AUMENTO DEL AUTOMATISMO. HAY DISMINUCIÓN DE LA EXCITABILIDAD MIOCÁRDIA A MEDIDA QUE LA DIGITAL REDUCE LA VELOCIDAD DE LA CONDUCCIÓN, LA DOSIS BAJAS DE DIGITAL PRODUCEN UN PEQUEÑO AUMENTO DE LA DURACIÓN DEL POTENCIAL DE ACCIÓN DE LAS FIBRAS DE PURKINJE. LOS EFECTOS TÓXICO DE LA DIGITAL REHUSEN LA VMÁX (FASE 0) Y LA VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN EN LAS FIBRAS DE PURKINJE Y FINALMENTE LAS VUELVEN INEXCITABLES.

LA CONCENTRACIÓN EXTRECELULAR DE POTASIO ES UN FACTOR INVOLUCRADO EN LA DETERMINACIÓN DE LA ACCIÓN DE LOS GLUCÓSIDOS EN LA FASE 4 DE LAS FIBRAS DE PURKINJE.

LA AMPLITUD DE LAS POST-DESPOLARIZACIONES RETARDADAS AUMENTA A MEDIDA QUE SE PRODUCEN LAS ETAPAS TÓXICAS DE LA DIGITAL. LA DIGITAL PUEDE PRODUCIR LATIDOS ECTÓPICOS POR DOS MECANISMOS:

A):-POR DESPOLARIZACIONES RETARDADAS.

B):-POR AUMENTO DE LA DESPOLARIZACIÓN DE LA FASE 4 NORMAL.

EL CALCIO ESTA INVOLUCRADO EN LA MESETA DEL POTENCIAL DE ACCIÓN CARDIACO Y EN LOS CAMBIOS DE LA VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN. LOS EFECTOS TÓXICOS DIGITÁLICOS AUMENTAN EL AUTOMATISMO EN LAS FIBRAS DE PURKINJE.

EN EL TRAZO ELECTROCARDIOGRÁFICO PUEDEN OBSERVARSE CAMBIOS PRODUCIDOS DOSIS TERAPÉUTICAS DE DIGITAL, COMO:

1) PROLONGACIÓN INTERVALO P-R

2) ACORTAMIENTO INTERVALO Q-R

3) DEPRESIÓN SEGMENTO S-T

4)DEPRESIÓN ONDA T­

5)EFECTOS ADVERA

LOS GLUCÓSIDOS CARDIACOS MODIFICAN LA TENSIÓN ARTERIAL POR UNA ACCIÓN VASO­ CONSTRICTORA ALFA-ADRENÉRGICA DIRECTA SOBRE LOS VASOS PERIFÉRICOS Y POR UNA ACCIÓN REFLEJA O SIMPÁTICA CENTRAL. TAMBIÉN EXCITAN EL MÚSCULO LISO DE LAS VENAS. A CONCENTRACIONES TÓXICAS SE PUEDE PRODUCIR VASOCONSTRICCIÓN CORONARIA.

ANTE LA SOSPECHA DE INTOXICACION DIGITÁLICA POR MANIFESTACIONES CLÍNICAS, ES NECESARIO EVALUAR EL TRAZO ECG Y DETERMINAR NIVELES PLASMÁTICOS.

INTOXICACIÓN DIGITÁLICA:

LA INTOXICACIÓN DIGITÁLICA PUEDE ASOCIARSE CON ARRITMIAS AURICULARES O VENTRICULARES COMO SON: EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES, TAQUICARDIA VENTRICULAR, BLOQUEO A-V, ARRITMIAS AURICULARES (FIBRILACION, TAQUICARDIA, EXTRASISTOLES, ALETEO) RITMOS DE LA UNIÓN, ARRITMIAS SINUSALES Y DISOCIACION A-V.

LA DIGITAL INDUCE LA PRODUCCIÓN DE ARRITMIAS A TRAVÉS DE UNA ACCIÓN DIRECTA EN EL CORAZÓN Y POR LA MODIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD NERVIOSA AUTONÓMICA; LA DIGITAL AUMENTA LA ACTIVIDAD NODAL Y ENLENTECE AL CORAZÓN.

A NIVEL OCULAR LA INTOXICACIÓN DIGITÁLICA PRODUCE VISIÓN BORROSA, BORDES BLANCOS O UN HALO ALREDEDOR DE LOS OBJETOS OSCUROS, OMBUTROPIA TRANSITORIA Y CAMBIOS DE A VISIÓN DE LOS COLORES.

A NIVEL NEUROLÓGICO SE PUEDE PRESENTAR CEFALEA, FATIGA, MALESTAR GENERAL Y SOMNOLENCIA. TAMBIEN PUEDE ACTUAR A, NIVEL DE LA ZONA QUIMIORRECEPTORA Y PROVOCAR VÓMITOS.

EL MANEJO DE LA INTOXICACIÓN DIGITALICA DEBE INCLUIR EN PRIMER LUGAR LA DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE POTASIO Y SU ADECUADA CORRECCIÓN EN CASO DE ENCONTRARSE DISMINUIDA. EL CONTROL DE LAS ARRITMIAS PUEDE INTENTARSE CON FENITOÍNAL LIDOCAÍNA, BLOQUEADORES BETA O PROCAINAMIDA SEGÚN SEA EL CASO. LA ATROPINA ES ÚTIL PARA CONTROLAR LA BRADICARDIA SINUSAL. LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES ESPECÍFICOS PARA LA DIGOXINA, LOS FRAGMENTOS FAB, SE UNEN A LA DIGOXINA Y A LA ATPASA NA-K LIBRE, REVIRTIENDO ASÍ LAS ACCIONES INOTRÓPICAS TÓXICAS DE LA DIGOXINA.

USOS TERAPEUTICOS:

1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

2. FIBRILACIÓN Y ALETEO AURICULARES

3. TAQUICARDIA PAROXÍSTICA AURICULAR.

OTROS FÁRMACOS ÚTILES PARA EL MANEJO DE LA I.C.C SON EL USO DE DIURÉTICO (FUROSEMIDE), CATECOLAMINAS, VASODILATADORES (VENOSO, ARTERIAL), INHIBI-­DORES DE LA ECA, ASÍ COMO OTRAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. EL USO DE LA DIGITAL EN LOS PACIENTES CON I.A.M. ES CONTROVERTIDO.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS:

* DIURETICOS: AUMENTAN EL RIESGO DE TOXICIDAD POR HIPOPOTASEMIA

* QUINIDINA: AUMENTAN RIESGOS TÓXICOS

* VERAPAMILO: AURNENTA RIESGOS TÓXICOS. NIFEDIPINA NO

* AMIODARONA: AURNENTA RIESGOS TÓXICOS.

* CATECOLAMINAS: AUMENTAN RIESGOS DE ARRITMIAS.

* ANTI-HIPERTENSIVOS: PUEDEN DISMINUIR EL FLUJO RENAL Y POR LO TANTO AUMENTAR LOS NIVELES DE DIGOXINA.

NUEVO AGENTES INOTROPICOS:

SE HA INVERTIDO UN GRAN ESFUERZO EN EL DESARROLLO DE AGENTES INOTRÓPICOS EFECTIVOS QUE POSEAN UN ÍNDICE TERAPÉUTICO MAYOR QUE LA DIGITAL, TAL ES EL CASO DE LA AMRINONA.

LA AMRINONA ESTÁ DISPONIBLE SÓLO PARA SU USO I.V. EN GENERAL SE USA EN LA U.C.I SEVERA QUE SON REFRACTARIOS A LOS DIGITÁLICOS Y DIURÉTICOS.

SU MECANISMOS DE ACCIÓN SE HA ATRIBUIDO A LA PRODUCCIÓN DE INHIBICIÓN DE LA ENZIMA FOSFODIESTERESA III INTRACELULAR, LO CUAL LLEVA A UN AUMENTO DEL AMPC Y POR LO TANTO MAYOR DISPONIBILIDAD DE ENERGÍA.

ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS SE HA PRODUCIDO HIPOTENSIÓN, INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL, FIEBRE, TROMBOCITOPENIA, ARRITMIAS Y MUERTE SÚBITA.

AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS:

DR. FRANCISCO JAVIER VÁZQUEZ RODRÍGUEZ

EL USO DE LOS FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS DEBE BASARSE EN LAS PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS DE LOS MISMOS, LO QUE NOS PERMITIRÁ CONOCER LOS PRINCIPALES EFECTOS HEMOINÁMICOS, ADEMÁS DE LA REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL, AL MISMO TIEMPO QUE UN ANÁLISIS MÁS PROFUNDO NOS REVELARÁ QUE TODOS LOS FÁRMACOS ANTI­HIPERTENSIVOS PRODUCEN CIERTO NÚMERO DE ACCIONES FARMACOLÓGICAS ANTE LAS CUALES EL INDIVIDUO EN TRATAMIENTO PRODUCE AJUSTES AGUDOS Y CRÓNICOS QUE TIENDEN A CONTRARRESTAR EL EFECTO ANTI-HIPERTENSIVO.

I.-DIURETICOS:

LOS EFECTOS AGUDOS DE LOS DIURÉTICOS SE DEBEN A LA PÉRDIDA SOSTENIDA DE AGUA Y SAL, LA CONTRACCIÓN DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR, REDUCCION DEL VOLUMEN MINUTO, REDUCCIÓN DEL ÍNDICE DE FILTRACIÓN GLOMERULAR Y DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL.

A LARGO PLAZO, SUS EFECTOS VAN DISMINUYENDO DEBIDO A LOS MECANISMOS COMPENSADORES POR LO QUE SE CREE QUE EL EFECTO ANTI-HIPERTENSIVO PERSISTE DEBIDO A CAMBIOS O AJUSTES COMO UNA REDUCCIÓN EN EL TONO ADRENÉRGICO, EFECTOS VASODILA­TADORES DIRECTOS O PRODUCCIÓN DE VASODILACIÓN POR CAMBIOS EN LOS CATIONES INTRACELULARES.

LOS DIURÉTICOS MÁS UTILIZADOS COMO AGENTES ANTI-HIPERTENSOS SON LAS TIAZIDAS. LOS DIURÉTICOS DE ASA SON INCENTIVOS COMO ANTI-HIPERTENSIVOS, EXCEPTO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL. LOS DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIOS, POR SÍ SOLOS, NO TIENE ACCIÓN; SE USAN JUNTO CON LAS TIAZIDAS PARA EVITAR LA DEPLECIÓN DE POTASIO.

DIURÉTICOS Y ANTI-HIPERTENSIVOS:

TIAZIDAS:

BENDROFLUESTIAZIDA BENZTIAZIDA

CLOROTIAZIDA CICLOTIAZIDA

HIDROCLOROTIAZIDA METICLOTIAZIDA

POLITIAZIDA TRICLOROMETIAZIDA

CLORTALIDONA INDAPAMIDA

METOLAZONA QUINETAZOMA

AHORRADORES DE POTASIO

* AMILORIDA * ESPIRONOLACTONA * TRIAMTIRENO

DIURETICOS DEL ASA

* BUMETANIDA * ÁCIDO ETACRÍNICO * FUROSEMIDA

EFECTOS ADVERSOS:

EL USO CRÓNICO PUEDE PRODUCIR HIPERGLICEMIA, AUMENTO DEL COLESTEROL, HIPERGLICEMIA E HIPOPOTASEMIA.

II. SIMPATICOLITICOS:

1.- DE ACCIÓN CENTRAL: METILDOPA, CLONIDINA, GUANABENZ, GUANFACINA.

EN 1960 SE USÓ POR PRIMERA VEZ LA METILDOPA. ES UN DERIVADO SINTÉTICO DE LA FENILALANINA. UNA VEZ EN EL ORGANISMO, LA ALFA-METILDOPA SE TRANSFORMA EN ALFA-METIL-NOREPINEFRINA, LA CUAL SE CONSIDERA QUE ES UN POTENTE AGONISTA ALFA-2 ADRENERGICO QUE REDUCE EL FLUJO VASOCONSTRICTOR CENTRAL.

EN 1966 FUE DESARROLLADA Y USADA LA CLONIDINA EN ALEMANIA. TAMBIÉN SE CONSIDERA QUE ES UN AGONISTA ALFA-2 ADRENÉRGICO DE ACCIÓN CENTRAL PERO, Y A DIFERENCIA DE LA METILDOPA, LA CLONIDINA ACTÚA COMO UN AGONISTA ALFA PARCIAL EN TERMINACIONES PERIFÉRICAS PRE-SINÁPTICAS, REDUCIENDO LA LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA.

ESTOS FÁRMACOS ACTUALMENTE SON DE USO LIMITADO DEBIDO PRINCIPALMENTE A SUS EFECTOS ADVERSOS SIGNIFICATIVOS (XEROSTOMÍA SOMNOLENCIA, MAREO, NÁUSEA, FATIGA, AUMENTO DE PESOS, GINECOMASTIA, PRURITO, ERUPCIONES, ADELGAZAMIENTO DEL PELO, IMPOTENCIA SEXUAL, RETENSIÓN URINARIA, INSOMNIO, PESADILLA, ANSIEDAD, DEPRESIÓN NERVIOSAS, EDEMA, HEPATITIS., I. C. C.) Y A LA APARICIÓN DE NUEVOS FÁRMACOS CON ACCIÓN ANTI-HIPERTENSIVA, PERO MENOS EFECTOS COLATERALES. LA CLONIDINA, DEBIDO A SU POTENCIA, PUEDE ADMINISTRARSE UNA VEZ A LA SEMANA, POR MEDIO DEL SISTEMA TRANSDÉRMICO A LOS PACIENTES QUE NO TOLERAN LA VÍA BUCAL

2.- INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE CATECOLAMINAS: METIROSINA.

LA ALFA-METILTIROSINA (METIROSINA) INHIBE A LA TIROSINA-HIDROXILASA, BLOQUEANDO LA CONVERSIÓN DE TIROSINA EN DOPA. SU USO SE HA LIMITADO A LOS PACIENTES CON FEOCROMOCITOMA PARA PREPARARLA PARA LA CIRUGÍA A COMO TRATAMIENTO EN AQUELLOS QUE EN LA CIRUGÍA NO SE PUEDE REALIZAR.

3.-DEPLECION DE LOS DEPOSITOS DE NOREPINEFRINA:

RESERPINA.

LA RESERPINA Y OTROS ALCALOIDES SON DERIVADOS DE LA RAÍZ DE LA PLANTA HINDÚ LLAMADA RAWOLFIA. LA RESERPINA PRODUCE UNA DEPLECIÓN RÁPIDA Y LENTAMENTE REVERSIBLE DE LOS DEPÓSITOS DE CATECOLAMINAS Y SEROTONINA EN LAS NEURONAS POSTGANGLIONARES, EN EL CEREBRO, Y EN MENOR MEDIDA EN LA MÉDULA SUPRARRENAL.

ACTUALMENTE ESTOS FÁRMACOS NO SE UTILIZAN DE PRIMERA INTENCIÓN POR LA MISMA RAZÓN QUE LA METILDOPA.

4.- BLOQUEADORES ALFA-ADRENERGICOS: FENTOLAMINA,

FENOXIBENZAMINA PRAZOSINA TERAZOSINA DOXAZODIN

ESTOS FÁRMACOS BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGICOS YA FUERON REVISADOS EN EL CAPÍTULO CORRESPONDIENTE. EN ALGUNOS LIBROS PUEDEN ENCONTRARSE TAMBIÉN BAJO EL TÍTULO DE ¨VASODILATADORES ARTERIOLARES¨, EL CUAL ES SU PRINCIPAL EFECTO HEMODINÁMICO. CABE DESTACAR AL PRAZOSÍN, QUE A DIFERENCIA DE OTROS VASODILATADORES, NO PRODUCE TAQUICARDIA REFLEJA, DEBIDO A SU MECANISMO DE ACCIÓN.

5.- BLOQUEADORES GANGLIONARES: ¨HEXAMETONIO-TRIMETAFÁN¨

YA NO SE UTILIZAN COMO ANTI-HIPERTENSIVOS POR LA GRAN CANTIDAD DE EFECTOS SECUNDARIOS. SIN EMBARGO SE UTILIZAN I.V. EN ALGUNAS EMERGENCIAS COMO: ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA, EDEMA AGUDO PULMONAR HIPERTENSIVO Y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

6.- BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS: PROPRANOLOL, NADOLOL, TIMOLOL, PENBUTALOL, METOPROLOL, ATENOLOL, BETAXOLOL, PINDOLOL, ACEBUTOTOL, CARTEOLOL.

EL PROPRANOLOL FUE APROBADO INICIALMENTE PARA SU USO EN LA ANGINA DE PECHO Y EN EL AÑO DE 1979 COMO ANTI-HIPERTENSIVO. SU MECANISMO DE ACCIÓN EXACTO NO ESTÁ BIEN DEFINIDO PERO SE ACEPTARON VARIAS ¨TEORÍAS¨ PARA EXPLICARLO: (TEORÍA CARDIACA, TEORÍA DE LA RENINA Y TEORÍA DEL SNC).

EN RESUMEN SE PUEDEN DECIR QUE PRODUCEN REDUCCIÓN DEL VOLUMEN MINUTO, SUPRESIÓN DEL SISTEMA RENINA-AGIOTENSINA Y EN MENOR MEDIDA LA SUPRESIÓN DEL TRÁNSITO NERVIOSO PRE-GANGLIONAR EN EL SNC

7.- BLOQUEADORES ALFA Y BETA ADRENERGICOS: LABETATOL, CARVEDILOL.

DEBIDO A SU MECANISMO DE ACCIÓN, SUS EFECTOS SON UNA COMBINACIÓN DE AMBOS ASPECTOS. EL LABETALOL ES UN AGENTE ANTI´HIPERTENSIVO VERSÁTIL, ÚTIL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS Y TAMBIÉN PARA LOS PACIENTES QUE NO PUEDEN SER TRATADOS POR VÍA BUCAL. SE UTILIZA PARA EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA, EN PARTICULAR EN LOS PACIENTES QUE HAN TENIDO I.A.M., BYPASS, CORONARIO O ANGIOPLASTÍA, EN EL CASO DE LA SUSPENSIÓN DE CLONIDINA O EL FEOCROMOCITOMA. EXISTE PUES EN PRESENTACIÓN I.V. Y BUCAL.

III. VASOLIDATADORES:

COMPRENDEN A LOS FÁRMACOS DE ACCIÓN DIRECTA COMO:

HIDRALAZINA, DIAZÓXIDO, NITROPRUSIATO DE SODIO.

LA HIDRALAZINA RELAJA SOLAMENTE EL MÚSCULO LISO ARTERIAL; AL PRODUCIR VASODILATACIÓN SE PRODUCE DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL ASÍ COMO TAQUICARDIA Y RETENCIÓN DE SODIO Y AGUA. LAS DOSIS ALTAS O PROLONGADAS PUEDEN PRODUCIR UN SÍNDROME SIMILAR AL LUPUS. SE UTILIZA EN CASO DE H.A.S. CON PRE-ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.

EL DIAZÓXIDO SE UTILIZA PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVAS POR VÍA I.V. EN ALGUNOS CASOS, PUEDE PRODUCIR HIPERGLUCEMIA, TAQUICARDIA Y EDEMA. PUEDE INHIBIR LA CONTRACTILIDAD UTERINA EN EL ÚLTIMO TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

EL NITROPUSIATO DE SODIO SE UTILIZA I.V. `PARA EL TRATAMIENTO DE LA H.A.S. SEVERA, A DIFERENCIA DE LOS ANTERIORES PRODUCE DILATACIÓN ARTERIOLAR Y VENOSA, Y TIENE UN INICIO DE ACCIÓN CASI INMEDIATO. DOSIS ALTAS PUEDEN PRODUCIR UNA INTOXICACIÓN CON TIOCIANATO Y DESARROLLO DE PSICOSIS.

EL NITROPRUSIATO DE SODIO SE HA CONVERTIDO EN LA PRIMER ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA MAYORÍA DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS POTENCIALMENTE LETALES.

IV. ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO:

PUEDEN ENCONTRARSE TAMBIÉN COMO VASODILATADORES: VERAPAMILO,

DILTIAZEM, NIFEDIPINA, NICARDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA.

BLOQUEAN EL MOVIMIENTO INTRACELULAR DEL CALCIO HACIA LAS CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO ARTERIOLAR Y CARDIACO Y PUEDEN INHIBIR LA MOVILIZACIÓN DEL CALCIO DESDE EL INTERIOR DE ESTAS CÉLULAS.

EL VERAPAMILO PRODUCE REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y DE LA FRECUENCIA CARDIACA. ES UN VASODILATADOR SIGNIFICATIVAMENTE MENOS POTENTE QUE EL DILTIAZEM O LA NIFEDIPINA. PUEDE PRODUCIR DEPRESIÓN CARDIACA CON UN EFECTO INOTRÓPICO NEGATIVO. EL VERAPAMILO ES ÚTIL EN LA HIPERTENSIÓN LEVE, EN PARTICULAR CUANDO HAY ANGINA DE PECHO.

EL DILITAZEM ES SIMILAR AL VERAPAMILO, PERO UN POCO MÁS POTENTE COMO VASODILATADOR ARTERIOLAR.

LA NIFEDIPINA ES MÁS POTENTE QUE LAS DOS ANTERIORES Y TIENE MENOS ACCIONES CARDIACAS. ES ÚTIL PARA TRATAR TODOS LOS GRADOS DE HIPERTENSIÓN, INCLUYENDO A LOS PACIENTES CON ANGINA DE PECHO. PUEDE COMBINARSE CON UN BLOQUEADOR BETA PARA REDUCIR LA TAQUICARDIA REFLEJA ASÍ COMO PARA AMPLIFICAR LOS EFECTOS ANTI-HIPERTENSIVOS Y ANTI-ANGINOSOS.

LA NICARDIPINA ES SIMILAR A LA NIFEDIPINA PERO SEGÚN LOS ESTUDIOS CLÍNICOS NO PROLONGA LA CONDUCCIÓN A-V.

V.- INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA:

FÁRMACOS DESARROLLADOS PARA PRODUCIR EL BLOQUEO ESPECÍFICO DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA: CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISISNOPRIL, FOSINOPRIL.

EL EFECTO PRINCIPAL DE ESTOS FÁRMACOS SE DEBE A LA REDUCCIÓN DE LA ANGIOTENSINA II. ESTO DA COMO RESULTADO LA DILATACIÓN ARTERIORLAR CON REDUCCIÓN DE LA RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL, AUMENTO DE LA EXCRECIÓN URINARIA DE AGUA Y SODIO A TRAVÉS DE UNA ACCIÓN DIRECTA SOBRE LA PARTE EFERENTE DE LOS GLOMÉRULOS Y LA REDUCCIÓN DE LA SECRECIÓN DE ALDOSTERONA Y LA DISMINUCIÓN DEL EFLUJO SIMPÁTICO CENTRAL. LA ENZIMA DE CONVERSIÓN TAMBIÉN ESTÁ INVOLUCRADA EN LA DEGRADACIÓN DE LA POTENTE HORMONA VASODILATADORA HÍSTICA LOCAL, LA BRADIQUININA, LO CUAL CONDUCE A UNA ACUMULACIÓN DE BRADIQUININA QUE QUIZÁS CONTRIBUYA AL EFECTO VASODILATADOR,. LA FRECUENCIA CARDÍACA, EL VOLUMEN SISTÓLICO Y EL VOLUMEN MINUTO EN LOS HIPERTENSOS SIN I.C.C., NO SE MODIFICAN O AUMENTAN LEVEMENTE.

EN LOS PACIENTES CON I.C.C. LOS INHIBIDORES DE LA ECA REDUCEN LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR, LA PRESIÓN ´EN CUÑA´ CAPILAR PULMONAR Y LAS PRESIONES AURICULAR DERECHA Y ARTERIAL MEDIAS. EL VOLUMEN Y LA PRESIÓN DE LLENADO DE VENTRÍCULO IZQUIERDO TAMBIÉN DISMINUYEN CON EL AUMENTO DEL VOLUMEN MINUTO, ÍNDICE CARDIACO, TRABAJO SISTÓLICO Y EL VOLUMEN SISTÓLICO. LA FRECUENCIA CARDIACA NO SE MODIFICA O DISMINUYE. TODO ESTO PUEDE EXPLICAR EL EFECTO BENÉFICO DE ESTOS AGENTES CUANDO SE ADMINISTRAN EN PACIENTES CON I.C.C.

LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS PUEDEN SER: ERUPCIÓN CUTÁNEA, PRURITO, FIEBRE, ARTRALGIA, EOSINOFILIA, URTICARIA, ALTERACIONES DEL GUSTO, TOS, LEUCOPENIA. TAMBIÉN PUEDEN CAUSAR (SOBRE TODO EL CAPTOPRIL): LINFADENOPATÍA, ANEMIA EN LOS NIÑOS, PRUEBA POSITIVA DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES, PRUEBA FALSA-POSITIVA DE ACETONA EN LA ORINA. SE HA OBSERVADO PROTEIONURIA CON BAJA FRECUENCIA EN LOS PACIENTES CON UNA ENFERMEDAD RENOVASCULAR SUBYACENTE Y SIN ELLA.

EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR, EL CAPTOPRIL PUEDE PRODUCIR INSUFICIENCIA RENAL, EN PARTICULAR SI HAY ANTECEDENTES DE DEPLECIÓN DE SODIO INDUCIDA POR DIURÉTICOS.

PUEDE HABER AUMENTO DEL NITRÓGENO URÉICO Y CREATININA EN SANGRE, EN PARTICULAR EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR O PARENQUIMATOSA RENAL.

EN OCASIONES PUEDE HABER HIPERPOTASEMIA, SOBRE TODO CUANDO EL I.E.C.A. SE USA JUNTO CON DIURÉTICO AHORRADOR DE POTASIO O CON SUPLEMENTO DE CLORURO DE POTASIO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL.

NO SE RECOMIENDA SU USO DURANTE EL EMBARAZO.

ENTRE LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS SE HAN REPORTADO ALTERACIONES NEUROLÓGICAS EN PACIENTES TRATADOS CON CAPTOPRIL Y CIMETIDINA JUNTOS. LA INDOMETACINA Y EL ACIDO ACETILSALICÍLICO ANTAGONIZAN EL EFECTO ANTI-HIPERTENSIVO DEL CAPTOPRIL.

DIURETICOS

DR. FRANCISCO VÁZQUEZ RODRÍGUEZ.

LOS DIURETICOS SON DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA EXCRECIÓN O REABSORCIÓN DE SODIO, PRODUCIENDO A FIN DE CUENTAS NATRIURESIS CON LA CONSECUENTE PÉRDIDA DE AGUA. PUEDEN CLASIFICARSE DE ACUERDO A SU POTENCIA O A SU MECANISMO DE ACCIÓN.

CLASIFICACION:

DEL ASA: FUROSEMINDA, ÁCIDO ETACRÍNCIO, BUMETANIDA

TIAZIDICOS: CLOROTIAZIDA, CICLOTIAZIDA, CLORTALIDONA, ETC.

INHIBIDORES ANHIDRASA CARBONICA: ACETAZOLAMIDA

RETENEDORES DE POTASIO: ESPIRONOLACTONA, AMILORIDA

OSMOTICOS: MONITOL

URICOSURICOS: TRICRINAFÉN.

1.- DIURETICOS DEL ASA:

SON DROGAS MUY POTENTES, INHIBE EL TRANSPORTE ACTIVO DE NA. EN LA RAMA ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE, CAUSANDO UN AUMENTO EN LA EXCRECIÓN DEL SODIO FILTRADO. LA INHIBICIÓN DEL TRANSPORTE ACTIVO DE SODIO Y CLORO, CAUSA TAMBIÉN AUMENTO EN LA EXCRECIÓN DE CALCIO Y MAGNESIO.

ESTOS DIURÉTICOS PRODUCEN AUMENTO DEL FLUJO RENAL POR LO QUE NO ALTERAN LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.

SUS EFECTOS ADVERSOS SON: HIPOPOTASEMIA, HIPERURICEMIA, HIPERGLUCEMIA, HIPERLIPIDEMIA, HIPOMAGNESEMIA, FATIGA, RASH.

HAY QUE TENER CUIDADO CON LAS ALTERACIONES CON SULFONAMIDA (ESTRUCTURA QUÍMICA SIMILAR) AMIGOGLUCÓSIDOS (AUMENTO OTOTOXICIDAD), CEFALORIDINA (AUMENTA NEFROTOXICIDAD), WARFARINA Y CLOFIBRATO.

SUS PRINCIPALES USOS SON EN CASOS DE GRAN RETENCIÓN HÍDRICA, EN CASOS DE EMERGENCIA DONDE ES NECESARIO UN EFECTO RÁPIDO Y ENÉRGICO.

2.- DIURETICOS TIAZIDICOS:

SON DIURÉTICOS MODERADAMENTE POTENTES. INHIBEN LA REABSORCIÓN DE SODIO EN EL TÚBULO DISTAL, AUMENTANDO LA NATRIURESIS. POR ACCIÓN DE LA PARATOHORMONA SE PRODUCE UNA REABSORCIÓN ACTIVA DE CALCIO, POR LO QUE ESTOS DIURÉTICOS NO PRODUCEN HIPERCALCIURIA.

SUS EFECTOS ADVERSOS HIPOPOTASEMIA, HIPERURICEMIA, HIPERGLUCEMIA, HIPERLIPIDEMIA, CEFALEA, RASH, IMPOTENCIA, VÉRTIGO.

SE UTILIZAN PRINCIPALMENTE PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.

DEBEN TENERSE CUIDADO CON LA UTILIZACIÓN DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDE YA QUE POR SUS EFECTOS A NIVEL DE LA CIRCULACIÓN RENAL, PRODUCEN RETENCIÓN DE SODIO Y DE ESTA FORMA, ATENUAR EL EFECTO DE LOS DIURÉTICOS Y POR LO TANTO DE SU ACCIÓN HIPOTENSORA.

3.- INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

LA ACETAZOLAMIDA AL INHIBIR A ESTA ENZIMA DISMINUYE LA REABSORCIÓN DE BICARBONATO EN EL TÚBULO PROXIMAL; ESTO OCASIONA PÉRDIDA DE BICARBONATO DE SODIO Y COMO CONSECUENCIA DEPLECIÓN DE SODIO A EXPENSAS DE LOS DEPÓSITOS DE BICARBONATO, OCASIONADO ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA (ESTOS DISMINUYE EL EFECTO DIURÉTICO).

ADEMÁS PUEDEN OCASIONAR LITIASIS RENAL, HIPOPOTASEMIA, SOMNOLENCIA, PARESTESIAS, RASH Y REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD.

SE UTILIZA CASI EXCLUSIVAMENTE PARA EL MANEJO DEL GLAUCOMAAGUDO; TAMBIÉN PARA PREVENIR EL LLAMADO ´MAL DE MONTAÑA´; PARA ALCALINIZAR LA ORINA EN CASOS ESPECÍFICOS Y EN LA HIPERFOSFATEMIA.

4.- DIURETICOS RETENEDORES DE POTASIO

LA ESPIRONOLACTONA ACTÚA AL ANTAGONIZAR COMPETITIVAMENTE A LA ALDOSTERONA A NIVEL DEL TÚBULO DISTAL Y COLECTOR. SE INHIBE LA REABSORCIÓN DE SODIO Y EVITA AL PÉRDIDA DE POTASIO.

LA AMILORIDA Y EL TRASMITIENDO TAMBIÉN INHIBEN LA REABSORCIÓN DE SODIO EN EL TÚBULO DISTAL Y EVITAN LA ELIMINACIÓN DE POTASIO AL DISMINUIR EL POTENCIAL ELÉCTRICO A TRAVÉS DEL EPITELIO TUBULAR.

SE CONSIDERAN DIURÉTICOS DÉBILES, AL IGUAL QUE LA ACETAZOLAMIDA.

SUS EFECTOS HEMODINÁMICOS SON SIMILARES A LAS TIAZIDAS.

SUS EFECTOS ADVERSOS SON: HIPERPOTASEMIA, ACIDOSIS METABÓLICA Y LA ESPIRONOLACTONA TIENEN EFECTOS ANDROGÉNICOS.

SON DROGAS ÚTILES EN LOS PACIENTES QUE TIENEN HIPERURICEMIA YA QUE NO LA AUMENTA, O CON HIPOPOTASEMIA, EN LOS DIABÉTICOS. ES LA ELECCIÓN EN EL HIPERALDOSTERINISMO PRIMARIO. TAMBIÉN PRODUCEN LEVE ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA.

5.- DIURETICOS OSMOTICOS.

EL MANITOL, ES UNA SUSTANCIA DE BAJO PESO MOLECULAR QUE ES FILTRADA POR EL GLOMÉRULO, PERO NO REABSORBIDA A NIVEL TUBULAR; DE ESTA FORMA AUMENTAN LA OSMOLARIDAD EN EL SISTEMA TUBULAR Y ASÍ INHIBE LA REABSORCIÓN PASIVA DE AGUA Y SODIO.

SUS EFECTOS ADVERSOS PRINCIPALES SON: HIPONATREMIA Y EXPANSIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR.

SE UTILIZAN PRINCIPALMENTE PARA MANTENER VOLÚMENES URINARIOS ADECUADOS PARA DISMINUIR LA PRESIÓN INTRACELULAR Y EXTRACELULAR.

6.- URICOSURICOS.

EL DESARROLLO DE AGENTES DIURÉTICO URICOSÚRICOS OFRECE VENTAJAS, YA QUE LOS DEMÁS AGENTES DIURÉTICOS PRODUCEN ELEVACIÓN DE URATOS, DE ÁCIDO URICO QUE ADEMÁS DE SER UN FACTOR DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, PRODUCE INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS Y PUEDE PRODUCIR NEFROPATÍA SECUNDARIA, ADEMÁS DE PODER DESENCADENAR UNA CRISIS GOTOSA EN PACIENTES PREDISPUESTOS.

SE INCLUYE EL TRICRINAFÉN Y INDACRINONA. SON DE ACCIÓN MÁS RÁPIDA Y PROLONGADA QUE LOS DIURÉTICOS DE ASA.

ACTÚA INHIBIENDO LA REABSORCIÓN DE URATO EN EL TÚBULO PROXIMAL Y LA REABSORCIÓN DEL CLORURO DE SODIO EN LA RAMA ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE.

SUS EFECTOS ADVERSOS SON SIMILARES A LOS OTROS DIURÉTICOS, PERO SIN PRODUCIR HIPERURICEMIA, SINO AL CONTRARIO HIPERURICOSURIA, POR LO QUE SON DROGAS PROMETEDORAS PARA MANEJAR A LOS PACIENTES GOTOSOS E HIPERTENSOS.

INSULINA E HIPOGLICEMIANTES BUCALES.

DR. FRANCISCO JAVIER VÁZQUEZ RODRÍGUEZ

INDEPENDIENTEMENTE DE LAS FUENTES, LOS PRODUCTOS FINALES DE LA DIGESTIÓN DE LOS HIDRATOS DE CARBONO QUE SON ABSORBIDOS EN EL INTESTINO, SON: LAS HEXOSAS: GLUCOSA, FRUCTUOSA Y GALACTOSA.

EL MANTENIMIENTO DE LA GLUCOSA SANGUÍNEA DENTRO DE CIERTOS LIMITES ES VITAL PARA LA SUPERVIVENCIA DE LOS SERES HUMANOS. LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA SANGUÍNEA SON REGULADAS EN FORMA PRECISA POR LA ACCIÓN DE LA INSULINA Y DE LA HORMONA CONTRA REGULADORA COMO EL GLUCAGON, LA ADRENALINA, EL CORTISOL Y LA HORMONA DE CRECIMIENTO. LA GLUCOSA NO UTILIZADA SE ALMACENA COMO GLUCÓGENO Y GRASA.

LA GLUCOSA ES LA ÚNICA FUENTE DE ENERGÍA PARA EL CEREBRO.

BONTING Y BEST DESCUBRIERON LA INSULINA EN 1921 Y TRATARON EL PRIMER PACIENTE DIABÉTICO, UN NIÑO DE 14 AÑOS, EN EL HOSPITAL GENERAL DE TORONTO EN CANADÁ.

SANGER DESCRIBIÓ LA SECUENCIA DE AMINOÁCIDOS DE LA INSULINA EN 1960.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES:

EN MÉXICO LA PREVALENCIA DE LA DIABETES VA DEL 6 AL 13% DE LA POBLACIÓN, LO QUE CONSTITUYE UN SERIO PROBLEMA DE SALUD; ADEMÁS, COMO SE SABE LAS COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES SON LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE.

EL 80-90% DE TODOS LOS DIABÉTICOS SON DE TIPO II; EL 60-90% DE LOS DIABÉTICOS TIPO II SON OBESOS. DE AQUÍ QUE LA MODIFICACIÓN DE LOS HÁBITOS DE EJERCICIOS Y DE ALIMENTACIÓN CONSTITUYEN UNA GRAN MEDIDA PARA EVITAR LA EXPRESIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES, AUN EN INDIVIDUOS GENÉTICAMENTE SUSCEPTIBLES.

ORIGEN Y CLINICA:

LA INSULINA NATURAL, ES UNA HORMONA SECRETADA POR LAS CÉLULAS BETA DEL PÁNCREAS. ES UNA PROTEÍNA PEQUEÑA CON UN PESO MOLECULAR DE 5,374 DALTONS. CONTIENE 51 AMINOÁCIDOS DISPUESTOS EN DOS CADENAS DE PEPTIDOS (AYB) CONECTADAS POR TRES UNIONES DISULFURO. LA PROINSULINA, PRECURSORA DE LA INSULINA, ES SINTETIZADA EN EL RETÍCULO ENDOPLASMICO RUGOSO.

EL PRINCIPAL ESTÍMULO PARA LA SECRECIÓN DE INSULINA ES EL INCREMENTO DE LA GLUCOSA SÉRICA, LA CUAL SE INICIA CON CONCENTRACIONES CERCANAS A 90 MG/DL. LA RESPUESTA GLOBAL DE LA INSULINA A LA GLUCOSA SÉRICA ES UNA CURVA SIGMOIDEA, Y ALCANZA UNA MESETA AL REDEDOR DE LOS 300 MG/DL.

ACCIONES DE LA INSULINA:

LAS PRINCIPALES ACCIONES DE LA INSULINA SE EJERCEN SOBRE EL HÍGADO, EL MÚSCULO Y EL TEJIDO ADIPOSO. ADEMÁS AFECTA EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO COMO DE LAS PROTEÍNAS Y LOS LÍPIDOS.

PROMUEVE EL CRECIMIENTO Y TIENE EFECTOS METABÓLICOS: INCREMENTA LA SÍNTESIS DE GLUCÓGENO EN EL HÍGADO Y EN MÚSUCLO Y DISMINUYE LA GLUCÓGENOLISIS Y LA GLUCONEOGÉNESIS. EN LOS LÍPIDOS LA INSULINA INHIBE LA LIPÓLISIS Y ESTIMULA LA LIPOGÉNESIS. EN EL HÍGADO ESTIMULA LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS GRASOS LIBRES Y FORMA TRIGLICÉRIDOS; ASIMISMO ESTIMULA A LA LIPOPROTEINILIPASA, ACELERANDO LA ELIMINACIÓN DE TRIGLICÉRIDOS CIRCULANTES.

EN EL METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS SUS ACCIÓN PROMUEVE EL CRECIMIENTO ESTIMULANDO LA SÍNTESIS DE DNA Y DEL CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN CELULARES.

EL GASTO DE ENERGÍA ES NORMALIZADO POR LA INSULINA. LAS FACTORES DE CRECIMIENTO TIPO INSULINA (IGEF) TIENEN MAYORES EFECTOS EN LA PROMOCIÓN DEL CRECIMIENTO QUE LA INSULINA.

MECANISMO DE ACCIÓN:

LA INSULINA SE UNE A RECEPTORES ESPECÍFICOS SOBRE LA MEMBRANA PLAMÁTICA DE LA CÉLULA E INICIA ASÍ UNA CASCADA DE ACONTECIMIENTOS QUE SE MANIFIESTA CON SUS EFECTOS METABÓLICOS Y PROMOTORES DEL CRECIMIENTO.

EL RECEPTOR ES UNA GLUCOPROTEÍNA CONSTITUIDA POR DOS SUBUNIDADES DISTINTAS: LA SUBUNIDAD ALFA ES CONSIDERADA EL SITIO DE UNIÓN PARA LA INSULINA Y LA SUBUNIDAD BETA ESTÁ INVOLUCRADA EN LA TRADUCCIÓN DE SEÑALES A TRAVÉS DE LA MEMBRANA

EL NÚMERO DE RECEPTORES A LA INSULINA PUEDE CAMBIAR. POR EJEMPLO, EN ESTADOS DE HIPERINSULINISMO SE REDUCEN AL NÚMERO Y LA SENSIBILIDAD DE RECEPTORES A LA INSULINA (REGULACION DESCENDENTES) , LO CUAL SE PUEDE REVERTIR CON LA CORRECCIÓN DEL PROBLEMA INICIAL.

FARMACOCINETICA:

LA INSULINA ES DESTRUIDA EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL; POR LO TANTO, DEBE SER ADMINISTRADA POR VÍA PARENTERAL. LOS DIFERENTES PREPARADOS DISPONIBLES DIFIEREN EN EL COMIENZO, CON EL PICO MÁXIMO, Y LA DURACIÓN DE LA ACCIÓN. TAMBIÉN EXISTEN DIFERENCIAS EN CUANTO AL GRADO DE PUREZA, EL CURSO TEMPORAL DE ACCIÓN Y EL ORIGEN. COMO SE SABE, AL ESTAR DISPONIBLE LA INSULINA DE ORIGEN HUMANO (DNA) SE HA DESPLAZADO A LA DE ORIGEN NATURAL (BOVINO-PORCINO). LOS DATOS QUE AQUÍ SE EXPONEN SE REFIEREN A LA INSULINA DE ORIGEN DNA RECOMBINANTE (HUMANO).

TIPO	COMIENZO	PICO	DURACION	APARIENCIA
RAPIDA (REGULAR)	½ HORA	2 - 4 H	6 - 8 H	CRISTALINA
INTERMEDIA (NHP)	1 A 2 H	6 - 12 H	18 - 24 H	TURBIA
LENTA	1 A 3 H	6 - 12 H	18 - 24 H	TURBIA

LAS PRESENTACIONES DE INSULINAS NUEVAS ESTANDARIZADAS Y SU EXPRESIÓN EN UNIDADES USP (UNITED STATES PHAMACOPEIA) EN FRASCOS ÁMPULAS CONTENIENDO 100 U/ML.

EXISTEN PRESENTACIONES COMBINADAS COMO LAS SIGUIENTES:

10/90

20/80

30/70 30 U INSULINA RÁPIDA /70 U INSULINA INTERMEDIA

40/60

PARA AYUDARLE AL PACIENTE A HACER LA COMBINACIÓN DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS DIARIOS DE INSULINA.

TODAS LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN DE INSULINA DEBEN SER ALMACENADAS EN UN REFRIGERADOR.

LA PRINCIPAL VÍA DE ADMINISTRACIÓN ES LA SUB-CUTANEA A UN QUE TAMBIÉN PUEDE APLICARSE I.V.

COMPLICACIONES:

LA HIPOGLUCEMIA ES LA MÁS COMÚN. PUEDE HABER REACCIONES ALÉRGICAS LOCALES CON PRURITO, ERITEMA Y EDEMA.

EN EL SITIO DE INYECCIÓN PUEDE APARECER ATROFIA DE LA GRASA SUBCUTÁNEA.

ALGUNOS PACIENTES PUEDEN PRESENTAR RESISTENCIA A LA INSULINA CUANDO LOS REQUERIMIENTOS DIARIOS SON MAYORES DE 200 UNIDADES.

EL REBOTE HIPERGLICEMICO ¨(EFECTO SOMOGYI) PUEDE DESARROLLARSE CUANDO UN PACIENTE RECIBE EN FORMA CRÓNICA SOBRE DOSIS DE INSULINA.

INTERACIONES CON OTROS FARMACOS:

BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS: PROLONGADO EFECTO HIPOGLUCEMIANTE Y ENMASCARAMIENTO DE LAS SINTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA.

FENFLURAMINA: INCREMENTO DEL EFECTO HIPOGLUCEMIANTE

INHIBIDORES DE LA MAO: INCREMENTO DEL EFECTO HIPOGLUCEMIANTE

ALCOHOL ETÍLICO: HIPOGLUCEMIA

USOS E INDICACIONES:

1.- CETOACIDOSIS DIABÉTICA

2.- COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

3.- INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

4.- DIABETES MELLITUS TIPO I

5.- DIABETES MELLITUS TIPO II QUE NO RESPONDE A OTRAS MEDIDAS

6.- DIABÉTICOS CON: INFECCIÓN, HEPATOPATÍA, NEFROPATÍA

7.- DIABÉTICAS CON EMBARAZO.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES:

LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TIENEN RESISTENCIA A LA INSULINA, NO DEFICIENCIA DE INSULINA COMO DEFECTO PRINCIPAL.

LA OBESIDAD SE ASOCIA CON RESISTENCIA A LA INSULINA. EL EJERCICIO MEJORA LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA E INCREMENTA LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA.

SULFANILUREAS:

EN 1942 JANBON EN FRANCIA DESCUBRIÓ POR ACCIDENTE EL EFECTO HIPOGLICEMIANTE DE UN DERIVADO DE LAS SULFONAMIDAS.

MECANISMO DE ACCION:

LAS SULFANILUREAS DISMINUYEN LA GLUCOSA SANGUÍNEA POR ESTIMULO DE LA LIBERACIÓN DE INSULINA DESDE LAS CÉLULAS DEL LOS ISLOTES PANCREÁTICOS, POR ESO, SON EFECTIVAS EN PACIENTES CON DIABETES TIPO II (NO INSULINO-DEPENDIENTES).

SE HABLA TAMBIÉN DE LOS LLAMADOS EFECTOS EXTRAPANCREÁTICOS QUE SON UN AUMENTO EN EL NÚMERO ABSOLUTO DE RECEPTORES PARA LA INSULINA Y UN INCREMENTO EN LA SENSIBILIDAD DE LA MISMA.

FARMACOCINETICA:

ACTUALMENTE SE ACEPTA LA CLASIFICACIÓN DE SULFANILUREAS DE

PRIMERA GENERACIÓN ACETOHEXAMIDA, CLORPROPAMIDA, TOLAZAMIDA, TOLBUTAMIDA

SEGUNDA GENERACIÓN GLIBURIDA Y GLIPLIZIDA.

TODAS TIENEN BUENA Y RÁPIDA ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL:

FARMACO	DURACION	METABOLITOS	EXCRECION	DOSIS
TOLBUTAMIDA	6-8 H.	-----	100%	1000 MG.
TOLAZAMIDA	2-18 H.	+	85%	250 MG.
CLORPROPAMIDA	24-72 H.	+	60%	250 MG.
ACETOHEXAMIDA	12-18 H.	++++	60%	500 MG.
GLIPIZIDA	12-18 H.	-----	75%	7.5 MG.
GLIBURIDA	16.24 H.	-----	65%	5.0 MG.

EFECTOS ADVERSOS:

LA HIPOGLICEMIA ES LA MÁS COMÚN, SOBRE TODO CON EL USO DE LA CLORPROPAMIDA. OTROS EFECTOS SON NAUSEA, DOLOR EPIGASTRICO, REACCIONES ALÉRGICAS CUTÁNEAS.

INTERACCIONES:

BLOQUEADOR BETA-ADRENERGICO: INCREMENTO DE LA HIPOGLICEMIA

FENILBUTAZONA: INCREMENTO DE LA HIPOGLICEMIA

INHIBIDOR MAO: INCREMENTO DE LA GLICEMIA.

ETANOL:,PUEDE PRESENTARSE HIPO E HIPERGLICEMIA. PUEDE HABER INTOLERANCIA AGUDA AL ALCOHOL.

WARFARINA: INCREMENTO DE LA HIPOGLICEMIA.

BIGUANIDAS:

EN 1926 FRANK EN ALEMANIA, MODIFICO LA MOLÉCULA DE GUANIDINA PARA PRODUCIR SINTALINA, QUE DEJO DE USARSE POR SUS GRAVES EFECTOS ADVERSOS Y FUE LA PRECURSORA DE LAS BIGUANIDAS: FENFORMINA Y METFORMINA.

EN E.U.A. LAS BIGUANIDAS SE UTILIZARON HASTA L977, SIENDO RETIRADAS POR SU TENDENCIA A PRODUCIR ÁCIDOSIS LÁCTICA. SIN EMBARGO, SE UTILIZARON AMPLIAMENTE EN MUCHOS PAÍSES DE EUROPA, ASÍA E HISPANOAMÉRICA. RECIENTEMENTE HAN VUELTO A SER APROBADAS PARA SU USO EN E.U.A.

MECANISMO DE ACCION:

EL MECANISMO EXACTO NO SE CONOCE, LA METFORMINA NO ESTIMULA LA SECRECIÓN DE INSULINA. EN EXPERIMENTOS IN VITRO SE HA VISTO QUE ESTIMULA LA GLUCOLOSIS ANAEROBIA E INHIBE LA GLUCONEOGÉNESIS HEPÁTICA.

SE HA VISTO QUE LA METFORMINA REDUCE LOS REQUERIMIENTOS DE INSULINA EN LA PERSONA CON DIABETES TIPO I Y MEJORA LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO II.

EN LOS SERES HUMANOS NORMALES NO PRODUCE HIPOGLICEMIA A UN EN DOSIS ALTAS. SE CREE QUE INCREMENTA LA ACCIÓN PERIFÉRICA DE LA INSULINA. SE HA INFORMADO QUE LA METFORMINA INTERFIERE CON LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE GLUCOSA, ASÍ COMO QUE TIENEN UN EFECTO ANOREXIGÉNICO. ADEMÁS SE HA OBSERVADO QUE INCREMENTA LAS LIPOPROTÉINAS DE ALTA DENSIDAD (HDL) Y REDUCE LOS TRIGLICÉRIDOS.

FARMACOCINETICA:

LA METFORMINA NO SE UNE A LAS PROTEÍNAS. SE EXCRETA POR RIÑÓN 80-100%. SU VIDA MEDIA ES DE 1.5 A 4.5 HORAS. LA BIODISPONIBILIDAD ES DEL 50%.

EFECTOS ADVERSOS:

LA ÁCIDOSIS LÁCTICA SE PRESENTA SOBRE TODO CON LA FENFORMINA EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA O NEFROPATÍA. RARA VEZ SE HA VISTO CON EL USO DE METFORMINA.

PUEDE PRESENTARSE DIARREA.

A DIFERENCIA DE LAS SULFANILUREAS LA HIPOGLICEMIA NO ES UNA COMPLICACIÓN DEL USO DE LAS BIGUANIDAS.

OTRAS DROGAS:

TOLRRESTAT: SE HA INTRODUCIDO PARA LA PREVENCIÓN Y DISMINUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LAS DIABETES SOBRE TODO DE LA NEUROPATIA.

ACARBOSA: ES UN INHIBIDOR DE LAS ENZIMAS ALFAGLUCOSIDASAS INTESTINALES, POR LO QUE INTERFIERE CON LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE LOS CARBOHIDRATOS DE LA DIETA.

ANDROGENOS (HORMONAS MASCULINAS)

DR. FRANCISCO VÁZQUEZ RODRÍGUEZ

LOS ANDRÓGENOS SON PRODUCIDOS POR LOS TESTÍCULOS, LOS OVARIOS Y LA ADRENAL, COMO SE SABE, LOS ANDRÓGENOS DE ESTRUCTURA ESTEROIDE, ACTÚAN COMO HORMONAS QUE VA A INTERACTURAR O ALTERAR LA SÍNTESIS PROTEICA DE LA CÉLULA EN CUESTIÓN; ASÍ MISMO OTRA PORCIÓN ES METABOLIZADA HACIA LOS ESTRÓGENOS (ESTRAIDOL) , LOS CUALES INCREMENTAN ALGUNAS ACCIONES Y ANULAN OTRAS. LAS TESTOSTERONA Y POR SÍ MISMA ES LA PRINCIPAL HORMONA ANDROGÉNICA, TENIENDO UN METABOLITO ACTIVO 5-ALFA REDUCIDO LLAMADO DIHIDROTESTOSTERONA.

SÍNTESIS Y SECRECION DE TESTOSTERONA.

EN LAS PERSONAS DE SEXO MASCULINO, LA TESTOTERONA ALCANZA NIVELES ALTOS DURANTE TRES PERIODOS DURANTE LA FASE DE DESARROLLO INTRAUTERINO, EN EL PERIODO NEONATAL Y EN LA EDAD ADULTA. POR MECANISMOS CONOCIDOS LA HIPOFISIS SECRETA GRANDES CANTIDADES DE LH (HORMONA LUTEINIZANTE; FSH (HORMONA FOLÍCULO ESTIMULANTE) EN EL INICIO DE LA PUBERTAD PRODUCIÉNDOSE UN INCREMENTO EN LOS NIVELES DE TESTOSTERONA PRODUCIDA POR LOS TESTÍCULOS. EN EL PLASMA APROXIMADAMENTE EL 98% DE LA TESTOSTERONA ESTA UNIDA A LA GLOBULINA LIGADORA DE HORMONAS SEXUALES, POR LO QUE TAN SOLO EL 2%, DE LA HORMONA ES LIBRE. SE SABE QUE LOS EFECTOS PRINCIPALES DE LA FSH SON SOBRE LA ESPARMETOGÉNESIS, MIENTRAS QUE LOS DE LA LH SON SOBRE LA SÍNTESIS DE LA TESTOSTERONA POR LA CÉLULAS DE LEYDING, ASÍ MISMO LA TESTOSTERONA ES NECESARIA PARA LA ESPERMATOGENESIS Y MADURACIÓN DEL ESPERMA. POR LO QUE EXISTE CIRCUITOS COMPLEJOS E INTERRELACIONADOS.

EN LA MUJER, A NIVEL DEL OVARIO Y LA CORTEZA SUPRARRENAL SE PRODUCEN DEHIDROEPIANDROSTERONA Y ANDROSTERONA QUE SON CONVERTIDOS EN TESTOSTERONA Y ESTRÓGENOS POR LOS TEJIDOS PERIFÉRICOS SEGÚN LAS NECESIDADES; SIN EMBARGO EL ÍNDICE DIARIO DE PRODUCCIÓN EN LA MUJER DE TESTOSTERONA DE 0.25MG. MIENTRAS QUE EN EL HOMBRE PUEDE ALCANZAR HASTA UN 11MG. POR DÍA.

EFECTOS FARMACOLOGICOS Y FISIOLOGICOS

DURANTE LA FASE DE DESARROLLO INTRAUTERINO SON LOS CAUSANTES DE LA DETERMINACIÓN DEL FENOTIPO ASÍ COMO DE LA VIRILIZACIÓN DEL TRACTO UROGENITAL DEL EMBRIÓN.

EL PAPEL DURANTE LA FASE PERINATAL, SI ES QUE EXISTE, NO SE HA DEFINIDO CLARAMENTE.

EN LA PUBERTAD, LOS ANDRÓGENOS TRANSFORMAN AL NIÑO EN HOMBRE. SE PRODUCE UN RÁPIDO AUMENTO EN LA ESTATURA Y DESARROLLO MUSCULAR QUE CONTRIBUYE A UN RÁPIDO AUMENTO DE PESO. LA PIEL SE HACE GRUESA Y GRASOSA POR LO PROLIFERACIÓN DE LA GLÁNDULAS SEBÁCEAS (LO CUAL PUEDE PRODUCIR ACNÉ EN PERSONAS PREDISPUESTAS). SE DESARROLLA EL VELLO EN TRONCO, AXILAS Y EXTREMIDADES; CRECE LA BARBA, BIGOTE Y APARECEN LOS PRIMEROS SIGNOS DE CALVICIE. LA VOZ SE HACE MÁS GRAVE. SE PRODUCE TAMBIÉN EL DESARROLLO DE LOS GENITALES EXTERNOS. SE CREE QUE SON RESPONSABLES TAMBIÉN DE LA ACTITUD Y COMPORTAMIENTO AGRESIVO Y SEXUAL.

LOS LLAMADOS EFECTOS ANABÓLICOS DE LOS ANDRÓGENOS CONSISTEN EN UN AUMENTO EN EL DESARROLLO MUSCULAR, AUNQUE AL PARECER NO SE MODIFICA EL NUMERO DE FIBRAS: TAN SÓLO AUMENTAN DE TAMAÑO; ADEMÁS HAY RETENCIÓN DE NITRÓGENO Y POTASIO, SODIO, JUNTO CON AUMENTO DE PESO QUE PUEDE EXPLICARSE POR LA RETENCIÓN DE AGUA Y PROTEÍNAS.

MECANISMO DE ACCIÓN:

YA SE MENCIONÓ QUE LA TESTOSTERONA ES REDUCIDA A DIHIDROTESTOSTERONA, QUE ES MÁS ACTIVA Y ES LA RESPONSABLE DE LOS EFECTOS ANDROGÉNICOS EN LOS TEJIDOS. LA HORMONA SE UNE A UN RECEPTOR INTRACELULAR Y ENTRA AL NÚCLEO DE LA CÉLULA MODIFICANDO LA ACCIÓN DE LA RNA POLIMERASA AUMENTANDO LA SÍNTESIS DE RNA Y PROTEÍNAS ESPECIFICAS.

FARMACOCINETICA:

LA TESTOSTERONA POR VÍA BUCAL, SE ABSORBE BIEN PERO CASI TODA ES METABOLIZADA EN EL HÍGADO POR LO QUE TIENE POCA ACCIÓN. POR ELLO, SE UTILIZAN ÉSTERES DE TESTOSTERONA QUE AL SER MENOS POLARES Y ADMINIST­RARSE POR VÍA INTRAMUSCULAR EN ACEITE SE FAVORECE LA FASE LIPIDICA PO­R LO QUE SE ABSORBEN MUCHO MÁS LENTAMENTE.

SE INACTIVA EN HÍGADO Y SE ELIMINA EN ORINA PRINCIPALMENTE EN FO­RMA LE ANDOSTERONA Y ETICOLANOLONA; ESTOS CONSTITUYEN TAN SOLO EL 30% DE LOS LLAMADOS 17-CETOSTEROIDES. EL OTRO 70% ESTA DETERMINADO POR LOS ANDRÓGENOS PRODUCIDOS EN LA CÁPSULA SUPRARRENAL.

EFECTOS SECUNDARIOS:

EN LAS MUJERES LOS ANDROGENOS CAUSARAN MASCULINIZACION: ACNÉ, APARICIÓN DEL VELLO FACIAL, VOZ GRAVE, IRREGULARIDAD MENSTRUAL, CALVI­CIE, VELLO EN LAS EXTREMIDADES, HIPERTROFIA MUSCULAR, VENAS PROMINENTES HIPERTROFIA DEL CLÍTORIS.

EN LOS NIÑOS ADEMÁS PRODUCIRÁ CIERRE DE LA EPIFISIS ÓSEA.

YA SE MENCIONÓ LA RETENCIÓN DE AGUA Y CLORURO DE SODIO CON EDEMA ­.

LA ICTERICIA SE DEBE A LA PRODUCCIÓN DE COLESTASIS INTRAHEPATICA SOBRE TODO LOS ANDROGENOS 17-ALFA-ALQUIL SUSTITUIDOS; POR ESTO ES PREFERIBLE UTILIZAR ESTERES DE LA TESTOSTERONA. ALGUNOS HAN DESCRITO ADEMÁS AUMENTO EN EL RIESGO DE DESARROLLO DE CARCINOMA HEPÁTICO.

EL USO PROLONGADO PUEDE PRODUCIR DISMINUCIÓN DE LA ESPERMATOGÉNESIS CON AZOOSPERMINA, POR INHIBICIÓN DE LAS GANODOTROFINAS HIPOFISIARIAS Y CONVERSIÓN DE LOS AUTOCOAGULANTES ORALES.

USOS ANTITERAPEUTICOS:

- HIPOGONADISMO; FALLA TESTICULAR DE DIFERENTE ETIOLOGÍA

- EFECTO ANABÓLICO Y ANDROGÉNICO (ATLETAS)

- ESTIMULACION DE LA ERITROPOYESES

- CARCINOMA MAMARIO

- EDEMA ANGIONEURÓTICO HEREDITARIO

ENTRE LOS ESTEROIDES ANDROGENOS DISPONIBLES PARA LA TERAPÉUTICA SE TIENE; TESTOSTERONA, METILTESTOSTERONA, DANAZOL, ETILESTRENOL, DE CANOATO DE NANDROLONA. FENPROPIONATO DE NANDROLONA, OXIMETOLONA.

DROGAS TIROIDEAS Y ANTITIROIDEAS

DR. FRANCISCO VÁZQUEZ RODRÍGUEZ

1.- DROGAS TIROIDEAS

LAS HORMONAS TIROIDEAS, TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA, SON SINTETIZADAS NORMALMENTE Y DESEMPEÑAN PAPELES FUNDAMENTALES PARA EL METABOLISMO ENERGÉTICO, CRECIMIENTO Y DESARROLLO Y CALORIGÉNESIS.

BIOSÍNTESIS:

LAS HORMONAS TIROIDEAS SON SINTETIZADAS Y ALMACENADAS COMO RESIDUOS DE LA DE LA TIROGLUBULINA. LAS HORMONAS TIROIDEAS COMO SINTETIZADAS, ALMACENADAS, LIBERADAS Y CONVERTIDAS A NIVEL PERIFÉRICO A TRAVÉS DE LOS SIGUIENTES PASOS:

1.- CAPTACION DE YODUROS: SE OBTIENEN DEL YODO INGERIDO EN LA DIETA. EL TRANSPORTE DE YODURO, A NIVEL DE LA CÉLULA FOLICULAR TIROIDEA PUEDE SER INHIBIDO POR IONES COMO TIOCIANATO Y PERCLORATO; ADEMÁS PARECER REQUERIR DEL TRANSPORTE SIMULTÁNEO DE POTASIO, POR LO QUE LA DIGITAL TAMBIÉN PUEDE DEPRIMIR SU CAPTACIÓN. LA TIROTROFINA ESTIMULA ESTE PROCESO. LA CAPTACION DE YUDOROS SE REALIZA POR MECANISMO DE TRANSPORTE ACTIVO.

2.- OXIDACIÓN Y YODINACIÓN: UNA VEZ EN EL INTERIOR DE LA CÉLULAR FOLICULAR LOS YODUROS SON OXIDADOS - POR LA ENZIMA PEROXIDASA. DESPUÉS SE PRODUCE LA YODINACION DE TIROGLOBULINA FORMÁNDOSE LOS PRECURSORES: MONOYODOTIROSILO (MIT) Y DIYODOTIROSILO (DIT).

3.- FORMACIÓN DE TIROXINA Y TRIODOTIRONINA: SE ACOPLAN DE DIT CON TIROGLOBULONA PARA FORMAR TIROXINA (T4) Y RESIDUO DE MIT CON DIT Y TIROGLOBULINA PARA FORMAR TRIYODOTIRONINA (T3) ESTA REACCIÓN TAMBIÉN ES CATALIZADA POR LA PEROXIDASA.

4-.- SECRECION DE HORMONA TIROIDEA: POR MECANISMOS DE PROTEOLISIS LAS ­HORMONAS TIROIDEAS SE LIBERAN DE LA TIROGLOBULINA Y POR ENDOCITOSIS SALEN DEL LUGAR DE ALMACENAMIENTO (COLOIDE) EN FORMA DE T3 Y T4.

5.- CONVERSION DE T3: LA MAYOR CANTIDAD DE T3 (QUE ES CUATRO VECES MAS ACTIVA QUE T4), SE PRODUCE A NIVEL DE TEJIDOS PERIFÉRICOS POR CON­VERSIÓN DE T4, SOBRE TODO EN RIÑÓN E HÍGADO POR ACCIÓN DE LA ENZI­MA 5-DIYONIDASA.

EL YODO EN LA SANGRE ESTA PRESENTE EN 95% COMO YODO ORGANICO EN LATIROXINA (90-95%). LA GLOBULINA LIGADORA DE TIROXINA ES EL PRINCI­PAL MEDIO DE TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. LAS PORCIONES DE ­HORMONAS NO UNIDAS A ESTA GLOBULINA, SON LAS FRACCIONES ACTIVAS Y LA DETERMINACIÓN DE SUS CONCENTRACIONES SON MUY ÚTILES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS.

CINETICA DE HORMONAS TIROIDEAS

	T3	T4
PRODUCCIÓN DIARIA	30 MCG	80 MCG
UNIÓN A PROTEÍNAS	99.6 %	99.96 %
RESERVA EXTRATIROIDEA	54 MCG	800 MCG
VIDA MEDIA	11/2 DÍAS	6-7 DÍAS
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN	40 1	10 1
CONCENTRACIONES SÉRICAS	80-180 NG/DL	5-12 MCG/DL
CANTIDAD LIBRE EN SANGRE	.4 %	.04 %
POTENCIA BIOLÓGICA	4	1
ABSORCIÓN ORAL	95 %	65 %

ESTOS DATOS NOS PERMITEN DESTACAR LA IMPORTANCIA DE LA T3: AUNQUE SU PRODUCCIÓN ES MENOR, POSEE MAYOR POTENCIA BIOLÓGICA.

EL VOLUMEN DE DISTRIBUCION ES GRANDE, CASI EQUIVALE AL AGUA CORPORAL TOTAL, LA FRACCIÓN LIBRE, QUE ES LA QUE ACTÚA SOBRE LOS TEJIDOS EN MAYOR Y COMO FÁRMACOS LA T3 SE ABSORBE MEJOR.

DURANTE EL EMBARAZO LA UNIÓN A PROTEÍNAS AUMENTA, POR LO QUE SU ELIMINACIÓN SE RETRASA. LO CONTRARIO SUCEDE CUANDO HAY BAJA DE PROTEÍNAS COMO EN CIRROSIS O NEFROSIS O CUANDO DROGAS INHIBEN ESTA UNIÓN COMO LOS SALICILATOS Y EL DICUMAROL. LA ADMINISTRACIÓN CRÓNICA DE ESTRÓGENOS AUMENTA LA UNIÓN CON TBG.

MECANISMO DE ACCIÓN:

AL PARECER EN EL NÚCLEO, MEMBRANA CELULAR Y MITOCONDRIAS EXISTEN SITIOS DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS A LOS QUE TIENEN GRAN AFINIDAD. ESTOS RECEPTORES SE ENCUENTRAN EN GRAN CANTIDAD EN LOS ÓRGANOS SENSIBLES MIENTRAS QUE SON ESCASOS EN LOS TEJIDOS POCO SENSIBLES A LA HORMONA COMO BAZO Y GÓNADAS.

A NIVEL DE LA MEMBRANA CELULAR AUMENTAN LA CAPTACIÓN DE AMINOÁCIDOS Y GLUCOSA Y TAMBIÉN AUMENTAN LA ACTIVIDAD DE LA ATAPSA CON INCREMENTO EN EL TRANSPORTE DE SODIO Y POTASIO.

EN EL NÚCLEO AUMENTA LA ACTIVIDAD DE LA RNA POLIMERASA Y LA TRANSCRIPCION DE DNA Y RNA, AUMENTADO EN CONSECUENCIA LA SÍNTESIS DE RNA-MENSAJERO E INCREMENTÁNDOSE LA SÍNTESIS PROTEICA.

EN LAS MITOCONDRIAS SE AFECTA EL METABOLISMO ENERGÉTICO.

TAMBIÉN SE HA MENCIONADO EL AUMENTO DE LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS SOBRE TODO A NIVEL CARDIOVASCULAR, LO QUE EXPLICARÍA LA SINTOMATOLOGIA CARDIACA EN EL HIPOTIROIDISMO.

EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS:

1.- REGULACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO: ESTA FUNCIÓN ES EVIDENTE AL OBSERVAR A LOS NIÑOS QUE CRECEN SIN ESTA HORMONAS: EL CRETI­NISMO. SOBRE TODO SE INFIERE LA IMPORTANCIA QUE TIENEN EN EL DE­SARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. AL PARECER EJERCEN CASI -­TODOS SUS EFECTOS MEDIANTE EL CONTROL DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS.

2.- EFECTO CALORIGENICO: PRODUCEN AUMENTO DEL METABOLISMO BASAL DE ­TODO EL ORGANISMO. EL CORAZÓN, MÚSCULO ESQUELÉTICO. RIÑÓN E HÍGADO SON MARCADAMENTE ESTIMULADOS POR LA TIROXINA. SE INCREMENTA ­TAMBIEN EL CONSUMO DE OXIGENO.

3.- EFECTOS CARDIOVASCULARES: SE PRODUCE AUMENTO DE LA FRECUENCIA ­CARDIACA; AUMENTA EL VOLUMEN MINUTO Y LA FUERZA DE CONCENTRACIÓN. COMO YA SE MENCIONO PARECE QUE LAS HORMONAS TIROIDEAS AUMENTAN EN NÚMERO DE RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS O AUMENTAN LA SENSIBILIDAD A LOS CATECOLAMINAS DEL CORAZÓN.

4.- EFECTOS SOBRE EL COLESTEROL: AL PARECER LA TIROXINA ESTIMULA EL ­METABOLISMO DEL COLESTEROL Y ÁCIDOS BILIARES. TAMBIÉN PARECE QUE FACILITAN LA LIPOLISIS A OTRAS HORMONAS POR LO QUE EN EL HIPOTIROIDISMO SUELE HABER AUMENTO DE LOS ÁCIDOS GRASOS.

5.- CONTROL HIPOFISIARIO DE TSH: LOS NIVELES DE T4 Y T3 SON DETERMI­NANTES PARA LA PRODUCCION DE TSH Y TRF EN HIPÓFISIS DE HIPOTÁLAMO RESPECTIVAMENTE POR LOS MECANISMOS YA CONOCIDOS DE RETROALIMENTACIÓN NEGATIVA.

USOS TERAPEUTICOS:

LOS PREPARADOS DE HORMONAS TIROIDEAS SE UTILIZAN EN:

- HIPOTOROIDISMO DE DIVERSA ETIOLOGÍA

- BOCIO SIMPLE.

- MIXEDEMA Y COMO MIXEDEMATOSO

- CRETINISMO AL NACIMIENTO

-CARCINOMA TSH-DEPENDIENTE

II. DROGAS ANTITIROIDEAS

EXISTEN DIVERSAS SUSTANCIAS QUE PUEDEN INTERFERIR DIRECTA O INDIRECTAMENTE LA PRODUCCIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS. LAS MÁS IMPORTANTES POR SU UTILIZACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA SON:

A) ANIONES: PERCLORATO, TIOCINATO INHIBEN LA CAPTACIÓN DE IODO A NIVEL DE LA MEMBRANA.

B) YODUROS: INHIBEN LA LIBERACIÓN DE HORMONAS TIROIDEA.

C) TIOUREILENOS O TIAMIDAS: SON LAS DROGAS ANTITIROIDEAS DE USO ­CLÍNICO ACTUAL.

D) DERIVADOS DE ANILINA: INCLUYEN LAS SULFONAMIDAS Y SUSTANCIAS AFINES A DOSIS MUY ALTAS.

E) FENOLES POLIHIDRICOS: COMO EL RESORCINOL.

F) YODO RADIACTIVO: 131 I DESTRUYE LAS CÉLULAS FOLICULARES

G) OTROS: FENILBUTAZONA, TIOPENTAL, DIMERCAPROL, AMINOGLUTETIMI­DA Y SALES DE LITIO, AMIODARONA PUEDEN PRODUCIR EFECTOS ANTITIROIDEOS EN HUMANOS Y EN ALGUNOS CASOS­ DESARROLLAR BOCIO.

YODUROS

ANTES DE QUE APARECIERAN LAS DROGAS ANTITIROIDEAS, ERA EL ÚNICO REMEDIO PARA CONTROLAR LOS SÍNTOMAS DE HIPERTIROIDISMO.

LA ADMINISTRACIÓN DE YODURO INHIBE EN FORMA RÁPIDA LA LIBERACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS. AL PARECER ACTÚA INHIBIENDO EN FORMA AGUDA LA SÍNTESIS DE YODOTIROSINA Y DE YODOTIRONINA (EFECTO WOLFF-CHAIKOFF) ESTA ACCIÓN ES PARTICULARMENTE ÚTIL EN LA TIROTOXICOSIS SEVERA.

PRODUCE ADEMÁS: DISMINUCIÓN DE LA VASCULARIDAD DE LA GLÁNDULA, LAS CÉLULAS REDUCEN SU TAMAÑO Y LA GLÁNDULA SE HACE "MAS DURA", EL COLOIDE SE ACUMULA NUEVAMENTE EN LOS FOLÍCULOS Y LA CANTIDAD DE YODO LIGADO AUMENTA. TODOS ESTOS EFECTOS SON MUY DESEABLES ANTES DE LA CIRUGÍA POR LO QUE ES UNA DE SUS PRINCIPALES APLICACIONES. ESTOS EFECTOS BENÉFICOS, DESAPARECEN DESPUÉS DE UN PERIODO VARIABLE CORTO.

SUS INDICACIONES SON:- PREPARACION DE LA GLÁNDULA PARA TIROIDEC­TOMIA DURANTE 10 DIAS ANTES DE LA INTERVENCIÓN, PREVIA PREPARACIÓN CON DROGAS ­ANTITIROIDEAS.

- TRATAMIENTO DE LA CRISIS TIROTÓXICA JUNTO CON DROGAS ANTITIROIDEAS Y PROPRANOLOL.

- LOS YODUROS TAMBIEN SUELEN UTILIZARSE CO­MO EXPECTORANTES, SOLUCIONES ANTISÉPTI­CAS Y PARA EL MANEJO DE ESPOROTRICOSIS.

TIAMIDAS O DROGAS ANTITIROIDEAS.

ESTAS DROGAS TIENEN UN COMÚN EN SU ESTRUCTURA QUÍMICA EL GRUPO TIOAMIDA Y SON DERIVADOS ALIFÁTICOS DE LA TIOUREA.

INCLUYEN AL PROPILTIOURACILO, METINAZOL Y CARBIMAZOL.

ESTAS DROGAS INHIBEN LA FORMACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS INTERFIRIENDO EN LA INCORPORACIÓN DE IODO A LOS RESIDUOS DE TIROSILO DE LA TIROGLOBULINA; TAMBIÉN INHIBEN EL ACOPLE DE ESTOS RESIDUOS DE YODOTIROSILO PARA FORMAR YODOTIRONINA. TAMBIÉN SE HA PROPUESTO QUE INHIBEN A LA ENZIMA PEROXIDASA Y DE ESTA FORMA IMPIDEN LA OXIDACIÓN DEL YODURO O GRUPOS YODOTIROSILO.

EL PROPILTIOURACILO ADEMÁS INHIBE LA DESYONIDACIÓN PERIFÉRICA DE TIROXINA A TRIYODOTITONINA. EL METIMAZOL NO TIENE ACCIÓN.

AMBAS DROGAS CRUZAN LA BARRERA PLACENTARIA Y SE SECRETAN JUNTO CON LA LECHE. TIENE BUEN ABSORCIÓN POR VÍA BUCAL. EL PROPILIOURACILO TIENE UNA VIDA MEDIA EN 2 HORAS Y EL METIMAZOL DE 6 A 13 HORAS.

ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS SE PUEDE PRESENTAR HASTA EN 7% LA REACCIÓN MÁS SERIA; AGRUNULOCITOSIS, POR LO QUE SE DEBERÁ VIGILAR PERIÓDICAMENTE A LOS PACIENTES. TAMBIÉN PUEDEN PRESENTAR ERUPCIÓN CUTÁNEA, ARTRALGIAS, PARESTESIAS, CAFALEA, NAUSEAS, PÉRDIDA DEL PELO, DESPIGMENTACIÓN DEL PELO.

SE UTILIZAN PARA EL MANEJO DE HIPERTIROIDISMO EN TRES MODALIDADES:

1) MANEJO ÚNICO Y DEFINITIVO CON EL FIN DE LOGRAR REMISIÓN ESPONTÁNEA.

2) JUNTO A YODO RADIACTIVO PARA LOGRAR CURA RADICAL EN CASOS SELECCIONADAS.

3) COMO TRATAMIENTO PREVIO A LA TIROIDECTOMIA PARA LLEGAR A LA MISMA EN ESTADO EUTIROIDEO Y DISMINUIR EL RIESGO QUIRÚRGICO; EN ESTOS CASOS SUELE COMBINARSE A PROPANOLOL Y YODUROS.

IODO RADIACTIVO.

EL ISÓTOPO RADIACTIVO MÁS UTILIZADO ES EL 131 Y. PRODUCE EMISIONES RADIACTIVAS QUE INCLUYEN RAYOS X Y PARTÍCULAS BETA. SU VIDA MEDIA ES DE 8 DÍAS POR LO QUE PUEDE PERMANECER EL ORGANISMO HASTA POR 56 DÍAS CON ENERGÍA RADIACTIVA.

DESPUÉS DE ADMINISTRADO, POR VÍA BUCAL, EL IODO RADIACTIVO ES RÁPIDAMENTE CAPTADO POR LA TIROIDES, SE INCORPORA A LOS IODOAMINOACIDOS Y SE DEPOSITA EN EL COLOIDE DE LOS FOLÍCULOS DONDE SE LIBERA LENTAMENTE. ASÍ LOS RAYOS BETA DESTRUCTIVOS, ACTÚAN CASI EXCLUSIVAMENTE SOBRE LAS CÉLULAS PARENQUIMATOSA DE LA TIROIDES.

DEPENDIENDO DE LA DOSIS ADMINISTRADA SE PODRÁ DESTRUIR PARCIAL O TOTALMENTE A LA GLÁNDULA. EN ESTE ÚLTIMO CASO, SE PRODUCIRÁ SECUNDARIAMENTE HIPOTIROIDISMO.

SUS INDICACIONES SON CASOS DE HIPERTIROIDISMO EN PACIENTES MAYORES, EN CARDIÓPATAS O EN PACIENTES CON RIESGO QUIRÚRGICO ALTO O POR OTRA RAZÓN. HABITUALMENTE SE ADMINISTRA DESPUÉS DE UN PERÍODO DE TRATAMIENTO PREVIO CON DROGAS ANTITIROIDEAS. TAMBIÉN SE UTILIZA EN LOS CASOS EN QUE HAY RECAÍDA DEL HIPERTIROIDISMO DESPUÉS DE LA TIROIDECTOMIA PARCIAL O EN AQUELLOS CASOS QUE NO HAN RESPONDIDO AL METIMAZOL DESPUÉS DE MUCHO TIEMPO DE ADMINISTRARLO.

LA PRINCIPAL DESVENTAJA DEL 131 I, ES QUE CON GRAN FRECUENCIA DEJA UN ESTADO DE HIPOTIROIDISMO TARDÍO. SIN EMBARGO, ALGUNOS AUTORES ASEGURAN QUE EL HIPOTIROIDISMO TARDÍO ES PARTE DE LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES. NO SE RECOMIENDA UTILIZARLO EN PACIENTES MUY JÓVENES Y ESTA CONTRAINDICADO DURANTE EL EMBARAZO .

DR. JORGE MARQUEZ VILLEGAS

PROFESOR DE FARMACOLOGÍA

GRUPO INTERNACIONAL

ICB-UAG 1996

F A R M A C O L O G I A D E G L U C O C O R T I C O I D E S

LAS HORMONAS NATURALES ADRENOCORTICALES SON MOLÉCULAS ESTEROIDEAS PRODUCIDAS Y LIBERADAS POR LA CORTEZA SUPRARRENAL. TANTO LOS DERIVADOS NATURALES COMO LOS SINTÉTICOS SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS DESORDENES DE LA FUNCIÓN ADRENAL, SIENDO ADEMÁS ÚTILES A DOSIS ALTAS EN PROCESOS INFLAMATORIOS E INMUNOLÓGICOS.

EL CONTROL DE LA SECRECIÓN SE LLEVA A CABO A TRAVÉS DE LA LIBERACIÓN HIPOFISARIA DE ACTH A TRAVÉS DE UN MECANISMO DE RETROALIMENTACIÓN NEGATIVA, POR MEDIO DE LA PRODUCCIÓN DIARIA DE CORTISOL QUE ES EL PRODUCTO NATURAL Y CUYA PRODUCCIÓN ES DE 20 MGS EN 24 HORAS. ALGUNOS AUTORES, EN SENTIDO FIGURADO LE HAN DENOMINADO ESTAS HORMONAS PRODUCIDAS EN LA CORTEZA: “DE LA SAL, DEL AMOR Y DEL AZÚCAR", POR SUS EFECTOS SOBRE LOS MINERALES, SODIO, POTASIO Y CLORO (MINERALOCORTICOIDES) PROTOTIPO LA ALDOSTERONA , HIDRATOS DE CÁRBONO (GLUCOCORTICOIDES) PROTOTIPO EL CORTISOL, EFECTO ANDROGÉNICO (SEXICORTICOIDE) PROTOTIPO LA DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA).

EL CORTISOL ES SINTETIZADO A PARTIR DEL COLESTEROL POR LAS CÉLULAS DE LA ZONA FASCICULADA Y RETICULAR Y LIBERADA A LA CIRCULACIÓN BAJO LA INFLUENCIA DE ACTH (HORMONA ADRENOCORTICOTROPA ESTE PROCESO SIGUE UN RITMO CIRCADIANO GOBERNADO POR PULSOS IRREGULARES, MAS ALTOS POR LA MAÑANA, DESPUÉS DE LOS ALIMENTOS E INFLUENCIADO POR LA LUZ. EN EL PLASMA EL CORTISOL SE UNE A LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS ( CORTICOSTEROID-BINDING GLOBULIN, CBG) QUE ES UNA GLOBULINA A 2 SINTETIZADA POR EL HÍGADO. ALGUNOS CORTICOSTEROIDE SINTÉTICOS COMO LA DEXAMETASONA SE UNEN EN GRAN PROPORCIÓN A LA ALBÚMINA.

LA VIDA MEDIA DEL CORTISOL EN LA CIRCULACIÓN ES DE 60 A 90 MINUTOS, ESTA PUEDE SER INCREMENTADA POR DOSIS ALTAS O CUANDO EXISTE ESTRÉS, HIPOTIROIDISMO O ENFERMEDAD DEL HÍGADO PRESENTE.

M E C A N I S M O D E A C C I Ó N

DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DEL GLUCOCORTICOIDE PENETRA A LOS TEJIDOS Y ES TRANSPORTADO A TRAVÉS DE LA MEMBRANA DONDE LLEGA AL CITOPLASMA DONDE SE UNE AL "GLUCOCORTIRCOID RECEPTOR-HEAT-SHOC PROTEIN COMPLEX”, DE AHÍ ES TRANSPORTADO AL INTERIOR DEL NÚCLEO DONDE INTERACTÚA CON VARIOS GENES Y PROTEÍNAS REGULADORAS, LAS CUALES SON ESPECÍFICAS Y SE EXPRESAN EN FORMA DE ESTIMULACIÓN O INHIBICIÓN DEPENDIENDO EL MENSAJE HORMONAL. EN AUSENCIA DE HORMONA, EL RECEPTOR PROTÉICO ES INHIBIDO DE SU CAPACIDAD DE UNIÓN SOBRE EL DNA.

EFECTOS FISIOLÓGICOS:

MUCHOS DE LOS EFECTOS SON DOSIS-DEPENDIENTES Y SE DICE QUE LOS GLUCOCORTICOIDES TIENEN EFECTOS "PERMISIVOS" SOBRE OTRAS HORMONAS PARA QUE FUNCIONEN MEJOR: ADRENALINA Y GLUCAGON. POR EJEMPLO LA RESPUESTA VASCULAR Y BRONCODILATADORA DE LAS CATECOLAMINAS ES MEJOR EN PRESENCIA DE CORTISOL, LO MISMO PASA CON LA RESPUESTA LIPOLITICA DE LAS CÉLULAS GRASAS.

EFECTOS METABÓLICOS:

ALGUNOS AUTORES OBSERVARON QUE LOS GLUCOCORTICOIDES TIENEN EFECTOS "DIABETOGENOS" POR ALTERAR UN POCO EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO, YA QUE DISMINUYEN LA ESTABILIZACIÓN DE LA GLUCOSA POR LA CÉLULA, Y ESO CAUSA UN ESTADO RELATIVO DE HIPERGLICEMIA QUE EN ALGUNOS PACIENTES DIABÉTICOS DESCOMPENSADOS PUEDE CAUSAR PROBLEMAS, PERO EN PERSONAS NORMALES SE COMPENSA FÁCILMENTE. LOS GLUCOCORTICOIDES INCREMENTAN LA CAPTACIÓN DE AMINOÁCIDOS POR EL HÍGADO Y EL RIÑÓN E INCREMENTAN LA CANTIDAD DE ENZIMAS REQUERIDAS PARA LA GLUCONEOGENESIS.

EN EL HÍGADO INCREMENTAN EL DEPÓSITO DE GLUCÓGENO POR ESTIMULACIÓN DE LA GLUCÓGENO-SINTETASA E INCREMENTAN LA PRODUCCIÓN DE GLUCOSA A PARTIR DE LAS PROTEÍNAS, EL AUMENTO DE GLUCOSA INCREMENTA LA LIBERACIÓN DE INSULINA.

LOS GLUCOCORTICOIDES INHIBEN LA RECAPTACIÓN DE GLUCOSA POR LAS CÉLULAS GRASAS, INCREMENTANDO LA LIPOLISIS, ADEMÁS EL INCREMENTO EN LA SECRECIÓN DE INSULINA PRODUCE UN NETO INCREMENTO EN LOS DEPÓSITOS DE GRASA.

EFECTOS CATABÓLICOS:

AUNQUE LOS GLUCOCORTICOIDES ESTIMULAN LA SÍNTESIS DE RNA Y PROTEÍNAS EN EL HÍGADO, ELLOS TIENE EFECTOS CATABÓLICOS EN TEJIDO LINFOIDE, CONECTIVO, MUSCULAR, GRASA Y LA PIEL. CANTIDADES SUPRAFISIOLÓGICAS DE GLUCOCORTICOIDES LLEVAN A DISMINUIR Y A DEBILITAR LA ACTIVIDAD DE LA MASA MUSCULAR.

EFECTOS ANTI-INFLAMATORIOS E INMUNOSUPRESORES:

LOS GLUCOCORTICOIDES REDUCEN DRAMÁTICAMENTE EL PROCESO INFLAMATORIO, AFECTANDO EN FORMA INTENSA LA CONCENTRACIÓN, DISTRIBUCIÓN Y FUNCIÓN PERIFÉRICA DE LOS LEUCOCITOS Y LA INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA FOSFOLIPASA A2.

DESPUÉS DE UNA DOSIS SENCILLA DE UN GLUCOCORTICOIDE DE ACCIÓN CORTA, LA CONCENTRACIÓN DE EUTROFILOS SE INCREMENTA Y AL MISMO TIEMPO LOS LINFOCITOS T Y B, MONOCITOS EOSINOFILOS Y BASOFILOS DISMINUYEN SU NÚMERO EN LA CIRCULACIÓN. LOS CAMBIOS SON MÁXIMOS EN 6 HORAS Y SE DISIPAN EN 24 HORAS. E1 INCREMENTO EN LOS NEUTRÓFILOS SE DEBE AL INFLUJO A PARTIR DE LA MÉDULA OSEA Y LA DISMINUCIÓN DE LA MIGRACIÓN HACIA LOS VASOS SANGUÍNEOS. LA REDUCCIÓN EN LA CIRCULACIÓN DE LINFOCITOS, MONOCITOS, EOSINOFILOS Y DE BASOFILOS ES EL RESULTADO DEL MOVIMIENTO DEL LECHO VASCULAR HACIA EL TEJIDO LINFOIDE.

LOS GLUCOCORTICOIDES INHIBEN LAS FUNCIONES DE LEUCOCITOS Y MACRÓFAGOS TISULARESL. LOS EFECTOS SOBRE LOS MACRÓFAGOS SON PARTICULARMENTE MARCADOS Y LIMITAN SU CAPACIDAD PARA LA FAGOCITOSIS DESTRUCCIÓN DE MICROORGANISMOS Y LA PRODUCCIÓN DE INTERLEUKINA L , PIROGENO, COLAGENASA, ELASTASA, FACTOR DE NECROSIS TUMORAL Y ACTIVADOS DE PLASMINOGENO. LOS LINFOCITOS PRODUCEN MENOS INTERLEUKINA 2.

LOS GLUCOCORTICOIDES INFLUYEN EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA POR REDUCCIÓN DE LA SÍNTESIS DE PROTAGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS COMO RESULTADO DE LA ACTIVACIÓN DE FOSFOLIPASA A 2.

LOS GLUCOCORTICOIDES REDUCEN LA EXPRESIÓN DE LA CICLOOXIGENASA ESTO REDUCE LA CANTIDAD DE ENZIMA DISPONIBLE PARA LA SÍNTESIS DE PROS TAGLANDINAS. RECIENTES EVIDENCIAS SUGIEREN QUE EXISTEN GENES PARA DOS ISOFORMAS DE CICLOOXIGENASA: COX I Y COX II. LOS GLUCOCORTICOIDES PARECEN INHIBIRLA EXPRESIÓN DE COX II , LA CUAL ES LA ENZIMA MAS INVOLUCRADA EN LOS EFECTOS INFLAMATORIOS DE LOS EICOSANOIDES. ELLOS TIENEN MENOS EFECTOS EN LA EXPRESIÓN DE LA COX I. TOS GLUCOCORTICOIDES CAUSAN VASOCONSTRICCIÓN CUANDO SE APLICAN DIRECTAMENTE SOBRE LOS VASOS, DECRECEN LA PERMEABILIDAD CAPILAR POR INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD DE KININAS Y ENDOTOXINAS BACTERIANAS, Y POR LA REDUCCIÓN DE LAS CANTIDADES DE HISTAMINA LIBERADA DE LOS BASOFILOS. LA PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS ES REDUCIDA POR DOSIS ALTAS DE GLUCOCORTICOIDES, NO SIENDO AFECTADA POR DOSIS MODERADAS (20 MGRS/D DE PREDNISONA). LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD PUEDEN SER APLAZADAS DEBIDO A LA INHIBICIÓN DE LA PRODUCCIÓN Y EFECTOS DE INTERLEUKINA 2 Y BLOQUEO DE LA MIGRACIÓN LEUCOCITARIA. LA EFICACIA DE LOS GLUCOCORTICO-DES PARA EL CONTROL DE LOS TRANSPLANTES AUMENTA POR SU CAPACIDAD PARA REDUCIR LA LIBERACIÓN DE ANTÍGENOS DEL TEJIDO INJERTADO.

OTROS EFECTOS: TIENEN IMPORTANTES EFECTOS EN EL SNC, EN LA INSUFICIENCIA ADRENAL CAUSAN MARCADA ENLENTECIMIENTO DEL RITMO ALFA DEL EEG. DOSIS ALTAS PUEDEN RARAMENTE INCREMENTAR LA PRESIÓN INTRACRANEANA (PSEUDOTUMOR CEREBRI).

DOSIS ELEVADAS DE GLUCOCORTICOIDES ESTIMULAN EXCESIVAMENTE LA PRODUCCIÓN DE ÁCIDO Y PEPSINA EN EL ESTOMAGO Y FACILITAN EL DESARROLLO DE UNA ULCERA PÉPTICA. ELLOS PROMUEVEN LA ABSORCIÓN DE GRASAS Y PARECEN ANTAGONIZAR LOS EFECTOS DE LA VITAMINA D SOBRE LA ABSORCIÓN DE CALCIO. TAMBIÉN TIENEN IMPORTANTES EFECTOS SOBRE LA HEMATOPOLESIS INCREMENTANDO EL NÚMERO DE PLAQUETAS Y DE GLÓBULOS ROJOS.

LOS GLUCOCORTICOIDES TIENE IMPORTANTES EFECTOS EN EL DESARROLLO DEL FETO ESTIMULANDO CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN INCLUYENDO LA PRODUCCIÓN DE MATERIA; SURFACTANTE QUE SE REQUIERE PARA UNA ADECUADA VENTILACIÓN AÉREA.

CLASIFICACIÓN DE GLUCOCORTICOIDES ( DE ACUERDO A SU VIDA MEDIA BIOLÓGICA)

ACCIÓN CORTA:

HIDROCORTISONA O CORTISOL, CORTISONA, PREDNISONA, PREDNISOLONA, FLUSCORTOLONA, METILPREDN-SOLONA Y MEPREDNISONA.

ACCIÓN INTERMEDIA: TRIAMCINOLONA, PARAMETASONA Y FLUPREDNISONA.

ACCIÓN PROLONGADA: BETAMETASONA Y DEXAMETASONA

MINERALOCORTICOIDES: FLUDROCORTISONA Y ACETATO DE DESOXICORTICOSTERONA.

FARMACOLOGIA CLÍNICA

A.- DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ALTERACIONES FUNCIONALES DE LAS GLÁNDULAS ADRENALES

1.- INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ­

A.- CRÓNICA ( ENFERMEDAD DE ADDISON ) INSUFICIENCIA ADRENAL CRÓNICA QUE SE CARACTERIZA POR HIPERPIGMENTACIÓN, DEBILIDAD, FATIGA, BAJA DE PESO CORPORAL, HIPOTENSIÓN E INCAPACIDAD PARA MANTENER LA GLUCOSA EN CIFRAS NORMALES, EN ESTOS INDIVIDUOS TRAUMATISMOS O INFECCIONES PUEDEN DESENCADENAR UN ESTADO DE SHOCK Y LA MUERTE

EN LA INSUFICIENCIA ADRENAL DESPUÉS DE ADRENATECTOMIA CANTIDADES DE ALREDEDOR DE 20 A 30 MGRS DE CORTISOL SE ADMINISTRAN DIARIAMENTE CON INCREMENTOS DE ESAS CANTIDADES EN LOS ESTADOS DE ESTRÉS.

B.-AGUDA: CUANDO SE SOSPECHA UNA INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDAL EL TRATAMIENTO DEBE SER INSTAURADO RÁPIDAMENTE CON CANTIDADES IMPORTANTES DE CORTISOL. LÍQUIDOS, ELECTROLITOS Y LA CORRECCIÓN DE LOS FACTORES PRECIPITANTES.

2.- HIPERFUNCIÓN ADRENOCORTICAL.

A.- HIPERPLASA SUPRARENAL CONGENITA: ESTE GRUPO DE DESORDENES ENDOCRINOS SE CARACTERIZA POR DEFECTOS EN LA ESTEROIDOGENESIS. DURANTE EL EMBARAZO DE ALTO RIESGO POR HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA, EL FETO DEBE SER PROTEGIDO DE ANORMALIDADES GENITALES CON LA ADMINISTRACIÓN DE DEXAMETASONA A LA MADRE. EL DEFECTO MAS COMÚN ES UNA DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENZIMA 2L BETA-HIDROXYLASA; ESTO REDUCE LA CANTIDAD DE CORTISOL PRODUCIDO, ELEVANDO LOS NIVELES DE ACTH LOS CUALES HIPERTROFIAN LAS ADRENALES, PRODUCIENDO CANTIDADES ANORMALES DE L7-HIDROXIPROGESTERONA QUE ES DESVIADA A LA PRODUCCIÓN DE ANDROGENOS PROVOCANDO LA VIRILIZACIÓN EL METABOLISMO DE ESE COMPUESTO EN EL HÍGADO ES DESVIADO A LA PRODUCCIÓN DE PREGNANTRIOL EN LA ORINA QUE PUEDE UTILIZARSE COMO PARTE DEL DIAGNÓSTICO INTEGRAL DEL PACIENTE. SI EL DEFECTO ES LA ENZIMA 11-HIDROXILASA, GRANDES CANTIDADES DE DESOXICORTICOSTERONA SON PRODUCIDAS Y LA HIPERTENSIÓN ES PROMINENTE. CUANDO LA ENZIMA EN DÉFICIT ES LA 17-HIDROXILASA SE PRESENTA HIPOGONADISMO.

SÍNDROME DE CUSHING: GENERALMENTE ES PRODUCTO DE LA HIPERPLASIA BILATERAL DE LAS ADRENALES, SECUNDARIA A UN ADENOMA PITUITARIO O A LA PRESENCIA DE UN TUMOR ECTOPICO PRODUCTOR DE ACTH. LAS MANIFESTACIONES ESTÁN ASOCIADA S CON EL EXCESO DE GLUCOCORTI COIDES, LOS CAMBIOS SON MARCADOS, FACIE PLETÓRICA " CARA DE LUNA", TRONCO GRUESO CON " ESPALDA DE BÚFALO "DEBIDO A LA CATABOLIA PROTÉICA SE PRESENTA DEBILIDAD MUSCULAR, DELGADEZ DE LA PIEL, ESTRÍAS, FÁCIL ELASTICIDAD Y OSTEOPOROSIS. OTROS DESÓRDENES SERIOS INCLUYEN PROBLEMAS MENTALES, HIPERTENSIÓN Y DIABETES.

USO DE GLUCOCORTICOIDES CON FINES DIAGNÓSTICOS:

EN ALGUNAS CIRCUNSTANCIAS ES NECESARIO SUPRIMIR LA PRODUCCIÓN DE ACTH PARA IDENTIFICAR PRODUCCIÓN ECTOPICA DE LA MISMA, O ALGÚN OTRO DEFECTO HORMONAL. POR EJEMPLO LA COMPLETA SUPRESIÓN ES ALCANZADA CON EL USO DE 50 MGRS DE CORTISOL O SU EQUIVALENTE DE DEXAMETASONA DE 1.5 MGRS

LA PRUEBA DE LA SUPRESIÓN DE DEXAMETASONA: SE UTILIZA PARA EL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE CUSHING Y TAMBIÉN PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ESTADOS DEPRESIVOS PSIQUIÁTRICOS.

GLUCORTICOIDES Y LA ESTIMULACIÓN DE LA MADURACIÓN PULMONAR EN EL FETO: LA MADURACIÓN PULMONAR EN EL FETO ES REGULADA POR LA SERESIÓN DE CORTISOL, EL TRATAMIENTO DE LA MADRE CON DOSIS ALTAS DE CORTICOSTEROIDES REDUCE LA INCIDENCIA DE ESTRÉS RESPIRATORIO EN EL INFANTE PREMATURO. SE PREFIERE UTILIZAR LA BETAMETASONA PORQUE SE UNE MENOS A LAS PROTEÍNAS PLAMÁTICAS Y ATRAVIESA MAS FÁCILMENTE HACIA EL FETO, Y ES MEJOR SI ESTO SUCEDE ANTES DE LAS 34 SEMANAS DE GESTACIÓN

INDICACIONES DE GLUCOCORTICOIDES

REACCIONES ALERGICAS (ADEMÁS ANGIONEUROTICO, ASMA, RINITIS, DERMATITIS POR CONTACTO, URTICARIA, REACCIONES A DROGAS ETC.

DESORDENES COLAGENO-VASCULARES: ( ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES, LUPUS ERITEMATOSO, GOLIMIOSITIS, POLIMIALGIA REUMA ARTRITIS REUMATOIDE, ARTERITIS TEMPORAL ETC.)

ENFERMEDADES DE LOS OJOS: ( UVEITIS AGUDA, CONJUNTIVITIS ALÉRGICA, COROIDITIS Y NEURITIS ÓPTICA.)

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL, SPRUE NO TROPICAL Y NECROSIS HEPÁTICA SUBAGUDA).

DESORDENES HEMATOLOGICOS: (ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA, PÚRPURA ALÉRGICA AGUDA, LEUCEMIA, ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE, PÚRPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA, MIELOMA MÚLTIPLE ETC.)

INFECCIONES:( SEPTICEMIA PARA GRAMO NEGATIVOS, OCASIONALMENTE AYUDA A SUPRIMIR EL PROCESO INFLAMATORIO.)

INFLAMACIÓN DE HUESOS Y ARTICULACIONES:( ARTRITIS, BURSITIS Y TENOSINOVITIS.)

DESORDENES NEUROLOGICOS: EDEMA CEREBRAL ( DOSIS ALTAS DE DEXAMETASONA SON ADMINISTRADAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA CEREBRAL PARA MINIMIZAR EL EDEMA POSTOPERATORIO) ESCLEROSIS MÚLTIPLE.

TRANSPLANTE DE ÓRGANOS:( PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL RECHAZO­INSUNOSUPRESIÓN.)

ENFERMEDADES PULMONARES:( NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN, ASMA BRONQUIAL, PREVENCIÓN DEL DISTRESS RESPIRATORIO EN EL RECIÉN NACIDO, SARCOIDOSIS.)

DESORDENES RENALES:( SÍNDROME NEFRÓTICO)

ENFERMEDADES DE LA PIEL:( DERMATITIS ATÓPICA, DERMATOSIS, LIQUEN SIMPLE CRÓNICO, MICOSIS FUNGOIDE, PENFIGO, DERMATITIS EBORREICA.)

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES: ( EXOFTALMOS MALIGNO, TIROIDITIS UBAGUDA.)

MISCELANEOS: ( HIPERCALCEMIA, MAL DE MONTAÑA.)

T O X I C I D A D

LOS EFECTOS INDESEABLES DE LOS GLUCOCORTICOIDES DEBEN SER CONSIDERADOS EN LOS FACTORES RIESGO-BENEFICIO, YA SON UNA EXTENSIÓN DE SU ACTIVIDAD FARMACOLÓGICA. TODOS LOS AUTORES COINCIDEN EN QUE CUANDO SE UTILIZAN POR PERÍODOS CORTOS (MENOS DE 1 SEMANA) ES INUSUAL APRECIAR EFECTOS INDESEABLES.

PODEMOS APRECIAR EN ALGUNAS OCASIONES CUSHING IATROGENICO, CAMBIOS DE TIPO PSICOLÓGICO EN ALGUNOS PACIENTES, APARICIÓN DE ULCERA PÉPTICA. PUEDEN APARECER ACNÉ EN ALGUNOS PACIENTES OBESIDAD CENTRÍPETA, OSTEOPOROSIS Y PROBLEMAS DE CICATRIZACIÓN.

EL PACIENTE DEBE SER MONITOREADO RADIOLOGICAMENTE PARA DESCARTAR TB, ESTUDIAR ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS, ULCERA PÉPTICA, OSTEOPOROSIS, SANGRE OCULTA EN HECES ETC.

FARMACOTERAPIA DEL ANGOR PECTORIS

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

EL DOLOR PRECORDIAL DE TIPO ANGINOSO ES LA CONSECUENCIA DE UNA DESPROPORCIÓN LOS REQUERIMIENTOS DE OXÍGENO Y SU APORTE EN EL MÚSCULO CARDIACO, LO CUAL PUEDE PRODUCIRSE POR ESTENOSIS ARTERIOESCLERÓTICA O POR ESPASMO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS. EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES REDUCIR EL RIESGO DE UN POSIBLE INFARTO DE MIOCARDIO, MEJORANDO LA RELACIÓN ENTRE LAS NECESIDADES Y EL APORTE DE OXÍGENO.

LA FARMACOTERAPIA DE ESTA ENTIDAD CLÍNICA EN LA ACTUALIDAD SE REALIZA CON NITRATOS (POR ADMINISTRACIÓN SUB-LINGUAL, BUCAL, TÓPICA, PERCUTANEA O TRANSMUCOSA), O CON BLOQUEADORES DE LA ENTRADA DE CALCIO (POR VÍA BUCAL) O BIEN, CON BETA-BLOQUEADORES ADRENERGICOS.

NITRATOS:

SON POTENTES DILATADORES VENOSOS Y ARTERIALES. DISMINUYEN EL RETORNO VENOSO Y LA DEMANDA MIOCARDICA DE OXÍGENO E INCREMENTAN EL FLUJO SANGUÍNEO COLATERAL HACIA ÁREAS ISQUEMICAS. TODOS LOS NITRATOS PUEDEN CAUSAR RÁPIDA APARICIÓN DE TOLERANCIA PERO UN INTERVALO LIBRE DE DROGA DURANTE LA NOCHE PUEDE REVERTIR LA TOLERANCIA QUE SE ESTABLECIÓ DURANTE EL DÍA.

NITROGLICERINA: SUBLINGUAL ES LA DROGA DE ELECCIÓN PARA UN ATAQUE AGUDO DE ANGOR. EL EFECTO TERAPÉUTICO QUE FINALIZA ANTES DE UNA HORA, LA HACEN INAPROPIADA PARA PROFILAXIS A LARGO PLAZO, PERO EN PACIENTES QUE TIENEN ANGINA ASOCIADA CON ACTIVIDAD FÍSICA, LA NITROGLICERINA SUBLINGUAL TARDA 5 A 10 MINUTOS ANTES QUE LA ACTIVIDAD PUEDA PREVÉN ATAQUE DE ANGOR. UN SPRAY TRANSLINGUAL ES TAN EFECTIVO COMO LAS TABLETAS SUBLINGUALE TIENE LAS MISMAS INDICACIONES. LA NITROGLICERINA ES TAMBIÉN ADQUIRIBLE EN TABLETAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA. LA ABSORCIÓN DE NITROGLICERINA INHALADA ES POBRE Y SU EFECTIVIDAD EN TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO NUNCA HA SIDO DETERMINADA.

LA ABSORCIÓN DE NITROGLICERINA TRANSDERMICA POR LA PIEL VARIA EN DIFERENTES PACIENTES Y A DIFERENTES SITIOS DE APLICACIÓN. UNA O DOS PULGADAS DE NITROGLICERINA UNGÜENTO ( AL 2%) APLICADA SOBRE UN ÁREA DE 36 PULGADAS CUADRADAS TRES O CUATRO VECES AL DÍA REMOVIDA POR 10 A 12 HORAS DURANTE CADA PERÍODO DE 24 HORAS, ES EFECTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE ANGOR A CORTO PLAZO, PERO SU EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO NUNCA HA SIDO ESTABLECIDA.

EL USO CONTINUO DE PARCHES DE NITROGLICERINA CAUSAN RAPIDO DESARROLLO DE TOLERANCIA. EL TRATAMIENTO INTERMITENTE CON PARCHES (RETIRÁNDOLOS POR 10 A 12 HORAS DURANTE LA NOCHE) PREVIENE EL DESARROLLO DE TOLERANCIA PERO PUEDE CAUSAR "REBOTE" DE ANGINA NOCTURNA DISMINUIR CADA MAÑANA LA CAPACIDAD DE EJERCICIO.

DINITRATO DE ISOSORBIDE: EN APLICACIÓN SUBLINGUAL ES MAS LENTO EN EL INICIO DE ACCIÓN QUE LA NITROGLICERINA SUBLINGUAL Y MÁS EFECTIVA PARA EL TRATAMIENTO DE ANGINA AGUDA. SU DURACIÓN DE ACCIÓN DE UNA A DOS HORAS LO HACE APROPIADO, PARA PREVENIR ANGINA DURANTE EL EJERCICIO FÍSICO. EL USO DE DINITRATO DE ISOSORBIDE BUCAL POR CUARTO DÍA CONDUCE A TOLERANCIA PERO TOMÁNDOLO DOS A TRES VECES AL DÍA EN LA MAÑANA O EN LA TARDE PUEDE PREVENIR TOLERANCIA. LA INEFECTIVIDAD A LARGO PLAZO DE LAS PRESENTACIONES ORALES DE LIBERACIÓN LENTA DE DINITRATO DE ISOSORBIDE NO HAN SIDO ESTABLECIDAS.

EL MONONITRATO DE ISOSORBIDE ES EL METABOLITO DE MAYOR ACTIVIDAD DEL DINITRATO DE ISOSORBIDE DISTINTO AL DINITRATO, ES APROXIMADAMENTE 100 % BIODISPONIBLE Y NO TIENE METABOLISMO ACTIVO. EL TRATAMIENTO DOS VECES AL DÍA EN LA MAÑANA Y EN LA TARDE NO PRODUCE TOLERANCIA O "REBOTE" DE ANGINA NOCTURNA. UNA FORMA DE LIBERACIÓN CONTROLADA DE MONONITRATO DE ISOSORBIDE FUE RECIENTEMENTE COMERCIALIZADA EN LOS U.S.A.; LA DOSIS DE 1 VEZ AL DÍA PARECIÓ SER EFECTIVA SIN PRODUCIR TOLERANCIA.

EFECTOS ADVERSOS: LOS NITRATOS SON GENERALMENTE BIEN TOLERADOS. EL EFECTO ADVERSO MAS COMÚN ES CEFALEA LA CUAL OCURRE EN 30 A 60 % DE PACIENTES QUE TOMAN NITRATOS DE ACCIÓN PROLONGADA . OCASIONALMENTE LAS CEFALEAS PUEDEN SER SEVERAS Y ASOCIADAS CON NAUSEAS Y POSTRACIÓN. ALGUNOS PACIENTES DESARROLLAN HIPOTENSIÓN POSTULAR SINTOMÁTICA Y PUEDE PRESENTARSE SÍNCOPE.

BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS:

DISMINUYEN LA DEMANDA DE OXÍGENO DEL MIOCARDIO PORQUE EL RITMO CARDIACO, LA CONTRACTILIDAD Y LA PRESIÓN SANGUÍNEA SISTO1ICA DURANTE EL EJERCICIO POR LA DISMINUCIÓN DEL RITMO CARDIACO ELLOS PROLONGAN EL LLENADO CARDIACO, HACIENDO POR MAS TIEMPO DISPONIBLE EL FLUJO DE SANGRE PARA LAS CORONARIAS. TODAS LAS DROGAS ANTI-GINOSAS BETA-BLOQUEADORAS DISPONIBLES SIN ACTIVIDAD INTRÍNSECA SIMPATOMIMETICA (TODAS EXCEPTO ACEBUTOLOL, CARTEOLOL, PENBUTOLOL Y PINDOLOL) SON LAS MAS EFECTIVAS EN LA DISMINUCIÓN DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA. EN PACIENTES POST-INFARTO, ESTUDIOS CONTROLADOS HAN DEMOSTRADO QUE UN BETA-BLOQUEADOR PUEDE DISMINUIR EL RIESGO DE OTRO INFARTO MIOCÁRDICO Y LA MUERTE

EFECTOS ADVERSOS: EN GENERAL LOS BETA-BLOQUEADORES SON BIEN TOLERADOS. DEBIDO A SUS EFECTOS INOTRÓPICOS NEGATIVOS, PUEDEN PRECIPITAR O AGRAVAR LA FALLA CARDIACA. LA BRADICARDIA SINTOMÁTICA, HIPOTENSIÓN, FATIGA, DEPRESIÓN, EXTREMIDADES FRÍAS, IMPOTENCIA SEXUAL CONSTIPACIÓN Y SUEÑOS VIVIDOS PUEDEN OCURRIR. EN PACIENTES DIABÉTICOS CON DESARROLLO DE HIPOGLICEMIA, LOS BETA-BLOQUEADORES PUEDEN ENMASCARAR ALGUNOS DE LOS SÍNTOMAS Y DEMORAR LA RECUPERACIÓN. AUN LOS BETA-BLOQUEADORES CARDIOSOLECTIVOS PUEDEN PRODUCIR BRONCOESPASMO SEVERO EN PACIENTES CON ASMA U OTRAS ENFERMEDADES REACTIVAS DE VÍAS RESPIRATORIAS. UN RETIRO REPENTINO DE BETA-BLOQUEADORES PUEDE EXACERBAR LA ANGINA O CONDUCIR A UN INFARTO DEL MIOCARDIO; SE RECOMIENDA UN RETIRO GRADUAL DURANTE VARIOS DÍAS. LOS GETA-BIOQUEADORES ESTÁN CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON FENÓMENO DE RAYNAUD Y EN AQUELLOS CON DOLOR EN REPOSO DEBIDO A ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA. LOS BETA­ BLOQUEADORES USADOS CONCURRENTEMENTE CON VERAPAMILO O DILTIAZEM PUEDEN TENER MARCADOS EFECTOS NEGATIVOS INOTRÓPICOS Y PUEDEN CAUSAR BRADICARDIA Y OCASIONALMENTE BLOQUEO A-V EN ALTO GRADO.

CALCIO ANTAGONISTAS : DISMINUYEN LA DEMANDA DE OXÍGENO MIOCARDICO Y AUMENTAN EL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO. VERAPAMILO Y DILTIAZEM TAMBIÉN DISMINUYEN EL INCREMENTO DEL EJERCICIO INDUCIDO EN EL RITMO CARDIACO. TODOS LOS CALCIO-ANTAGONISTAS SON FÁCILMENTE ADQUIRIBLES EN LOS U.S.A., EXCEPTO DILATAZEM. VERAPAMILO E IBEPRIDIL, QUE SON DIHIDROPIRIDINAS.

UN CALCIO-ANTAGONISTA ES LA DROGA DE ELECCIÓN PARA PACIENTES CON ANGOR PECTORIS Y CON HIPERTENSIÓN QUE TIENEN CONTRAINDICACIÓN AL TRATAMIENTO CON UN BETA-BLOQUEADOR. EN PACIENTES CON ANGINA Y TAMBIÉN CON EPISODIOS DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, EL VERAPAMILO O EL DILTIAZEM ES EFECTIVO PARA AMBAS ENTIDADES CLÍNICAS, PERO LAS DIHIDRIPIRIDINAS NO LO SON Y PUEDEN AGRAVAR LA ARRITMIA.

DOSIS TERAPÉUTICAS DE AMLODIPINA GENERALMENTE NO TIENEN UN EFECTO INOTROPICO NEGATIVO, Y LA DROGA HA SIDO USADA EN UN PEQUEÑO NÚMERO DE PACIENTES CON FUNCIONAMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO DEPRIMIDO SIN AGRAVAR LA FALLA CARDIACA, PERO UN ESTUDIO CONTROLADO ADECUADO EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA NO ESTA DISPONIBLE.

BEPRIDIL SOLO O COMBINADO CON OTRAS DROGAS PUEDE SER MAS EFECTIVO QUE OTROS CALCIO-ANTAGONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ANGINA REFRACTARIA, PERO PUEDE CAUSAR EFECTOS ADVERSOS SERIOS.

EFECTOS ADVERSOS: EN GENERAL, LOS CALCIO-ANTAGONISTAS SON BIEN TOLERADOS; PUEDEN CAUSAR EFECTOS VASODILATADORES TALES COMO: CEFALEA, BOCHORNOS, MAREOS. TAMBIÉN PUEDEN PRECIPITAR LA FALLA CARDIACA EN PACIENTES CON FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA COMPROMETIDA, PARTICULARMENTE SI EL VERAPAMILO O EL DILTIAZEM ES USADO CON UN BETA-BLOQUEADOR. EL VERAPAMILO Y EL DILTIAZEM SON MAS ADECUADOS PARA SUPRIMIR CONTRACTILIDAD CARDIACA Y CONDUCCIÓN CARDIACA LENTA; LAS DIHIDRIPIRIDINAS SON VASODILATADORES MAS POTENTES. EL PERIFÉRICO SECUNDARIO A VASODILATACIÓN OCURRE MAS A MENUDO CON DIHIDRIPIRIDINAS QUE CON DILTIAZEM O VERAPAMILO. LA CONSTIPACIÓN ES A MENUDO UN PROBLEMA CON VERAPAMILO, ESPECIALMENTE EN LOS ANCIANOS. LA BRADICARDIA O LA GRAN DISMINUCIÓN DEL BLOQUEO A-V PUEDE DESARROLLARSE CON DILTIAZEM O VERAPAMILO, ESPECIALMENTE SI SON USADOS CON UN BETA­BLOQUEADOR. LAS DIHIDROPIRIDINAS PUEDEN INDUCIR ANGINA DEBIDO A LA TAQUICARDIA REFLEJA SECUNDARIA A VASODILATACIÓN; ESTOS EFECTOS SON RAROS, SIN EMBARGO, CON LA AMLODIPINA O FORMULACIONES DE LIBERACIÓN LENTA DE NIFEDIPINA. EL USO CONCURRENTE DE UN BETA-BLOQUEADOR PUEDE DISMINUIR TANTO LA TAQUICARDIA COMO LA ANGINA. EL BEPRIDIL PROLONGA EL INTERVALO Q-T Y PUEDE CAUSAR EL "TORSADES DE POINTES" QUE ES UNA SERIA ARRITMIA VENTRICULAR, ESPECIALMENTE EN PACIENTES CON HIPOKALEMIA.

CONCLUSIONES: LOS NITRATOS, LOS BETA-BLOQUEADORES Y LOS CALCIO-ANTAGONISTAS SON TODOS EFECTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ANGOR PECTORIS. CUANDO LA RESPUESTA DE UN TIPO DE DROGA ES INADECUADA, UNA SEGUNDA Y ALGUNAS VECES UNA TERCERA DROGA PUEDE SER AÑADIDA SOLAMENTE CON LOS BETA-BLOQUEADORES DESPUÉS DEL INFARTO DE MIOCARDIO HA SIDO PROBADO QUE DISMINUYE LA MORTALIDAD.

ANTICOAGULANTES:

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

LOS ANTICOAGULANTES SON MEDICAMENTOS QUE RETARDAN O IMPIDEN LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE Y PUEDEN SER CLASIFICADOS EN:

1 ):-AQUELLOS QUE TAN SOLO ACTÚAN IN VITROO, COMO EL OXALATO DE POTASIO Y EL CITRATO DE SODIO, QUE DEBIDO A SU MECANISMO DE ACCIÓN TAMBIÉN SON CONOCIDOS COMO DROGAS DESCALCIFICANTES.

2):-ANTICOAGULANTES QUE ÚNICAMENTE ACTÚAN IN VIVO, COMO SON LAS CUMARINAS Y INDANIONAS, QUE POR SU MECANISMO DE ACCIÓN SON DENOMINADAS DROGAS HIPOTROMBINEMICAS, PUES DEPLETAN; EN EL ORDEN ENSEGUIDA ENUNCIADO LOS FACTORES VLL, IX, X Y II DE LA COAGULACIÓN

3):-ANTICOAGULANTES QUE ACTÚAN TANTO IN VITRO COMO IN VIVO, EN DONDE SE CATALOGA A LA HEPARINA, QUE POR SU MECANISMO DE ACCIÓN SE DENOMINAN COMO DROGAS ANTITROMBINICAS.

ALGUNOS CLÍNICOS CLASIFICAN A LOS ANTICOAGULANTES POR SU EMPLEO CLÍNICO, FORMANDO ENTONCES DOS TIPOS:

1.- DE ATAQUE: (COMO LA HEPARINA), DENOMINADOS ASÍ POR SU LATENCIA MÍNIMA Y POR ENDE SU APLICABILIDAD INNATA EN URGENCIAS MÉDICAS, Y

2):-DE MANTENIMIENTO (COMO LAS CUMARINAS Y LAS INDANDIONAS) EN DONDE LA RESPUESTA ANTICOAGULANTE NO ES OBSERVADA DE INMEDIATO SI NO HASTA DESPUÉS DE ALGUNAS HORAS DE ADMINISTRADA LA DROGA.

HEPARINA: QUÍMICAMENTE ES UN GRUPO HETEROGÉNEO DE MUCOPOLISACARIDOS ANIÓNICOS DE CADENA RECTA, CONSTITUIDA POR POLÍMEROS DE DOS UNIDADES REPETIDAS DE DISACARIDOS: ACIDOD-GLUCOSAMINA-L-LDURONICO Y ACIDO D-GLUCOSAMINA-D-GLUCURÓNICO, CON UN ELEVADO PESO MOLÉCULAR (15,000 DALTONS), LO QUE AUNADO A SU POLARIDAD, LIMITAN SU PASO A TRAVÉS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL PLACENTA Y LECHE MATERNA.

LA HEPARINA COMERCIAL SE PREPARA CON PULMÓN BOVINO O CON MUCOSA INTESTINAL PORCINA, AUNQUE ESTA ÚLTIMA ES MAS POTENTE EN SU ACTIVIDAD ANTI-FACTOR XA Y SU ACTIVIDAD LIPOLITICA PLASMATICA Y CAUSA MENOR FRECUENCIA DE TROMBOCITOPENIA.

LA HEPARINA ENDOGENA SE ORIGINA Y ALMACENA EN LOS MASTOCITOS, EN UNA FORMA MACROLÉCULAR (750.000 DALTONS) PERO TIENE DEL 10 AL 20 % DE LA ACTIVIDAD ANTICOAGULANTE DE LA COMERCIAL.

MECANISMO DE ACCIÓN: ACTÚA INDIRECTAMENTE POR MEDIO DE UN COFACTOR PLASMATICO (ANTITROMBINA III), QUE ES UNA ALFA-2-GLOBULINA, ADEMÁS DE UN INHIBIDOR DE LA PROTEASA QUE NEUTRALIZA VARIOS FACTORES COAGULANTES ACTIVADOS. LA ANTITROMBINA III ORIGINA COMPUESTOS REVERSIBLES CON LA TROMBINA, RESULTANDO ENTONCES QUE AMBAS PROTEÍNAS SON INACTIVADAS.

BAJAS CONCENTRACIONES DE HEPARINA AUMENTAN LA ACTIVIDAD DE LA ANTITROMBINA III, ESPECIALMENTE CONTRA EL FACTOR XA Y LA TROMBINA, POR LO QUE AQUELLOS PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO INTERMITENTE O CONTINUO CON ESTA DROGA SUFREN REDUCCIÓN PROGRESIVA DE LA ACTIVIDAD ANTITROMBINA III, PUDIENDO POR CONSECUENCIA INCREMENTARSE LA TENDENCIA TROMBOTICA.

ACCIÓNES FARMACOLÓGICAS: ADEMÁS DE SU EFECTO ARTICUAGULANTE (DE RÁPIDA APARICIÓN Y CORTA DURACIÓN), LA HEPARINA TIENE UN EFECTO “DEPURADOR" SOBRE EL PLASMA LIPEMICO TURBIO, MEDIADO POR LA LIBERACIÓN DE LA SANGRE DE ENZIMAS LIGADAS A LOS TEJIDOS QUE HIDROLIZAN LÍPIDOS (LIPOPROTEÍN LIPASA), LA CUAL HIDROLIZA LOS TRIGLICÉRIDOS DE LOS QUILOMICRONES Y DE LAS LIPOPROTEÍNAS DE MUY BAJA DENSIDAD UNIDAS A LAS CÉLULAS ENDOTELIALES CAPILARES, ORIGINANDO ÁCIDOS GRASOS Y GLICÉRIDOS PARCIALES LOS CUALES SON LUEGO METABOLIZADOS POR TEJIDOS EXTRAHEPATICOS. SI BIEN LA HEPARINA NO ALTERA LAS DETERMINACIONES QUÍMICAS DE RUTINA, SÍ DISTORSIONA LA MORFOLOGÍA DE LOS GLÓBULOS ROJOS Y BLANCOS. HAY QUE TENER EN CUENTA QUE NO ES RECOMENDABLE EMPLEAR SANGRE HERAPIRINZADA PARA REALIZAR PRUEBAS QUE IMPLIQUEN AL COMPLEMENTO, LAS ISOAGLUTININAS O LA FRAGILIDAD ERITROCÍTICA, SÓLO QUE SEA NEUTRALIZADA IN VITRO CON PROTAMINA; SIN EMBARGO, SÍ PUEDE EMPLEARSE PARA DETERMINAR EL HEMATOCRITO, EL RECUENTO DE GLÓBULOS BLANCOS Y LA ERITROSEDIMENTACIÓN; PUEDE ALTERAR LA CUANTIFICACIÓN DE DROGAS LIPOFILICAS (COMO EL PROPRANOLOL, LA QUINIDINA, LA FENITOINA Y LA DIGOXINA) MERCED A QUE ESTE TIPO DE MUESTRA DE SANGRE CONTIENE MAYORES CONCENTRACIONES DE ÁCIDOS GRASOS LIBRES QUE PUEDEN INHIBIR LA UNIÓN A LAS PROTEÍNAS PLASMATICAS.­

LA HEPARINA ADEMÁS, SUPRIME EL ÍNDICE SECRETORIO DE ALDOSTERONA, AUMENTA LA CONCENTRACIÓN PLASMATICA DE TIROXINA LIBRE, INHIBE LOS ACTIVADORES FIBRINOLITICOS, RETARDA LA CURACIÓN DE HERIDAS, DEPRIME LA INMUNIDAD MEDIADA POR CÉLULAS, SUPRIME LAS REACCIONES INJERTO VS. HUÉSPED Y ACELERA LA CURACIÓN DE LAS QUEMADURAS TÉRMICAS.

FARMACOCINÉTICA: A CAUSA DE SU POLARIDAD Y GRAN TAMAÑO MOLÉCULAR CRUZA MAL LAS MEMBRANAS, SIENDO ÉSTA LA RAZÓN POR LA QUE NO SE ABSORBE DE SITIOS GASTROINTESTINALES Y SUBLINGUALES; NO PASA LA PLACENTA NI PASA A LA LECHE MATERNA. SU ADMINISTRACIÓN SE REALIZA PARENTERALMENTE: PARA EL MANEJO DE PACIENTES AMBULATORIOS Y/O EL MANEJO DE DOSIS PEQUEÑAS (QUE ES LO MÁS RECOMENDABLE) DEBE ADMINISTRARSE POR VÍA SUBCUTÁNEA PROFUNDA O INTRA­ADIPOSA; NO DEBE APLICARSE POR VÍA INTRA-MUSCULAR PORQUE PUEDEN FORMARSE GRANDES HEMATOMAS EN EL SITIO DE LA INYECCIÓN. CUANDO ES NECESARIO ADMINISTRAR GRANDES DOSIS DE HEPARINA SE EMPLEA LA VÍA INTRAVENOSA CONTÍNUA O INTERMITENTE. ES METABOLIZADA A NIVEL HEPÁTICO POR LA HEPARINASA Y SUS PRODUCTOS METABÓLICOS SON EXCRETADOS POR LA ORINA.

FARMACOLOGÍA: DEBE EMPLEARSE CON CAUTELA EN PACIENTES CON CUALQUIER ANTECEDENTE DE ALERGIA, DEBIENDO ADMINISTRARSE UNA DOSIS DE PRUEBA DE 1,000 UNIDADES ANTES DE LA DOSIS TERAPÉUTICA HABITUAL; LAS REACCIONES ALÉRGICAS PUEDEN PRESENTARSE COMO ESCALOFRÍOS, FIEBRE, URTICARIA O CHOQUE ANAFILÁCTICO. SE LE ATRIBUYEN RESPUESTAS ADVERSAS REVERSIBLES DE AUMENTO EN LA PÉRDIDA DE PELO (ALOPECIA). MANEJADA A DOSIS DE 15,000 UNIDADES O MÁS, DIARIAMENTE (POR 6 O MÁS MESES CONSECUTIVOS) HA LLEGADO A CAUSAR OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS ESPONTÁNEAS. EL EFECTO ANTICOAGULANTE DEBE VIGILARSE MEDIANTE UN PRUEBA DE COAGULACIÓN COMO EL TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA O EL TIEMPO DE COAGULACIÓN, AL QUE LE SERÁ PERMISIBLE UNA ELONGACIÓN DE UN 20 A 25 % DE LO NORMAL, CON FINES TERAPÉUTICOS.

HAY QUE TENER PRESENTES LA ENORME GAMA DE POSIBILIDADES DE INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS ENTRE LA HEPARINA Y LAS DROGAS QUE EN UNA U OTRA FORMA MODIFICAN LA SÍNTESIS; DE EICOSANOIDES. LA SOBREDOSIFICACIÓN DE HEPARINA CAUSARÁ HEMORRAGIAS ESPONTÁNEAS QUE, PUEDEN ADOPTAR DIFERENTES MANIFESTACIONES (GINGIVORRAGIAS, APISTAXIS, HEMATEMESIS, ETC.) DEBIENDO TRATARSE CON LA ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE PROTAMINA. UN PUNTO IMPORTANTE A TENER EN CUENTA ES CUANDO SE PRESENTA SANGRADO DIGESTIVO AÚN EMPLEANDOSE LA HEPARINA A DOSIS BAJAS, PUES ELLO NOS DICTA ESTAR ALERTAS A DETECTAR UNA NEOPLASIA INCIPIENTE EN TRACTO GASTROINTESTINAL.

CUMARINAS: LOS ANTICOAGULANTES DE MANTENIMIENTO (COMO SU NOMBRE LO INDICA) SE MANEJAN POR PERÍODOS PROLONGADOS, BUCALMENTE, AUNQUE EXISTE UN PREPARADO FARMACOLÓGICO PARA ADMINISTRACIÓN TANTO BUCAL COMO PARENTERAL (WARFARINA SÓDICA), SIN QUE DESMEREZCAS FARMACOCINÉTICA; ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA POR LO QUE NO DEBE EMPLEARSE EN EMBARAZADAS; HAY QUE RECORDAR QUE EN TRATAMIENTOS SOSTENIDOS ESTE TIPO DE ANTICOAGULANTE NO DEBEN DESCONTINUARSE ABRUPTAMENTE PORQUE CONLLEVAN EL RIESGO DE UN EFECTO DE “REBOTE”. SUS INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS SON TAMBIÉN ALGO MUY DIGNO DE TENER EN CONSIDERACIÓN, YA QUE PUEDE INTERACTUARSE SINÉRGICA O ANTAGÓNICAMENTE YA SEA A NIVEL DE SU ABSORCIÓN SU DISTRIBUCIÓN O SU METABOLISMO. LAS REACCIONES TÓXICAS DEBEN TRATARSE MEDIANTE ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA K-1 (FITONADIONA) AUNQUE POR LA SEVERIDAD DE LA INTOXICACIÓN A VECES SERÁ NECESARIO REALIZAR UNA TRANSFUSIÓN CON SANGRE FRESCA, PLASMA, CONGELADO O CON CONCENTRADOS PLASMÁTICOS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN DEPENDIENTES DE LA VITAMINA K.

LAS INDICACIONES GENERALES DE LOS ANTICOAGULANTES SON: TRASTORNOS TROMBOEMBÓ1ICOS, INFARTO DEL MIOCARDIO, CARDIOPATÍA REUMÁTICA, ENFERMEDADES CEREBRO-VASCULARES Y COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA, EN DONDE EN ESTE ÚLTIMO CASO SOLO ES ÚTIL LA HEPARINA PARA LA PRIMERA ETAPA. ESTÁN CONTRAINDICADOS EN CASOS DE HEMORRAGIA ACTIVA, TENDENCIAS HEMORRÁGICAS, AMENAZA DE ABORTO, ENDOCARDITIS BACTERIANA SUB-AGUDA, SOSPECHA DE HEMORRAGIA INTRA-CANEAL, LESIONES ULCEROSAS INACCESIBLES, CARCINOMA VISCERAL, ETC.

BIBLIOGRAFÍA

* KATZUNG B. G.

“ FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA”

EL MANUEL MODERNO, MÉXICO., 5A. DE. (1994)

* CLARK W. BRATER ET AL.

“ FARMACOLOGÍA MÉDICA DE GOHT”

EDIT. MOSBY, ESPAÑA, 13A. DE. (1993)

* GOODMAN GILMAN L. ET AL.

“ LAS BAES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPÉUTICA”

PANAMERICANA, MÉXICO, 8A. EDICIÓN (1991)

HORMONAS SEXUALES FEMENINAS:

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

EXISTEN DOS TIPOS DE HORMONAS SEXUALES FEMENINAS: * LOS ESTROGENOS Y LAS * PROGESTINAS.

ESTROGENOS: POR SU ORIGEN SE CLASIFICAN EN TRES GRUPOS: A):-NATURALES; B):-SEMI SINTÉTICOS Y C):-SINTÉTICOS. LOS ESTRÓGENOS NATURALES SON: EL ESTRADIOL CONSIDERADO COMO EL PRINCIPAL PRODUCTO SECRETADO POR EL OVARIO; LA ESTRONA QUE AUNQUE ES PRODUCIDA EN CIERTA CANTIDAD POR EL OVARIO, LA MAYOR PARTE SE FORMA EN EL HÍGADO (A PARTIR DEL ESTRADIO) O EN LOS TEJIDOS PERIFÉRICOS (A PARTIR DE LA ANDROSTENEDIONA Y OTROS ANDRÓGENOS); Y EL ESTIRIOL QUE, COMO EN EL CASO DE LA ESTRONA SE FORMA EN EL HÍGADO Y TEJIDOS PERIFÉRICOS.

DURANTE LA PRIMERA FASE DEL CICLO MENSTRUAL, LOS SEXOESTEROIDES SON PRODUCIDOS EN EL FOLÍCULO OVÁRICO POR LAS CÉLULAS DE LA TECA Y DESPUÉS DE LA OVULACIÓN, LOS ESTRÓGENOS Y LA PROGESTERONA SON SINTETIZADOS POR LAS CÉLULAS GRANULOSAS DEL CUERPO LÚTEO SIENDO SUS VÍAS DE BIOSÍNTESIS LIGERAMENTE DISTINTAS. DURANTE EL EMBARAZO, SE SINTETIZAN UNA GRAN CANTIDAD DE ESTRÓGENO POR LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA. EL ESTRIOL AHÍ SINTETIZADO ES LIBERADO A LA CIRCULACIÓN MATERNA Y EXCRETADO EN LA ORINA, POR ELLO HAN RESULTADO DE UTILIDAD LOS ANÁLISIS REPETIDOS DE EXCRECIÓN MATERNA URINARIA DE ESTRIOL PARA DETERMINAR EL BIENESTAR FETAL.

EN MUJERES NORMALES. EL ESTRADIOL SE PRODUCE A UNA VELOCIDAD QUE VARÍA DURANTE EL CICLO. LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE ESTRADIOL OSCILAN DURANTE EL CICLO MENSTRUAL DESDE 50 PG/ML HASTA 350 PG/M A 850 PG/ML QUE SE ALCANZAN AL MOMENTO DE ALCANZAR EL MÁXIMO DE LA ETAPA PRE-OVULATONA.

LOS ESTRÓGENOS SEMI-SINTÉTICOS: SE HAN CREADO MEDIANTE MODIFICACIONES QUÍMICAS REALIZADAS A LOS ESTRÓGENOS NATURALES, LO QUE HA ORIGINADO AUMENTO DE LA EFICACIA SI SON ADMINISTRADOS PER-OS. LOS EMPLEADOS EN CLINICA SON: EL ETINILESTRADIOL, EL METRANOL Y EL QUINESTROL. AL IGUAL QUE LOS NATURALES, TIENEN EL NUCLEO QUÍMICO DEL CICLO-PENTANO-PERHIDRO - FENATRENO.

LOS ESTRÓGENOS SINTÉTICOS NO SON DERIVADOS DEL ESTRANO SINO QUE ELLOS DERIVAN DEL DIHIDROXIESTILBENO QUE QUÍMICAMENTE SE CARACTERIZAN POR NO SER ESTEROIDES. LOS FÁRMACOS REPRESENTATIVOS DE ESTE GRUPO SERÍAN EL DIETILESTILBESTROL, EL HEXESTROL, EL BENCESTROL, Y EL METALENESTRIL Y EL CLOROTRIANICENO, (QUE AL PARECER FUE LA ESTRUCTURA QUÍMICA QUE PERMITIO DESARROLLO DE LOS DENOMINADOS "ANTI-ESTROGENOS".

CUANDO EL ESTRÓGENO ES LIBERADO A LA CICULACIÓN GENERAL, EL ESTRADIOL SE UNE A UNA ALFA-2-GIOBULINA (FIJADORA DE HORMONA SEXUAL) Y EN MENOR PROPORCIÓN A LA ALBUMINA; MIENTRAS PERMANEZCA COMBINADO A LA PROTEÍNA PLASMÁTICA RELATIVAMENTE ESTARÁ NO DISPONIBLE PARA DIFUNDIRSE EN LAS CÉLULAS, SÓLO LA FRACCIÓN LIBRE ES FARMACOLÓGICAMENTE LA ACTIVA. EN EL HÍGADO EL ESTRADIOL ES CONVERTIDO EN ESTRONA Y ESTRIOL (QUE TIENEN POCA AFINIDAD POR LOS RECEPTORES ESTROGÉNICOS) Y SON EXCRETADOS EN LA BILIS PERO TAMBIÉN ORIGINA METABOLITOS CONJUGADOS, QUE A NIVEL INTESTINAL PUEDEN SER HIDROXILADOS PARA ASÍ CONVERTIRLOS EN COMPUESTOS ACTIVOS, REABSORBIBLES, ENTRANDO EN EL DENOMINADO "CIRCUÍTO ENTERO-HEPÁTICO”.

ESTE PROCESO ES COMÚN EN LOS PREPARADOS DE ADMINISTRACIÓN BUCAL, LOS CUALES TENDRÁN UNA MAYOR PROPOCIÓN DE EFECTOS HEPÁTICOS QUE PERIFÉRICOS, CONSIDERÁNDOSE QUE ELLO LOS RESPONSABILIZA DE ALGUNOS DE SUS EFECTOS ADVERSOS (COMO LA ALTERACIÓN DE LA SÍNTESIS DE FACOTORES DE LA COAGULACIÓN Y DE LA RENINA PLASMÁTICA QUE TIENDEN A INCREMENTARSE).

EJERCEN SUS EFECTOS AL ENTRAR EN LAS CÉLULAS BLANCO UNIÉNDOSE A SUS RECEPTORES ESTROGÉNICOS CUYO COMPLEJO SE FIJA ENTONCES A LOS ELEMENTOS RECEPTORES ESTROGÉNICOS EN DIVERSOS GENES LOCALIZADOS EN EL NUCLEO DE LA CÉLULA, EN DONDE INICIAN O REGULAN LA TRANSCRIPCIÓN GENÉTICA. SIN EMBARGO ALGUNAS ACCIONES DEL ESTRÓGENO PUEDEN SER CONSECUENCIA DE LOS EFECTOS PARACRINOS DEPENDIENTES DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO Y DE LAS CITOCINAS LIBERADAS POR LAS CÉLULAS VECINAS.

LOS ESTRÓGENOS SON NECESARIOS PARA LA MADURACIÓN NORMAL DE LAS MUJERES. ESTIMULAN EL DESARROLLO DE LA VAGINA, ÚTERO Y TUBOS UTERINOS Y LAS CARACTERÍSTICAS SEXUALES SECUNDARIAS. ESTIMULAN EL DESARROLLO DEL ESTROMA Y EL CRECIMIENTO DUCTAL EN LAS GLÁNDULAS MAMARIAS, CONSIDERÁNDOSE A LOS ESTRÓGENOS COMO RESPONSABLES DE LA FASE DE CRECIMIENTO ACELERADO Y EL CIERRE EPIFISARIO DE HUESOS LARGOS, QUE OCURRE DURANTE LA PUBERTAD. CONTRIBUYEN AL CRECIMIENTO DEL CABELLO AXITAR Y PÚBICO Y ALTERAN LA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL, CON LO CUAL ORIGINAN LOS CONTORNOS FENOTÍPICOS CORRESPONDIENTES. EN GRANDES CANTIDADES ESTIMULAN EL DESARROLLO DE PIGMENTACIÓN EN LA PIEL (MAS NOTORIA EN LOS PEZONES, AREOLAS Y REGIÓN GENITAL ).

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SON IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DEL REVESTIMIENTO ENDOMETRIAL LA EXPOSICIÓN CONTINUADA A LOS ESTRÓGENOS POR PERÍODOS PROLONGADOS CAUSA HIPERPLASIA ANORMAL ENDOMETRIAL QUE SUELE RELACIONARSE CON LOS SANGRADOS ANORMALES. CUANDO HAY PRODUCCIÓN COORDINADA ENDÓGENA DE ESTRÓGENOS CON LA DE PROGESTERONA DURANTE EL CICLO MENSTRUAL NORMAL SE PRODUCE UN SANGRADO PERIÓDICO NORMAL DESPRENDIMIENTO DEL REVESTIMIENTO ENDOMETRIAL.

SON PARCIALMENTE RESPONSABLES DEL MANTENIMIENTO DE LA ESTRUCTURA NORMAL DE LA PIEL Y LOS VASOS SANGUÍNEOS, EN EL SEXO FEMENINO. DISMINUYEN EL ÍNDICE DE RESORCIÓN DEL HUESO AL ANTAGONIZAR EL EFECTO DE LA HORMONA PARATIROIDEA SOBRE EL HUESO, PERO NO ESTIMULA LA FORMACIÓN DE HUESO. PUEDEN TENER PARTICIPACIÓN IMPORTANTE SOBRE LA ABSORCIÓN INTESTITAL (PORQUE DISMINUYEN LA MOTILIDAD INTESTINAL). ESTIMULAN LA SÍNTESIS DE ENZIMAS Y DE LOS FACTORES DEL CRECIMIENTO QUE LLEVAN AL CRECIMIENTO UTERINO Y LA DIFERENCIACIÓN. ALTERAN LA PRODUCCIÓN Y ACTIVIDAD DE VARIAS PROTEÍNAS EN EL CUERPO. A NIVEL HEPÁTICO, ALTERAN EL MATABOLISMO DE PROTEÍNAS, LO QUE ORIGINA UNA MAYOR CONCENTRACIÓN CIRCULANTE DE PROTEÍNAS COMO LA TRANSCORTINA, LA GLOBULINA FIJADORA DE TIROXINA, LA GLOBULINA FIJADORA DE HORMONA SEXUAL, LA TRANSFERRINA, EL SUTURADO DE RENINA Y EL FIBRINÓGENO.

POTENCIAN LA COAGULABILIDAD SANGUÍNEA PORQUE AUMENTAN LAS CONCENTRACIONES CIRCULANTES DE LOS FACTORES DE LA COAUGULACIÓN II, VII, IX Y X. ELEVAN LAS CONCENTRACIONES DE PLASMINÓGENO Y DISMINUYEN LA ADHESIVIDAD PLAQUETARIA. AUMENTAN LAS LIPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD, DISMINUYENDO LAS DE BAJA DENSIDAD Y LAS CONCENTRACIONES DE COLESTEROL PLASMÁTICO; ELEVAN LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICASM DE TRIACILGLICÉRIDOS. INDUCEN LA SÍNTESIS DE RECEPTORES PARA PROGESTERONA; INFLUYEN EN LA LIBIDO. FACILITAN LA PÉRDIDA DE LÍQUIDO INTRAVASCULAR EN EL ESPACIO EXTRACÉLULAR PRODUCIENDO EDEMA. LA DISMINUCIÓN EN EL VOLUMEN PLASMÁTICO GENERA RETENCIÓN COMPENSATORIA DE SODIO Y AGUA A NIVEL RENAL.

MODULAN EL CONTROL SIMPÁTICO DE LA FUNCIÓN DEL MÚSCULO LISO.

USOS CLÍNICOS DE LOS ESTRÓGENOS: 1): HIPOGONADISMO PRIMARIO SUELE INICIARSE ENTRE LOS 11 A 13 AÑOS DE EDAD A FIN DE ESTIMULAR EL DESARROLLO DE LOS CARÁCTERES SEXUALES SECUNDARIOS Y LA MENSTRUACIÓN; ESTIMULAN EL CRECIMIENTO ÓPTIMO Y EVITAN LAS CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS DE UNA PUBERTAD RETARDADA.

2):- MENOPAUSIA: SUS PRINCIPALES MANIFESTACIONES PARA INDICAR EL TRATAMIENTO HORMONAL SON: BOCHORNOS, VAGINITIS ATRÓFICA Y UN ALTO RIESGO DE OSTEOPOROSIS EL CUAL ES MAYOR EN FUMADORAS DE COMPLEXIÓN DELGADA, CAUCÁSICAS E INACTIVAS, O BIEN MUJERES QUE TIENEN BAJA INGESTION DE CALCIO O ANTECEDENTES FAMILIARES DE OSTEOPOROSIS. PARA ESTE FIN DEBERÁN EMPLEARSE EN LA DOSIS MÍNIMA QUE ALIVIE LOS SINTOMAS; EN QUIENES NO HAN SUFRIDO HISTERECTOMÍA, EL ESTÓGENO SE DARA DURANTE LOS PRIMEROS 21 A 25 DIAS DE CADA MES. ES ÚTIL INCLUIR EN LA DIETA UNA DOSIS DIARIA DE SUPLEMENTOS DE CALCIO DE HASTA 1,500 MG. EL COMBINAR EL ESTRÓGENO CON UNA PROGESTINA PREVIENE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y SE REDUCE DE NOTABLE MANERA EL RIESGO DE CARCINOMA ENDOMETRIAL. 3):-DISMENORREA; 4):-HIRSUTISMO 5):-SANGRADO UTERINO EXCESIVO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.

FARMACOLOGÍA DE LOS ESTRÓGENOS: * SANGRADO POSTMENOPÁUSICO; * HIPERPLASIA ENDOMETRIAL; * NÁUSEAS Y VÓMITOS; *HIPERESTESIA E HIPERBARALGESIA MAMARIA; HIPERPIGMENTACIÓN;

* MIGRAÑA; * COLESTASIS; HIPERTENSIÓN Y ENFERMEDAD DE VESÍCULA BILIAR; *

CARCINOMA ENDOMETRIAL; * CÁNCER MAMARIO; * ADENOCARCINOMA VAGINAL EN MUJERES JÓVENES CUYAS MADRES FUERON TRATADAS CON DIETILESTILBESTROL AL INICIO DEL EMBARAZO.

PROGESTINAS: LA PROGESTERONA ES LA MÁS IMPORTANTE DE LAS PROGESTINAS, PUES TIENE IMPORTANTES EFECTOS HORMONALES Y SIRVE ADEMÁS COMO PRECURSOR A LOS ESTRÓGENOS Y ESTEROIDES ADRENOCORTICALES. LA PROGESTERONA SE SINTETIZA EN LOS OVARIOS, TESTÍCULOS Y SUPRARRENALES A PARTIR DEL COLESTEROL CIRUCLANTE. TAMBIÉN SE SINTETIZA Y LIBERA EN GRANDES CANTIDADES POR LA PLACENTA DURANTE EL EMBARAZO. EN EL OVARIO, LA PROGESTERONA SE PRODUCE PRINCIPALMENTE POR EL SUERPO LÚTEO.

TIENE POCO EFECTO SOBRE EL METABOLISMO DE PROTEÍNAS. ESTIMULA LA ACTIVIDAD DE LA LIPOPROTEÍN-LIPASA Y POSIBLEMENTE FAVOREZCA LA ACUMULACIÓN DE GRASA. SUS EFECTOS SON MÁS MARCADOS SOBRE EL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS. AUMENTA LAS CONCENTRACIONES BASALES DE INSULINA Y LA RESPUESTA DE LA INSULINA A LA GLUCOSA; NO ORIGINA CAMBIO NOTABLE EN LA TOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS. A NIVEL HEPÁTICO FAVORECE EL ALMACENAMIENTO DE GLUCÓGENO (QUIZÁ AL FACILITAR EL EFECTO DE LA INSULINA). TAMBIÉN PROMUEVE LA CATEGÉNESIS.

PUEDE COMPETIR A NIVEL TUBULAR RENAL CON LA ALDOSTERONA, DISMINUYENDO LA REABSORCIÓN DE SODIO, LO QUE CAUSA UNA MAYOR SECRECIÓN DE ALDOSTERONA A APARTIR DE LA ZONA GLOMERULAR DE LA CORTEZA SUPRARRENAL. AUMENTA LA TEMPERATURA CORPORAL (QUIZÁ ALTERANDO EL CENTRO TERMORREGULADOR HIPOTALÁMICO). MODIFICA LA FUNCIÓN DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS AUMENTADO LA RESPUETA VENTILADORA AL CO2 (LAS PROGESTINAS SINTÉTICA CARENTES DEL GRUPO ETINIL NO TIENE EFECTOS RESPIRATORIOS), LO QUE ORIGINA UNA REDUCCIÓN MEDIBLE EN LA PCO2 ARTERIAL Y ALVEOLAR (TANTO DURANTE EL EMBARAZO COMO EL FÁSE LÚTEA DE CICLO MENSTRUAL). TIENE EFECTOS DEPRESORES E HIPNÓTICOS EN EL CEREBRO.

LA PROGESTERONA ES RESPONSABLE DEL DESARROLLO ALVEOLOBULAR DEL APARATO SECRETOR EN LAS MAMAS. DE ESTA MENERA, OCASIONA LA MADURACIÓN Y CAMBIOS SECRETORIOS EN EL ENDOMETRIO, OBERVABLES DESPUÉS DE LA OVULACIÓN. DISMINUYE LAS CONCETRACIONES PLASMÁTICAS DE MUCHOS AMINOÁCIDOS Y POR ELLO AUMENTAN LA EXCRECIÓN DE NITRÓGENO URÉICO.

INDUCE CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL RETÍCULO ENDOPLÁSMATICO LISO.

EXISTEN COMPUESTOS PROGESTÍNICOS DE 21 CARBONOS (PROGESTERONA, HIDROXIPROGESTERONA, MEDROXIPROGESTERONA Y MEGESTROL), QUE PUEDEN PRODUCIR UN ENDOMETRIO SECTOR Y MANTENER EL EMBARAZO, ANTAGONIZAN LA RETENCIÓN DE SODIO INDUCIDA POR LA ALDOSTERONA Y TIENE POCOS EFECTOS ANDROGÉNICOS O ESTROGÉNICOS. TAMBIÉN HAY PROGESTINAS DE 19 CARBONOS (NORETINODREL, LINESTRENOL, NORETINDRONA, ETINODIOL Y NORGESTREL), QUE PRODUCEN UN CAMBIO DECIDUAL EN EL ESTROMA ENDOMETRIAL, SON MÁS EFICACES INHIBIDORES DE LA GONADOTROPINA Y PUEDE TENER LA ACTIVIDAD ESTROGÉNICA, ANDROGÉNICA O ANABÓLICA.

EL PRINCIPAL USO DE LAS PROGESTINAS EN LA CONCEPCIÓN HORMONAL. TAMBIÉN SON DE UTILIDAD EMPLEADOS A DOSIS ALTAS (MEDROXIPROGESTERONA “DEPO-PROVERA” 150 MG./I.M./CADA 3 MESES) PARA TRATAR LA DISMINORREA, LA ENDOMETRIOSIS, EL HIRSUTISMO Y LOS TRANSTORNOS HEMORRÁGICOS CUANDO LOS ESTRÓGENOS ESTÁN CONTRAINDICADOS. PUEDEN EMPLEARSE ASÍ MISMO PARA LA PRUEBA DE SECRECIÓN DE ESTRÓGENOS (PROGESTERONA 150 MG/I. M./DÍA/SID. Ó MEDROXIPROGESTERONA 10 MG./I.M./DÍA/SID. DURANTE 5 A 7 DÍAS).

FARMACOSOLOGÍA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL; DISMINUCIÓN DE LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD (CAUSADA POR LAS PROGESTINAS MÁS POTENTES).

CONTRACEPTIVOS HORMONALES: LOS CONTRACEPTIVOS HORMONALES USUALMENTE SON UNA COMBINACIÓN DE UN ESTRÓGENO Y UNA PROGESTINA. TOMADOS CONSCIENTEMENTE, ES RARO QUE FALLEN AUNQUE ALGUNOS ANTIBIÓTICOS Y ANTICONVULSIVANTES USADOS AL MISMO TIEMPO QUE LOS CONTRACEPTIVOS PUEDEN DISMINUIR SU EFECTIVIDAD. LOS CONTRACEPTIVOS BUCALES BIFÁSICOS O TRIFÁSICOS VARÍAN SU CONTENIDO DE PROGESTINA Y ALGUNAS VECES DE ESTRÓGENO EN LAS DOS O TRES FASES, PERO NO TIENEN UNA VENTAJA CLÍNICA DEMOSTRADA. LOS CONTRACEPTIVOS BUCALES CONTENIENDO SÓLO UNA PROGESTINA TIENEN UN LIGERO RANGO MAYOR DE FALLA Y PUEDEN CAUSAR SANGRADOS IRREGULARES. SUS PRINCIPALES INDICACIONES SON PARA USARLOS DURANTE EL TIEMPO EN QUE ESTÉN ALIMENTANDO AL PECHO A SU BEBÉ, O PARA MUJERES QUE TIENEN CONTRAINDICADOS LOS ESTRÓGENOS (COMO ES EN LOS CASOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL O CÁNCER DE PECHO) Y PARA MUJERES FUMADORAS MAYORES DE 35 AÑOS DE EDAD.

LOS CONTRACEPTIVOS BUCALES NO CONTIENEN ESTRÓGENOS NI GESTÁGENOS NATURALES, SINO QUE ESTÁN ELABORADOS CON ESTEROIDES SEMI-SINTETICOS O SINTETICOS.

CON EXCEPCIÓN DE DOS FÓRMULAS DE GESTÉGENOS PARA USO DIARIO, LAS PROGESTINAS SE COMBINAN CON DOSIS VARIABLES DE UN ESTRÓGENO (ETINILESTRADIOL O MESTRANOL), CUIDANDO TAN SOLO DE QUE EL ESTRÓGENO DE LA FÓRMULA NO CONTENGA MAS DE 50 MCG. DE DICHO ESTEROIDE, PUES AL REBASARSE TAL CIFRA SE INCREMENTAN LAS POSIBILIDADES DE DESARROLLAR FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS. LOS CONTRACEPTIVOS BUCALES TIENEN UN GRUPO ALQUÍLICO EN POSICIÓN C-17, QUE INTENSIFICA SU ACTIVIDAD FARMACOLÓGICA, DADO QUE SUS GRUPOS FUNCIONALES ESENCIALES NO SON HIDROLIZADOS CON TANTA RÁPIDEZ Y DESPUÉS AL SER CONJUGADOS, PASAN POR EL SISTEMA PORTA, A DIFERENCIA DE LOS ESTEROIDES NATURALES, AUNQUE TAL GRUPO ALQUÍLICO LOS VUELVE MÁS HEPATOTÓXICOS.

EXISTEN CONTRACEPTIVOS FEMENINOS DE:

1).-COMBINACIÓN MONOFÁSICA ("PÍLDORA DE PINCUS") CON UNA EFICIENCIA MUY CERCANA AL 100%; CONSISTE EN LA ADMINISTRACIÓN ININTERRUMPIDA DURANTE TRES SEMANAS DE UNA ASOCIACIÓN DE ESTRÓGENO CON PROGESTINA, AMBOS A DOSIS FIJAS, DEBIENDO INICIAR LA TOMA A PARTIR DEL DÍA CINCO DEL CICLO MENSTRUAL. HAY QUE CONSIDERAR QUE DURANTE EL PRIMER MES DEL TRATAMIENTO SU EFICACIA NO ES ALTA, POR LO QUE HABRÁN DE TOMARSE LAS PRECAUCIONES AL RESPECTO. DEBERÁN INGERIRSE PREFERENTEMENTE POR LAS NOCHES, ANTES DE ACOSTARSE, PARA QUE SI POR ALGUNA RAZÓN OLVIDAN UNA NOCHE DE TOMAR EL FÁRMACO AL DÍA SIGUIENTE POR LA MAÑANA PUEDAN TOMARLO Y ÉSA MISMA NOCHE CONTINUAR REGULARMENTE CON LAS TOMAS.

2):-COMBINACIÓN BIFÁSICA: EN DONDE LA DOSIS DEL ESTRÓGENO PERMANECE CONSTANTE Y LA DE PROGESTINA VARÍA, SIENDO LOS PRIMEROS DIEZ DÍAS UNA DOSIS DETERMINADA Y MAYOR LOS ONCE DÍAS RESTANTES.

3):-COMBINACIÓN TRIFÁSICA: EN DONDE LA DOSIS TANTO DEL ESTRÓGENO COMO DE LA PROGESTINA DE LA FÓRMULA VARIA SEGÚN EL PREPARADO COMERCIAL.

4):-MINIPÍLDORA: ("PÍLDORA DEL DR. MARTINEZ MANATAOU"): QUE CONSISTE EN LA ADMINISTRACIÓN DIARIA DE UNA PROGESTINA (NORETINDRONA O DL-NORGESTREL) DEBERÁ DEJARSE DE INGERIR SI HAY AMENORREA MAYOR DE 60 DÍAS, DEBIENDO DE EXAMINARSE POR LA POSIBILIDAD DE UN POSIBLE EMBARAZO. IGUAL RECOMENDACIÓN SE TIENE SI SE HA DEJADO DE TOMAR UNA "PÍLDORA" O MÁS Y SE CURSA CON AMENORREA MAYOR DE 45 DÍAS.

5):-PILDORA "POST-COITAL": CONSISTE EN LA ADMINISTRACIÓN DE DIETILESTILBESTROL (25 MG.TPER­OS/BID) DURANTE CINCO DÍAS CONSECUTIVOS, DEBIENDO DE INICIARSE SU TOMA DENTRO DE LAS SIGUIENTES 72 HORAS DE TENIDO EL INTERCURSO SEXUAL; ACTÚA ALTERANDO LA MOVILIDAD DEL OVIDUCTO, MODIFICANDO EL ENDOMETRIO E INHIBIENDO LA IMPLANTACIÓN DEL CIGOTO (EN REALIDAD SE TRATA UN DE "MICRO-ABORTO"); SU ÚNICA INDICACIÓN FARMACOLÓGICA ES EN CASOS DE INCESTO O VIOLACIÓN.

SUS EFECTOS ADVERSOS SON: NÁUSEAS Y VÓMITOS. TAMBIÉN PUEDEN EMPLEARSE COMO SUBSTITUTOS DEL DIETILESTILBESTROL, LOS ESTRÓGENOS CONJUGADOS: 10 MG.L TRES VECES AL DÍA DURANTE 5 DÍAS, O ETINILESTRADIOL: 2 5 MG/BID/CINCO DÍAS O LA COMBINACION DE NORGESTREL 0.5 MG. CON ETINILESTRADIOL 0.05 MG./2 TABLETAS JUNTAS Y A LAS DOCE HORAS DESPUÉS TOMAR OTRAS DOS TABLETAS JUNTAS.

6):-INYECCIÓN TRIMESTRAL: CONLLEVA LA ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR DE MEDROXIPROGESTERONA (150 MG DOSIS ÚNICA/CADA TRES MESES); DEBE DE EMPLEARSE ÚNICAMENTE SI LA POSIBILIDAD DE INTERTILIDAD PERMANENTE ES ACCEPTABLE PARA LA PACIENTE.

7):-CONTRACEPTIVO DE IMPLANTACIÓN SUB-DERMICA: CONSISTE EN LA APLICACIÓN DE LEVONORGESTREL MEDIANTE CIRUGÍA MENOR EN LA CARA INTERNA DEL ANTEBRAZO; BRINDA PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA POR CINCO AÑOS ININTERRUMPIDOS. ACTÚAN MODIFICANDO EL MOCO CERVICAL Y EL ENDOMETRIO Y SUPRIMIENDO LA OVULACIÓN; SUS EFECTOS ADVERSOS MÁS COMUNES SON: ALTERACIONES MENSTRUALES, CEFALEA Y AUMENTO DE PESO CORPORAL.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS: SOBRE OVARIOS: DEPRESIÓN DE LA FUNCIÓN OVÁRICA, CON MÍNIMO DESARROLLO FOLICULAR, GENERALMENTE LOS OVARIOS DISMINUYEN SU TAMAÑO. AL SUSPENDER SU ADMINISTRACIÓN, CERCA DEL 75% OVULARÁN DURANTE EL PRIMER CICLO Y 97 % LO HARÁN AL TERCER CICLO POST-TRATAMIENTO, MIENTRAS QUE UN 2% SE MANTENDRAN AMENORRÉICAS HASTA POR VARIOS AÑOS DESPUÉS DE CONCLUIDO EL TRATAMIENTO, PUDIENDO CAUSARSE EL SINDROME DE "AHUMADA DEL CASTILLO-ALBORNOZ".

SOBRE UTERO: CIERTA HIPERTROFIA DEL CUELLO UTERINO Y FORMACIÓN DE PÓLIPOS. (POR TRATAMIENTO PROLONGADO); MOCO CERVICAL DENSO Y MENOS COPIOSO. LOS CONTRACEPTIVOS DE LOS MÉTODOS COMBINADOS CAUSAN UNA DECIDUACIÓN ESTROMAL HACIA EL FINAL DEL CICLO. LOS QUE CONTIENEN 19-NORESTEROIDES Y CANTIDADES MAS PEQUEÑAS DE ESTRÓGENOS TIENDEN A CAUSAR MAYOR ATROFIA GLANDULAR Y MENOR SANGRADO.

SOBRE GLÁNDULAS MAMARIAS: EL ESTRÓGENO DE LA FÓRMULA FAVORECE CIERTO CRECIMIENTO MAMARIO; SUPRIMEN LA LACTACIÓN; APARECEN EXCRETADOS EN LECHE MATERNA. SOBRE SNC.: LOS ESTRÓGENOS AUMENTA LA EXCITABILIDAD CENTRAL PERO LAS PROGESTINAS LA DISMINUYEN; PRODUCEN CAMBIOS EN EL ÁNIMO, AFECTO Y CONDUCTA. SOBRE FUNCIÓN ENDOCRINA: INHIBEN LA SECRECIÓN DE GONADOTROPINA HIPOFISARIA; ALTERAN LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN SUPRARRENAL; AUMENTAN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE LA GLOBULINA FIJADORA DE CORTICOSTEROIDES; DISMINUYEN LA RESPUESTA DE LA ACTH O LA METIRAPONA; ALTERAN EL SISTEMA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA; AUMENTAN LA ACTIVIDAD DE LA RENINA PLASMÁTICA E INCREMENTAN LA SECRECIÓN DE ALDOSTERONA.

SOBRE LA SANGRE: AUMENTAN LOS FACTORES VII, VIII, IX Y X Y EL HIERRO SÉRICO; PUEDEN CAUSAR ANEMIA POR DEFICIENCIA DE ÁCDIDO FÓLICO. SOBRE EL HÍGADO: AUMENTAN LA SÍNTESIS DE DIVERSAS ALFA-2 GLOBULINAS Y DEL FIBRINÓGENO; DISMINUYEN LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE HAPTOGLOBINAS; RETRASAN LA DEPURACIÓN DE LA BROMOSULFOFTALEÍNA Y DISMINUYEN EL FLUJO BILIAR, AUMENTANDO LA PROPORCIÓN DE AC. CÓLICO EN LOS ÁCIDOS BILIARES, PERO DISMINUYE LA DE ÁCIDO QUENODESOXICÓLICO LO QUE PUEDE OCASIONAR MAYOR TENDENCIA A CAUSAR COLELITIASIS.

SOBRE EL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS: LOS ESTRÓGENOS AUMENTAN LOS VALORES DE LOS TRIGLICÉRIDOS SÉRICOS Y DEL COLESTEROL LIBRE V ESTERIFICADO; ASENTAN LOS DE FOSFOLÍPIDOS Y LAS LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD, LAS PROGESTINAS (ESPECIALMENTE LAS DERIVADAS DE 19­NORTESTOSTERONA) TIENDEN A ANTAGONIZAR LOS EFECTOS DEL ESTÓGENO. CUANDO UN PREPARADO TIENDE A CONTENER PEQUEÑAS CANTIDADES DE ESTRÓGENO Y UNA PROGESTINA A DOSIS USUAL, DISMINUYE LIGERAMENTE LOS TRIGLICÉRIDOS Y LAS LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD.

SOBRE LOS CARBOHIDRATOS REDUCEN SU VELOCIDAD DE ABSORCIÓN POR EL TRACTO GASTROINTESTINAL; LA PROGESTERONA AUMENTA LAS CONCENTRACIONES BASALES DE INSULINA E INDUCE SU ELEVACIÓN POR LA INGESTA DE CARBOHIDRATOS. LOS PREPARADOS CON PROGESTINAS MÁS POTENTES (NORGESTREL), DISMINUYEN PROGRESIVAMENTE LA TOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS DURANTE AÑOS. LOS CAMBIOS EN ATOLERANCIA A LA GLUCOSA SON REVERSIBLES AL DESCONTINUAR EL CONTRACEPTIVO HORMONAL.

SOBRE LA PIEL: AUMENTAN LA PIGMENTACIÓN DE LA PIEL (CLOASMA Ó MELASMA) SOBRE TODO EN MUJERES DE TEZ OSCURA Y POR LA EXPOSICIÓN A LA LUZ ULTRAVIOLETA LAS PROGESTINAS SIMILARES A LOS ANDRÓGENOS AUMENTAN LA PRODUCCION DE SEBO ORIGINANDO LA APARICIÓN DE ACNÉ.

BIBLIOGRAFIA:

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EL MANUAL MODERNO, MÉXICO, 5A. EDICIÓN (1994)

* CLARK W. - BRATER ET AL.

"FARMACOLOGIA MEDICA DE GOTH"

MOSBY, MADRID, 13A. EDICIÓN (1992)

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VOL. 37 (ISSUE 941 ); FEBRUARY 3,1995 PP.9-12.

* ANTENCIÓN MÉDICA DE MÉXICO

"CONTRACEPCIÓN EN LA DECADA DE 1990"

ABRIL DE 1994. PP. 38 - 50

* GOODMAN GILMAN A. ET AL.

"LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA"

PANAMERICANA, MÉXICO, 8A. EDICIÓN (1991).

FARMACOTERAPIA CONTRA GRAM POSITIVOS.

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

LAS INFECCIONES CAUSADAS POR MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS COMPRENDEN LOS COCOS Y LOS BACILOS

. EN EL GRUPO DE LOS COCOS GRAM POSITIVOS ESTÁN LOS STREPTOCOCCUS (AGALACTIAE, BOVIS, PNEUMONIAE, PYOGENES, FAECALIS, VIRIDANS, ANAEROBIOS Y LOS DEL GRUPO B, C Y G) Y LOS STAPHYLOCOCCUS (AUREUS O EPI­DERMIDIS). EN EL GRUPO DE LOS BACILOS GRAM POSITIVOS ESTÁN EL B. ANTHRACIS, B. CEREUS, B. SUBTILIS, LOS CLOSTRIDIUM (PERFRINGENS, TETANI Y DIFFICILE), LAS CORYNEBACTERIUM (DIPHTHERIAE Y EL GRUPO JK) Y LA LIS­TERIA MONOCYTOGENES.

CONTRA CASI TODOS ESOS MICRO-ORGANISMOS LA DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN PERTENECE A LA FAMILIA QUÍ­MICA DE LOS ANTIBIOTICOS BETA-LACTAMICOS QUE SE DESGLOSA EN LOS SIGUIENTES GRUPOS:

* PENAMAS * PENEMAS

* CARBAPENAMAS * CARBAPENEMAS

* CLAVAMAS * CLAVEMAS

* CEFEMAS * OXACEFEMAS

* CARBACEFEMAS * MONOBACTAMAS

TODO ESTE CONSIDERABLE GRUPO DE ANTIMICROBIANOS ESTÁ EMPARENTADO ENTRE SÍ POR LA PRESENCIA QUÍMI­CA DE UN ANILLO TETRAGONA BETA-LACTAMICO EL CUAL MIENTRAS SE MANTENGA ÍNTEGRO LE CONFERIRÁ SU ACCIÓN ANTIBACTERIANA, DADO QUE AL PRODUCIRSE SU RUPTURA SE PERDERÁ LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA.

ACTUALMENTE LAS PENAMAS= PENICILINAS NATURALES ("G" O "V") SON CONSIDERADAS OMO LAS DROGAS DE PRIMERA ELECCIÓN PARA LA FARMACOTERAPIA DE LA MAYORIA DE LOS PATÓGENOS GRAM POSITIVOS (TANTO COCOS COMO BACILOS) (THE MEDICAL LETTER, VOL.36 ISSUE 925/JUNE 24,1994: 53-60), EXCEPTO PARA TRATAR LAS INFIECCIONES CAUSADAS POR STAPHYLOCOCCUS PRODUCTOR DE BETA-LACTAMASAS, O POR EL BACILLUS CERUS O EL SUBTILIS (EN DONDE LA VANCOMICINA ES LA DROGA DE ELECCCIÓN) O POR EL CLOSTRIDIUM DIFFÍCILE (EL METRONIDAZOL ES EL DE ELECCIÓN) O LAS INFECCIONES CAUSADAS POR EL CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE (EN DONDE LA ERITROMICINA ES LA DROGA DE ELECCIÓN) O POR EL GRUPO DE CORYNEBACTERIUM JK (LA VANCOMICI­NA ES LA DROGA DE ELECCIÓN) Y, FINALMENTE EN LAS EXCEPCIONES LAS INFECCIONAS CAUSADAS POR LA LISTERIA MO­NOCYTOGENES (LA AMPICILINA CON O SIN GENTAMICINA ES CONSIDERADA COMO DE PRIMERA ELECCIÓN).

PENICILNAS NATURALES

SU FUENTE PRIMARIA DE OBTENCIÓN SON LOS HONGOS DEL GÉNERO PENICILLIUM (NOTATUM O CHRYSOGENUM).

SU NÚCLEO QUÍMICO COMÚN ES CONOCIDO COMO 6-APA (ÁCIDO 6-AMINO-PENICILANICO), CONSTITUIDO POR UN ANILLO TETRAGONAL BETA-LACTÁMICO UNIDO A UN ANILLO PENTAGONAL TIAZOLIDÍNICO EL CUAL EN LA POSICIÓN C-6 CUENTA CON UNA UNIÓN PEPTÍDICA LA CUAL SE LE UNE LA CADENA LATERAL ALIFÁTICA QUE LE VA A CONFERIR A LOS DIVERSOS PREPARADOS SUS PROPIEDADES PECULIARES DE ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y FARMACOCINÉTICA.

LAS PENICILINAS NATURALES EMPLEADAS EN CLÍNICA COMPRENDEN DOS GRUPOS: 1):-ÁCIDO-LÁBILES SÓLO. PARA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL) Y 2):-ÁCIDO-ESTABLES (PARA ADMINISTRACIÓN BUCAL). LAS ÁCIDO-LABILES A SU VEZ SE SUBDIVIDEN EN: 1-A):-DE ACCIÓN CORTA (PENICILINA G SÓDICA O POTÁSICA) Y L-B):-DE ACCIÓN PROLONGADA (PENICILINA G BENETAMINA, PENICILINA G BENZATÍNICA, PENICILINA G CLEMIZOL Y PENICILINA G PROCAÍNICA). LAS PENICILINAS DE ACCIÓN CORTA PUEDEN ADMINISTRARSE I.M. A INTERVALOS DE 4 HORAS (PUESTO. QUE SU HEMICRESIS ES DE 1 HORA) O BIEN APLICARSE I. V. EN DONDE PODRÁ OPTARSE POR LA APLICACIÓN DIRECTA. (SIN DILUIR) A INTERVALOS DE 2 HORAS (SU VIDA MEDIA ES DE 30 MINUTOS), O BIEN DILUIDAS YA SEA EN SOLUCIÓN ­GLUCOSADA) (ESTABILIDAD QUÍMICA DE 4 HORAS) O SOLUCIÓN FISIOLÓGICA (ESTABILIDAD QUIMICA DE 6 HORAS), DES­PUÉS DE LO CUAL TIENEN A POLIMERIZARSE Y A ACTUAR COMO HAPTENOS.

LAS PENICILINAS DE ACCIÓN PROLONGADA, DEBERÁN ADMINISTRARSE EXCLUSIVAMENTE POR VÍA INTRA-MUSCULAR, DADA LA POSIBILIDAD DE CAUSAR FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS SI SE APLICAN INTRAVENOSAMENTE.

ESTE TIPO DE PENICILINAS DE ACCIÓN PRONGADA NO DEBEN EMPLEARSE EN MENORES DE 3 MESES DE EDAD, DEBIDO A SU TODAVÍA NO BIEN ESTABLECIDO FUNCIONAMIENTO RENAL Y LA ENORME CARGA QUE A ELLO SIGNIFICARÍA EL COMPONENTE DE "DEPÓSITO" AGREGADO A LA PENICILINA G.

LAS PENICILINAS ÁCIDO-ESTABLES SON PENICILINAS NATURALES A LAS CUALES EN EL LABORATORIO FARMACÉUTICO SE LES HIZO EL AGREGADO DE ÁCIDO FENOXIACÉTICO Y CON ELLO SE LES CONFIRIÓ LA FACULTAD DE SER RESISTENTES A LA ACIDEZ GÁSTRICA Y POR ENDE APROPIADAS PARA SU EMPLEO BUCAL CON EL ESTÓMAGO EN AYUNAS.

COMPRENDE A LA FENOXIETILPENICILINA ("MAXIPEN") Y LA FENOXIMETILPENICILINA ("PEN-VI-K''). TODAS ELLAS CONSERVAN EL MISMO ESPECTRO QUE LAS ÁCIDOS LÁBILES, PERO SE PREFIERE SU EMPLEO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS QUE CURSEN CON INFECCIONES LEVES A MODERADAS POR BACTERIAS SUSCEPTIBLES.

SU ESPECTRO ANTIMICROBIANO COMPRENDE NO ÚNICAMENTE A LOS GRAM POSITIVOS, SINO QUE ADEMÁS SON EFICACES CONTRA COCOS GRAM NEGATIVOS (GÉNERO NEISSERIA --GONORRHOEAE Y MENINGITIDIS--) Y ALGUNOS BACILOS GRAM NEGATIVOS (CEPAS OROFARÍNGEAS DE BACTEROIDES, FUSOBACTERIUM, LEPTOTRICHIA BUCCALIS, PASTEURELLA MULTOCIDN, SPIRILLUM MBLUS Y STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS); TAMBIÉN ABARCA ACTINOMICETOS (COMO EL ACTINOMYCES ISRAELII) Y ESPIROQUETAS (COMO LA LEPTOSPIRA Y LOS TREPONE- MAS PALLIDUM Y PERTENUE).

SU MECANISMO DE ACCIÓN CONSISTE EN INHIBIR LA SÍNTESIS DE LA PARED CÉLULAR BACTERIANA, AL ACTUAR SOBRE LA TERCERA ETAPA., IMPIDIENDO LA UNIÓN CARBOXIETILPEPTÍDICA DEL PENTAPÉPTIDO MEDIANTE LA INHIBICIÓN DE LA ENZIMA D-ALANINA. PARA REALIZARLO, SE UNEN A PROTEÍNAS FIJADORAS DE PENICILINA ("PBP'S") QUE SON ENZIMAS SENSIBLES UBICADAS EN LA MEMBRANA INTERNA DEL CITOPLASMA BACTERIANO, DESCRIBIENDOSE HASTAS FECHA NUEVE DIFERENTES TIPOS DE PBP'S, LAS CUALES ESTÁN NUMERADAS EN ORDEN A SU PESO MOLÉCULAR (LA, 1B, 2A, 2B, 3, 4, 4, 5 Y 6). LA FUNCIÓN NORMAL DE LAS PBP'S 1A Y 1B ESTA RELACIONADA CON LA SÍTNTESIS DEL PÉPTIDOGLICANO; SE ASOCIAN CON LA ELONGACIÓN CÉLULAR, POR LO QUE SU INHIBICIÓN PRODUCE LA FOR­MACIÓN DE ESFEROPLASTOS Y SU RÁPIDA LISIS. LAS PBP'S 2 ESTÁN RELACIONADAS CON EL MANTENIMIENTO DE LA FORMA DE LAS BACTERIAS; SU INHIBICIÓN PRODUCE FORMAS REDONDAS Y OVOIDES OSMÓTICAMENTE ESTABLES. AL SER INHIBIDAS LA LISIS BACTERIANA ES DE APARICIÓN MENOS RÁPIDA QUE CON LAS PBP'S 1. LAS PBP'S 3 SON NECESARIAS PARA LA FORMACIÓN DEL SEPTO Y LA DIVISIÓN BACTERIANA. SU INHIBICIÓN CAUSA LA PRODUCCIÓN DE FORMAS FILAMENTOSAS (FORMADAS POR MÚLTIPLES UNIDADES QUE NO PUEDEN SEPARARSE UNAS DE LAS OTRAS. LAS PBP'S 4, 5 Y 6 SON CARBOXIPEPTIDASAS QUE REGULAN LA EXTENSIÓN DE LOS ENLACES CRUZADOS EN EL PÉPTIDOGLICANO; SE CONSIDERA QUE SU INHIBICIÓN NO CAUSA UN EFECTO LETAL.

EL CONTENIDO DE PBP'S DIFIERE ENTRE LOS GRAM POSITIVOS Y LOS GRAM NEGATIVOS, LO QUE EXPLICARIA EN PARTE EL POR QUÉ DE SU ESPECTRO ANTIMICROBIANO. PARA ALGUNOS AUTORES (CLAUS SIMON ET AL "COMPENDIO DE ANTIBIOTICOTERAPIA” EDIT. SALVAT), LAS PBP'S MÁS IMPORTANTES EN LOS GRAM POSITIVOS SON IAS PBP'S 1, 2 Y 4, MIENTRAS QUE CONSIDERA COMO POCO ESENCIALES PARA LOS GRAM NEGATIVOS LAS PBP'S 4, 5 Y 6.

OTROS AUTORES (VELASCO L. ET AL. "FARMACOLOGÍA DE VELÁZQUEZ" 16AVA. EDICIÓN EDIT. INTERAMERICANA) MENCIONAN LA AFINIDAD POR LAS PBP'S DICIENDO QUE LAS BENCILPENICILINAS LA TIENEN HACIA LAS PBP'S 1A, 2, 3 Y 4, MIENTRAS QUE LAS CARBAPENEMAS LA TENDRÁN HACIA LAS PBP'S 2 IGUAL QUE LAS AMIDNOPENICILI­NAS, MIENTRAS QUE LAS CEFALOSPORINAS DE PRIMERA Y SEGUNDA GENERACIÓN LA TENDRAN HACIA LAS PBP'S LA Y CEFAMICINAS HACIA LAS PBP'S LB, 5 Y 6: LAS CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN TIENEN AFINIDAD POR LAS PBP'S 1A, LB Y 3; LOS MONOBACTÁMICOS A LAS PBP'S 3.

FARMACOCINÉTICA: TIENEN BUENA BIODISPONIBILIDAD; EN AUSENCIA DE INFECCIÓN MENÍNGEA Y A DOSIS USUALES NO TIENEN CONCENTRACIONES IMPORTANTES EN SNC, PERO CUANDO HAY UN PROCESO INFECCIOSO EN SNC CRUZAN LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA EN CANTIDADES MAYORES ADECUADAS PARA ENFRENTARLO. CASI NO SE METALIZAN Y APARECEN EXCRETADAS POR ORINA MEDIANTE SECRECIÓN TUBULAR (QUE PUEDE RETARDARSE POR EL EMPLEO CONTAMITANTE DE PROBENECID) Y FILTRACIÓN GLOMERULAR SE ADVIERTE NO USAR PROBENECID JUNTO CON UN BETA-LACTÁMICO EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES MENÍNGEAS PORQUE SE PROVOCARÍAN CONCENTRACIONES ALTAS DEL ANTINMICROBIANO EN SNC, LO CUAL CAUSARÍA CONVULCIONES TÓNICO-CLÓNICAS GENERALIZADAS Y LA MUERTE SUBSEUENTE, DADO QUE EL URICOSÚRICO RETRASARÍA EL TRANSPORTE DE SALIDA DEL BETA-LACTÁMICO, DE LA CIRCULACIÓN -­MENÍNGEA A LA PERIFÉRICA.

COMO LAS PENICILINAS NATURALES TIENEN PRESENTACIONES COMERCIALES EXPRESADAS PARA ALGUNAS EN UNIDADES INTERNACIONALES Y PARA OTRAS EN MILIGRAMOS, HAY QUE TENER EN CUENTA QUE 1 U.I. DE PENICILINA G = 0.6 MCG. DEL ANTIBIÓTICO, POR LO QUE EXPRESADO SU CONTENIDO EN MILIGRAMOS, CADA MILIGRAMO DE PENICILINA G SÓDICA = 1667 U.I., MIENTRAS QUE 1 MG. DE PENICILINA G POTASICA = 1,595 U.I. DEL ANTI­BIÓTICO. COMO ESTAS PENICILINAS A VECES SE DEBEN MANEJAR EN GRANDES CANTIDADES DIARIAS PARA UN MISMO PACIENTE LA CARGA IÓNICA ES OTRO DE LOS FACTORES QUE HABRA QUE CONSIDERAR. ASÍ, UN MILLÓN DE U. I. DE PENICILINA G SÓDICA CONTENDRAN 1.7 MEQ/L DE SODIO Y UN MILLÓN DE U.I. DE PENICILINA G PÓTASICA CONTEDRAN 1.6 MEQ/L DE POTASIO. CUANDO SE EMPLEA LA PENICILINA G PROCAINICA HABRÁ QUE TOMAR EN CUENTA LA "CARGA" DEL ANESTÉSICO LOCAL (PROCAÍNA), PUES POR CADA 300,000 U.I. DEL ANTIBIÓTICO SE ACOMPAÑARÁN DE 120 MG. DEL ANESTÉSICO LOCAL.

LA PENICILINA G BENZATINICA ("BENCETAZIL") ALCANZA NIVELES ÚTILES QUE PUEDEN PERSISTIR HASTA POR TRES SEMANAS. EN LA PRIMERA SEMANA SUS CONCENTRACIONES SON DE ERRADICACIÓN DEL PATÓGENO, MIENTRAS QUE LAS SIGUIENTES DOS SEMANAS SON PROFILÁCTICAS; POR ESO ES EL FÁRMACO A EMPLEAR EN LA PROFILAXIS DE LA FIEBRE REUMÁTICA. ES LA DROGA DE ELECCIÓN PARA TRATAR LA SÍFILIS.

LAS PENICILINAS G PROCAINICA Y CLEMIZOL DEBERÁN DE ADMINISTRARSE A INTERVALOS DE CADA 12 A 24 HORAS, ÚNICAMENTE POR VIA INTRA-MUSCULAR. LA PENICILINA V POTÁSICA DEBERÁ DARSE POR VÍA BUCAL, ALEJADA DE LOS ALIMENTOS, A INTERVALOS DE 6 HORAS.

LAS PENICILINAS NATURALES SON DROGAS DE PRIMERA ELECCIÓN PARA TRATAR INFECCIONES CAUSADAS POR:

* ENTEROCOCCUS * STREPTOCOCCUS PYOGENES

* STREPTOCOCCUS GRUPO B * STREPTOCOCCUS VIRIDANS

* STREPTOCOCCUS BOVIS * PEPTOSTREPTOCOCCUS

* STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE * NEISSERIA MENINGITIDIS

* BACILLUS ANTHRACIS * CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

* CLOSTRIDIUM TETANI * BACTEROIDES (CEPAS OROFARINGEAS)

* FUSOBACTERIUM * LEPTOTRICHIA BUCCALIS

* PASTEURELLA MULTOCIDA * SPIRILLUM MINUS

* STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS * ACTINOMYCES ISRAELII

* I.EPTOSPIRA * TREPONEMA PALLIDUM

* TREPONEMA PERTENUE

LAS INFECCIONES POR STAPLLYLOCOCCUS, DEBIDO A QUE EN LA ACTUALIDAD LA MAYORÍA DE LAS CEPAS SON PRODUCTURAS DE BETA-LACTAMASAS, DEBERÁN SER TRATADAS CON PENICILINAS SEMISEINTÉTICAS ESPECÍFICAS, LAS CUALES PUEDEN SER DE DOS TIPOS: 1)- ÁCIDO-LÁBILES (PARA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL) Y 2):-ACIDO-ESTABLES (PARA ADMINISTRACIÓN BUCAL).

PENICILINAS ANTI-ESTAFILOCÓCCICAS PARA APLICACIÓN INYECTABLE: COMPRENDE A LA NAFCILINA Y LA METICILINA. SE CONSIDERA QUE LA NAFCILINA ES MENOS NEFROTÓXICA POR LO QUE SE LA RECOMIENDA PARA SU USO SÓ1O EN CASO INFECCIONES ESTAFILOCÓCCICAS GRAVES (KATZUNG B.G. "FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA" 52 ED. 1994, EDIT. EL MANUAL MODERNO), MIENTRAS QUE OTROS AUTORES MENCIONAN A LA METICILINA COMO LA DROGA EMPLEAR EN ESTOS CASOS. LAS INFECCIONES ESTAFILOCÓCCICAS LEVES A MODERADAS DEBERAN SER TRATADAS CON LAS 2):- PENICILINAS ÁCIDO-ESTABLES, DENOMINADAS GENÉRICAMENTE PENICILINAS ISOXAZÓ1ICAS (OXACILINA, CLOXACILINA, DICLOXACILINA Y FLUOXACILINA), DEBIENDO DARSE PER-OS CON EL ESTÓMAGO EN AYUNAS A INTERVALOS DE 6 HORAS.

FARMACOSOLOGÍA: LA TOXICIDAD DE LAS PENICILINAS ES MUY BAJA . LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DEL ANTIBIÓTICO MAYORES A 100,000U.I./ML. SON CONVULSIVANTES. PUEDE EXISTIR ALERGIA AL ANTIBIÓTICO O BIEN A LA PROCAÍNA. LAS PRUEBAS DE ALERGIA A LA PENICILINA PUEDEN REALIZARSE MEDIANTE LA CUTIRREACCIÓN APLICANDO PENICILOILPOLILISINA("PRE-PEN") O BIEN EL BENCILPENICILOATO EN OCASIONES, CUANDO ¢ EMPLEA LA PENICILINA G PROCAINICA Y HAY RESPUESTA ALERGICA, DICHA ALERGIA ES HACIA EL ANESTESICO LOCAL Y NO AL ANTIBIÓTICO. CUANDO HAY ALERGIA A LA PENICILINA Y ES NECESARIO EMPLEARLA, SE ESTA ANTE DOS OPCIONES: L LNTENTAR LA HIPOSENSIBILIZACIÓN A BASE DE APLICACIONES SUB-LIMINALES DE PENICILINA G (MUY RIESGOSO Y BOCO PRÁCTICO), O 2.- SE HACE LA APLICACIÓN DE HAPTENOS MONOVALENTES COMO LA PENICILOILFORMILISINA.

SE HA DESCRITO LA PRODUCCIÓN DE LA REACCIÓN JARISCH HERXHEIMER Y TAMBIÉN LA PRODUCCIÓN DE NEFROPATÍAS POR LA ADMINISTRACIÓN DE DOSIS ALTAS Y PERSISTENTES; ANEMIA HEMOLÍTICA, PANCITOPENIA Y LESIONES NERVIOSAS EN RAÍCES CIÁTICAS POR APLICACIÓN INCORRECTA I.M. EN REGIONES GLÚTEAS. INFECCIONES MICÓTICAS O SOBRECRECIMIENTO DE BACTERIAS RESISTENTES A LA PENICILINA; REACCIONES TÓXICO-EMBÓ1ICAS POR ADMINISTRACIÓN INCORRECTA DE PENICILINAS DE ACCIÓN PROLONGADA; HIPERNATREMIA POR USO DE GRANDES DOSIS DE PENICILINA G (20 MILLONES DE U.L. CONTIENEN 30 MEQ/L. DEL IÓN), SIENDO FAVORECIDO ESTE FENÓMENO CUANDO EL PACIENTE CURSA CON DISFUNSIÓN RENAL.

DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN :

LA PENICILINA G YA SEA SÓDICA O POTÁSICA SE EMPLEA DE LA SIGUIENTE FORMA:

* EN RECIÉN NACIDOS: PREFERENTEMENTE POR VÍA INTRA-MUSCULAR, A RAZÓN DE 30,000 A 50,000 U.I./KG. CADA DOCE HORAS.

* EN LACTANTES Y NIÑOS MAYORES SE CALCULA LA DOSIS A RAZÓN DE 50,000 A L00,000 U.I./KG./ DÍA, YA SEA MEDIANTE ADMINISTRACIÓN I.V. (CADA 2 A 3 HORAS) Ó I.M. (CADA 4 A 6 HORAS).

* EN ADULTOS SE APLICA L MILLON DE U.I./ENDOVENOSA/CADA 4 A 6 HORAS.

* LA PENICILINA G PROCAÍNICA NO DEBERÁ EMPLEARSE EN NIÑOS MENORES DE 3 MESES NACIDOS; DESPUÉS DE ESA EDAD PUEDE DOSIFICARSE A RAZÓN DE 400,000 U.I. CADA 12 HORAS, O BIEN, 800,000 U. I. CADA 24 HORAS, EN AMBOS CASOS ÚNICAMENTE POR VÍA INTRA-MUSCULAR.

* LA PENICILINA G BENZATINICA SE MANEJA: EN NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS (SIN QUE SEAN NENORES 3 MESES DE NACIDOS), A RAZON DE 600,000 U.I., MIENTRAS QUE EN MAYORES DE 6 AÑOS DE EDAD, DE ADMISTRAN 1 200,00 U.L., EN AMBOS CASOS EXCLUSIVAMENTE POR VÍA INTRAMUSCULAR.

* LAS FENOXIPENICILINAS SE DOSIFICAN A RAZÓN DE 200,000 A 400,000 U.I./CADA 6 HORAS/BUCAL CON EL ESTÓMAGO EN AYUNAS.

CUANDO EL AGENTE INFECCIOSO GRAM POSITIVO ES EL STAPHYLOCOCCUS SU TRATAMIENTO DEBERÁ ESTA HACERSE MEDIANTE EL EMPLEO DE LAS DENOMINADAS PENICILINAS ANTI-ESTAFILOCÓCCICAS, QUE CUANDO LA INFECCIÓN ES DE TIPO LEVE A MODERADA SE RECOMIENDAN LAS PENICILINAS ISOXAZÓLICAS (OXACILINA=“PROSTAFINALINA”; CLOXACILINA= “BACTOPEN”; DICLOXACILINA=“BRISPEN” Y FLUOXACILINA=“FLOXAPEN”).

AL IGUAL QUE LA MAYORIA DE LOS ANTIMICROBIANOS DE ADMINISTRACIÓN BUCAL, ESTAS DROGAS TAMBIÉN ­DEBEN ADMINISTRARSE CON EL ESTÓMAGO EN AYUNAS (L HORA ANTES O 2 HORAS DESPUÉS DE LOS ALIMENTOS). SE CONSIDERA POR VARIOS AUTORES A LA DICLOXACILINA COMO LA QUE QUE TIENE MAYORES VENTAJAS EN LO QUE A ABSORCIÓN SE REFIERE. MANEJADAS BUCALMENTE, SE DOSIFICAN A RAZÓN DE 50 A 100 MG./KG./DÍA/QID., PERO TAM­BIÉN EXISTEN ALGUNOS PREPARADOS INYECTABLES INDISTINTAMENTE PARA VÍA INTRAMUSCULAR O INTRAVENOSA, USÁNDOSE A DOSIS DE 100 A 200 MG.LKG/DÍA/QID. CUANDO SE EMPLEAN POR VÍA ENDOVENOSA SE DEBERÁ PREFETIR LA ADMINISTRACIÓN I.V. DIRECTA APLICADA LENTAMENTE, EN UN PLAZO DE 15 MINUTOS (APROXIMADAMENTE).

SI EL PROCESO ESTAFILOCÓCCICO ES GRAVE HABRÁ QUE EMPLEAR LA METICILINA (KATZUNG 5A. EDICIÓN MENCIONA A LA NAFCILINA POR SER MENOS NEFROTÓXICA). SI SE EMPLEA LA NAFCILINA PARENTERAL SE ACONSEGA USARLA MEDIANTE INFUSIÓN INTRAVENOSA INTERMITENTE A RAZÓN DE 8 A 12 GRAMOS/DÍA (1 A 2 GRAMOS CADA DOS A CUATRO HORAS EN ADULTOS, MIENTRAS QUE EN NIÑOS SE RECOMIENDA DOSIFICARLA A RAZÓN DE 50 A 100 MG/KG/DIA. SI SE EMPLEA LA METICILINA PUEDE APLICARSE I.M. O I.V, SIENDO SU DOSIS USAL PARA ADULTOS SEIS A DOCE GRAMOS/DÍA MIENTRAS QUE PARA NIÑOS DEBERÁ DOSIFICARSE A RAZÓN DE 100 A 300 MG/KG/DÍA DIVIDIDA EN CUATRO A SEIS INYECCIONES INTRAVENOSAS. SUS EFECTOS ADVERSOS SON MUY PARECIDOS AL RESTO DE PENICILINAS, PERO ADEMÁS CON ELLAS SE HAN ENCONTRADO LA PRODUCCIÓN ALGUNAS VECES DE DEPRESIÓN TRANSITORIA DE MÉDULA ÓSEA Y NEFROTOXICIDAD (NEFRITIS INTERSTICIAL).

CUANDO EL ESTAFILOCOCCUS ES RESISTENTE A LA METICILINA SU TRATAMIENTO ES ACONSEJADO A BASE VANCOMICINA (ANTIBIÓTICO GLICOPÉPTIDO OBTENIDO DEL STREPTOMICES ORIENTALIS; QUÍMICAMENTE ES SUBSTANCIA ANFOTÉRICA SOLUBLE EN AGUA). SU MECANISMO DE ACCIÓN IMPLICA LA INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE MUCOPÉPTIDOS DE LA PARED CÉLULAR; INHIBE LA UTILIZACIÓN DEL DISACÁRIDO (PENTAPÉPTIDO) P-FOSFOLÍPIDO; AFECTA TAMBIÉN LA FUNCIÓN DE LA MEMBRANA CÉLULAR. PRESENTA SINERGIA CON LOS AMINOGLUCÓSIDOS CUANDO USA EN EL TRATAMIENTO CONTRA ALGUNOS ENTEROCOCOS Y OTROS GRAM POSITIVOS. DEBE ADMINISTRARSE, PARA RESPUESTAS SISTÉMICAS, POR VÍA INTRAVENOSA DILUIDA, EN UN PERÍODO MAYOR DE 60 MINUTOS. LA DOSIS ADULTOS ES DE 500 MG. CADA 6 HORAS O DE 1 GRAMOS CADA 12 HORAS. LA DOSIS PEDIÁTRICA ES:

* RECIÉN NACIDOS (DURANTE LA PRIMERA SEMAMA DE VIDA): 15 MG/KG/BID

* LACTANTES (DE OCHO A TREINTA DIAS DE EDAD): 15 MG/KG/TID

* LACTANTES MAYORES Y NIÑOS: 10 MG/KGLQID

SE REQUIERE MODIFICAR LA DOSIFICACIÓN EN LOS PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, EN DONDE SE RECOMIENDA EL CONTROL CUIDADOSO DE LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DEL ANTIMICROBIANO.

COMO SU ESPECTRO ANTIMICROBIANO TAMBIÉN CAMPRENDE A OTROS GRAM POSITIVOS COMO EL BACILLUS CEREUS Y EL BACILLUS SUBTILIS ADEMÁS DEL CORYNEBACTERIUM UN GRUPO JK EN DONDE TAMBIÉN ES CONSIDERADA COMO DE PRIMERA ELECCIÓN, LAS RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS ANTERIORES RIGEN IGUALMENTE PARA ESTOS DOS ÚLTIMOS CASOS.

LA VANCOMICINA TAMBIÉN ES DE UTILIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LA COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA EN DONDE EL PATÓGENO ES OTRO GRAM POSITIVO EL CLOSTRIDIUM DIFFICILE PARA ALGUNOS AUTORES (GOODMAN GILMAN 8A ED.) ES LA DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN, PERO LAS NUEVAS PUBLICACIONES (THE MEDICAL LET VOL 36 ISSUE 925 DE V1124/94 PAS.597) LA CONSIDERAN DE SEGUNDA ELECCIÓN; COMO QUIERA QUE SEA, SUELE EMPLEÁRSELE POR VÍA BUCAL SIENDO SU DOSIS PARA ADULTOS: 125 A 500 MG/QID., Y PARA NIÑOS LA DOSIS RECOMENDADA ES A RAZÓN DE 40 MG/KG/DÍA/QID., EMPLEÁNDOSE PARA ESTE CASO EL CLORHIDRATO DE VANCOMICINA EN CÁPSULAS

FARMACOTERAPIA DE GRAM NEGATIVOS:

DR. JOSÉ TORRES DIAZ.

LOS COCOS GRAM NEGATIVOS ACTUALMENTE TIENEN CONTROVERSIA EN SU MANEJO, PUES LA MORAXELLA CATARRHALIS TIENE PARA ALGUNOS (GOODMAN GILMAN SA. ED.) COMO DROGA DE ELECCIÓN A UNA AMINOPENICILINA + UN INHIBIDOR "SUICIDA" DE BETA-LACTAMASAS, PARA OTROS (THE MEDICAL LETTER, 1994 PAG.57) ES EL COTRIMOXAZOL EL FÁRMACO DE PRIMERA ELECCIÓN.

EL COTRIMOXAZOL ES LA COMBINACIÓN DE UNA SULFANOMIDA DE ACCIÓN CORTA (SULFAMETOXAZOL) CON UNA DICIMINOPIRIDINA SULFAMETAXASOL (TRIMETOPRIM O EL TETROXOPRIM) COMERCIALIZADO BAJO LOS NOMBRESDE "BACTRIM" O "SEPTRIM" ADEMÁS DE OTRAS PRESENTACIONES Y NOMBRES PATENTADOS. SU MECANISMO DE ACCIÓN ES REALIZADO MEDIANTE LO QUE ALGUNOS LLAMAN EL “EL BLOQUEO DE ILACIÓN” QUE CONSISTE EN LA INHIBICIÓN DE LAS ENZIMAS DIHIDROFÓLICO SINTETASA (DIHIDROPTEROICO-SINTETASA) POR PARTE DEL SULFAMETOXAZOL Y LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA (DIHIDROPTEROICO-REDUCTASA) POR PARTE DEL TRIMETOPRIM, LO QUE REDUNDA EN UNA SINERGIA ANTIMICROBIANA.

SE ADMINISTRA GERALMENTE VÍA BUCAL, AUNQUE EXISTEN PREPARADOS PARA APLICACIÓN INTRAVENOSA. EL TRIMETOPRIM ES BIEN ABSORBIDO EN INTESTINO, DISTRIBUYÉNDOSE AMPLIAMENTE EN TEJIDOS Y LIQUIDOS CORPORALES, PUDIENDO PASAR A TRAVÉS DE LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA; TIENE MAYOR LIPOSOLUBILIDAD QUE EL SULFAMETOXAZOL, LO QUE LE CONFIERE MAYOR VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN. VIENE EN UNA PREPARACIÓN FARMACÉUTICA DE UNA PARTE DE TRIMETROPRIM POR CINCO PARTES DE SULFAMETOXAZOL LO QUE HACE QUE SUS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS SE ENCUENTREN EN LA PROPORCIÓN DE 1: 20. EL TRIMETOPRIM SE CONSENTRA EN LÍQUIDO PROSTÁTICO Y EN EL LÍQUIDO VAGINAL EN DONDE TIENE MAYOR ACCIÓN ANTIMICROBIANA QUE EN MUCHAS OTRAS DROGAS. EFECTOS ADVERSOS: CASI EL 75% DE ELLOS AFECTAN A LA PIEL, SIENDO LOS MÁS SEVEROS (QUE POR FORTUNA SON POCO FRECUENTES Y OCURREN EN PACIENTES SENILES), EL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y LA NEOCRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (“SINDROME DE LYELL). A NIVEL GASTROINTESTINAL SON LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS LOS MÁS FRECUENTES PUESTO QUE LA DIARREA ES RARA; QUIZÁ SEAN MÁS COMUNES LA GLOSITIS Y LA ESTOMATITIS . SE HA REPORTADO LA APARICIÓN DE ICTERICIA LEVE Y TRANSITORIA (HISTOLÓGICAMENTE COMPATIBLE CON LA ICTERICIA COLESTÁTICA ALÉRGICA. EN SNC LAS SULFONAMIDAS SON RESPONSABLES DE CAUSAR CEFALEA, DEPRESIÓN Y ALUCINACIONES. HEMATOLÓGICAMENTE PUEDEN PRODUCIRSE VARIOS TIPOS DE ANEMIA (MACROCÍTICA HEMOLITICA O APLÁSICA, TRANSTORNOS DE COAGULACIÓN, GRANULOCITOPENIA, AGRANULOCITOSIS, PÚRPURA Y SULFHEMOGLOBINEMIA. EN RIÑONES PUEDEN CAUSAR UNA ALTERACIÓN PERMANENTE EN PACIENTES CON NEFROPATÍA.

LOS PACIENTES CON SIDA QUE PRESENTAN NEUMONÍA POR P. CARINII Y SON TRATADOS CON COTRIMOXAZOL TIENEN UNA FRECUENCIA PARTICULARMENTE ALTA DE REACCIONES ADVERSAS CONSISTENTES EN FIEBRE, EXANTEMAS CUTÁNEOS, LEUCOPENIA Y DIARREA. USADO EN PACIENTES QUE SE HAYAN SOMETIDO A UN TRANSPLANTE RENAL, PUEDEN SUFRIR GRAVE HEMOTOXICIDAD.­

USOS CLÍNICOS Y DOSIS: ES DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN CONTRA MORAXELLA CATARRALIS, YERSINIA ENTEROCOLÍTICA, AEROMONAS, PSEUDOAMONAS, HAEMOPHILUS INFLUENZAE (EN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y BRONQUITIS) PSEUDOMONAS CEPACIA, XANTHOMONAS MALTOPHILIA, Y NOCARDIA. (THE MEDICAL LETTER, VOL. 36 ISSUE 925, JUNE 24/1994; PP.53-60). LAS DOSIS VARÍAN SEGÚN EL PROCESO INFECCIOSO QUE VAYA A COMBATIRSE, POR EJEMPLO: INFECCIONES URINARIAS O PROSTATITIS: 160 MG. DE TRIMETOPRIM + 800 MG. DE SULFAMETOXAZOL ("BACTRIM F" Ó "SEPTRIM F").

DE LOS COCOS GRAM NEGATIVOS DEL GÉNERO NEISSERIA, LA N. MENINGITIDIS CONTINÚA IGUAL SU INDICACIÓN: * PARA TRATAR AL PORTADOR DE MENINGOGOCOCOS, LA DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN ES LA RIFAMPICINA ("RIFADIN")/PER-OS/600 MG/BID/DURANTE DOS DÍAS Y SI NO ES POSIBLE EMPLEARLA, ENTONCES USAR LA MINOCICLINA ("MINOCIN')/PER-OS/200 MG. INICIALES Y LUEGO 100 MG./BID/DURANTE TRES DÍAS CONSECUTIVOS (CALDERON JAIMES E. "APLICACIÓN CLÍNICA DE ANTIBIÓTICOS Y QUIMIOTERÁPICOS" EDIT MENDEZ CERVANTES, MÉXICO, 1984, PAG. 352).

EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR N. GONORRAE DEBERÁ ESTABLECERSE MEDIANTE LA ADMINISTRACIÓN BUCAL DE 1 GRAMO DE PROBENECID PARA QUE UNA HORA MÁS TARDE SE APLIQUEN 4.8 MILLONES DE U.I. DE PENICILINA G PROCAINICA/I.M./DOSIS ÚNICA O BIEN 3 GRAMOS JUNTOS DE AMOXICILINA ("AMOXIL")/PER-OS/UNA SOLA TOMA Y AL DÍA SIGUIENTE EMPEZAR CON LA ADMINISTRACIÓN DE CLORHIDRATO DE TETRACICLINA ("TETREX")/PER-OS/500 MG/QID/ DURANTE SIETE DÍAS CONSECUTIVOS. SIN EMBARGO EN U. S. A. (THE MEDICAL LETTER VOL.36 ISSUE 925 DE VL/24/94 PAG. 57) CONSIDERAN A LA CEFFRIAXONA ("ROCEPHIN") COMO LA DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN, RECOMENDANDO PARA SU TRATAMIENTO LA APLICACIÓN PARENTERAL DE UNA SOLA DOSIS DE 125 MG. A 250 MG.

LAS CEPAS GASTROINTESTINALES DE BACTEROIDES (ENTEROBACILO GRAM NEGATIVO) TIENEN COMO PRIMERA ELECCIÓN LA ADMINISTRACIÓN DE METRONIDAZOL QUIMIOTERÁPICO SINTÉTICO DEL GRUPO DE LOS NITROIMIDAZOLES, ORIGINALMENTE EMPLEADO COMO ANTI-PROTOZOARIO; SE EMPLEA TAMBIÉN COMO ANTIBACTERIANO SIEMPRE Y CUANDO EL PATÓGENO SEA ANAEROBIO ESTRICTO, PUDIENDO DARSE YA SEA BUCAL O PARENTERALMENTE. ADMINISTRADO PER-OS TIENE BUENA ABSORCIÓN, DISTRIBUYÉNDOSE AMPLIAMENTE EN LOS TEJIDOS. PENETRA BIEN AL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN DONDE SUS CONCENTRACIONES SON SIMILARES A LAS SÉRICAS (4 A 6MCG./ML.). PUEDE ACUMULARSE EN HÍGADO EN CASO DE DISFIUNCIÓN HEPÁTICA. EXISTE TAMBIÉN EN PRESENTACIONES INYECTABLES O RECTALES.

SUS EFECTOS ADVERSOS INCLUYEN NÁUSEAS, DIARREA, ESTOMATITIS Y CON EL EMPLEO PROLONGADO LA APARICIÓN DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA. PUEDE ORIGINAR EL EFECTO DISULFIRAM, POR LO QUE SE TIENE QUE EVITAR LA INGESTA DE ETANOL DURANTE EL TIEMPO QUE DURE SU ADMINISTRACIÓN.

HOY POR HOY, ESTA INDICADO COMO DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN EN LA FARMACOTERAPIA DE INFECCIONES CAUSADAS POR: CLOSTRIDIUM DIFFÍCILE, BACTEROIDES (CEPAS GASTROINTESTINALES), HELICOBACTER PYLORI (ASOCIADO A TETRACICLINA Y SUBSALICILATO DE BISMUTO), Y GARDNERELLA VAGISLIS. CUANDO SE EMPLEA PER-OS SE DOSIFICA EN ADULTOS A RAZÓN DE 500 MG/TID O POR VÍA INTRAVENOSA ALGUNOS AUTORES (GOODMAN GILMAN 8A.ED.) LA RECEMIENDAN EN UNA DOSIS INICIAL DE 15 MG./KG, SEGUIDA SEIS HORAS DESPUÉS DE UNA DOSIS DE MANTENIMIENTO DE 7.5 MG/KG./QID., GENERALMENTE DURANTE SIETE A DIEZ DÍAS.

OTRO ENTEROBACILO GRAM NEGATIVO ES EL CAMPYLOBACTER FETUS QUE ACTUALMENTE TIENE TRATAMIENTO COMO DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN AL IMIPENEM (“TIENAM”), EL CUAL PERTENECE AL GRUPO QUÍMICO DE BETA-LACTÁMICOS SE CONSIDERA COMO UN CARBAPENEMA DADO QUE TIENE COMO LAS PENICILINAS NATURALES EL ANILLO TETRAGONAL BETA-LACTÁMICO UNIDO AL ANILLO PETAGONAL PERO ES AQUÍ EN DONDE ESTA LA DIFERENCIA, PUES TIENE UN CARBONO EN LUGAR DEL AZUFRE DE LAS PENICILINAS NATURALES Y UN DOBLE ENLACE ENTRE C-2 Y C-3 LO QUE LE CONFIERE NOTORIA ACTIVIDAD CONTRA ENTEROBACTERIAS GRAM NEGATIVAS. ES RESISTENTE A LAS BETA-LACTAMASAS PERO A NIVEL RENAL ES INACTIVADO POR LAS DIHIDROPEPTIDASAS, LO QUE ORIGINA CONCENTRACIONES URINARIAS BAJAS; POR ENDE, SE UTILIZA ASOCIADO A UN INHIBIDOR DE ÉSTAS ENZIMAS, DENOMIDADO, CILASTATIN (IMIPENEM + CILASTATÍN = “TIENAM”) PENETRA BIEN A LOS TEJIDOS Y LÍQUIDOS CORPORALES, INCLUYEN EL LCR. SUS EFECTOS ADVERSOS MÁS COMUNES SON: NÁUSEAS, VÓMITOS, DIARREA, EXANTEMAS CUTÁNEOS Y REACCIONES EN LOS SITIOS DE INFUSIÓN. DADO A DOSIS ALTAS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CAUSA CONVULSIONES. LOS ALÉRGICOS A PENICILINAS TAMBIÉN LO PUEDEN SER AL IMIPENEM.

LAS DOSIS USUALES SON DE 0.5 A 1 GRAMO POR VÍA INTRAMUSCULAR CADA 6 HORAS, DEBIENDO REDUCIRLA EN CASO DE INSUFICIENCIA RENAL Y DEBE ADMINISTRARSE UNA DOSIS ADICIONAL DESPUÉS DE LA HEMODIÁLISIS.

­ACTUALMENTE TIENE COMO PRIMERA ELECCIÓN LAS INFECCIONES CAUSADAS POR : CAMPYLOBACTER FETUS, ENTEROBACTER Y * ACINETOBACTER.

LAS INFECCCIONES POR CAMPYLOBACTER JEJUNI TIENE COMO PRIMERA ELECCIÓN A UNA FLUOROQUINOLONA, QUE SON QUIMIOTERÁPICOS SINTÉTICOS HALOGENADOS DEL ÁCIDO NALIDÍXICO. SU MECANISMO DE ACCIÓN LO REALIZAN BLOQUEANDO LA SÍNTESIS DEL DNA BACTERIANO MEDIANTE LA INHIBICIÓN DE LA GIRASA DEL DNA.

EL GRUPO DE LAS QUINOLONAS (TAMBIÉN DENOMINADAS "QUINOLIN-CARBOXÍLICOS") COMPRENDE LAS “ PRIMERAS GENERACIÓN” (ÁCIDO NALIDÍXICO, ÁCIDO OXOLINICO, CINOXACINA, ETC.) QUE POR NO ALCANZAR CONCENTRACIONES ANTIBACTERIANAS SISTÉMICAS SÓLO FUERON DE UTILIDAD COMO ANTISÉPTICOS URINARIOS, PERO SUS DERIVADOS FLUORADOS MÁS RECIENTES (NORFLOXACINA "NOROXIN", "CIPROXINA", CIPROFLOXACINA, OFLOXACINA, "BACTOCIN" , PEFLOXACINA "PEFLACINA", ETC. ) TIENEN MUCHO MAYOR ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA A LA VEZ QUE ALCANZAN CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS ÚTILES CLÍNICAMENTE Y CUENTAN RELATIVAMENTE CON BAJA TOXICIDAD; SON DENOMINADAS COMO QUINOLONAS DE "SEGUNDA GENERACIÓN". SE ADMINISTRAN BUCALMENTE; LAS FLUOROQUINOLONAS SON BIEN ABSORBIDAS, PERO LOS ALIMENTOS Y LOS ANTIÁCIDOS RETARDAN SU ABSORCIÓN; LA MAYORÍA DE ELLAS NO ATRAVIESA LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA (LA EXCEPCIÓN ES LA PEFLOXACINA SEGÚN CLAUS SIMONS "MANUAL DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA" 1A. ED. 1987, EDIT. SALVAT). SU HEMICRESIS VARÍA ENTRE 3 Y 8 HORAS PARA LOS DIFERENTES MEDICAMENTOS. SE EXCRETAN POR VÍA RENAL MEDIANTE SECRECIÓN TUBULAR (QUE PUEDE BLOQUEARSE CON PROBENECID Y FILTRACIÓN GLOMERULAR.

SUS EFECTOS ADVERSOS MÁS PROMINENTES SON: NÁUSEAS, VÓMITOS Y DIARREA PERO OCASIONALMENTE PRODUCEN CEFALEA, DESFALLECIMIENTO, INSOMNIO, EXANTEMAS CUTÁNEOS Y PRUEBAS DE FUNCIÓNAMIENTO HEPÁTICO ANORMALES. SE ADVIERTE NO COMBINARLAS CON TEOFILINA PORQUE PUEDE INCREMENTAR LAS CONCENTRACIONES DE LAS METILXANTINAS Y PRODUCIR EFECTOS TÓXICOS COMO CONVULSIONES. NO SE RECOMIENDA SU USO A NIÑOS.

HOY POR HOY, LAS FLUOROQUINOLONAS SON DROGAS DE PRIMERA ELECCIÓN PARA TRATAR INFECCIONES CAUSADAS POR: * CAMPYLOBACTER JEJUNI, * SHIGELLA, * PSEUDOMOMAS AERUGINOSA (INFECCIONES DE TRACTO URINARIO), * MYCOBACTERIUM AVIUM (ASOCIADA A UN MACROLIDO TIPO AZÁLIDO) Y * ROCHALIMAEA HENSELAE.

TAMBIÉN SE CONSIDERA COMO DE PRIMERA ELECCIÓN A LA ERITROMICINA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES CAUSADAS POR EL CAMPYLOBACTER JEJUNI. LA ERITROMICINA ES EL PROTOTIPO DE LOS ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS, CUYO ESPECTRO COMPRENDE ADEMÁS A VARIOS GRAM POSITIVOS. SU ORIGEN ES NATURAL, PUES SE OBTIENE DEL STREPTOMYCES ERYTHREUS. SU MECANISMO DE ACCIÓN LO REALIZA INHIBIENDO LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS BACTERIANAS MEDIANTE SU ACCIÓN SOBRE LA SUB-UNIDAD RIBOSOMAL 50-S, EB DONDE BLOQUEA LAS REACCIONES DE TRASLOCACIÓN DE AMINOACILO Y LA FORMACIÓN DEL COMPLEJO DE INCIACIÓN. SU ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA ES POTENCIADA POR UN PH ALCALINO. LOS ESTEARATO Y ÉSTERES DE LA ERITROMICINA SON BASTANTE RESISTENTES AL ÁCIDO GÁSTRICO Y RELATIVAMENTE BIEN ABSORBIDOS; SE CONSIDERA AL ESTOLATO DE ERITROMICINA (“ILOSONE” , "LAURITRAN") COMO UNA DE LAS PREPARACIONES BUCALES DE ERITROMICINA MEJOR ABSORBIDAS. SE DISTRIBUYE AMPLIAMENTE (EXCEPTO EN SNC Y LCR, PUES NO ATARVIESA LA BARRENA HEMATOENCEFÁLICA). SE EXCRETA EN GRAN PARTE POR LA BILIS EN DONDE PRODUCE CONCENTRACIONES 50 VECES MAYORES QUE EN LA SANGRE. UNA PORCIÓN DE LA ERITROMICINA EXCRETADA EN LA BILIS ES REABSORBIDA EN LOS INTESTINOS. SE DICE QUE LOS NUEVOS MACRÓLIDOS (ROXITROMICINA “RULID”, CLARITROMICINA “KLARICID” Y AZITROMICINA “AZITROCIN”) TIENEN MEJOR ACTIVIDAD DADOS PER-OS QUE CUALQUIERA DE LOS ÉSTERES DE ERITROMICINA, ADEMÁS DE QUE TIENEN VIDAS MEDIAS MÁS PROLONGADAS (DE 12 A 40 HORAS).

LA ERITROMICTNA ACTUALMENTE ES LA DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES CAUSADAS POR: CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE (BACILO GRAM POSITIVO), * CAMPYLOBACTER JEJUNI, * BORDETELLA PERTUSSIS, * HAEMOPHILUS DUCREYI, * LEGIONELLA SP. * CHLAMYDIA TRACHOMATIS (EN CASO DE CONJUTIVIS DE INCLUSIÓN O DE NEUMONÍA), * MYCOPLASMA PNEUMONIAE, * UREAPLASMA UREALYTICUM, Y EL AGENTE PRODUCTOR DE LA ANGIOMATOSIS BACILAR (ROCHALIMAEA HENSELAE O QUINTANA).

LA CLARITROMICINA (“KLARICID”) QUÍMICAMENTE ES LA 6-METOXI-ERITROMICINA Y AL PARECER ESTE SIMPLE CAMBIO EN EL ANILLO MACRÓ1IDO DE 14 MIEMBROS DEL ANILLO DE ERITROMICINA ES EL RESPONSABLE DE PREVENIR EL REORDENAMIENTO DEL ANILLO QUE OCURRE RÁPIDAMENTE EN ÁCIDOS Y QUE AL FINAL DE CUENTAS ES EL PARCIALMENTE RESPONSABLE DE LA TOXICIDAD GASTROINTESTINAL DE LA ERITROMICINA (THE MEDICAL LETTER, VOL3 ISSUE 870, MAY 15/1992 PP.45-47). LA AZITROMICINA ("AZITROCIN") TIENE ADICIONADO UN GRUPO NITRÓGENO EN EL ANILLO MACRÓLIDO DE 14 MIEMBROS DE LA ERITROMICINA, OTORGÁNDOLE CON ELLO UN CONTEXTO MACRÓLIDO DE 15 MIEMBROS LO QUE LE OTORGA LA DENOMINACION DE AZALIDO Y UNA MAYOR ESTABILIDAD EN UN MEDIO ÁCIDO QUE LA ERITROMICINA (THE MEDICAL LETTER VOL 34 ISSUE S70, MAY IS/1992).

LA CLARITROMICINA SE EMPLEA PER-OS A RAZÓN DE 250 A 500 MG./BID/DURANTE SIETE DÍAS, MIENTRAS QUE LA AZITROMICINA, POR SER DE ACCIÓN MÁS PROLONGADA SE ADMINISTRA TAMBÍEN PER-OS PERO A RAZÓN DE 500 MG. EL PRIMER DÍA (EN UNA SOLA TOMA) Y A PARTIR DEL SEGUNDO AL QUINTO DÍAS DEBERÁN ADMINISTRARSE 250 MG./PER-OS/SID. (THE MEDICAL LETTER, VOL 34 ISSUE 870 MAY 15/1992, PAG 46); SIN EMBARGO, LOS LABORATORIOS FARMACÉUTICOS FABRICANTES ANOTAN EN SUS ESPECIFICACIONES EL EMPLEO DE 500 MG/PER-OS/SID DURANTE TRES DÍAS ÚNICAMENTE

PRIMERAS ELECCIONES: PARA LA CLARITROMICINA ("KLARICID''): INFECCIONES CAUSADAS POR * MYCOBACTERIUM AVIUM. PARA LA AZITROMICINA ("AZITROCIN'') SON: * HAEMOPHILUS DUCREYII (CHANCROIDE), * MYCOBACTERIUM AVIUM, Y * CHLAMYDIA TRACHOMATIS CUANDO ES AGENTE PRODUCTO DEL TRACOMA, DE LA URETRITIS O DE LA CERVICITIS) .

CONTINUANDO CON LA REVISIÓN DE LOS GRAM NEGATIVOS LA ESCHERICHIA COLI ACTUALMENTE TIENE COMO DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN EL EMPLEO DE UNA CEFALOSPORINAS DE "TERCERA GENERACIÓN", YA SEA LA CEFOTAXIMA ("CLAFORAN"), LA CEFTIZOXIMA ("CEFIZOX"), LA CEFTRIAXONA ("ROCEPHIN") O LA CEFTAZIDIMA ("FORTUM").

DE UN MODO GENERAL , LAS CEFALOSPORINAS SON CLASIFICADAS DENTRO DE “TRES GENERACIONES” , BASADA EN SU ACTIVIDAD CONTRA MICRO-ORGANISMOS GRAM NEGATIVOS. LA “PRIMERA GENERACIÓN” CUENTA CON DROGAS PARA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL CEFRADINA (“VERACEF”), CEFAZOLINA ("CEFAMEZIN", CEFALORIDINA ("CEPORAN") QUE ES LA MÁS NEFROTÓXICA Y LA CEFALOTINA (“KEFLIN”), MIENTRAS QUE LAS DE ADMINISTRACIÓN BUCAL SON: EL CEFADROXIL ("DURACEF), LA CEFALEXINA ("CEPOREX" "KEFLEX") Y LA CEFRADINA ("VERACEF”). TIENEN UN ESPECTRO QUE INCLUYE ESCHERICHIA COLI, KLEBSIELLA PNEUMONIAE, PROTEUS MIRABILIS Y COCOS GRAM POSITIVOS, AUNQUE AQUI SU ESPECTRO NO COMPRENDE AL ENTEROCOCO NI LOS ESTAFILOCOCOS METICILINO-RESISTENTES .

LA “SEGUNDA GENERACIÓN” TAMBIÉN CUENTA CON PRODUCTOS PARA APLICACIÓN INYECTABLE, COMO EL CEFAMANDOL, LA CEFONICIDA(“MONOCIDUR”), EL CEFOTETAN (“CEFOTAN”), LA CEFUROXIMA (“ZINNAT”), ETC. MIENTRAS QUE LAS DE ADMINISTRACIÓN BUCAL, SON: CEFACLOR ("CECLOR"), CEFATRIZINA Y LA CEFUROXIMA AXETIL (“ZINNAT”). IN VITRO TIENE TIENEN AMPLIA ACTIVIDAD CONTRA BACTERIAS GRAM NEGATIVAS. CEFUROXINA, CEFAMANDOL Y CEFACLOR TIENEN MÁS ACTIVIDAD QUE LA PRIMERA GENERACIÓN CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE Y ALGUNOS BACILOS GRAM NEGATIVOS ENTÉRICOS Y BUENA ACTIVIDAD CONTRA MÁS COCOS GRAM POSITIVOS. LA CEFUROXIMA AXETIL ES MÁS ACTIVA QUE EL CEFACLOR CONTRA LA MORAXELLA CATARRHALIS. CEFOXITIN, CEFOTETAN Y CEFMETAZOL SON ACTIVAS CONTRA BACTEROIDES FRÁGILIS.

LA “ TERCERA GENARACIÓN” SON AÚN MÁS ACTIVAS CONTRA MICRO-ORGANISMOS GRAM NEGATIVOS. SON ALTAMENTE ACTIVAS CONTRA MÁS CEPAS DE ENTEROBACILOS GRAM NEGATIVOS Y TAMBIÉN CONTRA H. INFLUENZAE Y NEISSERIA GONORRHOEAE INCLUYENDO LAS CEPAS PRODUCTORAS DE PENICILINASA. NO SON ACTIVAS CONTRA EL ACINETOBACTER. CONTRA PSEUDOMONAS AERGINOSA, TIENEN LIMITADA O POBRE ACTIVIDAD (EXCEPTO PARA PARA LA CEFOPERAZONA Y LA CEFTAZIDIMA QUE SI SON EFECTIVAS). LA CEFTAZIDIMA ES ACTIVA CONTRA MÁS CEPAS DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA QUE LA CEFOPERAZONA. CONTRA BACTEROIDES FRÁGILIS SU ACTIVIDAD VARÍA DESDE POBRE (CEFTAZIDIMA) A MODERADA (CEFTIZOXIMA, MOXALACTAM).

EN GENERAL, LOS EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE LAS CEFALOSPORINAS, SON: REACCIONES ALÉRGICAS: ENTRE 1 Y 10 % DE PACIENTES ADULTOS CON ALERGIA A PENICILINAS DESARROLLARÁN REACCIONES ALÉRGICAS CUANDO RECIBAN UNA CEFALOSPORINA. NO HAY PRUEBAS CLÍNICAS DISPONIBLES PARA REALIZAR PRUEBAS DE ALERGIA A CEFALOSPORINAS.

EL MOXALACTAM A PARTE DE INHIBIR LA AGREGACION PLAQUETARIA, HA SIDO ASOCIADO CON SANGRADO FATAL, RAZON POR LA CUAL ESTA PROSCRITO SU USO. OTROS EFECTOS ADVERSOS INCLUYEN TROMBOFLEBITIS POR APLICACIÓN INTRAVENOSA, DOLOR EN LOS SITIOS DE INYECCION I. M., DIARRERA, COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Y DISTURBIOS HEMATOLOGICOS (PARA LAS CEFALOSPORINAS QUE TIENEN EL GRUPO “MTT” COMO EL CEFAMANDOL, CEFOPERAZONA, EL CEFONICID, EL CEFOTETAN, LA CEFONARIDA Y EL MOXALACTAM), TAMBIÉN SE HAN REPORTADO DISTURBIOS TRANSITORIOS EN LA FUNCIÓN HEPÁTICA Y RENAL, ASÍ COMO UNA ENFERMEDAD PARECIDA A LA ENFERMEDAD DEL SUERO (ESTO ÚLTIMO EN NIÑOS QUE TOMAN CEFACLOR). LA DIARREA OCURRE MÁS FRECUENTEMENTE CON CEFOPERAZONA Y CEFTRIAXONA, QUIZÁ DEBIDO A QUE SU EXCRECIÓN BILIAR ES MÁS GRANDE. CUANDO SE EMPLEA LA CEFTRIAXONA CON DOSIS ANTI-MENINGITIS SE PRODUCEN ALTAS CONCENTRACIONES DE LA DROGA EN LA BILIS, LO CUAL PUEDE CAUSAR ESTASIS BILIAR (PSEUDOLITIASIS BILIAR) Y SÍNTOMAS PARECIDOS A LOS DE UNA COLELITIASIS. SUPERINFECCIONES POR BACTERIAS RESISTENTES (ENTEROCOCOS, Y BACILOS GRAM NEGATIVOS), O CÁNDIDA, PUEDEN OCURRIR CON ALGUNAS CEFALOSPORINAS. LAS CEFALOSPORINAS CON CADENAS LATERALES DE METIL- TIO- TETRAZOL ("MTT") TIENEN EL POTENCIAL DE CAUSAR DEFICIENCIA DE PROTROMBINA CON SANGRADOS Y UNA REACCIÓN SEMEJANTE AL "EFECTO DISULFIRAM” DESPUÉS DE LA INGESTIÓN DE ETANOL.

PRIMERA ELECCIONES DE CEFALOSPORINAS DE “ TERCERA GENERACIÓN”: INFECCIONES CAUSADAS POR: * NEISSERIA GONORRHOEAE, * ESCHERICHIA COLI, * KLEBSIELLA PNEUMONIAE,

* PROTEUS INDOL POSITIVOS, * PROVIDENECIA STUARTII, * SALMONELLA TYPHI U OTRAS SP., *SERRATIA, * HAEMOPHILUS, DUCREYI (CEFTRIAXONA) Y * HAEMOPHILUS INFLUENZAE (CAUSANTE DE MENINGITIS, EPIGLOTITIS, ARTRITIS U OTRAS INFECCIONES SEVERAS).

OTRO AGENTE GRAM NEGATIVO COMO EL PROTEUS MIRABILIS TIENE COMO DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN PARA SU TRATAMIENTO A LA AMPICILINA, QUE ES UNA PENICILINA SEMI-SINTÉTICA DE ESPECTRO AMPLIADO.

PERTENECE AL GRUPO QUÍMICO DENOMINADO AMINOPENICILINAS O ACILPENICILINAS; BAJO ESTE GRUPO SE ENGLOBA TAMBIÉN LA HETACILINA, LA CICLACILINA, LA EPICILINA, LA METAMPICILINA, LA PIVAMPICILINA, LA SULBENICILINA, LA BACAMPICILINA Y LA AMOXICILINA. SE CONSIDERA QUE CUALQUIERA DE ELLAS SE BIOTRANSFORMA A AMPICILINA, DE LO CUAL RESULTA QUE SUS DIFERENCIAS SON PURAMENTE DE TIPO FARMACOCINÉTICO, ESTOS ES: EN CUANTO SU ABSORCIÓN, NIVELES PLASMÁTICOS, DEPURACIÓN, ETC. AUNQUE ESTE GRUPO SIGUE CONSERVANDO SU ESPECTRO CONTRA GRAM POSITIVOS, SU EFECTIVIDAD ES MENOR QUE LAS DE LAS PENICILINAS NATURALES, POR LO QUE CASI DEBERÁN USARSE TAN SÓLO PARA INFECCIONES DE GRAM NEGATIVOS QUE NO SEAN ELABORADORES DE BETA-LACTAMASAS.

SE PUEDE ADMINISTRAR BUCAL (CON EL ESTÓMAGO EN AYUNAS) Y PARENTERALMENTE. LAS ÚNICAS AMINOPENICILINAS QUE SE PUEDEN ADMINISTRARSE JUNTO CON LOS ALIMENTOS SON LA AMOXICILINA Y LA PIVAMPICILINA CUYA ABSORCIÓN NO SE ALTERA POR PRESENCIA DE ALIMENTOS EN EL ESTÓMAGO.LA AMOXICILINA ALCANZA CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS 50% MÁS ALTAS QUE LAS DE LA AMPICILINA, SUPERÁNDOLA A SU VEZ EN LA HEMICRESIS (QUE PARA LA AMPICILINA ES DE 1.5 HORAS Y PARA LA AMOXICILINA ES DE 2 HORAS, SÓLO SUPERADA POR LA BACAMPICILINA QUE SUS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS SON 100% MAYORES A LAS DE LA AMPICILINA Y SU VIDA MEDIA ES DE 3 HORAS).

SUS EFECTOS ADVERSOS SON: HIPERSENSIBILIDAD SIMILAR A LA DE LAS PENICILINAS NATURALES, FENÓMENOS DE INTOLERANCIA, CAUSADOS AL PARECER POR LAS “IMPUREZAS” DE LA PREPARACIÓN COMERCIAL O POR LOS PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN INTERMEDIA; ESOS FENÓMENOS SE MANIFIESTAN COMO ERUPCIONES CUTÁNEAS MACULOPAPULARES, GENERALMENTE PRURIGINOSAS Y ALGUNAS VECES URTICARIANAS; OCASIONALMENTE CAUSAN EOSINOFILIA Y ELEVACIÓN DE LA FOSFATASA ALCALINA, TODO LO CUAL DESAPARECE LUEGO DE SUSPENDER SU ADMINISTRACIÓN. POCO FRECUENTE DE OBSERVAR HA SIDO LA PRODUCCIÓN DE NEFROPATÍA, CRISTALURIA (POR ADMINISTRACIÓN DE GRANDES DOSIS POR VÍA INTRAVENOSA), ELEVACIÓN DE LA TGO, AGRANULOCITOS, HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA BENIGNA Y ENCEFALOPATÍA.

EXISTEN REPORTES DE LA PRODUCCIÓN DE COLITIS PSEUDOMENBRANOSA POR ADMINISTRACIÓN BUCAL DE AMPICILINA POR 8 O MÁS DÍAS CONSECUTIVOS.

PARA INFECCIONES LEVES A MODERADAS CAUSADAS POR MICRO'ORGANISMO SUSCEPTIBLES SE EMPLEAN PER'OS A RAZÓN DE 50 A 100 MG/KG./DÍA/QID, MIENTRAS QUE EN LAS INFECCIONES SEVERAS LAS DOSIS VARÍAN DE 200 A 400 MG/KG/DÍA/QID PARA APLICARLAS I.M. Ó I.V. SI SE APLICA ENDOVENOSAMENTE LA AMPICILINA ÉSTA NO DEBERA DISOLVERSE EN SOLUCIONES PARA APLICACIÓN INTERMITENTE, SINO QUE SU APLICACIÓN DEBE SER DIRECTA, PERO MUY LENTA. SI LA AMINOPENICILINA A EMPLEAR ES LA AMOSICILINA (“AMOXIL”) DEBERÁN ESTABLECERSE INTERVALOS DE ADMINISTRACIÓN DE 8 HORAS; EN CASO DE SER LA BACAMPICILINA (“PENGLOBE”) DEBERÁ TOMARSE EN CUENTA QUE SUS INTERVALOS DE ADMINISTRACIÓN SON DE 12 HORAS.

LAS PRIMERAS ELECCIONES QUE ACTAULAMENTE TIENEN LAS AMINOPENICILINAS SAON PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES CAUSADAS POR: * ENTEROCOCCUS (PRODUCTOR DE ENDOCARDITIS U OTRAS INFECCIONES SEVERAS O BIEN PRODUCTOR DE INFECCIONES NO COMPLICADAS DEL TRACTO URINARIO), * STREPTOCOCCUS GRUPO B, * LISTERIA MONOCYTOGENES, * PROTEUS MIRABILIS Y * EIKENELLA CORRPDENS.

OTRO GRAM NEGATIVO QUE AÚN NO SE HA MENCIONADO AQUÍ, ES LA BRUCELLA, QUE TIENE COMO DROGA DE ELECCIÓN A LAS TETRACICLINAS ASOCIADAS CON UN AMIGLUCÓSIDO.

LAS TETRACICLINAS SON ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO, DE ORIGEN NATURAL (STREPTOMYCES AUREOFACIENS O S. RIMOSUS) Y DE ORIGEN SEMI-SINTÉTICO. SUELEN CLASIFICARSE, CON FINES PRÁCTICOS, EN TRES GRUPOS:

1):-TETRACICLINAS DE ACCIÓN CORTA= OXITETRACICLINA (“OXITRAKLIN”), CLORTETRACICLINA (“AUREOMICINA”) Y TETRACICLINA BASE (“ACROMICINA”). SUS INTERVALOS DE ADMINISTRACIÓN SON DE 6 HORAS A FIN DE QUE PUEDAN MANTENER CONCENTRACIONES INHIBITORIAS MÍNIMAS EFECTIVAS.

2):-TETRACICLINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA=DEMECLOCICLINA (“LEDERMICINA”) Y METACICLINA ("RONDOMICINA"), QUE SON DE ORIGEN SEMI-SINTÉTICO Y DEBEN SER ADMINISTRADAS EN AYUNAS CADA 8 HORAS.

3):-TETRACICLINAS DE ACCIÓN PROLONGADA, TAMBIÉN DENOMINADAS TETRACICLINAS DE “SEGUNA GENERACIÓN” = TAMBIÉN DE ORIGEN SEMI­SINTÉTICO, CUYOS INTERVALOS DE ADMINISTRACIÓN SON DE 12 A 24 HORAS = DOXICICLINA (“VIBRAMICINA”) Y MINOCICLINA (“MINOCIN”).

PENETRAN EN LOS MICRO-ORGANISMOS POR DIFUSIÓN PASIVA Y POR UN PROCESO DEPENDIENTE DE ENERGÍA DE TRANSPORTE ACTIVO. SE CONCENTRA EL MEDICAMENTO INTRACELARMENTE EN CONCENTRACIÓN MAYOR QUE EL EXISTENTE EN EL MEDIO EXTRACELULAR; SE FIJAN DE MANERA REVERSIBLE A LOS RECEPTORES EN LA SUB-UNIDAD RIBOSOMAL 30-S, EN UNA POSICIÓN QUE BLOQUEA LA FIJACIÓN DE LA AMINOACIL-RNAT AL SITIO ACEPTOR EN EL COMPLEJO RNAM-RIBOSOMA, LO QUE HEVITA LA ADICIÓN DE NUEVOS AMINOÁCIDOS A LA CADENA PEPTÍDICA EN CRECIMIENTO, POR LO CUAL BLOQUEAN LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS.

SU FARMACOCINÉTICA REVISTE IMPORTANCIA PRÁCTICA, YA QUE SI SE DESEA TENER NIVELES PLASMÁTICOS EFECTIVOS PARA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA, LA DROGA DEBERÁ ADMINISTRARSE CON EL ESTÓMAGO EN AYUNAS (UNA L HORA ANTES DE LOS ALIMENTOS O DOS HORAS DESPUÉS DE LOS MISMOS), CUANDO SE EMPLEA LA VÍA BUCAL; COMO SON MUY IRRITANTES, A VECES SE ACOSTUMBRA MANEJARLAS JUNTO CON ATI-ÁCIDOS GÁSTRICOSPARA ABVIAR ESE FENÓMENO, LO QUE RESULTA EN UNA INTERFERENCIA NOTABLE EN SU ABSORCIÓN, PUES FORMA QUELATOS CON LOS IONES METÁLICOS BI Ó TRIVALENTES, ADEMÁS QUE AL MODIFICAR EL PH GASTROINTESTINAL ELLO COADYUVA A INFERIRR EN SU ABSORCIÓN. TODO PARECE INDICAR QUE LAS TETRACICLINAS DE “LARGA DURACIÓN” NO SON INTERFERIDAS EN SU ABSORCIÓN POR LA PRESENCIA DE ALIMENTO NO LÁCTEO EN EL ESTÓMAGO Y DUODENO.

LASTETRACICLINAS TIENEN DIFERENTE MAGNITUD DE PENETRACIÓN EN LOS DISTINTOS LÍQUIDOS CORPORALES COMO: BILIS, HÍGADO, RIÑÓN, PULMÓN, PRÓSTATA, ORINA, LCR, CEREBRO Y HUESO; ATRAVIESAN LA BARRERA PLACENTARIA EN CANTIDADES SIGNIFICATIVAS COMO PARA AFECTAR EL FETO. SU EXCRECIÓN SE REALIZA POR ORINA Y POR HECES; ÚNICAMENTE LA DOXICICLINA NO SIGUE LA VÍA URINARIA PARA SU ELIMINACIÓN FÍSICA, POR LOS QUE ESTE ANTIBACTERIANO ES RECOMENDADO PARA PACIENTES URÉMICOS CON INFECCIONES FUERA DEL TRACTO URINARIO, PERO SIEMPRE Y CUANDO UNA TETRACICLINA ESTÉ INDICADA. LA MINOCICLINA ES LA ÚNICA EN LOGRAR CONCENTRACIONES MUY ALTAS EN LÁGRIMAS Y SALIVA (POR ESO ES LA DROGA DE SEGUNDA ELECCIÓN PARA TRATAR EL ESTADO DE PORTADOR DEL MENINGOCOCO. LAS CONCENTRACIONES EN LA BILIS SON 10 VECES MÁS ALTAS QUE EN EL SUERO.

LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS TETRACICLINAS PUEDEN SER DE TIPO ALÉRGICO (COMO ERUPCIONES CUTÁNEAS, FIEBRE MEDICAMENTOSA, PUEDIENDO EN RAROS CASOS CAUSAR ANAFILAXIA); DE TIPO GASTROINTESTINAL COMO: NÁUSEAS, VÓMITOS, DIARREA (ESTA ÚLTIMA PUEDE SER POR ACCIÓN DIRECTA O POR SUPERINFECCIONES PRODUCIDAS POR MICRO-ORGANISMOS NO SUSCEPTIBLES COMO STAPH. AUREUS O CÁNDIDA ALBICANS), O BIEN, CAUSAR GLOSITIS, VAGINITIS O PROCTITIS; CAUSAN DEPÓSITO ANORMAL EN DIENTES Y HUESOS (PUDIENDO ORIGINAR ENANISMO IATRGÉNICO CUANDO SE EMPLEAN EN PRE-PÚBERES); PUEDEN PRODUCIR PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA, HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA (CUANDO SE ADMINISTRAN A RECIÉN NACIDOS O LACTANTES MENORES); POR ADMINISTRACIÓN PARENTERAL PUEDEN CAUSAR FLEBITS O HEPATOTOXICIDAD MORTAL (ESTE ÚLTIMO USADAS I.V. EN EMBARAZADAS). SON TERATOGÉNICAS. ADEMÁS, CUALQUIER TETRACICLINA PUEDE CAUSAR EL FENÓMENO DE FOTOSENSIBILIZACIÓN, AUNQUE ÉSTE SE PRESENTA RÁPIDAMENTE CUANDO SE UTILIZA LA DEMECLOICLINA. EMPLEANDO LA MINOCICLINA SE HA OBSERVADO MAYOR INCIDENCIA DE TRASTORNO DE LA RAMA VESTIBULAR DEL VIII PAR CRANEAL.

LAS PRIMERAS ELECCIONES ACTUALMENTE CONSIDERADAS PARA LAS TETRACICLINAS SON LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR:* HELICOBARTER PYLORI (ASOCIADA A METRONIDAZOL Y SUBSALICILATO DE BISMUTO);

* BRUCELLA (ASOCIADA A UN AMINOGLUCÓSIDO: ESTREPTOMICINA O GENTAMICINA);

* CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMMATIS *PSEUDOMONAS MALLEI (ASOCIADA A LA ESTREPTOMICINA);

* VIBRIO CHOLERAE, * VIBRIO VULNIFICUS * MYCOBACTERIUM FORTUITUM (LA DOXICICLINA ASOCIADA A LA AMIKACINA); * MYCOBACTERIUM MARINUM (SE USA LA MINOCICLINA).

LAS TETRACICLINAS SON DROGAS DE PRIMERA ELECCIÓN PARA INFECCIONES CAUSADAS POR CLAMIDIAS COMO:

* CHLAMYDIA PSITTACI;

* CHLAMYDIA TRACHOMATIS (PRODUCTORA DE URETRITIS O CERVICITIS, DONDE SE ACONSEJA EL EMPLEO ESPECÍFICO DE LA DOXICICLINA);

* CHLAMYDIA TRACHOMATIS (CAUSANTE DEL LINFOGRANULOMA VENÉREO) Y

* CHLAMYDIA PNEUMONIAE. PARA LA FARMACOTERAPIA DE INFECCIONES PRODUCIDAS POR MICOPLASMA COMO: * MYCOPLASMA PNEUMONIAE. O CAUSADAS POR RICKETTSIAS, PRODUCTORAS DE: TIFUS, TIFUS MURINO, ENFERMEDAD DE BRILL, FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS, FIEBRE Q Y RICKETTSIOSIS PUSTULOSA.

EL GRUPO DE LOS AMLNOGLUCOSIDOS COMPRENDE DOS GRUPOS: I):-ESTREPTIDINAS Y 2):-DESOXIESTREPTAMINAS TAMBIÉN DENOMINADAS "NEBRAMICINAS" (GENTAMICINA "GARAMICINA"; TOBRAMICINA “TOBRA” AMBOS DE ORIGEN NATURAL; SISOMICINA; NETILMICINA "NETROMICINA"; AMIKACINA "BICLIN"; KANAMICINA "RANDIKAN" Y DIBEKACINA ''VIRABIÓTICO". SON HIDROSOLUBLES, ESTABLES EN SOLUCIÓN Y MÁS ACTIVOS A PH ALCALINO QUE ÁCIDO, SON POLICATIONES POR LO QUE SU BIODISPONIBILIDAD ES PRÁCTICAMENTE NULA SI SE ADMINISTRAN PER-OS; CUANDO SE EMPLEAN BUCALMENTE (NEOMICINA "NEOMICINA-PISA", PAROMOMICINA "HUMATIN " , ESTREPTOMICINA " ESTREPTOMAGMA" ) SE HACE CON LA FINALIDAD DE QUE ACTÚEN COMO ANTISÉPTICO INTESTINALES, YA SEA COMO ANTIBACTERIANOS CONTRA GRAM-NEGATIVOS O COMO ANTIPARASITARIOS (ENTAMOEBA HISTOLYTICA Y ALGUNOS TIPOS DE TENIASIS).

SU FARMACOCINÉTICA ES PECULIAR: DEBEN ADMINISTRARSE LAS NEBRAMICINAS PARENTERALMENTE SI SE QUIEREN TENER EFECTOS SISTÉMICOS, YA QUE SU ADMINISTRACIÓN PER-OS NO FACILITA SU ABSORCIÓN. A LAS DOSIS HABITUALES, CUALQUIERA DE ELLOS ALCANZA CONCENTRACIONES MAXIMAS DE 6 A 10 MCG/ML., CONSIDERÁNDOSE LOS MICRO-ORGANISMOS QUE NO RESPONDEN A CONCENTRACIONES DE 4 MCG/ML. SON RESISTENTES A LOS AMINOGLUCÓSIDOS. NO DIFUNDEN A LCR; NO SON METABOLIZADOS Y SE EXCRETAN POR VÍA RENAL MEDIANTE. FILTRACIÓN GLOMERULAR; ES INDISPENSABLE VERIFICAR LA FIUNCIÓN RENAL ANTES Y DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE ESTE TIPO DE FÁRMACOS.

SUS EFECTOS ADVERSOS SON PRIMORDIALMENTE DE NEFROTOXICIDAD EN DONDE LA FUNCIÓN RENAL EMPIEZA A ALTERARSE DESPUÉS DEL TERCERO AL DÉCIMO DÍA DE INICIADO EL TRATAMIENTO Y ES TOTALMENTE AASINTOMÁTICA., CONSIDERÁNDOSE A LA CILINDRURIA COMO UN SIGNO DE MAL PRONÓSTICO, DEBIENDO DISMINUIR LA DOSIS Y AMPLIAR EL INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN. ADEMÁS PUEDEN AGREDIR AL VIII PAR CRANEAL, UNOS EN SU RAMA COCLEAR Y OTROS EN LA VESTIBULAR. ESTOS FENÓMENOS TÓXICOS SE ASOCIAN CON LA DOSIS Y LA CONCENTRACIÓN OBTENIDA DEL FÁRMACO. GENERALMENTE SUELEN PRESENTARSE CUANDO SE SUPERAN LOS 12 MCG/ML DEL AMINOGLUCÓSIDO ELEGIDO; A DOSIS MUY ALTAS, LOS AMINOGLUCÓSIDOS PUEDEN SER NEUROTÓXICOS, CAUSANDO UN EFECTO SIMILAR AL DEL CURARE (BLOQUEO NEUROMUSCULAR QUE PUEDE ORIGINAR PARÁLISIS RESPIRATORIA, EN CUYO CASO EL GLUCONATO DE CALCIO ADMINISTRADO PRONTAMENTE O LA NEOSTIGMINA PUEDEN SERVIR COMO “ANTÍDOTO” PARA ESTA ACCIÓN NEUROTÓXICA). SE HAN ELABORADO NOMOGRAMAS Y FÓRMULAS QUE RELACIONAN LAS CONCENTRACIONES DE CREATININA SÉRICA CON LOS AJUSTES EN LOS REGÍMENES DE TRATAMIENTO. LA FÓRMULA MÁS SIMPLE DIVIDE LA DOSIS (CÁLCULADA CON BASE EN LA FUNCIÓN RENAL NORMAL) POR EL VALOR DE CREATININA SÉRICA.

EN PROCESOS SEPTICÉMICOS SU APLICACIÓN PUEDE SER INTRAMUSCULAR CON INTERVALOS DE 8 HORAS, O POR VÍA ENDOVENOSA (ESTO ÚLTIMO SÓ1O QUE EL PACIENTE PRESENTE TENDENCIA AL SANGRADO, DEBIENDO ENTONCES AJUSTARSE LA DOSIS SEGÚN EL AMINOGLUCÓSIDO ELEGIDO.

LA GENTAMICINA EN ADULTOS SE DOSIFICA A RAZÓN DE 3 A 5 MG./KG./DÍA/TID/L.M.O I V; EN NIÑOS MENORES A 2 AÑOS DE EDAD SE CÁLCULA LA DOSIS A RAZÓN DE 2 A 2.5 MG./KG/CADA 8 HORAS. SI VA A EMPLEARSE EN PACIENTES CON TENDENCIA HEMORRÁGICA ES MÁS COMÚN APLICARLA POR VÍA ENDOVENOSA, DEBIENDO DILUIR EL FÁRMACO Y PASARLO LENTAMENTE EN UN LAPSO DE 15 A 30 MINUTOS; NO DEBERÁ MEZCLARSE CON OTRO TIPO DE SOLUCIÓN A DIFUNDIR.

LA TOBRAMICINA, CON PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS CASI IDÉNTICAS A LAS DE LA GENTAMICINA, SE ADMINISTRA PARENTERALMENTE A RAZÓN DE 5 A 7 MG./KG./DÍA/TID.

LA ESTREPTOMICINA SE ADMINISTRA MEDIANTE INYECCIONES INTRAMUSCULARES PROFUNDAS INTERMITENTES, A MENUDO RESULTAN DOLOROSAS, PUDIENDO DESARROLLARSE MASAS CALIENTES Y SENSIBLES EN LOS SITIOS DE INYECCIÓN. LA DOSIS DIARIA TOTAL VARÍA ENTRE 1 A 2 GRAMOS, CALCULÁNDOSE A RAZÓN DE 15 A 25 MG/KG, DEBIENDO DE INYECTARSE I. M. DE 500 MG. A 1 GRAMO CADA 12 HORAS. EN NIÑOS LA DOSIS SE CÁLCULA A RAZÓN DE 20 A 40 MG./KG/DÍA/BID. A QID.

LA AMIKACINA (DERIVADO SEMI-SINTÉTICO DE LA KANAMICINA CON MENOR TOXICIDAD QUE ÉSTAS) ES RELATIVAMENTE RESISTENTE A VARIAS DE LAS ENZIMAS QUE INACTIVAN AL RESTO DE AMINOGLUCÓSIDOS. SU DOSIS RECONMENDADA ES DE 15 MG/KG/DIA/BID. A TID. LAS DOSIS INDIVIDUALES O EL INTERVALO ENTRE ELLAS DEBEN MODIFICARSE EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL.

LAS PRIMERAS ELECCIONES DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS, ACTUALMENTE SON LAS SIGUIENTES:* ENTEROCOCCUS (ASOCIADA CON PENICILINA G O AMPICILINA EN EL TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS U OTRAS INFECCIONES SEVERAS, SE USA LA ESTREPTOMICINA O LA GENTAMICINA);

* STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO­RESISTENTES (GENTAMICINA ASOCIADA A VANCOMICINA);

* STREPTOCOCCUS VIRIDANS (GENTAMICINA ASOCIADA PENICILINAG);

* LISTERIA MONOCYTOGENES (GENTAMICINA ASOCIADA A AMPICILINA); * BRUCELLA ESTREPTOMICINA O GENTAMICINA ASOCIAD A UNATETRACICLINA);

* FRANCISELLA TULARENSIS (ESTREPTOMICINA O GENTAMICINA); *PSEUDOMONAS AERUGINOSA (SEPTICEMIA: TOBRAMICINA O GENTAMICINA O AMIKACINA);

* PSEUDOMONAS MALLEI (ESTROPMICINA ASOCIADA A UNA TETRACICLINA);

* YERSINIA PESTI (ESTREPTOMICINA);

* MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (ESTREPTOMICINA ASOCIADA A OTROS ANTIFIMICOS);

* MYCOBACTERIUM KANSARII (ESTREPTOMICINA ASOCIADA A INH Y RIFAMPICINA).

* MYCOBACTERIUM AVIUM(AMIKACINA ASOCIADA A CLARITROMICINA O AZITROMICINA)Y

* MYCOBACTERIUM FORTUITUM ( AMIKACINA ASOCIADA A DOXICICLINA).

CONTRA LA PSEUDOMONAS AERUGINOSA TAMBIÉN RESULTAN DE MUCHA UTILIDAD LAS DROGAS COMPRENDIDAS EN LOS GRUPOS DE BETA-LACTÁMICOS DENOMINADOS: CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS. EXISTEN PREPARADOS COMERCIALES DE CARBOXIPENICILINAS PARA APLICACIÓN BUCAL INDANILCARBENICILINA "GEOPEN ORAL" Y LA FENILCARBENICILINA) PERO SE USABAN ÚNICAMENTE EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS POR EL BACILO PYOCÍANICO Y SU LUGAR HA SIDO OCUPADO ACTUALMENTE POR LAS FLUOROQUINOLONAS.

EN LAS INFECCIONES POR PSEUDOMONAS SUSCEPTIBLES INICIALMENTE A CARBOXIPENICILINAS, LA RESISTENCIA A LA CARBENICILINA PUEDE SURGIR RÁPIDAMENTE. POR CONSIGUIENTE EN CASOS DE SEPSIS POR EL BACILO PYOCIÁNICO (POR EJEMPLO: QUEMADURAS, INMUNOSUPRIMIDOS), LA CARBENICILINA DADA INTRAVENOSAMENTE A RAZÓN DE 12 A 30 GRAMOS/DÍA (500 MG./KG./DIA) SUELE COMBINARSE CON UNA NEBRAMICINA (GENTAMICINA 5 A 7 MG. KG./DIA/I.M.) PARA CON ELLO RETARDAR EL SURGIMIENTO DE RESISTENCIA Y OBTENER SINERGISMO CON TAL ASOCIACIÓN. LA CARBENICILINA CONTIENE 4.7 MEQ DE SODIO POR CADA GRAMO DEL ANTIBIÓTICO. LA TICARCILINA ("TICAR") ES MUY EFICAZ CONTRA LA PSEUDOMONAS AERUGINOSA Y REQUIERE MENOR DOSIS QUE LA CARBENICILINA, DÁNDOSE A RAZÓN DE 200 A 300 MG./KG./DIA/I.V./QID; CONTIENE CERCA DE 5 MEQ. DE SODIO POR CADA GRAMO DE TICARCILINA. ACTUALMENTE SE CONSIDERA COMO DE PRIMERA ELECCIÓN PARA TRATAR ESTE TIPO DE INFECCIONES SEVERAS.

LAS UREÍDOPENICILINAS (AZLOCILINA "AZLIN"; MEZLOCILINA “BAYPEN”; PIPERACILINA A "PIPRIL" Y APALCILINA SON (COMO LA TICARCILINA "TICAR") LAS DROGAS DE PRIMERA ELECCIÓN PARA TRATAR ACTUALMENTE LAS INFECCIONES SEVERAS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA. LA AZLOCILINA ES CASI 10 VECES MÁS ACTIVA QUE LA CARBENICILINA CONTRA P. AERUGINOSA; CONTIENE 2 MEQ. DE SODIO POR CADA GRAMO DEL ANTIBIÓTICO; SE DOSIFICA A RAZÓN DE 8 A 18 GRAMOS/DIA/QID. LA MEZLOCILINA CONTIENE TAMBIÉN 2 MEQ. DE SODIO POR CADA GRAMO DEL ANTIMICROBIANO; SU DOSIS USUAL ES DE 6 A 18 GRAMOS/DÍA/QID EN ADULTOS. EN MENORES 2 AÑOS DE EDAD SE RECOMIENDA A RAZÓN DE 250 MG./TID MIENTRAS QUE PARA MAYORES DE 2 AÑOS DE EDAD DARÁN 500 MG./TID. LA PIPERACILINA CONTIENE IGUAL CARGA DE SODIO QUE LAS ANTERIORES Y SU DOSIS OSCIL Y ENTRE 6 Y 18 GRAMOS/DÍA/TRES A SEIS APLICACIONES. LAS PRIMERAS ELECCIONES SON PARA LA TICARCILINA Y LAS URÍDOPENICILINAS (MEZLOCILINA O PIPERACILINA) YA SEA COMO MEDICACIÓN ÚNICA O ASOCIADA A UNA NEBRAMICINA).

LAS INFECCIONES CAUSADAS POR ESPECIES DE LEGIONELLAS (PNEUMOPHILA O MICDADEI) TIENEN COMO ANTIMICROBIANO A EMPLEAR A LA ERITROMICINA ASOCIADA A LA RIFAMPICINA ("RIFADIN"); ESTE ES UN ANTIBIÓTICO DERIVADO DEL STREPTOMICES MEDITERRANEI; TIENE ACTIVIDAD CONTRA ALGUNOS COCOS GRAM POSITIVOS Y GRAM NEGATIVOS, ALGUNAS ENTEROBACTERIAS, MICOBACTERIAS, CLAMIDIAS Y POX-VIRUS. LA ADMINISTRACIÓN DE RIFAMPICINA COMO MONOTERÁPICO PERMITE EL SURGIMIENTO MICRO-ORGANISMOS ALTAMENTE RESISTENTES. EN MECANISMO DE ACCIÓN LO REALIZA FIJÁNDOSE FUERTEMENTE A LA RNA-POLIMERASA DEPENDIENTE DE DNA Y ELLO INHIBE LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLÉICOS BACTERIANOS. ASOCIADA A LA INSONIACIDA LA RIFAMPICINA ES BACTENCIDA CONTRA LAS MICOBACTERIAS Y TIENDE A ESTERILIZAR LOS TEJIDOS INFECTADOS, CAVIDADES Y ESPUTO PENETRA BIEN A LAS CÉLULAS FAGOCITICAS Y PUEDE MATAR LAS MICOBACTERIAS INTRAULULAM Y OTROS MICRO­ORGANISMOS; ADMI NI STRADA BUCALMENTE ES BIEN ABSORBIDA, DISTRIBUYÉNDOSE DE MANERA AMPLIA EN TEJIDOS; EXCRETA PRINCIPALMENTE POR BILIS Y HECES.

EFECTOS ADVERSOS: CAUSA UNA LEVE COLORACIÓN NARANJA A LA ORINA, SUDOR, LÁGRIMAS Y LENTES DE CONTACTO. OCASIONALMENTE ORIGINA EXANTEMAS, TROMBOCITOPENIA, NEFRITIS Y DISFUNCIÓN HEPÁTICA; PRODUCE PROTEINURIA DE CADENAS LIGERAS CON LO QUE PUEDE ALTERAR LA RESPUESTA DE ANTICUERPOS, SI ES EMPLEADA MENOS DE DOS VECES POR SEMANA CAUSA UN ''SÍNDROME GRIPAL". ES UN INDUCTOR DE ENZIMAS MICROSOMALES HEPÁTICAS, POR LO QUE PUEDE ACELERAR LA ELIMINACIÓN QUÍMICA Y/O FÍSICA DE CUMARINAS Y CONTRACEPTIVOS BUCALES, ASÍ COMO TAMBIÉN DEL KETOCONAZOL, CICLOSPORINA, CLORANFENICOL Y METADONA, PUDIENDO ESTO ÚLTIMO RESULTAR EN UN SÍNDROME DE "ABSTINENCIA A LA METADONA".

LAS PRIMERAS ELECCIONES DE LA RIFAMPICINA ("RIFADIN") ACTUALMENTE SON:

A):-PROFILAXIS DE LA MENINGOCOCCEMIA (600 MG./PER-OS/BID/ DOS DÍAS KATZUNG B.G. "FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA" EL MANUAL MODERNO, MÉXICO, 5A. EDICIÓN, 1994; PAG. 820).

B):.PROFILAXIS DE CONTACTOS CON HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B, EN NIÑOS: 20 MG/KG/DIA/4 DIAS. (KATZUNG B.G. "FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA" 5A.ED. EL MANUAL MODERNO 1994 P.820)

C):. LEGIONELOSIS (RIFAMPICINA + ERITROMICINA)

D):-TUBERCULOSIS (RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA)

E):- MYCOBACTERIUM KANSAII (RIFAMPICINA + ISONIAZIDA CON O SIN ETAMBUTOL O ESTREPTOMICINA)

F) PROFILAXIS DE INFECCIÓN POR MYCOBACTERIUM AVIUM (RIFABUTINA QUE ES UN DERIVADO DE LA RIFAMPICINA).

G):- LEPRA (RIFAMPICINA + DAPSONA + CLOFAZIMINA)

ANTI-MICOTICOS:

DR. JOSÉ TORRES DIAZ.

LAS INFECCIONES MICÓTICAS PUEDEN SER SUPERFICIALES O PROFUNDAS (SISTÉMICAS), SIENDO ESTAS ÚLTIMAS LAS MÁS DIFÍCILES DE CONTROLAR, DE AHÍ NUESTRA REVISIÓN. LA INCIDENCIA DE CONTINUAS INFECCIONES MICÓTICAS HA AUMENTADO, PARTICULARMENTE EN PACIENTES QUE TIENEN SIDA O QUE ESTAN BAJO TRATAMIENTO CON DROGAS IRMUNOSUPRESORAS LAS COMUNMENTE USADAS PARA TAL EFECTO SON :

ANFOTERICINA B: ES LA DROGA DE ELECCIÓN CONTRA MICOSIS SEVERAS O DE PROGRESIÓN RÁPIDA. SU INFUSIÓN INTRAVENOSA CAUSA FRECUENTEMENTE FIEBRE Y ALGUNAS VECES CEFALEA, NÁUSEAS, VÓMITOS, HIPOTENSIÓN Y TAQUIPNEA, USUALMENTE DE INICIO UNA A TRES HORAS DESPUÉS DE EMPEZAR LA INFUSIÓN Y TERMINANDO CERCA DE UNA HORA MÁS TARDE. LA INTENSIDAD DE LAS REACCIONES AGUDAS ES MÁS SEVERA CON LAS PRIMERAS DOSIS PEQUEÑAS. LA NEFROTOXICIDAD ES EL EFECTO ADVERSO MÁS SEVERO; LA RETENCIÓN DE SODIO PUEDE PREVENIRSE O EVITARSE, LA HIPOKALEMIA, PÉRDIDA DE PESO, MALESTAR GENERAL Y ANEMIA SON EFECTOS COMUNES DE PRODUCIRSE. LA ERITROPOYETINA PUEDE SER UTILIZADA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS SEVERAS. UNA ACIDOSIS TUBULAR RENAL E HIPOMAGNESEMIA PUEDEN OCURRIR TAMBIÉN. LA TROMBOCITOPENIA Y UNA LEVE LEUCOPENIA SON RARAS DE CAUSARSE. EN ALGUNOS PAÍSES, LA ANFOTERICINA B ESTA DISPONIBLE EN UNA FORMULACIÓN COMO GRANULOS DE LIPOSOMAS QUE ES MENOS NEFROTÓXICA QUE LA ANFOTERICINA B DEOXICOLATO USADA EN U S.A (THE MEDICAL LETTER VOL. 36 ISSUE 91 6, FEB. 1 8/1994 PP. 16-18)

PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES MICÓTICAS SISTÉMICAS, LA ANFOTERICINA B SE ADMINISTRA POR MEDIO DE INFUSIÓN INTRAVENOSA LENTA, DURANTE UN PERÍODO DE 4 A 6 HORAS. SU DOSIS INICIAL ES DE L A 5 MG/DÍA AUMENTÁNDOSE DIARIAMENTE E INCREMENTOS DE 5 MG. HASTA ALCANZAR UNA DOSIS FINAL DE .4 A 0.7MG/KGDÍA. EN CASO DE MENINGITIS MICÓTICA SE PUEDE ADMINISTRAR INTRATECALMENTE A RAZÓN DE 0.5 MG. TRES VECES A LA SEMANA HASTA POR 10 SEMANAS O MÁS . EN LA MENINGITIS POR CÁNDIDA Y CRIPTOCOCCUS SUELE ASOCIÁRSELA A LA FLUOCITOSINA YA QUE CON ELLO SE RETRASA EL SURGIMIENTO DE RESISTENCIA A LA FLUOCITOSINA Y PERMITE EL EMPLEO DE DOSIS MENORES DE ANFOTERICINA B. ACTUALMENTE ES CONSIDERADA LA DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN PARA LA FARMACOTERAPIA DE LAS SIGUIENTES INFECCIONES MICÓTICAS SISTÉMICAS:

* ASPERGILOSIS

* HISTOPLASMOSIS

* BLASTOMICOSIS

* MUCORMICOSIS

* COCCIDIOIDOMICOSIS

* PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

* CRIPTOCOCCOSIS

* ESPOROTRICOSIS

FLUOCITOSINA: ES UN ANTIMICÓTICO DE ADMINISTRACIÓN BUCAL CONSIDERADA POR ALGUNOS AUTORES COMO UNA PRO-DROGA, YA QUE ES ACTIVA SÓLO SI SE CONVIERTE EN FLUOURACILO, EL CUAL ACTÚA INHIBIENDO A LA TIMIDILATO-SINTETASA Y CON ELLO LA SÍNTESIS DE DNA. LAS MUTANTES RESISTENTES APARECEN CON BASTANTE REGULARIDAD Y RÁPIDAMENTE, POR ELLO SE EMPLEA ASOCIADA A LA ANFOTERICINA B PARA TRATAR PACIENTES CON CANDIDIASIS O CRIPTOCOCCOSIS DISEMINADA. LAS DOSIS BUCALES DE 150 MG/KG./DÍA SON BIEN ABSORBIDAS Y SE DISTRINUYEN AMPLIAMENTE EN LOS TEJIDOS, INCLUYENDO EL LCR. SE EXCRETA EN GRAN PARTE POR LOS RIÑONES ALCANZANDO ALLI CONCENTRACIONES 10 VECES MAYORES A LAS SÉRICAS. SI HAY DISFUNCIÓN RENAL PUEDE ALCANZAR CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS TÓXICAS. LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS ALTAS EN FORMA PROLONGADA CAUSAN DEPRESIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA, ALOPECIA Y DISFUNCIÓN HEPÁTICA. SUS EFECTOS ADVERSOS SE ATRIBUYEN A SU CONVERSIÓN A 5-FLUOROURACILO EN EL ORGANISMO. ES ANTIMICÓTICO DE PRIMERA ELECCIÓN CONTRA LA CANDIDIASIS PROFUNDA (ASOCIADA A LA ANFOTERICINA B) Y LA CRIPTOCOCCOSIS (ASOCIADA A ANFOTERICINA B).

ITRACONAZOL("ISOX" "SPORANOX"): PERTENECE AL GRUPO DE LOS "AZOLES" SINTÉTICOS LOS CUALES ACTÚAN MEDIANTE EL BLOQUEO DE LA SÍNTESIS DE LOS LÍPIDOS MICÓTICOS (ESPECIALMENTE EL ERGOSTEROL EN LAS MEMBRANAS CELULARES DE LOS HONGOS. ESTÁ DISPONIBLE SÓLO PARA ADMINISTRACIÓN BUCAL. HA DADO EXCELENTES RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DE BLASTOMICOSIS, HITOPLASMOSIS, PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Y ESPOROTRICOSIS ASÍ COMO PARA LA PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS DE HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN PACIENTES CON SIDA. HA SIDO USADO EN COCCIDIOIDOMICOSIS Y PUEDE SER ÚTIL EN LA PSEUDOLLESCHERIASIS, ONICOMICOSIS Y TIÑA VERSICOLOR. TAMBIÉN HA SIDO USADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ASPERGILOSIS INVASIVA Y LA MENINGITIS CRIPTOCÓCCICA EN PACIENTES CON SIDA, PERO SE NECESITAN MÁS ESTUDIOS CONCLUYENTES AL RESPECTO. LA COMIDA MEJORA LA ABSORCIÓN DEL ITRACONAZOL. SUS EFECTOS ADVERSOS MÁS COMÚNES SON DOSIS-DEPENDIENTES, COMO LA NÁUSEA Y EL MALESTAR ABDOMINAL. PUEDE PRODUCIR RASH ALÉRGICO Y LAS ALTAS DOSIS DE LA DROGA PUEDEN CAUSAR EDEMA E HIPOKALEMIA. HA SIDO REPORTADA LA PRODUCCIÓN DE HEPATITIS. NO ES NECESARIO AJUSTAR LA DOSIS POR FALLA RENAL O HEPÁTICA. LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS PUEDEN SER BAJAS EN PACIENTES CON SIDA. EL USO CONCOMITANTE DE BLOQUEADORES H-2 O DE BLOQUEADORES DE LA BOMBA DE PROTONES (COMO EL OMEPRAZOL) DISMINUYEN LA ABSROCIÓN DEL ITRACONAZOL. LA RIFAMPICINA, LA FENITOÍNA, EL FENOBARBITAL Y LA CARBAMAZEPINA DISMINUYEN LA CICLOSPORINA, LA DOGOXINA, LA TERENADINA Y EL ASTEMIZOL, HABIENDOSÉ REPORTADO DISTRRITMIAS CARDIACAS (INCLUYENDO “TORSADES DE POINTES”) EN PACIENTES TOMANDO ITRACONAZOL + TERFENADINA.

LAS PRIMERAS ELECCIONES DEL ITRACONAZOL ACTUALMENTE SON :

* BLASTOMICOSIS; * HISTOPLASMOSIS (YA SEA PARA EL TRATAMIENTO AGUDO O LA SUPRESIÓN CRBNICA); * PARACOCCIDIOIDOMICOSIS * PSEUDALLESCHERIASIS Y LA *ESPOROTRICOSIS­

FLUCONAZOL ("DIFLUCAN"): EN UN BISTRIAZOL MÁS HIDROSOLUBLE Y QUE SE ABSORBE MÁS RÁPIDAMENTE A NIVEL GASTROINTESTINAL QUE EL KETOCONAZOL. DESPUÉS DE SU ADMINISTRACIÓN BUCAL Y SUS COCENTRACIONES SÉRICAS SON CASI TAN ALTAS COMO LAS OBTENIDAS LUEGO DE SU ADMINISTRACIÓN I. V. SE DISTRIBUYE AMPLIAMENTE EN LOS LÍQUIDOS Y TEJIDOS CORPORALES (INCLUSO LCR); SU VIDA MEDIA ES DE 30 HORAS LA CUAL PUEDE PROLONGARSE EN CASOS DE INSUFICIENCIA RENAL. SE EXCRETA POR ORINA.

TIENE ALGUNA VENTAJAS SOBRE EL KETOCONAZOL Y EL ITRACONAZOL; YA MENCIONADOR LO REFERENTE A SU ABSORCIÓN Y CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS. ES EXCRETADO SIN CAMBIOS POR LA ORINA Y ESTA DISPONIBLE EN PRESENTACIONES BUALES Y PARENTERALES. LA ACTIVIDAD CLÍNICA ANTIMICÓTICA DEL FLUCONAZOL ESTÁ BIEN ESTABLECIDA CONTRA LA CANDIDIASIS EN MUCOSAS (100 A 200 MG/DÍA PUEDE SUPRIR LA CANDIDIASIS ORAL O ESTAFÁGICA EN PACIENTES INMUNODEFICIENTES), LA CANDIDEMIA EN PACIENTES NO NEUTROPÉNICOS, LA MENINGITIS CRIPTOCÓCCICA O LA COCCICOIDAL, PERO APENAS ES MENOR SU ACTIVIDAD QUE LA DEL ITRACONAZOL O EL KETOCONAZOL EN OTRAS MICOSIS. LA PROFILAXIS CON FLUCONAZOL HA DISMINUIDO LA INCIDENCIA DE CANDIDIASIS SUPERFICIALES O PROFUNDAS EN RECEPTORES DE TRANSPLANTES DE MÉDULA ÓSEA. LA DROGA ES GENERALMENTE BIEN TOLERADA.

LOS EFECTOS ADVERSOS MÁS COMÚNES DEL FLUCONAZOL SON LA MOLESTIA GASTROINTESTINAL Y LA APARICIÓN DE RASH. HA OCURRIDO LA PARICIÓN DEL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON, O LA ALOPECIA, O NEUTROPENIA LIGERA; ES POSIBLE LA PRODUCCIÓN DE CONVULSIONES, ANAFILAXIA Y LA NECROSIS HEPÁTICA. EL FLUCONAZOL PUEDE AUMENTAR LAS CONCENTRACIONES PLÁSMATICAS DE LA CICLOSPORINA, EL RIFABUTIN, LA FENITOÍNA, LOS ANTICOAGULANTES BUCALES, LA TOLBUTAMIDA Y OTRAS SULFONILUREAS.

LAS PRIMERAS ELECCIONES DEL FLUCONAZOL, ACTUALMENTE SON: * CANDIDIASIS (OROFARÍNGEA O ESOFAGEAL); * COCCIDIOIDOMICOSIS Y LA * CRIPTOCOCCOSIS (PROFILAXIS).

KETOCONAZOL ("NIZORAL"): CUYO COSTO ES MUCHO MENOR QUE EL DEL ITRACONAZOL, HA SIDO USADO PARA TRATAR BLASTOMICOSIS, HISTOPLAMOSIS, COCCIDIODOMICOSIS, PARACOCCIDIOIDOMICOSIS, PSEUDALLESCHERIASIS, CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA, Y TIÑA VERSICOLOR. SON COMUNES LA APARICIÓN DE ANOREXIA, NÁUSEA Y VÓMITOS CUANDO SE USAN GRANDES DOSIS ( 400 MG./DÍA); TOMADA CON ALIMENTOS O A LA HORA DE ACOSTARSE PUEDE PRODUCIR TALERANCIA IMPREVISTA. PUEDEN OCURRIR PRURITO, RASH Y MAREOS. EL KETOCONAZOL PUEDE DISMINUIR LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE TESTOTERONA Y CAUSAR GINECOMASTIA, DISMINUCIÓN DE LA LIBIDO Y PÉRDIDA DE LA POTENCIA SEXUAL EN VARONES E IRREGULARIDADES MENSTRUALES EN LA MUJER. ALTAS DOSIS KETOCONAZOL PUEDE INHIBIR LAS ESTEROIDOGÉNESIS ADRENAL Y DISMINUIR LAS CONCENTRACIONES PLÁSMATICAS DE CORTISOL.

LA HEPATOTOXICIDAD LIGERA ES MÁS COMÚN CON EL KETOCONAZOL, PERO EL DAÑO HEPÁTICO SEVERO NO ES COMÚN. SI APARECE ICTERICIA O SÍNTOMAS DE HEPATITIS, LA DROGA DEBE SER SUPRIMIDA RÁPIDAMENTE PORQUE DE NO HACERLO ASÍ PUEDE OCURRIR NECROSIS HEPÁTICA FATAL. COMO CON EL ITRACONAZOL, LOS PACIENTES CON SIDA PUEDEN TENER BAJAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE KETOCONAZOL . NINGÚN CAMBIO EN SU DOSIFICACIÓN ES NECESARIA PARA PACIENTES CON DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL.

INTERACCIONES DEL KETOCONAZOL: COMO CON EL ITRACONAZOL, LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DEL KETOCONAZOL SON MÁS BAJAS EN PACIENTES QUE ESTAN TOMANDO DROGA QUE DISMINUYEN LA ACIDEZ GÁSTRICA, COMO LOS BLOQUEADORES H-2, IOS ANTIÁCIDOS O LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (COMO EL OMEPRAZOL). LA COMBINACIÓN DE RIFAMPICINA CON KETOCONAZOL AUMENTA LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE LA FENITOÍNA Y LA CILOSPORINA Y LOS RIESGOS DE LAS CONCENTRACIONES ALTAS DE CICLOSPORINA AUMENTA LOS RIESGOS DE NEFROTOXICIDAD. TAMBIÉN INCREMENTA LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LA TARFENADINA, EL ASTEMIZOL Y LA LORATADINA, PUDIENDO ESTO CAUSAR ARRITMIAS VENTRICULARES INCLUYENDO “TORSADES DE POINTES” (THE MEDICAL LETTER, VOL. 34 ISSUE 9, 1992 Y VOL. 35 ISSUE 71, 1993).

EN LA ACTUALIDAD, EL KETOCONAZOL TIENE UNA SOLA PRIMERA ELECCIÓN: LA FARMACOTERAPIA DE LA PSEUDALLESCHERIASIS PARA LO CUAL SE LA EMPLEA A RAZÓN DE 400 A 800 MG/PER-OS/DÍA

ANTI-VIRALES:

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

ACICLOVIR: ("ZOVIRAX") APLICADO POR VÍA ENDOVENOSA ES LA DROGA DE ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES SEVERAS CAUSADAS POR VIRUS DEL HERPES SIMPLEX O VIRUS DE VARICELA-ZOSTER. EL ACICLOVIR BUCAL ES EFECTIVO EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES PRIMARIAS POR VIRUS DEL HERPES SIMPLEX (HSV); ES MENOS EFECTIVO EN TRATAMIENTOS DE INFECCIONES VIRALES RECURRENTES. EXISTE UNA FORMULACIÓN TÓPICA QUE ES MUCHO MENOS EFECTIVA QUE LA DROGA PREPARADA PARA ADMINISTRACIÓN BUCAL. LA PROFILAXIA A LARGO PLAZO CON ACICLOVIR BUCAL PUEDE DISMINUIR MARCADAMENTE LA FRECUENCIA DE RECAÍDAS DE HERPES GENITAL. EL ACICLOVIR BUCAL PUEDE SER USADO PARA TRATAR EL HERPES ZOSTER OFLÁLMICO O LOCALIZADO Y, SI ES INICIADA SU ADMINISTRACIÓN DENTRO DE LAS 24 HORAS DESPUÉS DE LA APARICIÓN DEL PRIMER RASH, DISMINUYE LA SEVERIDAD DE LA VARICELA EN NIÑOS Y ADULTOS. TAMBIÉN HA SIDO UTILIZADO PROFILÁCTICAMENTE PARA PREVENIR INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES SIMPLEX Y CITOMEGALOVIRUS EN RECEPTORES DE TRANSPLANTES.

EFECTOS ADVERSOS: EL ACICLOVIR ES GENERALMENTE BIEN TOLERADO. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, CEFALEAS, RASH, PUEDEN PERESENTARSE CON EL EMPLEO DEL ACICLOVIR BUCAL. EL ACICLOVIR POR VÍA ENDOVENOSA PUEDE CAUSAR DISFUNCIÓN RENAL REVERSIBLE AL PRODUCIR CRISTALURIA. SI SE PASA EL ACICLOVIR POR INFUSIÓN RÁPIDA O SE APLICA EN PACIENTES DESHIDRATADOS O CON INSUFICIENCIA RENAL O A DOSIFICACIONES ALTAS, AUMENTA EL RIESGO DE DAÑO RENAL. ADMINISTRADO I.V. Y, MÁS RARAMENTE POR VÍA BUCAL, EL ACICLOVIR HA SIDO ASOCIADO CON LA PRODUCCIÓN DE ENCEFALOPATÍA, INCLUYENDO TEMOR, ALUCINACIONES, CONVULSINES Y COMA. TAMBIÉN ADMINISTRADA L.V., LA DROGA PUEDE CAUSAR FLEBITIS E INFLAMACIÓN EN LOS SITIOS DE EXTRAVASACIÓN.

ALTAS DOSIS DE ACICLOVIR CAUSAN ATROFIA TESTÍCULAR TESTÍCULAR (EN ANIMALITOS DE EXPERIMENTACIÓN) Y ALTAS CONCENTRACIONES CAUSAN DAÑO CROMOSOMAL (IN VITRO E IN VIVO), PERO NO HAN SIDO DETECTATOS EFECTOS ADVERSOS EN LA PRODUCCIÓN DE ESPERMA O ALTERACIONES ALOGENÉTICAS EN LINFOCITOS DE SANGRE PERIFÉRICA DURANTE EL USO A LARGO PLAZO EN HERPES GENITAL RECURRENTE. LOS FABRICANTES RECOMIENDAN SUSPENDER LA DROGA DURANTE EL EMBARAZO, PERO NO HAN SIDO DETECTADOS DEFECTOS INUSUALES AL NACIMIENTO EN 425 MUJERES QUE TOMARON ACICLOVIR DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN.

AMANTADINA Y RIMANTADINA:

CUANDO SU EMPLEO ES INICIADO BUCALMENTE ANTES DE LA EXPOSICIÓN AL VIRUS DE INFLUENZA A-2, TANTO LA AMANTADINA COMO LA RIMANTADINA SON DE UN 70 A UN 90% EFECTIVOS PARA PREVENIR LA INFLUENZA-A. EL TRATAMIENTO INICIADO DENTRO DE LAS 48 HORAS DESPUÉS DEL BROTE DE LA ENFERMEDAD, PUEDE DISMINUIR LA DURACIÓN DE LA FIEBRE Y DE LOS SÍNTOMAS POR UNO O DOS DÍAS. YA SEA QUE ESTAS DROGAS DISMINUYAN LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RELATIVAS A LA INFLUENZA O SEAN EFECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA POR INFLUENZA SEVERA, NO SE HAN ESTUDIADO SUS REPERCUSIONES REALES AL RESPECTO. LA PROFILAXIS CON AMANTADINA O RIMANTADINA ES USADA PARA CONTROLAR EL BROTE INTRA­HOSPITALARIO DE INFLUENZA Y PARA PROTEGER A LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO INMUNIZADOS DESPUÉS DE QUE HA COMENZADO UNA EPIDEMIA DE INFLUENZA. TAMBIÉN ES USADA EN PACIENTES INMUNODEFICIENTES EN LOS CUALES SE ESPERA UNA POBRE RESPUESTA A LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA Y EN AQUELLOS EN LOS CUALES LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTÁ CONTRAINDICADA. NI LA AMANTADINA NI LA RIMANTADINA SON EFECTIVAS CONTRA EL VIRUS DE LA INFLUENZA B.

EFECTOS ADVERSOS: LA AMANTADINA CAUSA ANOREXIA, NÁUSEAS Y, PARTICULARMENTE EN ANCIANOS, EFECTOS MENORES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, TALES COMO NERVIOSISMO, ANSIEDAD, INSOMNIO, DIFICULTAD DE CONCENTRACIÓN Y MAREOS. ESTOS EFECTOS USUALMENTE DISMINUYEN DESPUÉS DE LA PRIMERA SEMANA DE USO Y DESAPARECEN RÁPIDAMENTE DESPUÉS DE QUE LA DROGA ES SUSPENDIDA. EFECTOS SERIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (COMO CONFUSIÓN, ALUCINACIONES, CONVULSIONES) HAN OCURRIDO, ESPECIALMENTE EN ANCIANOS QUE CURSEN CON INSUFICIENCIA RENAL, DESÓRDENES CONVULSIVOS Y TERAPIA DE DROGAS ANTICOLINÉRGICAS CONCOMITANTES Y EN ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS. LA RIMANTADINA, EN CONTRASTE, TIENE UN BAJO RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. OTRA VENTAJA A SOBRE LA AMANTADINA ES QUE LA RIMANTADINA ES METABOLIZADA EXTENSAMENTE ANTES DE LA EXCRECIÓN RENAL; DE ESTA FORMA, LA REDUCCIÓN DE LA DOSIS NO ES NECESARIA A MENOS QUE LA DEPURACIÓN DE CREATININA SEA MENOR DE 10ML./MINUTO. AMBAS DROGAS, AMANTADINA Y RIMANTADINA SON TERATOGÉNICAS EN ANIMALES Y ESTÁN CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO.

GANCICLOVIR:

ADMINISTRADO ENDOVENOSAMENTE ES USADO PARA EL TRATAMIENTO Y LA SUPRESIÓN RETINITIS CRÓNICA POR CITOMEGALOVIRUS Y PARA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DE CITOMEGALOVIRUS EN PACIENTES SEROPOSITIVOS DE SIDA Y EN ALGUNOS PACIENTES CON TRANSPLANTE DE ÓRGANOS. EL TRATAMIENTO CONCURRENTE CON GANCICLOVIR E INMUNOGLOBULINA PUEDE DISMINUIR LA MORTALIDAD POR NEUMONÍA POR CITOMEGALOVIRUS EN PACIENTES CON TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICOS. EL GANCICLOVIR SÓLO HA SIDO INEFECTIVO EN ALGUNOS ESTUDIOS EN EL TRATAMIENTO DE NEUMONÍA POR CITOMEGALOVIRUS EN TALES PACIENTES, PERO ADMINISTRADO CUANDO FUE DETECTADO EL CITOMEGALOVIRUS EN LAVADO BRONQUIOALVEOLAR O EN SANGRE, DISMINUYE EL RIESGO SUBSECUENTE DE ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS Y AUMENTA LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE. LA GASTROENTERITIS POR CITOMEGALOVIRUS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS PUEDE RESPONDER AL GANCICLOVIR, PERO LA EFECTIVIDAD DE LA DROGA EN INFECCIONES CONGÉNITAS QUEDAN PENDIENTES DE CONFIRMARSE. CUANDO LA SUPRESIÓN CRÓNICA ES NECASARIA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS O DE COLITIS EN PACIENTES SIDOSOS, NO ESTA CLARO. UNA FORMULACIÓN DE GANCICLOVIR ESTA INVESTIGACIÓ EN U S.A.

FOSCARNET:

ES EFECTIVO EN RETINIS POR CITOMEGALOVIRUS (CMV) INCLUYENDO ENFERMEDAD PROGRESIVA DEBIDA A CEPAS GANCICLOVIR-RESISTENTES Y EN INFECCIONES DEL VIRUS DEL HERPES SIMPLEZ O DE LA VARICELA-ZOSTER ACICLOVIR-RESISTENTES. ES MÁS CARO Y GENERALMENTE MENOS TOLERADO QUE EL GANCICLOVIR Y REQUIERE VELOCIDADES CONTROLADAS DE INFUSIÓN EN GRANDES VÓLUMENES DE LÍQUIDOS. UN ESTUDIO, COMPARANDO A LARGO PLAZO FOSCARNET Y GANCICLOVIR EN PACIENTES SIDOSOS CON RETINITIS CMV NO MOSTRÓ DIFERENCIAS EN CONTROL DE RETINITIS PERO CON FOSCARNET SE LOGRARON MÁS MESES DE SOBREVIDA, TAL VEZ RELACIONADAS CON UN EFECTO ANTI-HIV DEL FOSCARNET. FOSCARNER PUEDE TAMBIÉN SER EFECTIVO EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL POR CMV EN PACIENTES SIDOSOS.

EFECTOS ADVERSOS DEL FOSCARNET: DISFUNCIÓN RENAL SE DESARROLLA A MENUDO DURANTE LA SEGUNDA SEMANA DE TRATAMIENTO CON FOSCARNET Y GENERALMENTE ES REVERSIBLE PERO PUEDE OCURRIR UN DAÑO RENAL QUE REQUIERA DIÁLISIS. LA TOXICIDAD RENAL SE AUMENTA EN PACIENTES QUE RECIBEN OTRAS DROGAS NEFROTÓXICAS TALES COMO: ANFOTERICINA B. ANTIBIÓTICOS AMINOGIUCÓSIDOS O PENTAMIDINA, LA HIDRATACIÓN ADECUADA PUEDE DISMINUIR EL RIESGO. TAMBIÉN PUEDEN PRESENTARSE NÁUSEA, VÓMITO, ANEMIA, FATIGA, CEFALEA, ULCERACIÓN GENITAL, CONVULSIONES Y OTROS TRASTORNOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, HIPO E HIPERCALCEMIA, HIPO E HIPERFOSFATEMIA, HIPOCALEMIA E HIPOMAGNESEMIA. EL FOSCARNET TIENE EFECTO QUELANTE SOBRE CATIONES DIVALENTES, Y EL CALCIO IONIZADO EN SUERO DEBERÍA SER MEDIDO DURANTE LA TERAPIA CUANDO OCURRAN TRASTOR NEUROLÓGICOS O CARDIACOS. EL RIESGO DE HIPOCALCEMIA SEVERA, ALGUNAS VECES FATAL, SE INCREMENTA POR ASOCIACIÓN CON PENTAMIDINA I.V. EL FOSCARNET PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE ANEMIA DESENCADENADA PORLF ZIDOVUDINA. CAUSA DAÑO CROMOSOMAL IN VITRO E IN VIVO Y ES DEPOSITADA EN MÉDULA ÓSEA.

INTERFERON ALFA:

ES OBTENIDO COMO ALFA-2-A (ROFERON-A), AIFA-2B (INTRON-A) E INTERFERON ALFA-N3 (ALFERON-N); EL INTERFERON ALFA-2B PARENTERAL PUEDE PRODUCIR REMISIÓN CLÍNICA EN HEPATITIS B CRÓNICA, ALGUNA VECES SEGUIDA POR PÉRDIDA DE HBSAG Y FRECUENTEMENTE POR PÉRDIDA HISTOLÓGICA INCREMENTADA EN BIOPSIA. EN HEPATITIS CRÓNICA VIRAL TIPO C, EL INTERFERÓN ALFA-2B FUE ASOCIADO CON APROXIMADAMENTE EL 50 % DE NORMALIZACIÓN BIOQUÍMICA Y DE MEJORÍA HISTOLÓGICA; APROXIMADAMENTE 50% DE RECAÍDAS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO SE DETUVIERON. LA HEPATITIS D (HEPATITIS DELTA VIRUS), LA CUAL OCURRE SOLAMENTE EN PACIENTES INFECTADOS CON HEPATITIS B. PUDO RESPONDER AL TRATAMIENTO CON INTERFERÓN ALFA.

EFECTOS ADVERSOS: LA INYECCIÓN I. M. O SUB-CUTÁNEA DE INTERFERÓN ES ASOCIADA COMUNMENTE CON UN SÍNDROME DE INFLUENZA, ESPECIALMENTE DURANTE LA PRIMER SEMANA DE TRATAMIENTO. DOSIS ALTAS O TERAPIA CRÓNICA PUEDEN ESTAR LIMITADAS POR CAUSAR SUPRESIÓN DE MÉDULA ÓSEA, FATIGA PROFUNDA, MIALGIAS, PÉRDIDA DE PESO, SUSCEPTIBILIDAD AUMENTADA A INFECCIONES BACTERIANAS, SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS INCLUYENDO DEPRESIÓN, ANSIEDAD, LABILIDAD EMOCIONAL Y AGITACIÓN; ACTIVIDAD AUMENTADA DE AMINOTRANSFERASA, ALOPECIA, HIPO O HIPERTIROIDISMO, FORMACIÓN DE AUTO-ANTICUERPOS Y POSIBLE CARDIOTOXICIDAD. LAS REACCIONES ADVERSAS OCURREN EN LA MAYORÍA DE PACIENTES CUANDO RECIBEN DOSIS ALTAS; APROXIMADAMENTE EL 5 % DE LOS PACIENTES TRATADOS PARA HBV CRÓNICA REQUIEREN SUSPENDER EL TRATAMIENTO. LA HEPATITIS CRÓNICA AUTO-INMUNE PUEDE EXACERBARSE POR EL TRATAMIENTO CON INTERFERÓN.

RIBAVIRINA: ES UN NUCLEÓSIDO SINTÉTICO, USADA COMO UN AEROSOL PUEDE DISMINUIR LA MORBILIDAD EN NIÑOS HOSPITALIZADOS POR INFECCIÓN CON VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO, BRONQUIOLITIS Y NEUMONÍA, INCLUYENDO AQUELLOS QUE REQUIEREN VENTILACIÓN MECÁNICA. EL RIBAVIRIN I.V. DISMINUYE LA MORTALIDAD EN FIEBRE LASSA Y EN FIEBRE HEMORRÁGICA CON SÍNDROME RENAL CAUSADO POR UN HANTAVIRUS; HA SIDO PROBADO EN SÍNDROME PULMONAR HANTAVIRUS. LA RIBAVIRINA BUCAL HA SIDO UTILIZADA PARA PREVENCIÓN DE FIEBRE LASSA Y FIEBRE HEMORRÁGICA DE CONGO CRIMEA. EL USO BUCAL DE RIBAVIRINA TAMBIÉN HA ESTADO ASOCIADO CON REDUCCIONES TEMPORALES EN ACTIVIDAD DE AMINOTRANSFERASA SÉRICA EN INFECCIONES CRÓNICAS DE HEPATITIS C. NI LA RIBAVIRINA BUCAL NI LA INTRAVENOSA HA SIDO COMERCIALIZADA EN U.S.A.

EFECTOS ADVERSOS DE LA RIBAVIRINA: ES TERATOGÉNICA Y EMBRIOTÓXICA EN ANIMALES Y NO DEBERÍA SER USADA DURANTE EL EMBARAZO A MENOS QUE SEA ABSOLUTAMENTE NECESARIO. LAS MUJERES EMBARAZADAS NO DEBEN CUIDAR DIRECTAMENTE PACIENTES QUE RECIBEN RIBAVIRINA EN AEROSOL. EL DETERIORO AGUDO DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA HA SIDO REPORTADO CON RIBAVIRINA EN AEROSOL EN NIÑOS Y EN ADULTOS CON ENFERMEDAD DE PULMÓN BRONCOESPÁSTICO. LA RIBAVIRINA SISTÉMICA ESTA RELACIÓNADA CON LA PRODUCCIÓN DE ANEMIA HEMOLTFICA REVERSIBLE.

TRIFLURIDINA: ES UN NUCLEÓSIDO ANÁLOGO ACTIVO CONTRA VIRUS DE HERPES INCLUYENDO CEPAS ACICLOVIR-RESISTENTES. ESTA APROBADA COMO UNA PREPARACIÓN OFTÁLMICA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES OCULARES POR HSV. TAMBIÉN HA SIDO USADA TÓPICAMENTE PARA TRATAR INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS POR HSV ACICLOVIR-RESISTENTES.

VIDARABINA: FORMALMENTE LLAMADA ADENINA-ARABINÓSIDO O ARA-A ESTÁ COMERCIALIZADA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE HSV Y VZV, PERO DEBIDO A LAS DESVENTAJAS EN EFECTIVIDAD, EFECTOS ADVERSOS Y FACILIDADES PARA ADMINISTRARSE, HA SIDO AMPLIAMENTE REEMPLAZADA POR EL ACICLOVIR.

BIBLIOGRAFÍA

* KATZUNG B.G.“FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA”

EL MANUAL MODERNO, MÉXICO, 5A. EDICIÓN (1994).

FARMACOTERAPÍA DE LA AMIBIASIS:

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

LA ENTAMOEBA HISTOLYTICA ES UN PROTOZOARIO QUE PUEDE PRODUCIR PATOLOGÍAS QUE VAN DESDE LO LEVE (AMIBIASIS ASINTOMÁTICA) HASTA LO GRAVE (AMIBIASIS HEPÁTICA O EN OTRO TERRITORIO CORPORAL). EL ABORDAJE TERAPÉUTICO RECOMENDADO ACTUALMENTE ES EL SIGUIENTE:

AMIBIASIS ASINTOMATICA: (PORTADORES DE AMIBAS) SE RECOMIENDA TRATARLA CON IODOQUINOL (DIODOQUIN ) BUCAL DOSIFICÁNDOSE PARA ADULTOS, A RAZÓN DE 650 MG TRES VECES AL DÍA DURANTE VEINTE DÍAS CONSECUTIVOS, PROCURANDO NO EXCEDER LA DOSIS DIARIA DE 2 GRAMOS POR EL RIESGO DE CAUSAR UNA NEURITIS ÓPTICA. LA DOSIS PEDIÁTRICA DEBE CALCULARSE A RAZÓN DE 30 A 40 MG/KG/DÍA, REPARTIDA A EN TRES DOSIS IGUALES, DURANTE VEINTE DÍAS. EN NUESTRO PAÍS, COMO NO EXISTE LA DILOXANIDA, EL FÁRMACO ALTERNATIVO SERÁ LA PAROMOMICINA ( “HUMATÍN” ) BUCAL, CALCULÁNDOLA TANTO PARA ADULTOS COMO PARA NIÑOS A RAZÓN DE 25 A 30 MG/KG/DÍA, ADMINISTRADA EN TRES DOSIS IGUALES, DURANTE SIETE DÍAS COSECUTIVOS. SUS EFECTOS ADVERSOS (DEL IODOQUINOL) CONSISTEN EN IODISMO, PIROSIS DIARREA, FURUNCULOSIS, CALOSFRIOS, FIEBRE, DERMATITIS, IRRITACIÓN ANAL, MALESTAR ABDOMINAL, ELEVACIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE IODO PROTÉICO. OCASIONALMENTE HA CAUSADO AGRANULOCITOSIS, HIPERTROFIA TIROIDEA Y CAIDA DEL CABELLO.

LA AMIBIASIS INTESTINAL MODERADA O SEVERA DEBERÁ TRATARSE CON METRONIDAZOL FLAGYL 750 MG. TRES VECES AL DÍA VÍA BUCAL DURANTE CINCO A DIEZ DÍAS CONSECUTIVOS, MÁS IODOQUINOL ( DIODOQUIN) VÍA BUCAL A LAS DOSIS ANTES CITADAS. EN NIÑOS, EL METRONIDAZOL SE DOSIFICA A RAZÓN DE 35 A 50 MG'KG/DÍA, EN TRES DOSIS IGUALES DURANTE 10 DÍAS CONSECUTIVOS Y EL; IODOQUINOL SE DOSIFICA COMO SE MENCIONA EN EL PÁRRAFO ANTERIOR.

EN CASO DE ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO SE RECOMIENDA EL MISMO ESQUEMA ANTERIOR, TENIENDO COMO DROGAS ALTERNATIVAS LA DEHIDROEMETINA A RAZÓN DE 1 A 1.5 MG./KG./DIA/I.M SIN PASAR DE 90 MG. POR DÍA DURANTE CINCO DÍAS CONSECUTIVOS SEGUIDA DE CLOROQUINA ( “ARALÉN” ) VÍA BUCAL A RAZÓN DE 600 MG./DIA DURANTE DOS DÍAS SEGUIDOS, POSTERIORMENTE DARLA A RAZÓN DE 300 MG./DIA DURANTE DOS A TRES SEMANAS CONSECUTIVAS; ALGUNOS AUTORES ACONSEJAN AGREGAR EL IODOQUINOL A LAS DOSIS YA ANTERIORMENTE CITADAS. TAMBIÉN SE DEBE DE TOMAR EN CUENTA COMO ALTERNATIVA DE PRIMERA ELECCIÓN EL EMPLEO DEL TINIDAZOL/PER-OS/8OO MG./TID/5 DÍAS CONSECUTIVOS (DOSIS PARA ADULTOS); EN NIÑOS EL TINIDAZOL DEBERÁ EMPLEARSE A RAZÓN DE 60 MG./KG MÁXIMO 2 GRAMOS POR DÍA/QD/ DURANTE 3 DÍAS CONSECUTIVOS.

LOS EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE LA DEHIDROEMETINA SON: ARRITMIAS CARDIACAS, DOLOR PRECORDIAL, MIALGIAS Y CELULITIS EN EL SITIO DE LA INYECCIÓN. OCASIONALMENTE PRODUCE DIARREA, VÓMITOS, NEUROPATÍA PERIFÉRICA, FALLA CARDIACA, CEFALEA Y DISNEA.

DROGAS ANTI-HELMINTICAS:

DR. JOSÉ TORRES DÍAZ.

ASCARIDIASIS: ACTUALMENTE SE CONSIDERAN DENTRO DE LOS FÁRMACOS DE PRIMERA ELECCIÓN AL MEBENDAZOL (100 MG/PER-OS/DIB/3DÍAS MISMA DOSIS PARA NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS DE EDAD Y ADULTOS), O EL PAMOATO DE PIRANTEL (11 MG/KG/DOSIS ÚNICA, MÁXIMO 1 GRAMO, MISMA DOSIS PARA NIÑOS Y ADULTOS) O BIEN USAR ALBENDAZOL (400 MG/PER-OS/DOSIS ÚNICA, TANTO PARA NIÑOS COMO PARA ADULTOS).

LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PAMOATO DE PIRANTEL (“COMBANTRIN”) SON: NÁUSEAS, VÓMITOS, DIARREA, DOLOR ABDOMINAL Y METEORISMO. LOS EFECTOS ADVERSOS DEL MEBENDAZOL (“VERMOX” “MEBENZOLE”) SON: OCASIONALMENTE DIARREA Y DOLOR ABDOMINAL; MUY RARAMENTE LEUCOPENIA.

OXIURIASIS: LA DROGAS DE PRIMERA ELECCIÓN SON SIMILARES A LAS DE LA ASCARIDIASIS, CON IGUAL DOSIFICACIÓN, RECOMENDÁNDOSE REPETIR EL TRATAMIENTO DESPUÉS DE DOS SEMANAS.

TRICOCEFALOSIS: LA DROGA DE ELECCIÓN ES EL MEDENDAZOL BUCAL, A LAS MISMAS DOSIS SEÑALADAS PARA LA ASCARIDIASIS, O BIEN, EL ALBENDAZOL BAJO EL MISMO ESQUEMA QUE EL MENCIONADO PARA LA ASCARIADIASIS.

TENIASIS: ACTUALMENTE LAS DROGAS DE PRIMERA ELECCIÓN SON: EL PRAZIQUANTEL POR VÍA BUCAL, QUE EN ADULTOS DEBE ADMINISTRARSE A RAZÓN DE 5 A 10 MG/KG/DOSIS ÚNICA E IGUAL DOSIFICACIÓN EN NIÑOS, O BIEN EMPLEAR LA NICLOSAMIDA (“YOMESAN”) EN TABLETAS CABALMENTE MASTICADAS, QUE EN ADULTOS SE DARÁ UNA SOLA DOSIS DE CUATRO TABLETAS JUNTAS (2 GRAMOS) Y EN NIÑOS SE DARÁ SEGÚN SU PESO CORPORAL ( DE 11 A 34 KG. UNA DOSIS SIMPLE DE 2 TABLETAS JUNTAS (1 GRAMO) UNA SOLA TOMA; SI TIENE MÁS DE 34 KG. DE PESO CORPORAL DEBERÁ RECIBIR 3 TABLETAS JUNTAS EN UNA SOLA TOMA (1.5 GRAMOS)A, TODO ESTO PARA EL CASO DE INFESTACIONES POR TENIA-SOLIUM O TENIA SANGINATA.

SI LA INFESTACIÓN ES POR HYMENOLEPIS NANA, EL PRAZIQUANTEL EN ADULTOS DEBERÁ DARSE A RAZÓN DE 25 MG/KG/DOSIS ÚNICA, LO MISMO PARA LOS NIÑOS, MIENTRAS QUE LA NICLOSAMIDA. EN ADULTOS SE DARÁ A RAZÓN DE: UNA DOSIS ÚNICA DIARIA DE 4 TABLETAS JUNTAS (2 GRAMOS) MASTICADAS COMPLETAMENTE, Y LUEGO 2 TABLETAS DIARIAS DURANTE SEIS DÍAS CONSECUTIVOS, EN LOS NIÑOS SE DARÁ SEGÚN SU PESO CORPORAL, PUES DE 11 A 34 KG. DE PESO DEBERÁ RECIBIR UNA DOSIS ÚNICA DE 2 TABLETAS JUNTAS (1 GRAMO) POR DÍA. DESPUÉS DEBERÁ RECIBIR UNA TABLETA DÍARIA POR SEIS DÍAS CONSECUTIVOS, EN MAYORES DE 34 KG. DE PESO CORPORAL DEBERÁ RECIBIR UNA DOSIS ÚNICA DE 3 TABLETAS ( 1. 5 GRAMOS) POR DÍA. DESPUÉS 2 TABLETAS JUNTAS ( 1 GRAMO) POR DÍA. DURANTE SEIS DÍAS CONSECUTIVOS.

LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA NICLOSAMIDA SON OCASIONALMENTE NÁUSEA Y DOLOR ABDOMINAL, Y LOS DEL PRAZIQUANTEL SON MÁS FRECUENTES LA PRODUCCIÓN DE MALESTAR, CEFALEA, MAREOS; OCASIONALMENTE PRODUCE SEDACIÓN CENTRAL, MALESTAR ABDOMINAL, FIEBRE, SUDORACIÓN, NÁUSEA, EOSINOFILIA Y FATIGA; RARAMENTE CAUSA PRURITO Y RASH.

BIBLIOGRAFIA:

KATZUNG B. G.

"FARMACOLOGIA BÁSICA Y CLÍNICA"

EL MANUAL MODERNO, MÉXICO, 5A. EDICIÓN, (1994)

* THE MEDICAL LETTER

“DRUGS FOR PARASITIC INFECTIONS”